INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL INTRODUCCIÓN La

INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
INTRODUCCIÓN
La importancia del diagnóstico temprano y exacto de las infecciones de transmisión sexual (ITS)
permite un tratamiento adecuado y evita las consecuencias que pueden causar.
Las ITS son actualmente reconocidas como causa común de infertilidad y embarazos ectópicos,
como agentes etimológicos de diversas neoplasias genitales, y como factores de riesgo para
infecciones por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). De hecho, el diagnóstico temprano y un
tratamiento agresivo de las ITS son recomendables.
Desafortunadamente, el diagnóstico de la ITS no siempre es fácil. Las manifestaciones clínicas
pueden variar en forma considerable y las opciones de manejo pueden confundirnos.
EPIDEMIOLOGÍA
Hasta principios de los 80’s, las infecciones venéreas se limitaban a la sífilis y la gonorrea.
Recientemente, el campo de las ITS se ha expandido y actualmente hay más de 50 gérmenes y
síndromes reconocidos y transmitidos por contacto sexual.
Los grupos de mayor riesgo en la actualidad principalmente son los adolescentes y adultos jóvenes
por su exposición a múltiples compañeros sexuales y consecuentemente a múltiples ITS.
Las consecuencias a largo plazo de las ITS son más serias en las mujeres que en los hombres ya
que en muchas ocasiones los signos y síntomas de las ITS en la mujer pasan inadvertidos ó con
pocos síntomas por lo que permanecen sin tratamiento y posteriormente condicionan infertilidad
así como embarazos ectópicos.
INFECCION POR VIH, Y SIDA
1. Epidemiología. Los primeros casos de SIDA fueron identificados en 1978 y clasificado por sus
signos y síntomas como síndrome en 1980. Fue identificado inicialmente en 5 homosexuales
previamente sanos que vivían en Los Angeles, Cal. Los grupos de mayor riesgo son los
adolescentes, adultos jóvenes y las mujeres.
2. Biología. El agente causal es un retrovirus T-linfotrófico (VIH-1) que infecta a los linfocitos T por
contacto sexual ó por transfusión sanguínea. En muchos pacientes se observa una inversión
de la relación linfocitos T facilitadores - células supresoras. Se ha postulado en el hombre la
transmisión sexual del VIH a través de la migración a los vasos sanguíneos del tracto genital
de leucocitos y monocitos infectados. La seropositividad de VIH se observa más
frecuentemente en pacientes con antecedentes de otra ITS.
3. Prevención. Las medidas están encaminadas a evitar el contacto con el VIH presente en
fluidos corporales como son el semen y la sangre. La prevención con “sexo seguro” utilizando
el condón, que ha probado ser una barrera efectiva contra el VIH. El uso de agujas
desechables en pacientes adictos a las drogas ha disminuido importantemente la transmisión
del VIH en este grupo de riesgo. También el tener únicamente una sola pareja sexual reduce
importantemente el riesgo de enfermedad.
4. Diagnóstico. La infección es documentada por aislamiento del virus libre en fluidos celulares,
identificando material genético del VIH-1 en material celular, identificando antígenos virales en
fluidos celulares ó identificando anticuerpos VIH en suero u otros fluidos corporales, mediante
las pruebas de ELISA, Western Blot ó CD4.
5. Manifestaciones Urológicas. La nefropatía asociada al VIH se caracteriza clínicamente por una
proteinuria severa con progresión rápida a la insuficiencia renal. La neoplasia más común
asociada al SIDA es el sarcoma de Kaposi de genitales, el cual se presenta aproximadamente
en el 20% de los pacientes con SIDA. Tumores testiculares de células germinales y linfomas
han sido reportados en pacientes con SIDA. Una alta incidencia de ITS se ha reportado en
pacientes VIH infectados.
6. Tratamiento. Aún no se ha encontrado cura para el SIDA, el tratamiento está encaminado a
resolver las infecciones oportunistas que se presentan en el transcurso de la enfermedad y
algunos agentes farmacológico que interfieren en el ciclo de vida del VIH como son la
Zidovudina (AZT), el interferón y las interleukinas.
GONORREA O BLENORRAGIA
La gonorrea ó blenorragia es causada por un diplococo gramnegativo. Preferentemente infecta las
superficies mucosas como son la uretra, el cérvix, recto y faringe. La uretritis es el síndrome más
común visto en el hombre. Una descarga uretral o secreción por la uretra, y disuria (ardor para
orinar) aparecen generalmente una semana después del contacto, pero aproximadamente un 5%
de los pacientes nunca desarrollan signos o síntomas.
En la era de los antibióticos, las secuelas a largo plazo como los abscesos y las fístulas por uretritis
gonocóccica son poco frecuentes. La estenosis, epididimitis y prostatitis se ven ocasionalmente.
Otras complicaciones locales vistas ocasionalmente son la piodermitis y linfangitis del pene.
En la mujer, la cervicitis gonocóccica se caracteriza por un exudado purulento y un cérvix friable.
La dispareunia, disuria y dismenorrea son síntomas frecuentes en la mujer pero aproximadamente
el 50% cursan asintomáticas. La esterilidad y la enfermedad pélvica inflamatoria son secuelas a
largo plazo causadas por la enfermedad. Se recomienda para su tratamiento el uso de
cefalosporinas de tercera generación, quinolonas y espectomicina.
INFECCIONES POR CLAMIDIA
La chlamydia trachomatis ha sido reconocida como una causa importante de ITS en los últimos 15
años.
La chlamydia causa entre una tercera parte y la mitad de las uretritis no gonocóccicas y está
presente de 15 a 35% de los pacientes con gonorrea. Los síntomas inician 1 a 2 semanas
posteriores al contacto con la bacteria. La disuria (ardor al orinar) y una descarga uretral acuosa ó
mucoide (slida de secreción por la uretra) están presentes, sin embargo un 20% de los pacientes
cursan asintomáticos. En la mujer, se observa una descarga mucopurulenta en el cérvix y
aproximadamente dos tercios son asintomáticas.
La epididimitis, el síndrome de Reiter, la proctitis son observadas como complicaciones frecuentes
en el hombre. La enfermedad pélvica inflamatoria, esterilidad y embarazo ectópico se presentan en
mujeres no tratadas.
El tratamiento es a base de tetraciclinas macrólidos y quinolonas.
UTRETRITIS INESPECÍFICAS
Las uretritis inespecíficas son causadas por un gran variedad de organismos (Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Haemophilus ssp., Trichomonas
vaginalis, Herpes simplex, Adenovirus). Un 40% son causadas por Chlamydia trachomatis. Debido
a que la mayoría de los pacientes responden a la terapéutica habitual, rutinariamente no se realiza
un diagnóstico etiológico exacto. Ocasionalmente la trichomona vaginalis es encontrada; esta
puede ser diagnosticada al observar al microscopio la muestra de la primera parte de la orina. El
Herpes virus se presenta en un escaso número de ocasiones, especialmente en lesiones primarias
herpéticas. Uno de los problemas más comunes en la práctica es la recurrencia ó persistencia de
las uretritis inespecíficas, siendo la etiología más común la reinfección por una pareja no tratada ó
un nuevo contacto. El tratamiento esta encaminado a recibir un mínimo de 2 semanas con
quinolonas.
CHANCROIDE
Es causado por un cocobacilo gramnegativo Haemophilus ducreyi.
Las características de la lesión chancroide es la presencia de una úlcera única ó múltiple, muy
dolorosa y profunda no indurada, de base necrótica acompañándose de adenitis inguinal la cual
puede progresar a bubones con tractos fistulosos simulando al linfogranuloma venéreo.
