ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Med Clin (Barc). 2009;132(11):420–422 www.elsevier.es/medicinaclinica Original breve Papel de las alteraciones radiográficas y del electrocardiograma en la predicción de mortalidad y recidivas en pacientes con embolia de pulmón Dolores Nauffal a,, Rosalı́a Doménech a, Montserrat León a, Jordi Bugés b, Juan José Martı́n-Villasclaras c y los Investigadores del Registro RIETE a Servicio de Neumologı́a, Hospital Universitario La Fe, Valencia, España Servicio de Neumologı́a, Hospital de l’Esperit Sant, Santa Coloma de Gramanet, Barcelona, España c Servicio de Neumologı́a, Complejo Hospitalario Universitario Carlos Haya, Málaga, España b I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O R E S U M E N Historia del artı́culo: Recibido el 10 de abril de 2008 Aceptado el 18 de junio de 2008 On-line el 5 de marzo de 2009 Fundamento y objetivo: es sabido que las alteraciones radiológicas y electrocardiográficas son muy frecuentes y diversas en los pacientes con embolia de pulmón (EP), pero se desconoce si pueden ser factores pronósticos a largo plazo (hasta los 3 meses). El objetivo principal del presente estudio ha sido evaluar si las alteraciones en la radiografı́a de tórax y en el electrocardiograma (ECG) podrı́an predecir la aparición de recidivas o la muerte en esta enfermedad. Pacientes y método: se ha realizado un estudio observacional y multicéntrico de pacientes diagnosticados de EP incluidos en el Registro Informatizado de la Enfermedad Tromboembólica venosa en España (RIETE). Se recogieron las variables demográficas, clı́nicas y exploratorias incluidas en el registro. Se aplicó un test de correlación de Pearson para averiguar la relación entre las variables, y con las variables significativas encontradas se realizó una regresión lineal múltiple, y se evaluaron las ecuaciones de predicción según supuestos de independencia, homocedasticidad y normalidad. Resultados: los hallazgos de la radiografı́a y el ECG se asociaron con la mortalidad por EP, pero ninguno de ellos fue determinante en el fallecimiento de los pacientes. No se encontró relación alguna entre estas variables y la aparición de recidivas. Conclusiones: la aparición o el tipo de alteraciones en la radiografı́a de tórax y el ECG no constituyeron factores predictivos de recidivas o de mortalidad en los primeros 3 meses del episodio agudo de EP. & 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Embolia de pulmón Recidivas Mortalidad Predictive value of chest X-ray and electrocardiographic abnormalities in patients with pulmonary embolism in relation to mortality and recurrences A B S T R A C T Keywords: Pulmonary embolism Relapses Mortality Autor para correspondencia. Correo electrónico: dneuffal@separ.es (D. Nauffal). Background and objective: Radiological and electrocardiographic (EKG) abnormalities are very frequent in patients with pulmonary embolism (PE). Our main objective was to evaluate, in patients with PE, whether any of those abnormalities was correlated with an increased risk of relapses or mortality until 3 months after the acute episode. Patients and method: Multicenter observational study of patients included in the Venous Thromboembolic Disease Register (RIETE). Demographic, clinical, radiological and EKG data were collected from all patients. Statistics was made with the Pearson correlation and multiple linear regression analysis. Results: We found a significant but non determinant association between mortality and the presence of radiological and/or EKG abnormalities and no relation between them and relapses of PE. Conclusions: Radiological or EKG manifestations could not predict relapses or mortality 3 months after PE in our patients. & 2008 Elsevier España, S.L. All rights reserved. La embolia de pulmón (EP) aguda es una enfermedad con alta prevalencia y una elevada tasa de recidivas y mortalidad tanto precoces —las que aparecen en los primeros 15 dı́as después del diagnóstico— como tardı́as1. Diversos factores influyen en la 0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.medcli.2008.06.026 ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. D. Nauffal et al / Med Clin (Barc). 