MJA • Volumen 192 Número 5 • 01 de marzo 2010 265 POSICIÓN
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MJA • Volumen 192 Número 5 • 01 de marzo 2010 265 POSICIÓN DE MOTIVOS El Diario Médico de Australia ISSN: 0025 729X 01 de marzo 2010 192 5 265 a 271 © El Diario Médico de Australia 2010 www.mja.com.au Declaración de posición ough es un síntoma común y angustiante que resulta en significativa los costos de salud de las consultas médicas y utilización de los medicamentos. tos inespecífica tratamiento reductor ofrece muy pocas ventajas en el manejo de la tos persistente. Una gestión exitosa requiere un programa de tratamiento basado en un diagnóstico preciso y la comprensión de la etiología de la tos. CICADA (tos, en Niños y Adultos: Diagnóstico y Evaluación) es una clínica guía para la evaluación y tratamiento de la tos persistente en niños y adultos. CICADA fue desarrollado por un equipo multidisciplinario comité de expertos después de una evaluación de las necesidades de los clínicos (que se resumen en http://www.lungfoundation.com.au/content/view/311/345). El proceso de desarrollo de directriz se describe más ampliamente en el Cuadro 1. Definiciones La tos es un reflejo de la actividad con elementos de control voluntario. Forma parte del sistema somatosensorial que implica la sensación visceral, respuesta de reflejos motores y conductuales asociados responses.4 Clínicamente definiciones útiles de la tos se basan en la duración de la los síntomas, si se asocia a condiciones específicas reconocidas para provocar la tos, y su respuesta (o falta de respuesta) para tratamiento (Cuadro 2). CICADA direcciones prolongada y crónica tos, y no se establecen recomendaciones para la tos aguda. Neurofisiología El reflejo de la tos depende de las fibras nerviosas sensoriales realizadas por los vagos que responden a estímulos químicos y mecánicos. Las fibras se integran en un circuito cerebral que se responsable de generar el patrón de la tos de motor de base que proporciona una salida coordinada a través de frénico, intercostales, de laringe y abdominal vías de la neurona motora a los músculos implicados en coughing.5 La tos es un reflejo de protección, y esta función es relevante para tos que es secundaria a la presencia de un cuerpo extraño o mucosidad hipersecreción. Sensibilización del reflejo de la tos es una característica de pacientes con tos crónica y puede producirse a través de periféricos y / o Ambas centrales mechanisms.5 quimiosensible y mecanosensible fibras para la tos pueden ser sensibilizados por la inflamación en las vías respiratorias, haciendo que respondan mejor a un estímulo determinado (periférica sensibilización) .5 La actividad de los circuitos del tronco cerebral puede ser tónicamente reforzada por la persistencia de entrada de los nervios periféricos sensoriales, que se convierte en hiper-sensible a la aportación adicional de fibras para la tos (sensibilización central). Superior cerebro centros también modulan la tos básicos reflex.5 tos puede ser voluntaria iniciado y inhibido, 6 es altamente susceptible a la supresión de placebo, 4,6 y se reduce durante la anestesia general o Sueño.7 El sensación de urgencia-a-tos, que puede o no puede preceder a una tos, puede estar relacionado con los niveles potenciales de acción subliminal o en otro aferentes pathway.8 CICADA: tos en niños y adultos: Diagnóstico y Evaluación. Australia Tos Directrices relación sumaria Peter Gibson G, B Anne Chang, Nicholas J Glasgow, Peter Holmes W, Katelaris Peter, Andrew Kemp S, Luis I Landau, Mazzone Stuart, Newcombe Peter, Peter Van Asperen y Anne E Vertigan RESUMEN • La tos es un síntoma común y angustiante que resulta en significativa los costos de salud de las consultas médicas y utilización de los medicamentos. • La tos es un reflejo de la actividad con elementos de control voluntario que forma parte del sistema somatosensorial participación visceral sensación, una respuesta motora refleja y asociados las respuestas de comportamiento. • En la evaluación inicial para la tos crónica, el médico debe producir ningún síntoma de alarma que pueden indicar una seria enfermedad de base e identificar si existe una específica enfermedad actual que está asociada con tos crónica. • Si el examen, radiografía de tórax y la espirometría son normales, los diagnósticos más comunes en los adultos son el asma, la rinitis o el reflujo gastro-esofágico enfermedad (ERGE). La mayoría de los diagnósticos