Debido a la dificultad de su diagnóstico por cultivo y la falta de pruebas serológicas específicas, el
diagnóstico se basa en las observaciones clínicas.
Su tratamiento es a base de cefalosporinas y tetraciclinas.
LINFOGRANULOMA VENÉREO
Es una úlcera genital causada por serovariedades del Chlamydia trachomatis L-1, L-2 Y L-3. Es
común en los trópicos. Posterior a una incubación de 1 a 3 semanas se observa una lesión
ulcerosa genital teniendo una variedad de presentaciones clínicas desde una lesión pequeña
asintomática hasta grandes lesiones chancroides. Muchas de las lesiones involucionan ó son
pequeñas y si no son tratadas adecuadamente desarrollan adenopatía inguinal con formación de
bubones y fístulas crónicas.
El diagnóstico se realiza cultivando la Chlamydia en secreciones de las úlceras. El tratamiento es a
base de tetraciclinas.
SÍFILIS
El agente causal de la sífilis es el Treponema pallidum, una espiroqueta que puede ser observada
al microscopio de campo oscuro en lesiones primarias o secundarias pero que no es cultivable.
El diagnóstico se basa en pruebas serológicas como el VDRL.
El chancro de la sífilis primaria aparece generalmente 3 semanas posteriores al contacto sexual, la
lesión peneana se puede localizar en cualquier sitio siendo una úlcera indolora, con bordes
indurados y base limpia, acompañándose ocasionalmente de adenitis inguinal.
Sin tratamiento, la lesión primaria cura en forma espontánea en 2 semanas, apareciendo 2 ó 3
meses más tarde la sífilis secundaria caracterizada por mialgias, fiebre, adenopatías, síndrome
nefrótico, hepatitis, rash cutáneo, sifílides y condiloma lata.
El tratamiento es a base de penicilina benzatínica, doxiciclina.
HERPES GENITAL
El Herpes virus simple tipo 1 y 2 han sido reconocidos como los agentes causales de lesiones en
genitales. La infección va seguida de la inoculación a los bordes mucocutáneos, replicación e
infiltración viral de las proyecciones nerviosas sensitivas estableciéndose en los núcleos
neuronales en forma latente.
Clínicamente producen disuria, sensación urgente, descarga uretral ó vaginal que preceden a la
aparición de vesículas con base eritematosa. Las vesículas son generalmente dolorosas y tienden
a agruparse formando úlceras. Las lesiones pueden durar de 11 a 13 días acompañándose de
adenopatía inguinal, signos y síntomas sistémicos.
Deberá realizarse un diagnóstico diferencial con chancroide, sífilis, linfogranuloma venéreo y
granuloma inguinal. El aislamiento del herpes virus de tejido cultivado es el método más sensible o
para su diagnóstico; la hibridación de ADN, la citología, el método de ELISA y el perfil TORCH
también son útiles en el diagnóstico del padecimiento.
El tratamiento es a base de antivirales.
CANCER DE PROSTATA.
El cáncer de próstata es el cáncer más frecuente en hombres; en México ocupa el 4o lugar en
general en su frecuencia después del cáncer de cervix, mama y linfomas.
Entre los factores de riesgo que se asocian al cáncer de próstata se encuentran:
1. Edad.
2. Raza.
3. Factores dietéticos.
4. Exposición ocupacional y al medio ambiente.
5. Factores sexuales y de transmisión viral.
6. Factores hormonales.
7. Factores genéticos.
Edad. Es un padecimiento que se ve poco frecuente antes de los 50 años, pero su frecuencia
aumenta a partir de esa edad, alcanzando su pico máximo en la novena década de la vida.
Raza: En los E.U. es dos veces más elevada en la raza negra que en la blanca. En Japón es poco
frecuente el cáncer de próstata.
Factores dietéticos. Se ha encontrado importante relación entre el cáncer de próstata y la ingesta
de grasa poliinsaturada en varios países. Hasta el momento la tendencia actual es considerar a los
carotenoides como protectores en el cáncer de próstata en varones menores de 68 años. Se ha
relacionado la presencia de cáncer de próstata a la exposición al gas de combustión de
automóviles y a los fertilizantes y consumo de huevo. No se ha encontrado aumento o relación con
el consumo de tabaco y el alcohol.
Ocupacional. El cadmio esta considerado como productor de diversas neoplasias; en próstata no
se ha corroborado.
Factores sexuales y de transmisión viral. No se ha corroborado; sugieren algunos estudios la
posibilidad de mayor riesgo de cáncer de próstata con la promiscuidad (varias parejas sexuales).
Factores hormonales. Uno de los más importantes y relevante ya que no se presenta cáncer de
próstata o es extremadamente raro en los hombres castrados antes de la pubertad. Así mismo es
raro encontrarlo en los pacientes con cirrosis hepática, pacientes en los cuales se elevan los
niveles de estrógenos. Hay estudios que demuestran elevación de la testosterona y
dehidrotestosterona en pacientes con cáncer de próstata; sin embargo también hay estudios que
demuestran lo contrario incluyendo a sus hermanos o padre con testigos de la misma edad en
estudios epidemiológicos.
Factores Genéticos. Estadísticamente apoyan la evidencia de que la historia familiar con cáncer de
próstata constituye un factor de riesgo para esta neoplasia.
La recomendación más importante es que todo hombre debe de acudir al médico una vez al año
para exploración de su próstata a partir de los 40 años y tomar como parámetro un antígeno
prostático específico. En aquellos pacientes con antecedentes familiares de cáncer prostático seria
conveniente iniciar a los 35 años.
Y en todos después de los 60 años el chequeo debe de ser semestral utilizando el TDR (tacto
dígito rectal) y el APE (antígeno prostático especifico), y el Ultrasonido Prostatico Suprapubico; y
el urólogo determinara si es conveniente utilizar el USTRP (ultrasonido transrectal de próstata) y
aún más si requiere de biopsia prostática.
El tratamiento dependerá de la estadificación del cáncer de próstata.
La recomendación de los chequeos anuales y posteriormente semestrales es con la finalidad de
detectar un cáncer de próstata en etapas tempranas y pueda ser posible su curación mediante una
prostatectomía radical. Aunque pueden existir otras alternativas de acuerdo a la edad y
condiciones especificas de cada paciente.
Signos de Alarma. Consulta a su medico.
Cuando presente:
1. Síntomas obstructivos de vías urinarias como por ejemplo:
2.
3.
4.
5.
6.
7.
a) Orinar con dificultad
b) Chorro delgado
c) Micciones frecuentes o sanguinolentas [se tendrá que hacer diagnóstico
diferencial con hiperplasia de próstata]
d) Que se pare por las noches a orinar
Elevación del APE.
Hemospermia (sangre con una eyaculación).
Edema de miembros inferiores y área genital.
Compresión radicular.
Fracturas patológicas.
Crecimiento ganglionar por arriba de la clavícula.
CÁNCER DE TESTÍCULO
Es el cáncer más común en los hombres jóvenes. Sin embargo es un tumor que puede ser curado
incluso en sus estadios avanzados y metastásicos.
La incidencia de esta neoplasia es mayor entre los 15 a 35 años de edad, aumenta también en la
infancia temprana y es baja después de los 40 años.
La criptorquidia o falta de descenso testicular es el factor de riesgo más importante. Se recomienda
realizar orquiopexia (o descenso quirúrgico de los testículos) antes de los dos años de edad en los
pacientes con criptorquidia para reducir el riesgo de cáncer de testículo.
