La Demanda y la Agenda de Calidad

Instituto APCOM
Ángel Ruiz Téllez
LA
LA DEMANDA
DEMANDA
Y
Y
©
LA
LA AGENDA
AGENDA DE
DE CALIDAD
CALIDAD
EN LA ATENCIÓN PRIMARIA
ANGEL RUIZ TÉLLEZ
VITORIA
INSTITUTO APCOM
(Instituto para el Conocimiento , Organización y Mejora de la Atención Primaria)
Instituto APCOM
Ángel Ruiz Téllez
AUTORES :
Ángel Ruiz Téllez
Médico de Familia
Instituto @pCOM
CYMAP ( Concepto y Metodología en ATP) .
Dibujos:
Joseba Koldo Iruzubieta “Iru”.
Enfermero del Centro de Salud de Sansomendi Vitoria
Contactos:
Ángel Ruiz Téllez
angelruiztellez@cymap.es
Instituto APCOM
Ángel Ruiz Téllez
INDICE
Página
PRESENTACIÓN ……………………………………………………………..……………………..
METAS DEL SISTEMA……………………………………………………….………………….…
LIMITES Y CONDICIONANTES DEL SISTEMA
.-1er LÍMITE: La Tendencia Inercial Del Comportamiento Y el Tratamiento De
la Demanda……………………………………………………………………….…..
.-¿Qué hace invertir la Tendencia?………………………………………………….……..
1.-La duda……………………………………………………………………….…
2.-La calidad……………………………………………………………………….
3.-La aplicación de técnicas de gestión de la demanda………………………….
.-2º LÍMITE : Los Temores…………………………………………………………..………….…
A) El temor a la pérdida de poder o control de la agenda………………………………
B) El temor a ser controlado más de cerca……………………………………………….
C) El temor a las dificultades de su puesta en marcha…………………………………..
D) El temor a “abrir” la cita al tiempo real de consulta………………………………...
E) El temor a abrir la “caja de los ruidos de la relación personal”……………………
.-3er LÍMITE : Los Conceptos………………………………………………………………………..
1)Programada versus demanda…………………………………………………………….
2)Urgente - Urgencias……………………………………………………………………….
3)Organización de la CITA responsabilidad de la Dirección…………………….……...
1
2
AGENDA DE CALIDAD. COMPONENTES . RAZONES………….….……………………..…
A) Médicos ………………………………………………………………………………….
B) Pediatras………………………………………………………………………………....
C) Enfermería…………………………………………………………………………..…..
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METODOLOGÍA DE ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN…………………………………………
Introducción …………………………………………………………………………..……
1. Conocimiento de la demanda por Tipo de visita…………………………………..….
2. Conocimiento de la Frecuentación ……………………………………………………
3. Conocimiento del tamaño del Iceberg de la morbilidad……………………………..
4. Tipología de la Cita según origen : Espontánea / Concertable………………………
5. Tipología de la cita concertable: Concertable / concertada………………………….
6. Tipología de la cita espontánea……………………………………………..….………
7. Consulta Urgente /SINCITA……………………………………………………..…….
8. Conocimiento de la Tipología de la Cita Concertable…………………………..……
9. Conocimiento de la distribución horaria de la actividad de citación ……..………..
10. Conocimiento del tipo de contacto en recepción……………………………..……….
11. Conocimiento de la fluctuación de la cita……………………………………….…….
12. Análisis de los NO ACUDEN…………………………………………………….……
13. Análisis de la distribución de las consultas según duración ……………………..…..
14. Análisis de las esperas de los pacientes previas a las consultas (retrasos)………..…
15. Conocimiento de la actividad del AAC (Área de Atención al Cliente)……………..
16. Análisis de la Agenda de Calidad , con todos sus condicionantes……………………
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MONTAJE DE LA AGENDA DE CALIDAD……………………………………………………...
.- Consideraciones previas ………………………………………………………………….
.- Condiciones que ha de cumplir la Agenda de Calidad …………………………….. 61
.- Fases de Montaje …………………………………………………………………………
.- Uso de la Agenda…………………………………………………………………….. ….
.- Gestión del Númerus clausus……………………………………………………………..
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MÁXIMAS DE LA CITACIÓN……………………………………………………………………..
REGISTROS DE MONITORIZACIÓN DE LA AGENDA DE CALIDAD………………………
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La Demanda y la Agenda de Calidad© 1
Ángel Ruiz Téllez
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PRESENTACIÓN
La Agenda de Calidad es el efecto o la causa, según se mire, de una organización
excelente y, también de una parte del éxito de nuestra tarea sanitaria, cuya única
finalidad, recordemos, es la de
RESOLVER el mayor número de PROBLEMAS SANITARIOS
en
las horas de consulta contratadas.
Realmente sólo disponemos de 100 consultas cada 100 consultas; una perogrullada ,
pero también es el inicio del análisis de la situación de partida, pues ese es el tiempo
que gestionado de otra forma conduce resolver muchos más problemas sin incremento
de consultas. ¿ Es lo mismo resolver ,en esas 100 visitas, los problemas de 10 pacientes
( a 10 visitas / paciente de media), que los de 20 ( a 5 visitas / paciente de media)?
La diferencia para la población es clara. Con el mismo recurso RESOLVEMOS el doble
de problemas de la población .
¿Qué lo permite o lo impide?. Fundamentalmente la ORGANIZACIÓN.
¿Porqué una consulta de Planificación familiar se hace en 6 visitas /año cuando en 2
puede concentrarse todo lo que se ha de hacer? ¿Y la infección urinaria....? ....
La excelencia clínica (Protocolo) no está reñida con la excelencia organizativa. Un
protocolo dice lo que hay que hacer para ser eficaz , pero el sentido común nos dirá
COMO hemos de organizarlo para ser eficientes. Por ej.: el que en el mismo día se realice la
extracción, la consulta de exploraciones, la consulta de enfermería y la consulta médica , no es problema de huecos ,
es un problema de la organización de las agendas, y las agendas rígidas impedirán el Acortamiento
de las Fases del Episodio1 del paciente. Por ejemplo , si el ECG se realiza a partir de las 10h y
son las 12,30 se precisarán 2 días para concluir esa fase diagnóstica del episodio en curso .
Los Equipos que han logrado reordenar su organización con éxito , muestran
indefectiblemente el efecto de su esfuerzo en sus agendas de trabajo, pero igualmente
la instauración de los condicionantes de excelencia de la organización de la Agenda de
Calidad, permitirá maximizar la Meta del sistema de RESOLVER un mayor nº de
problemas sanitarios de la población , con lo recursos existentes. Por tanto causa y
efecto.
El éxito final del sistema se mide por el éxito particular de cada caso , en la medida
1.-que ha Resuelto el problema( y el paciente queda acorde con ello) y
2.- lo ha hecho de la forma más rápida.
El presente documento solo tiene que ver con la 2ª parte el “de la forma más rápida” ,
no refiriéndose en ningún momento a la excelencia clínica científico-técnica, que
lógicamente es objetivo de otro planteamiento metodológico diferente.
1
1 Episodio de atención: Periodo durante el cual existe un problema sanitario, desde su entrada en el
sistema sanitario hasta su salida .Fases del episodio: diferentes pasos del episodio en su atención
La Demanda y la Agenda de Calidad© 2
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METAS DEL SISTEMA
La medida de nuestra Actividad no puede ser otra que la relación entre
lo que se ha hecho
Todo lo que tenía que haberse Hecho
en base epidemiológica
que no es otra cosa que la medida de la Cobertura de atención a los problemas
sanitarios existentes en el seno de la población (en base epidemiológica). .Medida que
podemos mejorar en nuestro nivel de precisión si lo que medimos es
lo que se Resuelve
Todo lo que hay que Hacer-Resolver
que es la medida del Éxito de nuestra actividad( medida cualitativa), que precisa la
anterior de la Cobertura (medida cuantitativa)
Por otro lado, si lo que relacionamos es
lo que se RESUELVE
Lo que se HACE
encontramos la medida del Impacto positivo de nuestra actividad sobre la salud de la
población :
-----------------------------------------Entendemos que jugamos contra la evidencia de una Necesidad Sanitaria Existente
mayor que la que el sistema con sus recursos puede Atender y en parte Resolver.
NECES. EXISTENTE
N.ATENDIDA
N.RESUELTA
Todo lo que hay que hacer y resolver
Lo que se hace
Lo que se resuelve
Como se deduce del esquema el objetivo final no podrá ser otro que el aumentar la
Necesidad Resuelta sobre cualquiera de las otras dos.
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Como este documento no tratará nada sobre el Impacto , por ser cuestión de capacidad
científico-técnica, se centrará en el cómo aumentar lo atendido respecto de lo existente
sin incrementar el nº total de visistas, lo que indirectamente , como es lógico,
incrementará el Éxito final del sistema , si se mantiene nuestra misma capacidad
resolutiva (Seguiremos siendo igual de buenos atendiendo la HTA, la Infección Urinaria, la
Planifiación familiar, puesto que las visitas duran lo mismo, aunque al final sean menos).
Es decir Eficiencia sin pérdida de Eficacia , cuando Eficiencia es hacer más con lo
mismo, y Eficacia seguir haciéndolo igual de bien o lo mejor posible.
Por otro lado parece evidente que ser eficiente con pérdida de eficacia es casi imposible
, puesto que la necesidad sanitaria de un paciente no resuelta (de tal forma que él lo percibe
así y no queda conforme) hace que persista y haya de volver a requerir cita para seguir
siendo atendido , lo que impide el reducir el nº final de fases o visitas de su Episodio.
(vendrá 10 veces en vez de 5).
Y si la atención es deficiente dejará de acudir a esa consulta buscándose la solución en
otra parte de nuestro sistema sanitario (urgencias) o en otro (privada).
En éste último supuesto , lo que se observa es que disminuye el porcentaje anual de
población atendida, normalmente manteniendo el mismo nº de visitas ( se ve a menos
personas y problemas al año, atendiéndolas más veces, es decir, se resuelve menos).
La mala calidad es lo único que, en un sistema como el nuestro, hace disminuir la
demanda. Los famosos cocodrilos en la puerta , o bajo nivel de resolutividad de esa
consulta.
El análisis de la Frecuentación y la Demanda lo demuestran con claridad.
El resumen es sencillo :
Cuanto mejor es la organización (Agenda de Calidad) y mejor es la eficacia
(protocolos, calidad en la Hª clínica) más pacientes distintos y por tanto más
Necedidades de salud se atienden, por cada 100 visitas
y por contra
Cuanto peor es la organización y la calidad científico-técnica
menos pacientes y necesidades de salud
se atienden por cada 100 visitas,
y paradógicamente con más costo
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LÍMITES Y CONDICIONES DEL SISTEMA
La puesta en marcha del cambio de organización para lograr el “de la forma más
rápida” , ha de superar, e invertir en ocasiones, la tendencia inercial de las cosas, que
pesará en orden a dejarlo todo igual.
Antes de ver la metódica de puesta en marcha de una Agenda de Calidad , última parte
de este documento, será preciso reconocer los límites y condicionantes actuales de la
demanda , con objeto de dominarlos con la mayor facilidad .
1er Límite: LA TENDENCIA INERCIAL DEL COMPORTAMIENTO Y TRATAMIENTO DE LA
DEMANDA
Al igual que en los procesos biológicos la curva de Gauss o normal es un tendencia
natural de la distribución de los rasgos o particularidades , en los procesos
organizativos y donde hay uso de los recursos, la curva de Pareto o ABC o del 20-80
tiene una enorme influencia.
La curva 20-80 viene a decir que :
Un 20% de los sucesos o problemas consumen un 80% de los recursos y esfuerzos
lo que en el comportamiento inercial de la demanda se corrobora. Veamos los siguientes
gráficos:
Figura 1.-Análisis de la Demanda
La imagen nos muestra la situación basal de comportamiento de la demanda.
En concreto dicen :
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Tipo de Visita: Si clasificamos lo que se atiende , encontramos que un 40 % de las visitas tienen,
fundamentalmente carácter ADMINISTRATIVO (recetas, partes de baja laboral,
certificados..), otro 40 % es atención dedicada a los pacientes con patologías crónicas
(cardiovasculares, osteoarticulares, , salud mental ,...) y un 20% que conforma el resto.
Tipo de Frecuentación : Si clasificamos a la población adscrita al centro según el nº de veces
que al año acude a consulta nos encontramos con la “ley de los cuartos”, pues
aproximadamente ¼ no acude ( cero visitas ) , otro ¼ acude poco (1-2 visitas / año) , otro
¼ lo hace con una frecuencia media (6-8 veces /año) y otro ¼ lo hace con frecuencia alta
(15 veces /año).
Iceberg de la Morbilidad: Igualmente que lo anterior , la Morbilidad DIAGNOSTICADA o
CONOCIDA , no es proporcional a la EXISTENTE, sino que se conoce más una parte de
ella. El casquete superior lo ocupa la Morbilidad Conocida , y bajo el nivel de flotación se
oculta una considerable porción de problemática no conocida o no diagnosticada (piénsese
en la proporción no conocida de HTA, Hiperlipemia, Hepatopatías, salud mental,
problemas osteoarticulares, niveles de incapacidad o minusvalía de la población
anciana,...). El ciclo siempre tiene el mismo sentido . El “sano“ que “nada en el agua de
la vida” , si se “enfría” pasa a formar parte del “Hielo de la enfermedad o del riesgo de
enfermedad no conocidos” , saliendo a la superficie en el momento en el que se
“reconoce” el problema, que persistirá hasta su curación (“derretido vuelve al agua”) o
hasta su final vital , “sublimándose hacia el infinito”. Es fácil entender el efecto que sobre
el tamaño del casquete tendrá nuestra cada vez mayor capacidad de incrementar la
supervivencia de los procesos crónicos, si no merma la velocidad de aparición de
patologías conocidas ( gracias a la Prevención Primaria y Secundaria) , y que no será otro
que su aumento , con el consabido efecto de presión asistencial sobre el sistema.
Como se ve, los tres gráficos están intimamente relacionados. La morbilidad conocida o
los enfermos conocidos son ese 20% de la población que acude con mucha frecuencia y
que ocupa el 80% del recurso sanitario ( el 40 % de visitas dedicadas a su atención y el otro 40%
de visitas dedicadas a tareas administrativas )
Esta es la situación inercial, la TENDENCIA REAL , que se observa con más detalle en
la Figura 2 de frecuentación que muestra con más detalle la distribución de la
población según nº de veces que acude al dispositivo sanitario de Atención Primaria .
Figura 2.- Curva de Frecuentación
80
Porcentaje de
población atendida
Curva de Frecuentación de población
según nº de visitas
70
60
Medicos
50
Enfermeras
40
30
20
10
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20 22 24 26
Nº de Visitas
28
30
Gráfico de Frecuentación :
Curva médica :Como se ve, un 25-30% de los pacientes que acuden a las consultas médicas
acuden “cero veces”, otros vienen 2, 4 , 6,.. veces y unos pocos acuden 15-20 veces / año,
de tal forma que , por ejemplo, si 100 pacientes , de 2.000 de un cupo , acuden 20 veces al
año , ocuparán 2.000 consultas del total de consultas /año ( sabiendo que 6.600 es la media
de visitas por cupo / año) .
La Demanda y la Agenda de Calidad© 6
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Curva de enfermería: Muestra la frecuentación parcial de los pacientes a la Consulta de
Enfermería (que incluye la Consulta directa en centro o domicilio y excluye los
procedimientos diagnósticos y terapeúticos generados por las consultas médicas) , que
muestra la existencia de un mayor nº de ceros visitas ( 80% ), casi ausencia de visitas
cortas, concentrando las visitas en una porción menor de pacientes, generalmente aquellos
afectos de patologías crónicas.
¿Cuál es la tendencia ?
Hacer lo que siempre hemos visto hacer y considerar como necesidad lo que desde
nuestro punto de vista de profesionales sanitarios percibimos como necesidad de
demanda . Eso lo ofetamos.
La población parece que percibe , también 0TRAS necesidades por atender.
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¿QUÉ HACE INVERTIR LA TENDENCIA?
1.
LA DUDA:
•
El entendimiento de saber que todavía no estamos cerca de la Meta y que
su lejanía nos obligará a pensar en como llegar a ella.
•
El conocimiento de saber que la tarea realizada no es una medida
absoluta, sino relativa. El no conformarse con la falacia del “lo hacemos
bien” porque nos creemos que todo es un numerador (Lo que hacemos) ,
sin denominador (Lo que hay que hacer= La Necesidad Existente) o
porque confiamos , al no medirlo, en que resolvemos todo lo que
hacemos , lo que lleva a dejar de considerar la necesidad de innovar
acciones de cambio o calidad, por la consideración de que lo hecho, bien
hecho estará.
•
La convicción de la necesidad de MEDIR toda la actividad desarrollada,
en aras a conocer cuánto nos acercamos o alejamos de la Meta de
RESOLVER al máximo posible los Problemas o Necesidades Sanitarias
de la población.
•
La tranquilidad de ánimo básica para conducir con éxito las reuniones y
el componente relacicional de los miembros del equipo (Médicina,
Enfermería, Áreas administrativas) ante los inevitables cambios y
adaptaciones que la búsqueda de la Meta Resolver supone.
•
En realidad es la verdadera Fase Cero , o fase de disposición , sin la cual
será dificultoso enfrentarse a la realidad cambiante de la población .
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LA CALIDAD:
•
El conocimiento del hecho , constatado por los datos de la Evaluación de
la Estrategia de Mejora Continua en Atención Primaria 94 (EMC-AtP),
de la relación inversa del costo con la oferta de actividades del centro ,
modulado por el diferente nivel de desarrollo de los niveles de calidad
de organización y proceso y que vemos de forma esquemática en la
figura 3.
•
Se observa el diferente comportamiento de los centros o profesionales en
la relación entre lo ofertado (acciones de prevención primaria ,
secundario y terciaria ) y lo consumido (farmacia, IT, Derivaciones, Rx,
Laboratorio ).
•
Los niveles de calidad se conforman por la existencia o no de
condiciones de calidad previstas en la EMC-AtP ( condiciones de la
Historia clínica, Agenda de calidad, presencia de medios diagnósticos y
terapeúticos, niveles de desburocratización y tiempo de consulta).
Figura 3.- Curvas de Oferta-Costo según calidad
6
V
NIVEL DE OFERTA
2.
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RELACIÓN DEL NIVEL DE
OFERTA CON EL COSTO
SEGÚN NIVELES DE CALIDAD
5
IV
A'
4
III
A
3
B
II
D
2
C'
I
C
1
NIVELES DE
CALIDAD
I:Bajo
V:Alto
I
II
II
IV
V
0
0
•
•
1
2
3
4
5
NIVEL DE COSTO
Los datos indicaron con claridad que los centros con mejores y mayores
condiciones de calidad acompañaron su mayor oferta con un menor
costo y viceversa.
Y se demostró la existencia de diferentes carriles de calidad por los que
transcurre la inercia o la tendencia de cada centro o profesional. Por
ejemplo, el incremento de una unidad de oferta para el que desarrolla su actividad en el
nivel más alto (A - A’) tendrá un costo inferior al que lo hace en otro carril de calidad
( C - C’).
•
Igualmente el incremento de la calidad , a la misma oferta (C’ - D ) hace
disminuir el costo
•
Por todo ello la mejora en, y de, las Condiciones de la Calidad de
Organización y Proceso también contribuirán a la INVERSIÓN DE LA
TENDENCIA . de la Demanda.
La Demanda y la Agenda de Calidad© 9
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3.
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LA APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE GESTIÓN DE LA DEMANDA
•
En la Figura 1 se mostraba la situación de partida de la Demanda,
dándose ya algunas pistas para la solución del problema
•
La primera es la consecuencia de haber convertido el indefinido gran
problema de la Demanda en definidos menores problemas por el hecho
de diseccionarla.
