Reacciones adversas cardiovasculares secundarias al tratamiento

Correspondencia
Reacciones adversas cardiovasculares
secundarias al tratamiento con
metilfenidato
Manuel Antonio Fernández-Fernández, Miguel
Rufo-Campos, Rosario Mateos-Checa, Beatriz
Muñoz-Cabello, Marcos Madruga-Garrido,
Bárbara Blanco-Martínez
Unidad de Neurología Pediátrica. Hospital Universitario
Infantil Virgen del Rocío. Sevilla, España.
Correspondencia: Dr. Manuel Antonio Fernández Fernández.
Unidad de Neuropediatría. Hospital Universitario Infantil
Virgen del Rocío. Avda. Manuel Siurot, s/n. E-41013 Sevilla.
E-mail: drlolo13@hotmail.com
Cómo citar este artículo: Fernández-Fernández MA,
Rufo-Campos M, Mateos-Checa R, Muñoz-Cabello B,
Madruga-Garrido M, Blanco-Martínez B. Reacciones
adversas cardiovasculares secundarias al tratamiento
con metilfenidato. Rev Neurol 2010; 50: 573-4.
© 2010 Revista de Neurología
El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es el trastorno neuropsicológico más
frecuente en la infancia. Según todas las guías internacionales, los psicoestimulantes como el metilfenidato (MTF), el más experimentado, son el
tratamiento de primera elección [1]. El MTF es un
estimulante del sistema nervioso central con actividad simpaticomimética indirecta. Actúa como
agonista dopaminérgico y adrenérgico, y favorece la reutilización de estos neurotransmisores en
la sinopsis neuronal. También se ha comprobado
que aumenta los niveles circulantes de adrenalina
[2]. Se han descrito reacciones adversas cardiovasculares leves en pacientes pediátricos tratados
con MTF como cifras tensionales elevadas de forma transitoria, taquicardia sinusal leve autolimitada, etc. Por otro lado, las reacciones adversas
cardiovasculares graves son muy poco frecuentes.
A pesar de ello, los pacientes afectos de alguna
patología cardiovascular de base presentan un
riesgo mayor de complicaciones de este tipo. Finalmente, pacientes sanos también pueden presentar complicaciones graves secundarias al tratamiento con MTF de manera idiosincrásica [1].
Presentamos la experiencia de una consulta
especializada de TDAH de la Unidad de Neuro­
logía Pediátrica del Hospital Universitario Infantil Virgen del Rocío en Sevilla. Entre abril de
2008 y julio de 2009 se recogieron los datos
referentes al diagnóstico y tratamiento de los
pacientes valorados y se hizo especial énfasis
en la posible existencia de reacciones adversas.
De las 720 consultas valoradas en el período
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (9)
descrito, se recogieron los efectos adversos
cardiovasculares. Se obtuvieron un total de tres
pacientes diagnosticados de TDAH subtipo combinado en tratamiento prolongado con MTF y
sin patología cardiovascular previa en los que
se interrumpieron o modificaron las pautas de
tratamiento establecidas previamente debido a
reacciones moderadas o graves.
Caso 1. Niño de 10 años de edad diagnosticado
a los 7 años de TDAH. Inició un tratamiento con
MTF de liberación prolongada OROS, inicialmente en dosis de 18 mg/día, con muy buena respuesta. Con un peso de 35 kg y después de mantener el tratamiento en dosis de 36 mg/día durante un año, acudióe a un control rutinario
donde se le detectaron cifras elevadas de tensión arterial para su edad (> 2 DE). Se realizaron varios controles y se confirmaron las cifras
elevadas de tensión arterial sin otro factor intercurrente ni síntomas. Dada la buena respuesta clínica al tratamiento psicoestimulante,
se decidió mantener la pauta y seguir realizando controles periódicos. Unos seis meses después y tras mantener las cifras en niveles parecidos, se decidió disminuir la dosis a 18 mg/día,
con lo que se normalizaron las cifras tensionales y se mantuvo un control clínico aceptable.
