Aspectos de la neuropsicología forense en el envejecimiento y en

M.ªL. DELGADO-LOSADA, ET
AL
CONGRESO
VIRTUAL DE NEUROPSICOLOGÍA. NEUROPSICOLOGÍA FORENSE
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LA DETECCIÓN DE LOS POSIBLES CASOS DE SIMULACIÓN
DESPUÉS DE UN TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Resumen. Objetivo. Destacar el alcance de la detección de la simulación, entendida como la producción consciente e intencionada de síntomas físicos y psicológicos falsos o exagerados, motivada por recompensas externas tales como cobro de seguros e indemnizaciones.
Desarrollo. Dentro del ámbito forense se plantea un problema de indudable transcendencia como es el reconocimiento de la existencia y
naturaleza de las alteraciones cognitivas después de un traumatismo
craneoencefálico (TCE) leve, ya que se estima que en torno al 5-10%
de los casos de TCE leves pueden simular déficit de carácter cognitivo
y emocional, con la complejidad añadida del diagnóstico diferencial
entre la simulación y el síndrome posconmocional. Conclusiones. La
evaluación forense de las alteraciones cognitivas después de un TCE
debe constar de una entrevista clínica y de una evaluación neuropsicológica. La primera ayuda a determinar la relación de causalidad entre
el acontecimiento traumático y el resultado dañoso, la continuidad sintomática y la existencia o no de un estado patológico premórbido. Y, si
bien todavía no existe un indicador absolutamente fiable y válido que
permita afirmar rotundamente que nos hallamos frente a un simulador,
la evaluación neuropsicológica permitirá sospechar sobre su presencia
a través de tres ejes: 1. Indicadores generales que denotan falta de
consistencia interna en el rendimiento del individuo evaluado; 2. Pruebas específicas para detectar posibles casos de simulación, y 3. Perfiles
de respuesta que caracterizan a posibles simuladores en pruebas de
evaluación neuropsicológica. [REV NEUROL 2001; 32: 773-8]
Palabras clave. Evaluación forense. Neuropsicología. Simulación. Traumatismo craneoencefálico.
A DETECÇÃO DE POSSÍVEIS CASOS DE SIMULAÇÃO
APÓS TRAUMATISMO CRANEO-ENCEFÁLICO
Resumo. Objectivo. Destacar a detecção da simulação, entendida
como a produção consciente e intencional de sintomas físicos e psicológicos falsos ou exagerados, motivada por recompensas externas, tais como cobrança de seguros e indemnizações. Desenvolvimento. Dentro do âmbito forense apresenta-se um problema de
induvidosa transcendência como é o do reconhecimento da existência e a natureza das alterações cognitivas após ligeiro traumatismo
craneo-encefálico (TCE), já que se estima que cerca de 5-10% dos
casos de TCE ligeiros podem simular défice de carácter cognitivo e
emocional, com a complexidade acrescida do diagnóstico diferencial entre a simulação e o síndroma pós-comocional. Conclusões. A
avaliação forense das alterações cognitivas após um TCE deve constar de uma consulta clínica e de uma avaliação neuropsicológica. A
primeira ajuda a determinar a relação de causalidade entre o acontecimento traumático e o resultado lesivo, a continuidade sintomática e a existência ou não de um estado patológico pré-mórbido. E
embora não exista um indicador absolutamente fiável e válido que
permita afirmar que nos encontramos perante um simulador, a avaliação neuropsicológica permitirá suspeitar da sua presença através
de três eixos: 1. Indicadores gerais que denotam falta de consistência interna no rendimento do indivíduo avaliado; 2. Provas específicas para detectar possíveis casos de simulação, e 3. Perfis de resposta que caracterizam possíveis simuladores em provas de avaliação
neuropsicológica. [REV NEUROL 2001; 32: 773-8]
Palavras chave. Avaliação forense. Neuropsicologia. Simulação. Traumatismo craneo-encefálico.
