Anestesia General vs. Anestesia Regional en la población

Anestesia General vs. Anestesia Regional en la población
traumatizada
Dr. Guillermo Navarro.
Los primeros informes de anestesia regional en pacientes lesionados, proceden del trauma bélico. En la
Primera Guerra Mundial, donde las condiciones de tratamiento de las victimas en el campo de acción era
casi desastrosas, la anestesia y reanimación que hoy todos conocemos y aplicamos era un fenómeno
inexistente, en contraposición a ello había interés por conseguir anestesias con métodos rápidos y fáciles,
los cuales resultaban mas que atractivos, así derivó la aplicación de técnicas regionales en los hospitales de
campo durante esta guerra, por otra parte la victima de trauma civil, por accidentes de transito y otras
lesiones que hoy ocurren a diario, en ese entonces no existían, o por lo menos tenían una incidencia
muchísimo menor que en nuestros días.
Es obvio que los resultados no siempre eran los buscados, en principio por la selección inadecuada de
pacientes, y en segunda instancia por el desconocimiento de las técnicas regionales y algunas de sus
complicaciones importantes
Durante la Primera Guerra Mundial el Almirante de la British Royal Navi “Sir Gordon Taylor” comento: “La
anestesia raquídea era la mejor forma de eutanasia que he conocido para los lesionados de la guerra”.
La Segunda Guerra Mundial, brindo la oportunidad de tratar las victimas con anestesias regionales, y amplió
en forma importante la indicación de estas técnicas, la publicación de Bicheer es una de las más importantes
referidas a este tema. Otro articulo del Lancet del 15 de julio de 1944 decía: “Las heridas de guerra suelen
ser múltiples y los heridos rara ves están en situación adecuada de recibir anestesia regional, casi siempre
es mas conveniente y humanitario, emplear la anestesia general
Habitualmente elegimos las técnicas anestésicas de nuestros pacientes, en base a por lo menos tres
elementos, el primero y más importante el paciente, la aceptabilidad por parte del mismo de una u otra
técnica, le planteamos una alternativa anestésica que la mayoría de las veces los pacientes aceptan sin
requerir mucha explicación, aunque todos sabemos ocurren excepciones. El segundo punto: la patología
quirúrgica actual, esto es, de que será operado el paciente, conjuntamente con sus antecedentes
personales, baterías de estudios complementarios, definirán también la elección, y tercero y ultimo un grupo
de elementos que se pueden concentrar en: las contraindicaciones relativas a los bloqueos, la habilidad y
experiencia de que disponemos para hacer bloqueos, el medio y los recursos del lugar donde debemos
efectuar la anestesia. El análisis prolijo de todos estos acontecimientos, y probablemente de otros más,
aunque parezca largo de leer o de escribir, es los que nos pasa a los anestesiólogos cuando estamos frente
a un procedimiento en quirófano. La selección de los fármacos que utilizaremos en la técnica conlleva un
procedimiento que analiza las mismas variables citadas mas arriba
Este pequeño análisis a modo de intro, puede encajar muy bien dentro de un grupo de pacientes electivos,
pero las cosas cambian en las anestesias de urgencia y específicamente en la población que sufre trauma y
tienen indicación quirúrgica actual, o diferida.