comunes en los niños son el asma y prolongada bronquitis. • Gestión de la tos crónica implica abordar las problemas comunes de las exposiciones ambientales y el paciente o preocupaciones de los padres, a continuación, iniciar el tratamiento específico. • En los adultos, las condiciones que se asocian con extraíble causas o responden bien al tratamiento específico incluyen bronquitis bacteriana prolongada, convertidora de la angiotensina uso de inhibidores de la enzima, el asma, la ERGE, obstructiva del sueño la apnea y la bronquitis eosinofílica. • En los niños, los diagnósticos que se asocian con extraíble causas o responden bien al tratamiento son la exposición a humo de tabaco ambiental, bronquitis de larga duración, el asma, tic motor, la costumbre y la tos psicógena. • En los adultos, la tos refractarios que persiste después de la terapia es gestionado por la terapia empírica de corticosteroides inhalados y MJA 2010; 192: 265-271 técnicas de patología del habla. C Las abreviaturas ACE enzima convertidora de angiotensina CICADA la tos en niños y adultos: Diagnóstico y Evaluación CPAP de presión continua en vía aérea TC Tomografía computarizada ERGE reflujo gastro-esofágico enfermedad AOS Apnea obstructiva del sueño PPI inhibidor de la bomba de protones VCD disfunción de las cuerdas vocales MJA 266 • Volumen 192 Número 5 • 01 de marzo 2010 POSICIÓN DE MOTIVOS Epidemiología En Australia, la tos es una de las razones más comunes para la presentación de un médico consultation.9, 10 estudios epidemiológicos identificar a un 5% al 10% de prevalencia de la tos crónica en adultos y hijos.9 tos crónica tiene un impacto negativo en la calidad de vida en adults11, 12 y en los padres de niños con enfermedades crónicas En cough.9 adultos, puede estar asociada con trastornos psicosociales significativos, incluyendo ansiedad y depression.13 Diagnóstico y evaluación La evaluación inicial de la tos prolongada o crónica se destina caracterizar la patología, basado en la historia, para obtener cualquiera de las alarmas síntomas o hallazgos que pueden indicar una seria subyacente enfermedad (Cuadro 3), e identificar si existe una enfermedad específica presente que está asociada con tos crónica (en cuyo caso se denominado "tos específicos"). tos específicos tos específicos se refiere a una tos que se produce con una condición se sabe están asociados con o causan tos crónica. Identificación de las diferentes condiciones que se asocian con enfermedades crónicas tos formas la base de un tratamiento específico y la ulterior investigación. Estas condiciones pueden ser identificados con una probabilidad basada en enfoque diagnóstico (cuadro 4), por la consideración de condiciones importantes no se puede perder (Cuadro 5), y mediante la revisión de indicadores para la tos (Por ejemplo, la calidad de la tos, tales como "descarada" la tos, lo que sugiere traqueomalacia; coexistentes sibilancias, sugestiva de asma) .14 métodos para tos de evaluación sistemático y objetivo están también disponibles, pero en la actualidad se utilizan principalmente en situaciones de investigación o especializados tos clinics.15 El sistema GRADE La clasificación de las recomendaciones de evaluación, desarrollo y Evaluación (GRADE) Sistema de clasificación de las recomendaciones realizados en guidelines2 fue desarrollado por un grupo multinacional de expertos en métodos de investigación y medicina basada en evidencia. Basado en una evaluación de la solidez de las pruebas, y posibles efectos adversos efectos y costes de utilización de la terapia, el grupo utilizó el CICADA sistema GRADE para determinar la intensidad del tratamiento para la tos recomendaciones como fuerte, débil, o "ninguna recomendación concreta" (Recuadro 1). 1 Proceso utilizado en la elaboración de este documento Desde mayo 2006-abril 2009, los miembros de CICADA (tos, en Niños y Adultos: Diagnóstico y Evaluación) de forma recurrente convocados (por correo electrónico, cara a cara y por teleconferencia) para discutir definiciones seguida de recomendaciones. El documento completo estará disponible en 2010 en la página web australiana Lung Foundation (Http://www.lungfoundation.com.au). recomendaciones de Cicada se basan en una evaluación del éxito basado en problemas clínicos método que se utiliza ampliamente en la enseñanza primaria care.1 Utiliza los principios de medicina basada en pruebas y la clasificación de las recomendaciones Evaluación, Desarrollo y Evaluación (GRADE) de approach2 determinar la fuerza de las recomendaciones formuladas en el tratamiento directrices: fuerte, débil, o "no existen recomendaciones específicas". Citando Guyatt et al en su artículo sobre el GRADO clasificación, 2 de las consecuencias de una fuerte recomendación son: • Para los pacientes - la mayoría de la gente en su situación gustaría que el curso de acción recomendado y sólo una pequeña proporción se no, pedir un debate sobre si la intervención no se ofrece; • Para los médicos - la mayoría de los pacientes deben recibir la recomendada curso de acción; • Para los responsables políticos - la recomendación puede ser adoptada como una la política en la mayoría de las situaciones. Las implicaciones de una recomendación débil son los siguientes: • Para los pacientes - la mayoría de la gente en su situación gustaría que el curso de acción recomendado, pero muchos no; • Para los médicos - se debe reconocer que las opciones diferentes ser apropiados para los diferentes pacientes y que debe ayudar a cada paciente para llegar a una decisión de gestión coherentes con ella o sus valores y preferencias; • Para los responsables políticos - la formulación de políticas requiere un amplio debate y la participación de muchos interesados. Las implicaciones de "ninguna recomendación concreta" son que el ventajas y desventajas son equivalentes, la población objetivo no ha sido identificado, y / o no existen pruebas suficientes sobre la para formular una recommendation.3 El comité de expertos multidisciplinario CICADA preparó el CICADA directriz. Un subgrupo (PGG y A B C) con experiencia en las técnicas basadas en la evidencia y revisiones sistemáticas preparado un GRADO cuadro de resumen de cada recomendación con el nominal grupo de la técnica. Una búsqueda en PubMed para el más alto nivel de evidencia relativas a cada recomendación se realizó. Son de aplicación las citas y sus resúmenes fueron enviados a los miembros de cigarra, que utilizó la información para evaluar cada recomendación. El gráfico que figura una clasificación asignada a cada uno de los ámbitos de la calidad de la evidencia, el equilibrio entre deseables e indeseables efectos, valores y preferencias, y los costes, que se construye con el GRADO descriptors.2 La guía y la tabla a continuación se resumen revisados por el comité de expertos multidisciplinario CICADA. El consenso se logra utilizando una cuadrícula GRADO para registrar los puntos de vista miembros del comité, y la fuerza de las recomendaciones fue asignado por votación formal rules.3 La calificación final recomendaciones se basaron en estas votaciones y la tos considerados en el contexto de las condiciones respectivas (Recuadro 6). ◆ 2 Definiciones de la tos para la práctica clínica * Tos de tipo Definición Tos forzada maniobra expulsiva, por lo general con la glotis cerrada, que se asocia con un sonido característico Tos aguda Tos que dura hasta 2 semanas Prolongadas aguda tos (en niños) Tos que dura 2-4 semanas La tos crónica (en NIÑOS) Tos que dura más de 4 semanas Crónica y persistente tos (en adultos) Tos que dura más de 8 semanas Tos específicos para la tos asociada con una condición reconocido para causar tos No específico para la tos Tos sin ninguna enfermedad específica asociación Refractarios tos tos que persiste después del tratamiento * Estas definiciones fueron adoptadas por la tos en niños y adultos: Diagnóstico y Evaluación del panel después de su examen. Los tiempos sugeridos son solamente indicativa. ◆ MJA • Volumen 192 Número 5 • 01 de marzo 2010 267 POSICIÓN DE MOTIVOS Gestión (Recuadro 6) Gestión de la prolongada o crónica consiste en hacer frente a la tos los problemas comunes de las exposiciones ambientales y el paciente o preocupaciones de los padres, a continuación, iniciar el tratamiento específico. Administración prácticas para lactantes y niños en edad escolar se diferencian de los adultos, cuando lo estimen conveniente. A pesar de que similitudes entre los dos, también hay diferencias sustanciales. 