Abordaje integral de los síntomas psicológicos y conductuales en
Anuncio
Las 3 “D” de la Psicogeriatría: depresión, demencia, delirium Javier Olivera Pueyo Programa de Psicogeriatría Hospital San Jorge HUESCA 1 SÍNDROMES PSICOGERIÁTRICOS DEPRESIÓN DEMENCIA DELIRIUM Sd. CONFUSIONAL 2 Depresión en la edad avanzada Primer episodio depresivo en edad temprana (< 50 años) Trastorno depresivo recurrente (TDR) Distimia Trastorno Depresivo Persistente (DSM-V) Depresiones de inicio tardío: Primer episodio depresivo en edad avanzada (> 60 años): • • • • • • Menor incidencia de historia familiar de depresión Baja conciencia de enfermedad Síntomas somáticos Más apatía que tristeza Mayor presencia de dificultades cognitivas Frecuentes lesiones en neuroimagen 3 Depresión geriátrica Mayores de 60 años y ánimo deprimido Enlentecimiento (retraso) psicomotor Dificultades y alteración de la concentración Quejas somáticas (estreñimiento ++) Autopercepción de su salud disminuida Se asocia con frecuencia a deterioro cognitivo Se asocia con frecuencia a enfermedades físicas Blazer D et al. J Affect Disord. 1989; 16: 11 – 20 4 Depresión en mayores: factores de riesgo • Episodios depresivos previos • Sexo femenino • Vivir solo • Presencia de enfermedad física discapacitante • Dolor crónico • Acontecimientos vitales estresantes • Situación de duelo • Pobre apoyo social • La edad avanzada es un factor de riesgo para el suicidio consumado en pacientes con depresión 1- Vassilas CA, Morgan GH. General practitioner´s contact with victims of suicide. BMJ, 1993; 307: 300-301 5 Depresión en el anciano: formas clínicas más frecuentes... • Depresión con síntomas psicóticos (Depresión psicótica) • Con negación de funciones vitales. Síndrome de Cotard (de négation) • Depresión Agitada. Inquietud, agitación,… • Depresión Hostil: irritabilidad, agresividad, explosividad,... • Depresión Inhibida: apatía, inhibición, negativismo… • Pseudodemencia Depresiva (Depresión con Deterioro Cognitivo) 6 Depresión psicótica en los mayores Ideas paranoides 35% Ideas hipocondríacas 32% Ideas nihilistas (¿Sd.Cotard?) 12% Ideas de culpa 9% Ideas de ruina 9% Otros temas 3% La gente me mira mal… vendrán esta noche y se me llevarán He venido aquí para que me incineren… yo estoy ya muerta… Estoy aquí por una infidelidad… Fue hace 30 años… Baldwin RC. Delusional depression in elderly patients. Int J Geriatr Psychiatry. 1995. 10(11): 981 - 5 7 Pseudodemencia depresiva “No sé… no me acuerdo… No me pregunte nada…” • MEC • Test de las Fotos • Reloj • Fluencia Verbal • 7 – minutos • Test del Informador 8 Test de las fotos Denominación + 1 minuto nombres de mujer (x1) +1 minuto nombres de varón (x1) Recuerdo simple (x2) + recuerdo facilitado (x1) Suma > 29 9 Depresiones secundarias SEPG. Manejo de la Depresión en el Paciente Geriátrico Institucionalizado. 2015 10 Proceso diagnóstico de la depresión geriátrica 1. 2. 3. 4. 5. En todos los casos: estudio analítico básico (incluir TSH, Vit B12 y folatos). A veces MARCADORES TUMORALES (Páncreas, colon, pulmón…) En el diagnóstico de la depresión en el anciano es imprescindible realizar una valoración cognitiva del paciente (MEC, Reloj y Fluencia Verbal) Si es posible, recibir información de familiares o cuidadores Acompañando a la entrevista clínica, el uso de escalas puede ser de gran utilidad para el diagnóstico: GDS – Escala de Depresión Geriátrica Importante valorar no solo la presencia o no de un síntoma sino el cambio del mismo a través del tiempo 11 Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage SI N0 1. ¿Está satisfecho con su vida? 0 1 2. ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades? 1 0 3. ¿Siente que su vida está vacía? 1 0 4. ¿Se aburre con frecuencia? 1 0 5. ¿Se encuentra alegre y con buen ánimo? 0 1 6. ¿Teme que algo malo le pase? 1 0 7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 1 8. ¿Se siente a menudo desamparado o abandonado? 1 0 9. ¿Prefiere quedarse en casa en lugar de salir? 1 0 10. ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente? 1 0 11. ¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1 12. ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0 13. ¿Se siente lleno de energía? 0 1 14. ¿Siente que su situación es desesperada? 1 0 15. ¿Cree que la mayoría de la gente se siente mejor que usted? 1 0 Puntuación superior o igual a 6 indica probable estado depresivo. 10 ó más, depresión establecida. 12 Suicidio en los mayores • Edad: se suicidan más los mayores • • 40% Enfermedad física Vivir solo (solteros, separados, viudos, sin hijos) • Ser hombre • Alcoholismo • Historia familiar de suicidio • Ansiedad o estrés mantenido • Plan elaborado, intentos previos y 0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 y más disponer de medios (armas,fármacos…) www.suicidioprevencion.com “Suicidio, la muerte silenciada” 13 ¿¿¿Cómo elegir el antidepresivo??? Máxima Eficacia Escasas Interacciones Mínimos Efectos Adversos Facilidad de Administración 14 Depresión en Ancianos ISRS Citalopram, Sertralina 8 – 9 semanas 2/3 dosis máxima Niveles 1 y 2 ¿Resistencias? + DESVENLAFAXINA 50 - 100 mg / 6 semanas + MIRTAZAPINA TRAZODONA + Agomelatina, + Reboxetina Nivel 3 AD TRICÍCLICOS Nortriptilina 75 mg / 6-8 semanas Clorimipramina (¿?) Estricto control ECG - Niveles Nivel 4 Nivel 5 DULOXETINA VENLAFAXINA 30 mg / 6-8 semanas + NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS Metlifenidato Pramipexol / Dopaminérgicos Tiroxina Corticoides EMT + BUPROPION 150-300 mg / 6-8 semanas LAMOTRIGINA 100 – 200 mg Escalonado 6 – 8 semanas LITIO Niveles más bajos /Control interacciones INGRESO EN UCE (PSICOGERIÁTRICA) + CRITERIOS PARA TEC TEC Replantear el caso Olivera J, 2014 15 Combinaciones de AD en los Mayores Sertralina 50 – 100 – 150 mg Mirtazapina Bupropion ISRS ¿Agomelatina? ISRSN Nortriptilina Desvenlafaxina 50 – 100 mg Trazodona Otros: tiroxina, corticoides,… Basado en: Vallejo J, Bernardo M. Terapia combinada con antidepresivos. 2007 16 17 Demencias: áreas afectadas Deterioro Cognoscitivo Síntomas Conductuales DEMENCIAS + Sobrecarga Del Cuidador AVD (actividades vida diaria) FUNCIONAMIENTO GLOBAL 18 Síntomas psicológicos y conductuales de la demencia: SPCD • El término trastornos conductuales debería ser reemplazado por el de Síntomas Psicólogicos y Conductuales en los Pacientes con Demencia (SCPD), definido de este modo: “Síntomas de alteración de la percepción, del contenido del pensamiento, el estado de ánimo o la conducta, que a menudo se presentan en pacientes con demencia” International Psychogeriatric Association, 2000 19 Síntomas psicológicos y comportamentales de la demencia (SCPD) • Alto grado de sufrimiento (paciente, cuidador, equipo) • Institucionalización – hospitalización temprana • Causa de contención farmacológica y mecánica • Mortalidad (clínica y yatrogénica) • Pérdida significativa de la calidad de vida: – del paciente – de sus familiares y/o cuidadores (SOBRECARGA) Finkel et al. 1996 20 SCPD: Prevalencia (Finkel, 1998) Síntomas o signos Sensoperceptivos (psicóticos) • Ideas