Trastornos venosos de los miembros inferiores
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Trastornos venosos de los miembros inferiores Abordaje ambulatorio institucional Enrique G. Betranou Jefe de la Sección Flebología, Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata Silvia Martinelli Luisa Coduras Asesoras pedagógicas Introducción La decisión de incluir el tema de los trastornos venosos de los miembros inferiores obedece a tres razones: - son padecimientos con alta prevalencia en la población general. - su diagnóstico es básicamente clínico. - el tratamiento es clínico-quirúrgico y ambulatorio. El desarrollo del tema se hará sobre la base de la información, la mayoría original, generada durante diez años de gestión en la Jefatura de la Sección Flebología, durante la cual se trató de jerarquizar la especialidad, normalizar los diagnósticos y tratamientos, trabajar según los postulados de calidad de atención médica y presentar los resultados obtenidos en foros académicos argentinos y extranjeros. Algunas consideraciones previas... En este trabajo se tratarán las enfermedades venosas de los miembros inferiores, entendiéndose por éstas, las caracterizadas por una deficiencia crónica del retorno sanguíneo de las piernas a la aurícula derecha. Cabe destacar que no se desarrollarán en este capítulo ni la flebotrombosis profunda, ni el síndrome obstructivo de la vena cava inferior. Objetivos En la presentación y el desarrollo de esta unidad orientaremos su estudio para que usted ... · Participe activamente en su proceso de capacitación confrontando ideas, datos y experiencias de su práctica diaria hospitalaria con la que aportaremos. · Valore la tarea de seguimiento y sistematización de la información clínica de los pacientes, para reflexionar sobre la práctica y así lograr mejor atención médica. Como hoja de ruta para esta unidad le acercamos la Organización de los contenidos · · · · · · · Características distintivas de la patología venosa de los miembros inferiores. Prevalencia de la enfermedad venosa en la población. Motivo de la consulta en la Sección Flebología del Hospital Privado de Comunidad. Distribución de los casos clínicos. Etiología. Breve reseña anátomo-fisiológica y fisiopatológica. Problemas en el manejo de la enfermedad venosa de las piernas. · · · · · · · · · Problemas referidos al trato con el paciente. Problemas a enfrentar en el ámbito científico. Objetivo del tratamiento de las enfermedades venosas de los miembros inferiores. Diagnóstico clínico. Interrogatorio inducido adecuado. Examen clínico detallado. Cuadros clínicos con examen flebológico normal. Cuadros clínicos con examen flebológico patológico. Tipos de tratamiento. Indicación de tratamiento en casos de insuficiencia venosa superficial. Indicación de tratamiento en casos de insuficiencia venosa profunda. Ulceras de pierna. Ulcera venosa. Ulcera arteriolar hipertensiva de Martorell. Ulcera isquémica. Ulcera mixta. Urgencias en enfermedades venosas de las piernas. Características distintivas de la patología venosa de los miembros inferiores. La alta prevalencia de las enfermedades venosas de los miembros inferiores implica un alto costo social (por la limitación física, el ausentismo y/o la incapacidad laboral que ocasiona, entre otros) además de un alto costo para los financiadores de salud sobre todo si el manejo de dichas enfermedades no está normalizado. La cronicidad es una característica que además de su alto costo social y para los prestadores permite, si se quiere, “conservar” al paciente cuando se practica la Medicina con acento mercantilista. Por otro lado, al tratarse de enfermedades raramente letales el tratamiento médico permite “ensayar” terapéuticas y el quirúrgico puede ser abordado por cirujanos generales sin experiencia en cirugía vascular. El hecho de que la patología pueda ser observada a simple vista implica que tanto el diagnóstico como la evaluación de los resultados de la terapéutica puedan ser realizados por el paciente y que, además, exista una sintomatología estética, es decir, que un problema cosmético como las telangiectasias pueda “despertar” dolor. Por último, el hecho de que las enfermedades venosas de las piernas pueden estar presentes desde la adolescencia hasta la ancianidad hace que exista una gran variedad de presentaciones clínicas, de enfoques terapéuticos y de resultados esperables. Actividad 1 ¿Está de acuerdo con esta caracterización?. ¿Podría incluir otras?. Anótelas o utilice este espacio para anotar sus comentarios. Prevalencia de enfermedad venosa en la población. Algunos datos que permitirán dimensionar el problema... Un estudio realizado en la ciudad de Bogotá, mostró que la prevalencia en la población general es del 16%, cifra idéntica a la obtenida en un estudio realizado en la localidad de Batán, en los alrededores de Mar del Plata, por el Hospital Privado de Comunidad. Mientras que estudios hechos en Basilea demostraron que entre el 30% y el 60% de los adultos presentaban trastornos venosos en las piernas y que éstos aumentaban en frecuencia con la edad. Motivo de consulta en la Sección Flebología. La sistematización realizada sobre los motivos por los cuales se decide concurrir al consultorio de Flebología, demuestra que éstos son variados y con frecuencia múltiples, lo que complica su registro. Se puede mencionar sin embargo que en orden decreciente de frecuencia los motivos son: · el dolor-pesadez de piernas, · las várices, · el edema, · las telangiectasias, · los trastornos tróficos, · la úlcera de pierna, · las urgencias flebológicas, · los trastornos vasculares funcionales. Algo para considerar Dado que el dolor-pesadez y el edema de piernas son manifestaciones clínicas que pueden aparecer en todas las enfermedades venosas de los miembros inferiores, serán considerados aquí, cuando se presentan aislados y coexisten con un examen