Solicitud de Seguro Colectivo de Vida y Accidentes Personales
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Solicitud de Seguro Colectivo de Vida y Accidentes Personales Datos de la Compañía o Entidad Solicitante Empres a Persona Física Apelli d o s Nombr e s Cédula RNC Cargo u Ocupación Vehículo Sexo: Nue v a Nivel Académico/Profesión Sí Marca No Masculino Modelo Fecha de Nacimiento/Const. Femenino Dirección de Cobro Calle y nú m e r o Apartamento y E d i f i c i o Ciu d a d Sect o r Dirección Domicilio (si la dirección es distinta a la de cobro) Calle y nú m e r o Apartamento y E d i f i c i o Sect o r Vivienda: Propia Ciu d a d Vigencia del seguro : Alquilada Teléfono Res. hasta desde Oficina Celular Fax Dirección de Correo Electrónic o Dirección donde desea le sean remitidos los documentos: Asegurado Especificaciones del Seguro Solicitado Seguro solicitado Seguro de Vida Colectivo Mensual Dirección Comercial Dirección Residencial Antecedentes de la compañía Seguro Accidentes Personales Colectivo Existe en vigor algún contrato de Seguro Colectivo sobre sus empleados simi lar al que ahora solicita? Fecha de inicio de la Vigencia del Seguro: Forma de Pago Prima : Intermediario Contratante Día Trimestral Mes Si No Año Seme stral Anual Cantidad de empleados con derecho al seguro: Ha existido tal contrato anteriormente? Si No En caso afirmativo, indique nombre de la comp añía Contribuirán los empleados al pago de la prima: Si No En caso afirmativo, detalle la base de la contribución RD$ Pesos Dominicanos Fecha de vencimiento del contrato US$ Dólare s Tipos de Tarifa para la suma asegurada Cantidad de años en la empresa Múltipo Salari al Salario de acuerdo a los años en la empresa Por rango salari a l Posición o cargo de empleado en la empresa Tiempo del empleado en la empresa más el salario multiplicado por una cantidad X, sin exceder el límite máximo. Suma asegurada según Tipo de Tarifa Multiplo Posición Mes Año Requisitos de Asegurabilidad de los Empleados Todos a Suma Fija Rango de Salario Día Suma Asegurada Tendrán derecho a s o l i c i t a r e l s e g u r o t o d o s l o s e m p l e a d o s q u e e s t é n actualmente al servicio del patrono, que figuren en la nómina y que en la f e c h a efectiva del seguro hayan cum p l i d o u n p e r í o d o de________________________________ _ _ _ _ d e s e r v i c i o c o n t í n u o , s i e m p r e que entonces estén trabajando a l s e r v i c i o d e l p a t r o n o d u r a n t e l a s h o r a s ordinarias y a sueldo regular. Todos los empleados nuevos tendrán derecho a solic i t a r e l s e g u r o l u e g o d e cumplir_______________________________de servicio co n t í n u o , s i e m p r e q u e estén trabajando al servicio del patrono durante las horas ordinarias y a s u e l d o regular. Empleados que no tendrán derecho a solicitar seguro: Coberturas de Accidentes Personales Descripción Suma Mínima Suma Máxima Tarifa 1 MUERTE ACCIDENTAL 2 INCAPACIDAD Y PERDIDA ORGANICA 3 PERDIDA ORGANICA Coberturas de Vida Descripción 1 BASICA DE VIDA 2 MUERTE ACCIDE N T A L Y DESMEMBRAMIENTO PAGO ANTICIPAD O D E CAPITAL V-024 3 4 MUERTE ACCIDENTAL 5 ULTIMOS GAS T O S 6 GASTOS MEDI C O S INDEMNIZACION POR INCAPACIDAD TOTAL Suma Mínima Suma Máxima Tarifa 4 Y TEMPORA L 5 INDEMNIZACION POR INCAPACIDAD PARCIAL Y TEMPO R A L 6 GASTOS MEDI C O S 7 ULTIMOS GAS T O S 8 AMBULANCIA 9 GASTOS ODONTOLOGIC O S SANTO DOMING O : Av. Winston Churchill 1100. Tel. 809-544 - 7 2 0 0 . F a x : 8 0 9 - 5 4 4 - 7 7 4 5 l:CENTRO DE SERVI C I O S : C/ Fantino Falco Esq. Ave. Lope de Vega. T e l . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 1 1 . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 6 1 l Sucurs a l ZONA ORIENTA L : Av. San Vicente d e P a ú l 1 2 0 , Alma Rosa. Tel.809-592-5844, F a x : 8 0 9 - 5 9 7 - 3 1 4 5 l SANTIAG O : Av. Juan Pablo Duarte 106,3er.piso. Tel. 809-24 7 - 3 9 2 2 . F a x : 8 0 9 - 5 8 0 - 3 2 9 0 l PUERTO PL A T A : C/Beller 53, Edificio Puertoplateña II. 1er Piso Tel: 809-261 - 5 6 4 6 . F a x : 8 0 9 - 2 6 1 - 0 0 2 3 l SAN F C O DE MACORIS : Calle el Carmen, esq. Castillo 2do.Piso. Tel: 809- 5 8 8 - 3 7 3 7 . F a x : 8 0 9 - 5 8 8 - 3 8 3 8 l LA ROMAN A : C/Padre Abreu #1 esq. Santa Rosa, Plaza Unicentro 1er Piso. T e l . 8 0 9 - 5 5 0 - 7 6 0 0 . F a x : 8 0 9 - 5 5 6 - 5 8 8 4 l BANI: C/ Presidente Billini 22, Plaza V i l l a r , 2do Piso. Tel. 809-522-8288. F a x : 8 0 9 - 5 2 2 - 4 8 7 7 . RNC-1010 0 1 9 4 1 Yo, el suscrito patrono, solicito de SEGUROS UNIVERSAL, un seguro colectivo con las especificaciones de esta solicitud, sobre la vida de los empleados actuales y futuros, incluidos regularmente en la nómina de la entidad solicitante, convengo en que si SEGUROS POPULAR, acepta esta solicitud, el seguro deberá iniciar vigencia en la fecha antes mencionada, o inmediatamente despues que la Compañía reciba el pago de las primas y acepte como válida la solicitud, así como también las tarjetas de solicitud de seguro, debidamente completadas por los empleados conderechoalseguro. El solicitante autoriza expresa e irrevocablemente a SEGUROS POPULAR, a suministrar a centros de información crediticia la información patrimonial y extrapatrimonial necesarios a los fines de evaluación decréditoporpartedeotras instituciones suscriptores de dichos centros de información, reconociendo y garantizando que la revelación de dichas informaciones por parte de SEGUROS UNIVERSAL y/o por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevará violación de secreto profesional a los efectos del Artículo 377 del Código Penal ni generará reponsabilidad bajo los artículos 1382 y siguientes del Código Civil, ni bajo ningún otro texto legal, al tiempo de renunciar expresa y formalmente al ejercicio de cualesquiera acciones o demandas a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa, o por el suministro de información inexacta y prometiendo la sumisión de sus representantes, accionistas y demás causahabiente a lo pactado en este artículo en virtud de las disposiciones del artículo1120delCódigoCivil. Fech a Día Mes Patrono Año Forma Formade depago pagode deprima prima Efectiv o Si es Pago Automático, Favor Autorizar: Pago Automático (*) Cargar a Cuent a Cargar a Tarj e t a Nombre del Banco Corriente 25 % pri ma más Anual Semestral Mensual Trimestra l De Ahorros Número de Cuenta Fecha de Vencimiento Número de Tarjeta Informe del Intermediario Están todos los empleados que han solicitado el seguro trabajando durante las horas ordinarias y a sueldo regular ? En que fecha se deducirá en la nómina la primera contribución mensual o semanal de los empleados? El período cubierto por la primera deducción abarca: desde Ejecutivo principal de la empres a Día Mes hasta Año Día Si Día Mes Mes No Año Año Apelli d o s Nombr e s Cargo Administrador del grupo Apelli d o s Nombr e s Cargo Si Ha intervenido en la obtención de esta solicitud algún otro agente o corredor, además de los que firmarán más abajo? Si es positivo, indicar nombres Se ha hecho algún pago a cuenta de la primera prima ? Apelli d o s Si No Nombr e s No Si es afirmativo, indicar monto RD$ Indicar tarifa exacta que se ha usado para calcular la prima de salud de cada asegurado, de acuerdo al plan ofert a d o Observaciones : Intermediario Supervisor Gerente Administrativo Código Oficina Suscriptora Código Gerente de Negocio s Fecha Aceptación Día Mes Año (*) La Renovación de esta modalidad de pago es automática, si desea suspender la modalidad de pago automático, debe solicitarlo con antelación mínima de 15 días, en cualquiera de las sucursales de Seguro sUniversal.