La mayoría de los pacientes buscan atención médica debido a que tienen una masa o nódulo
indoloro en el testículo. Otras manifestaciones iniciales poco frecuentes incluyen pérdida de peso,
ginecomastia (crecimiento de las mamas en el varon), linfadenopatía supraclavicular, obstrucción
ureteral, dolor abdominal o lumbar causado por adenopatía retroperitoneal y disnea secundaria a
metástasis pulmonares.
Los tumores malignos de células germinales del testículo con frecuencia producen marcadores
biológicos detectables en la sangre periférica.
La diferenciación histológica entre los seminomas y los tumores no seminomatosos, brindan un
marco adecuado para el tratamiento después de la orquiectomía.
Signos de Alarma. Consulta a tu medico.
1. Paciente con ausencia de testículos (s) en la bolsa escrotal
2. Ante crecimiento del contenido de un hemiescroto doloroso o no.
3. Ante la presencia de nodulaciones en hemiescroto o principalmente dureza del mismo como si
fuera de consistencia pétrea.
4. Cualquier duda que aparezca ante padecimientos de los hemiescrotos.
CÁNCER DE URETRA Y PENE
PRESENTACIÓN
El cáncer de uretra no es una enfermedad primaria común. Es un problema urológico que
ocurre con más frecuencia en la mujer que en el hombre. El carcinoma epidermoide es el
que se presenta con más frecuencia desde el punto de vista histopatológico, siguiendo el
adenocarcinoma, el carcinoma de células transicionales y raramente se presenta el
melanoma. El principal factor de riesgo para que se presente este tipo de alteración es la
irritación crónica e infección a nivel de la uretra.
CÁNCER DE URETRA EN EL VARÓN
Regularmente el cáncer de uretra en el varón se asocia a estrecheces en la uretra
membranosa. Los pacientes presentan síntomas obstructivos, con estrecheces
recurrentes, historia de enfermedad o infecciones de transmicion sexual, hematuria o una
sensación de masa en el periné.
CÁNCER DE URETRA EN LA MUJER
El cáncer de uretra femenino se encuentra con mucho mayor frecuencia en un divertículo
de uretra. La hematuria, disuria, aumento en el número de micciones, dolor perineal y
dispaurenia son los principales síntomas con los que se presentan estas pacientes. Este
tipo de neoplasia es rara, con frecuencia que varía de 0.2 a 0.7% tomando en cuenta
todas las neoplasias malignas del aparato genital femenino. Su frecuencia es mayor
alrededor de los 40 a 70 años; la mayoría son benignas, las carúnculas son las más
comunes, siguiendo en orden de frecuencia los angiomas papilares y pólipos. Las
neoplasias malignas son raras y se observan con mayor frecuencia entre los 58 a 66
años. En una revisión de la Clínica Mayo se encontró un carcinoma de la uretra femenina
por cada 10,000 casos de tumores uretrales. En el Massachusetts General Hospital uno
por cada 23,000 internamientos relacionados con neoplasias femeninas.
DIAGNÓSTICO
Los síntomas obstructivos bajos son los más comunes en este padecimiento. El flujo
vaginal serohemático y la dispaurenia en ocasiones hacen pensar inicialmente en
patología ginecológica.
TRATAMIENTO
Será más exitoso cuando más temprano se diagnostique.
CÁNCER DEL PENE
No es una enfermedad muy común, que va de 0.4 a 0.6% en los E. U.; sin embargo en
algunos países de Asia, África y América del Sur es hasta de 20%; la cual se puede
presentar a cualquier edad, siendo en el CMN Hospital de Oncología del IMSS en la sexta
década de la vida más común, teniendo anualmente entre 15 y 18 nuevos casos. Se ha
asociado con procesos inflamatorios crónicos, un mal aseo, con infecciones de
transmisión sexual y se ha creído que la circuncisión en alguna forma evita la posibilidad
del desarrollar un cáncer de pene.
LESIONES CUTÁNEAS CONSIDERADAS COMO PREMALIGNAS
a)
Fibroepitelioma de Pinkus.
b)
Leucoplasia.
c)
Balanitis xerótica obliterante.
d)
Cuerno cutáneo.
e)
Condiloma acuminado.
f)
Papulosis Bowenoide.
g)
Enfermedad de Bowen y Eritroplasia de Queyrat.
DATOS CLÍNICOS
Los síntomas son dados por la irritación local, los cuales consisten en prurito, sensación
de quemadura en el glande o en el mismo prepucio, con cambios locales como edema o
eritema de la zona; a esto se agrega salida de secreción purulenta y mal olor,
presentando la zona afectada ulceración con natas fibropurulentas, lo que terminará en
una tumoración papilar que fácilmente sangra. En ocasiones llega a desplazarse el
prepucio o parte del glande por una masa fétida y sangrante; cuando está afectada la
uretra, el paciente tendrá dificultad para la micción o se presentará una fístula
uretrocutánea.
Aproximadamente 58% de los pacientes tienen adenopatía inguinal; un gran porcentaje
de ellos sólo por inflamación reactiva, los cuales teóricamente deben desaparecer
después de tratamiento con antibióticos.
SIGNOS DE ALARMA: CONSULTE A SU MÉDICO
1. Ante la disminución del calibre del chorro urinario a cualquier edad.
2. Cuando el prepucio (prepucio es la piel que cubre al glande) no se pueda retraer por
detrás del glande.
3. Cuando se encuentre secreción purulenta que salga por el orificio del prepucio.
4. Hematuria o salida de sangre por el meato.
5. Secreción purulenta que salga por la uretra femenina.
6. Aumento de volumen en la uretra (divertículo) o dolor perineal.
CÁNCER DE LA VEJIGA
PRESENTACIÓN
En los Estados Unidos ocurren alrededor de 51,200 casos nuevos de cáncer de vejiga y
10,600 defunciones secundarias a éste cada año. Los varones resultan afectados dos a
tres veces más que las mujeres.
Existe mayor riesgo de cáncer de vejiga en personas que fuman cigarrillos, trabajadores
de industrias químicas, huleras, textiles y de acabado peletero, y en mujeres que han
ingerido grandes cantidades de fenacetina.
Síntomas Iniciales
El signo inicial más común es la hematuria macroscópica e indolora (sangre en la orina
que no duele). También puede haber síntomas urinarios irritativos, como disuria (ardor al
orinar), urgencia urinaria o polaquiuria (orinar muchas veces al día).
La aparición de síntomas irritativos urinarios en un fumador en la etapa media de la vida,
cuya evaluación urológica es por lo demás normal, sugiere la posibilidad de carcinoma
vesical.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de carcinoma vesical se establece por evaluación cistoscópica, resección y
análisis histológico de tejido anormal y examen citológico urinario. Completan la
evaluación la urografía excretora, el examen de la vejiga bajo anestesia y la tomografía
computada de abdomen y pelvis para detectar linfadenopatías.
SIGNOS DE ALARMA: CONSULTE A SU MÉDICO
1. Siempre que presente hematuria (sangre en la orina), (con o sin síntomas irritativos).
2. En pacientes de mediana edad y que sean fumadores crónicos con síntomas irritativos
de la vejiga, como aumento en la frecuencia, dolor, ardor, urgencia miccional.
3. En fumadores con hematuria y síntomas irritativos.
CISTITIS
PRESENTACIÓN
La cistitis bacteriana aguda es una infección de la vejiga causada principalmente por
gérmenes gram negativos como la E. coli, y en ocasiones también por grampositivos
como Staphylococcus.