flebológico normal, como síndromes. De la misma manera se hará con los trastornos vasculares funcionales y con las telangiectasias cuando se presenten en forma aislada. Distribución de los cuadros clínicos: Desde 1990 hasta hoy, ya en el 2000, en la Sección Flebología del Hospital Privado de Comunidad, se examinaron y luego se informatizaron las consultas de alrededor de 8700 pacientes de los cuales: ü 7200 fueron atendidos en el Consultorio de Flebología y ü 1500 en la Clínica de Ulceras. Dado que los pacientes estudiados en ambos lugares presentan características clínico quirúrgicas diferentes, su prevalencia se considerará separadamente. Pacientes atendidos en el Consultorio de Flebología = 7200 (aproximadamente) Examen flebológico normal: 26% (5% hombres). En este grupo se incluyen: el síndrome de dolor-pesadez de piernas, el síndrome de edema de piernas, las telangiectasias y los trastornos vasculares funcionales (acrocianosis, cutis marmorata, hipertonía vascular periférica, hiperhidrosis,etc). Cabe destacar que cada uno de los cuadros clínicos mencionados puede existir por separado o combinado con todas las patologías que se describen a continuación. Patologías Várices en el territorio de la vena safena interna Várices en el territorio de la vena safena externa Insuficiencia venosa profunda aislada Insuficiencia venosa profunda + várices Pacientes atendidos en la Clínica de Ulceras = 1500 (aproximadamente) Ulceras venosas Ulceras arteriolares hipertensivas Ulceras mixtas 68% (30% hombres). 27% (20% hombres). 5% (25% hombres). Porcentajes 82% (16% hombres) 1% (37% hombres) 8% (18% hombres) 11% (20% hombres). Si Usted posee algunos datos del servicio donde se desempeña, este es el momento adecuado para compararlos con los que le proporcionamos. Hágalo y trate de compartir sus hallazgos con otros colegas. Etiología: Sabemos que existen en los trastornos venosos factores etiológicos no modificables y otros que pueden ser mejorados en beneficio del paciente. Factores no modificables: · la herencia que implica una debilidad congénita de los tejidos de sostén que coexiste con varicocele, hernias, hemorroides, etc. además de várices. · el sexo femenino que también representa un factor causal por: · las hormonas endógenas (estrógenos y progesterona), · los embarazos, debido al factor de compresión uterina de los troncos venosos de la pelvis y a la progesterona producida por la placenta, · las hormonas exógenas utilizadas para normalizar ritmo menstrual o como anticonceptivos. ·el envejecimiento Factores que pueden ser mejorados ·el sedentarismo ·la permanencia prolongada de pie · la obesidad (con reservas) Utilizaremos una dramatización como estudio de caso. Esta es la historia de vida de una señora multípara cerca de la cincuentna. El sábado amasó las suculentas pastas (sin privarlas de sal) y preparó los deliciosos postres para recibir a su gran familia. El domingo sirvió la mesa, comió en forma abundante y lavó toda la vajilla. El lunes lavó la ropa de la semana en la pileta. El martes planchó toda la ropa sobre una mesa y pasó toda la noche cuidando a su madre que padece “flebitis”. El miércoles agregó 20 kilogramos de sobrepeso, la cantidad mensual habitual de estrógenos y progesterona y se dedicó a practicar el sedentarismo. El jueves se quejó de un terrible dolor de piernas y notó que se le abría una úlcera en el tobillo que ya mostraba una piel morena “no racial”. El viernes no consultó al médico pero pidió consejo a su vecina y el sábado siguiente reinició una nueva semana acompañada de una úlcera venosa tratada con remedios caseros. Esta historia dramatiza las pequeñas delicias de la vida hogareña de muchas mujeres de cierta edad. ¿Es habitual que usted reciba consultas de pacientes con características de comportamiento similares? Actividad 2 Si contestó sí: ¿con qué frecuencia? ¿Cuál fue el tratamiento que indicó? Si contestó no: ¿Cuál sería a su criterio el tratamiento más recomendable? Y ¿Cuáles los cambios de conducta que indicaría? A continuación encontrará nuestros comentarios... Recuperando conocimientos... Breve reseña anátomo-fisiológica y fisiopatológica: Usted sabe que el sistema venoso además de ser el encargado de llevar la sangre de vuelta al corazón derecho, debe cumplir con la labor de reservorio de sangre puesto que el 75% de la volemia se encuentra en sus ramificaciones. Es por ello que se presenta como un continente complaciente, distensible, compresible y valvulado con poca capacidad para contraerse. Necesita pues, una fuerza externa para vencer la presión hidrostática de la sangre venosa que a nivel del tobillo llega a 100 mmHg. en posición de pie. Si se menciona la “vis a tergo”, es decir, el impulso remanente de la sístole cardíaca y el efecto aspirativo de las presiones intratorácicas, se está hablando de fuerzas de poca magnitud. Se debe considerar como de importancia la plantilla de Léjars, verdadera esponja de capilares venosos y vénulas que con la presión de la marcha expele su contenido de sangre de manera rítmica y muy eficiente hacia las venas de la pantorrilla. Por otra parte, la bomba muscular de la pantorrilla permite comprimir las venas profundas por intermedio de los gemelos y el sóleo produciendo, durante la marcha, la eyección rítmica de sangre venosa a las venas del muslo. Ese bombeo venoso está facilitado por el sistema valvular, muy bien desarrollado y extendido en todas las venas, que impide un reflujo y asegura la progresión del torrente circulatorio venoso hacia la aurícula derecha. También recordará que El sistema venoso de las piernas está dividido en el superficial y el profundo: El sistema superficial, situado por fuera de la aponeurosis de la pierna, está compuesto por la vena safena interna que nace en el maléolo interno, recorre la región interna de pantorrilla y muslo y se vuelca a nivel de la ingle en el sistema profundo (vena femoral superficial) y por la safena externa que nace en el maléolo externo, recorre la cara posterior de la pantorrilla y se vuelca en el sistema profundo (vena poplítea) a nivel del pliegue del hueco poplíteo. El sistema profundo que recorre la pantorrilla y el muslo de manera intraaponeurótica, está compuesto por venas tibiales posteriores, tibiales anteriores, vena poplítea, vena femoral superficial y vena femoral profunda. Es importante mencionar que existe un sistema de venas perforantes (también dotadas de válvulas), llamadas así porque “perforan” la aponeurosis llevando la sangre desde la circulación superficial a la profunda. De esta manera se mantiene sólo un 10% del volumen de sangre venosa circulando por el sistema venoso superficial de la pierna mientras que el resto pasa al profundo. Cuando el sistema venoso de las piernas está alterado, pueden darse varias situaciones: En la insuficiencia venosa superficial por incontinencia valvular en el sistema de las safenas se producen várices en esos territorios sin que por ello esté necesariamente afectada ni la piel, ni el tejido celular subcutáneo. En la incontinencia de las venas del territorio profundo, ya sea de manera esencial o como resultado de una flebotrombosis profunda recanalizada, el retorno venoso está impedido y aparece edema sin que se manifiesten necesariamente várices. Cuando no sólo son incontinentes las válvulas profundas sino que también lo son las válvulas de las venas perforantes, habrá edema de mayor intensidad en el territorio de la perforante con extravasación de elementos de la sangre que desencadena un proceso en la piel y tejido celular subcutáneo que se manifiesta por trastornos tróficos que pueden llegar hasta la necrosis dermo-epidérmica (úlcera venosa). Los trastornos tróficos (TT) mencionados se clasifican en cuatro grupos de severidad creciente: TT 1: edema, pigmentaciones, prurito, y pérdida del vello cutáneo. TT 2: además de lo anterior, edema imflamatorio y lipodermoesclerosis que permite aún el pliegue cutáneo. TT 3: se agrega una lipodermoesclerosis de mayor extensión que no permite el pliegue cutáneo. TT 4: la lipodermoesclerosis compromete toda la pierna en “manguito”. A este severo proceso inducido por la insuficiencia venosa profunda se le puede agregar una insuficiencia venosa superficial con várices, lo que complica el cuadro. De la lectura de esta breve reseña se puede extraer como conclusión la importancia de la disminución o mejor aún la eliminación del reflujo sanguíneo en todos los niveles, ya sea en el sistema venoso superficial, en el profundo o en el de las perforantes. Ese objetivo se logra con la escleroterapia o la cirugía, que eliminan los sectores venosos insuficientes o con la ayuda de la elastocompresión, que mejora la circulación de retorno a la aurícula derecha al evitar la inversión de la dirección del flujo a nivel del sistema superficial y del sistema de las perforantes. Problemas en el manejo de la enfermedad venosa de las piernas Actividad 3 Considerando el caso presentado con anterioridad, ¿Cuáles son los principales problemas que debe enfrentar un clínico en el manejo de esta enfermedad? Seguramente usted habrá escuchado o reconocerá estas afirmaciones que circulan popularmente ... “Si te sacan algunas venas se recargan otras”, “Después de la operación me salieron más várices”, “Hay que esperar a tener todos los hijos antes de operarse”, “Tengo várices internas”, “Tengo mala circulación”, “No te operes en verano por el calor”, “Dejé la úlcera sin curación para que tome aire y se seque”, “No puedo comer sin sal porque soy de baja presión”, etc. ¿Escuchó otras que desee incorporar porque le parecieron descabelladas?. Anótelas o hágalas llegar a nuestro centro de información para compartirlas. Continuemos. Existen entonces ... Problemas referidos al trato con el paciente: Efectos nocivos de la gravedad: Toda tarea que implique la permanencia de pie por largos períodos debe impedirse o al menos tratar de que sea realizada en posición sentada con las piernas a nivel de la cadera. Cabe destacar que la posición sentada inmóvil por largos períodos no es aconsejable. Recuerde si no, los largos viajes aéreos o terrestres que terminan con edema en las piernas de las personas que ingieren alimentos salados. Efectos nocivos de la civilización: La tendencia a la ingesta de sal, al sedentarismo y al sobrepeso deben ser combatidas con perseverancia. Ignorancia: Este es un problema común a todas las patologías siendo el médico, como en cualquier otra, el encargado de explicar en forma clara al paciente todo lo concerniente a su enfermedad, la historia natural, los riesgos que corre, los tratamientos posibles y sus resultados. Sabiduría popular: Este también es un problema común a todas las enfermedades pero es en particular importante en la patología venosa de las piernas dado que es una enfermedad “que está a la vista”. Acoso farmacológico de los pacientes: El médico que maneja los síndromes de dolor-pesadez y edema de piernas de manera etiológica (ver más adelante) sin caer en el facilismo de prescribir una droga autodenominada venotónico, se ve expuesto a este acoso al finalizar la consulta, y recibe sugerencias tales como: “¿No me va a recetar un circulatorio?”, “¿Tengo que tomar algún remedio?”, “¿Es bueno ese remedio que sale por televisión?”. Acoso tecnológico de los pacientes: Algo parecido a lo descripto en el párrafo anterior ocurre cuando el paciente sugiere exámenes complementarios costosos e inútiles: “Me parece que el hueso está tomado ¿no me haría falta una radiografía?”, “¿Usted opera con láser?”, “¿No habría que hacer una tomografía para ver las venas internas?”