16 Las exposiciones ambientales. La exposición al humo del tabaco, tanto activa y ambientales, es un disparador importante para la tos. La cesación de tabaquismo de los padres pueden reducir con éxito la tos en niños (GRADE: fuerte) exposiciones potencialmente relevantes .17 Otros incluyen ciertas formas de calefacción del hogar, irritantes respiratorios (por ejemplo, partículas) y la proximidad a un alto nivel de tráfico rodado. En Los adultos, el uso de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) puede ser asociada con la persistencia de Gestión cough.18 consiste en la evaluación de los riesgos y beneficios de los inhibidores de la ECA tratamiento y la interrupción o la iniciación de un tratamiento alternativo, como apropiado. Paciente y preocupaciones de los padres. Los pacientes y sus cuidadores tienen importantes preocupaciones y temores en relación con la etiología y resultado de la tos y la posible presencia de una seria subyacentes disease.9 Proporcionar información sobre la tos posibles etiología, curso a tiempo para la resolución de la tos, y se espera gestión puede ayudar a reducir anxiety.19 La educación es más eficaz cuando se combina con un médico consultation.20 La disposición de información escrita sin consulta profesional de la salud sólo modesta benefits.21 Tos específicos: los trastornos de las vías respiratorias Prolongada de la bronquitis bacteriana Un diagnóstico de la bronquitis bacteriana prolongada se considera en pacientes con tos aguda prolongada o una tos crónica que se mojada, húmeda o productiva y se produce en ausencia de otras diagnósticos específicos para la tos o tos pointers.14 Radiografía de tórax y espirometría generalmente son normales. el tratamiento antibiótico de Mediano Plazo (2-6 semanas) debería conducir a la resolución completa para la tos (GRADE: fuerte) .22 El diagnóstico sólo puede ser definitivo cuando los pacientes ser asintomáticos con treatment.23 3 síntomas de alarma y los resultados en la tos crónica En ADULTOS • Hemoptisis • Fumador con> 20 antecedentes de tabaquismo paquetes / año • Fumador de más de 45 años de edad con una nueva tos, tos alterados o tos con trastornos de voz • prominentes disnea, especialmente en reposo o durante la noche • sustancial la producción de esputo • Ronquera • Los síntomas sistémicos: fiebre, pérdida de peso • Complicado por reflujo gastro-esofágico enfermedad (ERGE) asociados con la pérdida de peso, anemia, abierta gastrointestinales sangrado (hematemesis o melena), disfagia, odinofagia, o el fracaso del tratamiento empírico de la ERGE • Dificultades en la alimentación (e incluso asfixia o vómitos) • neumonía recurrente • anormal respiratorias examen clínico • anormal radiografía de tórax En NIÑOS • prominentes disnea, especialmente en reposo o durante la noche • Los episodios recurrentes de tos crónica, húmeda o productiva • Los síntomas sistémicos: fiebre, pérdida de peso, retraso del crecimiento • Dificultades en la alimentación (e incluso asfixia o vómitos) • neumonía recurrente • El estridor y otros ruidos respiratorios • anormal respiratorias examen clínico ◆ • anormales en el pecho de rayos X 5 Condiciones subsanables y las condiciones no son significativas se puede perder en las personas con tos crónica Condiciones específicas con causas remediables o bueno por lo general el tratamiento respuesta • bronquitis bacteriana prolongada • El asma • Reflujo gastroesofágico enfermedad • Apnea obstructiva del sueño En ADULTOS • convertidora de la angiotensina utilizar inhibidores de la enzima • bronquitis eosinofílica En NIÑOS Tic motor tos, tos habitual y psicógena condiciones importantes para no perderse En ADULTOS • Neoplasia de laringe, bronquios o pulmón • Enfermedad parenquimatosa pulmonar: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, La fibrosis intersticial pulmonar, bronquiectasias, sarcoidosis, crónica colapso pulmonar • Infecciones: tuberculosis, absceso pulmonar, la tos ferina • Enfermedades cardiovasculares: insuficiencia ventricular izquierda, pulmonar infarto, aneurisma de aorta En NIÑOS • Anomalías congénitas vía aérea • Exteriores inhalación cuerpo • Enfermedad parenquimatosa pulmonar: fibrosis quística, pulmonar intersticial fibrosis, bronquiectasias, sarcoidosis, colapso pulmonar crónica • Infecciones: tuberculosis, abscesos pulmonares, tos ferina ◆ 4 Probabilidad diagnóstico basado en la tos crónica Si el examen, radiografía de tórax y la espirometría son normales, la mayoría de los diagnósticos comunes, o riesgos asociados con tos crónica de la siguiente manera: Adultos Asma Rinosinusitis Reflujo gastroesofágico enfermedad Niños Prolongada de la bronquitis bacteriana Asma (si se presentan otros síntomas) Las exposiciones La infección respiratoria (tos post-infecciosa) El humo del tabaco y otros contaminantes (activa, la exposición del medio ambiente) ◆ MJA 268 • Volumen 192 Número 5 • 01 de