La frecuencia de las infecciones de vías urinarias y en especial la cistitis es más frecuente
en mujeres (20:1)que en varones, más en niñas que en niños, por un simple hecho: La
uretra femenina es muy corta de 3.5 a 4 cm, la masculina es mucho más larga; la uretra
femenina está muy cerca de la vagina y del recto, lo que favorece las infecciones a nivel
del periné.
Las recomendaciones para evitar este tipo de infecciones por vía ascendente serian:
1. Tomar suficiente agua; ya que un mecanismo de defensa es en si la micción. Entre 2 y
3 litros por dia.
2. Orinar en cuanto el deseo se presente; la mujer o la niña es común que sólo orine en el
baño de su casa y con esto hacen vejigas retencionistas, atónicas (que no se
contraen con la misma facilidad y deja orina residual) que con el tiempo favorecerá
las infecciones de las vías urinarias. Se recomienda orinar cada 4 horas.
3. Exagerar las medidas de higiene. Llevando el papel higiénico de adelante hacia atrás,
después de evacuar, con la finalidad de no contaminar el periné con residuos
fecales y para asegurar esto el ideal seria utilizar agua y jabón después de que el
papel sale limpio.
4. De preferencia orinar antes de tener relaciones sexuales con la finalidad de que la
vejiga este vacía y evitar traumatismos sobre esta; sí es posible evacuar la vejiga
después para eliminar bacterias de la uretra.
DATOS CLÍNICOS
Si se presenta el cuadro de cistitis lo común es que presente: urgencia para ir a orinar,
aumenta la frecuencia para ir a orinar (poliaquiuria), puede presentarse sensación de
ardor a la micción, así como dolor en el bajo vientre, en ocasiones en la parte baja de la
espalda; en algunos pacientes se puede agregar desde pequeñas manchas de sangre
hasta sangre en la orina fácilmente reconocible (hematuria), es raro que se presente
fiebre.
LABORATORIO
Es conveniente como mínimo realizar un análisis de orina y un urocultivo; en las personas
del sexo femenino si tiene flujo vaginal un cultivo del mismo.
Es muy importante que la recolección de la muestra de orina sea hecha en un frasco
estéril; previamente en la mujer se practicará un aseo bien realizado del periné, a
continuación con la mano izquierda separa los labios mayores, inicia la micción y sin dejar
de orinar interceptar el chorro de orina con el frasco (chorro de orina medio) para
depositar en el mismo aproximadamente unos 30 a 50 ml (aunque puede ser útil menor
cantidad) de inmediato entregarlo para su estudio, lo que significa que si se recolecta la
muestra en el laboratorio será mejor. En el varón es más fácil y sólo requerirá de hacer un
aseo del meato con el prepucio retraído hacia atrás si es que es redundante y obtener la
muestra de chorro medio.
SIGNOS DE ALARMA: CONSULTE A SU MÉDICO
Si existen síntomas característicos de cistitis como:
1.
Urgencia urinaria
2.
Micciones frecuentes
3.
Dolor suprapúbico
4.
Sangre en la orina.
DISFUNCIÓN ERÉCTIL
INFORMACIÓN AL PACIENTE
Introducción
La disfunción eréctil (D.E.) se define como la inhabilidad persistente para lograr y
mantener una erección del pene suficiente para permitir una relación sexual satisfactoria.
Se estima en el momento que es un problema de salud y en un estudio realizado en 11
comunidades elegidas al azar en el área de Boston, E.E.U.U., de 1290 encuestados, 657
manifestaron tener algún grado de D.E.; el 25% (332) moderada, el 17% (210) mínima y
10% (125) completa. La prevalencia fue de 38.9% a los 40 años y a los 70 años ascendió
hasta el 67.1%. Dentro de las principales infecciones asociadas con este padecimiento se
encuentran la diabetes mellitus, cardiopatías, hipertensión arterial sistémica: En el grupo
de enfermos cardiópatas el tabaquismo exacerbó la probabilidad de D.E.
Fisiología
Depende de varios mecanismos, ya que durante la erección el pene actúa como un
reservorio, acumulando sangre bajo presión se dilatan las arterias, al mismo tiempo se
relaja el músculo y se atrapa la sangre en los cuerpos cavernosos, en el momento que se
elongan y se comprimen las venas que drenan el cavernoso se presenta la erección. Por
supuesto no es tan sencillo, de acuerdo a investigaciones realizadas participan diferentes
sustancias químicas, entre ellas están los neurotransmisores, vasoconstrictores,
prostaglandinas, estímulo nervioso parasimpático, etc. Se sabe que la síntesis de óxido
nítrico se inhibe con concentraciones bajas de oxígeno, durante la erección las cifras de
oxígeno en el cuerpo cavernoso igualan a las cifras arteriales (100 mm Hg), por lo que
hay una mayor síntesis de óxido Nítrico y con ello, relajación del músculo liso trabecular y
por ende, erección.
En sujetos normales se producen de 3 a 5 episodios de erección durante la fase de sueño
de movimientos oculares rápidos, con duración de 20 a 40 minutos cada uno, esto expone
al tejido cavernoso a concentraciones altas de oxígeno durante 1 a 3.5 horas cada noche,
siendo quizás este un mecanismo protector importante para mantener un metabolismo
adecuado del tejido cavernoso. La fibrosis del músculo liso trabecular es una
consecuencia de la D.E. y esta a su vez puede afectar aún más el mecanismo normal de
la erección.
Diagnóstico
El estudio exhaustivo de la disfunción eréctil (IMPOTENCIA )debe realizarse por el
urólogo, pero es bien conocido que la participación por el médico familiar o general en su
orientación inicial es muy importante ya que este no es un problema aislado y presenta
muchas alternativas de solución.
Se pensaba que la causa mas frecuente de este problema era de origen psicógeno. En la
actualidad esta bien reconocido que en la mayoría de los casos es de origen orgánico,
indiscutiblemente que en ante este problema existe algún componente psicológico
agregado.
El urólogo posee la orientación y conocimientos que le permitirán realizar un análisis
adecuado y específico para tomar las decisiones que en su caso se requieran.
Dentro del estudio diagnóstico y parte del tratamiento hay avances importantes, entre
ellos se encuentra la posibilidad de inducir erección mediante la aplicación de fármacos
intracavernosos que pueden en forma de monoterapia o combinaciones.
Tratamiento
El tratamiento de la D.E. puede ser médico o quirúrgico. En algunas ocasiones son útiles
las hormonas, situación que se debe de tomar con las debidas precauciones, primero;
porque es muy bajo el porcentaje de pacientes que lo ameriten y segundo, por la
posibilidad de acelerar un cáncer de próstata.
Algunos medicamentos como la yohimbina han ayudado, pero es indiscutible que irán
tomando su lugar. Al igual que la trazodona, empleada en combinación con la yohimbina,
en pacientes con trastornos psicógenos han dado algunos resultados. Diversos
vasodilatadores que se utilizan en forma intracavernosa ameritan explicaciones
específicas para su aplicación y sobre todo su dosificación, ya que pueden traer como
acarrear fibrosis o priapismo (erección permanente y dolorosa por más de 6 hr.)
situaciones que pueden requerir que se tomen medidas de urgencia quirúrgica. Se
encuentran algunos medicamentos en investigación por vía sublingual como tratamiento
de la DE. Otros más avanzados, como el Sildenafil (Lab. Pfizer) que se administrará por
vía oral (en cuanto salga al mercado), en el momento continua con estudios clínicos cuyos
resultados ayudarán mejor a conocer este fármaco, los primeros son muy alentadores.