. ¿Y con nuestros colegas? Problemas a enfrentar en el ámbito científico: Manipulación intelectual no perversa: Puede ser anatómica, farmacológica o tecnológica. Es anatómica cuando se insiste, desde el ámbito científico, en concepciones que no tienen importancia diagnóstica ni quirúrgica. Es farmacológica cuando se persiste y se trata de realizar estudios de investigación clínica, metodológicamente mal elaborados, destinados a probar la bondad de una medicación. Es tecnológica cuando se insiste en lo imprescindible de ciertos estudios complementarios costosos para un buen tratamiento clínico-quirúrgico, minimizando el valor del examen clínico por más minucioso que sea. ¿Cómo resolvemos los médicos estos problemas?. Sin duda con: Idoneidad profesional: Condición imprescindible para el ejercicio de cualquier rama de la Medicina. Se logra con estudio y dedicación además de disponibilidad y accesibilidad para con el paciente. Información con sentido crítico: el estudio y la capacitación permanente otorgan esa idoneidad profesional para desarrollar el sentido común y el rigor científico que permiten al médico no quedar prendado por “modas” o terapéuticas cambiantes, ni permanecer sujeto a esquemas antiguos sin posibilidad de progreso. Tratamiento del paciente según criterios de calidad de atención médica: Estos criterios son pasos progresivos que se deben cumplir de manera inexorable para avanzar hasta el concepto de calidad. Los mencionamos brevemente: Eficacia: Proceso profesional adecuado + satisfacción del paciente. Eficiencia: Eficacia + ecuación costo-beneficio satisfactoria. Calidad: Eficacia + eficiencia + educación para la salud + prevención. Para que sea posible llegar a esos criterios de calidad, analizemos a continuación el proceso profesional adecuado. Objetivo del tratamiento de las enfermedades venosas de los miembros inferioresSin duda el objetivo de este tratamiento será · Mejorar el retorno sanguíneo a la aurícula derecha. Actividad 4 ¿Es posible cumplir con ese objetivo?. Seguro que sí. Le solicitamos que mencione y fundamente de qué manera lo realiza. De nuestra experiencia en la Sección flebología podemos afirmar que existen dos maneras: Tratando el reflujo: de manera definitiva por la escleroterapia o la cirugía. de manera continuada por la elastocompresión. Tratando la obstrucción: puenteando la obstrucción de manera quirúrgica. mejorando la rémora venosa con elastocompresión. Que nos depara el ... Diagnóstico clínico El paciente que consulta por supuestas enfermedades venosas de los miembros inferiores puede resultar con: - examen flebológico normal (síndrome de dolor-pesadez de piernas, síndrome de edema de piernas, trastornos vasculares funcionales y telangiectasias) o - examen flebológico patológico (insuficiencia venosa superficial, insuficiencia venosa profunda, úlcera venosa, combinación de patologías). Para llegar a un diagnóstico clínico que determine de manera acertada cuál es el cuadro clínico para indicar el tratamiento exacto, es necesario realizar un interrogatorio inducido adecuado y un examen clínico detallado. Cabe destacar que, en nuestro servicio, todo el proceso del diagnóstico clínico se realiza con la ayuda de un protocolo que permite el llenado de todos los datos, inclusive el de los diagnósticos y el del plan terapéutico, de manera de poder codificarlos e informatizarlos en una base de datos especialmente elaborada. Describiremos a continuación cada uno de los dos procedimientos mencionados. Interrogatorio inducido adecuado: Luego de permitir al paciente manifestar y explicar el motivo de su consulta, se pasa a llenar el protocolo de modo que no quede dato alguno por responder. Se completan así los datos de filiación, los datos antropométricos y los factores etiológicos involucrados. Con respecto a las manifestaciones clínicas el protocolo permite marcar la presencia de dolor, pesadez, edema, prurito, sensación de fealdad y por último asintomático. Se destaca que el síntoma calambre no es considerado como manifestación clínica de enfermedad venosa de las piernas, como generalmente se menciona en la literatura, sino como la expresión de la adopción de una posición viciosa en hiperflexión del pie durante el sueño, además de una excitabilidad aumentada de la placa neuromuscular. Examen clínico detallado: Para realizar un examen clínico adecuado se debe disponer de una camilla y de una tarima de 40 x 40 cm. con una altura de 40 cm. en la cual se instalará de pie el paciente,y en de una banqueta de 45 cm. de alto se sentará el médico. A continuación se describirán las seis etapas sucesivas del examen clínico con mención de las maniobras y exploraciones que se deben realizar en cada una de ellas. Etapa 1: Paciente de pie en tarima frente al médico: Inspección de la anatomía de los pies. Objetivo: detectar alteraciones que puedan causar dolor en pies y piernas tales como el arco vencido y el pie plano. Inspección de la anatomía de las rodillas. Objetivo: identificar alteraciones que puedan causar dolor de piernas tales como la gonoartrosis y el genu valgum pronunciado. Etapa 2: Paciente de pie en tarima frente al médico: Inspección, palpación y percusión de tobillos, pantorrillas y muslos. Luego de hacer una inspección orientadora, se realiza una palpación cuidadosa que detecta las venas salientes (que por definición son várices) utilizando los pulpejos de los dedos. La percusión con los dedos de los trayectos venosos distales manifiesta un “golpe de líquido” en venas proximales solamente cuando existe una insuficiencia valvular, por lo que representa un dato muy importante. Cuando el paciente presenta trastornos tróficos, la inspección y la palpación deben llegar a su clasificación según lo que mencionamos en la breve reseña anatomo-clínica. Palpación de la ingle con percusión distal y proximal. En personas delgadas se puede palpar el cayado de la safena dilatado en la ingle. Haciendo una percusión distal de la safena se logra un “golpe de líquido” importante en casos de insuficiencia de la safena proximal. Etapa 3: Paciente de pie