marzo 2010 6 Recomendaciones para niños y adultos con PcoOuSgIhT * I DE MOTIVOS En el tratamiento recomendado NIÑOS / Fuerza enfoque de la recomendación † Todos los tipos de tos cesación de tabaquismo de los padres Fuerte Tos con alérgicas rinitis Según las guías actuales de gestión de la rinitis, con la participación nasales tópicos corticosteroides, antihistamínicos y administración de alergenos Débil Tos con obstructiva del sueño apnea Amigdalectomía y adenoidectomía débil Tos con asma de acuerdo a las actuales guías de tratamiento, que incluye educación, autogestión, broncodilatadores inhalados y corticosteroides inhalados Fuerte Tos con bacteriana prolongada bronquitis tratamiento antibiótico de mediano plazo (2-6 semanas) para la bronquitis bacteriana prolongada fuerte Tos con ERGE prueba empírica de altas dosis de terapia con IBP (por ejemplo, cualquier dosis estándar de IBP dos veces al día durante 8-12 semanas) si hay una sospecha razonable de que la ERGE puede estar contribuyendo a la tos crónica NSR Funduplicatura laparoscópica para la recomendación para la tos crónica fuerte contra de la cirugía No específicos o tos refractaria Dirección del paciente / estrés de los padres y las preocupaciones fuertes Dirección factores agravantes débil Minimizar el uso de otros medicamentos que demulcentes como la miel (si no hay contraindicaciones para su uso existen) Fuerte Adoptar un abogado, ver, esperar y revisar enfoque fuerte prueba empírica de la terapia con corticosteroides inhalados NSR prueba empírica de los IBP NSR técnicas de patología del habla diseñado para aliviar la constricción glotal durante la inspiración y para reconocer y modificar la respuesta a desencadenantes NSR Antitusivo con la recomendación de la terapia de drogas fuertes contra el uso En ADULTOS Tos con alérgicas rinitis Según las guías actuales de gestión de la rinitis, con la participación nasales tópicos corticosteroides, antihistamínicos y administración de alergenos Débil Tos crónica rinosinusitis Según las guías actuales de gestión de la rinosinusitis, con la participación nasales tópicos corticoides, antibióticos y terapia no específica Fuerte Tos con las cuerdas vocales disfunción Dirección médica de enfermedades concomitantes (por ejemplo, asma, rinosinusitis, la ERGE, uso de inhibidores de la ECA) Débil técnicas de patología del habla diseñado para aliviar la constricción glotal durante la inspiración y para reconocer y modificar la respuesta a desencadenantes Fuerte Tos con obstructiva del sueño apnea Nasal continua presión aérea positiva fuerte Tos con asma de acuerdo a las actuales guías de tratamiento, que incluye educación, autogestión, broncodilatadores inhalados y corticosteroides inhalados Fuerte Tos con bronquitis eosinofílica La terapia con corticosteroides inhalados durante 2-4 semanas fuertes Tos con bacteriana prolongada bronquitis tratamiento antibiótico de mediano plazo (2-6 semanas) para la bronquitis bacteriana prolongada fuerte Tos con ERGE prueba empírica de altas dosis de terapia con IBP (por ejemplo, cualquier dosis estándar de IBP dos veces al día durante 8-12 semanas) si hay una sospecha razonable de que la ERGE puede estar contribuyendo a la tos crónica Fuerte Funduplicatura laparoscópica para NSR tos crónica No específicos y tos refractaria Dirección estrés del paciente y las preocupaciones fuertes Dirección factores agravantes débil prueba empírica de la terapia con corticosteroides inhalados fuerte prueba empírica de los IBP fuerte técnicas de patología del habla diseñado para aliviar la constricción glotal durante la inspiración y para reconocer y modificar la respuesta a desencadenantes Fuerte La terapia Antitusivo con narcóticos NSR ECA = enzima convertidora de angiotensina. ERGE = reflujo gastro-esofágico enfermedad. NSR = ninguna recomendación concreta. PPI = inhibidor de la bomba de protones. * El tratamiento recomendación se refiere a la eficacia del tratamiento para la tos que ocurren en asociación con las condiciones especificadas. † La fuerza de cada recomendación se clasificado por la tos en niños y adultos: Diagnóstico y Evaluación del panel en función del grado system2 (véase el recuadro 1 para una descripción de los procedimientos utilizados). ◆ MJA • Volumen 192 Número 5 • 01 de marzo 2010 269 POSICIÓN DE MOTIVOS Asma El asma es considerada como una causa de la tos crónica si la tos es episódica y asociada con otras características tales como la espiración