Caso 2. Niño de 7 años de edad al que se le diagnosticó, seis meses antes, de TDAH. Inició tratamiento con MTF de liberación prolongada OROS
en dosis de 18 mg/día con buena respuesta
clínica. Consultó a su pediatra por episodios
repetidos de taquicardia autolimitada de unos
minutos de duración. En un electrocardiograma
de control se apreció una taquicardia sinusal
autolimitada de 150 latidos/min. Dada la buena respuesta al tratamiento, se decidió mantener el metilfenidato. A los tres meses habían cedido los episodios de taquicardia y, más tarde,
sólo presentó algún episodio aislado.
Caso 3. Niño de 8 años de edad diagnosticado
a los 6 años y medio de TDAH que inició tratamiento con MTF de liberación prolongada OROS
en dosis de 18 mg/día. Presentó varios episodios
de taquicardia en un breve espacio de tiempo.
Se decidió retirar el tratamiento. A los seis meses, ante el empeoramiento clínico del paciente,
se reinició la administración de MTF con la misma pauta. Los episodios se volvieron a repetir, y
en uno de ellos consultó en nuestro servicio de
urgencias; se objetivó un episodio de taquicar-
dia supraventricular que requirió cardioversión
farmacológica con adenosina. Actualmente se
encuentra en tratamiento con propanolol.
La evidencia actual indica que el TDAH, el más
frecuente de los trastornos neurocomportamen­
tales en niños y adolescentes, se caracteriza por
la alteración morfofuncional de los circuitos do­
paminérgicos frontoestriatales. Éste es el fundamento del tratamiento farmacológico con
psicoestimulantes agonistas dopaminérgicos y
noradrenérgicos [1].
Aunque las medicaciones del grupo de psicoestimulantes usadas para el tratamiento del
TDAH generalmente se toleran bien, todas tienen un efecto simpaticomimético que puede
provocar cierta elevación de la tensión arterial
y la frecuencia cardíaca [2]. Éste es el fundamento de la mayoría de las reacciones adversas.
También se han descrito taquiarritmias, miopericarditis y síndrome de muerte súbita cardíaca
[3]. Las elevaciones de la tensión arterial y frecuencia cardíaca se han relacionado habitualmente con infarto agudo de miocardio y muerte
súbita cardíaca en la población general cuando
alcanzan cifras patológicas. A pesar de ello, las
cifras de muerte súbita cardíaca en pacientes en
tratamiento con MTF son menores que el resto
de la población pediátrica general y no hay evidencia de lesión endotelial por MTF que pudiera
inducir daño o vasoespasmo coronario [3,4].
Actualmente se conoce poco sobre los efectos
cardíacos del MTF. La respuesta puede encontrarse en la actuación directa de las catecolaminas sobre el miocito. Hay estudios en animales
transgénicos con sobreexpresión de los receptores b1 y apoptosis miocitaria, con el consecuente
desarrollo de cardiomiopatía dilatada. Esto podría explicar la exposición crónica pero no los
acontecimientos derivados de una dosis de MTF
descritos en la bibliografía [3].
En conjunto, las reacciones adversas cardiovasculares graves son raras; sin embargo, la patología cardíaca estructural o eléctrica puede suponer mayor riesgo en algunos niños. Se han
realizado varias advertencias internacionales sobre la necesidad de investigar la existencia de
patología cardiovascular antes de iniciar el tratamiento con MTF. Igualmente, se recomienda informar a los familiares sobre los potenciales riesgos que pueden aparecer. Son necesarios controles protocolizados que nos permitan detectar las
reacciones adversas menos aparentes para evitar
complicaciones a más largo plazo. Generalmen-
573
Correspondencia
te, la interrupción temporal del tratamiento ofrece buenos resultados a largo plazo [2].