2009;132(11):420–422 aparición de estas complicaciones, pero se desconoce si la presencia de lesiones en la radiografı́a o el electrocardiograma (ECG) pueden ser factores predictivos de recurrencias y mortalidad a largo plazo. En pacientes con EP son muy frecuentes las alteraciones en la radiografı́a y el ECG, entre las que destacan, por su frecuencia, la condensación y/o derrame pleurales y la alteración de la onda T, respectivamente. Se conoce, sobre todo desde el estudio ICOPER2, la relación que guardan las diferentes alteraciones de la radiografı́a de tórax y el ECG con el pronóstico a corto plazo de la EP. El objetivo del presente estudio ha sido analizar si la presencia y/o el tipo de alteraciones en la radiografı́a o el ECG podı́an predecir la aparición de recidivas o mortalidad tardı́a en los primeros 3 meses del episodio agudo de EP. Pacientes y método Se incluyó a todos los pacientes del Registro Informatizado de la Enfermedad Tromboembólica venosa en España (RIETE), que es un estudio observacional y multicéntrico de pacientes consecutivos ingresados en los distintos hospitales y diagnosticados de EP, con o sin trombosis venosa profunda, en el perı́odo comprendido entre marzo de 2001 y diciembre de 2006. Los criterios diagnósticos fueron el hallazgo de un defecto de repleción en la angiotomografı́a computarizada (angio-TC) o en la angiografı́a pulmonar convencional, o mediante una gammagrafı́a de pulmón de alta probabilidad, según los criterios del PIOPED3. Las variables analizadas en la radiografı́a de tórax fueron la presencia de atelectasia, derrame pleural, infarto pulmonar, cardiomegalia o signos de redistribución vascular, ası́ como la posibilidad de una radiografı́a normal. En el ECG se evaluaron el ritmo y la frecuencia cardı́acos, la presencia de bloqueo de rama derecha, de S1Q3T3, de ondas T negativas y de fibrilación auricular, y también la presencia de un ECG normal. El diagnóstico de recidiva se estableció por la existencia de nuevos defectos de repleción o de perfusión evidenciados por el mismo método de imagen (angio-TC, angiografı́a o gammagrafı́a pulmonar de ventilación-perfusión, respectivamente) con el que se habı́a realizado el diagnóstico inicial. La causa de fallecimiento se estableció según la impresión clı́nica del médico responsable del paciente. No se practicó autopsia en ningún caso. Análisis estadı́stico Se utilizó para el análisis el programa SPSS versión 11.0. Se aplicó en primer lugar el test de correlación de Pearson para averiguar la relación existente entre todas las variables, considerándose significativo un valor de po0,005. A continuación se llevó a cabo un análisis de regresión lineal múltiple con las variables que habı́an mostrado una correlación significativa en el test de Pearson. Se evaluaron las ecuaciones obtenidas comprobando si cumplı́an los supuestos de independencia (Durbin-Watson), homocedasticidad (gráfico de residuales )estudentizados* y valor pronosticado tipificado) y normalidad (Kolmogorov-Smirnov). Resultados Análisis descriptivo De los 17.573 pacientes que formaban parte del RIETE, 8.191 tenı́an diagnóstico de EP con o sin trombosis venosa profunda y, por tanto, fueron los finalmente incluidos en el estudio. Su edad media (desviación estándar) era de 68 (16,16) años, y 3.782 eran 421 Tabla 1 Hallazgos en la radiografı́a de tórax y en el electrocardiograma (ECG) N % Radiografı́a de tórax Normal Con alteraciones Cardiomegalia Derrame pleural Condensación Redistribución vascular Infarto pulmonary 7.763 3.142 4.621 1.844 1.469 1.390 758 486 40 59,5 23,7 19 18 9,7 6,2 ECG Normal Con alteraciones Taquicardia Onda T negativa Bloqueo de la rama derecha del haz de His S1a3T3 Fibrilación auricular 7.670 3.379 4.291 3.496 1.540 1.386 1.355 737 44 56 45,5 20 18 17,6 9,6 varones (46,2%) y 4.409 mujeres (53,8%). El diagnóstico de EP se obtuvo mediante gammagrafı́a pulmonar de alta probabilidad en 3.372 (41%), angio-TC en 4.955 (60,5%) y angiografı́a pulmonar en 78 (1%) (hay más pruebas que pacientes porque a algunos de ellos se les realizaron tanto una gammagrafı́a como una angio-TC). Durante los primeros 3 meses, 825 pacientes (10%) presentaron recidiva de la EP y se produjeron 1.787 fallecimientos (22%). La causa de la muerte