sibilancias y / o disnea de esfuerzo, o muestra una obstructiva patrón ventilatorio en las pruebas de función pulmonar (sobre todo si responden a un broncodilatador). Otros sugerente pero menos definitivo características incluyen la presencia de la tos inducida por el ejercicio o atopia. El diagnóstico debe ser confirmado por espirometría con un resultado positivo respuesta broncodilatadora, o una provocación bronquial positivas desafío. El tratamiento es de acuerdo al manejo actual del asma guidelines24 e involucra a la educación, la auto-gestión y el uso de la de broncodilatadores inhalados y corticosteroides inhalados. Tratamiento se espera que sea efectiva dentro de 2-4 semanas (GRADE: fuerte). En los niños, tos crónica, sin las características anteriores se rara vez a causa del asma, y los corticosteroides inhalados no se indican a menos que haya signos positivos que sugieren asma. Eosinofílica bronquitis en adultos En los adultos, la bronquitis eosinofílica incluye no asmáticos eosinofílica la bronquitis, el asma eosinofílica, asma con tos variante y atópicas cough.25 Estas enfermedades se caracterizan por crónica inflamación eosinofílica de las vías respiratorias inferiores (bronquitis eosinofílica) que pueden ser reconocidos a partir de una muestra de esputo inducido (Eosinófilos> 3% de las células no escamosas) o broncoalveolar lavado (eosinófilos> 2%), y se sugiere por un elevado fraccional óxido nítrico exhalado (FeNO) nivel (> 47 ppb) .26 Gestión en los adultos consiste en la terapia con corticosteroides inhalados, con un respuesta favorable en general, visto el plazo de 2-4 semanas (GRADE: fuerte) .25 Como el acceso a los marcadores de eosinófilos es limitado, una empírica juicio de los corticosteroides inhalados se pueden considerar en su caso. Tos específicos: trastornos de las vías respiratorias superiores La rinitis alérgica La rinitis alérgica se puede diagnosticar mediante produce signos y síntomas de la inflamación nasal: prurito nasal, obstrucción nasal, secreción nasal, conjuntivitis y ronquido nocturno. Alergénicos relevantes disparadores pueden ser identificados mediante la medición de los niveles de IgE alergenoespecífica mediante las pruebas cutáneas o pruebas radioalergosorbencia, con alergenos limitada por la restricción a las exposiciones probables o por la exclusión de alergenos específicos. El uso indiscriminado de un gran número de alergenos no es recomendable. El manejo de la rinitis alérgica sigue vigente basada en la evidencia guidelines27 y su tratamiento con un agente corticoides nasales, antihistamínicos con o sin (GRADE: débil). eliminación de alergenos, la minimización de la inmunoterapia alergeno o puede También se realizará (GRADE: débil). Los antihistamínicos no han sido demostrado ser eficaz en children.28 La evidencia de que el goteo postnasal (descarga) es un importante causa de la tos es tenuous.29 Cuando goteo postnasal o descarga se asoció con la tos, lo más probable es un reflejo de la coexistencia vía aérea superior disease.30 Rinosinusitis crónica en adultos En los adultos, la rinosinusitis crónica como causa de tos crónica es sugerido por vía aérea nasal o síntomas superior de más de 12 semanas de duración y al menos dos de los siguientes síntomas o signos: anterior y / o drenaje posterior mucopurulenta, nasal obstrucción, presión facial, dolor o sensación de llenura. Otros sugieren Los síntomas incluyen la halitosis, hiposmia o anosmia, dolores de cabeza, fatiga, dolor dental, una sensación de presión en el oído, la presencia de inflamación en el examen de una nariz congestionada (descolorida moco, edema del meato medio) y / o una tomografía computarizada (TC) que presenten indicios de rhinosinusitis.27 La investigación puede incluir una tomografía computarizada de los senos paranasales. Es indicada cuando el diagnóstico es incierto, el paciente no es responder al tratamiento médico como se espera, o la cirugía es previstos o considerados. cultivos bacterianos, de hisopos nasales es indicado para pacientes que no responden al tratamiento médico y para orientar la selección de antibióticos. evaluación de las alergias pueden ser útiles si se asocia la rinitis alérgica. Administración está de acuerdo con solución salina actual basada en la evidencia guidelines27 e implica nasal de riego, la terapia con corticosteroides intranasales para una prueba mínima de 1 mes, y la terapia de antibióticos por vía oral durante 3 semanas a 3 meses para