Daly et al comunicaron hace unos meses un
episodio de fibrilación ventricular en un varón
de 17 años, y hay más de 20 casos de muerte
súbita cardíaca relacionada con MTF en la bibliografía en pediatría. De éstos, la mayoría
se ha descrito en pacientes con patología cardiovascular estructural no detectada antes del
inicio del tratamiento [4].
En conclusión, en una consulta especializada
de TDAH en la que el número de pacientes seguidos y en tratamiento con psicoestimulantes es
muy elevado, un total de 50 pacientes por mes
aproximadamente, la aparición de reacciones ad­
versas medicamentosas leves no es infrecuente.
Todos estos datos cobran interés por cuanto
en la actualidad aproximadamente el 5% de la
población pediátrica americana y europea sigue
un tratamiento crónico con psicoestimulantes.
Aún más, en los próximos años aumentarán estas cifras progresivamente y alcanzarán valores
del 33% con tratamiento de más de dos años
y > 15% de más de cinco años [5-7].
Los efectos secundarios cardiovasculares están descritos en pacientes tratados con MTF. Los
datos relativos a taquicardia supraventricular
secundaria a MTF son muy escasos. En la bibliografía se citan un varón de 15 años sano y una
mujer de 58 sometida a trasplante cardíaco [2].
Hasta la fecha, nuestro paciente es el más joven
diagnosticado de taquicardia supraventricular
secundaria a tratamiento con MTF, y el primero
en edad pediátrica. Las reacciones adversas presentadas por nuestros pacientes y las existentes
en la bibliografía deberían hacernos ser más
estrictos en la monitorización cardiovascular de
los pacientes en tratamiento con MTF. Si bien los
tres pacientes descritos no tenían enfermedad
previa alguna diferente del TDAH, la mayoría de
los problemas relacionados con el tratamiento
puede detectarse en los controles de rutina.
Estos casos deben hacernos ser precavidos e
investigar detalladamente la existencia de posible
patología cardiovascular familiar o personal. La
Asociación Americana del Corazón, la Academia
Americana de Pediatría y otras muchas sociedades recomiendan estos controles periódicos [4,8].
Bibliografía
1.
574
Vitiello B. Understanding the risk of using medications
for ADHD with respect to physical growth and
cardio­vascular function. Child Adolesc Psychiatr Clin
N Am 2008; 17: 459-74.
2. Hammerness PG, Wilens T, Berul C, Elkort M. Supra­
ventricular tachycardia in an adolescent with ADHD.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008; 42: 219-20.
3. Dadfarmay S, Dixon J. A case of acute
cardiomyopathy and pericarditis associated with
methylphenidate. Cardiovasc Toxicol 2009; 9: 49-52.
4. Daly M, Custer G, McLeay P. Cardiac Arrest with
pulseless electrical activity associated with methyl­
phenidate in an adolescent with a normal baseline
echocardiogram. Pharmacotherapy 2008; 28: 1408-12.
5. Winterstein A, Gerhard T, Shuster J, Johnson M, Zito
JM, Saidi A. Cardiac safety of central nervous system
stimulants in children and adolescents with ADHD.
Pediatrics; 2007: 120: e1494-e1501.
6. Fernández-Jaén A, Martín Fernández-Mayoralas D,
Calleja-Pérez B, Muñoz-Jareño N. Eficacia sostenida
del metilfenidato de liberación osmótica: estudio
en 266 casos. Rev Neurol 2009; 48: 339-45.
7. Montañés-Rada F, Gangoso-Fermoso AB, MartínezGranero MA. Fármacos para el trastorno por déficit
de atención/hiperactividad. Rev Neurol 2009; 48:
469-81.