Aspectos de la neuropsicología forense en el envejecimiento
y en las demencias
M.ªL. Delgado-Losada a,c, J.R. Rodríguez-Aizcorbe b, S. Fernández-Guinea c
FORENSIC NEUROPSYCHOLOGY IN THE AGING AND THE DEMENTIAS
Summary. Introduction. Forensic Neuropsychology establishes an expert valuation of the brain-injured patient (or supposed), or of
the law offender people (or supposed) requiring law protection due to their illness. This discipline has a fundamental role in the study
of cerebral organic syndromes, particularly in the dementias. Development. The demential syndrome is common to a group of diseases
as degenerative or cardiovascular disorders, brain tumors, syphilis, alcoholism or toxic factors, etc. When speaking of dementia we
refer to a syndrome characterized by a progressive and global deterioration of the cognitive functions (memory, language, attention,
space-temporal orientation, praxis, thinking, etc.) with preservation of the level of conscience (DSM-IV). This symptomatology affects
the personality of the individual as ‘reasonable being’, as well as to his behavior and social adaptation. The decrease or loss of the
intellectual and volitives abilities of the affected person of a demential syndrome, if it is permanent, also implies a change in its legal
situation, since its legal capacity is altered. Therefore, it will be necessary to adopt protective measures for his person and his patrimony.
Even if it is necessary, to promote a process of disability, whose sentence will be emitted by a judge, who will indicate: the degree of
the mentioned disability, the trusteeship regime and who is designated as a legal tutor. [REV NEUROL 2001; 32: 778-82]
Key words. Cerebral organic syndromes. Demential syndrome. Forensic neuropsychology.
Recibido: 31.01.00. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 20.03.00.
a
Residencia para la tercera edad La Paloma. b Residencia para la tercera edad
Virgen de la Luz. c Departamento de Psicología Básica (Procesos Cognitivos).
Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid. Madrid, España.
778
Correspondencia: Dra. Sara Fernández Guinea. Departamento de Psicología Básica (Procesos Cognitivos). Facultad de Psicología. Universidad
Complutense de Madrid. Ciudad Universitaria, s/n. E-28040 Madrid.
 2001, REVISTA DE NEUROLOGÍA
REV NEUROL 2001; 32 (8): 778-782
NEUROPSICOLOGÍA FORENSE
INTRODUCCIÓN
La Neuropsicología es la ciencia que estudia las relaciones entre
las estructuras del cerebro, las funciones mentales superiores y el
comportamiento, y se ocupa no sólo de la evaluación y diagnóstico, sino también de la rehabilitación. La Neuropsicología Forense es la rama de la Neuropsicología que se centra en la valoración
pericial del paciente, o supuesto paciente, con daño cerebral que
precisa protección de la Ley en atención a su propia enfermedad.
Esta disciplina tiene un papel fundamental en el estudio de los
síndromes orgánicos cerebrales y, concretamente, la demencia.
El término ‘demencia’ hace referencia a un síndrome adquirido, caracterizado por un deterioro progresivo y global de las
funciones cognitivas (memoria, lenguaje, atención, orientación
temporo-espacial, praxias, gnosias, cálculo, funciones ejecutivas,
pensamiento, capacidad de juicio y abstracción) con preservación
del nivel de conciencia [1]. Dicho síndrome puede aparecer en
determinadas enfermedades y origina importantes disminuciones
en las facultades intelectivas y volitivas. Esta sintomatología afecta
a la personalidad del individuo en tanto ‘ser razonable’, su comportamiento y adaptación social. Ello supone un cambio en la
situación jurídica del sujeto que las padece y es necesario adoptar
medidas protectoras de su persona y bienes.
A continuación, desarrollaremos los dos grandes apartados en
los que se centra la presente conferencia. Comenzaremos con los
aspectos legales más relevantes relacionados con el síndrome
demencial; hablaremos de la valoración médico-legal y nos centraremos en los beneficios que una buena evaluación neuropsicológica puede aportar a la actuación pericial; y concluiremos con
la presentación de cuatro casos prácticos que se presentan con
cierta frecuencia en los centros geriátricos.
ASPECTOS LEGALES
Capacidad jurídica y capacidad de obrar
La capacidad jurídica es inherente a la persona y se adquiere desde
el nacimiento hasta la muerte. La persona se define jurídicamente
como ‘todo ser capaz de derechos y obligaciones’. Dentro de estos
derechos están los denominados derechos fundamentales, regulados por nuestra Constitución en el título I (artículos 14 al 30), cuya
protección y respeto son inseparables de la dignidad de la persona,
y obliga tanto a los poderes públicos como a los particulares. En
cuanto a las obligaciones, parece evidente que su exigencia requiere un nivel de madurez y de conocimientos.
Con la capacidad de obrar la persona pone en ejercicio los
derechos y obligaciones que recibió a través de la capacidad jurídica, y tiene como supuesto previo la existencia de una personalidad capaz de dirigir su acción de modo voluntario y consciente.