Definamos que es un trauma:
Daño intencional o no intencional causado al organismo por su brusca exposición a fuentes o
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concentraciones de energía mecánica, química, térmica o radiante que sobrepasan su margen de tolerancia,
o factores que interfieren con intercambios de energía en el organismo como la ausencia de elementos
esenciales para la vida como el calor y el oxígeno
Ahora veamos que es un politraumatizado:
Es un paciente que a sufrido trauma en 2 o mas cavidades (Cabeza/cuello, Tórax, Abdomen, Pelvis y
retroperitoneo) o fractura de 2 o mas huesos proximales de los miembros mas lesión de 1 cavidad
A continuación revisemos el concepto de politraumatizado grave:
Se agrega a la definición anterior la agresión respiratoria, hemodinámica o neurológica
Si nos abstenemos a este ultimo grupo, veremos que no es difícil la elección de la técnica, puesto que la
agresión hemodinámica, neurológica o respiratoria, condiciona al paciente a esfuerzos de reanimación y
ventilación mecánica, los cuales deben ser seguidos obligadamente por técnicas de anestesia general, por lo
menos en el ingreso de estos pacientes. Es probable que este grupo, tenga reintervenciones quirúrgicas en
varias oportunidades, situación en la cual la anestesia regional puede tener su lugar
En el grupo de traumatizados estables a su ingreso, se abre un abanico de posibilidades desde lo técnico, se
agrega aquí a la evaluación de los parámetros citados al inicio, la búsqueda y el diagnostico preciso de las
lesiones ocasionadas por el trauma, para la decisión final. También este grupo puede tener reingresos a
quirófano donde la posibilidad de la técnica regional debe ser tenida en cuenta.
Es sabido que la utilización de técnicas regionales en victimas de traumatismos cerrados o penetrantes y
malas condiciones hemodinámicas, es seriamente desventajosa. Pacientes muy agredidos por traumatismos
pueden tolerar mal, los efectos de simpatectomía de las técnicas regionales, la hipotensión puede ser
refractaria, el estado cardiovascular puede hacerse mas inestable, si la anestesia tiene altos niveles, la
ventilación y oxigenación pueden no ser adecuada, y la tolerancia a inyecciones intravasculares inadvertidas
también será menor.
Sin embargo en pacientes normovolémicos, la reducción del tono simpático que ocurre por técnicas
regionales, tiende a mejorar los flujos sanguíneos de las áreas bloqueadas, y a veces prevenir la taquicardia
e hipertensión y reducir el consumo miocárdico de oxigeno
Se acepta con claridad, que pacientes con traumatismos graves, excitados, doloridos, inestables,
alcoholizados, intoxicados, en coma, sin determinación clara de la magnitud de las lesiones, hipoxémicos, o
con traumatismos de cráneo, serán beneficiados con técnicas de anestesia general, ya que estas técnicas,
sostienen la oxigenación y la ventilación a través del control avanzado de la vía aérea, y mejoran el estado
hemodinámico por apoyo cardiovascular, hay que reconocer que muchos de estos pacientes requieren de
control definitivo de la vía aérea y sostén hemodinámico, como parte de su resucitación inicial y esto ocurre
temporalmente antes de determinar que la victima tiene lesiones quirúrgicas, ya dentro de quirófano es mas
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manejable o titulable la anestesia general, respecto de la inestabilidad hemodinámica, que cualquier técnica
regional. Tanto las inducciones como el mantenimiento de los pacientes inestables deben atender a
conceptos, que los anestesiólogos no deben olvidar a la hora de ejecutar estos actos: se conoce que la
hipovolemia activa al sistema adrenérgico y produce redirección de la circulación protegiendo órganos claves
(Corazón, y cerebro) pero a expensas de subperfundir el resto de la economía (músculo, riñones, Ap.
digestivo, piel, etc.), también puede ocurrir en estos pacientes estados de hemodilución de proteínas, y si el
enfermo es portador de acidosis hipoperfusional, estaría favorecida la ligadura anormal de droga a la
proteína con aumento de la fracción libre, esto obliga a reducir las dosis de inducción y mantenimiento, ya
que la utilización de dosis habituales llegaran a los sitios de acción en concertaciones mayores, con
resultados a veces devastadores.
