Actualización de las Recomendaciones Preventivas del USPSTF

XV Congreso de Medicina Familiar 2013

Repasar las actualizaciones más recientes
en
cuanto
a
Recomendaciones
Preventivas para adultos según el U.S. PSTF
XV Congreso de Medicina Familiar 2013

U.S. Preventive Services Task Force (U.S. PSTF o Task
Force)

Grupo Independiente de Expertos en Prevención
y Medicina Basada en la Evidencia
› 16 miembros voluntarios (4 años)
› Médicos de Familia, Internistas, Pediatras, Gineco –
obstetras,
Enfermeras,
Comportamiento

Creado en 1984
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Especialistas
en
el

Conduce revisiones de la evidencia científica de
una amplia gama de Servicios de Salud
Preventivos

Desarrolla Recomendaciones basadas en la
Evidencia para los MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA y
Sistemas de Salud
› Tamizaje
› Servicios de Consejería
› Inmunizaciones
› Medicamentos preventivos
XV Congreso de Medicina Familiar 2013

Evalúa la efectividad de los Servicios Clínicos
Preventivos
› Evaluación/equilibrio  beneficios/daños
potenciales
› Beneficios potenciales
 Identificación temprana de enfermedades
 Mejoras en la salud
› Daños potenciales
 Efectos adversos del propio servicio
 Resultados inexactos de pruebas  pruebas y factores
de riesgo adicionales
 TRATAMIENTOS INNECESARIOS
XV Congreso de Medicina Familiar 2013

Se asignan letras de acuerdo a la Fuerza
de la Evidencia y el equilibrio entre
beneficios y daños
› A
› B
› C
› D
› I
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Grados
Definición
A
SE RECOMIENDA EL SERVICIO.
Alta certeza de que el beneficio neto es
sustancioso
B
SE RECOMIENDA EL SERVICIO.
Alta certeza de que el beneficio neto es
moderado o moderada certeza de que este es de
moderado a sustancioso
OFRECER
Sugerencias para el clínico
Ofrecer o proporcionar el Servicio
Ofrecer o proporcionar el Servicio
O PROPORCIONAR ESTE SERVICIO DE MANERA
SELECTIVA A CIERTOS PACIENTES DE ACUERDO AL JUICIO
CLÍNICO Y PREFERENCIAS DEL PACIENTE.
Ofrecer o proporcionar el Servicio
a pacientes seleccionados con
base en circunstancias
individuales
Desalentar el uso de este Servicio
D
EN CONTRA DEL SERVICIO.
Certeza moderada o alta de que el Servicio no
tiene ningún beneficio neto o que los daños son
mayores que los beneficios
I
USPSTF concluye que le evidencia actual es
insuficiente para valorar el balance entre
beneficios y daños del Servicio.
Evidencia escasa, de mala calidad o conflictiva
Si se ofrece el Servicio, el paciente
debe comprender la
incertidumbre sobre el balance
entre beneficios y daños
C
Existe al menos moderada certeza de que el
beneficio neto es pequeño
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
XV Congreso de Medicina Familiar 2013

Personas sin signos ni síntomas de alguna
enfermedad o condición específica

Exclusivas para servicios brindados en
Atención Primaria
XV Congreso de Medicina Familiar 2013

Categorías clínicas
Cáncer
Enfermedades Cardiacas y Vasculares
Enfermedades Infecciosas
Lesiones y Violencia
Condiciones de Salud Mental y Abuso de
Sustancias
6. Condiciones Metabólicas, Nutricionales y
Endocrinas
7. Desórdenes Músculoesqueléticos
8. Condiciones Obstétricas y Ginecológicas
9. Desórdenes de Visión y Audición
10. Misceláneos
1.
2.
3.
4.
5.
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Recomendación
Grado
Evidencia Insuficiente para evaluar
el balance entre beneficios y
daños de este tamizaje en
pacientes asintomáticos
I
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Población
Adultos asintomáticos
Riesgo para desarrollar CA de vejiga
Tabaquismo
Exposición ocupacional a carcinógenos (caucho,
químicos e industrias de cuero)
Sexo masculino
Edad avanzada
Raza blanca
Infecciones causadas por ciertos parásitos
Hx fliar o personal de CA de vejiga
Pruebas de tamizaje
Sugerencias para la práctica clínica
(cuándo decidir ordenar este tamizaje)
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Urinálisis microscópico (hematuria)
Citología urinaria
Biomarcadores urinarios
•Carga potencialmente prevenible (?)
•Daño potencial (?)
•Pacientes con pruebas positivas
terminans iendo referidos a Urología
usualmente
Recomendación
Grado
•Citología cervical en mujeres de 21 – 65 años cada
3 años
•Citología cervical + prueba por VPH en mujeres 30 –
65 años cada 5 años
A
No pruebas de tamizaje en mujeres < 21 años
D
No pruebas de tamizaje en mujeres > 65 años con
adecuado tamizaje previo y sin factores de riesgo
para CACU
D
No
pruebas
de
tamizaje
en
mujeres
histerectomizadas sin cérvix y sin historia de lesión
precancerosa (NIC 2 ó 3) o cáncer
D
No tamizaje con prueba por VPH, sola o en
combinación con citología cervical en mujeres < 30
años
D
XV Congreso de Medicina Familiar 2013