Dicha capacidad se adquiere con la mayoría de edad y es susceptible de disminución e incluso de pérdida a lo largo de la vida. Es
en este aspecto donde incide la supuesta incapacitación de una
persona [2]. Por lo tanto, la capacidad jurídica es inmutable, se
adquiere por el sólo hecho de nacer y solamente se pierde con la
muerte, mientras que la capacidad de obrar puede ser modificada.
Concepto de incapacitación
El Código Civil establece en el artículo 200 que ‘son causa de
incapacidad aquellas enfermedades o deficiencias físicas o psíquicas que impidan a una persona gobernarse por sí misma’.
La capacidad de autogobierno puede dividirse en dos planos,
el personal y el patrimonial: 1. En el plano personal, el juez debe
velar por la máxima protección del incapacitado, y 2. En el plano
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económico o patrimonial, el juez debe medir el alcance con precisión, privando al incapacitado de aquellas actividades en las que
no pueda desenvolverse y conservando las que pueda realizar
acertadamente.
Por lo tanto, las diversas formas de demencia, si son permanentes, son causa de incapacidad. Ahora bien, la declaración de
incapacidad sólo corresponde al juez mediante una sentencia judicial firme, en la cual se determina el grado y extensión de la
misma, así como el régimen tutelar o de guarda a que debe someterse el incapacitado.
El proceso de incapacitación precisa de dos tiempos: 1. Un
proceso judicial en el que antes de la sentencia pueden adoptarse
una serie de medidas protectoras de la persona y patrimonio del
presunto incapacitado (nombrar un defensor judicial, administrador de bienes, internamiento, etc.); a este proceso se le denomina
juicio declarativo de menor cuantía de incapacitación. 2. Otro
proceso también judicial para el nombramiento de tutor o curador,
según el grado de incapacidad, y que se denomina procedimiento
tutelar o de guarda.
Juicio de menor cuantía de incapacitación
Establecido en el artículo 483 3" de la Ley de Enjuiciamiento Civil
y regulado en los artículos 680 y siguientes, se inicia con una
demanda mediante abogado y procurador en la que constarán todos los datos de identificación tanto del presunto incapacitado
(demandado), como de su patrimonio si lo hubiere, y se presenta
ante el juzgado del domicilio del presunto incapacitado. Esta
demanda sólo puede iniciarse a petición de determinados parientes (cónyuge, descendientes, ascendientes o hermanos), bien directamente con abogado, o bien mediante denuncia al Ministerio
Fiscal [3]. A este último organismo pueden dirigirse cuantas personas tuvieran conocimiento de la existencia de un supuesto incapacitado (Código Civil, artículos 202 y siguientes).
En este proceso caben todas las pruebas, pero el juez queda
obligado a una serie de medidas, como el examen del presunto
incapacitado, oír el dictamen de al menos un facultativo (en muchas ocasiones, el informe clínico del médico que trata al presunto
incapacitado es suficiente; esta situación se da en los casos en los
que no hay oposición por parte del presunto incapacitado) y escuchar a los parientes más próximos del demandado si los hubiera
(Código Civil, artículo 208). Finalizada la práctica de las pruebas,
termina el proceso con una sentencia en la que forzosamente se
decidirá sobre la total o parcial incapacidad o, por el contrario, la
plena capacidad del demandado. Esta sentencia indicará el régimen de guarda a que debe quedar sometido el incapacitado y se
inscribirá en el Registro Civil, ya que la incapacitación supone
una modificación del estado civil, y en el Registro de la Propiedad,
si hubiera bienes inmuebles; asimismo, no impedirá que, sobrevenida alguna alteración en el estado de incapacidad, pueda plantearse otra nueva demanda bien para recuperar la capacidad o bien
para conseguir un mayor grado de incapacitación (Código Civil,
artículo 212).
Durante este primer proceso, el juez, de oficio o a petición de
parte, puede adoptar una serie de medidas cautelares en protección de la persona o bienes del demandado, y que son:
– Nombramiento de un administrador patrimonial. Esta figura
se establece en el artículo 29.3 bis del Código Civil con el
objetivo de administrar, si fuera preciso, de los bienes del
demandado. El juez efectúa este nombramiento mediante un
procedimiento judicial muy rápido, en el cual se disponen las
medidas de administración que puede adoptar, así como la
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M.ªL. DELGADO-LOSADA, ET AL
rendición de cuentas de dicha administración. Este cargo durará hasta el nombramiento del tutor o curador.