Ahora bien, si las técnicas regionales son factibles en el paciente con trauma, hay que reconocer que posee
ventajas muy importantes: mantienen al paciente despierto, no hay que instrumentar las vías aéreas, manejo
mas sencillo de la columna cervical, los reflejos de defensa de la vía aérea permanecen inalterados, las
posibilidades de aspiración pulmonar de contenido gástrico son mínimas, las respuestas transoperatorias al
estrés son menores, la incidencia de trombosis venosa intra y postoperatoria es menor, la recuperación de la
función del intestino es mas rápida, las perdidas sanguíneas transoperatorias son menores, hay menor
incidencia de complicación respiratoria postoperatorias, mejoría del flujo sanguíneo en los territorios
bloqueados, entre otros.
Veamos esto con más detalle: el nivel de sensorio, es una alteración frecuente de los pacientes con trauma,
las causas pueden deberse a fenómenos neurológicos primarios (Tec con lesiones difusas o focales), o por
causas no orgánicas y lesiones secundarias: hipoxemia, hipovolemia, alcohol, otros tóxicos, o ambas
causas, la vigilancia del nivel del sensorio es fundamental en pacientes con trauma de cráneo menor o
moderado, y esto puede ser realizado con mas pureza en la medida que no se utilicen fármacos que lo
afectan, lo que ocurre cuando se llevan a cabo anestesias regionales.
El dominio de la vía aérea y la conservación de la inmovilidad cervical, en pacientes con traumatismos
pueden ofrecer desafíos enormes aun a los mejores entrenados, esta situación podría obviarse en caso de
proceder con técnicas regionales, el fracaso de la vía aérea en trauma puede ser desastroso, producir lesión
traumática directa de los tejidos, exponer al paciente a hipoxemias y aumentar la presión intracraneana e
intraocular, situación que no favorece a los portadores de Tec y lesiones oculares. El mantener despierto al
paciente le confiere un sistema de reflejos de la vía aérea indemnes para proteger la vía respiratoria baja de
aspiración de contenido gástrico. El vaciamiento gástrico de los pacientes con traumatismos es
generalmente lento y a veces impredictible, los factores que lo afectan entre otros son: el dolor, la exposición
a analgésicos centrales, hiperactividad autonómica por la lesión traumática etc.
Las trombosis venosas profundas y sus complicaciones (embolia pulmonar) tienen incidencia importante en
trauma si no se toman los recaudos pertinentes desde el inicio de la atención del paciente. La anestesia
regional disminuiría esta incidencia en contraposición a las técnicas generales, potenciando los efectos del
tratamiento trombo profiláctico. La mejoría del flujo sanguíneo a las extremidades que producen las técnicas
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regionales, conjuntamente con algunos efectos favorables sobre el sistema de coagulación y agregación
justificarían estos resultados. La incidencia de trombosis venosa profunda puede disminuir de un 30 a 50 %
en cirugías ortopédicas mayores y de la cavidad abdominal cuando se realizan técnicas regionales, en
comparación con técnicas generales.
Las respuestas al estrés del paciente con trauma grave, es un fenómeno muy interesante aun en periodo de
investigación. En general todo paciente sometido a intervención quirúrgica desarrolla en mayor o menor
grado una reacción de estrés, dependiente de la activación de la estructura Hipotálamo/hipófisis,
suprarrenal, también participan el sistema nervioso autónomo y somático, por reacciones a señales afrentes,
con el objetivo de preservar la homeostasis.