delirantes • Errores identificación • Alucinaciones Afectivos • Depresión • Manía De personalidad Frecuencia (%) 20 – 73% 23 – 50% 15 – 49% 0 – 80% 3 – 15% • Cambios de personalidad hasta 90% • • Trastornos de conducta Agresividad / hostilidad hasta 50% hasta 20% 90 – 100% de los pacientes presentan síntomas neuropsiquiátricos en la evolución de la enfermedad Finkel 1998, IPA 2000 21 Clusters Neuropsiquiátricos en la Demencia Agitación Agresividad Resistencia Apatía Agresión física Agresión verbal Aislarse Pérdida de interés Desmotivación Depresión Tristeza Llanto Desesperanza Baja autoestima Ansiedad Culpabilidad Caminar sin rumbo Seguir al cuidador Inquietud Acciones repetitivas Vestirse/desnudarse Trastornos del sueño Alucinaciones Delirios Trastornos de las identificaciones Psicosis McShane, Int Psychogeriatr, 2000 22 Tratamiento integral de los SPCD Entorno Tratamiento ambiental No Farmacológico Cuidadores Tratamiento Farmacológico 23 Intervenciones con los Cuidadores 1. Entrenamiento en habilidades para cuidadores 2. Educación para los cuidadores 3. Planificación de actividades y rediseño del entorno 4. Potenciación del apoyo para los cuidadores 5. Técnicas para el autocuidado de los cuidadores 24 Antes del tratamiento de la agitación 1. Exploración física completa 2. Dolor no tratado o no controlado: ¿paracetamol?? 3. “Incomodidad”, malestar… (ej estreñimiento) 4. Infecciones: febrícula, antibiótico empírico 5. Dificultades de comprensión por problemas cognitivos, de lenguaje o de memoria. Confusión con el entorno 6. Ideas delirantes (p. ej ideas de robo, ideas de perjuicio,…) 7. Falsas identificaciones (Síndrome de Capgras) 8. Depresión depresión agitada 9. Trastornos del sueño 1. El síndrome del anochecer (sundowning) 2. Inquietud y agitación nocturna 25 Tratamiento farmacológico SPCD 1. IACEs: donepezilo y rivastigmina 2. Antidepresivos: ISRS e ISRN (+ mirtazapina) 3. Antidepresivo-hipnótico: TRAZODONA 4. Estabilizantes: gabapentina y ácido valpróico 5. Antipsicóticos atípicos: • Risperidona indicación en ficha técnica • Otros: Quetiapina, Olanzapina, Aripiprazol 6. Antipsicóticos clásicos: • Haloperidol restringido a emergencias extremas • Tiapride oral e intramuscular, en agitación del anciano 26 Antipsicóticos atípicos fuera de indicación Diagnóstico: DEMENCIA Grupo Vulnerable: ANCIANOS Eficacia Eficacia (modesta) para: Aripiprazol Risperidona Olanzapina Quetiapina Efectos adversos • Mortalidad • Accidentes Cerebrovasculares • Alteraciones metabólicas • Síntomas extrapiramidales • Caídas • Empeoramiento cognitivo • Efectos cardiovasculares • Neumonía 27 Antipsicóticos en personas mayores Luis Agüera Ángel Moríñigo Javier Olivera Jorge Pla 28 Documento antipsicóticos SEPG PREFERENCIA 1ª OPCIÓN Risperidona 0,5 – 2 mg/día 2ª OPCIÓN Quetiapina 50 – 150 mg/día Olanzapina 0,5 – 7,5 mg/día OTRAS OPCIONES Aripiprazol 5 – 15 mg/día - Tiapride 25 – 100 mg/día - Clozapina 12.5 – 50 mg/día COMENTARIOS Risperidona es el único antipsicótico con indicación para el tratamiento de los SPCD tanto por la FDA como por la AEMPS. Su uso no es recomendable en demencias con parkinsonismo asociado. *La Paliperidona, como metabolito activo de la Risperidona, podría tener acciones similares, aunque no existe indicación como tal en ficha técnica, ni ensayos clínicos controlados específicos en pacientes con demencia. Su utilización podría justificarse como extensión del uso clínico de la risperidona. Quetiapina presenta una eficacia modesta pero es de elección en demencia