en tarima de espaldas al médico: Inspección, palpación y percusión de tobillos, pantorrillas y muslos. Se repiten las mismas maniobras que en la etapa anterior tratando de detectar várices. Palpación de hueco poplíteo con percusión distal y proximal. Se trata, con esas maniobras, de detectar la eventual insuficiencia de la safena externa. Etapa 4: Paciente en decúbito dorsal con cabeza a la izquierda del médico: Palpación de pulsos arteriales periféricos tibial posterior y pedio (eventualmente poplíteo y femoral si es necesario). Examen de la recoloración cutánea o llenado capilar. Se comprime el dedo mayor del pie durante 5 segundos “vaciándolo” de sangre. Se espera luego la recoloración que debe completarse en menos de 5 segundos. Si se prolonga más allá de ese límite se debe considerar un llenado capilar anormal. El examen debe realizarse en ambiente a 20º para evitar vasoconstricción. Prueba de Brodie-Trendelenburg a la derecha. La prueba mencionada consiste en: a) elevación del miembro con el consecuente vaciado del territorio venoso; b) colocación de una ligadura por arriba de la rodilla suficientemente ajustada para evitar el reflujo venoso; c) con el paciente de pie controlar el llenado de las venas distales, si se hace desde abajo hacia arriba (siempre con la ligadura ajustada) se trata de una nsuficiencia de las perforantes; si no se llena el territorio venoso luego de 20 segundos, se retira la ligadura existiendo tres posibilidades: 1) que se llene el territorio venoso bruscamente desde arriba en 3 a 5 segundos lo que significa una insuficiencia de la safena proximal; 2) que se llene lentamente lo que significa una insuficiencia leve; 3) que no se llene lo que significa una safena proximal continente. Prueba de Brodie-Trendelenburg a la izquierda. El mismo procedimiento anterior se realiza a la izquierda. Investigación del origen de una vena colateral de la safena (si necesario). Se eleva el miembro y se comprime digitalmente el origen, en el muslo, de la vena colateral, retirando la compresión una vez el paciente de pie, constatando la continencia o insuficiencia de la colateral. Prueba de Brodie-Trendelenburg para vena safena externa (si necesario). Se realiza de la manera ya descripta, colocando la ligadura 2 centímetros por debajo del pliegue del hueco poplíteo. Etapa 5: Paciente sentado en camilla con los pies apoyados en tarima: Investigación de telangiectasias, por inspección y vitropresión. Investigación de trastornos vasculares funcionales por inspección (cutis marmorata, acrocianosis, hipertonía vascular periférica, fenómeno de Raynaud, eritromelalgia, dermografismo, hiperhidrosis. Investigación de micosis interdigital. Etapa 6: Paciente de pie o en decúbito según las circunstancias: Estudio con eco Doppler bidireccional de las zonas de reflujo detectadas por el examen clínico, con dispositivo portátil. Estudios complementarios: La experiencia de 10 años de trabajo intensivo con más de 8000 pacientes estudiados y más de 1200 cirugías ambulatorias realizadas con buenos resultados y satisfacción de los pacientes, certifican que sobre la base de un adecuado interrogatorio y examen clínico, se logra un diagnóstico clínico que permite una terapéutica exitosa sin necesidad de estudios complementarios en la gran mayoría de los pacientes. Como se mencionó, el estudio con eco Doppler bidireccional con dispositivo portátil de las zonas de reflujo venoso, forma parte del examen clínico de rutina y sirve para corroborar los hallazgos del mismo, poseyendo también un interés académico-docente. En un reducido número de pacientes se recurrió al eco Doppler color para estudiar la permeabilidad de los vasos venosos profundos y a la flebografía retrógrada por punción para estudiar la anatomía del sistema venoso profundo como paso previo a una cirugía venosa (valvuloplastia). Estos estudios fueron realizados por especialistas en diagnóstico por imágenes. Actividad 5 Usted seguramente ha sido consultado por pacientes que tienen síntomas que parecen estar relacionados con trastornos venosos pero cuyo examen flebológico es normal. ¿Puede mencionar según su criterio cuáles son esos cuadros? Ahora describiremos en forma sucinta los cuatro cuadros clínicos que presentan un examen flebológico normal y que son motivo de consulta frecuente en el Consultorio de Flebología. Cuadros clínicos con examen flebológico normal: Síndrome de dolor-pesadez de piernas: Se trata de mujeres que se quejan de los síntomas mencionados con una adjetivación exuberante, relatando que aparecen al final del día y se sitúan en tobillos y pantorrillas. Existen cuatro constantes en estos casos: sobrepeso, sedentarismo, exceso de bipedestación y exceso de cloruro de sodio en la dieta. El tratamiento debe orientarse a corregir estas constantes antes de recurrir a la medicación venotónica. Síndrome de edema de piernas: Puede coexistir con el síndrome anterior agravándolo, como ocurre luego de un largo viaje por tierra o por aire. En otros casos el edema se debe fundamentalmente a algún tipo de insuficiencia cardíaca con retención hídrica en la cual la dieta hiposódica no es respetada o es necesario un ajuste terapéutico. Trastornos vasculares funcionales: Se cita acrocianosis, cutis marmorata, hipertonía vascular periférica e hiperhidrosis, trastornos debidos a un tono simpático aumentado como resultado de una reacción exagerada al estímulo del frío o, más aún, al viento frío. Telangiectasias: Llamadas popularmente «derrames» o «arañitas», son dilataciones de vénulas o capilares de entre 0,1 a 1 mm. distribuidas en la piel de las piernas de mujeres mayores de 20 años que adquieren formas muy variadas, poseyendo sólo una importancia estética dependiente de la persona que las presenta. Están relacionadas a veces con una vena que las «alimenta». Cuadros clínicos con examen flebológico patológico: Describiremos la