Otros medicamentos se aplican en forma intrauretral con prostaglandinas E1. Otras
alternativas más lo representan las Bombas de Vacío, aplicación de una liga especial para
mantener la erección sobre todo en aquellos que tienen una fuga venosa bien identificada.
Dentro de las múltiples alternativas esta la autoinyección intracavernosa o por su pareja,
pero una vez que su urólogo junto con el paciente haya identificado la dosis adecuada.
Por ultimo, las prótesis peneanas que se dejan en aquellos pacientes que ameritan este
tipo de tratamiento una vez que se estudió bien su caso; de las cuales hay una gran
variedad que pueden ser rígidas, semirrígidas, inflables etc.
En caso de priapismo (erección continua por más de 6 hr) se requiere conocimiento
profundo de la anatomía y fisiología peneana y solo debe ser tratada por el urólogo, que
es quien conoce en forma detallada este padecimiento.
SIGNOS DE ALARMA: CONSULTE A SU MÉDICO
Si Ud. presenta alguna alteración en su erección no debe olvidar que esto puede ocurrir
en forma esporádica por múltiples causas sin esto significar que requiere apoyo médico.
Es de la mayor importancia que no se aplique o administre ningún producto que no haya
sido indicado por el médico. En el caso de presentar alguna complicación comuníquela de
inmediato a su médico, éste le orientará y ayudará a resolverla.
FIMOSIS Y PARAFIMOSIS
INFORMACIÓN AL PACIENTE
Introducción
El prepucio es la piel que cubre al pene. La fimosis es la piel del prepucio que cubre al
glande con una abertura pequeña y que no deja retraer esa piel por detrás del mismo, por
lo tanto, el prepucio redundante es la piel que en efecto se puede retraer con facilidad por
detrás del glande (una apertura o orificio amplio )
La parafimosis es un prepucio que cubre al glande con un orificio pequeño, que se retrajo
por detrás del glande (a la fuerza) y que forma un anillo que estrangula, por lo que
favorece el edema (inflamación) del glande, que lo puede llevar a la isquemia (falta de
circulación) o problemas más serios, regularmente causa dolor y se debe de tratar de
urgencia su resolución.
Problemas del prepucio durante la infancia
De acuerdo a diferentes estudios hay datos suficientes para pensar que los varones no
circuncidados durante la lactancia tienen una incidencia más elevada de infecciones de
vías urinarias (inclusive que las niñas) que puede ir hasta diez veces más frecuente, sin
embargo hay dudas al respecto, ya que se recomienda asear el prepucio exclusivamente
en forma externa, sin retraerlo durante los primeros años, ya que se ira separando el
prepucio del glande, lo cual al parecer puede ser por si solo en varios años (de 10 a 14
años ).
Se ha establecido que antes de la pubertad no se requiere de cuidados especiales para el
pene no circuncidado, solo limpieza externa.
Problemas del prepucio en el adulto
Regularmente los problemas del prepucio en el adulto se resuelven con tratamiento
médico. No se ha visto que realmente aumente la frecuencia del cáncer de pene en los no
circuncidados, ni tampoco una relación directa con el cáncer cervicouterino, aun las
infecciones de transmisión sexual con un buen aseo no parece influir en los no
circuncidados, los diabéticos llegan a presentar con mayor frecuencia balanitis moniliásica
(5% de los diabéticos varones) que si es de repetición frecuente ameritaría la circuncisión.
Otras indicaciones para la circuncisión
La fimosis (fuera de la edad neonatal ), la parafimosis, en aquellas balanitis de repetición,
en pene enterrado (que se encuentra dentro de tejido graso en su inserción en el pubis)
en lesiones de transmisión sexual que pudieran quitarse con la piel redundante como un
herpes, o un papiloma ; en algunas ocasiones cuando se puede incluir un Nevo (lunar ).
SIGNOS DE ALARMA: CONSULTE A SU MÉDICO
Infecciones neonatales (recién nacido) de vías urinarias.
Inflamación del prepucio.
Retención urinaria (que no puedan orinar )
Parafimosis.
NO dejar que se realice la circuncisión en caso de hipospadias o epispadias (cuando el
orificio de la uretra no esta en la punta del glande) hasta no haber resuelto primero la
alteración congénita.
Hay estudios serios en los que se demuestra que la circuncisión en el Recién Nacido es
dolorosa, por lo que en caso de realizarse se debe realizar con técnica quirúrgica
adecuada, que incluye el uso de anestésico local.
HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
INFORMACIÓN AL PACIENTE
PRESENTACIÓN :
El término próstata lo introdujo Herófilo de Alejandría (siglo IV a. de C.) proviene del
griego prostaés, el que esta por delante (pro = antes + histanai = estar).
La hiperplasia prostática benigna (HPB) se presenta en el hombre maduro, suele empezar
su crecimiento después de los 40 años con sintomatología más florida a los 60 años
promedio, en pacientes más jóvenes es menos frecuente. En México se realizó un estudio
retrospectivo en el que se encontró que la edad promedio de la cirugía por HPB fue a los
66 años.
Se dice que son dos las condiciones primordiales para tener una HPB, la actividad
hormonal masculina y el envejecimiento.
Se estima que el peso normal de la próstata en el adulto (20 a 40 años) es de 20+ 6
gramos.
Es de señalar que en el momento actual la anatomía de la próstata tiene un valor desde el
punto de vista de la interpretación ultrasonográfica ya que tres son las zonas más
importantes: la periférica, más extensa y voluminosa que comprende el 70% del volumen
glandular, la zona central que representa el 25% y la zona de transición que solo
representa el 5%, pero en esta última se desarrolla con mayor frecuencia la H.P.B. en casi
el 95% de los casos y 1 ó 2 % a partir del tejido glandular periuretral.
SINTOMATOLOGÍA:
Los síntomas de la HPB se desarrollan en forma gradual y con frecuencia no se
reconocen por el paciente.
El volumen de la glándula no se relaciona frecuentemente con la intensidad de la
sintomatología u obstrucción. (Cuadro 1).
Los síntomas obstructivos se caracterizan por disminución del calibre y fuerza del chorro
urinario, el cual se va instalando en forma discreta y progresiva. El paciente experimenta
retardo para iniciar la micción, más adelante tiene que hacer cierta fuerza o pujar para
terminar de orinar, con un goteo terminal que puede mojar un poco la ropa interior o
inclusive los zapatos. Con frecuencia se presenta la sensación de no haber terminado de
orinar y quedar con ganas de continuar orinando (enesmo vesical ), quizá esté dejando
orina en la vejiga al terminar de orinar (orina residual). El problema más importante es la
retención aguda de orina (puede remediarse la urgencia derivando la orina con una sonda
transuretral).
En cualquier momento se instalan los síntomas y se entremezclan con los anteriores,
presentándose una mayor frecuencia para orinar con volúmenes muy bajos (poliaquiuria),
tiene que levantarse a orinar por la noche, por lo regular durante las horas de sueño
despertando para ir a orinar (nicturia), la sensación de no poder contener el deseo o
impulso por ir a orinar, por lo que debe hacerlo con urgencia y cuando se presenta esa
sensación de ardor para orinar (disuria) se atribuye a la asociación de infección de las
vías urinarias cuando los síntomas irritativos se hacen presentes con mayor intensidad.