– Anotación preventiva de la demanda de incapacidad. Se efectúa en los libros del Registro de la Propiedad según dispone el
artículo 41 del Reglamento Hipotecario y viene a ser un ‘aviso’ de la existencia de un proceso judicial de incapacitación
que afecta al titular del bien inscrito.
– Asignación de alimentos para el presunto incapacitado (regulada en el Código Civil, artículos 142 a 153). El artículo 142
del Código Civil define como alimentos todo lo que es indispensable para el sustento, habitación o vestido y asistencia
médica; asimismo, establece que están obligados recíprocamente a prestárselos los cónyuges, ascendientes, descendientes y, en casos especiales, los hermanos.
– Internamiento en centro cerrado del presunto incapacitado. Se
refiere al internamiento involuntario del presunto incapacitado en centros geriátricos o psiquiátricos. Este aspecto será
tratado posteriormente con más detalle.
Constitución del organismo tutelar o de guarda
Una vez dictada la sentencia en la que se declara la incapacidad,
se graduará la misma, es decir, se determinará la plena o parcial
incapacidad; para ello, es preciso acudir a un segundo proceso
judicial para el nombramiento de la institución tutelar a través de
la cual se designará un representante del incapacitado [4]. Las
instituciones tutelares son principalmente tres y su nombramiento
depende del grado de incapacidad determinado en sentencia: tutor, curador y defensor judicial. La normativa que regula su nombramiento aparece recogida en el Código Civil (libro I, título X,
artículos 215 a 306) y en la Ley de Enjuiciamiento Civil (artículos
1.844 y siguientes).
– Nombramiento de tutor. Cuando una persona es declarada
totalmente incapaz su capacidad de obrar se ve limitada de
forma absoluta y, por lo tanto, no puede ejercer sus derechos
(vender o comprar bienes, e incluso no podrá votar en las
elecciones si así se estableció en la sentencia). En estos casos
hay que proceder a designar a una persona que represente y
ayude al incapacitado: el tutor. Ello supone, por lo tanto, una
protección en favor de las personas que no pueden gobernarse
por sí mismas.
El tutor es nombrado por el juez de oficio o a petición del
fiscal o parientes del incapacitado; generalmente, estos parientes serán los mismos que pueden ser designados para el
cargo de tutor y que, además, están obligados a ello. El juez,
tras oír a los parientes y a cuantas personas considere necesario (como el director del geriátrico, compañero de hecho, etc.),
dicta una resolución judicial en forma de auto en la que se
nombra el tutor; esta resolución se inscribirá en el Registro
Civil, sin que dicho nombramiento surta efectos frente a terceros, sino desde la inscripción. Cualquiera persona que el
juez considere conveniente puede ser nombrada como tutor,
siempre que esté en el pleno ejercicio de sus derechos civiles,
salvo que existan parientes próximos, en cuyo caso serán estos
los nombrados, empezando por el cónyuge que conviva con el
incapacitado. No pueden ser tutores las personas que hubieran
sido relevadas de un cargo tutelar anterior, estén cumpliendo
pena privativa de libertad, los que tengan enemistad manifiesta con el tutelado o conflicto de intereses con el mismo, etc.
Las personas jurídicas podrán ser tutores si no persiguen una
finalidad lucrativa (como son las fundaciones) y entre sus
fines esté la protección de incapacitados. Al ser nombrados,
780
los tutores podrán excusarse por causa justificada, como son
la salud, incompatibilidad profesional, etc. Las personas jurídicas sólo podrán renunciar cuando carezcan de medios para
atender al tutelado.
Una vez nombrados, el tutor toma posesión del cargo y
asume una serie de obligaciones y derechos. Como obligaciones: debe prestar fianza salvo que sea dispensado por el
juez de esta obligación, debe formar inventario de los bienes
del tutelado, debe presentar una propuesta de administración
del patrimonio, procurar los alimentos y la recuperación, si
fuera posible, de la capacidad del tutelado; no puede internar
al incapacitado en un centro cerrado sin la autorización del
juez e informar a éste anualmente, o cuando se le pida, del
estado de la persona y bienes del mismo. Como derechos:
puede ser remunerado a cargo del patrimonio del tutelado, si
su cuantía lo permite, y será el juez quien fije dicha remuneración; y recabar el auxilio de la autoridad cuando fuera
necesario para el ejercicio de las funciones que tiene encomendadas.
La tutela se extingue con el fallecimiento del incapacitado
o la recuperación de su capacidad. En estos casos, el tutor debe
rendir cuentas de su gestión. El tutor no puede nunca comprar
los bienes de incapacitado ni venderle los suyos propios, ni
recibir liberalidades de ningún tipo (donaciones o disposiciones testamentarias) hasta que se hubieran aprobado definitivamente las cuentas de su gestión.