Recomendaciones aplican para toda mujer con
útero sin importar su historia sexual
Estas recomendaciones NO aplican en mujeres
con
› Dx de lesiones cervicales precancerosas de alto
grado
› Dx de CACU
› Exposición intrauterina a dietilestilbestrol
› Inmunosupresión (VIH positivas)
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Factores de Riesgo
Métodos de Tamizaje
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
•Infección con Virus del Papiloma
Humano (VPH)
•Lesiones cervicales premalignas
de alto grado (NIC 2 y 3)
•Historia de CACU
•Inmunosupresión
•Infección por VIH
•Citología cervical
•Convencional
•Base líquida
•Test para VPH
Recomendación
Grado
En contra del tamizaje por CA de
ovario en mujeres
D
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Factores de Riesgo
Pruebas de Tamizaje
Balance Beneficios/Daños
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
•Mutaciones genéticas en BRCA1 y 2
•Síndrome de Lynch (CA de colon no polipósico
hereditario)
•Hx familiar de CA de ovario
•Hx familiar de riesgo elevado
•2 ó + parientes de 1er ó 2do grado de
consanguinidad con CA ovario o CA ovario +
CA mama
•Ascendencia judía Ashkenazi con 1 fliar de
1er grado de consanguinidad (2 fliares de 2do
grado de consanguinidad en el mismo lado
de la flia) con CA de mama o de ovario
•USG transvaginal
•CA – 125 sérico
•Tamizaje anual (USG + CA – 125) no ha disminuido
la mortalidad por CA de ovario
Recomendación
Grado
No utilizar el Antígeno Prostático
Específico (PSA) para el tamizaje
de CA de Próstata
D
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Población
Pruebas de tamizaje
Balance Beneficios/Daños
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Hombres adultos
•PSA sérico
•Examen dígito rectal
•Ultrasonograma
•PSA aumenta el sobrediagnóstico
•Reducción de la mortalidad por
CA de Próstata con PSA es muy
baja
•Daños por tamizaje y por el
tratamiento
Recomendación
Grado
Aconsejar a niños, adolescentes y adultos
jóvenes (10 – 24 años) de piel blanca a
minimizar su exposición a la radiación UV
para reducir el riesgo de CA de piel
B
Evidencia Insuficiente para evaluar el
balance Beneficios/Daños
de aconsejar
minimizar los riesgos de CA de piel en
adultos > de 24 años
I
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Recomendación
Grado
En contra del tamizaje por CA de
Testículo
en
adolescentes
o
adultos masculinos
D
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Recomendación
Grado
En
contra
del
uso
del
electrocardiograma
en reposo o
ejercicio
para
predecir
eventos
coronarios en adultos asintomáticos
con bajo riesgo de eventos coronarios
D
Evidencia Insuficiente para valorar el
balance Beneficios/Daños del tamizaje
de
eventos
coronarios
con
electrocardiograma en reposo o
ejercicio
en
pacientes
adultos
asintomáticos con riesgo intermedio o
alto de eventos coronarios
I
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Factores de Riesgo
•Edad, sexo masculino, presión arterial
elevada, tabaquismo, alteración de los
lípidos, diabetes, obesidad, sedentarismo
•Calculadoras de riesgo de eventos
coronarios en 10 años
•Riesgo Alto: > 20 %
•Riesgo Intermedio: 10 – 20 %
•RiesgoBajo: < 10 %
Consideraciones prácticas
La información adicional que puede brindar
el uso de EKG en reposo o ejercicio es muy
poco
probable
que
modifique
la
estratificación de riesgo convencional y la
toma de decisiones
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Recomendación
Grado
Tamizaje para la Infección por
Hepatitis C en personas con alto
riego de infección
B
Tamizaje para la Infección por
Hepatitis C al menos una vez en
adultos nacidos entre 1945 y 1965
B
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Factores de Riesgo
•Uso de drogas inyectables
•Haber recibido transfusión sanguínea antes de 1992,
en hemodiálisis por muchos años, haber nacido de
madre infectada, encarcelamiento, uso de droga
intranasal, haberse realizado un tatuaje en un sitio
no certificado, otras exposiciones percutáneas
•Nacidos entre 1945 – 1965 tienen > probabilidad de
ser diagnosticados con esta infección
•Transfundidos antes de 1992
•Antecedentes de otros factores de riesgo de
exposición décadas antes
Pruebas de tamizaje
•Anticuerpos Anti HCV + prueba de reacción en
cadena de la polimerasa (confirmación)
Balance Beneficios/Daños
Con base en la certeza de las pruebas diagnósticas
para tamizaje y la posibilidad de intervenciones
efectivas en pacientes con la infección, este
tamizaje ofrece un beneficio neto moderado
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Recomendación
Grado
Recomendar ejercicio o terapia física y
suplemento con Vitamina D para
prevenir caídas en adultos de 65 años
o más en asilos que estén en riesgo de
caídas
B
Evaluar balance Beneficios/Daños de
esta recomendación para pacientes