fue la propia EP en 316 (17,6%) y consecuencia de una hemorragia derivada del tratamiento anticoagulante en 101 (5,6%); en 1.370 (76,6%) el fallecimiento no estaba relacionado con la EP. En la tabla 1 se muestra el número de pacientes a los que se practicaron la radiografı́a de tórax y el ECG, ası́ como el tipo de alteraciones observadas en cada una de estas exploraciones y su frecuencia, expresada en valores absolutos y porcentajes. Cabe señalar que muchos de los pacientes tenı́an más de una alteración en cada una de estas pruebas. El motivo por el que no se realizó la radiografı́a en 521 pacientes y el ECG en 428 se desconoce por no figurar en el registro. De los 3.142 pacientes con radiografı́a normal, 894 (28,4%) fallecieron y 285 (9%) presentaron recidiva. De los 1.469 que presentaron derrame pleural, 318 (21,7%) murieron y 77 (5%) tuvieron una recidiva. Fallecieron 824 (24%) de los 3.379 pacientes con ECG normal y 617 (17,6%) de los 3.496 que tenı́an taquicardia sinusal; 269 (8%) de los primeros presentaron una recidiva, frente a 213 (6%) en el segundo grupo. De los 6.581 pacientes con ritmo sinusal, fallecieron 1.100 (16,7%) y tuvieron una recidiva 548 (8,3%). Es decir, se produjeron más fallecimientos en el grupo de pacientes con radiografı́a y ECG normales que entre los pacientes con alteraciones, pero no ocurrió lo mismo con respecto a las recidivas. Correlación de Pearson y regresión lineal múltiple (ecuaciones de predicción) Ninguna alteración en la radiografı́a de tórax o en el ECG se relacionó de forma significativa con la aparición de recidivas. Se observó correlación entre las siguientes variables y la mortalidad: edad (r ¼ –0,143; po0,001), ECG normal (r ¼ –0,060; po0,001), taquicardia (r ¼ –0,0135; po0,001), fibrilación auricular (r ¼ –0,086; po0,001), bloqueo de la rama derecha del haz de His (r ¼ 0,028; p ¼ 0,003), onda T negativa (r ¼ 0,023, p ¼ 0,015), radiografı́a normal (r ¼ –0,133; po001), radiografı́a con atelectasia (r ¼ 0,023, p ¼ 0,013), radiografı́a con cardiomegalia ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 422 D. Nauffal et al / Med Clin (Barc). 2009;132(11):420–422 Tabla 2 Correlación con la mortalidad: resultados de la ecuación e intervalo de confianza del 95% en la regresión lineal múltiple Variables Constante Radiografı́a de tórax con redistribución vascular Radiografı́a de tórax con derrame pleural Taquicardia B 2,210 0,336 0,247 –0,354 P o0,001 o0,001 o0,001 IC del 95% Lı́mite inferior Lı́mite superior 0,209 0,148 –0,418 0,463 0,346 –0,291 IC: intervalo de confianza. (r ¼ 0,077; po0,001), radiografı́a con derrame (r ¼ 089; po0,001) y radiografı́a con redistribución vascular (r ¼ 0,060; po0,001). La correlación de las variables radiológicas y electrocardiográficas con la mortalidad era pequeña, pero se apreció una relación significativa de las mencionadas variables con la aparición de esta complicación. De estas variables con correlación significativa, únicamente las que aparecen en la tabla 2 (derrame pleural y redistribución vascular en la radiografı́a de tórax, y taquicardia superior a 100 lat/min y fibrilación auricular en el ECG) presentaron un coeficiente de determinación del 11,5% (r2 ¼ 0,0115), por lo que pudieron incluirse en la ecuación de predicción. Al realizar la regresión lineal múltiple se encontró que podı́an establecerse las ecuaciones de predicción con los datos obtenidos, pero al evaluar los 3 supuestos de independencia, homocedasticidad y normalidad se observó que únicamente se cumplı́an los 2 primeros. Por lo tanto, las ecuaciones de predicción obtenidas según la presencia y/o tipo de alteraciones radiológicas y electrocardiográficas eran poco fiables para predecir la mortalidad por EP en nuestra serie. Dados estos resultados, no fue posible elaborar, con las variables radiológicas y electrocardiográficas analizadas en este estudio, ecuaciones de predicción fiables de recidivas ni de mortalidad en los primeros 3 meses del episodio agudo de EP. Discusión Los resultados de nuestra serie no permiten afirmar que las alteraciones en la radiografı́a y el ECG puedan predecir la aparición de recidivas y la mortalidad en los primeros 3 meses de un episodio agudo de EP. El hecho de que falleciera