– Nombramiento de curador. La curatela es una institución complementaria de la tutela que proporciona a los individuos no
plenamente capaces de obrar el cuidado y atención de otra
persona para un número determinado de actos (p. ej., la administración de bienes). Las funciones que asume el curador
deben fijarse en la sentencia (Código Civil, artículo 289). Por
lo tanto, el curador no es un representante del incapacitado,
sino su asistente, y asume un papel de complemento a la falta
de capacidad del mismo. La figura del curador se regula en los
artículos 286 a 293 del Código Civil.
Al curador se le pueden aplicar, en cuanto a su nombramiento, toma de posesión del cargo, remoción, cese, incapacidad para el cargo, etc., todas las normas que ya hemos indicado respecto del tutor, de ahí que no las reiteremos.
– Nombramiento de defensor judicial. Se trata de una figura que
actúa en los casos previstos especialmente por la Ley y que
suelen referirse a los supuestos de conflictos de intereses entre
el tutor o curador con el incapacitado, o cuando estos no ejerzan sus funciones. Regulado en los artículos 299 a 302 del
Código Civil, al defensor judicial se le aplican todas las normas relativas a los tutores, sus atribuciones serán las que el
juez le haya concedido y deberá rendir cuentas de su gestión
una vez concluida. Como ya se ha comentando, dentro de la
regulación del defensor judicial a la que aludimos, también se
incluye el siguiente supuesto: cuando exista una persona que
haya de ser demandada de incapacidad y, además de la protección de su persona, que asumirá el Ministerio Fiscal, haya que
cuidar de sus bienes, se nombra un defensor para esta última
tarea (artículo 299 bis). Este nombramiento no depende, pues,
de que exista una sentencia de incapacidad, sino que puede
producirse con anterioridad a la misma.
– El guardador de hecho. Es una figura que suele aparecer normalmente en los supuestos en que una persona o institución
cuida de un presunto incapacitado (p.ej., el anciano ingresado
voluntariamente en una residencia geriátrica en el que apare-
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NEUROPSICOLOGÍA FORENSE
cen signos de demencia). Así, cuando la autoridad judicial
tenga conocimiento de la existencia de un guardador de hecho
podrá requerirle para que informe de la situación de la persona
y los bienes del presunto incapacitado, así como de su actuación respecto a los mismos; puede establecer asimismo las
medidas de control y vigilancia que considere oportunas (Código Civil, artículos 303-306).
INTERNAMIENTO VOLUNTARIO O INVOLUNTARIO
Internamiento voluntario
Cualquier persona con capacidad de autogobierno puede decidir
ingresar voluntariamente en un centro de atención geriátrica, cuándo y dónde lo desee. Es decir, tiene la libertad de elegir el lugar y
el modo de vida que, de acuerdo con sus posibilidades, quiere tener
y acepta por escrito el internamiento (obviamente, si no sabe escribir, mediante huella dactilar). En definitiva, en nuestro actual marco
jurídico, nadie puede ser internado en un centro geriátrico o psiquiátrico en contra de su voluntad, con la clara excepción de las posibles
razones de urgencia, que comentaremos más adelante [5].
Con frecuencia, en los centros geriátricos nos encontramos
con hijos o familiares que ingresan a una persona mayor con un
objetivo ‘de curación’ o ‘de mejorar su calidad de vida’, pero en
contra de su voluntad, con lo que se atenta contra sus derechos
fundamentales. Dicha situación tendremos que ponerla en conocimiento del juez. (La Ley Orgánica 6/1984 de 24 de mayo de
Habeas Corpus en su artículo 1.º b determina que se considera
ilegalmente detenido a los ilícitamente internados en cualquier
establecimiento o lugar).
Por lo tanto, resulta absolutamente necesario que los responsables del centro residencial tengan constancia fehaciente de que
el requisito de voluntariedad está presente en el internamiento.
Debe insistirse en esta manifestación expresa, como sucede en
otros casos, y no presuponer que la misma existe. Cuando este
requisito no se dé estaremos ante un ingreso involuntario. Será,
asimismo, involuntario el expresamente manifestado como tal y
cualquier forma de ingreso voluntario realizado por persona a la
que, aparentemente, no suponemos capacidad suficiente de autogobierno.