•
Sabemos que la relación 20 -80 es la regla y que el objetivo es romper
esa tendencia, por la necesidad de hacer más accesible el sistema
sanitario a las otras necesidades existentes de la población.
•
Las soluciones son lógicas cuando se conoce la realidad de la demanda,
que puede resumirse en la excesiva presión del componente
administrativo y la alta presión de los pacientes Dependientes del
sistema que son los afectos de patologías crónicas
3.1. La primera solución es la desburocratizacón de las consultas
sanitarias a través, fundamentalmente, de la organización de la Tarjeta
de Medicación Prolongada, no siendo preciso esperar a tener programas
de ordenador para ello, pues una sola persona, en 3 h/día puede llevar,
controlar y preparar las recetas sin problemas de 6 médicos, de tal forma
que las áreas sanitarias, tanto médicas como de enfermería reducirían su
presión administrativa en un 90% de la situación de partida. El trabajo
médico de ordenación y control periódico de la medicación es , por tanto
inevitable. Sin él nunca comienza a darse la solución en esta parte. La
informatización reducirá aún más el tiempo de dedicación al control de
impresión administrativa del fenómeno medicación prolongada
•
Por otra la segunda baza importante de desburocratización es la
organización de la gestión administrativa de los partes de Baja y
confirmación en las áreas administrativas , dado que una parte de los
partes de confirmación son controles administrativos y no clínicos
Figura 4.-Evolución de la Demanda
•
Estas dos Acciones llevarán a una reducción del componente
administrativo de las consultas sanitarias hasta el 10% o menos
La Demanda y la Agenda de Calidad© 10
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1.1.
Instituto APCOM
La segunda solución parte de la gestión de las consultas de los pacientes
dependientes o alto frecuentadores. Son 5 las fases a poner en marcha :
1.1.1. Fase 0 de empatía: :en la relación con el paciente. Sin ella el
paciente no conceptuará como ganancia , sino como pérdida, las
modificaciones posteriores que hayan de hacerse. Es muy
importante que en todo memento la relación sea satisfactoria y
que perciba que gana en cualquiera de los casos. Lo contrario está
abocado al fracaso.
1.1.2. Fase 1 de control de la cita: Si observamos la Figura 5 vemos la
distribución habitual de la cita concertable, o cita generada por
los profesionales : 50% en el caso de los médicos y 90 % en el de
enfermería. Concertable es toda cita que no es espontánea y ha
sido de cualquier forma provocada por los sanitarios . Son todas
las segundas o sucesivas visitas (En Medicina :programados; control de
resultados de laboratorio, Rx; toda cita para control de una patología no clara;
las recetas de medicación crónica; los partes de confirmación; En Enfermería
todas las citas para procedimientos diagnósticos y la mayoría de los
terapéuticos y ¾ de las citas de consulta de enfermería). En esta fase lo que
hay que hacer es concertar TODAS las citas segundas o
sucesivas , indefectiblemente las de los crónicos, de tal forma que
NUNCA salgan de la consulta sin cita, lo que permitirá que se
comience a disponer del control real de las citas. ¡Que NUNCA
sean los pacientes los que tienen la inicitiva de la cita!. De esta
forma se podrá comenzar a distanciar algunas citas a una
situación más lógica y factible.
Figura 5.-Tipología de la cita
•
Distribución de las citas
Segun posibilidad de ser concertadas con antelación
Porcentaje
100%
80%
50
64,5
76
60%
Tipos de cita
Proc.Diag-T.Concer.
Proc.Diag-T.Espont
Cita concertada
Cita espontanea
40%
50
20%
7
37,5
13
4
0%
Medicina
Enfermería Total Centro
Citas de Atención Primaria según estamento
1.1.3. Fase 2, Generación de Agendas a medio - largo plazo: para
poder realizar lo anterior se precisa la organización de agendas
abiertas a mayor plazo .
La Demanda y la Agenda de Calidad© 11
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1.1.4. Fase 3 de protección de los pacientes dependientes: Un 20% de
la población , que en general coincide con la afecta de patologías
crónicas, por su complicada situación vital no puede soportar el
cambio de médico o de enfermera, suponiéndole sufrimiento el
cambio, viviendo con aquello de “otra vez a contarlo todo de
nuevo” . Estos pacientes han logrado contarlo todo a una o dos
personas, a las que se han sincerado y con las que se han
confiado, por lo que es vital el no cambiarles de referentes
médicos o enfermeros. La agenda ha de estar organizada de tal
forma que estos pacientes NUNCA, en lo posible, sean vistos por
otras personas, lo que es fácil si se ha superado la fase anterior de
citarlos en el 100% de los contactos y se procura citar SIEMPRE
en los días en los que uno está, antes o después de las vacaciones ,
o congresos, o permisos, o guardias. Es simplemente un problema
de responsabilidad profesional. Esos complejos pacientes
agradecerán y agradecen el no cambiar de referente. El resto de
los pacientes no tienen tal dependencia y habitualmente les basta
se les resuelva su problema lo más rápidamente posible.
1.1.5. Fase 4, de superación de trampas psicologicas: ¡Siempre
vuelven! : La percepción suele jugar malas pasadas con los
pacientes crónicos y complicados. Este tipo de pacientes acude al
sistema sanitario con una periodicidad prácticamente pura, (muy
fácil de constatar si se resumen las Historias y se cuenta el nº de veces que
estos pacientes acuden al sistema sanitario), lo que quiere decir que,
salvo en una de las tres circunstancias en las que aumenta la
frecuentación (último año de la vida, problema severo intercurrente, o
embarazo), este paciente acudirá cada n dias a consulta . Sin
embargo cuando este paciente sale de consulta, da la falsa
sensación de satisfacción de haber resuelto el problema para una
larga temporada , y lo cierto es que vuelve indefectiblemente la
semana que viene. Por ello es MUY IMPORTANTE no dejarse
arrastrar por la percepción traidora y CITAR SIEMPRE al
paciente a la salida de consulta, con un “quiero, me interesa
volver a verle el día....” el día que YO concierto.
1.1.6. Fase 5 o de organización de la Historia Clínica : Otro de los
problemas que impide el control de la frecuentación de los
pacientes dependientes es la organización de los papeles de la
Historia clínica, que en este tipo de pacientes es crucial. La
multiplicidad de problemas , medicaciones , necesidades de
exploraciones , analíticas y derivaciones hace que la organización
de los papeles sea complejo. La no existencia de criterios de
calidad en la Hª clínica hace que su manejo sea complejo , con lo
que , inconscientemente, y ante la dificultad de uso de la misma,
comienza a aprenderse de memoria la historia para no tener que
usarla, lo que se consigue sobrecitando inconscientemente al
paciente. Esta fase solo se supera con la organización de la
historia con pocos papeles (Hoja de resumen de exploraciones,
Hoja de Control de la Medicación prolongada activa; Hoja de
plan personalizado del paciente, en la que se monitorizan de
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forma conjunta los diferentes problemas del paciente, signos ,
síntomas y exploraciones ). La organización de la historia debe
permitir no tener que aprenderse a los pacientes (lo que sin orden el
los papeles de la historia solo se logra viéndolos muchas veces), y en pocos
segundos dar un vistazo a la misma y saber lo que se supone se le
dijo al paciente en la última visita.
Ésto lleva a la situación que mostraba la figura 4, en la que se ha reducido la actividad
de crónicos y administrativa a lo razonable, “sobrando” un importante nº de citas , que
hay que recordarolo SIEMPRE se llenarán , con cualquier otro tipo de problema, y que
podrá controlarse si nos adelantamos con OFERTA DE PREVENCIÓN PRIMARIA Y
SECUNDARIA, para que esos “huecos libres”se ocupen con acciones de valor añadido
a la salud de la población y no con cualquier sosada sin ningún fundamento. De no
hacerlo así, el aumento real de oferta que se ha generado (al gestionar mejor los
crónicos y los problemas administrativos) se ocupará de problemas percibidos por la
población , sobre los que la ciencia y la actividad sanitaria poco tengan que hacer. Es
por ello muy importante adelantarse.
El análisis de frecuentación que aparece en los centros o profesionales que así actúan
nos lo muestra la columna de frecuentación de la Figura 4 y las curvas de la Figura 6
, en las que se observa el cambio de comportamiento generado en la población. El nº de
visitas/año es el mismo, pero ahora se atienden muchas más personas en el mismo nº de
visitas, lo que se comprueba en el menor nº de ceros visita , en el incremento de los
pacientes cuyos problemas se han resuelto en pocas visitas, y en la merma del grupo de
pacientes que vienen muchas ocasiones.
Compárese la Figura 2 con la Figura 6 y obsérvese la diferencia en las curvas de
enfermería, que por la aplicación de las técnicas de gestión de la demanda de crónicos y
Figura 6.-
EVOLUCIÓN DE LA FRECUENTACIÓN
% personas
FRECUENTACION ANUAL
MEDICINA
DESV.ESTANDAR
6
FRECUENTACIÓN
12.3
Enfermeria
Medicina
Nº VISITAS
por abrir la consulta a la demanda espontánea o la derivada inmediata de las consultas
La Demanda y la Agenda de Calidad© 13
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médicas se produce un cambio de morfología desable. Menor nº de ceros visita ,
disminución de los frecuentadores y aparición de pacientes con pocas visitas.
Un ingrediente general , no comentado en este documento , por no tratar de aspecos
científico-técnicos, pero de gran importancia , es la organización de Protocolos de
problemas sanitarios en una o en pocas visitas , lo que contribuye grandemente al
acortamiento de visitas en multitud de patologías o necesidades de salud.
La Demanda y la Agenda de Calidad© 14
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2º Límite: LOS TEMORES
Cualquier cambio está rodeado de temores y éste no puede ser menos. Éstos , en
general, son:
A) el temor a la pérdida de poder o de control de la agenda;
B) el temor a poder ser controlado más de cerca;
C) el temor a las dificultades de su puesta en marcha;
D) el temor a “abrir” la cita al tiempo real de consulta y
E) el temor a abrir la “caja de los ruidos de la relación personal “ sobre aspectos que
chirrían o chirriaron y sobre los que se echó un tupido velo para dejar de verlos,
aunque siguieran estando sin resolver.
A ) el temor a la pérdida de poder o de control de la agenda :En primer lugar puede
contestarse que no solo es errónea la percepción de pérdida de poder sino que es
exactamente todo lo contrario.
Si se vuelve a revisar la Figura 5 de Tipología de la cita observamos que si se citan
a la salida de la consulta TODAS las visitas segundas y sucesivas (programas, citas
de exploraciones, inyectables, Tensiones, ECG, citas de resultados de laboratorio, de
Rx, todas las citas de control de la Tarjeta de Medicación Prolongada y Partes de
Confirmación de la Baja laboral) se llega a tener el control del 64,5% de TODAS
las citas del año de un centro , y no como ahora que puede no llegar al 10%, dado
que por no hacer eso , el paciente ha de pedir la cita , como si de una visita
espontánea se tratara, con lo que queda a su albedrío la distribución de la presión
asistencial. HOY el paciente controla el 90% de la variabilidad de la presión
asistencial , cuando realmente sólo es un 37% lo que le quedaría si se asumiera el
control de TODAS LAS SEGUNDAS Y SUCESIVAS VISITAS. En numeros
brutos tal vez sea más llamativo. Veamos. Un centro de unos 15.000 habitantes
atiende 100.000 visitas. 70.000 son consultas médicas y 30.000 de enfermería. Las
médicas se distribuyen al 50% las espontáneas2 puras y las concertables3, 37.500 en
cada grupo. En enfermería 25.000 las ocupan los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos, de las que 23.000 son concertables , en general derivadas por médicos,
2.000 son espontáneas (fundamentalmente curas 1ª visita espontánea ) ; y 5.000
consultas de enfermería propiamente dicha (en centro o domicilio), de las que 4.000
son concertables , concertadas o no y 1.000 son espontáneas. Si sumamos vemos
como en enfermería puede llegar a concertarse 27.000 de 30.000 , es decir, puede
llegar a controlarse el movimiento del 90% de las citas, y por tanto sus demoras e
intervalos de citación. Entre los médicos ésto llega a 37.500, un 50%. EL conjunto
de ambos 64.500 citas de 100.000, un 64,5% del total de movimientos. No solo no
se pierde control o poder sino que se gana en gran medida.
Se entiende , de todas formas, la potencia que da la CITA PREVIA que permite
manejar con libertad todos los horarios del centro, pues como veremos más adelante ,
lo que más le importa al paciente es la hora que se le da, no lo que haya detrás o
delante.
La CITA PREVIA es , además de una ganancia para la población , por oder evitar el
tener que acercarse a los centros, un magnífico instrumento de organización de la
2
Consulta Espontánea : aquella que realiza el paciente por decisión propia, sin que medie intervención profesional alguna
Consulta concertable : aquella que realiza el paciente por indicación profesional , se le de (concertada) o no la cita (falsa
espontánea)
3
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gestión de los centros sanitarios y de la distribución de presión , más adelante
ampliado.
B) el temor a poder ser controlado más de cerca: En segundo lugar , el temor a ser
más vulnerables al control por parte de la organización, Dirección de Comarca o
Servicios Centrales. Hay que reconocer que la agenda es , casi lo más importante a
medir desde la organización , puesto que señala con bastante sensibilidad , aunque de
forma indirecta el impacto de la actividad sobre la población , pues nos puede
señalar (lo hemos visto en el análisis de frecuentación) la mala calidad (muchos cero visitas) , el
porcentaje de población atendida ( no es lo mismo generar el mismo consumo de Rx,
laboratorio,farmacia,....,sobre el 50% que sobre el 90% de la población); la distribución cualicuantitativa de los grupos de bajo/medio/alto frecuentadores para poblaciones ponderadas por edad y
sexo.) . Sin duda es lo que más puede interesar a la Organización, y es lógico que
también a los profesionales sanitarios y administrativos, dado que todos somos
depositarios del bien público y no propietarios , por lo que nos vemos en la
obligación de dar cuentas a la sociedad del uso de los recursos. Y que otra medición
más necesaria que saber y mostrar como los distribuimos, en que proporción de la
población , a cuantos llegamos con los miles de millones invertidos.
Lógicamente la Agenda de Calidad es una de las piezas clave de la medición de la
actividad sanitaria , dado que encierra tanto condiciones de calidad aparente (trato al
paciente), como de calidad intrínseca de organización y proceso.
No debería tenerse temor a algo que éticamente nos vemos obligados ante la
sociedad que nos paga.
La medición de la Agenda de Calidad de la Estrategia de Mejora Contínua EMCAtP solo persigue el identificar las limitaciones existentes , para intervenir
conjuntamente , directivos y profesionales¸ sobre las deficiencias presentes.
C) el temor a las dificultades de su puesta en marcha El tercer temor referido a la
dificultad que pueda percibirse ante la implantación de la misma es cuestión de
conocimiento de los componentes, condicionantes y métodos de su puesta en marcha
, lo que es objeto central de esta monografía.
D ) el temor a “abrir” la cita al tiempo real de consulta El cuarto temor de abrir la
cita al tiempo real de consulta, por el miedo de que venga la Dirección de la
Comarca y diga , ¡perfecto! ahora que has caido en la trampa vas a ver al doble de
pacientes. Habla de una práctica frecuente de estar sentado más tiempo atendiendo
pacientes que lo que el libro de citación indica. Ej.: rutinariamete se cita a los
pacientes en 3 h y rutinariamente se pasan 4 h 30’ de consulta, por lo que
sistemáticamente se hace esperar a media consulta un montón de tiempo , ¡con lo que
nos molesta y desagrada a todos! ; a los pacientes por una parte y a los profesionales
por otra, a causa de la tensión que generan las salas de espera abarrotadas, el ruido de
las voces, las miradas inquisidoras e incómodas. Pero, si se van a ver 35 pacientes de
todas formas y se va a estar sentado 4h30’ ¿quién impide el que no se abra la agenda
para citar a esos mismos 35 en 4h30’ evitando las esperas, el ruido , la tensión , la
algarabia del colectivo?. ¿Cuál es el miedo ?, ¿ Que venga la administración y diga
eso de caiste Maciste y ahora ves 55 ?. Pues de ninguna forma. La gestión del
numero de pacientes diario es un equilibrio que han de establecer los dos agentes
implicados , los primaristas y la población , porque en la Atención Primaria no existe
el problema de listas de espera, porque a la población le asiste su derecho de
asistencia sin demora y porque existe el sentido común que impide que la población
soporte 120 consultas en 3 horas, lo que lleva a una autorregulación lógica, apoyada
La Demanda y la Agenda de Calidad© 16
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fundamentalmente en la empatía, confianza y accesibilidad aceptable. En resumen no
hay razón a ese temor, a pesar de que alguna vez pudiera haberse caido en semejante
error.
E) el temor a abrir la “caja de los ruidos de la relación personal “ por tener que
tocar temas “tabú” (quién escribe las recetas, quién abre la historia, la actividad compartida, quién
pone las sabanillas de las camillas, quién establece las normas de citación, quién ocupa la consulta y a
que horas cuando falta espacio, quién saca las historias de enfermería, quién adaptará su horario
primero a las necesidades de la población, .........., quién ..........., quién ...........) que en su
momento dieron sus dolores de cabeza y que en ocasiones se echó tierra sobre el
asunto sin llegar a resolverlo, lo que complica la relación cuando es inevitable
abordarlos y superarlos para poder Concluir, Lo Más Rápido Posible, el Episodio
del Paciente.
De este tema importante y complejo , que será objeto de otro documento
monográfico (Marco de Organización y Relación), pueden adelantarse algunas
claves de su abordaje.
La clave principal está, lógicamente en la comunicación ; sin la que va a ser muy
dificil modificar nada. .
La comunicación entre los miembros de un equipo es lo que subyace en casi todos
los items de Entorno laboral que la EMC-AtP 94 resume bajo epígrafes llamados,
actividad compartida, nivel de participación en las reuniones-sesiones, nivel de
innovaciones,etc.
La comunicación condiciona claramente la toma de decisión, momento vital de los
grupos de trabajo, que ejercen para Resolver problemas de otros, los pacientes.
Prácticamente ninguna de las consultas de los pacientes se inician y acaban en un
solo miembro del equipo, sea médico, enfermero o administrativo, sino han de pasar
por varios de ellos, y en 1 de cada 10 casos también lo habrán de hacer por el otro
escalón sanitario.
Y se trabaje o no en equipo , es un equipo el que atiende al paciente. Un equipo
formado por médicos, enfermeras, administrativos, analistas, radiologos, SAPU,.
especialistas,... .
Y sabemos que el 90% de los problemas de los pacientes concluyen en el primer
escalón, por lo que el equipo se reduce a los componentes de los centros de Atención
Primaria , por lo que se hace muy operativo por lo reducido que es. Y el que se
trabaje como un grupo desordenado o bien conjuntado, no quita para que esa
organización esté mucho en manos de los propios componentes del mismo.
Es muy dificil legislar el cómo han de relacionarse los miembros de un grupo o cómo
debería ser su nivel de comunicación para que la toma de decisión fuera fluida. La
reorganización en aras a hacerle al paciente lo más corto y cómodo posible su
contacto con el sistema, obliga a tomar decisiones, que en general afectan a varios
sino a todos los estamentos.
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Habitualmente el profesional o trabajador sanitario desconoce la complejidad del
sistema que maneja hasta que se pone en el pellejo del paciente y se pega a un
episodio del mismo. Y si no véase el ejemplo de la Figura 7 , sacado de un caso real
, más o menos frecuente, como es aquel por el que un paciente aqueja un malestar y
acude al sistema sanitario. En éste caso al paciente se le da de baja y se le indican
puebas exploratorias y analíticas y ha de recibir una consulta de un especialista. La
médico fue consciente de las 6 visitas que hizo ; cada administrativo de alguna de las
11 que realizó entre el Centro de Atención Primaria y el Ambulatorio; cada
enfermera lo fué de alguna de las 6, etc. . . Cada cual fue muy consciente de las
visitas que atendió, pero ¿quién de todos sabía que eran 30 ? . El paciente , ¡claro!.