individuales con base en circunstancias
individuales como caídas previas,
comorbilidades médicas y valores del
paciente
C
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Factores de Riesgo
Intervenciones
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
•Historia de caídas
•Historia de problemas de
deambulación
•Pobre rendimiento en la prueba
de levantarse y caminar (Get-Upand-Go test)
•Ejercicios efectivos
•Terapia física grupal o en casa
•Vitamina D
•Beneficios ocurren al año
Recomendación
Grado
Tamizaje por violencia de pareja, como
violencia doméstica, en mujeres en edad
fértil para brindar o referir para una
intervención
B
Evidencia Insuficiente para valorar balance
Beneficios/Daños del tamizaje de todos los
adultos mayores o vulnerables (disfunción
física o mental) por abuso o negligencia
I
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Factores de Riesgo
Intervenciones
Balance Beneficios/Daños
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
•Todas las mujeres
•Jóvenes, abuso de sustancias,
problemas de pareja, dificultades
económicas
•Consejería, visitas a domicilio,
información escrita, referencia a
servicios de soporte
Moderado beneficio al reducir la
exposición al daño por violencia
física y mental, así como la
mortalidad
Recomendación
Grado
Tamizaje a todos los adultos
mayores de 18 años por abuso de
alcohol y brindar breve consejería
a aquellos con conductas de
riesgo para disminuir el abuso
B
Evidencia Insuficiente para valorar
el balance beneficios/daños de
recomendar el tamizaje por abuso
de alcohol y breve consejería en
adolescentes
I
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Pruebas de tamizaje
Intervenciones
(Consejería)
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
•Múltiples cuestionarios
•AUDIT, AUDIT C
•Puede
mejorar
el
consumo
excesivo de alcohol
•Varían en sus componentes,
administración, duración y número
de interacciones
•Mejores resultados con múltiples
consejerías breves por diferentes
contactos
Recomendación
Grado
Consejería
para
promover
Alimentación
Saludable
y
Actividad Física en adultos con
diagnósticos de Hipertensión,
Diabetes,
Hiperlipidemia,
Enfermedad Cardiovascular
C
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Factores de Riesgo
•Calculadoras de riesgo cardiovascular
•Alto: > 20 %
•Intermedio: 10 – 20 %
•Bajo: < 10 %
Intervenciones
•Intervenciones conductuales de mediana o
alta intensidad
•Manejo conjunto con organizaciones
Balance beneficios/daño
Moderada
certeza
de
que
estas
intervenciones conductuales para promover
una Alimentación Saludable y Actividad
Física tienen un pequeño beneficio neto en
adultos sin Enfermedad Cardiovascular, HTA,
DM o Hiperlipidemia
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Recomendación
Grado
En contra del uso combinado de
estrógenos y progestágenos como
prevención
de
condiciones
crónicas
en
mujeres
posmenopáusicas
D
En contra del uso de estrógenos
como prevención de condiciones
crónicas
en
mujeres
posmenopáusicas que han sido
histerectomizadas
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
D
Recomendación
Grado
Evidencia Insuficiente para valor balance
beneficios/daños de recomendar
un
suplemento combinado de Vit D + Calcio
para la prevención primaria de fracturas en
mujeres premenopáusicas y hombres
I
Evidencia Insuficiente para valor balance
beneficios/daños de recomendar
como
suplemento diario más de 400 UI Vit D3 y >
1000 mg de Calcio para la prevención
primaria
de
fracturas
en
mujeres
posmenopáusicas no institucionalizadas
En contra de recomendar suplemento diario
con 400 UI o menos de Vit D3 y 1000 mg o
menos de Calcio para la prevención
primaria
de
fracturas
en
mujeres
posmenopáusicas no institucionalizadas
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
I
D
Recomendación
Grado
Tamizaje por Osteoporosis en mujeres
de 65 años o más
B
Tamizaje por Osteoporosis en mujeres <
65 años con riesgo de fractura  que
una mujer blanca de 65 años sin otros
factores de riesgo
Evidencia insuficiente para evaluar el
balance beneficios/daños del tamizaje
de Osteoporosis en hombres
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
B
I
Recomendación
Grado
Evidencia insuficiente para valorar
el balance beneficios/daños de
recomendar el tamizaje para
Pérdida Auditiva en pacientes
asintomáticos de 50 años o más
I
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Recomendación
Evidencia insuficiente para valorar
el balance beneficios/daños de
recomendar el tamizaje para
Enfermedad Renal Crónica en
adultos asintomáticos
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Grado
I
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org
.
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XV Congreso de Medicina Familiar 2013
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