Internamiento involuntario: ordinario o urgente
El internamiento de una persona mayor a la que no suponemos
capacidad de autogobierno requerirá, lógicamente, autorización
judicial (internamiento ordinario). El internamiento involuntario
se realiza, por lo tanto, contra la voluntad del internado o al menos
sin la concurrencia de su voluntad (Código Civil, artículo 211).
El ingreso involuntario ordinario (no urgente) requiere como
paso previo la autorización judicial, y debe existir un proceso de
incapacitación, pero en el ámbito práctico. La mayor parte de los
internamientos involuntarios se formalizan directamente sin esperar el proceso de incapacitación y el nombramiento de tutor o
curador. Será el director del centro, el médico o ambos, quien
deberá poner el hecho en conocimiento del juez. Habitualmente,
la solicitud de internamiento debe acompañarse de un certificado
médico, en el que debe explicitarse un diagnóstico y las razones
que justifican el internamiento involuntario.
Si el juez lo estima oportuno mediante un auto de internamiento, lo autoriza y lo pone en conocimiento del Ministerio Fiscal. Por
lo tanto, aunque sea un familiar quien ingrese a una persona mayor
que carece de capacidad de autogobierno en un centro, el que
interna es siempre el juez, ya que es él quien debe autorizarlo. Una
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vez ingresada la persona en el centro, deben enviarse al juez informes semestrales sobre su situación.
El ingreso involuntario está totalmente judicializado. Solamente se realiza antes de la autorización judicial cuando existen
razones de urgencia, como son: intento de suicidio, agresiones,
graves trastornos de conducta, autolesiones, etc. Según la normativa legal, en el internamiento urgente el médico, el director del
centro o ambos, deberán comunicar la medida de internamiento al
juez en menos de 24 horas. El juez no interviene en el tratamiento
médico, sino que su labor es garantizar que no se vulneren los
derechos fundamentales del internado.
Con bastante frecuencia, en los centros residenciales viven
personas que ingresaron de forma voluntaria, pero que, como consecuencia de un proceso degenerativo, en un determinado momento ya no actúan con plena capacidad. En estos supuestos se
exige igualmente la puesta en conocimiento del hecho al juzgado,
como si de un ingreso involuntario se tratase, y la emisión de un
informe semestral sobre su situación.
DERECHO PENAL Y DEMENCIA
Desde el punto de vista penal, la persona afectada por un síndrome
demencial puede situarse en los dos extremos del delito (definido
éste como una acción u omisión típica, autojurídica, culpable y
punible): 1. En el activo, como autor o partícipe en el delito;
o 2. En el pasivo, como víctima del mismo.
– El paciente afectado de demencia como autor de un delito. Los
distintos tipos de demencia influyen en las facultades intelectuales y volitivas de la persona, y son éstas las que gradúan la
culpabilidad y responsabilidad penal (causas eximentes y atenuantes; Código Penal, artículos 20.1.º y 21.1.º). Ello no significa que el Código Penal permita delinquir a los pacientes afectados de demencia, sino que sustituye la pena por las denominadas ‘medidas de seguridad’ (Código Penal, artículo 95), que
serán ordenadas por el juez y tendrán una duración similar a la
pena que correspondería al delito cometido.
– El paciente afectado de demencia como víctima de un delito. El
Código Penal establece que una persona afectada de demencia
tiene mayor debilidad y, por lo tanto, establece para las mismas
una mayor protección ante los ataques delictivos (Código Penal,
artículo 25). Así, por ejemplo, el Código Penal castiga a quienes
abandonen a un incapacitado, una persona de edad avanzada o
discapacitada, o no le presten el auxilio o asistencia que necesite.
VALORACIÓN MÉDICO-LEGAL
El número de actuaciones periciales en el ámbito civil es, según
los expertos, abundante. En primer lugar, el perito ha de tener la
seguridad de que la persona a la que valora padece demencia, lo
que en fases muy avanzadas resulta evidente, mientras que en las
fases iniciales existe mayor dificultad diagnóstica. Para llegar a un
diagnóstico correcto de demencia, el perito debe realizar una valoración clínica exhaustiva, en la que se relacione el estado mental
de individuo con su capacidad de autogobierno en el orden civil.
Un elemento imprescindible y crucial para la valoración pericial
es la realización de la evaluación neuropsicológica, ya que los
trastornos cognitivos constituyen, en la mayoría de los casos, el
eje fundamental del cuadro clínico de demencia.