por cuerpos de Lewy y en demencia Parkinson. Existen algunos estudios aislados que demuestran una eficacia modesta del Aripiprazol para el tratamiento de la agitación en pacientes con demencia. El Tiapride es un antipsicótico atípico derivado benzamídico que ha demostrado eficacia similar al Haloperidol con menos efectos parkinsonizantes debido a su rápida disociación del receptor dopaminérgico D2. Posible utilidad en Demencia en la enfermedad de Parkinson y demencia por Cuerpos de Lewy si la quetiapina no resulta eficaz. 29 Recomendación Comentario 1. Evaluación de los factores médicos y ambientales que pueden empeorar los síntomas conductuales Antes de tratar el síntoma realizar un análisis de las posibles causas médicas (infecciones, estreñimiento, dolor…) o ambientales que lo favorecen, modificándolas cuándo sea posible 2. Las intervenciones no farmacológicas en los síntomas psiquiátricos y conductuales de los pacientes con demencia (SPCD) se consideran la primera línea de tratamiento Se ha demostrado que estas intervenciones (educación de cuidadores, aromaterapia, estimulación sensorial, manejo del entorno), pueden ser eficaces y sus efectos adversos son mínimos; sin embargo no son tan eficaces en síntomas agudos, graves y potencialmente peligrosos. Además requieren formación específica. 3. Valorar el uso de fármacos “no antipsicóticos”: inhibidores de la acetilcolinesterasa, estabilizantes del ánimo, antidepresivos. Se ha comprobado que estos fármacos pueden mejorar los SPCD, con efectos secundarios menos graves que los que presentan los antipsicóticos. 4. Si es preciso el uso de antipsicóticos priorizar los fármacos atípicos. Informar al paciente y/o familiares/tutores de los posibles efectos secundarios y su uso fuera de indicación. Dejar constancia en la historia clínica de esta información En cada administración sanitaria existe un protocolo para el uso de fármacos “fuera de indicación”. Estos protocolos deben adaptarse a los pacientes con demencia y sus cuidadores. En ocasiones será suficiente con la anotación en la historia, en otros casos deberán utilizarse documentos adecuados para uso de fármacos “fuera de indicación”. 5. Descartar que no se trata de una demencia por Cuerpos de Lewy (DCL) En el caso de la DCL el tratamiento de los SPCD son los IACEs; si no hay respuesta valorar quetiapina o clozapina. 6. Inicio del tratamiento antipsicótico en pacientes con demencia Deben considerarse las normas del tratamiento psicofarmacológico en mayores: iniciar con dosis bajas, aumentar progresivamente y mantener el menor tiempo posible el tratamiento. 7. Evaluar respuesta de los síntomas y los posibles efectos secundarios durante las primeras 4 semanas de tratamiento Si el paciente no ha respondido y no han aparecido efectos adversos se puede plantear el aumento de dosis 8. Supervisión estrecha de los pacientes con demencia que toman antipsicóticos especialmente los primeros 3 – 6 meses de tratamiento El riesgo de efectos secundarios graves es mayor en los primeros 6 meses de tratamiento 9. Suspensión del tratamiento Plantearlo de forma progresiva cuándo los síntomas estén30 controlados al menos entres 1 y 3 meses Benzodiacepinas • No son la primera elección • Mejor si se asocia ansiedad, ¡NO usar si hay confusión! • Lorazepam (0.5 – 1 mg), • Clonazepam (0.25 – 1 mg), en Cuerpos de Lewy o Frontotemporal • Revisar periódicamente • Tolerancia y dependencia 31 Estabilizantes • Demostrada eficacia en agitación y conductas agresivas – Ácido Valpróico y