¿No es obvio que será necesaria una buena disposición a la comunicación para
mejorar la situación , modificando fundamentalmente las agendas de unos y otros
para que ese paciente reciba la misma atención en la mitad de pasos?
Los ingredientes son realmente pocos y se centran en aspectos relacionales básicos,
como:
• la capacidad de verbalizar problemas sin perder la calma;
• la capacidad para aguantar la tensión que supone abordar problemas;
• la honestidad en la relación ( no se me ve que siempre barro para casa, o si el
otro individuo tiene razón , sea celador, médico o enfermero, tiene razón y se
cede);
• la capacidad para negociar (¡todo es negociable! . ¿Realmente uno tiene la
obligación de regalar los frutos de su esfuerzo al que nada a cambio le
ofrece?. ¿Pasa algo por dividir funcionalmente un grupo en dos subequipos
que trabajan a distinto ritmo?. ¿Puede obligar un compañero a otro a que vaya
más rápido o más lento?, realmente ni puede forzarle , pero tampoco puede
frenarle, por lo que si el que frena quiere los beneficios del que tira, habrá que
negociar y dar algo a cambio ¿no?.)
la responsabilidad de considerar el tiempo de reunión como el tiempo más
importante, alrededor del cual se organizan todo el resto de horarios del centro, tales
como las horas de consulta , las horas de exploraciones,... . Lo que ni quiere decir
asamblearismo, que no sirve para nada, ni reunionitis. Bastan 3-4 horas a la semana
en común, lo que no quiere decir que necesariamente TODO el mundo esté en la
misma sala y haciendo lo mismo. Las horas de reunión son horas de posibilidad de
encuentro , de 2 en 2 , de 3 en 3 o de 10 en 10. Lo que interesa es saber que a esa
hora puedo localizar a cualquiera para todas las consultas o problemas que la
actividad diaria con los pacientes genera, sea de temas técnicos como organizativos.
Este asunto es tan importante que los centros que no han valorado su importancia lo
pagan con creces. A veces ayudan poco los buenos centros de Atención Primaria , en
los que hay sitio para todos, y encima sobra espacio, porque en esos casos los
componenetes del equipo se “esconden” literalmente en sus consultas, pudiendo
pasar meses sin verse algunos con otros. ¡Cómo si eso resolviera el sinfin de
contingencias que día a día aparecen secundarias a la actividad desarrollada!. En
esos casos la actitud del 120% de rendimiento es visible . Se entra a las 8,00h y se
sale a las 15,30h , con lo que no hay niguna opción de “encontrase” con un “compa”.
Los centros malos, como aspecto positivo fuerzan el roce y , al final no queda más
remedio que hablar y llegar a acuerdos.
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Figura 7.- Fases de un episodio .
Figura 7
Administrativo Médico
Centro.Salud
Centro Salud
Desde que el
paciente siente la
molestia hasta que
llama a recepción
Pide cita
Consulta médica
Proc.Admtvo 1
PA1
Volantes a
RECEPCIÓN C.S.
P.A. 2
Pide cita Rx
P.A.3
Pide cita especialta
P.A.4 . Trámite de
Baja Laboral
Acude Extracción
ANALITICA
Acude realización
RX
Acude a realización
EXPLORACION
P.A. 5
Busca los
resultados de la
analítica
P.A. 6
Busca las
radiografias
informadas
P.A. 7
Busca parte de
confirmación
Acude a la 2ª
consulta médica
Acude a la 1ª
consulta de
especialista
P.A. 8 Volantes- de
especialista de
ambulatorio
Acude a extracción
de analítica.
Acude 3ª visita
médica :y consulta
de enfermería
P.A. 9: Parte de
confirmación y
busca resultado lab
Acude 2ª consulta
de especialista
P.A.10
Pide cita para
revisión de
especialista
Acude 4º consulta
médica
PA11 Parte Confir
Cla Enfermería
Fase 0
Enfermería
Centro Salud
5ª Consulta
Médica de control
Acude 3ª consulta
de especialista
Acude a cta médica
para ALTA médica
: Fujo de las fases del episodio
:Fases del Episodio.
Administrativo Especialista
AMBULATO AMBULATO
Laboratorio
Radiología
AMBULATO AMBULATO
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• Tampoco ha de centrarse la comunicación en las “temidas” salas de reuniones, donde
habitualmente se recuerdan malas experiencias llenas de solemnidad y tensión. Han
de favorecerse el uso como sala de encuentro todas y cada una de las consultas y
salas . Para ello basta con poner pizarritas tipo Veleda en cada uno de los huecos.
Luego el vino y las pastas deben presidir toda reunión que se precie.
• la aplicación de sencillas y productivas técnicas de reunión y decisión en los grupos
es de vital importancia para la conclusión sin traumas de las tomas de decisión. En
cuanto a las técnicas de reunión hay que saberse las 4 reglas para no caer en errores:
• Nunca se llevará una decisión a una reunión para perderla. Hay que
asegurarse el resultado antes de entrar , en los pasillos. El costo de una
reunión así persiste mucho a lo largo del tiempo.
• Las reuniones han de avisarse con una antelación mínima ( 48h) y SIEMPRE
tienen que tener :
• Hora de inicio
• Hora de finalización
• Orden del día
• Tipo de Reunión y
• Asistentes.
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• Tipo de Reunión : SIEMPRE han de tener apellidos la reuniones , que pueden
ser :
• Informativas
• De debate , SIN DECISIÓN NI CONCLUSIONES
• Decisoria
Precisamente por lo diferente que son cada una de ellas es OBLIGADO
declarar SIEMPRE el tipo de reunión , lo que hará cambiar claramente el
cuerpo con el que cada uno se acerca a la misma. En la informativa se va a
escuchar tan ricamente. En la de Debate se va a polemizar , a discutir a calzón
quitado con la sola intención de verter luz sobre un tema o un problema; nada
de lo que se diga es ni decisorio ni concluyente, puede decirse lo que se
quiera con toda la libertad y no hay trampas. En la Decisoria ya se va con otro
cuerpo y ha de aceptarse de antemano que en ella solo asisten los influidos
por la decisión , sea ésta una sosada o sea complicada. Las técnicas de
decisión no son objeto de este documento.
• Asistentes: Si hay una reunión convocada ,debe dejarse claro a quienes va
dirigida y nadie más debe entrar en la misma. ¿Porqué? porque la sola
presencia de otro no afectado por la reunión resta tiempo , pues podrá hablar,
para el objetivo de la misma.
Evidentemente previamente ha de darse un voto de confianza de unos para con los otros
para que cualquiera de esas circunstancias puedan desarrollarse con calma y
tranquilidad.
En general el hablar, el debatir sobre las formas de organización, sobre los problemas y
problemillas va genrando un rico anecdotario de centro que hará que puedan abordarse
cada vez problemas más ambiciosos con la confianza mutua de ser capaces de
superarlos.
Otras cosas como el manejo de los boicoteadores activos, pasivos , del reparto y
ponderación de tareas, de la toma de decisiones , de las técnicas de consenso , del
manejo del que dice ¡que no! , etc , serán objeto del documento antes comentado de
Marco de Organización y Relación . Aunque realmente todo es sentido común,
honradez y nobleza en la relación personal.
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3er Límite : LOS CONCEPTOS
Aunque es lógico que todo son conceptos , algunos de ellos son tan particularmente
gravosos en el cambio hacia la Agenda de Calidad , que los consideramos con entidad
propia para tratarlos expresamente. Éstos son:
1. El concepto Programada - Demanda
2. El concepto Urgente- Urgencias
3. La organización de la CITA , responsabilidad de la Dirección o
Administración Sanitaria
1.-Programada versus Demanda
Este concepto está grabado como “a fuego sobre piedra” y es uno de los conceptos más
confundente que ha envuelto la tarea de la Atención Primaria desde su inicio.
Su origen se remonta a las Guías de Atención Primaria del Ministerio de Sanidad del
año 1980 en las que se recomendaba una organización funcional concreta, seguramente
sensata, para una reforma de la que no se tenía ni centros, ni experiencia , ni normas
legales básicas para la reordenación de la Atención Primaria . Se recomendaba en
aquellas guías una organización del tiempo de consulta en dos partes , la demanda y la
programada, en la idea de dar más tiempo al tratamiento de algunas patologías
prevalentes.
Aquel tipo de organización , que no es más que el Cómo se hace ; se adoptó por toda la
geografía como una verdad suprema, y excepto en contadas ocasiones y centros, no se
la revisó ni analizó contra el verdadero modelo asistencial , que no es otro que mejor
acceso y tiempo razonable de atención.
Con el paso del tiempo y reforzado día a día por la dolorosa experiencia del esfuerzo
por sacar minutos para el tratamiento de enfermedades o problemas de salud que se
consideraron importantes (generalmente HTA, metabólicas ,...), se fue consolidando
este modelo como única y principal forma de organización del tratamiento de la
asistencia.
Para terminar de arreglarlo las diferentes administraciones “reforzaron” aún más el
concepto, midiendo , e incluso pagando, la existencia de actividad programada, en la
consideración de que la bondad asistencial se inclinaba claramente por el lado de los
programas en defecto de la atención a la demanda, a la que ya se le había considerado
como “de segunda clase”.
Muchos médicos residentes de Medicina Familiar y Comunitaria mamaron esta filosofía
y la aplicaron sin mayor crítica en sus siguientes destinos profesionales. El sistema se
extendió tanto que ha llegado a nuestros días casi en estado puro, a pesar de los 16 años
que han pasado desde entonces.
Comenzaron a aparecer en los centros dos tipos de pacientes , los “afortunados
portadores” de patologías programables y el resto que se tenía que conformar con un
trato más “acelerado”, más de batalla. La población recibió con claridad el mensaje .
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Forzaba el mantenimiento de ese sistema de organización la simbología intangible que
se adueñó de este comportamiento organizativo.
La Programada se había terminado de asociar a conceptos sinónimos de calidad,
orden, ciencia , protocolo, control del tiempo por el profesional, más tiempo, sosiego,
en contraposición con la Demandada que quedaba estigmatizada con otros de Nocalidad, desorden , agobio, , control del tiempo por el paciente, amenaza a mi tarea
profesional, riesgo , prisa, imposibilidad de pensar, y como poco, área a sacrificar en
aras a mantener “como fuera” la otra, la Programada.
Ésto llegó a condicionar el comportamiento del modo más “Pávloviano” , haciendo que
se conformara la mente en dos estados claramente extremos, el de “ Allegro -Vivace o a
la carrera” de la Demanda de 9h a 12h, y de “lento - sostenuto” de 12 a 14h, de la
programada, logrando por ésto, que se generara un fuerte rechazo a cualquier otro
cambio de ritmo, dentro de cada uno de los dos monentos de consulta, apareciendo en
escena las típicas órdenes a las Áreas administrativas de “agrúpame las citas al
principio” o “no me dejes huecos libres”, etc, manteniendo sin revisión situaciones
tan ilógicas, como la de dar 15 minutos al control de una HTA, que dudosamente
necesita la mitad, y 5 minutos a un dolor abdominal, mucho más dificil y complicado.
Ésto que ha sido muy frecuente en nuestro medio, todavía persiste con fuerza y hace
que se olvide lo único real e importante que es la sencilla regla de relación que
siempre se establece entre el que demanda algo y el que lo trata de resolver, que no es
otra que la de un buen acceso a la atención y la de disponer de un tiempo razonable.
En el fondo la división de los problemas o necesidades de la población en programadas
o demandadas complica la organización, porque da una consideración peyorativa y no
controlada a una parte muy considerable de la atención , la Demanda (el 85% de las
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consultas , si medimos por la división de Demandada y programada) considerando a priori que a
ese conjunto de problemas no concertados les basta con 5 minutos o menos a cada uno.
La experiencia indica que TODOS LOS DIAS , y dentro de ese conjunto de consultas a
demanda aparecen los casos más complicados de atención y que requieren más tiempo
de dedicación.
Otro enfoque de análisis de asunto :
¿El concepto Programa = Bueno es correcto? . ¿Podremos aplicarlo ?. ¿En qué
medida?
El concepto real de programa es el de Actividad realizada contra objetivos, por lo que
entendido así es perfectamente correcto, dado que procura la evaluación y por tanto la
corrección del error. Siempre será mejor que hacer cosas sin objetivos previos y sin
posibilidad de medición.
Por ello programa siempre es mejor .
Pero ¿qué tiene que ver programa con Crónicos? . ¿Es lo mismo?.
Ésta ha sido la otra gran razón de confusión .La de considerar sinónima Actividad
Programada con Actividad Concertada y ambas dos con Atención Concertada de
Crónicos.
Atención Programada es aquella que se realiza contra objetivos previamente
establecidos, sea la patología crónica , aguda , de prevención Iª, IIª o IIIª .
Por supuesto que la atención programada es la deseada , pero no centrada en las 4
patologías crónicas cardiovasculares o metabólicas de siempre, sino en el 100% DE
LAS NECESIDADES ATENDIDAS.
Si se han establecido objetivos para la atención de la infección urinaria y se atiende a
una consulta espontánea o concertada de ello contra los objetivos previstos , habremos
realizado una consulta PROGRAMADA, en cualquiera de los dos casos y siendo aguda.
Si lo que interesa es que el mayor porcentaje de la consulta diaria sea realizada contra
objetivos de éxito definidos, ¿porqué hemos de limitar el tiempo de PROGRAMADA a
una parte de la consulta? . ¿Porqué no hacer que TODA la consulta sea programada?.
Por tanto son conceptos distintos Programación, Concertación, Distribución de las
citas concertadas y Ponderación del tiempo de cada cita . No han de confundirse.
Una cosa es que TODO SEA PROGRAMABLE ; otra que podamos CONCERTAR
hasta el 65% de todas las consultas de un centro de Atención Primaria ; otra que
“APIÑEMOS” las citas concertadas a ciertas hora y otra que le demos un TIEMPO
PONDERADO a las citas( al menos a un 65% de las citas, como vimos anteriormente).
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Si no se conceptualiza claramente la existencia de todos esos conceptos confundentes
no se podrá salir de la esclerosa estructuración organizativa DEMANDA
/PROGRAMADA.
En el fondo lo que falta por alcanzar es el concepto de que son 4 , o son 5 las horas de
consulta y que a lo largo de la misma atenderemos problemas sencillos o complejos,
...., y ¡nada más!, sean consultas Espóntáneas (Demanda) o Concertadas (sujetas a
programa o no).
¿Porqué no quedarnos solo con que tenemos un paciente con un problema de 2
minutos ó de 20. y olvidar la limitación de las divisiones de la cita ?
La influencia de este concepto no acabó aquí , trascendiendo claramente , también, en el
comportamiento de la consulta de enfermería, que igual que en medicina enfatiza más el
cuidado de un perfil restringido de pacientes crónicos , a los que atiende con tiempo y
dedicación, en detrimento de la atención al resto de problemas sanitarios.
El concepto Rentabilidad social también se resquebraja. Más todavía ha complicado la
salida de esta situación la confusión del concepto Programa con el de Protocolo,
igualándose en la práctica los dos conceptos.
Programa ya digimos es actuar contra objetivos previamente definidos y Protocolo es
el conjunto de pasos que hay que seguir en un programa de intervención. El olvidar que
el protocolo es parte del programa ha hecho que se hayan diseñado muchos protocolos
no enmarcados en objetivos cuantificables de un programa, por lo que simplemente se
ha actuado haciendo pero sin el objetivo finalista de resolver y alcanzar unos niveles
de éxito concretos.
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Ello condujo a que se contentara el sanitario con “seguir el protocolo” , sin evaluar si
ello iba bien o mal , si debiera o no haberse cambiado el enfoque global del mismo.
2.-Urgente - Urgencias
Bajo esta denominación se entremezclan dos conceptos con valores diferentes, fuente de
confución. Tales conceptos son el de gravedad y el de ausencia de cita.
Raros son los casos de urgencia graves que acuden a la Atención Primaria . Si los hay
éstos acuden directamente a los centros de urgencia hospitalaria.
Sin embargo, sabido ésto, se insiste en la restricción de atención SINCITA indicando en
los carteles e información al público cosas como “ SÁBADOS Y TARDES SOLO SE
ATENDERÁN URGENCIAS”.
¿Es urgente un cuadro catarral, una diarrea, una receta, un dolor de cabeza, ....?
Urgente ninguno seguramente, pero más o menos necesitados de atención NO urgente y
NO especializada también.
El asunto que subyace en el fondo es, primero, un problema de buena gestión de la
agenda, fundamentalmente en lo que se refiere a la oferta de acceso de la población ,
tanto para la solicitud de la cita , como la posibilidad de asistir a diferentes horas al
centro, y segundo, una buena empatía con los habituales utilizadores del sistema y una
buena información con los que habitualmente apenas vienen
Siempre la fase 0 de toda la organización es la imagen positiva o negativa que de cada
uno de los profesionales sanitarios, médicos o enfermeras, tiene cada ciudadano. Si éste
tiene una buena impresión de los que directamente le atienden , aceptará de mejor
grado la inevitable limitación que supone tener que aceptar que son otros 40 los que
hoy desean ser atendidos, y aceptará el esperar lo que sea para ser atendido por quien él
considera le entiende.
Si ésto funciona mal , lógicamente no entenderá ni asumirá el ciudadano la mínima
restricción y utilizará todas las puertas de acceso que el sistema le ofrece. En esos casos
el individuo prefiere que le pongan mala cara , pero que le resuelvan el problema y le
atiendan , aunque sean las 5h de la tarde.
Lo siguiente ya es cuestión de organización y de no dejarse arrastrar por la confusión de
conceptos urgente y SINCITA.
Una agenda que no ofrezca a su población acceso amplio a lo largo de la semana y a lo
ancho del horario del centro , hará que sus pacientes usen las puertas falsas que el
centro le ofrece, poniendo un aviso, pidiendo cita en otro profesional que si que ofrece
ese espectro horario o acudiendo de urgencias o desgraciadamente llenando las
urgencias hospitalarias, para sonrojo de la Primaria.
Lo negativo del caso es que el sanitario se ha termintado de creer que la atención
SINCITA debe ser sinónimo de urgente , con lo que se crea el conflicto con el
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ciudadano, intentándo , sin ningún éxito el “recriminarle” su “mal uso del sistema”, que
el ciudadano piensa que es mala oferta u organización de las citas.
El ciudadano entiende perfectamente que eso de “SÁBADOS Y TARDES SOLO
URGENCIAS” es simplemente “cocodrilos en la puerta”, por lo que se hará el tonto y se
los saltará en la medida de su habilidad.
Más importante que eso es que el sanitario, trabajador y profesional, asuma el concepto
SINCITA , y se organice al respecto , para dar respuesta a las demandas solicitadas
fuera de cita o en las horas en las que las agendas todavía no funcionan.
Muy importante es dejar atrás el concepto de urgente=gravedad , por la crispación que
supone el querer hacer comulgar con ruedas de molino a la población , con eso de
“ésto , ¡Señora! no es urgente.”
que no convence a nadie, que llena los SAPUs de quejas y que lo que hace es separar a
los sanitarios, profesionales y trabajadores , de su público que termina por aborrecer y
soportar cada vez peor las sinrazones de los servicios sin servicio.