La historia clínica debe realizarse con detalle y recoger información sobre los antecedentes familiares y personales. La observación
de la conducta del sujeto durante la resolución de las tareas que se
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le proponen, así como la información que sobre dicho aspecto faciliten los familiares, son datos que nunca debemos olvidar.
La exploración complementaria hace referencia a los métodos
auxiliares, análisis de laboratorio y técnicas de neuroimagen: tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética
(RM), tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografía
computarizada por emisión de fotón simple (SPECT). Dichas
técnicas permiten visualizar el estado del cerebro in vivo y relacionarlo con el grado de deterioro que la persona presenta en sus
capacidades cognitivas y funcionales [6].
La evaluación neuropsicológica debe integrar todos los datos
referentes a las funciones mentales del paciente [7]: antecedentes
familiares y personales de sus trastornos mentales, observaciones
de su conducta, datos de los tests cognitivos administrados, examen clínico general, examen neurológico y exploraciones complementarias. De todos estos datos se derivará una definición del
estado cognitivo actual de la persona, un diagnóstico neuropsicológico y un determinado pronóstico evolutivo [8].
En definitiva, la exploración neuropsicológica ha de ser amplia,
evaluar tanto las áreas cognitivas (orientación, atención, lenguaje,
memoria, praxias, razonamiento, funciones ejecutivas, etc.) como
las conductuales y funcionales, y centrarse en el objetivo que se
persigue, esto es, en nuestro caso, la valoración pericial de una
persona que ha perdido su capacidad de autogobierno desde el punto
de vista civil y que, por lo tanto, es necesaria su incapacitación.
Para evaluar la afectación que el deterioro cognitivo tiene
sobre la conducta cotidiana de la persona, debe realizarse la evaluación funcional; en ella se observa la conducta del sujeto en su
medio habitual y se valora su ejecución en las actividades de la
vida diaria, es decir, si realiza las siguientes actividades de forma
independiente, con ayuda o totalmente dependiente: comer, aseo
personal, vestirse, ir al baño, caminar, usar el dinero, etc. Siempre
que sea posible, se efectuará una exploración neurológica elemental de carácter orientativo (pares craneales, reflejos, etc.) y una
exploración clínica por aparatos.
En todas estas pruebas no podemos olvidar tener en cuenta el
contenido cultural de las mismas, la experiencia y el estado de ánimo,
aspectos que son independientes de la capacidad intelectual de la
persona y que podrían desorientarnos. Un ejemplo típico es la falsa
imagen de demencia que ofrecen algunos ancianos deprimidos, en los
que la pobreza intelectual puede atribuirse a un déficit cognitivo sin
que se haya valorado adecuadamente su estado de ánimo. También
puede darse en personas con elevadas dosis de medicación (ansiolí-
ticos, hipnóticos, antidepresivos, etc.), en cuyo caso, basta con reducir la medicación y esperar unos días para realizar la evaluación, de
manera que su rendimiento intelectual será real.
Una vez obtenida toda la información resultante de la historia
clínica, evaluación neuropsicológica, pruebas complementarias,
así como los informes médicos de los profesionales que tratan al
presunto incapacitado, el perito emitirá un informe. Dicho informe se elaborará teniendo en cuenta una serie de criterios que los
expertos en la materia consideran importantes como son la redacción clara y concisa, y el señalar un diagnóstico clínico que establezca la relación entre la enfermedad de la persona y su conducta, que afecta a su capacidad de autogobierno. El informe pericial
o dictamen (informe de informes) emitido por un facultativo se
enviará al juez, quien, junto con su examen, la información de los
parientes y las demás pruebas que estime oportunas (Código Civil, artículo 208), adoptará las medidas que considere adecuadas
para la protección del presunto incapacitado o de su patrimonio.
CASOS MÁS FRECUENTES EN UNA RESIDENCIA DE PERSONAS
MAYORES QUE REQUIEREN COMUNICACIÓN AL JUZGADO
Caso 1. Paciente que ingresa derivado de otro centro, con deterioro temporo-espacial y diagnóstico de demencia.
Pauta a seguir: valorar de nuevo al enfermo para confirmar diagnóstico y
descartar un proceso agudo intercurrente que podría acompañarse de deterioro temporoespacial; comunicar al juzgado durante las primeras 24 horas.
Caso 2. Paciente con deterioro cognitivo que ingresa desde otro centro en el
que ya se ha comunicado al juez correspondiente su situación.
Pauta a seguir: comunicar al juzgado de procedencia el ingreso del paciente
en el centro.