La problemática en trauma reside en que la señal aferente de los tejidos lesionados, hace que las reacciones
de estos sistemas sean desmedidas y dañinas, en contraposición de lo esperado, deteriorando y
complicando aun más la situación del paciente. Hormonas tipo glucocorticoides, catecolaminas, proteínas de
fase aguda y citocinas entre otros aumentan sus niveles sanguíneos por estas reacciones, colocando al
enfermo en situación de hipermetabolismo, inmunodeficiencia, catabolismo, y estados de hipercoagulabilidad
entre otros problemas
Hay trabajos que sostienen que la anestesia regional, previene este tipo de reacción exagerada, en
contraposición a la anestesia general inhalatoria, o intravenosa, al producir un bloqueo de la señal aferente
de los territorios lesionados o del área quirúrgica, dependiente de la altura y fundamentalmente de la
duración del bloqueo, por ello las técnicas que mejor protección podrían ofrecer en este sentido, son las
peridurales continuas
Otros estudios sugieren que la anestesia general por si sola contribuye a la inmuno depresión en el
postoperatorio, sobre todo las técnicas que involucran agentes inhalatorios, se ha visto sin embargo, que las
técnicas que utilizan opioides intravenosos promueven la producción de citocinas antiinflamatorias, e inhiben
las citocinas pro inflamatorias. Los autores sugieren que el uso de una técnica particular de anestesia para
alterar el equilibro de las citocinas, tiene interés clínico sobre todo en sujetos con alto riesgo de disfunción
orgánica múltiple
La perdida de sangre según sugieren algunos trabajos podría ser menor con técnicas regionales. Debido a
algunos cambios hemodinámicos, que estas producen: descenso de la presión arterial media, de las
presiones de llenado y venosa periféricas, se propondrían como factores posibles. Tanto los procedimientos
intraadominales, como los ortopédicos mayores, son los que se favorecerían con la técnica regional, los
implantes e injertos pediculados también se pueden beneficiar por estas técnicas.
La propuesta de técnicas regionales continuas, para mantener un miembro lesionado, con flujo sanguíneo
máximo, inmovilizado y analgesiado, podría dar resultados excelentes.
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El íleo que ocurre a los pacientes sometidos a cirugías y anestesia es de múltiple causa, en trauma se
pueden involucrar factores aferentes disparados por estrés y dolor, con respuestas eferentes de
hiperactividad adrenérgica, los opioides, por cualquier vía de administración pueden actuar sinérgicamente,
si se asocian a los elementos citados antes, el trauma con lesión abdominal y algunas formas reflejas por
traumas a la pelvis y la columna vertebral, son causas de íleo también. El retrasar la alimentación por vía
entérica en este grupo de pacientes debido a un íleo prolongado, podría no ser favorable. Las técnicas
regionales pueden bloquear estos estímulos aferentes /eferentes, conjuntamente con una mejoría del flujo
sanguíneo gastrointestinal.
No hay que olvidar que la anestesia regional también tiene riesgos y complicaciones, lesión nerviosa
traumática por punción, inyección intratecal inadvertida de dosis peridurales, inyección intravascular de dosis
altas de anestésicos, con la consecuente toxicidad sistémica, hormigueos peribucales, acufenos, síntomas y
signos neurológicos y hasta convulsiones deben alertar sobre esta posibilidad, dosis mas altas absorbidas al
sistema pueden concluir en toxicidad cardiológica, con arritmias graves y colapso cardiovascular. Bloqueos
excesivamente altos, simpaticectomías mal toleradas, con consecuencias hemodinámicas y respiratorias a
veces difíciles de compensar, hemorragias con hematomas peridurales, son algunos problemas que pueden
ocurrir en el transcurso de la anestesia de conducción
En suma todas las técnicas anestésicas son posibles en este grupo de pacientes, el buen criterio de
selección es fundamental para el éxito, elegir bien las drogas y las técnicas, en el paciente y lugar
adecuados, siempre debería arrojar buenos resultados
Bibliografía Consultada:
1.
Modificado de Robertson, L.S., Injuries. Causes, control strategies and public policy. Massachusetts, Lexington
Books, 1.983.
2.
Curso de Anestesiología y Trauma, Modulo 1 - FAAAAR – Dr. Raúl Julio Collado
3.
Trauma – Mattox – Feliciano – Moore – Vol. 01 Cuarta Edición
4.
Tratado de Anestesia en el paciente traumatizado y en cuidados críticos – Christopher.M Grande – Vol. 01 – Primera
edición española
5.
Manual A.T.L.S para Médicos
6.
Las Bases farmacológicas de la terapéutica – Novena Edición – Goodman & Gilman
7.
Anestesia – R Miller – Vol. 1 – Cuarta Edición
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