rinosinusitis crónica purulenta. Corta duración del tratamiento prednisona se pueden agregar para poliposis nasal asociada (GRADE: fuerte). Apnea obstructiva del sueño La apnea obstructiva del sueño (AOS) se ha reconocido cada vez más que se asoció con la tos crónica en adultos y con restricciones, medida en children.31, 32 AOS es sugerido por una historia de ronquidos asociado con apneas testigos, alteraciones del sueño o sudoración en la noche, somnolencia diurna excesiva, retraso del crecimiento (en niños); obesidad, amígdalas, o la obstrucción nasal. El diagnóstico se confirmado por polisomnografía. El tratamiento de la AOS en ADULTOS implica nasal de presión positiva continua de aire (CPAP) (GRADE: fuerte) .33 El tratamiento de la AOS en los niños implica CPAP nasal o amigdalectomía y adenoidectomía (GRADE: débil). la disfunción de las cuerdas vocales en los adultos En los adultos, disfunción de las cuerdas vocales (VCD) se caracteriza por estrechamiento episódica e involuntario de las cuerdas vocales durante la inspiración, conduciendo a los síntomas de disnea inspiratoria, estridor, tos, opresión en la garganta y dysphonia.34 La fisiopatología subyacente Se cree que es la vía aérea extratorácica hiperreactividad. Hasta el 50% de los adultos con VCD importante informe persistentes tos. VCD se diagnostica mediante la observación de estrechamiento de las cuerdas vocales (Aducción) en la laringoscopia durante un episodio sintomático, o un caída en el flujo inspiratorio de más del 25% en las vías respiratorias provocación solución salina challenge.34 En adultos con VCD, el tratamiento consiste en del manejo médico de enfermedades concomitantes (por ejemplo, asma, rinosinusitis, reflujo gastro-esofágico enfermedad [ERGE] o de la ECA el uso de inhibidores) (GRADE: débil), así como patologías del habla técnicas diseñadas para aliviar la constricción glotal durante la inspiración y para reconocer y modificar la respuesta a desencadenantes (GRADE: fuerte) .34,35 Reflujo gastroesofágico enfermedad La tos crónica puede representar una manifestación extraoesophageal de la ERGE, aunque hay controversia en cuanto a la causa y el effect.36 La tos asociada con ERGE puede ser consecuencia de la activación de la reflejo de la tos por refluxate en el esófago, el ácido inducido por laringitis, reflujo laringofaríngeo, o la aspiración pulmonar de refluxate. 37 El paciente debe ser evaluado para la acidez y regurgitación y determinar si la ERGE síntomas de alarma están presentes (Cuadro 3). Si estos síntomas están presentes, especialista en revisión y la endoscopia puede ser requerida. En ausencia de síntomas de alarma, investigación es de valor limitado. En los adultos, un estudio empírico de altas dosis de inhibidores de la bomba de protones (PPI) la terapia (por ejemplo, cualquier dosis estándar de IBP dos veces al día durante 8-12 semana) está indicado si hay una sospecha razonable de que la ERGE MJA 270 • Volumen 192 Número 5 • 01 de marzo 2010 POSICIÓN DE MOTIVOS podría estar contribuyendo a la tos crónica. Ineficaz la terapia con IBP debe ser cesado (GRADE: fuerte) .38 reflujo no ácido es un poco condición reconocida que está asociado con extra-esofágicas los síntomas, como tos. La investigación y el éxito gestión de reflujo no ácido requiere más estudio. Laparoscópica funduplicatura se reserva para la pequeña minoría de los adultos en que el diagnóstico de ERGE problemático es seguro, los síntomas no responden a la terapia con IBP, el paciente está bien informado sobre las opciones terapéuticas, y hay evidencia de complicaciones mayores de la ERGE o el riesgo de complicaciones (por ejemplo, la aspiración) (Nota: no existen recomendaciones específicas) .39 No hay recomendaciones específicas ha sido realizada por el comité para la gestión de la ERGE en niños, pero recomienda CICADA contra la fundoplicatura para el tratamiento de la tos aislados en niños (Cuadro 6). tos inespecífica y refractarios tos inespecífica es una tos crónica que no está asociado con cualquiera de los punteros de la tos o los diagnósticos asociados para la tos. Investigaciones con radiografía de tórax y la espirometría son normales. Refractario tos es una tos que persiste después del tratamiento. La mayoría de los pacientes con no específico para la tos sometidos a la resolución espontánea o mejora. En adultos, el tratamiento de la tos no específica y refractarios tos incluye abordar el estrés del paciente y las preocupaciones (GRADE: fuerte) y abordar los factores agravantes (GRADE: débil). Considere la posibilidad de un juicio empírico de la terapia que implica un inhalados corticosteroides (GRADE: fuerte), un IBP (GRADE: fuerte), patología del habla (GRADE: fuerte). En los niños, adoptar el enfoque de los abogados, ver, esperar y review40 (GRADE: fuerte). Dirección parental estrés y preocupaciones (GRADE: fuerte). En cada examen en niños y adultos, cuidado de indicadores concretos. CICADA no recomienda el uso de supresores de la tos en niños estupefacientes (GRADE: fuerte). Agradecimientos Damos las gracias a Karen y enjabona, Henry Judy y el personal de la Australian pulmón Fundación por su ayuda en la preparación de estas directrices. Además de los autores, el asesoramiento adicional fue proporcionada por la Dra. Julie Marchant y el Dr. Chris Brown. Competir intereses Peter Gibson y / o su institución han recibido subvenciones para la investigación proyectos de la Nacional de Salud y Consejo de Investigación Médica (NHMRC), Pharmaxis, y Novartis, y la financiación a dar conferencias en reuniones educativas patrocinado por la Sociedad del Tórax de Australia y Nueva Zelanda, la American Thoracic Society, la European Respiratory Society, AstraZeneca, GlaxoSmithKline y Novartis. Ninguna de estas actividades estaban relacionadas con el contenido de este artículo. Peter Katelaris ha sido ponente en la educación foros patrocinados por AstraZeneca, Janssen-Cilag y Nycomed, y ha recibió apoyo financiero incondicional de Janssen-Cilag para presentar en un reunión científica. Stuart Mazzone ha recibido pagos de consultoría de GlaxoSmithKline para la investigación relacionada con las actividades de este artículo. Peter Van Asperen es un miembro de la Merck Sharp & Dohme Respiratorio Pediátrico Junta Consultiva y recibe honorarios de orador ocasional asociada a este la adhesión. Detalles del Autor Peter Gibson G, BS MB, FRACP, médico respiratorios, 1 y Honor Professor2 Anne Chang B, FRACP, MPHTM, PhD, médico Respiratorio Pediátrico, 3 y Profesor y Jefe de Respiratorio Research4 Nicholas J Glasgow, FRACGP, MD, FAChPM, Decano de Medicina y Salud Sciences5 Peter Holmes W, BS MB, FCCP, FRACP, Director Adjunto, Respiratorio y el sueño Medicine6 Katelaris Pedro, BS MB, MD, FRACP, asociado clínico Professor7 Andrew Kemp S, BS MB, FRACP, PhD, profesor de Alergia Pediátrica y Clínica Immunology8, 9 Luis I Landau, AO, MD, FRACP, Director Médico Workforce10 Mazzone Stuart, PhD, RD Investigación NHMRC Wright Fellow11 Newcombe Pedro, DiPT, cama, PhD, principal Lecturer12 Peter Van Asperen, BS MB, MD, FRACP, profesor de Macintosh Neumología Pediátrica, 9 y Head13 Anne E Vertigan, BAppSc (SpPath), MBA, PhD, Director del Área profesión, Discurso Pathology14 1 Departamento de John Hunter Respiratoria y Medicina del Sueño, Hospital, Newcastle, NSW. 2 Woolcock Instituto de Investigación Médica, Sydney, NSW. 3 Centro Infantil de Queensland Respiratorio, Hospital Royal Children's, Brisbane, Queensland. 4 División de Salud Infantil, la Escuela Menzies de Investigación en Salud, Carlos Universidad de Darwin, Darwin, NT. 5 Universidad Nacional de Australia, Canberra, ACT. 6 Monash Medical Centre, Melbourne, VIC. 7 Departamento de Gastroenterología, Hospital Concord, Sydney, NSW. 8 Departamento de Alergia e Inmunología, Hospital de Niños en Westmead, Sydney, NSW. 9 Disciplina de Pediatría y Salud Infantil de la Universidad de Sydney, Sydney, NSW. 10 Departamento de Salud, Australia Occidental, Perth, WA. 11 Facultad de Ciencias Biomédicas de la Universidad de Queensland, Brisbane, QLD. 12 Escuela de Psicología de la Universidad de Queensland, Brisbane, Queensland. 13 Departamento de Medicina Respiratoria del Hospital de Niños en Westmead, Sydney, NSW. 14 Hunter Salud de Nueva Inglaterra, Newcastle, NSW. Correspondencia: peter.gibson @ hnehealth.nsw.gov.au Referencias 1 J. Murtagh Murtagh 's la práctica general. 4 ª ed. Sydney: McGraw Hill, 2007. 2 Guyatt GH, AD Oxman, Kunz R, et al. Pasar de la evidencia de las recomendaciones. BMJ 2008; 336: 1049-1051. 3 R Jaeschke, GH Guyatt, Dellinger P, et al. El uso de la red para llegar a GRADO decisiones sobre las guías de práctica clínica que el consenso es difícil de alcanzar. BMJ 2008; 337: a744. tos. Pulm Pulm Australia y Nueva Zelanda. 1089. BMJ Pediatr 817-827. El diagnóstico y manejo Alergia J Clin Immunol bronquitis. enfoque. consenso. Enfermedad por reflujo. Reflujo gastroesofágico estudio.