Caso 3. Paciente que ingresa sin deterioro cognitivo, pero que, debido al
proceso degenerativo de su enfermedad, se deteriora progresivamente.
Pauta a seguir: diagnosticar la demencia y el tipo; realizar una exhaustiva valoración neuropsicológica; confirmar el diagnóstico mediante pruebas específicas complementarias, y comunicación al juzgado si fuera
necesario.
Caso 4. Paciente que ingresa con diagnóstico de demencia y del cual ya se
ha comunicado al juzgado su situación, así como comenzado el proceso de
incapacitación. Tras pasar varias semanas en el centro, se sospecha la no
veracidad de tal diagnóstico y de posibles intereses familiares que hayan
podido influenciar en el diagnóstico previo.
Pauta a seguir: realizar una valoración médica, neuropsicológica y funcional completa; determinar el diagnóstico diferencial; comunicar al juzgado su
nueva situación.
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sobre Servicios Sociales y Derecho. Madrid: INSERSO; 1992.
ASPECTOS DE LA NEUROPSICOLOGÍA FORENSE
EN EL ENVEJECIMIENTO Y EN LAS DEMENCIAS
Resumen. Introducción. La Neuropsicología Forense establece una
valoración pericial del presunto paciente con daño cerebral, que
precisa protección de la Ley, en atención a su propia enfermedad.
Esta disciplina tiene un papel fundamental en el estudio de los síndromes orgánicos cerebrales y, concretamente, en las demencias.
Desarrollo. El síndrome demencial es común a un grupo de enferme-
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ASPECTOS DA NEUROPSICOLOGIA FORENSE
NO ENVELHECIMENTO E NAS DEMÊNCIAS
Resumo. Introdução. A Neuropsicologia Forense estabelece uma
avaliação pericial do presunto paciente com lesão cerebral, o qual
necessita da protecção da Lei, atendendo à sua própria doença. Esta
disciplina possui um papel fundamental no estudo das síndromas
orgânicas cerebrais e, concretamente, nas demências. Desenvolvimento. A síndroma demencial é comum a um grupo de doenças e,
REV NEUROL 2001; 32 (8): 778-782
NEUROPSICOLOGÍA FORENSE
dades y, por lo tanto, las vías de acceso a la demencia son numerosas: enfermedades degenerativas, cardiovasculares, tumores cerebrales, sífilis, alcoholismo como factor tóxico, etc. Al hablar de demencia nos referimos a un síndrome caracterizado por un deterioro
progresivo y global de las funciones cognitivas, con perseveración
del nivel de conciencia. Esta sintomatología afecta a la personalidad
del individuo en tanto ‘ser razonable’, su comportamiento y adaptación social. La disminución o pérdida de las capacidades intelectuales y volitivas de la persona afectada de un síndrome demencial implica también un cambio en su situación jurídica, ya que su capacidad
de obrar se encuentra alterada. Así pues, será necesario adoptar
medidas protectoras para su persona y su patrimonio, así como, si
fuera necesario, promover un proceso de incapacitación, cuya sentencia será emitida por un juez, el cual indicará el grado de la misma, el
régimen de tutela o guarda al que debe someterse el incapacitado y
a quién se designa como tutor legal. [REV NEUROL 2001; 32: 778-82]
Palabras clave. Neuropsicología forense. Síndrome demencial. Síndromes orgánicos cerebrales.
REV NEUROL 2001; 32 (8): 778-782
portanto, as vias de acesso à demência são numerosas: doenças
degenerativas, cardiovasculares, tumores cerebrais, sífilis, alcoolismo como factor tóxico, etc. Ao falarmos em demência referimonos a uma síndroma caracterizada por uma deterioração progressiva e global das funções cognitivas, com preservação do nível de
consciência. Esta sintomatologia afecta a personalidade do indivíduo em quanto, que o seu comportamento e adaptação social ‘é
razoável’. A diminuição ou perda das capacidades intelectuais da
pessoa afectada por uma síndroma demencial implica também uma
alteração da sua situação jurídica, dado que a sua capacidade de
actuar encontra-se alterada. Assim, será necessário adoptar medidas protectoras para a sua pessoa e o seu património, assim como,
se for necessário, promover um processo de incapacidade, cuja sentença será emitida por um juiz, o qual indicará o grau da mesma, o
regime de tutela ou guarda a que se deve submeter o incapacitado e
quem se designa como tutor legal. [REV NEUROL 2001; 32: 778-82]
Palavras chave. Neuropsicologia forense. Síndroma demencial. Síndromas orgânicas cerebrais.
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