insuficiencia venosa superficial y la insuficiencia venosa profunda: Insuficiencia venosa superficial: Su manifestación más conspicua son las várices. Definimos várice como toda dilatación venosa que sobresale de la superficie cutánea. Existe gran variedad según la magnitud: desde venas dilatadas o reticulares (apenas salientes) hasta enormes dilataciones venosas aneurismáticas. Pueden: provenir del tronco de la safena interna o del tronco de la safena externa o de alguna de sus colaterales, ser esenciales o secundarias a insuficiencia de perforantes, ser primarias o recidivadas luego de algún tratamiento esclerosante o quirúrgico. El concepto importante para no olvidar es que el simple diagnóstico de várice implica la posibilidad de tratamiento esclerosante o quirúrgico destinado a eliminarla. Sólo se deberá prestar atención a una várice voluminosa que se comporta como vía supletoria en casos de obstrucción venosa definitiva, cuadro clínico raro que se diagnostica clínicamente y que merece estudios complementarios. Insuficiencia venosa profunda La manifestación clínica más conspicua son los trastornos tróficos. Por la simple observación se constata la pérdida del vello cutáneo, la pigmentación cutánea y las lesiones eczematosas y de rascado. A la palpación se puede detectar la esclerosis dermo-hipodérmica (lipodermoesclerosis) que puede ser localizada o extendida a todo el contorno de la pierna, permitiendo hacer pliegue cutáneo en casos leves o mostrar un acartonamiento de la piel que impida la formación de pliegue en casos graves. Este cuadro puede coexistir con várices de todo tipo y con sistema de perforantes insuficientes detectado por el examen clínico y la prueba de Brodie-Trendelenburg. La simple detección de este cuadro clínico indica la inmediata implementación de la elastocompresión con venda elástica y presión controlada durante dos a tres meses hasta lograr una mejoría de los trastornos tróficos con posibilidad de realizar el pliegue cutáneo fácilmente, antes de indicar un tratamiento esclerosante o quirúrgico. Vistos los cuadros clínicos... Actividad N° 6 Indique cuál es el tratamiento de elección para cada uno de ellos y justifique las razones que lo inducen a esa decisión. En términos generales y desde nuestra óptica... Se debe decir que el tratamiento estará enfocado al mejoramiento de los efectos causados por dichas enfermedades. No se puede ni se debe pretender que el tratamiento sea de las causas y por consiguiente definitivo, porque sería ilusorio. Entonces la idea que se debe transmitir en forma adecuada al paciente es: Esta enfermedad se puede mejorar pero nunca curar y estará expuesto a recidivas, sobre todo si no corrige los factores etiológicos modificables. Tipos de tratamiento: Farmacológico: Sólo empleado en el tratamiento de la varicoflebitis simple en la cual se utilizan antiinflamatorios. Estamos expresando también, que se desalienta el uso de fármacos llamados venotónicos. Elastocompresión: Consiste en el vendaje elástico graduado con una presión de 60 mmHg. en el tobillo (siempre que se palpen los pulsos pedio y tibial posterior). Puede usarse también media elástica para cortos períodos del día o para casos de menor severidad, puesto que produce una presión a nivel del tobillo de no más de 30 mmHg. Se utiliza en el tratamiento de cualquier tipo de patología venosa de los miembros inferiores pudiendo ser transitoria en la insuficiencia venosa superficial y debiendo ser definitiva en la insuficiencia venosa profunda. Escleroterapia: Se basa en la producción de una flebitis química con oclusión cicatrizal de las venas inyectadas. Se utiliza como droga esclerosante el polidocanol en concentraciones que van del 0.5% al 3%. Dado que se prefiere la cirugía para el tratamiento de las várices, las indicaciones de la escleroterapia se reducen al tratamiento estético de las telangiectasias, al de algunas venas dilatadas (reticulares), al de las venas potencialmente sangrantes y al de las venas perforantes en casos de úlcera venosa. Cirugía: Consiste básicamente en la exéresis de las várices, la ligadura de las venas en el lugar de reflujo y la ligadura de las venas perforantes. Se prefiere la cirugía a la escleroterapia porque es un procedimiento ambulatorio, eficaz, previsible y expeditivo. La operación de base es la flebectomía segmentaria que consiste en extirpar las venas por incisiones de 3 mm., retirándose el paciente a su domicilio con venda elástica y antiagregantes plaquetarios para permanecer dos días en cama con el miembro elevado y volver al 7º día para retirar el vendaje y reiniciar su actividad habitual. El cirujano se comunica en forma telefónica con el paciente los dos primeros días del posoperatorio. La flebectomía segmentaria puede acompañarse de safenectomía interna, safenectomía externa, ligadura distal de la safena, ligadura de perforantes y ligadura del origen del reflujo venoso. Indicación de tratamiento en casos de insuficiencia venosa superficial (IVS): El esquema terapéutico que se anota está relacionado con las características, la localización y la extensión de las várices diagnosticadas: Várices con safena proximal suficiente Várices residualesrecidivadas Várices de colateral de safena suficiente Várices con safena proximal insuficiente * entre 40 y 60 años corresponde: * menos de 40 y más de 60 años corresponde: Várices con safena externa insuficiente flebectomía segmentaria. flebectomía segmentaria Flebectomía segmentaria + ligadura proximal. * safenectomía interna. flebectomía segmentaria + ligadura distal de safena interna por arriba de la rodilla. Safenectomía externa Indicación de tratamiento en casos de insuficiencia venosa profunda (IVP): Una vez mejorados los trastornos tróficos con la elastocompresión se encara el tratamiento de los otros efectos de la insuficiencia venosa profunda a saber: várices, insuficiencia de las venas