La clave está en :
• Fase 0 : buena emaptía e imagen de cara a la población, que percibe que se
preocupa por sus problemas y da respuestas al acceso y a la contingencia no
reglada (SINCITA)
• la agenda con oferta semanal en todo el espectro horario de apertura del
centro (lógicamente en días distintos)
• Horario y posibilidad de acceso a la solicitud de cita correcto
• Oferta de atención a los SINCITA ,
Evidentemente ésto es imposible sin :
• Resolver la burocratización de la consulta. Con ello se evita el motivo
“petición de receta” en el SINCITA
• Citación del 100% de los Concertables
• Protección de los alto - frecuentadores o dependientes, que SIEMPRE saldrán
con cita a sus sanitarios de referencia
• Protección a los no frecuentadores , no conocedores del sistema , con el que
chocan siempre en el o los primeros contactos, por usar la lógica, cuando al
enterarse de que el centro se abre de 8h a 17h , decide acudir a las 12h, la
hora del medio , de tal forma que así “no molesta”, y se encuentra sin
posibilidad de cita.
• Publicidad de las posibidades de acceso al sistema.
• Resto de condiciones de la agenda de calidad.
La Demanda y la Agenda de Calidad© 27
Ángel Ruiz Téllez
Instituto APCOM
3.-Organización de la CITA responsabilidad de la Dirección .
Éste concepto parece, con todo lo expuesto hasta ahora, pueda haber perdido la fuerza
argumental que sin el conocimiento de la información mantendría.
La organización de la CITA depende de como los profesionales sanitarios estructuren su
tiempo en el propio centro. El pensar que eso lo va a organizar la administración,
cuando la organización del Área de Atención al Cliente es en el 98% de los casos
secundario a los usos y costumbres del personal sanitario¸ es no ver la realidad, y lo
peor de todo , el no tener la consideración de que el AAC de un centro , es para la
población el espejo de la organización interna., el termómetro de superficie que la gente
tiene al acercarse a un centro sanitario.
Quitando lo que es cuestión de recursos , dificilmente la administración sanitaria podrá
modificar la organización interna de los centros. Ésto es cosa de los de dentro.
La Demanda y la Agenda de Calidad© 28
Ángel Ruiz Téllez
Instituto APCOM
LA AGENDA DE CALIDAD
COMPONENTES. RAZONES
Las páginas siguientes muestran los componentes de la Agenda de Calidad que
resumen las condiciones de organización y accesibilidad óptimas , moduladoras en gran
medida de la relación que entre la Oferta y el Costo se da en los centros de Atención
Primaria .
Se expresan por separado las condiciones de Agenda de Calidad de Médicos, Pediatras
y enfermeras/os.
Este conjunto de condiciones resume los cambios de adaptación que los centros que han
superado los análisis de gestión de la demanda muestran .
Todos ellos tienen un común denominador , la búsqueda de la accesibilidad y a la vez
la búsqueda del control de la demanda a través de la Agenda de Calidad .
La puntuación de la derecha permite monitorizar el cumplimiento de las fases de la
agenda , por puntuación parcial , por puntuación total o por fase, y presenta en su última
parte los items que por su perniciosa presencia se valoran de forma negativa .
MÉDICOS
La Demanda y la Agenda de Calidad© 29
Ángel Ruiz Téllez
Instituto APCOM
AGENDA DE CALIDAD(Médicos)
Señalar la casilla
que se cumpla
1.- ORGANIZACIÓN
CRITERIO
1.-Tiempo en común
2.-Inicio no
simultaneo de las
Consultas
3.-Reserva de Citas
para ausencia
imprevisible de
profesional
4.-Organización de
la” urgencia” o los
SINCITA.
5.-Adaptación a los
cambios de flujo
DESCRIPCIÓN
Respeta la Agenda semanal del conjunto de médicos y enfermeras un tiempo común de
reunión mínimo de 2 horas/semana.
INDICADOR :todas las agendas libran esas horas para reunión.
(Objetivo: asegurar la comunicación , por tanto la toma de decisión y por tanto la
adaptación a las necesidades cambiantes del paciente)
Las consultas de médicos comienzan en 2 ó más tramos horarios (ej: unos a las 8 , otros a
las 9 h , otros a las 10h), para evitar la congestión de las áreas administrativas a ciertas
horas.
INDICADOR: Diferente comienzo de las agendas, de al menos el 50% de los casos
(Objetivo: mejor adecuación de la carga administrativa en las áreas de recepción)
Previsión de huecos de cita reservados y empleados para casos de ausencia inesperada de
profesional del mismo estamento.
INDICADOR: Existencia de tales huecos de reserva
Objetivo: Evitación del conficto de atender a los pacientes de algún compañero que
inesperadamente no acude al inicio de la consulta. Supone un alto nivel de organización,
previsor de contingencias no frecuentes.
Existe en el centro un sistema organizado de atención a los pacientes SINCITA ,
habitualmente llamados "urgentes". (EXCLUYE: la atención de esos pacientes al final de
la consulta; INCLUYE: cualquier organización en la que esos pacientes , que acuden al
centro , fuera de hora de cita, con mayor o menor urgencia , solicitando atención y son
atendidos o haciendo hueco a lo largo de la consulta o por medio de una consulta
específica de "urgentes o SINCITAS" a lo largo de las horas de apertura del centro.
INDICADOR: de organización de la actividad compartida en las agendas y los turnos de
las mismas).
Objetivo: Mide el nivel de comunicación y acuerdo entre profesionales a través de la
mejora de acceso a la población..
Las agendas se adecúan a las fluctuaciones naturales de la demanda.
INDICADOR: Se observan cambios en los tiempos de consulta diario a lo largo de la
semana, o se observa cambio en la proporción de tiempo dedicado a la consulta de
demanda o consulta concertada.
Objetivo: Evitar el colapso de los días más demandados, distribuyendo en el resto las
citas concertadas.
VALOR
DESCRIPCIÓN
Existencia de la rutina de que toda consulta sucesiva (sea para resultados de análisis o
exploraciones, programas, visita sucesiva de cualquier problema,...) sale del centro con
cita
INDICADOR: Constatación de esa rutina en la observación de las citas existentes en la
agenda a medio largo plazo. y en la inexistencia de limitaciones tales como , por
ejemplo,la rutina de “pida cita si están sus análisis” (Ver apartado LIMITES) o vuelva la
semana que viene, sin darle cita y obligando a que llame .
(Objetivo: Evitar al paciente que llame una segunda vez. Evitar una llamada en el área
de Recepción)
Se discrimina en la citación la cita de un paciente nuevo en el barrio y se le da más tiempo
INDICADOR: Observación de esa rutina y comprobación del medio para identificar al
paciente como nuevo es cierto y posible
.(Objetivo: evitar esperas de pacientes y mejora en la acogida)
Siempre todos los pacientes alto-frecuentadores se protegen citándoles siempre a la
misma médica , evitando que éstos sufran las ausencias del profesional .
INDICADOR : Constatación en la agenda de la existencia de citas pre-post periodos de
ausencia del profesional o existencia de esa rutina demostrada por la existencia de cita a
medio largo plazo.
Objetivo : Evitar el sufrimiento y la confución de los pacientes más necesitados del sitema
sanitario.
Existe la rutina de que todos los crónicos o los frecuentadores salen SIEMPRE con cita
del centro , sea de medicina, pediatria o enfemería.
INDICADOR: Similar al anterior . Es la comprobación de la rutina de CITAR SIEMPRE
a estos pacientes. Se observa , como en el caso anterior, citas a medio, largo plazo.
(Objetivo: 1-Control "activo" de la frecuentación de los "hiperfrecuentadores".2-Evitar al
paciente que llame una segunda vez. Evitar una llamada en el área de Recepción)
Respeta por lo menos 5 horas de trabajo individual/semana , sin pacientes, y por
profesional en el centro (para revisar historias clínicas.....)
VALOR
1p
1p
1
1
1
2.-ESTILO
CRITERIO
1.-Toda cita
concertable se
concierta
2.-Protección a
pacientes nuevos en
demanda espontánea
3.-Protección a los
pacientes con más
necesidad
(frecuentadores)
4.-Control de la
frecuentación
5.-Gestión del
1
1
1
1
1
La Demanda y la Agenda de Calidad© 30
Ángel Ruiz Téllez
trabajo individual en
el centro
6.-Nº correlativo de
Cita acompañante de
la hora de cita
7.-Recepción de
avisos telefónicos
Instituto APCOM
INDICADOR: Observación de la distribución de tiempos libres para trabajo individual ,
en la observación de los huecos de agenda , una vez descontados los tiempos comunes,.
(Objetivo:organiza el tiempo de estudio, reflexión, revisión de historiales..)
Sin conculcar el derecho ni limitar la ventaja que para los pacientes supone el poder
elegir hora y dia, se acompaña la cita con un NUMERO CORRELATIVO , que indica el
nº de orden de citación.
INDICADOR: Presencia de nº de orden junto a la cita en la agenda
Objetivo: Hacer consciente al paciente de la presión que sobre el sistema ejerce y sobre
los profesionales.
Sistemático trato de los avisos domiciliarios , con paso directo al médico responsable del
paciente, o en su defecto del médico de guardia , quién tras hablar con el paciente acuerda
con él lo que hacer
INDICADOR: Existencia de esa rutina
Objetivo : Procurar la valoración inmediata de los avisos espontáneos de los pacientes ,
con el objeto de evitar demoras riesgosas en caso de mayor gravedad o para acordar con
el paciente la espera, el momento de la visita o la invitación para que pase por el centro.
1
1
3.-OFERTA
CRITERIO
1.-Citas sábados
2.-Libre elección de
cita dentro de todo el
espectro horario
de consulta del
profesional responsable
3.-Oferta horaria en
todos los tramos
horarios de apertura
del centro para
consulta ESPONTÁNEA
Y CONCERTADA
4.-Cita a medio
(hasta 1 mes), y
largo plazo (hasta 6
meses)
5.- Horario para la
petición de cita
espontánea no
limitado
6.-Cita de consulta
para resultados sin
control del paciente
DESCRIPCIÓN
Se dan citas todos los sábados del año, para la consulta médica.
INDICADOR : Constatación de la citación los sábados
Objetivo : Aliviar la congestión de los lunes por la mañana
Libre elección de hora de cita del paciente, dentro todo el espectro horario del
profesional, sin ditinguir bloques de hora ( demanda / programada). Ésto sólo lo impidiría
el que esa cita estuviera ocupada por otro paciente. Ésto es lo contrario de dar las citas
correlativamente ("agrupando")para que el médico o la enfemera concentren a todos sus
pacientes en una parte de la jornada, en general a primera hora.
INDICADOR: Inexistencia de la rutina de “agrupamiento de citas “ (Ver apartado
Límites)
(Objetivo: mejora en la accesibilidad horaria)
Cada médico ofrece a sus pacientes horas de consulta ESPONTÁNEA Y
CONCERTADA , en el conjunto de la semana, en todos los tramos horarios del centro (a
las 8, 12, 14 y 16h.), y eso está reflejado en la agenda .(1-No es preciso aumentar el nº
total de horas de consulta 2-EXCLUYE: las atenciones de urgencia o avisos, de tal forma
que la oferta de consulta esté reflejada en la agenda)
INDICADOR: observación consulta en todos los tramos horarios de su contrato.
( Objetivo: mejora en la accesibilidad horaria, )
VALOR
Existencia de posibilidad de dar cita a medio - largo plazo
INDICADOR: Cosntatación de la rutina de citas a medio / largo plazo. Se observa por
revisión de las agendas y observación de agendas preparadas para esos periodos
(Objetivo: Evitar al paciente que llame una segunda vez, por citarle a la salida de la
consulta y así .evitar una llamada en el área de Recepción)
El horario para que los pacientes puedan tomar cita espontánea no está limitado a algun
tramo horario, sino que pueden tomar cita espontánea en cualquier hora de apertura del
centro.
INDICADOR: observación de esa posibilidad , no limitada por normas tácitas o escritas
en información para la población.).
( Objetivo: mejora en la accesibilidad horaria, )
No se encarga al paciente del control de la llegada de los resultados de sus análisis. Al
paciente se le cita para la consulta médica inmediatementes tras citarle para la
realización de los análisis. La gestión de la recepción, y control de llegada de resultados es
cosa del centro
INDICADOR:Existencia del sistema de control de la analítica y la rutina de citar al
paciente para revisión de resultados en el momento de citar la realización de la extracción
o entrega de muestra.
Objetivos: Evitar el concepto de paciente “correo”. Maximizar el concepto de Área de
Atención al cliente. Evitar un 10% de llamadas telefónicas , corresponsables del colapso
matutino de los telefonos de cita previo.
1
DESCRIPCIÓN
Citación Ponderada en tiempo (min.), según la severidad del problema a criterio
médico, de toda cita sucesiva. (El 50% de la consulta médica, es derivada por el propio
profesional , por lo que puede prefijarse con precisión el tiempo de atención (3,5,10,15,...,
minutos) a la hora de dar esa CITA CONCERTADA..
INDICADOR: Existencia de la ponderación de la cita concertada.
Objetivo: evitar esperas de pacientes
VALOR
1
1
1
1
1
4.-TIPOS DE CITA
CRITERIO
1.-Cita ponderada
1
La Demanda y la Agenda de Calidad© 31
Ángel Ruiz Téllez
2.-Colchones sin cita
para la demanda
Instituto APCOM
Existen colchones de tiempo sin cita (ej . 15 min . cada , por ej.: 2 horas ),para evitar las
esperas que generen el otro 50% las consultas espontáneas , a las que no se puede
ponderar.
INDICADOR: Aparición de colchones de tiempo en las agendas, para prever la
compensación de los retrasos
(Objetivo: evitar esperas de pacientes)
1
DESCRIPCIÓN
División de la agenda diaria de médicos, pediatras o enfermeras en los bloques de consulta
"a demanda" y consulta "programada", con acceso directo permitido solo para el bloque
de demanda
INDICADOR: División de la consulta en los bloques clásicos de demanda y programa
(Límite : Impide al paciente el acceso a las consultas en una mayor franja horaria, a su
demanda , de forma normal y obliga a pedir el favor al profesional. Se pone la
organización al servicio del paciente y no al revés).
Horarios de cita que comienzan después de iniciada la consulta y no que permiten al
paciente tomar la cita hasta minutos u horas despues de haber iniciado la consulta.
INDICADOR: Horario de cita para consulta diaria con inicio posterior a la hora de
consulta
Límite: Establece un límite inaceptable para el acceso a los pacientes
Existencia de duplicación de consulta médica, para el residente de Medicina de Familia.
INDICADOR: Existencia de más consultas que las de los titulares
Límite: Creación de nuevas ofertas de recursos, que generan incrementos de demanda , y
que por su temporalidad son fuente de desajustes . No ocurre así cuando lo que se hace es
compartir la cita diaria entre el titular y el residente.
La no organización de las Tarjetas de Medicación Prolongada y los partes de
confirmación obligan a mantener una alta proporción de citas ADMINISTRATIVAS en
defecto de la oferta clínica a los pacientes
INDICADOR: Existencia de un tipo de consultas médicas denominadas en la agenda
como RECETAS, o PARTES
Límite:La no organización de las Tarjetas de medicación prolongada obliga a emplear
citas que debieran ser clínicas.
La no desburocratización de las consultas médicas (organización de las Medicación
prolongada y la de los partes de baja y confirmación) obliga en ocasiones a mantener la
ayuda administrativa de la enfermera en la Consulta médica, sin que ello suponga valor
añadido para la población , cuando esta actividad de apoyo puede ser bien organizada
desde fuera de la consulta. Mientras no se disponga de informatización de la
MEDICACIÓN PROLONGADA, habrá que hacerlo a mano, y es sabido que solo 1
persona por centro, que pude ser fija o rotatoria ocupa 3 horas/día para apoyar en el
control administrativo de la medicación prolongada de 5-6 médicos generales, lo que
beneficia al paciente por el incremento de oferta que recibe de la consulta médica y de
enfermería.
INDICADOR : Presencia de enfermera en consulta médica para realizar ,
primordialmente, tareas de apoyo administrativo.
Límite: Pérdida del valor añadido que una enfermera puede dar a la población
Habitual rutina de citar a los pacientes en un determinado periodo de tiempo y
sistemáticamente se pasa MÁS DE UNA HORA de consulta. Ej: Siempre se cita a los
pacientes en 3h (ej 35 pacientes) y rutinariamente se acaba la consulta en 4 o 4,5 h. Ésto
obliga a esperar MUCHO y SIEMPRE a más de la tercera parte de la población atendida .
INDICADOR: Existencia de esa situación, conocida por pacientes y equipo.
Límite:Generación inadmisible de DEMORAS a la población, secundaria a mala
organización de la agenda.
VALOR
5.-LIMITES
CRITERIO
1.-División de la
consulta en Demada
y programada
2-Horarios TRAMPA
3.-Consulta extra
para residente de
MF y C
4.-Existencia de
Consultas
Administrativas
expresamente
5.-Enfermera en
Consulta médica
6-Rutinario Desfase
en el tiempo de cita y
el de atención
-1
-1
-1
-1
-1
-1
NOTA: Si no se cumple totalmente cada criterio: no ha de considerarse y no ha de contabilizarse
SUMA TOTAL DE PUNTOS = POSITIVOS menos NEGATIVOS :
La Demanda y la Agenda de Calidad© 32
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AGENDA DE CALIDAD
COMPONENTES. RAZONES
PEDIATRAS
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AGENDA DE CALIDAD(Pediatras)
Señalar la casilla
que se cumpla
1.- ORGANIZACIÓN
CRITERIO
1.-Tiempo en común
2.-Inicio no
simultaneo de las
Consultas
3.-Organización de
la” urgencia” o los
SINCITA.
4.-Adaptación a los
cambios de flujo
DESCRIPCIÓN
Respeta la Agenda semanal del conjunto de pediatras , médicos y enfermeras un tiempo
común de reunión mínimo de 2 horas/semana.
INDICADOR :todas las agendas libran esas horas para reunión.
(Objetivo: asegurar la comunicación , por tanto la toma de decisión y por tanto la
adaptación a las necesidades cambiantes del paciente)
Las consultas de pediatras y médicos comienzan en 2 ó más tramos horarios (ej: unos a
las 8 , otros a las 9 h , otros a las 10h), para evitar la congestión de las áreas
administrativas a ciertas horas.
INDICADOR: Diferente comienzo de las agendas, de al menos el 50% de los casos
(Objetivo: mejor adecuación de la carga administrativa en las áreas de recepción)
Existe en el centro un sistema organizado de atención a los pacientes SINCITA ,
habitualmente llamados "urgentes". (EXCLUYE: la atención de esos pacientes al final de
la consulta; INCLUYE: cualquier organización en la que esos pacientes , que acuden al
centro , fuera de hora de cita, con mayor o menor urgencia , solicitando atención y son
atendidos o haciendo hueco a lo largo de la consulta o por medio de una consulta
específica de "urgentes o SINCITAS" a lo largo de las horas de apertura del centro.
INDICADOR: de organización de la actividad compartida en las agendas y los turnos de
las mismas).
Objetivo: Mide el nivel de comunicación y acuerdo entre profesionales a través de la
mejora de acceso a la población..
Las agendas se adecúan a las fluctuaciones naturales de la demanda.
INDICADOR: Se observan cambios en los tiempos de consulta diario a lo largo de la
semana, o se observa cambio en la proporción de tiempo dedicado a la consulta de
demanda o consulta concertada.
Objetivo: Evitar el colapso de los días más demandados, distribuyendo en el resto las
citas concertadas.
VALOR
DESCRIPCIÓN
Existencia de la rutina de que toda consulta sucesiva (sea para resultados de análisis o
exploraciones, programas, visita sucesiva de cualquier problema,...) sale del centro con
cita
INDICADOR: Constatación de esa rutina en la observación de las citas existentes en la
agenda a medio largo plazo. y en la inexistencia de limitaciones tales como , por
ejemplo,la rutina de “pida cita si están sus análisis” (Ver apartado LIMITES) o vuelva la
semana que viene, sin darle cita y obligando a que llame .