un importante porcentaje de pacientes con radiografı́a y/o ECG normales redunda en la afirmación anterior, y estos resultados difieren de los encontrados en otras series. El estudio prospectivo y multicéntrico ICOPER2 tuvo como objetivo principal analizar las alteraciones radiológicas más frecuentes en la EP y, en segundo lugar, averiguar si éstas se correspondı́an con las observadas en el ECG. El 78% de sus pacientes presentaba alguna anormalidad en la radiografı́a de tórax, porcentaje superior al obtenido en la presente serie, pero, al igual que en nuestros pacientes con EP, la cardiomegalia fue el hallazgo más común, si bien tampoco constituı́a un factor predictivo de mortalidad2. El derrame pleural y los signos de redistribución vascular se correlacionaron de forma significativa con la mortalidad en nuestra serie, pero no podemos concluir que fueran factores independientes de mal pronóstico, dados los resultados que se obtuvieron en la ecuación de predicción. En cuanto a los hallazgos del ECG en pacientes con EP, se sabe que pueden ir desde la taquicardia sinusal a fibrilación auricular, la inversión de la onda T o el bloqueo de rama derecha, y se estima que en el 15–27% de los casos el ECG puede ser normal4. Ferrari et al5 encontraron que la inversión de la onda T era la alteración más frecuente en pacientes con EP masiva, y ello se correlacionaba con un peor pronóstico. En nuestra serie, esta alteración fue la segunda más frecuente después del bloqueo de rama derecha, pero, a diferencia de dichos autores, no podemos decir que la alteración de la onda T se correlacionaba con la EP masiva, ya que en el RIETE no se recoge si la EP es o no masiva. Recientemente Geibel et al6 han evaluado, por medio de un análisis multivariante, el valor pronóstico de las alteraciones en el ECG a los 30 dı́as del episodio agudo, junto con la presencia de inestabilidad hemodinámica y/o sı́ncope, en 508 pacientes con EP, y concluyen que la existencia de estos datos clı́nicos y cualquier hallazgo patológico en el ECG —desde la fibrilación auricular hasta la inversión de la onda T o el bloqueo de rama derecha— constituyen factores predictores independientes de mortalidad. Dados nuestros resultados, podemos decir que el ritmo sinusal ejerció de factor protector frente a las complicaciones. La limitación principal del presente estudio es que no ha podido relacionarse la aparición de recidivas ni la mortalidad con el grado de obstrucción vascular, ya que el registro no recoge esta variable. Sin embargo, debido al gran número de pacientes incluidos —es una de las series más amplias hasta ahora conocidas—, y al ser el primero llevado a cabo en nuestro paı́s sobre el pronóstico de los pacientes con EP a partir de las alteraciones en la radiografı́a de tórax y en el ECG en una amplia muestra, permite obtener conclusiones con respecto al objetivo principal del estudio y afirmar que ni la presencia ni el tipo de alteraciones radiológicas y electrocardiográficas observadas en nuestros pacientes con EP son capaces de predecir la aparición de recidivas o la mortalidad en los 3 primeros meses del episodio agudo de esta enfermedad. Bibliografı́a 1. Cushman M, Tsai AW, White RH, Heckbert SR, Rosamond WD, Enright P, et al. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism in two cohorts: the longitudinal investigation of thromboembolism ethiology. Am J Med. 2004;117: 19–25. 2. Gregory Elliot C, Goldhaber SZ, Visani L, DeRosa M. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Results from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Chest. 2000;118:33–8. 3. The PIOPED investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. JAMA. 1990;268:2753–9. 4. Ullman E, Brady W, Perron A, Chan T, Mattu A. Electrocardiographic manifestations of pulmonary embolism. Am J Emerg Med. 2001;19:514–9. 5. Ferrari E, Imbert A, Chevalier T, Mihoubi A, Morand P, Baudouy M. The ECG in pulmonary embolism. Predictive value of negative T waves in precordial leads80 case reports. Chest. 1997;111:537–43. 6. Geibel A, Zehender M, Kasper W, Olschewski M, Klima C, Konstantinides SV. Prognostic value of the ECG on admission in patients with acute major pulmonary embolism. Eur Respir J. 2005;25:843–8.