perforantes e insuficiencia valvular de los grandes troncos. El esquema terapéutico aconsejado es el siguiente: IVP con várices Se sigue el esquema terapéutico de la insuficiencia venosa superficial. IVP con insuficiencia de venas perforantes Tratamiento de la eventual insuficiencia venosa superficial + ligadura de perforantes aisladas + operación de Cockett o despegamiento subaponeurótico según técnica personal. IVP con marcada Valvuloplastía o transplante valvular. insuficiencia valvular de los grandres troncos IVP con obstrucción de Puentes venosos valvulados. los grandes troncos: Hasta aquí describimos los tipos de tratamiento para la insuficiencia venosa. En un intento de simplificación de las indicaciones podemos decir: La mera detección de venas salientes en la pierna... · · · · Con manifestaciones clínicas crónicas. En persona de pie. En persona en reposo. Con o sin estenosis o insuficiencia del sistema profundo. ...indica la derivación del flujo venoso superficial en exceso hacia el compartimiento subaponeurótico por métodos aislados o combinados... · · · Elastocompresión. Escleroterapia. Cirugía. ...teniendo en cuenta que tanto la elección del método terapéutico como indicación de even- tuales exámenes complementarios, tienen criterios bien determinados. · Edad del paciente. · Estado clínico general. · Habilidad del paciente para seguir las indicaciones del cirujano. · Preferencias y/o exigencias del paciente. · Idoneidad y preferencias del cirujano. · Suscripción o no a los postulados de calidad de atención médica. · Proyecto personal o institucional. Recuerde que sus comentarios, sugerencias o discrepancias serán tenidos en cuenta dado el continuo trabajo de investigación y sistematización de la información que hacemos en nuestra Sección. Ahora abordaremos ... Ulceras de pierna Este tema lo tratamos de manera aislada puesto que si bien sigue el esquema del diagnóstico clínico por interrogatorio y examen clínico tal como se detalló para la insuficiencia venosa, tiene características propias debido a que se debe realizar el diagnóstico diferencial entre la úlcera venosa, que forma parte de los trastornos venosos de los miembros inferiores, y otras úlceras que no tienen relación alguna con el sistema venoso. Ellas son la úlcera arteriolar hipertensiva, la isquémica y la mixta. Cuando las desarrolla son úlceras venosas. Desarrollaremos en forma breve cada uno de los tipos de úlcera de pierna para facilitar el diagnóstico diferencial. Pero antes... Actividad N° 7 Mencione cuáles son los tipos de úlcera de pierna motivo de consulta habitual en su lugar de trabajo y el tratamiento que indica para cada una de ellas. Ulcera venosa Nuestra experiencia con los 1.500 pacientes vistos en los últimos 10 años en la Clínica de Ulceras nos indica que... El Interrogatorio: Se debe detectar en la anamnesis los siguientes datos que orientan hacia la úlcera venosa: · antecedentes de flebotrombosis profunda. · antecedentes de traumatismos de pierna u operaciones que necesitaron yesos y/o inmovilización prolongada en cama. · antecedentes de insuficiencia venosa profunda en padres o hermanos. · ausencia de claudicación intermitente. · tiempo de evolución de la úlcera prolongado. En el Examen clínico: Se observan: · pulsos periféricos palpables. · trastornos tróficos importantes (pérdida del vello cutáneo, pigmentación, prurito, esclerosis dermo-epidérmica). · poco dolor cuando se la cura. · localización en región interna e inferior del tobillo. ·forma irregular. · presencia de várices. El Tratamiento: Es conservador-ambulatorio y se basa en la educación del paciente sobre su enfermedad y sobre el rol que él mismo debe asumir en el tratamiento que consiste en: · evitar rémora venosa. · lavado de la úlcera con jabón neutro. · curación con crema de sulfadiazina de plata y lidocaína sujetada por vendaje de algodón. · vendaje elástico con presión de 60mmHg en el tobillo. · marchas. · visitas periódicas a la Clínica de Ulceras. Ulcera arteriolar hipertensiva de Martorell: Se la debe diferenciar de la venosa por los antecedentes de hipertensión arterial, intenso dolor (sobre todo durante la noche), corta evolución, localización en región inferior y externa del tobillo, antecedente de micro traumatismo y presencia de halo púrpura que la rodea. El substracto anatomopatológico de este tipo de úlcera es la arterioloesclerosis. El tratamiento se basa en tres pilares: · tratamiento de la hipertensión; · tratamiento local de la lesión (debridamientos, resecciones, curación con crema de sulfadiazina de plata y lidocaína sujetada por vendaje de algodón, vendaje compresivo a 30 mmHg); · tratamiento del dolor que llega hasta utilizar el licor de morfina . Ulcera isquémica: Se la debe diferenciar de la venosa por el intenso dolor y la ausencia de pulsos periféricos y de la arteriolar por antecedentes de arterioesclerosis periférica y claudicación intermitente. Se deriva a Cirugía Vascular en un intento de revascularización. Ulcera mixta: Existe el componente venoso que, dada la edad avanzada, se complica con lesiones arteriales y arteriolares que hacen que la posibilidad de curación sea remota. El paciente ingresa en un programa de cuidados paliativos de úlcera (CPU) en colaboración con el Servicio de Atención Domiciliaria. Urgencias en enfermedades venosas de las piernas: Pocas son las enfermedades venosas de los miembros inferiores a las que se las pueda considerar de tratamiento inmediato. Todas ellas deben ser manejadas por el Servicio de Urgencia, para luego ser derivadas al Consultorio de Flebología. Cabe destacar que la flebotrombosis profunda, patología flebológica grave, es tratada por el Servicio de Clínica Médica con internación para heparinización y prevención y/o tratamiento del tromboembolismo pulmonar. Los cuadros considerados como urgencias son: · varicotrombosis · lipodermoesclerosis