(Objetivo: Evitar al paciente que llame una segunda vez. Evitar una llamada en el área
de Recepción)
Se discrimina en la citación la cita de un paciente nuevo en el barrio y se le da más tiempo
INDICADOR: Observación de esa rutina y comprobación del medio para identificar al
paciente como nuevo es cierto y posible
.(Objetivo: evitar esperas de pacientes y mejora en la acogida)
Siempre todos los pacientes alto-frecuentadores se protegen citándoles siempre a la
misma médica , evitando que éstos sufran las ausencias del profesional .
INDICADOR : Constatación en la agenda de la existencia de citas pre-post periodos de
ausencia del profesional o existencia de esa rutina demostrada por la existencia de cita a
medio largo plazo.
Objetivo : Evitar el sufrimiento y la confución de los pacientes más necesitados del sitema
sanitario.
Existe la rutina de que todos los crónicos o los frecuentadores salen SIEMPRE con cita
del centro , sea de medicina, pediatria o enfemería.
INDICADOR: Similar al anterior . Es la comprobación de la rutina de CITAR SIEMPRE
a estos pacientes. Se observa , como en el caso anterior, citas a medio, largo plazo.
(Objetivo: 1-Control "activo" de la frecuentación de los "hiperfrecuentadores".2-Evitar al
paciente que llame una segunda vez. Evitar una llamada en el área de Recepción)
Respeta por lo menos 5 horas de trabajo individual/semana , sin pacientes, y por
profesional en el centro (para revisar historias clínicas.....)
INDICADOR: Observación de la distribución de tiempos libres para trabajo individual ,
en la observación de los huecos de agenda , una vez descontados los tiempos comunes,.
(Objetivo:organiza el tiempo de estudio, reflexión, revisión de historiales..)
Sin conculcar el derecho ni limitar la ventaja que para los pacientes supone el poder
VALOR
1p
1p
1
1
2.-ESTILO
CRITERIO
1.-Toda cita
concertable se
concierta
2.-Protección a
pacientes nuevos en
demanda espontánea
3.-Protección a los
pacientes con más
necesidad
(frecuentadores)
4.-Control de la
frecuentación
5.-Gestión del
trabajo individual en
el centro
6.-Nº correlativo de
1
1
1
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Cita acompañante de
la hora de cita
7.-Recepción de
avisos telefónicos
Instituto APCOM
elegir hora y dia, se acompaña la cita con un NUMERO CORRELATIVO , que indica el
nº de orden de citación.
INDICADOR: Presencia de nº de orden junto a la cita en la agenda
Objetivo: Hacer consciente al paciente de la presión que sobre el sistema ejerce y sobre
los profesionales.
Sistemático trato de los avisos domiciliarios , con paso directo al médico responsable del
paciente, o en su defecto del médico de guardia , quién tras hablar con el paciente acuerda
con él lo que hacer
INDICADOR: Existencia de esa rutina
Objetivo : Procurar la valoración inmediata de los avisos espontáneos de los pacientes ,
con el objeto de evitar demoras riesgosas en caso de mayor gravedad o para acordar con
el paciente la espera, el momento de la visita o la invitación para que pase por el centro.
1
3.-OFERTA
CRITERIO
1.-Citas sábados
2.-Libre elección de
cita dentro de todo el
espectro horario de
consulta del
profesional
responsable
3.-Oferta horaria por
semana en todos los
tramos horarios de
apertura del centro en
consulta ESPONTÁNEA Y
CONCERTADA
4.-Cita a medio (hasta
1 mes), y largo plazo
(hasta 6 meses)
5.- Horario para la
petición de cita
espontánea no limitado
6.-Cita de consulta
para resultados sin
control del paciente
DESCRIPCIÓN
Se dan citas todos los sábados del año para la consulta de pediatría.
INDICADOR : Constatación de la citación los sábados
Objetivo : Aliviar la congestión de los lunes por la mañana
Libre elección de hora de cita del paciente, dentro todo el espectro horario del
profesional, sin ditinguir bloques de hora ( demanda / programada). Ésto sólo lo
impidiría el que esa cita estuviera ocupada por otro paciente. Ésto es lo contrario de dar
las citas correlativamente ("agrupando")para que el médico o la enfemera concentren a
todos sus pacientes en una parte de la jornada, en general a primera hora.
INDICADOR: Inexistencia de la rutina de “agrupamiento de citas “ (Ver apartado
Límites)
(Objetivo: mejora en la accesibilidad horaria)
Cada médico ofrece a sus pacientes
horas de consulta ESPONTÁNEA Y
CONCERTADA , en el conjunto de la semana, en todos los tramos horarios del centro
(a las 8, 12, 14 y 16h.), y eso está reflejado en la agenda .(1-No es preciso aumentar el
nº total de horas de consulta 2-EXCLUYE: las atenciones de urgencia o avisos, de tal
forma que la oferta de consulta esté reflejada en la agenda)
INDICADOR: observación consulta en todos los tramos horarios de su contrato.
( Objetivo: mejora en la accesibilidad horaria, )
VALOR
Existencia de posibilidad de dar cita a medio - largo plazo
INDICADOR: Cosntatación de la rutina de citas a medio / largo plazo. Se observa por
revisión de las agendas y observación de agendas preparadas para esos periodos
(Objetivo: Evitar al paciente que llame una segunda vez, por citarle a la salida de la
consulta y así .evitar una llamada en el área de Recepción)
El horario para que los pacientes puedan tomar cita espontánea no está limitado a algun
tramo horario, sino que pueden tomar cita espontánea en cualquier hora de apertura del
centro.
INDICADOR: observación de esa posibilidad , no limitada por normas tácitas o
escritas en información para la población.).
( Objetivo: mejora en la accesibilidad horaria, )
No se encarga al paciente del control de la llegada de los resultados de sus análisis. Al
paciente se le cita para la consulta médica inmediatementes tras citarle para la
realización de los análisis. La gestión de la recepción, y control de llegada de resultados
es cosa del centro
INDICADOR:Existencia del sistema de control de la analítica y la rutina de citar al
paciente para revisión de resultados en el momento de citar la realización de la
extracción o entrega de muestra.
Objetivos: Evitar el concepto de paciente “correo”. Maximizar el concepto de Área de
Atención al cliente. Evitar un 10% de llamadas telefónicas , corresponsables del
colapso matutino de los telefonos de cita previo.
1
1
1
1
1
1
4.-TIPOS DE CITA
CRITERIO
1.-Cita ponderada
2.-Colchones sin cita
para la demanda
DESCRIPCIÓN
Citación Ponderada en tiempo (min.), según la severidad del problema a criterio
médico, de toda cita sucesiva. (El 50% de la consulta médica, es derivada por el propio
profesional , por lo que puede prefijarse con precisión el tiempo de atención (3,5,10,15,...,
minutos) a la hora de dar esa CITA CONCERTADA..
INDICADOR: Existencia de la ponderación de la cita concertada.
Objetivo: evitar esperas de pacientes
Existen colchones de tiempo sin cita (ej . 15 min . cada , por ej.: 2 horas ),para evitar las
esperas que generen el otro 50% las consultas espontáneas , a las que no se puede
ponderar.
INDICADOR: Aparición de colchones de tiempo en las agendas, para prever la
VALOR
1
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Instituto APCOM
compensación de los retrasos
(Objetivo: evitar esperas de pacientes)
5.-LIMITES
CRITERIO
1.-División de la
consulta en Demada
y programada
2-Horarios TRAMPA
3.-Enfermera en
Consulta médica
4-Rutinario Desfase
en el tiempo de cita y
el de atención
DESCRIPCIÓN
División de la agenda diaria de médicos, pediatras o enfermeras en los bloques de consulta
"a demanda" y consulta "programada", con acceso directo permitido solo para el bloque
de demanda
INDICADOR: División de la consulta en los bloques clásicos de demanda y programa
(Límite : Impide al paciente el acceso a las consultas en una mayor franja horaria, a su
demanda , de forma normal y obliga a pedir el favor al profesional. Se pone la
organización al servicio del paciente y no al revés).
Horarios de cita que comienzan después de iniciada la consulta y no que permiten al
paciente tomar la cita hasta minutos u horas despues de haber iniciado la consulta.
INDICADOR: Horario de cita para consulta diaria con inicio posterior a la hora de
consulta
Límite: Establece un límite inaceptable para el acceso a los pacientes
La no desburocratización de las consultas médicas (organzación de las Medicación
prolongada y la de los partes de baja y confirmación) obliga en ocasiones a mantener la
ayuda administrativa de la enfermera en la Consulta médica, sin que ello suponga valor
añadido para la población , cuando esta actividad de apoyo puede ser bien organizada
desde fuera de la consulta. Mientras no se disponga de informatización de la
MEDICACIÓN PROLONGADA, habrá que hacerlo a mano, y es sabido que solo 1
persona por centro, que pude ser fija o rotatoria ocupa 3 horas/día para apoyar en el
control administrativo de la medicación prolongada de 5-6 médicos generales, lo que
beneficia al paciente por el incremento de oferta que recibe de la consulta médica y de
enfermería.
INDICADOR : Presencia de enfermera en consulta médica para realizar, primordialmente,
tareas de apoyo administrativo.
Límite: Pérdida del valor añadido que una enfermera puede dar a la población
Habitual rutina de citar a los pacientes en un determinado periodo de tiempo y
sistemáticamente se pasa MÁS DE UNA HORA de consulta. Ej: Siempre se cita a los
pacientes en 3h (ej 35 pacientes) y rutinariamente se acaba la consulta en 4 o 4,5 h. Ésto
obliga a esperar MUCHO y SIEMPRE a más de la tercera parte de la población atendida .
INDICADOR: Existencia de esa situación, conocida por pacientes y equipo.
Límite:Generación inadmisible de DEMORAS a la población, secundaria a mala
organización de la agenda.
VALOR
-1
-1
-1
-1
NOTA: Si no se cumple totalmente cada criterio: no ha de considerarse y no ha de contabilizarse
SUMA TOTAL DE PUNTOS = POSITIVOS menos NEGATIVOS :
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AGENDA DE CALIDAD
COMPONENTES. RAZONES
ENFERMERÍA
La Demanda y la Agenda de Calidad© 37
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AGENDA DE CALIDAD(Enfermería)
Señalar la casilla
que se cumpla
1.- ORGANIZACIÓN
CRITERIO
1.-Tiempo en común
2.-Inicio no
simultaneo de las
Consultas
3.-Reserva de Citas
para ausencia
imprevisible de
profesional
4.-Organización de
la” urgencia” o los
SINCITA.
5.-Servicio de curas
centralizado
6.-Servicio de apoyo
al diagnóstico y
tratamiento médico
centralizado
DESCRIPCIÓN
Respeta la Agenda semanal del conjunto de médicos y enfermeras un tiempo común de
reunión mínimo de 2 horas/semana.
INDICADOR :todas las agendas libran esas horas para reunión.
(Objetivo: asegurar la comunicación , por tanto la toma de decisión y por tanto la
adaptación a las necesidades cambiantes del paciente)
Las consultas de enfermería comienzan en 2 ó más tramos horarios (ej: unos a las 8 , otros
a las 9 h , otros a las 10h), para evitar la congestión de las áreas administrativas a ciertas
horas y para facilitar la organización de servicios centralizados y la atención domiciliaria.
INDICADOR: Diferente comienzo de las agendas, de al menos el 50% de los casos
(Objetivo: mejor adecuación de la organizaciónfuncional de los servicios de
enfermería)
Previsión de huecos de cita reservados y empleados para casos de ausencia inesperada de
profesional del mismo estamento.
INDICADOR: Existencia de tales huecos de reserva
Objetivo: Evitación del conficto de atender a los pacientes de algún compañero que
inesperadamente no acude al inicio de la consulta. Supone un alto nivel de organización,
previsor de contingencias no frecuentes.
Existe en el centro un sistema organizado de atención a los pacientes SINCITA ,
habitualmente llamados "urgentes", tanto en el Servicio de Apoyo al Diagnóstico y
Tratamiento Médico como en la Consulta de Enfermería. (EXCLUYE: la atención de
esos pacientes al final de la consulta; INCLUYE: cualquier organización en la que esos
pacientes , que acuden al centro , fuera de hora de cita, con mayor o menor urgencia ,
solicitando atención y son atendidos o haciendo hueco a lo largo de la consulta o por
medio de una consulta específica de "urgentes o SINCITAS" a lo largo de las horas de
apertura del centro.)
INDICADOR: de organización de la actividad compartida en las agendas y los turnos de
las mismas.
Objetivo: Mide el nivel de comunicación y acuerdo entre profesionales a través de la
mejora de acceso a la población..
Independientemente de que una parte de los pacientes sea necesario personalizar la
asistencia , la mayoría de las actuaciones de apoyo, rentabilizan el tiempo centralizando
la actividad y ahorran costes .
INDICADOR:Existencia de una agenda centralizada o de la actividad centralizada.
Inexistencia de esa actividad atomizada por cada “cupo”.
Objetivo: Eliminación de los tiempos muertos por atomización de las actividades de
curas y exploraciones
Independientemente de que una parte de los pacientes sea necesario personalizar la
asistencia , la mayoría de las actuaciones de apoyo, rentabilizan el tiempo centralizando
la actividad y ahorran costes .
INDICADOR:Existencia de una agenda centralizada o de la actividad centralizada.
Inexistencia de esa actividad atomizada por cada “cupo”.
Objetivo: Eliminación de los tiempos muertos por atomización de las actividades de
curas y exploraciones y dar respuesta inmediata a las neceisdades de provenientes de la
consulta médica
VALOR
DESCRIPCIÓN
Existencia de la rutina de que toda consulta sucesiva (sea para resultados de análisis o
exploraciones, programas, visita sucesiva de cualquier problema,...) sale del centro con
cita
INDICADOR: Constatación de esa rutina en la observación de las citas existentes en la
agenda a medio largo plazo. y en la inexistencia de limitaciones tales como , por
ejemplo,la rutina de “pida cita si están sus análisis” (Ver apartado LIMITES) o vuelva la
semana que viene, sin darle cita y obligando a que llame .
(Objetivo: Evitar al paciente que llame una segunda vez. Evitar una llamada en el área
de Recepción)
Se discrimina en la citación la cita de un paciente nuevo en el barrio y se le da más tiempo
INDICADOR: Observación de esa rutina y comprobación del medio para identificar al
paciente como nuevo es cierto y posible
.(Objetivo: evitar esperas de pacientes y mejora en la acogida)
Siempre todos los pacientes alto-frecuentadores se protegen citándoles siempre a la
misma enfermera , evitando que éstos sufran las ausencias del profesional .
INDICADOR : Constatación en la agenda de la existencia de citas pre-post periodos de
ausencia del profesional o existencia de esa rutina demostrada por la existencia de cita a
VALOR
1p
1p
1
1
1
1
2.-ESTILO
CRITERIO
1.-Toda cita
concertable se
concierta
2.-Protección a
nuevos en la
demanda espontánea
3.-Protección a los
pacientes con más
necesidad
1
1
1
La Demanda y la Agenda de Calidad© 38
Ángel Ruiz Téllez
(frecuentadores)
4.-Control de la
frecuentación
5.-Gestión del
trabajo individual en
el centro
6.-Nº correlativo de
Cita acompañante de
la hora de cita
7.- Curas y
Exploraciones
:Citación de personas
y no de exploraciones
Instituto APCOM
medio largo plazo.
Objetivo : Evitar el sufrimiento y la confución de los pacientes más necesitados del sitema
sanitario.
Existe la rutina de que todos los crónicos o los frecuentadores salen SIEMPRE con cita
del centro , sea de medicina, pediatria o enfemería.
INDICADOR: Similar al anterior . Es la comprobación de la rutina de CITAR SIEMPRE
a estos pacientes. Se observa , como en el caso anterior, citas a medio, largo plazo.
(Objetivo: 1-Control "activo" de la frecuentación de los "hiperfrecuentadores".2-Evitar al
paciente que llame una segunda vez. Evitar una llamada en el área de Recepción)
Respeta por lo menos 5 horas de trabajo individual/semana , sin pacientes, y por
profesional en el centro (para revisar historias clínicas.....)
INDICADOR: Observación de la distribución de tiempos libres para trabajo individual ,
en la observación de los huecos de agenda , una vez descontados los tiempos comunes,.
(Objetivo:organiza el tiempo de estudio, reflexión, revisión de historiales..)
Sin conculcar el derecho ni limitar la ventaja que para los pacientes supone el poder
elegir hora y dia, se acompaña la cita con un NUMERO CORRELATIVO , que indica el
nº de orden de citación.
INDICADOR: Presencia de nº de orden junto a la cita en la agenda
Objetivo: Hacer consciente al paciente de la presión que sobre el sistema ejerce y sobre
los profesionales.
Citación de personas con exploraciones en vez de citas de exploraciones de personas, es
decir, citación de las exploraciones de una persona seguidas , y no el ECG a las 10, la
espirometría a las 11, la TA a las 12h, vendaje o cura a las 13..........
INDICADOR: Existencia de esa posibilidad en las agendas , constatado por la no
ordenación en bloques de actividad de los tiempos de sala de curas y la posibilidad
fehaciente de citas de individuos en vez de actos por separado.
(Objetivo : mayor comodidad al paciente. Pone la organización al servicio del paciente y
no al contrario. Acortamiento de la duración de los Episodios o Procesos. Menor espera
de los pacientes.)
1
1
1
1
3.-OFERTA
CRITERIO
1.-Citas sábados
2.-Libre elección de
cita dentro de todo el
espectro horario de
consulta del
profesional
responsable
3.-Oferta horaria por
semana en todos los
tramos horarios de
apertura del centro
en consulta ESPONTÁNEA
Y CONCERTADA
4.-Cita a medio
(hasta 1 mes), y
largo plazo (hasta 6
meses)
5.-Cita previa a
consulta espontánea
sin lista de espera
6.-Cita inmmediata
7.- Servicio de Apoyo
al Diagnóstico y
Tratamiento Médico
DESCRIPCIÓN
Se dan citas todos los sábados del año para las consultas de enfermería.
INDICADOR : Constatación de la citación los sábados
Objetivo : Aliviar la congestión de los lunes por la mañana
Libre elección de hora de cita del paciente, dentro todo el espectro horario del
profesional, sin ditinguir bloques de hora ( demanda / programada). Ésto sólo lo impidiría
el que esa cita estuviera ocupada por otro paciente. Ésto es lo contrario de dar las citas
correlativamente ("agrupando")para que el médico o la enfemera concentren a todos sus
pacientes en una parte de la jornada, en general a primera hora.
INDICADOR: Inexistencia de la rutina de “agrupamiento de citas “ (Ver apartado
Límites)
(Objetivo: mejora en la accesibilidad horaria)
Cada enfermero ofrece a sus pacientes
horas de consulta ESPONTÁNEA O
CONCERTADA , en el conjunto de la semana, en todos los tramos horarios del centro
(a las 8, 12, 14 y 16h.), y eso está reflejado en la agenda .(1-No es preciso aumentar el nº
total de horas de consulta 2-EXCLUYE: las atenciones de urgencia o avisos, de tal forma
que la oferta de consulta esté reflejada en la agenda)
INDICADOR: observación consulta en todos los tramos horarios de su contrato.
( Objetivo: mejora en la accesibilidad horaria, )
Existencia de posibilidad de dar cita a medio - largo plazo
INDICADOR: Cosntatación de la rutina de citas a medio / largo plazo. Se observa por
revisión de las agendas y observación de agendas preparadas para esos periodos
(Objetivo: Evitar al paciente que llame una segunda vez, por citarle a la salida de la
consulta y así .evitar una llamada en el área de Recepción)
Cita previa de enfermería para la consulta espontánea o derivada desde la consulta
médica para atención en pocos días (no incluir curas, extracciones, y exploraciones
complementarias) sin lista de espera mayor de 4 días.