La sintomatología puede incluir la presencia de sangre en la orina, puede ser visible a
simple vista o solo encontrarla en un estudio especializado, en casos más avanzados
puede haber daño renal por obstrucción o por que el regreso de la orina a la vejiga o a los
riñones (reflujo vesicoureteral), que puede llegar a causar hidronefrosis o llevar al
paciente a una insuficiencia renal.
EFECTOS DE LA HPB SOBRE LA ACTIVIDAD DIARIA :
Según un estudio reciente, este padecimiento puede modificar los patrones de conducta
de quien lo presenta limitando su actividad, los líquidos que consumen antes de viajar,
antes de acostarse no pueden conducir por más de 2 hrs seguidas. Casi la mitad de los
pacientes no duerme lo suficiente durante la noche, evitan lugares donde no se puede ir al
baño con facilidad o limita la practica del deporte al aire libre 33% (Cuadro 2).
DIAGNÓSTICO
En cuanto a la evaluación del paciente con HPB, se ha elaborado un cuestionario para
cuantificar la gravedad de los síntomas, aceptado y adaptado por La Asociación
Americana de Urología (AUA cuadro 3). Cuando uno quiere saber como está la situación
en relación a la obstrucción por HPB, es conveniente responderlo.
Tener muy en cuenta que el puntaje de 0-7 es leve, una obstrucción moderada es de 8 19 y grave de 20 a 35 puntos.
Esto lo corroborará con su médico en su próxima visita con un buen interrogatorio, así
como una buena exploración y con algunos exámenes básicos de laboratorio como de
gabinete.
SIGNOS DE ALARMA: CONSULTE A SU MÉDICO.
Definitivamente el varón debe consultar al médico en cualquier época de su vida cuando
tenga un problema urogenital. Pero en especial cada año a partir de los 40 para una
evaluación de su glándula prostática, con la finalidad de tener la opción de identificar una
patología que pueda ser tratada en forma preventiva. A partir de los 60 años debe
hacerse cada 6 meses.
Cuando se presentan síntomas irritativos u obstructivos debemos acudir a una consulta:
ante la presencia de retención urinaria o sangre en la orina lo debemos hacer con mayor
prontitud.
Aquellos pacientes que están bajo tratamiento no deben olvidar la importancia de
continuar bajo control médico, ya que hay medicamentos como el Finasteride que pueden
disminuir el antígeno próstato-específico. Así como los pacientes que han sido sometidos
a cualquier procedimiento quirúrgico, continuar con la rutina de asistir a una revisión
periódica semestral .
INCONTINENCIA URINARIA
INFORMACIÓN AL PACIENTE
INTRODUCCIÓN
La incontinencia urinaria se puede presentar a cualquier edad, pero es especialmente
frecuente en la gente de edad, afectando aproximadamente al 15 ó 30 % en edad
geriátrica, a la mitad de pacientes internados en instituciones de asistencia, mientras que
en la población en general de la misma edad disminuye hasta en un 80% en los varones y
de un 30 a 40 % en las mujeres que no están internados. Los pacientes con incontinencia
padecen frecuentemente de erupciones perineales, úlceras por decúbito, infecciones del
tracto urinario, caídas y fracturas.
Desde el punto de vista psicosocial se sienten aisladas, deprimidas, sienten vergüenza y
es de alto costo. Pocas personas consultan a un médico y con frecuencia el problema es
evaluado en forma incompleta o inadecuada
LA EDAD Y LOS EFECTOS SOBRE LA INCONTINENCIA
La incontinencia por si misma no forma parte del envejecimiento; es probable se tenga
una disminución de la capacidad vesical, disminución en la posibilidad de postergar la
micción, y disminución de la velocidad del flujo urinario en ambos sexos.
La presión uretral de cierre y la longitud uretral probablemente disminuyan en la mujer.
Se ha notado un aumento de las contracciones no inhibidas (contracción de la vejiga que
es involuntaria y no se puede evitar) y del volumen residual postmiccional (VRP) (se
refiere a que después de orinar no debería quedar orina en la vejiga, por lo que a la
cantidad de orina que se queda se le llama orina residual y esta frecuentemente causará
problemas, el más común es la infección). También se ha notado que los pacientes de
edad avanzada excretan la mayoría de los líquidos ingeridos en el día por la noche (sin
tener enfermedades renales, enfermedad cardiovascular, insuficiencia venosa periférica o
prostatismo). Por lo que una o dos micciones por la noche pudiera ser normales. Sin
embargo en un alto porcentaje de los varones presentan agrandamiento de la próstata.
Ninguno de estos cambios que están relacionados con la edad provocan incontinencia
urinaria, pero todos ellos predisponen a este tipo de problema.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe de ser individualizado a cada caso en particular y en ocasiones sobre
todo en los pacientes de edad puede ser multifactorial.
SIGNOS DE ALARMA: CONSULTE A SU MÉDICO
1?
Es conveniente recordar que hay incontinencia de origen congénito o adquiridas,
estas segundas como por fístulas (y que no se trató aquí, pero se puede consultar las
primeras en alteraciones congénitas).
2?
En todo paciente que pierde orina en forma involuntaria después de los 3 a 4 años
de edad.
3?
En ocasiones es temporal y puede ser agravada por una infección que se corregirá
con tratamiento apropiado.
4?
En algunos de los pacientes ancianos (o geriátricos).
5?
Entender que la pérdida de la orina no es por la edad en si, o una consecuencia de
tener más años.
6?
En muchos de los pacientes niños, adultos o ancianos lo que se necesita es
corregir una obstrucción.
LITIASIS URINARIA
INFORMACIÓN AL PACIENTE
INTRODUCCIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO Y CUADRO CLÍNICO
TRATAMIENTO
SIGNOS DE ALARMA: CONSULTE A SU MÉDICO
INTRODUCCIÓN
La antropología indica que los cálculos ( piedras ) urinarios existieron desde hace 7,000
años y tal vez más. Riches en 1968 menciona un cálculo en la pelvis de un esqueleto
egipcio. La “especialidad” de la cirugía urológica fue incluso reconocida por Hipócrates,
quien en su famoso juramento médico afirmó: “No practicaré incisiones, ni siquiera en el
caso de cálculos, sino que dejaré esos procedimientos para los especialistas”. El
reconocimiento de diversas clases de cálculos urinarios trajo consigo diferentes tipos de
tratamiento médico la mayoría de ellos infructuosos. Sin embargo, durante la última
década numerosos e importantes progresos han aumentado considerablemente nuestros
conocimientos acerca de las causas de la litiasis y su tratamiento. Los pacientes que
desarrollan uno de los cinco tipos de cálculos urinarios cuentan con una posibilidad de
más del 50% de curación ó control de la enfermedad mediante tratamiento médico
solamente.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de cálculos del tracto urinario varía ampliamente según la edad, el sitio de
localización anatómica y la distribución geográfica. Algunos autores piensan que existen
al menos dos factores epidemiológicos independientes relacionados con la génesis de los
cálculos urinarios; los factores intrínsecos y los factores extrínsecos.
Los factores intrínsecos se relacionan con la constitución bioquímica ó anatómica del
individuo. Dentro de estos factores (intrínsecos) encontramos a la herencia como en la
acidosis tubular renal, enfermedad hereditaria asociada a litiasis urinaria en el 73% de los
casos. Se ha observado también que la litiasis es rara entre los indios americanos, los
negros de África y América y los judíos nativos. La cistinuria representa un ejemplo típico
de transmisión familiar de un tipo de litiasis urinaria.
