Reanimación por medio de líquidos: ¿cómo? ¿Con

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Reanimación por medio de líquidos:
¿cómo? ¿Con qué soluciones?
(Cortesía de IntraMed.com)
"El líquido ideal para la reanimación no existe"
En este artículo se pasa revista a los distintos tipos de líquidos para la reanimación y a los
principales estudios recientes sobre ellos.
Myburgh JA, Mythen MG
Historia de la reanimación con líquidos
En 1832, Robert Lewins describió los
efectos de la administración intravenosa
de una solución salina alcalinizada para
tratar pacientes durante la pandemia de
cólera.
Observó
que
“la
cantidad
necesaria a ser inyectada probablemente
dependerá de la cantidad de líquido
perdido. El objetivo es restablecer el
estado normal del paciente en lo que
respecta
circulante
a
la
en
cantidad
los
de
sangre
vasos.”
Estas
observaciones son tan pertinentes hoy
como hace 200 años.
La reposición de líquidos en la era moderna evolucionó con Alexis Hartmann, quien modificó
una solución salina fisiológica creada en 1885 por Sidney Ringer para la rehidratación de
niños con gastroenteritis. Con el fraccionamiento de la sangre en 1941, se empleó por
primera vez albúmina humana en grandes cantidades para la reanimación de pacientes
quemados durante el ataque sobre Pearl Harbor.
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En la actualidad, los líquidos no hemoderivados se emplean en casi todos los pacientes
sometidos a anestesia general para cirugía mayor, en pacientes con traumatismos y
quemaduras graves y en pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
El tratamiento con líquidos es sólo un componente de una compleja estrategia de
reanimación, que tiene como objetivo restablecer el volumen intravascular.
Tratamientos complementarios, como las catecolaminas para aumentar la contracción
cardíaca y el retorno venoso, se deben considerar precozmente para apoyar la circulación.
Además, los cambios de la microcirculación en los órganos vitales son muy variables en el
tiempo y en diferentes estados patológicos y se deben considerar los efectos de la
administración de líquidos sobre la función orgánica junto con los efectos sobre el volumen
intravascular.
Fisiología de la reanimación con líquidos:
Durante años, los médicos basaron la elección de los líquidos para reanimación sobre el
modelo clásico de compartimientos – el compartimiento intracelular y los componentes
intersticiales e intravasculares del compartimiento extracelular y los factores que dictan la
distribución de líquidos a través de estos compartimientos.
En 1896, el fisiólogo inglés Ernest Starling halló que los capilares y las vénulas poscapilares
actuaban como una membrana semipermeable absorbiendo líquidos del espacio intersticial.
Este principio se adaptó para identificar a los gradientes de presión hidrostática y oncótica a
través de la membrana semipermeable como los principales determinantes del intercambio
transvascular.
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Descripciones recientes cuestionaron estos modelos clásicos. Una red de glucoproteínas y
proteoglicanos unidos a la membrana de las células endoteliales se identificó como la capa
de glucocálix en el endotelio. El espacio subglucocálix produce una presión oncótica coloidal
que es un determinante importante del flujo transcapilar. Se identificaron capilares no
fenestrados a lo largo de todo el espacio intersticial. Esto indica que la absorción de líquido
no se produce a través de los capilares venosos, sino que el líquido del espacio intersticial,
que entra a través de un pequeño número de grandes poros, vuelve a la circulación
principalmente como linfa, que es regulada a través de respuestas en las que participa el
simpático.
La estructura y la función de la capa de glucocálix del endotelio son determinantes clave de
la permeabilidad de la membrana en diversos sistemas orgánicos vasculares. La integridad
de esta capa y por lo tanto la posibilidad de la aparición de edema intersticial, varía mucho
entre los sistemas orgánicos, en especial en estados inflamatorios, como la sepsis y tras la
cirugía o los traumatismos, cuando se suelen emplear líquidos para la reanimación.
El líquido ideal para la reanimación:
El líquido ideal es aquél que produce el aumento predecible y sostenido del volumen
intravascular, tiene una composición lo más próxima posible a la del líquido extracelular, se
metaboliza y se excreta completamente sin acumulación en los tejidos, no produce efectos
adversos metabólicos o sistémicos y es costo eficaz para mejorar la evolución de los
pacientes. Un líquido como éste no existe en la actualidad.