INDICADOR:Existencia de esta posibilidad en la agenda de enferemería
(Objetivo: Asegura acceso rápido ante problemas de enfermería).
Asunción de cita inmediata de enfermería tras derivación desde la consulta médica. (El
paciente pide cita para el médico pero esa demanda podría haber sido atendida por
enfermería de haberlo sabido el paciente.
INDICADOR: Existencia de esa rutina en la organización de la enfermería del centro
(Objetivo: Reconduce la demanda de enfermería que entra en las consultas médicas, por
error o desconocimiento de que tal demanda podría ser atendida por enfermería,
atendiendola en el día y mostrando a la población la Oferta de enfermería)
Cita de visitas sucesivas de curas, inyectables, ..., y exploraciones con hora previa a lo
largo de toda la jornada y no en segmentos horario fijos de agenda “cerrada” (por ej.:
ECG solo a las 11h, TA a las 12h e inyectables a las 10 y las 14h
VALOR
1
1
1
1
1
1
1
La Demanda y la Agenda de Calidad© 39
Ángel Ruiz Téllez
y Servicio de curas:
Citas concertadas en
todo el horario.
8.- Horario para la
petición de cita
espontánea no
limitado
9.-Servicio de Apoyo
al Diagnóstico y
Tratamiento Médico
y Servicio de curas:
Colchón de citas
Instituto APCOM
INDICADOR: Observación de las Agendas de salas de curas y salas de exploraciones ,
constatando la oferta abierta o cerrada)
. (Objetivo: mejora en la accesibilidad horaria de los pacientes y la posibilidad de
concatenación de citas del paciente que le eviten visitas )
El horario para que los pacientes puedan tomar cita espontánea no está limitado a algun
tramo horario, sino que pueden tomar cita espontánea en cualquier hora de apertura del
centro.
INDICADOR: observación de esa posibilidad , no limitada por normas tácitas o escritas
en información para la población.).
( Objetivo: mejora en la accesibilidad horaria, )
Complementaria a la situación anterior . La existencia de una agenda abierta de sala de
curas y de sala de exploraciones obliga a plantear colchones de tiempo sin cita
concertada para así a tender lo derivado de las consultas médicas.
INDICADOR: Observación de organización de las agendas de curas y exploraciones
constatando la existencia de colchones de tiempo para la demanda proveniente de las
consultas médicas.
Objetivo: Combinar la accesibilidad de los pacientes a las agendas abiertas y la
funcionalidad del trabajo diario y lo proveniente de las consultas médicas
1
1
4.-TIPOS DE CITA
CRITERIO
1.-Cita ponderada
2.-Colchones sin cita
para la demanda
DESCRIPCIÓN
Citación Ponderada en tiempo (min.), según la severidad del problema a criterio
enfermero, de toda cita sucesiva. (El 90% de la consulta de enfermería, es derivada por el
propio profesional , por lo que puede prefijarse con precisión el tiempo de atención
(3,5,10,15,..., minutos) a la hora de dar la cita.
INDICADOR: Existencia de la ponderación de la cita concertada.
Objetivo: evitar esperas de pacientes
Existen colchones de tiempo sin cita (ej . 15 min . cada , por ej.: 2 horas ),para evitar las
esperas que generen el otro 50% las consultas espontáneas , a las que no se puede
ponderar.
INDICADOR: Aparición de colchones de tiempo en las agendas, para prever la
compensación de los retrasos
(Objetivo: evitar esperas de pacientes)
VALOR
DESCRIPCIÓN
División de la agenda diaria de médicos, pediatras o enfermeras en los bloques de consulta
"a demanda" y consulta "programada", con acceso directo permitido solo para el bloque
de demanda
INDICADOR: División de la consulta en los bloques clásicos de demanda y programa
(Límite : Impide al paciente el acceso a las consultas en una mayor franja horaria, a su
demanda , de forma normal y obliga a pedir el favor al profesional. Se pone la
organización al servicio del paciente y no al revés).
Horarios de cita que comienzan después de iniciada la consulta y no que permiten al
paciente tomar la cita hasta minutos u horas despues de haber iniciado la consulta.
INDICADOR: Horario de cita para consulta diaria con inicio posterior a la hora de
consulta
Límite: Establece un límite inaceptable para el acceso a los pacientes
Lista de espera mayor de 2 días para las citas a demanda de la población o derivadas de
las consultas médicas.(Se excluyen de este análisis las curas , extracciones, y
exploraciones complementarias).
INDICADOR:Demoras en la citación de estas consultas en la agenda de enferemería
(Objetivo: Asegura acceso rápido ante problemas de enfermería).
VALOR
Habitual rutina de citar a los pacientes en un determinado periodo de tiempo y
sistemáticamente se pasa MÁS DE UNA HORA de consulta de enfermería. Ej: Siempre se
cita a los pacientes en 3h (ej 35 pacientes) y rutinariamente se acaba la consulta en 4 o 4,5
h. Ésto obliga a esperar MUCHO y SIEMPRE a más de la tercera parte de la población
atendida .
INDICADOR: Existencia de esa situación, conocida por pacientes y equipo.
Límite:Generación inadmisible de DEMORAS a la población, secundaria a mala
organización de la agenda.
-1
1
1
5.-LIMITES
CRITERIO
1.-División de la
consulta en Demada
y programada
2-Horarios TRAMPA
3.-Lista de espera
para consulta a
demanda o derivada
por la consutla
médica
4-Rutinario Desfase
en el tiempo de cita y
el de atención
-1
-1
-1
NOTA: Si no se cumple totalmente cada criterio: no ha de considerarse y no ha de contabilizarse
La Demanda y la Agenda de Calidad© 40
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Instituto APCOM
SUMA TOTAL DE PUNTOS = POSITIVOS menos NEGATIVOS :
La Demanda y la Agenda de Calidad© 41
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METODOLOGÍA
DEL
ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN
La Demanda y la Agenda de Calidad© 42
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Instituto APCOM
INTRODUCCIÓN
La aplicación de la Agenda de Calidad pasa por reconecer la situación real en el que el
propio centro se encuentra . Ésto se hace midiendo.
Sin información todas las opiniones y soluciones son posibles . Con información se
aterriza y se plantean solo aquellas soluciones que pueden hacernos avanzar.
La presente parte del documento presenta la metodología sencilla para situarse en el
verdadero nivel de organización de la Demanda y de la Agenda de Calidad.
La Agenda de Calidad es el nexo de unión de
los sujetos de la atención (la población) y
los agentes de la atención (los profesionales y trabajadores sanitarios)
Su importancia es crucial por lo tanto. Es la interfase de comunicación. Si la Agenda de
Calidad falla , falla la comunicación.
A continuación se muestra cómo analizar de forma rápida la situación del tratamiento de
la demanda y de la Agenda de Calidad en cada centro.
Se apoya en una máxima de la información para la gestión, la EVIDENCIA
No trata de hacer una tesis con cada una de las mediciones sino , a través de pequeñas
muestras tener la suficiente evidencia de cual es la tendencia de nuestra situación y así
en uno o dos días tener el resultado y pasar a la fase siguiente de medición.
La metodología repasa el cómo llegar a describir los datos de los conomientos vertidos
a lo largo del documento.
La Demanda y la Agenda de Calidad© 43
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1.-Conocimiento de la DEMANDA por TIPO de VISITA (ref. Figura 1 del Documento)
Indicadores1
Objetivo
Conocimiento de la distribución de lo atendido en 1.-Visita administrativa2
2.-Visita de Atención a Crónicos3
consulta por tipo de visita
3.-Resto4
___
(1) Precisiones a los indicadores:
• Se registrará sobre el motivo principal de consulta . De los dos o tres motivos por
los que un paciente acude a una consulta médica o de enfermería, registrar el
principal. Por Ej : sería administrativo cuando el motivo fundamental fuera , por ej.
una receta, aunque, además, utilizara el “, ...., bueno , ya que estoy aquí , me gustaría
preguntarle,....” . Dicho de otra forma es así : si el paciente no hubiera tenido que
hacer la receta no habría hecho esa consulta secundaria, por lo que ha de registrarse
como motivo principal , en este caso, el administrativo.
(2)Visita administrativa :
• Lo será cuando el motivo principal de la consulta sea el procedimiento
administrativo, sea recetas, informes, cartas, volantes, ... .
(3)Visita de atención a crónicos:
• Cualquier visita, no administrativa, cuyo motivo principal de consulta de un paciente
sea por problemática crónica de cualquier tipo de aparato, sea cardiovascular,
mental, metabólico, osteoarticular, digestivo, .......... . Se excluirán las visitas por
motivo principal problemática aguda.
(4)Resto:
• Resto de visitas cuyo motivo principal ni es administrativo , ni crónico. Por tanto las
visitas cuyo motivo principal es un problema agudo.
Hoja de registro :
Administrativas
Crónicas
////
////////
Resto
////////
/////////
/////
Registro de una semana con marcas según el tipo de visita. Luego se representa :
Porcentaje
TIPO DE VISITA
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Admtvos
Crónicos
Resto
Admtvos
Crónicos
Resto
La Demanda y la Agenda de Calidad© 44
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2.-Conocimiento de la FRECUENTACIÓN: (ref. Figura 1 del Documento)
Indicadores1
Objetivo
Conocimiento de la Frecuentación anual de la Nº de personas diferentes agregadas por nº
población por médico, enfermero o centro
de visitas / año
___
(1) Condición indispensable para el caso de registro manual , no informatizado : 1.Exitencia de Hª
clínica, con la cosntancia de que SIEMPRE se anotan los contactos, con AL MENOS LA FECHA . Si
ésto no se hace , la información que se obtenga es más que dudosa. El análisis se hace por medio de una
muestra. Si existe agenda informatizada, el análisis se realiza con el censo anual de contactos.
Evidentemente más fácil y más exacto. 2.- Debe existir la constancia de que SIEMPRE se abre Hº clínica
a todo paciente que entra como nuevo en el centro ( no desplazados) .
• El registro se realiza por separado contactos médicos y contactos de enfermería, pues la frecuentación
de personas diferentes es muy distinta
• En el caso de enfermería , y si lo que se desea conocer es la frecuentación de la población a la
consulta de enfermería, no considerar como contacto , los producidos por realización de
procedimientos diagnósticos o terapéuticos de apoyo a la consulta médica.
BASE POBLACIONAL A ESTUDIO:
A.- Caso Manual : Debe seleccionarse de la base de historias clínicas del archivo un mínimo de 250
Historias de las que nos conste que tienen como mínimo 5 años de antigüedad (lo comprobamos por las
fechas de atención existentes en la hoja de evolución). Ésta muestra debe estar lo mínimamente sesgada,
por lo que hay que controlar que la distribución de los grupos de edad y sexo se adecúen a los existentes
en la zona (datos de TIS o de Padrón). Una vez realizada la selección de las 250 historias, se mantendrá
estable la muestra siendo éstas las que se sigan a lo largo de los años.
B.-Caso Informático: Para que pueda realizarse correctamente la medición de la Frecuentación, la base
de datos ha de haberse comenzado a generarse hace más de 3 años, si lo que ha hecho ha sido crear la
base con cada uno de los contactos. Debe disponerse del dato de quién atendió al paciente. O en el mejor
de los casos , si se dispone de la Base de datos de la TIS , debe haber trasncurrido un año desde el que
todos los contactos se realizaban desde la agenda informatizada.
Modo de análisis :
Se cuenta el nº de contacto de cada paciente y se anota en una hoja y se representa,
como el segundo gráfico de la Figura 1 del documento o en gráfico lineal como la
Figura 2.
Hoja de registro: Nº de Visitas
Nº de
0 1
visitas
Nº de
/// //
personas
80
2
3
4
/// //
///
///
5
6
7
8
9
/// /// /// // //
/// ///
/ //
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 etc
/// ///
///
Porcentaje de
población atendida
60
Medicos
Enfermeras
40
20
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
Nº de Visitas
/// ///
/
//
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3.-Conocimiento de la tamaño del ICEBERG de la MORBILIDAD: (Ref. Figura 1)
Objetivo
Indicadores1
Conocimiento de la nivel de patología conocida Relación entre el lo Conocido respecto a lo
respecto a la existente
existente en base epidemiológica
(1)En este caso la relación entre lo conocido y lo existente en base epidemiológica
precisa de la existencia de registros o censos de personas distintas con una concreta
patología , problema o necesidad.
Ej: Para conocer cuantas personas distintas conocemos que padecen EPOC o LCFA,
tenemos que haber anotado en alguna parte (cuaderno o computadora) el nombre de
personas diferentes que sufren tal padecimiento.
El cálculo del tamaño y casquete del Iceberg en nuestro centro , cupo,.. , es sencillo.
Una regla de 3.
Si tenemos 2.000 pacientes y la prevalencia esperada es de un 10 % , habríamos de
haber conocido a 200 EPOC o LCFA.
Si nuestro censo nos muestra 40 , sabremos que el casquete es el 20 % del tamaño del
Iceberg.
Así con todas las patologías , problemas o necesidades que acuden solicitando ayuda.
La suma de las ellas nos dará una idea global.
Se entiende lo importante que es el registro de problemas y la correcta codificación en
base epidemiológica.
La Demanda y la Agenda de Calidad© 46
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4.-Tipología de la CITA según origen: Espontánea / Concertable (Ref. Figura 5)
Objetivo
Indicadores1
Conocimiento de la Distribución de la cita según Porcentaje de citas según sean originados
origen de la misma
por sanitario o sean a demanda espontánea
de la población
(1)EL concepto de Cita espóntánea ha de ser estricto : Solo se considerarán así
aquellas que se generen por el paciente , sin NINGUNA indicación del profesional
sanitario.
Todo lo que es segunda o sucesiva ha de considerarse como Concertable y no como
espontánea , aunque no se le hubiera dado cita.
(La forma de calcular la cita Concertable es restar al TOTAL de citas las espontáneas.)
El objetivo es mostrar la deficiencia de no concertar cita en todas las ocasiones en las
que se le indica de alguna forma una segunda o sucesiva visita.
Independientemente de que no se le hubiera dado cita a la salida de la anterior consulta ,
se registrará como concertable toda 2ª o sucesiva visita . Se incluirán entre ellas :
• Las 2as o sucesivas recetas de una medicación prolongada
• Los partes de Baja laboral
• Toda visita de resultados, de control de síntomas,
• Todas las visitas protocolizadas o programadas
• Todas las 2as o sucesivas visitas .
El resto serán consideradas espontáneas.
Hoja de registro: Durante unos 2-4 días se señala en la hoja que porta la lista de
pacientes de consulta aquellas que se han concertado o serían concertables.
Se pinta y aparece un gráfico que puede ser similar al de la Figura 5.
5.-Tipología de la cita Concertable : Concertable / CONCERTADA
Objetivo
Indicadores1
Conocimiento del Nivel de Concertación de la Cita Porcentaje de citas Concertadas del total de
Concertable
Concertables
El análisis que es similar al anterior, precisa que :
1. se decida una fecha a partir de la que se va a realizar el registro. El día de
inicio ha de ser seleccionado por encima de la fecha en la que la población
puede tomar una cita espontánea. Por ej.: si la población puede tomar cita
hasta con 48 h de antelación, la fecha de inicio del estudio ha de ser superior
para que nunca se cuenten citas espontáneas, como concertadas.
2. A partir de ese día , y en esos pocos días de análisis , el personal de cita hará
una marca en aquellos que han sido concertados desde los sanitarios,
pudiendo distinguir , con la Hoja de pacientes delante , cuantos han sido
citados del total
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La mezcla de este registro con el anterior nos dará la relación de lo Concertable del
total y de lo Concertado de lo Concertable.
6.-Tipología de la Cita ESPONTÁNEA .
Indicadores1
Objetivo
Conocimiento del Nivel de INDEMORABILIDAD Porcentaje de citas indemorables del total
de la Cita Espontánea
de la cita espontáneas
(1)Cita indemorable: Aquella cita espontánea que por su percepción de severidad , ha
de atenderse en el día de la cita. Evidentemente quedan excluidas de esta definición a
todas las citas concertadas.
Éste dato es de enorme importancia pues nos muestra con claridad los dos diferentes
grupos de citas espontáneas que se dan en la práctica diaria y que , además de tener un
tratamiento diferente permiten gestionar la cita espontánea de forma muy precisa, como
veremos más adelante en la metodología de la Gestión del Numerus Clausus.
Hoja de registro : La propia Lista de paciente de consulta diaria. ¡Ojo , fuera de época
epidémica!
Basta con anotar al margen una señal en aquellos paciente que acudieron como visita
espontánea y que consideramos su atención , desde el punto de vista de la severidad
clínica eran indemorables.
Bajo este concepto se mueven todos los casos de , por ej.: heridas, traumatismos,
fiebres, dolores agudos, etc.... . Todos aquellos casos por los cuales el paciente no
hubieran podido esperar otro día para ser atendidos.
No ha de confundirse con el resto de consultas espontáneas que los pacientes hacen hoy,
pero que comprendemos son o podrían ser Demorables. Éstas son las consultas que el
paciente realiza hoy ,habitualmente tras haber decidido con días de antelación la fecha
de la visita. Éstas son las 2/3 partes de las visitas espontáneas. Son las que responden al
planteamiento común de los pacientes que se dicen :.-”Creo que el jueves voy a ir a la
consulta , ....., ¡no!, ¡mejor iré el Viernes !”. Y lo que hacen es organizarse para dejar
“colocados” a los niños, o pedir permiso en el trabajo, etc, para sacar tiempo para ir al
médico o a la enfermera. Es solo por ésto , por el problema social(niños, trabajo,...) por
lo que HOY DESEAN LA CITA, y no por INDEMORABILIDAD CLÍNICA . Veremos
la trascendencia de ésto en el apartado del final del documento Gestión del Numerus
Clausus
TIPOLOGÍA DE LA CITACIÓN
Cita
Espontánea
del paciente
Cita generada
por los
sanitarios
15%
50%
35%
50%
"Indemorable
"
"Demorable
" a días
siguientes
Cita "concertable"
a
medio y largo plazo a
salida de la consulta
Si representásemos los
datos
podríamos
encontrar ésto para el
caso de los médicos
generales. El % de
indemorables
sería
mayor en el caso de
Pediatría y menor , por
menos % espontáneas en
el caso de enfermería.
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7.-Consulta Urgente /SINCITA
Indicadores1
Objetivo
Conocimiento del Nivel de Severidad de los Porcentaje de severidad de las consultas
SINCITA
SINCITA
(1)El nivel de severidad lo podemos medir de acuerdo con la escala de F . Helguera et
al. Valoración del funcionamiento y dela patología asistida en un servicio médico
extrahospitalario rural. Revista de Atención Primaria Volumen 6. Nº 5, Mayo 1989
:292-298 . Niveles de Severidad :
• Grado 0: Consulta banal o no patológica
• Grado 1:Consulta no urgente con presencia de manifestaciones clínicas sin
afectación del estado general y que puede esperar a ser examinado por su
médico de cabecera o pediatra, en consulta, al día siguiente.
• Grado 2:Manifestaciones clínicas claras que requieren asistencia médica
urgente en el momento o en pocas horas, las cuales, aunque no amenacen la
vida del paciente, repercuten de forma notable en su estado general , o que no
pueden esperar a ser atendidos en consulta por su médico de cabecera o
pediatra, al día siguiente.
• Grado 3:Manifestaciones clínicas graves con gran repercusión del estado
general y que ponen en peligro la vida del paciente en un elevado número de
casos.
• Grado 4:Muerte o estado preagónico.
Hoja de registro :
Severidad
Grado 0
Nº de Visitas ////////
///////
16
Grado 1
/////
DISTRIBUCIÓN
DE LOS
SINCITA
SEGUN
SEVERIDAD
14
12
10
8
6
4
2
0
G0 G1 G2 G3 G4
Grado 2
Grado 3
Grado 4
//
Veríamos una cosa así , y
relativizaríamos el concepto “SOLO SE
ATIENDEN URGENCIAS,....”