La edad y sexo también forman parte de los factores intrínsecos para la formación de
litiasis urinaria; se ha observado la mayor incidencia entre la tercera y quinta década de la
vida, afectando en proporción de 3:1 al hombre en relación a la mujer.
Los factores extrínsecos que también podrían designarse “ambientales” como son el área
geográfica, el clima, la disponibilidad de agua potable, los hábitos dietéticos, la presencia
ó ausencia de oligoelementos ( zinc, calcio, sodio, etc.) y las diferencias ocupacionales.
Desde el punto de vista climático y estacional se ha observado la mayor incidencia en los
meses estivales con elevadas temperaturas sin relación con el grado de humedad.
Dos factores involucrados en la relación entre la ingesta de agua y los cálculos urinarios
son el volumen de líquido ingerido en oposición al volumen eliminado por la transpiración,
y el contenido de minerales u oligoelementos del agua de la región. El incremento de la
ingesta de agua y el aumento de la excreción urinaria disminuyen la presentación de
cálculos urinarios en las personas predispuestas a la enfermedad.
La ingesta de una cantidad excesiva de ácido úrico ( carnes rojas, mariscos, vinos),
oxalatos (chocolates, refrescos de cola, espinacas, té negro ), calcio (leche y sus
derivados, tortillas ), fósforo y otros elementos a menudo resulta en una excreción
excesiva de estos componentes en la orina.
Es mucho más probable encontrar cálculos urinarios en personas con ocupaciones
sedentarias.
ETIOLOGÍA
De acuerdo a su composición química, la litiasis urinaria y su génesis pueden clasificarse
de la siguiente forma:
a.
Cálculos de calcio. La excreción normal de calcio en orina es de 100 a 300 mg./24
hrs. Los principales alimentos con calcio son la leche y el queso. Puede hallarse
hipercalciuria ( aumento en la excreción de calcio en la orina ) en adultos que ingieren
mas de 1 litro de leche/día. La lactosa y las proteínas de la leche provocan mayor
absorción de calcio en el intestino. La inmovilización prolongada por fracturas, lesión
espinal, etc., y enfermedades óseas como mieloma múltiple, enfermedad de Paget y
tumores metastásicos también ocasionan hipercalciuria. El hiperparatiroidismo (
enfermedad de las glándulas paratiroides que produce aumento de la secreción de su
hormona ) primario ocasiona hipercalcemia e hipercalciuria así como hipofosfatemia (
disminución de fosfato en sangre ) e hiperfosfaturia ( aumento en la excreción en orina de
fosfatos ). La hipercalciuria idiopática ocurre comúnmente en el hombre. La
hipervitaminosis D puede provocar aumento en la absorción intestinal como aumento en
la excreción urinaria del calcio. La acidosis tubular renal origina hiperexcreción de calcio.
b.
Cálculos de oxalato. Aunque el oxalato es el componente principal de las dos
terceras partes de todos los cálculos urinarios, la hiperoxaluria ( aumento de la excreción
en orina de oxalato ) como causa de litiasis es relativamente rara. La col, espinacas,
tomate, apio, té negro y la cocoa, contienen una cantidad considerable de oxalato. La
ingestión de cantidades excesivas de ácido ascórbico ( vitamina C ) puede aumentar la
excreción de oxalato. La restricción de estos alimentos tiene escaso efecto en la
prevención de cálculos ya que la fuente principal del oxalato es endógena ( formación
dentro del mismo organismo ). La hiperoxaluria primaria es un trastorno genético raro,
mortal a menudo que altera el metabolismo del ácido glioxílico. Las formas adquiridas de
hiperoxaluria incluyen la deficiencia de piridoxina, el envenenamiento por etilenglicol, la
anestesia con metoxifluorano y la enteropatía por hiperabsorción de oxalato del alimento.
c.
Cálculos de cistina. La cistinuria en una enfermedad hereditaria más bien rara,
excepto en lactantes y niños y solo un pequeño porcentaje de estos pacientes forma
cálculos. Simultáneamente se expulsan otros aminoácidos (ornitina, lisina y arginina); sin
embargo estos son muy solubles y no forman cálculos.
d.
Cálculos de ácido úrico. Se forman cuando existe una desintegración acelerada de
tejidos como en la quimioterapia por leucemia, policitemia y carcinomas. Muchos de los
enfermos tienen ácido úrico normal pero un pH urinario persistentemente ácido. Los
pacientes con diarreas crónicas ó ileostomías también tienen orinas persistentemente
ácidas y pueden formar cálculos de ácido úrico. El aumento del ácido úrico sérico se
observa después del tratamiento con tiacidas.
e.
Cálculos de xantinas. Una causa rara de litiasis está asociada con la falta de
xantinoxidasa y cifras muy bajas de ácido úrico.
f.
Cálculos por medicamentos. En casos raros, el uso prolongado de trisilicato de
magnesio ( leche de magnesia ) para el tratamiento de la úlcera péptica conduce a la
formación de cálculos de silicio. Los pacientes que reciben Alopurinol ( utilizado para el
tratamiento de la “gota” ) pueden formar cálculos de oxipurinol, pero también son raros.
En la actualidad se han descrito cálculos de Triamtereno.
g.
Cálculos con matriz. Son piedras radiolúcidas que se forman en sistemas urinarios
muy infectados.
h.
Piedras ficticias. Son toda una gama de artefactos (semillas, arena), que pueden
ser presentados por pacientes emocionalmente trastornados como si fueran “cálculos
urinarios”.
DIAGNÓSTICO Y CUADRO CLÍNICO
Un cálculo urinario suele anunciar su presencia a través de un episodio de cólico
renoureteral. Los cálculos urinarios sólo generan problemas cuando quedan atrapados en
algún segmento del tracto urinario. El cólico renoureteral generalmente es de instalación
súbita, y suele afectar a un paciente que se encuentra en reposo. El dolor es intenso, de
inicio en el flanco e irradiándose lateralmente hacia el abdomen área inguinal y testículo
del mismo lado en el hombre ó hacia los labios mayores , agregándose náuseas y vómito.
Ocasionalmente hay fiebre, aumento de la presión arterial y taquicardia reactivas. El
examen del abdomen revela dolor profundo moderado además de hipersensibilidad en el
área renal cuando se percute. El análisis de orina revela la presencia de sangre, piuria (
leucocitos ) y cristales de calcio, fosfatos, oxalatos, etc. en la mayoría de las ocasiones.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
A. Medidas generales
1. Mantener volúmenes urinarios elevados.
2. La infección deberá tratarse con el antibiótico adecuado.
3. La obstrucción y estasis deberá corregirse mediante cirugía.
4. Debe evitarse la posición acostada.
B. Medidas Conservadoras
1. Combatir la infección.
2. Intentos de disolución.
3. Litotripsia extracorpórea con ondas de choque.
C. Medidas quirúrgicas (percutáneas, endourológicas, laparoscópicas)
1. Nefrolitotomía.
2. Pielolitotomía.
3. Ureterolitotomía.
4. Cistolitotomía.
SIGNOS DE ALARMA: CONSULTE A SU MÉDICO
La presentación de un cuadro doloroso en región lumbar de inicio súbito que se irradia
hacia el abdomen ó hacia el área genital, acompañado de nauseas, vómito, fiebre y
síntomas urinarios como ardor ó dolor al orinar con la presencia de sangre en orina, nos
indica la mayoría de las ocasiones la presencia de un cálculo en las vías urinarias.