aguda. ·celulitis-erisipela. · várice sangrante. · úlcera venosa dolorosa. Veamos en forma breve cada una de ellas... Varicotrombosis Es un proceso benigno de trombosis de una várice de la pierna que presenta como causas predisponentes la rémora venosa, la deshidratación, las posiciones de pie o sentada prolongadas, el hábito de fumar y los estados de hipercoagulabilidad. Aparece una reacción inflamatoria en el trayecto de la vena trombosada con dolor, calor, rubor y ausencia de fiebre u otras manifestaciones clínicas generales. Se debe tratar con antiinflamatorios y venda elástica (para evitar la hipermovilidad del tejido celular subcutáneo que incrementa el dolor). No se indicarán antibióticos. Cuando está involucrada la safena interna a nivel del muslo, se debe consultar a Flebología a la brevedad. Lipodermoesclerosis aguda Es un cuadro agudo de edema inflamatorio y doloroso en una pierna con insuficiencia venosa superficial y profunda crónicas. Se trata de la descompensación aguda de un edema crónico poco doloroso del tercio distal de la pierna afectada. La piel se encuentra distendida, edematosa, roja, endurecida (no se puede hacer pliegue cutáneo) muy dolorosa y con sensación de calor permanente. El edema es extenso, delimitado, rara vez con flictenas. Puede aumentar de tamaño y ulcerarse en el centro si no se trata. El paciente no presenta signos de compromiso general (astenia, fiebre). El cuadro puede confundirse con celulitis-erisipela. Dado que se trata de una inflamación y no una infección no se debe administrar antibióticos, salvo que el paciente presente micosis interdigital evidente. En tal caso se administran antibióticos para evitar que el cuadro pase a una celulitis-erisipela o celulitis necrotizante. El tratamiento se basa en reposo con miembro elevado hasta mejoría del edema y luego vendaje elástico previo tratamiento de la piel con crema nutritiva con corticoides. Por último organizar turnos programados en Flebología. Celulitis-erisipela Es un cuadro infeccioso producido por un estreptococo con puerta de entrada en lesiones micóticas interdigitales. Causas predisponentes: · obesidad, · época estival, · sedentarismo, · insuficiencia venosa profunda, · várices y edemas. En forma local se produce edema infeccioso de la pierna con dolor, rubor, calor y piel con pequeñas lesiones vesiculares o ampollas. El estado general está afectado con fiebre, taquicardia y malestar general. El tratamiento se inicia en el Servicio de Urgencia con antibióticos, analgésicos, reposo en cama con el miembro elevado y tratamiento enérgico de la micosis interdigital. Sobre la piel lesionada se hacen curaciones periódicas con gasa vaselinada o similar. El reposo se prescribe hasta disminución del dolor. Luego venda elástica y marchas alternando con períodos de reposo con miembro enfermo elevado. Se deriva al Consultorio de Flebología para el seguimiento. En casos graves la celulitis-erisipela, debido a la toxina necrotizante estreptocóccica, se manifiesta como una «celutitis necrotizante», cuadro grave llamado también «gangrena de desuso», con necrosis extensas del tejido celular subcutáneo, cuadro que requiere internación para agregar, al tratamiento anotado, el debridamiento quirúrgico de la necrosis. Várice sangrante Algunas várices muy superficiales, en general en la región del tobillo, debido a traumatismos pequeños o rascado inconsciente, se rompen y sangran profusamente, provocando gran alarma en el paciente. El cuadro debe ser tratado en el Servicio de Urgencia con elevación del miembro y vendaje compresivo. Luego se deriva al Consultorio de Flebología para escleroterapia. Ulcera venosa dolorosa En general la úlcera venosa no duele a pesar del gran tamaño que suele presentar. Cuando es dolorosa se debe a la gran éstasis venosa con edema, a una grosera infección a flora mixta o a una agravación por episodio de celulitis-erisipela con puerta de entrada en micosis interdigital. En esos casos el tratamiento debe iniciarse en el Servicio de Urgencia tal como se hace con la lipodermoesclerosis, con el agregado de antibióticos por vía general y derivación a la Clínica de Ulceras, para su tratamiento ambulatorio. Hasta aquí el desarrollo del tema. Hemos puesto nuestra experiencia a su consideración. Tenemos a su disposición información numérica sobre cada uno de los tópicos que han sido tratados. Creemos que el registro y la sistematización de la información de nuestros pacientes así como el estudio y la indagación, mejoran nuestra profesión y la calidad de la atención médica. EL resto está en sus manos. Hasta pronto. Lecturas sugeridas Bertranou EG: Reorganization of phlebology in a general hospital. En: Prescott R, Raymond-Martinbeau P: Phlebology 1992. París-Londres: John Libbey Eurotext Limited, 1992. Bertranou EG: Enfermedad venosa de los miembros inferiores. Diagnóstico clínico y tratamiento. En: “Medicina Ambulatoria 99”, Sociedad Argentina de Medicina, Pache Impresora, Avellaneda (Provincia de Buenos Aires) 1999, páginas 153-169. Bertranou EG: Venoactive drugs. Phlebology, 10:87-88, 1995. Bertranou EG, Montanelli MO, Fausti HL, Elena EH: Major venous surgery in an ambulatory setting. En: Prescott R, Raymond-Martinbeau P: Phlebology 1992. París-Londres: John Libbey Eurotext Limited, 1992. Bertranou EG, Vélez SE: Tratamiento ambulatorio de la úlcera venosa. Actas Cardiovasc, 8:55-58, 1997. Bertranou EG: Ulcera arteriolar hipertensiva de Martorell. Actas Cardiovasc, 8:59-63, 1997. McGee SR: Muscle cramps. Arch Intern Med, 150:511-518, 1990. Müller R: Phlébectomie ambulatoire. Phlébologie, 49:335-344, 1996. Ulloa Dominguez J: V Congreso de la Sociedad Panamericana de Flebología y Linfología. Buenos Aires, 1992. Widmer LK: Peripheral venous disorders: prevalence and socio-medical importance. Observation in 4529 apparently healthy persons. Basle Study III. Bern: Hans Huber Publishers, 1978.