Los líquidos para reanimación se clasifican en coloides y cristaloides. Las soluciones de
coloides son suspensiones de moléculas en una solución portadora, que son relativamente
incapaces de cruzar la membrana capilar semipermeable sana debido al peso molecular de
las moléculas. Los cristaloides son soluciones de iones que son permeables, pero contienen
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concentraciones
de
sodio
y
cloro
que
determinan
la
tonicidad
del
líquido.
Los partidarios de las soluciones coloidales argumentan que los coloides son más eficaces
para expandir el volumen intravascular porque se retienen en el espacio intravascular y
mantienen la presión oncótica coloidal. El efecto de ahorro de volumen de los coloides en
relación con el de los cristaloides, se considera ventajoso, ya que es necesaria una
proporción de 1:3 de coloides a cristaloides para mantener el volumen intravascular. El
efecto de los coloides semisintéticos es de menor duración que el de las soluciones de
albúmina humana, pero se metabolizan y se excretan activamente.
Los partidarios las soluciones cristaloides argumentan que los coloides, en especial la
albúmina, son caros y poco prácticos. Los cristaloides son baratos, están ampliamente
disponibles y tienen una función establecida, aunque no comprobada, como líquidos de
reanimación de primera línea. Sin embargo, su empleo se asoció clásicamente con la
aparición de edema intersticial.
Tipos de líquidos de reanimación:
La elección del líquido para la reanimación depende en su mayor parte de las preferencias
regionales y del médico, que se basan sobre la disponibilidad, el costo y la comercialización.
Revisiones sistemáticas de estudios aleatorizados, controlados, mostraron que hay poca
evidencia de que la reanimación con un determinado tipo de líquido en relación con otro,
disminuya el riesgo de muerte o de que determinada solución sea más eficaz o más segura
que otra.
Albúmina
La albúmina humana (al 4-5%) en solución salina es la solución coloidal de referencia. Se la
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produce por fraccionamiento de la sangre. Su producción y distribución es cara y su
disponibilidad es limitada en los países de medianos y bajos recursos.
Un metanálisis de 1998 efectuado por el Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers llegó a
la conclusión de que la administración de albúmina se asociaba con el aumento significativo
de las muertes (riesgo relativo 1,68). A pesar de sus limitaciones, entre ellas el pequeño
tamaño de los estudios incluidos, este metanálisis causó considerable alarma.
Como consecuencia, investigadores de Australia y Nueva Zelandia efectuaron el estudio
Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE). Es un estudio ciego, aleatorizado, controlado,
que evaluó la seguridad de la albúmina en 6997 participantes en la UCI. El estudio determinó
el efecto de la reanimación con albúmina al 4%, en relación con solución salina, sobre la tasa
de muerte a 28 días. No se halló diferencia significativa entre la albúmina y la solución salina
con respecto a la tasa de muertes (riesgo relativo, 0.99) o la aparición de nuevas
insuficiencias orgánicas.
Otros análisis del estudio SAFE proporcionaron nuevos conocimientos. La reanimación con
albúmina se asoció con el aumento significativo de la tasa de muerte a 2 años entre
pacientes con lesión cerebral por traumatismo (riesgo relativo, 1,63). Este resultado se
atribuyó al aumento de la presión intracraneal, especialmente durante la primera semana
posterior al traumatismo. La reanimación con albúmina se asoció con disminución del riesgo
ajustado de muerte a 28 días en pacientes con sepsis grave (cociente de probabilidades [OR],
0,71, lo que sugiere un beneficio posible, pero no confirmado, en pacientes con sepsis grave.
En el estudio SAFE no se observó diferencia significativa en los criterios de valoración de la
reanimación hemodinámica, como la presión arterial media o la frecuencia cardíaca, entre
los grupos albúmina y solución salina, aunque el empleo de albúmina se asoció con el
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aumento significativo, pero clínicamente pequeño de la presión venosa central. La relación
entre los volúmenes de albúmina y los de solución salina administrados para lograr estos
criterios de valoración fue de 1:1.4.
En 2011, investigadores del África subsahariana publicaron el estudio aleatorizado,
controlado, Fluid Expansion as Supportive Therapy (FEAST). Compararon el empleo de bolos
de albúmina o de solución salina con ningún bolo de líquido de reanimación en 3141 niños
febriles con alteración de la perfusión.
La reanimación en bolo con albúmina o solución salina produjo tasas de muerte similares a
48 horas, pero hubo un aumento significativo de muertes a 48 horas asociado con ambos
tratamientos, en relación con ningún tratamiento en bolo (riesgo relativo, 1,45).