INMEDIATAMENTE CONSULTE A SU MEDICO.
VARICOCELE
INTRODUCCIÓN
El varicocele consiste en la dilatación y tortuosidad anormal del plexo panpiniforme, en el
interior del cordón espermático.
El varicocele izquierdo es común, y afecta a 15% de la población masculina incluyendo
niños. El que se eleva en el paciente infértil con variación de 21 a 41%. La incidencia por
edades es de 6% a los diez años, 15% a los 13 años. Su localización en el lado derecho
es de aproximadamente 1 a 7%, el izquierdo más frecuente es de 78 a 93%, reportándose
como bilateral del 2 al 20%.
En la antigüedad se conocía bajo el nombre de cirsocele y Celsus propuso que el testículo
ipsilateral se volvía más pequeño, como resultado de un aporte insuficiente de sangre.
El manejo quirúrgico del varicocele en la pubertad puede disminuir la frecuencia de atrofia
testicular comparativamente con aquellos pacientes sin tratamiento quirúrgico del mismo
(varicocelectomía).
A pesar de su prevalencia y de largo tiempo de familiaridad de los médicos con el
varicocele, la patogénesis de este problema no ha quedado clara hasta la fecha. Han sido
sugeridas numerosas diferentes etiologías para el varicocele izquierdo, principalmente la
ausencia de valvas en la vena espermática izquierda y el llamado fenómeno cascanuez.
Se ha puesto mucho énfasis en problemas de infertilidad y aproximadamente el 30% de
los hombres infértiles presentan varicocele, representando la causa más frecuente de
infertilidad masculina posible de tratamiento quirúrgico.
Dublin y Amelar, en 1970 realizaron un sistema general de clasificación del grado de
varicocele. (Cuadro 1).
FORMA DE PRESENTACIÓN
Como ya se mencionó el varicocele es la dilatación del plexo panpiniforme el lado que se
afecta más frecuentemente es el izquierdo. Estas venas desembocan en la vena
espermática interna, en la región del anillo inguinal interno. Se sitúa por fuera del
conducto deferente en el anillo inguinal interno; la del lado izquierdo desemboca en la
vena renal, y la del lado derecho desemboca en la vena cava.
Se ha atribuido como válvulas incompetentes a la vena correspondiente que combinado
con el efecto de gravedad puede conducir paulatinamente a la dilatación y elongación de
estas venas en forma gradual.
Se puede encontrar dolor en la región, particularmente en los varones sexualmente
castos.
En la exploración de un varón con varicocele se debe de realizar de pie y se encontrará
una masa de venas dilatadas, tortuosas y situadas por detrás y encima del testículo, la
dilatación puede aumentar con la maniobra de Valsalva. En posición recumbente, la
dilatación venosa desaparece. En algunas ocasiones se puede encontrar atrofia testicular
por alteraciones en la circulación.
ESTUDIOS
Jhonson y Col. estudiaron a 1592 jóvenes de la Fuerza Aérea, de los cuales 151
presentaban varicocele (9.5%), se les realizó análisis seminal en 94 de los jóvenes y
demostró disminución de la concentración de espermatozoides en un 25% y disminución
de la motilidad en un 56%.
MacLeod (1969) encontró hallazgos similares detectando varicoceles en 9.4% de 8,000
varones, la mitad de los cuales presentaban un semen deficiente.
Braedel (1994) en un estudio con 659 pacientes les realizo una venografía para la
evaluación de varicocele izquierdo idiopático antes de escleroterapia. En 484 casos no se
pudo demostrar valvas en la vena espermática izquierda, en 172 se demostró valvas
competentes y una inserción de la vena espermática en una posición atipica,
especialmente dentro del sistema venoso intrarrenal con flujo retrogrado (26.2%). En 103
pacientes (15%) se encontró estenosis de la vena renal. En tanto que sólo en 3 pacientes
(0.5%) se observó estenosis en el curso de la vena ilíaca izquierda, sugerente del llamado
fenómeno de cascanueces distal. Braedel y col. proponen que durante la embriogénesis
ocurren alteraciones en el desarrollo del sistema venoso secundario y esto da origen al
varicocele izquierdo idiopático.
Desde el reporte de Tulloch de un paciente azospérmico que alcanzó una recuperación
afortunada después de varicocelectomía bilateral, el varicocele escrotal se ha vuelto
extensamente reconocido como causa de infertilidad masculina.
Kondoh (1993) estudió a 64 hombres de 26 a 41 años con función normal de la glándula
tiroides, adrenal y pituitaria, sin evidencia de disfunción sexual, pero infértiles desde los
últimos 24 meses; se les realizaron cuando menos tres análisis de esperma a cada uno
demostrando disminución en el recuento de espermatozoides (menos de 40 x 106/ml) y
disminución de la motilidad (menos de 60%). Todos tuvieron un varicocele izquierdo
idiopático clínicamente palpable con o sin maniobra de Valsalva, pero sin varicocele
derecho palpable clínicamente. Se ligó la vena espermática izquierda con el
procedimiento modificado de Palomo a todos los pacientes. Sus espermatobioscopias
fueron evaluadas meses después. Se realizó US con una sonda linear de 3.5MHz en el
cuello del escroto (como se había realizado en el izquierdo), adoptándose la clasificación
de Rubin que es la dilatación del diámetro principal de la vena dominante durante la
maniobra de Valsalva de más de 1.00mm comparado con la relajación en posición
vertical. (en algunos pacientes también se realizo US Doppler).
De 56 pacientes a los que se les pudo realizar el US del lado derecho 30 presentaron
varicocele derecho subclínico (diagnosticado por sonografía) grupo 1, de los 26 restantes
sólo se mostró clínicamente y por sonografía varicocele izquierdo grupo 2 (véase Cuadro
2)
Con relación a la técnica diagnóstica usada la sonografía escrotal es controversial, siendo
preferible con alta resonancia como con 7.5 a 10 MHz que 3.5 MHz. La certeza de la
sonografía Doppler es reportada de casi el 90% en comparación a la venografía. En el
postoperatorio se piensa que la combinación de ultrasonido Doppler y la escrotal es la
mejor elección. (Al parecer de utilidad igual o mejor que la termografía radionuclear
escrotal y la venografía gonadal).
Se concluye que el varicocele derecho subclínico también daña la espermatogénesis en
pacientes que tienen un varicocele izquierdo clínico. Y anotan que ellos ligaran en el
futuro los varicoceles derechos subclínicos.
TRATAMIENTO
Sólo hay quirúrgico. El método quirúrgico más útil es ligar las venas espermáticas
internas en el anillo inguinal interno. Se puede realizar inclusive como pacientes externos.
Recientemente se están realizando métodos percutáneos, como líquido esclerosante,
para ocluir las venas.
BIBLIOGRAFÍA
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Braedel HU et al. A posible ontogenic etiology for idiopathic left varicocele
(University of Saarland, Germany). J. Urol 1994; 151:62-66.
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Kondoh N. et al. Significance of subclinical varicocele detected by scrotal
sonography in male infertility: a preliminary report (University Osaka, Japon). Jj Urol
1993;1158-1160.
3.
Walsh, Retik,Stamey,Vaughan. Campbell Urología. Sexta edición Panamericana
1994.
4.
Okuyama A. et al. Surgical repair of varicocele at puberty: preventive treatment for
fertility improvement. J. Urol 1980; 139:562
5.
Dubin L. Amelar RD Varicocele size and results of varicocelectomy in selected
subfertil men with varicocele. Fertil Steril 1970; 21:606-9