8. Loro-López M, Quintero J, García-Campos N, JiménezGómez B, Pando F, Varela-Casal P, et al. Actualización
en el tratamiento del trastorno por déficit de atención/
hiperactividad. Rev Neurol 2009; 49: 257-64
Encefalomielitis aguda diseminada
y malaria cerebral
Abbas K. Siddiq, Dirk Deleu, Francisco Ruiz-Miyares
Servicio de Neurología. Hamad Medical Corporation.
Doha, Qatar.
Correspondencia: Dr. Francisco Ruiz Miyares. Neurology
Department. Hamad Medical Corporation. PO Box 3050.
Doha, State of Qatar
E-mail: fruizelo@gmail.com
Aceptado tras revisión externa: 27.01.10
Cómo citar este artículo: Siddiq AK, Deleu D, Ruiz-Miyares
F. Encefalomielitis aguda diseminada y malaria cerebral.
Rev Neurol 2010; 50: 574-5.
© 2010 Revista de Neurología
La encefalomielitis aguda diseminada (EMAD)
es una enfermedad monofásica autoinmune,
desmielinizante, que se presenta, generalmente, en niños con un antecedente febril o de vacunación recientes, aunque puede aparecer a
cualquier edad [1].
Desde el punto de vista semiótico, no existe
un patrón uniforme de síntomas: pueden oscilar
desde una cefalea simple hasta diversas gradaciones del coma y convulsiones en los casos más
graves [2,3]. La afectación de vías largas (ataxia
e hiperreflexia, fundamentalmente) como índice de disfunción de la sustancia blanca es
una manifestación frecuente; sin embargo, no
existen elementos patognomónicos para hacer
el diagnóstico, el cual se basa esencialmente
en los hallazgos de la resonancia magnética,
que muestra múltiples señales hiperintensas
en FLAIR y T2 en áreas correspondientes a la
sustancia blanca subcortical, aunque también
los núcleos grises de la base y la médula espinal pueden verse afectados [1,2,4-6]. Otros
elementos complementarios como el estudio
inmunocitoquímico del líquido cefalorraquídeo
pueden contribuir al diagnóstico de EMAD. Una
linfocitosis moderada con proteinorraquia es lo
habitual, aunque de manera muy inconstante y
transitoria también pueden estar presentes bandas oligoclonales [2].
La presencia de un antecedente febril alrededor de una semana previa a los síntomas pone
de manifiesto una infección que desencadenaría una respuesta inmune desproporcionada
que afectaría a la sustancia blanca del sistema
nervioso central; sin embargo, se han publicado casos que hacen pensar más en una causa
infecciosa directa [4].
La malaria o paludismo es una de las parasitosis más comunes y letales del África subsahariana. Además de la fase encefalopática aguda que se asocia a la parasitemia (la llamada
malaria cerebral), se ha descrito un conjunto de
síntomas persistentes después del tratamiento
efectivo conocido como síndrome neurológico
posmalaria, que consiste en la aparición súbita de manifestaciones neurológicas o neuropsiquiátricas, sin evidencia de parasitemia, con
una latencia que oscila de una a varias semanas después de la recuperación de la malaria
por Plasmodium falciparum [5]. Se han referido
muy pocos casos de EMAD después de la malaria por P. falciparum [4,5].
Comunicamos un caso de paludismo cerebral
por P. falciparum tratado eficazmente con manifestaciones neurológicas importantes. El diagnóstico de EMAD se estableció dadas las manifestaciones clínicas y los hallazgos de neuroimagen.
Varón de 40 años de edad que ingresó por
cuatro días de fiebre, cefalea intensa y pérdida
súbita de conciencia el día previo a su llegada a
Urgencias. Tenía un buen estado de salud cuando comenzó a presentar cefalea de intensidad
moderada y fiebre, que no respondieron al paracetamol. Al intensificarse el dolor de cabeza
(que no iba acompañado de vómitos ni de trastornos visuales) y, posteriormente, perder el conocimiento, el paciente fue llevado a Urgencias,
donde se le realizó una fundoscopia, que fue
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (9)