La causa principal de muerte en estos pacientes fue el colapso cardiovascular, lo que sugiere
la posible interacción adversa entre la reanimación con líquidos en bolo y las respuestas
neurohormonales compensatorias. Aunque este estudio se efectuó en una población
pediátrica específica en un medio con recursos para cuidados intensivos limitados o
ausentes, los resultados ponen en duda la reanimación líquida con bolo, ya sea con albúmina
o solución salina en otras poblaciones de pacientes graves.
Las observaciones de estos estudios clave desafían los conceptos sobre la eficacia de la
albúmina y su importancia como solución para la reanimación.
Coloides semisintéticos
Las soluciones HES son los coloides semisintéticos más empleados. Otros coloides
semisintéticos son la gelatina succinilada, los preparados de gelatina ligada a la ureapoligelina- y las soluciones de dextran. Este último ha sido en su mayor parte reemplazado
por otras soluciones semisintéticas.
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Las soluciones HES se producen por la sustitución hidroxietilo de la amilopectina obtenida
del sorgo, el maíz o las papas. Un alto grado de sustitución de las moléculas de glucosa
protege contra la hidrólisis por amilasas inespecíficas de la sangre y prolonga así la
expansión intravascular, pero esta acción aumenta la posibilidad de que las soluciones HES
se acumulen en los tejidos reticuloendoteliales, como la piel, el hígado y el riñón.
El empleo de estas soluciones se asocia con alteraciones de la coagulación- cambios en las
mediciones viscoelásticas y fibrinólisis- aunque no se han determinado las consecuencias
clínicas de estos efectos en poblaciones de pacientes específicas, como las sometidas a
cirugía o pacientes con traumatismos.
Informes de estudios cuestionaron la seguridad de soluciones HES concentradas (al 10%) con
peso molecular superior a 200 kD y un índice de sustitución mayor de 0,5 en pacientes con
sepsis grave, citando aumento de las tasas de muerte, lesión renal aguda y diálisis renal.
Las soluciones HES que se emplean en la actualidad tienen concentraciones reducidas (6%)
con peso molecular de 130 kD e índices de sustitución molar de 0,38 – 0,45. Estas soluciones
se emplean frecuentemente para pacientes sometidos a cirugía mayor, como líquido de
reanimación de primera línea en ámbitos militares y en pacientes en la UCI. Para evitar que
estas soluciones se acumulen en los tejidos, la dosis máxima recomendada es de 33 -50 ml
por kilo por día.
En un estudio ciego, aleatorizado, controlado, de 800 pacientes con sepsis grave,
investigadores escandinavos informaron que el empleo de soluciones HES al 6% (130/0,42),
en relación con el Ringer acetato, se asoció con el aumento significativo de la tasa de muerte
a 90 días (riesgo relativo, 1,17) y el aumento significativo del 35% en la tasa de diálisis renal.
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En el estudio ciego, aleatorizado, controlado, Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial
(CHEST), con 7000 adultos en la UCI, el empleo de soluciones HES al 6% (130/04), en relación
con la solución salina, no se asoció con una diferencia significativa en la tasa de muertes a 90
días (riesgo relativo, 1,06). Sin embargo, se asoció con el aumento relativo del 21% en la tasa
de diálisis renal.
Ni el estudio escandinavo ni el estudio CHEST mostraron diferencias significativas en los
criterios de valoración de la reanimación hemodinámica a corto plazo, salvo aumentos
transitorios de la presión venosa central y menor necesidad de vasopresores con HES en el
estudio CHEST.
En CHEST, las soluciones HES se asociaron con aumentos de la diuresis en pacientes con bajo
riesgo de lesión renal aguda, pero con aumentos paralelos de la creatininemia en pacientes
con alto riesgo de lesión renal aguda. Además, el empleo de HES se asoció con mayor
empleo de hemoderivados y aumento de la tasa de episodios adversos, especialmente
prurito. No se sabe si estos resultados se pueden generalizar a otras soluciones coloidales
semisintéticas.
A la luz de la evidencia actual sobre la falta de beneficios clínicos, la posibilidad de efectos
tóxicos renales y el alto costo, es difícil justificar el empleo de coloides semisintéticos para la
reanimación con líquidos en pacientes graves.
Cristaloides
El cloruro de sodio (solución salina) es la solución cristaloide más empleada. La solución
fisiológica (0,9%) contiene sodio y cloro en concentraciones iguales, lo que la hace isotónica
en relación con el líquido extracelular.