Carmazepina • Posible efecto sedante y ansiolítico • Gabapentina: 300 – 1800 mg / día • Pregabalina: mejora de la ansiedad • Posibilidad de combinación • Utilidad en irritabilidad, agitación y agresividad, t. conducta sueño REM • Demencia Vascular, Demencia Frontotemporal,… 32 Trazodona • PRIMERA ELECCIÓN en todas las guías y consensos ! • Escaso efecto antidepresivo, de perfil serotoninérgico – bloqueo de receptores 5 – HT2 – bloqueo receptores α1 adrenérgicos – bloqueo de receptores histamínicos • Absorción rápida, nivel máximo en 1 – 2 h • Vida media: 6 – 10 h • 50 – 200 mg / noche • Hipotensión, sequedad de boca, sedación, mareos… • Especialmente indicado en Demencia Frontotemporal 33 Agitación y Agresividad 1. Agitación leve: reducir el uso de neurolépticos • Antidepresivos y Trazodona • Gabapentina • Ácido Valpróico • Risperidona / Quetiapina 2. Agresividad grave y aguda: intramusculares • 3. 1) Tiapride 2) Olanzapina 3) Haloperidol Agresividad grave y crónica • Risperidona • Quetiapina u Olanzapina en caso de síntomas extrapiramidales • Gabepentina, Ácido Valproico, Carbamazepina • Trazodona 34 Abordaje integral de los trastornos de la conducta en la demencia Identificar el síntoma diana Evaluaión Evaluación del entorno Médica Mejorar las Evaluaión Psiquiátrica Intervenciones Tratamiento No farmacológicas y Tratamiento Con los Cuidadores Control del síntoma Modificado de Forester and Akidson 35 36 El Delirium (síndrome confusional) • Síndrome Confusional Agudo • INSTAURACIÓN EN HORAS – DÍAS • Fluctuación de la conciencia • Trastorno de la atención y la orientación • Agitación psicomotriz (a veces inhibición) • Trastorno del ciclo sueño-vigilia (con insomnio) • Ilusiones, alucinaciones y actividad delirante ocupacional • Datos sugestivos de enfermedad orgánica subyacente • TRASTORNO ORGÁNICO CON ELEVADA MORTALIDAD 37 Delirium Síndrome confusional agudo Tipo MANIFESTACIONES CLÍNICAS PREVALENCIAS Delirium Hiperactivo Agitación psicomotriz, intranquilidad y vagabundeo, de cantidad y velocidad del habla, irritabilidad, agresividad y falta de colaboración, estado hiperalerta y sobresalto. Mejor pronóstico. 15 – 21% Delirium Hipoactivo Pasividad, actividad motora muy reducida, puede llegar a un aspecto letárgico, o a un estado apático (diagnóstico diferencial con depresión), disminución de cantidad y velocidad del habla, somnolencia. Peor pronóstico 19 – 71% Delirium Mixto Fases de inquietud y agitación, alternando con fases de hipoactividad y apatía. Síntomas de ambas variantes. 43 – 56% 38 Delirium: pacientes de riesgo • • • • • • • • Personas mayores Enfermedad grave Deterioro cognitivo Delirium previo Deficiencias sensoriales Cirugía reciente Alcoholismo Infecciones 39 Delirium: diagnóstico etiológico • • • • • • • HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA Bioquímica completa Hemograma completo Analítica de orina Saturación de oxígeno ECG Radiografía de tórax 40 Tratamiento del delirium: medidas ambientales • Orientación y memoria • Ambiente tranquilo • Corregir deficiencias sensoriales • Reducir las contenciones físicas • No dejar solos a los pacientes 41 Tratamiento del delirium PRIMERO: TRATAR LA CAUSA MÉDICA SEGUNDO: NEUROLÉPTICOS – Clínica grave • Haloperidol gotas o intramuscular • Tiapride oral, gotas, intramuscular • Olanzapina intramuscular • Risperidona oral – Clínica moderada • Risperidona (0.5 – 2 mg) • Olanzapina (2.5 – 7.5 mg) • Quetiapina (25 – 100 mg) • Trazodona (50 – 100 mg) 42 Muchas gracias! joliverap@aragon.es www.sepg.es 43