La Demanda y la Agenda de Calidad© 49
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8.-Conocimiento de la Tipología de Cita Concertable
Indicadores1
Objetivo
Conocimiento de los diferentes conceptos que se Porcentaje de los tipos de consultas
tratan bajo la CITA concertable
concertadas.
(1) Se pretende llegar a manejar y a controlar los diferentes problemas que se agrupan
bajo el concepto de consulta concertada, para, dividiéndo al gran problema de la
concertada en pequeños problemas podamos dar una solución parcial y rápida a cada
uno de sus componentes.
Se realiza el estudio en dos partes:
1ª Análisis de los componentes de la cita concertable:
A lo largo de un par de días se realiza un registro de los diferentes aspectos que se
atienden como cita concertable:
Tipos de problemas atendidos
Recetas , Resultados de analitica, Resultados de Exp. comp., 2ª visita citada; 2ª visita
no citada; consulta telefónica; aviso .....
2ª parte : Hoja de Registro
Tipos
Recetas
Nº visitas ////
///////
Analítica
Rx
Exp.Com 2ª visita
Telefono
Parte baja
////
//
////
/
///////////
////////
Luego se representa:
Recetas
Analitica
Rx
Exp.Comp
2ª visita
Tfno
Partes Baja
Una vez vista la información podemos
abordar con más certeza la solución
general , a través de las soluciones
parciales ( ej, : Desburocratización de las
consultas a través de organizar las recetas
de largo tratamiento ,....)
La Demanda y la Agenda de Calidad© 50
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9.-Conocimiento de la distribución horaria de la actividad de CITACIÓN
Indicadores1
Objetivo
Conocimiento del patrón de organización que Distribución horaria de la citación
soporta la actividad de CITACIÓN de las AAC
(1) Se pretende hacer visible la relación de la presión de la demanda con la organización
de las áreas administrativas y las áreas sanitarias. El objetivo fundamental es visualizar
el cuello de botella , que como su nombre indica la presencia de un estrechamiento al
flujo de actividad habitual.
De la visualización de la distribución de nuestros sistemas de citas obtendremos una
poderosa información para la gestión.
La forma de describirlo en muy sencilla, en dos pasos:
1º.: Registro de cargas de trabajo:
Hoja de Registro :
Una hoja en la que se registra a lo largo de 1 semana, a lo largo de las diferentes horas
de un día , y en el Área de Atención al Cliente AAC, los contactos Directos o con
presencia del paciente o Telefónicos sin presencia del paciente
Hora
8h
9h
10h
Teléfono ////////// ////////// //////////
////////// ////////// //////////
////////// /
/
//
Directo ////////// ////////// ////////
////
//////////
/////
11h
12h
13h
14h
////////// ////////// ////////// //////
/////
15h
etc
////////// //////////
///
////////// ////////// ///////// ////
///
///////
///////
///
Se representa
y nos indica predominancia en la cita
telefónica
Directo
Tfno
Por otro lado si representamos los datos horarios observamos las diferencias existentes a
lo largo de las horas de apertura del centro, mostrándonos los cuellos de botella , que
en este caso se dan en las primeras horas de la mañana.
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nº citas
80
70
Donde se observan los atascos a ciertas
horas del día
60
50
Tfno
40
30
Directo
20
10
0
8
10
12
14
16
18
20
Horas
2ª parte : Comparación con la disposición de recursos humanos
Si ésta curva la coomparamos con la distribución que damos a nuestro personal de las
AAC , nos podemos encontrar algo como lo que muestra la figura siguiente.
RELACIÓN ENTRE EL NIVEL
FLUJO DE
PACIENTES Y EL Nº DE RECURSOS HUMANOS
Nivel de
Número
flujo de
pacientes de Administrativos
Nivel de flujo de
pacientes
Número de
Administrativos
3
2
Es decir un desajuste del
acoplamiento de los flujos
de citación con el nº de
personas atendiendo las
citas.
Vemos como en ciertos
momentos falta personal,
y en otros sobra.
1
9h
10
11
12
13
14
15
16
17
18
8h
HORARIO
El problema es más de
organización
que
de
recursos
Es necesario saber más para poder dominar el fenómeno de la demanda.
Hemos de seguir analizando .
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11.-Conocimiento del tipo de CONTACTO en recepción.
Indicadores1
Objetivo
Conocimiento de las razones del cuello de botella
Distribución de los diferentes razones que
justifican la distribución irregular de la cita
(1) Se pretende descubrir con este análisis las razones que favorecen ese
comportamiento irregular de la organización de la cita en el centro , que se agolpa a
ciertas horas de apertura del centro. ¿Podremos saber si la razón es cosa de las
costumbres de la población o de las inercias de comportamiento organizativo del propio
centro?.
Veamos la parte de comportamiento interno del centro .
Realizaremos el análisis en dos momentos .
1ª parte: Análisis de razones de contactos en Recepción
Es preciso saber TODO LO QUE SE HACE y A LA HORA QUE SE HACE.
Para ello, durante un par de días registramos en el AAC los diferentes tipos de contacto
que en Recepción se producen :
Hoja de Registro
Tipos de contactos en Recepción del AAC
Cita para consulta para hoy; cita para otro día ; solicitud de información ; llamada
para hablar con algún sanitario; pregunta por resultados de analítica; acude por
partes de confirmación; acude por recetas de largo tratamiento; acude para conocer la
cita de especializada; consulta telefónica; aviso ..;Solicita cita para laboratorio;.....
2ª parte: Análisis de organización horaria del centro
Se estudia, a lo largo de unos días CUANDO se atienden esos diferentes tipos de
contacto
Hoja de registro
Hora Cita para Hoy
8h
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Directa
//////////
/////
//////
///
///
//
///
Tfno
Cita otro día
Directa
////////// /////
//////// ///
//////// ////
///
Pide resultados
análisis
Inform
ación
//////////
////
//
////////
//
//
//
/
///
Tfno
//////
/////////
//
//
//
/////
//
///
Etc
//
/
//
//
//
//
//
///
///
///
/
/
/
La Demanda y la Agenda de Calidad© 53
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lo que nos comienza a mostrar algunas de las razones generadoras de cuello de botella
y que son secundarias a la organización interna de los centros.
En este ejemplo podríamos ver que parte del atasco matutino se debe a que coinciden,
además de las citas para hoy , que vemos están demasiado concentradas al punto de la
mañana, lo que indica que no funciona bien la Cita Concertada a lo largo de todas las
horas en las que hay consulta , las citas que los pacientes piden para otros días, lo que
podría normatizarse y desplazarse a partir de la media mañana , lo que conseguiría
descongestionar parte de la cita; también coinciden los contactos por solicitud de
resultados , lo que indica que el sistema de analítica no se ha organizado en el centro y
se hace al paciente responsable del control de la recepción de los resultados, lo que
termina de taponar la cita matutina.
3ª parte: Análisis de la organización
Complementario a lo anterior es el análisis de la organización funcional del trabajo
dentro del centro de Atención Primaria .
Las claves en general , en este caso son :
1. La simultaneidad en el inicio de la consultas médicas y de enfermería. Y la exacta
duración de las consultas , es decir inicio y fin simultáneos. Ello hace que todos los
paciente de todos los profesionales se concentren en un plazo de unas 4 horas ,
dejando las otras 5 horas al centro en estado de “quietud y calma antes y después de
la tormenta de la Demanda”. Y
2. La no separación de las tareas de atención al público y al teléfono. Conceptos
expresados en el Modelo de las AAC , en el que se conceptúa la necesidad de
establecer el Front-Office y el Back-Office, el primero para la atención al público y
el segundo para la atención telefónica de la cita y de las tareas administrativas.
Es sabido que en la mayoría de los casos el Cuello de Botella de la Cita de los centros
de Atención Primaria excede , a esas horas, en un 50-60% a la capacidad de los recursos
personales que se disponen , pero que puede superarse con varios ingredientes de
calidad de la organización:
1. La citación de TODA CITA CONCERTABLE. Sabemos que puede llegar a reducir
la llamada telefónica para la cita en un 40% , al mes de instaurado el sistema.
2. La asunción de la organización de la Analítica para que no se encarguen los
pacientes de ello. Si se asume su organización, la llamada baja otro 8-10% , por que
los pacientes dejan de llamar 2, 3 y hasta 4 veces por análisis para constatar la
llegada del resultado y solicitar la cita clínica .
3. El Desplazamiento de la citación para otros dias a partir de una hora fuera del
cuello de botella. Se establece una norma por la que se pasan todas las llamadas, de
forma amable, pero sin atender , a partir de otra hora más “despejada”. Puede llegar a
bajar un 5%.
4. Evitar la Simultaneidad de inicio y fin de consulta . Esto reduce un 10% la cita en los
momentos de atasco.
RESULTADO FINAL: Actividad mantenida , sin atascos ni agobios. Actividad
constante a lo largo de las horas de apertura del centro.
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11.-Conocimiento de la Fluctuación de la Cita.
Indicadores1
Objetivo
Conocimiento de las fluctuaciones temporales de la Distribución de la presión asistencial a lo
cita , a lo largo de la semana o año
largo de la semana o del año.
(1) Presión asistencial o nº de solicitudes de cita que la población genera a lo largo de
los 7 días de la semana o a lo largo de las horas de un día (cuando ofertamos consulta
continua de “urgencias”) o a lo largo del año (variaciones estacionales).
Valorada en forma de tendencia sociológica local . Ésto se adecuará a los usos y
costumbres de la zona (ferias, mercados, horarios de autobuses,......)
El objetivo es reconocer la existencia de esa tendencia y ADAPTARSE a ella y no caer
en el error de luchar contra ella.
Medición A:
Nº de citas Espontáneas y Concertables a lo largo de la semana.
¡Ojo!: Concertable = Total citas menos las espontáneas. La única forma de calcular las
concertables es definiendo con claridad las espontáneas y restándolas del total.
Hoja de Registro:
Días
Lunes
Martes Miércoles Jueves
Viernes
Sábado
Espontáneas /////////////// /////////////// /////////////// /////////////// /////////////// //////////
///////
//////////////
/////////
/////////////// //
//////
////////
/////////
//
Concertadas /////////////// /////////////// ////////
(Total //
///
Espontáneas)
Se representa
Nº Citas por tipo
% de Citas según tipo
30
25
20
Espontánea
15
Concertada
10
5
0
L
M
X
J
V
S
Días
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Concertada
Espontánea
L
M
X
J
V
S
Días
CONCLUSIÓN:
Si los martes es el día de más demanda, mermar la cita de concertados , a los que se
enviarán a los días de baja demanda.
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Medición B:
Nº de citas Espontáneas , Concertables (no concertada) y Concertadas a lo largo de la
semana.
Es la mezcla de la medición Nº 5 con la actual Nº 11
Se registra igualmente una semana
Hoja de Registro:
Días
Lunes
Martes Miércoles
Espontáneas /////////////// /////////////// ///////////////
/////////
/////////////// //
//////
///////////
////////////
////////
Concertadas
////
///////////
Concertable /////
Jueves
Viernes
Sábado
/////////////// /////////////// //////////
///////
//////////////
////////
/////
/////////
////////
//
/
Se representa y vemos el comportamiento de los 3 tipos de cita a lo largo de la semana.
Presión porcentual según tipo de cita
100%
80%
concertable
60%
Concertada
40%
Espontánea
De esta información pueden deducirse las
actuaciones posteriores.sobre dónde y
cuándo colocar las citas concertadas y la
presión que generan las citas espontáneas
y las citas concertables no concertadas.
20%
0%
L
M
X
J
V
S
Días
12.- Análisis de los NO ACUDEN
Objetivo
Indicadores1
Conocimiento del peso de los pacientes que No Porcentaje de pacientes que no acuden
acuden
(1) Proporción de Ausentes o no acuden: Indicador de importancia menor que sirve
para comprobar el poco efecto que sobre los que no acuden supone la instauración de la
cita a medio - largo plazo.
Puede servir, fundamentalmente en el caso de enfermería para valorar el grado de
aceptación de la población a la consulta de enfermería.
Hoja de registro:
La propia hoja de lista de consulta . Señalar las ausencias. Y representar .
Los valores habituales en consulta médica oscila alrededor del 4% y en la consulta de
enfermería oscila entre el 10 y el 15%.
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13.-Análisis de la distribución de las consultas según duración.
Indicadores1
Objetivo
Conocimiento de la distribución de las consultas Porcentaje de consultas por duración en
según duración
minutos
(1) Duración de las consultas : De gran interés para conocer la ponderación que
podríamos dar a cada una de las consultas que se atienden. ¡Condición!: no ha de
hacerse caso de los retrasos de consulta. Ha de registrarse el tiempo real de cada
consulta a lo largo de unos 4-5 días.
La experiencia nos marca que es difícil que nos atengamos a la rigidez de la agenda que
trata a todos los pacientes igual, dándoles el mismo tiempo a cada uno . La práctica nos
indica que unas consultas cuestan 3 minutos y otras 20 . Es , por tanto muy interesante
conocer la distribución real de las duraciones de las consultas , pues así podremos
diseñar con mayor tino las agendas de calidad.
Si se desea además registrar el tipo de problema o el tipo de aparato, sería conveniente
codificar el diagnóstico de la visita , porque se ha demostrado clara relación de la
duración de las consultas con el tipo de patología. Las de más duración aquellas con
importantes componentes psicológicos
Hoja de Registro :
Sobre la hoja de la lista de consulta , anotar el minuto de entrada del paciente a la
consulta. Posteriormente calcular la duración de la consulta . Luego contar cuantas
visitas se han hecho en cada uno de los tramos de duración.
Duración
1 - 3‘
Nº Visitas //////
4 - 6’
7 - 9’
//////////////// ////////
////
10 - 12’
//////
13 - 15’
/////
16 y más
////
Representación absoluta
Nº visitas
Nº visitas y Nº minutos de esas visitas
20
100
80
15
60
10
Visitas
Visitas
Tiempo
40
5
20
0
2
5
8
11
14
16
Duración Min.
0
2
5
8
11
14
16
Duración en
Min.
Representación relativa de la duración real de ese nº de
visitas. Como se ve han desaparecido las diferencias del
gráfico anterior mostrando el verdadero impacto de cada
nivel
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14.-Análisis de las esperas de los pacientes previas a las consultas (Retrasos).
Indicadores1
Objetivo
Conocimiento de las demoras previas a las Porcentaje de tiempo de retraso
consultas de los pacientes
tiempo total de consulta.
sobre
(1) Retraso de consulta : Una de las condicione de calidad aparente
importancia para los pacientes como para la tranquilidad de los profesionales.
de gran
Las demoras previas a las consultas médicas o enfermeras generan inquietud en los
pacientes , llenan las salas de espera de ruido, de cotilleo , son el foro adecuado de
pacientes “nerviosos” que precisan llamar la atención, producen ansiedad en los
profesionales por tener que trabajar con tantas ojos inquisidores y molestos.
Las demoras se evitan en gran parte con la Citación ponderada en tiempo (ver análisis
anterior nº 13) , al menos a las citas concertadas , y con colchones de tiempo para
compensar el 40% de las Citas que son espontáneas.
Hoja de registro:
Medición , en la hoja de consulta el horario de inicio y de fin , y anotar , además la hora
de Fin real de consulta.
Si el resultado es este
25
20
15
Teórica
Real
10
5
0
Duración
de la
consulta
teórica y
real
nos muestra que a lo largo de la semana
se produce un retraso de un 20%.
La cuestión es preguntarse ¿porqué no se
adecúa la hora de cita con el tiempo real
de consulta.
Desaparecerían los problemas de ruido,
agobio, orden comentados arriba
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15.-Conocimiento de la actividad del AAC (Área de Atención al cliente)
Indicadores1
Objetivo
Conocimiento de la actividad del AAC para distribución de las tareas y tiempos de las
adecuar los tiempos de las diferentes tareas de las mismas..
AAC
(1) Actividad del AAC : El conocimiento de su actividad y cronología es básico para
poder organizar , o mejor , reorganizarla de acuerdo a las necesidades de los pacientes
y a la información obtenida por los análisis anteriormente expuestos.
Se realizará en dos fases .
1ª parte :durante un par de días se registrarán los diferentes tipos de actividades
administrativas que se realizan en las AAC.
Hoja de registro:
Tipo de Acvtividad
Archivo de Historias clínicas; Extracción de Hª clínicas ; pegado, cortado de análisis;
Sellado de talonarios; paso a máquina de informes; sistemas de información; Citación ;
información ,.......
2ª parte :Seguidamente en un segundo momento, a lo largo de otro par de días o una
semana se registra la actividad y su relación temporal
Hora
8
Archivar
////
//
9
10
11
12
13
14
15
etc
////////////
/////////
///////
Sacar Hª
Citar
Análisis
///////////////// /////////////////
////
/////
//////////////// ///////////////// ////
////
////
////////
////
///
//
///
Sellados
//////////
/////
Máquina
//////
/////
////
//
///
Etc
////
/
/////////
Lo representaremos y tendremos un medida exacta de los cuellos de botella y de las
sugerencias de mejora
30
Archivo
25
Extracción
20
Citar
15
Análisis
Sellados
10
Máquina
5
Esta información nos hará poder mover la
organización de nuestro centro para que
sea más racional.
CONCLUSIONES: ¿Sacar las Hª clínicas
el día anterior ,.......?
Etc
0
8
9 10 11 12 13 14 15
16.-Análisis de la Agenda de Calidad ,
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con todos sus condicionantes.
Objetivo
Indicadores1
Conocimiento de las limitaciones de la agenda Indicadores de la EMC-ATP 95
propia .
Análisis final de los indicadores de la Estrategia de Mejora Contínua en Atención
Primaria 95, que permite mostrar las limitaciones existentes .
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MONTAJE
DE LA
AGENDA DE CALIDAD
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CONSIDERACIONES PREVIAS
El interés de la puesta en marcha de la Agenda de Calidad es claro. CONTROLAR LA
DEMANDA , desde una mayor comodidad interna y dando la MEJOR Y MÁS
CÓMODA OFERTA A LA POBLACIÓN.
Si controlamos el 65% de todas las citas que se dan en un centro de Atención Primaria
CONTROLAMOS en un 65% la demanda , su presión y su flujo.
La calidad aparente pasa por una consideración distinta del paciente al que se le ha de
tratar como a un cliente, dándosele , además del mejor trato, el mayor servicio , sin
cargar sobre él la responsabilidad sobre la resolución de los procesos administrativos y
evitándole las demoras entre las fases de atención de su episodio.
El montaje, por tanto de la Agenda de Calidad pasa por la asunción , a priori de
condiciones de calidad que aseguran posibilidades a la organización interna y a los
pacientes con suficiente elasticidad.
La Agenda de Calidad no es sinónimo de informatización, es sinónimo de
organización.
Ello quiere decir que ésta puede organizarse sin necesidad de esperar a la
informatización, más aún es previa a la informatización, pues la informatización del
desorden es peor que la ausencia de informatización.
Evidentemente la informatización permite mejoras importantes en la facilidad de acceso
a las agendas y en la ordenación y manejo de los datos , pero, la experiencia lo ha
demostrado que ésto además de que es fácil de realizar a mano , desde el principio
genera ventajas evidentes a la organización interna y a la relación con el ciudadano.
Piénsese que la agenda es el Nexo de relación entre los -Agentes de la Atención y los
Sujetos de la misma. Si el NEXO falla , falla la RELACIÓN.