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La administración de grandes volúmenes de solución fisiológica produce acidosis metabólica
hiperclorémica. A este fenómeno se le atribuyeron efectos adversos, tales como disfunción
inmunitaria y renal.
La preocupación sobre la sobrecarga de sodio y agua asociada con la reanimación con
solución salina, produjo el concepto de reanimación con “pequeño volumen” de cristaloides
con el empleo de soluciones salinas hipertónicas (al 3%, 5% y 7,5%). Sin embargo, el empleo
precoz de solución salina hipertónica para la reanimación, en especial para pacientes con
lesión cerebral postraumatismo, no mejoró los resultados inmediatos o alejados.
Los cristaloides que tienen una composición química aproximada a la del líquido extracelular
se denominaron soluciones “fisiológicas” o “equilibradas” y son derivados de las soluciones
originales de Hartmann y Ringer. Sin embargo, ninguna de ellas es verdaderamente
fisiológica.
Las soluciones salinas equilibradas son relativamente hipotónicas, ya que su concentración
de sodio es menor que la del líquido extracelular. Debido a la inestabilidad de las soluciones
con bicarbonato en envases de plástico, se emplearon otros aniones, como lactato, acetato,
gluconato y malato. La administración excesiva de soluciones salinas puede producir
hiperlactatemia, alcalosis metabólica e hipotonicidad (con lactato de sodio compuesto) y
efectos tóxicos cardíacos (con acetato).
Se recomiendan las soluciones salinas equilibradas como líquidos de reanimación de
primera línea en pacientes sometidos a cirugía, pacientes con traumatismos y pacientes con
cetoacidosis diabética.
La reanimación con soluciones salinas equilibradas es un elemento clave para el tratamiento
inicial de pacientes con quemaduras, aunque preocupan los efectos adversos de la
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sobrecarga de líquidos y se abogó por la estrategia de “hipovolemia permisiva” en estos
pacientes.
Un estudio de observación con cohortes emparejadas comparó la tasa de complicaciones
importantes en 213 pacientes que recibieron la solución salina al 0,9% y 714 pacientes que
recibieron sólo una solución salina equilibrada sin calcio (PlasmaLyte) para reemplazo de las
pérdidas líquidas durante el día de la operación.
El empleo de solución salina equilibrada se asoció con la disminución significativa de la tasa
de complicaciones importantes, entre ellas menor incidencia de infección posoperatoria,
diálisis renal y transfusión de sangre.
En un estudio unicéntrico, secuencial, de observación en la UCI, el empleo de una estrategia
con líquidos limitados en cloro se asoció con la disminución significativa de la incidencia de
lesión renal y de la tasa de diálisis renal. Estos datos sugieren que se justifica un estudio
aleatorizado, controlado que analice la seguridad y la eficacia de la solución salina en
relación con una solución solución salina equilibrada.
Dosis y volúmenes:
Las necesidades de reanimación con líquidos y las repuestas a la misma son muy variables
durante el curso de cualquier enfermedad grave. Ningún análisis fisiológico o bioquímico
refleja la complejidad de la deshidratación o la respuesta a la reanimación con líquidos en la
enfermedad aguda. No obstante, la hipotensión sistólica y especialmente la oliguria se
emplean como disparadores para administrar una prueba de sobrecarga de líquidos de 200 a
1000 ml de cristaloides o coloides para un paciente adulto.
Los líquidos de reanimación cristaloides y coloides, a menudo indicados por los miembros
más jóvenes del equipo médico, sumados a los líquidos “de “mantenimiento” hipotónicos,
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producen acumulación de sodio y agua con el tiempo. Esto se asocia con la aparición de
edema intersticial con la consiguiente disfunción orgánica.
Se informaron asociaciones entre el aumento del equilibrio de líquidos positivo acumulado y
resultados alejados adversos en pacientes con sepsis. En otros estudios las estrategias de
restricción de líquidos en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda se
asociaron con disminución de la morbilidad. Sin embargo, son necesarios estudios sobre
estas estrategias en poblaciones específicas de pacientes.
Aunque el empleo de líquidos de reanimación es una de las intervenciones más frecuentes
en medicina, ninguno de los líquidos disponibles se puede considerar ideal. Es necesario
revaluar cómo se emplean estos líquidos en los enfermos graves. La elección, el momento de
administración y las dosis de los líquidos intravenosos se deben evaluar tan cuidadosamente
como cualquier otro fármaco intravenoso, a fin de aumentar al máximo su eficacia y
disminuir al mínimo la iatrogenia.
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