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CONDICIONES QUE HA DE CUMPLIR LA AGENDA DE CALIDAD
1. Agenda NO SECTORIZADA (Demanda/Programa). Durante todo el tiempo de cita se
atiende pacientes en la consideración de espontáneos o concertados o con problemas de 2 ó
de 20 minutos
2. LIBRE ELECCIÓN, por parte del paciente, de la hora , a lo largo y ancho del periodo de
cita diario. Recordar que si se concierta todo lo concertable , se llega a controlar el 65% de
toda la cita
3. NO LIMITAR la antelación con la que un paciente puede solicitar anticipada espontánea. Si
se deja sin límite, (por ej.: que pueda la población pedir cita con 15 días antelación) , la
realidad mostrará que casi nadie pedirá cita espontánea con más de 5 días de antelación.
4. Concertar toda la cita concertable SIEMPRE. Ello hace que en el plazo de un mes se
reduzca al 50% la llamada de cita . Todas las concertables salen de la consulta con cita
SIEMPRE.
5. TODAS las citas concertadas se ponderan dándoles tiempo, ej. : 5, 10, 15 min. ( siempre
con clave para que el paciente no se moleste ) , lo que evita las demoras previas a la consulta
en el 65% de los casos.
6. Se establecen Colchones de cita “sin cita” , por ej. de 15’ cada hora y media, para encajar las
demoras que el otro 45% de pacientes espontáneos genera.
7. INICIO NO SIMULTÁNEO de consultas
8. OFERTA DE CONSULTA , por cada uno de los profesionales dentro del horario de apertura
del centro, a lo largo de la semana, de tal forma, que sin incremento del tiempo final de
consulta , los pacientes propios puedan acceder a la propia consulta tanto a las 8h , como a
las 12, como a las 14h , como a las 16h, al menos un día a la semana.
9. Respeto exquisito al TIEMPO EN COMÚN , que será la primera decisión a acordar ,
alrededor de la que se organizará toda la atención de consultas. El tiempo en común es el
tiempo de reunión, que puede ser de 2 ó 4 horas a la semana.
10. Asunción del control interno de los resultados de la analítica, para evitar el que el paciente
tenga que llamar n veces, por tanto n llamadas superfluas
11. Actitud de protección al bajofrecuentador , en lo relativo a dar cita , aunque sea fuera de
hora, y dar la información de las ofertas del centro , de forma activa.
12. Reserva de Citas para la contingencia de ausencia imprevista de un profesional . Las
agendas de todos han de contar con un conjunto de citas RESERVADAS, para que si un
compañero no acude a su puesto de trabajo sin avisar, pueda salirse del paso
inmediatamente repartiendo pacientes, hasta poder poner la solución , que generalmente será
a las pocas horas. Pero el “agobio” se habrá solucionado sin demasiada extorsión a los
pacientes.
13. Protección a los Dependientes o alto frecuentadores, de tal forma que no sufran la ausencia
de sus profesionales médico/enfermero de referencia. Ello se hace dando SIEMPRE cita a
esos paciente a la salida de la consulta , pero con fecha indicada por el profesional , que le
protege de sus salidas del centro a cursos, congresos, ..., y lo que hace para ello es citarlo
antes o después de las ausencias previstas.
14. Cita de personas y no de prestaciones: De tal forma que se le haga todo lo que hubiera de
hacérsele en el menor tiempo.
15. Cita a Medio y largo plazo. Debe generarse agenda para , al menos 6 meses de tiempo. Ello
obliga a los profesionales a establecer los calendarios de guardias, rotaciones, permisos,
ausencias previstas,..., . Cuestión de organización que se informa oportunamente al Área de
Atención al Cliente.
16. Presencia de nº correlativo de cita , para hacer consciente al paciente de la presión que
ejerce sobre el sistema.
La Demanda y la Agenda de Calidad© 63
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FASES DEL MONTAJE
Tanto para el montaje de la Agenda de Calidad de modo manual como de modo
informático.
1.-Establecer los bloques de tiempo mínimos por tipo de agenda . Por ej. para la agenda
de consulta sería de 4’, para exploraciones de 5’, para laboratorio, de 1’, para
enfermería de 8’,...... . Será la unidad mínima de división de la agenda. Ejemplo, si a
una agenda se le precisa 4’ como bloque mínimo, en 1h tendrá 15 huecos potenciales.
2.-Establecer las prestaciones o los actos de Agenda, sus siglas y sus bloques
correspondientes: Ej: para la agenda de consulta , se establecerían : Espontánea
paciente nuevo EPN, 2 bloques
Ej.:
Agendas
Acto o Prestación
Siglas
Espontánea Paciente Nuevo
Espontánea Pac.Conocido
Concertada 1 bloque
Concertada 2 bloques
Concertada 3 bloques
Concertada 4 bloques
Electrocardiograma
Espirometría Basal
Espirometría Broncodilatac.
Tensión
Arterial
Diagnóstica
Tonometría ocular
Tensión Arterial Control
etc
EPN
EPC
C1B
C2B
C3B
C4B
ECG
ESP
ESB
TAD
2
1
1
2
3
4
3
2
3
2
TOC
TAC
.....
2
1
...........
Minutos
Nº Bloques
Bloque Mínimo
Consulta Médica
5’
Exploraciones
4’
3.-Establecer los Márgenes Horarios Generales y semanales , de cada agenda.
3.1.- Establecer el TIEMPO EN COMÚN, vinculante para todo el centro
Hora
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
La Demanda y la Agenda de Calidad© 64
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3.2.- Establecer el MARGEN HORARIO PARTICULAR por cada agenda
Intentar no simultanear el inicio de todos
Ej: de una agenda
Hora
Lunes
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
R
Martes
Miércoles
Jueves
L
R
L
R
Viernes
L
L
L
L
L
L
R
Resumen : 25 horas de consulta ; 4 de Reunión “R”; 8h de trabajo individual “L”
4.-Establecer los Calendarios de rotaciones de las diferentes agendas : Avisos o
guardias médicas, Exploraciones y curas de enfermería, ....... Establecimiento de todos
los permisos previsibles posibles.
5.- Diseñar las Hojas de Agenda por profesional y día de la semana. Son las Hojas
MAESTRAS, que serán específicas para cada día de la semana y contendrá los
siguientes conceptos:
• Establecimiento de los Bloques mínimos o los huecos libres ,dentro del
espectro de tiempo previsto en el punto anterior
• Poner número correlativo a cada bloque.
• Establecer los colchones de tiempo para absorber la demora de la cita
espontánea
• Establecer la reserva de citas para la contingencia de la ausencia imprevista.
Nº
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Hora
8:00
8:05
8:10
8:20
8:25
8:30
8:35
8:45
9:00
9:05
9:10
9:15
13
14
15
16
9:20
9:25
9:30
9:45
17
18
19
10:15
10:25
10:30
Nombre paciente
esto es una cita espontanea de 5’
ésto una concertada de 5’
aquí pongo una concertada de 10’
esta es cita espontánea de nuevo 10’
aquí pongo cita concertada de 15’
aquí uso dos bloques para un
concertado de 10’,con el nº 9
éste tendrá el nº 11. (El 10 se pierde)
fíjate que aquí pones un colchón de
15’
Nº
20
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24
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26
27
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Hora
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Nombre paciente
aquí una espontánea de 5’ que me la pidieron hace 5 días
aquí
pongo
al
“programa”Concertada
Hipertenso
Aquí la concertada de salud mental
de
10’,
de
La Demanda y la Agenda de Calidad© 65
Ángel Ruiz Téllez
Instituto APCOM
éstos son huecos de reserva para
Tengo 6 potenciales huecos , a los que el administrativo
del
AAC pondrá hora y nº, entremedio de los que ya tengo.
ES un fastidio que falte uno sin avisar .
cuando falte un profesional de manera
inesperada
Resumen : 38 huecos, no homogéneos, con duraciones variables; colchones de cita, y
huecos obscurecidos para la contingencia de la ausencia repentina.
Ésta hoja , por ejemplo es la de el lunes. Se desarrollará otra para el martes, etc.
6.- Hacer 20 copias de cada hoja de día, por lo que dispondremos de 20 semanas de cita
En esas hojas se aplicarán los acuerdos de turnos de guardias, permisos previstos
,...SUPONE UN LIBRO POR PROFESIONAL.
7.-Poner en marcha la rutina de , CADA SEMANA añadir un juego de hojas de semana,
para que nunca existan menos de 20 semanas de cita.
USO DE LA AGENDA
Para el sistema manual.
La cita de espontáneos desde recepción no reviste más complejidad que la que tiene.
Pero la cita de concertados es más peculiar, por lo que han de adoptarse los diferentes
conceptos de la gestión de concertados( Gestión de los Dependientes o Alto
frecuentadores).
El asunto es cómo controlar la frecuentación de los crónicos y cómo protegerle
evitando que le vea otro.
Sugerencia:
Se hace uno un calendario de todo el año , en el que señala las guardias , los días de
congreso, curso ,..... . La hoja se tiene a la vista sobre la mesa, por lo que para cada cita
veo tal información y “distancio” la cita colocándola en el día que interesa. El tener los
días a la vista y las marcas de anteriores citados , nos ayudará a “eludir” ese día
colocándolo en otro , por lo que CONTROLAMOS EL NÚMERUS CLAUSUS DE
LOS CONCERTADOS, por lo que cuanto mayor sea la proporción de concertados ,
mayor el control de la demanda.
mes
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M
A
M
J
JL
Ag
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La Demanda y la Agenda de Calidad© 66
Ángel Ruiz Téllez
Instituto APCOM
Resumen: Año a la vista. Guardias y ausencia a la vista. Basta marcar con un punto por
cada paciente que se envía a una cita . Cuando se ven “demasiados” puntos ya no se
vuelve a citar.
¿Qué es lo que hay que comunicar al AAC para que se enteren de cómo y cuándo ha
de ser la cita?
Además de trabajar con
Ha de comunicarse , SIEMPRE que tengamos a un paciente que es concertable, la :
• Fecha de próxima reunión y
• Duración codificada de la consulta
CITA
EL 23 / 3
P
Firma
Esto es una hojita
NOTA DEL
SANITARIO
AL AAC
Esto indica el
tipo de duración
Por ej:
A: 5’
B:10’
C:15’
P: 20’
La Demanda y la Agenda de Calidad© 67
Ángel Ruiz Téllez
Instituto APCOM
GESTIÓN DEL NUMERUS CLAUSUS
La primera premisa es que el numerus clausus no existe.
En otras palabras legalmente no es posible la existencia de una restricción a la entrada
al sistema sanitario, por lo que no existe.
Sin embargo existe una limitación a la potencial entrada ilimitada al sistema de
problemas sanitarios, que no es otra que la colmatación del sistema por la entrada de
todo lo que , con los niveles actuales de recursos y organización puede asumir el
mismo.
Por lo que ,realmente , existe un numerus clausus¸ cuya dimensión varia con la presión
de la existencia de problemas en base epidemiológica (epidemias invernales), con la
oferta de calidad ( a peor calidad menos atractivo) ,con la capacidad de la organización
de resolver más procesos en el mismo nº de visitas. y con el nivel de cultura o
desarrollo de la población, que no acepta ser vista en menos de 8 minutos , sin historia
clínica, sin condiciones de calidad.
La calidad y la organización incrementan la capacidad de resolución y por tanto la
oferta a la población , lo que aumenta el atractivo del sistema hacia los pacientes que
ven crecer las necesidades que se les atienden y resuelven, lo que les atrae.
Ello incrementa la demanda.
Solo la mala calidad (mal trato y cocodrilos en la puerta) logra disminuir la demanda y
el nº diario de pacientes. La buena calidad solo hará que la demanda aumente.
¿Qué es entonces lo que podemos hacer?
Contamos , en los casos normales y en los casos en los que la necesidad de superación
estimulan de manera interna a los profesionales a mejorar su oferta , con el sentido
común de la población y la tolerancia ante algo que ven bueno y reconocen como
esfuerzo a su favor.
Ésto y la confianza con sus sanitarios es lo único que contiene al paciente, sin generar
una protesta o mayor presión, a esperar a mañana o a pasado porque hoy no se le dió
cita, o a bajar al centro , evitando que el médico o la enfermera se desplacen al
domicilio cuando no es del todo necesario.
La empatía , la confianza mutua, la percepción de la población de que se encuentra en
buenas manos son lo único que posibilita el que se pueda aplicar la metodología del
tratamiento del numerus clausus.
La Demanda y la Agenda de Calidad© 68
Ángel Ruiz Téllez
Instituto APCOM
Metodología
Todo se basa en el reconocimiento y manejo de los tres tipos de demanda que en la
Atención Primaria se dan :
• La Demanda Concertada
• La Demanda Espontánea DEMORABLE
• La Demanda Espontánea INDEMORABLE
El principio de trabajo es muy sencillo:
1. Controla todo lo que puedas
2. Deja al control de la población solo la Demanda Indemorable
¿CÓMO?. Realmente muy sencillo:
1. CITA TODA la CONCERTABLE y controla TÚ , o el AAC en delegación el
nº de citas Concertadas a colocar en cada uno de los días de la semana.
• Cuando das la cita concertada, miras el calendario, donde señalas con
marquitas o puntos ,(el administrativo lo ve directamente en la
agenda) la “concentración” de citas, por lo que “decides” citarlo para
otro día más vacío
• Ej: si estableces que los martes , no es preferible pasar de l5
concertados y dejar el resto a la demanda, cuando lleguen las citas a
esa cifra , dejas de usar ese día y te pasas al siguiente. ¿Quién puede
poner pegas, si en el momento de una cita concertada se le dice que en
vez del jueves próximo , tenemos mejor hora el viernes?
2. La Demanda Espontánea DEMORABLE es del orden del 35% en las
consultas médicas , del 20% en Pediatría y del poco % en enfermería (por
haber poca demanda espontánea).
• Demorable significa que puede venir hoy , como mañana , como ayer
a la consulta. Lo único que le decide a una u otra fecha es la decisión
de ir ese día , el mejor tras haber colocado a los niños, pedido permiso
en el trabajo,... .
• El problema es que cuando ya ha decidido todo eso, NADA NI
NADIE le va a hacer cambiar de idea y le va a convencer de que asista
otro día a consultas. ¡Pobre del administrativo que haya colmado su
oferta y no tenga ni un solo hueco para ofrecerle a ese individuo!. No
me gustaría estar cerca.
• La solución está en “pillarle” dos días antes y ofrecerle la cita
entonces. Seguro que no pondría ninguna pega por recibir la cita el
jueves o el viernes.
• La solución radica en hacerle ver las ventajas de SOLICITAR CON
ANTELACIÓN LA CITA , para asegurarse día, hora, médico, etc.
• ¿Cómo hacerlo?. De forma continua ha de darse a TODOS los
pacientes que salen del centro o que piden cita UNA NOTITA CON
ESE MENSAJE . El tiempo en el que eso comienza a hacer efecto es
unos meses.
La Demanda y la Agenda de Calidad© 69
Ángel Ruiz Téllez
Instituto APCOM
• Cuando eso comienza a ocurrir, podemos entonces , LIMITAR
,también el nº de citas de DEMANDA DEMORABLE estableciendo
como en las concertadas un tope según día.
• En realidad esto es posible solo cuando sigue existiendo un cierto
colapso en las citación matutina, lo que estimula a llamar con
antelación, o cuando las agendas de citación están prácticamente
llenas el día anterior. Parece, se dice el paciente, será mejor llamar
hoy para coger cita para pasadomañana.
3. Demanda INDEMORABLE. Para ésta han de dejarse SIEMPRE huecos , al
menos un 15% en medicina y un 30% en pediatría para los más malitos. Éstas
citas NO SE DEBEN USAR HASTA LA FECHA DE LA CITA.
• Se entenderá que ésto no es posible realmente hasta que las otras dos
fases están muy controladas.
De todas formas hay algunos modos de enfrentarse al enorme problema de la demanda,
pudiendo establecer un relativo numerus clausus en un alto porcentaje de la demanda
que quedaría bajo control absoluto del centro.
¿Qué ocurre cuando la oferta que damos supera a la demanda?
¿Estimula nueva demanda?
Pues si.
¿La solución es “ controlar “ la oferta ?.
Eh ahí el enigma.
Pero esto será objeto de otra reflexión.
La Demanda y la Agenda de Calidad© 70
Ángel Ruiz Téllez
Instituto APCOM
MÁXIMAS DE LA CITACIÓN
Todo esto pasa y reposa primordialmente en los hombros de las Áreas de Atención al
Cliente, pero es cosa de los profesionales sanitarios el considerar al AAC como el
espejo de ellos mismos delante de la población, el termómetro primero que los
ciudadanos miran para preguntarse cómo les irá en su contacto con el sistema.
La importancia de que los de dentro, los sanitarios , crean en el valor de los de fuera ,
los administrativos y celadores, y los traten como parte de si mismos , no se podrá
enfatizar nunca lo suficiente .
Ha de entenderse muy claro que el ciudadano sabe que lo que el Administrativo le
impida o facilite es consecuencia de un orden del sanitario que está detrás.
Es por tanto muy importante que sobre todos ellos repose la suficiente confianza, de la
evidentemente también han de ganarse, `para que el grado de autonomía permita la
gestión de tan importante y apasionante tema como es la agenda de calidad.
Las siguientes líneas tan solo quieren recordar algunos de los principios que soportan el
estilo que mueve todo el proyecto de Mejora Continua y el de Áreas de Atención al
Cliente.
Ciertas características y condiciones positivas en la CITACIÓN.
MÁXIMAS DE LA CITACIÓN
1. Debe existir una cierta uniformidad e identificación corporativa que hagan que una
persona cuando entre en un centro sanitario de Atención Primaria sepa que ha
entrado en Osakidetza y que lo que ve es personal del AAC , que no confunde con
enfermeras médicos. Así a ellos se dirigirá
2. Trato agradable. Mucho se puede decir , pero con esas dos palabras basta
3. Percepción del estilo :
• ¿EN QUÉ PUEDO AYUDARLE?
• NO SE PREOCUPE NOSOTROS NOS ENCARGAMOS
4. Paredes sin normas por todas partes. La organización y la información comienza en
el AAC y nosotros le guiamos a paciente a lo largo de su periplo.
5. El control de la información SIEMPRE ha de estar en la organización, no en los
pacientes, porque en ese momento perderemos el control del mismo. No debe darse
NUNCA información de la organización, debe resolverse la necesidad del paciente
sin tener que hacerle aprendérsela, lo cual no quiere decir que se le corten las alas
para que no pueda decidir, ¡no!, solo es cuestión de estilo , de responder la pregunta
con otra:
• Si pregunta:
• ¿Ha que hora es la consulta ?
• La mejor respuesta es :
• ¿A qué hora desea?
6. La organización de la cita previa permite hacer cambios continuos en la organización
de los centros , sin que la población no lo sufra , ni se tenga que enterar, pues cada
paciente lo único que desea saber es a qué hora tiene la cita . Por ello es muy
La Demanda y la Agenda de Calidad© 71
Ángel Ruiz Téllez
Instituto APCOM
importante seguir sencillas normas de “protección” de la organización y del paciente.
Estas son:
• EN CASO DE IMPOSIBILIDAD DE CITA LA RESPUESTA ES :
• ESTÁ OCUPADO. Lo que quiere decir que en ocasiones estará
ocupado con otra cita, o con una reunión o con trabajo individual.
• Siempre debe ser esa la respuesta y no otras
7. Por último ,en el acuerdo de confianza que se deposita en el personal de las AAC , y
en la conciencia de la presión a la que habitualmente se ven sometidos , la asunción
por parte de los sanitarios de sus decisiones será un termómetro de tal confianza y de
la capacidad de autogestión en su ámbito. De todas formas es muy importante
verbalizar explícitamente el que :
• EN CASO DE DUDA, ANTE LA NECESIDAD DE DAR RESPUESTA A
UNA NECESIDAD DE LA POBLACIÓN , EL AAC ACTÚA, Y AUNQUE
SE EQUIVOQUE SE LE DA LA RAZÓN Y SE ASUME LO INDICADO
POR ELLOS