Infecciones sistémicas Sepsis y shock séptico Terapia precoz

Infecciones sistémicas
Sepsis y shock séptico
Terapia precoz dirigida en el tratamiento de la sepsis y del shock séptico.
La terapia precoz dirigida se utiliza en el tratamiento de la sepsis y del shock séptico en las
unidades de cuidados intensivos. Este tratamiento implica un reajuste de la precarga y
postarga cardíaca y del balance del gasto de oxígeno y la demanda. El propósito de este
estudio es evaluar la eficacia del tratamiento precoz dirigido antes de la admisión del
paciente en la unidad de cuidados intensivos.
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica puede ser autolimitado o puede progresar a
sepsis severa y a shock séptico. Un indicador de severidad de la enfermedad, es la hipoxia
tisular generalizada que puede llegar a desencadenar un fallo multiorgánico y la muerte. La
hipoxia tisular contribuye a la activación endotelial y al trastorno del balance hemodinámico,
de la coagulación, de la permeabilidad vascular y del tono vascular. Estos son los
mecanismos que permiten el fallo microcirculatorio, la hipoxia tisular refractaria y la
disfunción orgánica. Esta transición hacia la severidad ocurre durante las llamadas horas
críticas doradas "Golden Hours", que es cuando definitivamente se diagnostica la
enfermedad y el tratamiento provee un máximo beneficio en términos de resultado. Estas
horas críticas pueden transcurrir en un centro de emergencias, en la unidad de cuidados
intensivos o en una sala de hospital.
La valoración hemodinámica precoz, consiste en la exploración de signos vitales, presión
central venosa, valoración de la orina, etc. El fallo radica en que no se detecta la hipoxia
persistente tisular. Una estrategia más completa de resucitación incluye manipulación
orientada a la precarga cardíaca, postcarga, balance entre la entrega sistémica de oxígeno
y la demanda.
En este estudio se examina si la terapia precoz, antes de la admisión en la unidad de
cuidados intensivos, reduce la incidencia de la disfunción multiorgánica, la mortalidad y el
uso de recursos sanitarios en pacientes con sepsis severa o shock séptico. Se hizo un
estudio prospectivo aleatorizado, formado por dos grupos de pacientes que presentaban
una característica común: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con presión
sistólica
90 mm Hg o concentración de lactato
4 mmol/litro. Se repartieron los
pacientes en un grupo control, al cuál se le aplicó la terapia estándar en un centro de
emergencias (número de pacientes 133) y un grupo estudio los cuales recibieron terapia
precoz dirigida ( número de pacientes 130). En total se evaluaron 288 pacientes. El 8.7% se
excluyeron posteriormente, permaneciendo al final 263 pacientes.
Los pacientes con terapia estándar fueron tratados de acuerdo a un protocolo de soporte
hemodinámico, mientras que a los pacientes que pertenecían al grupo estudio se les
monitorizó de un modo continuo la saturación de oxígeno venoso central. Estos pacientes
fueron tratados en un departamento de urgencias durante al menos 6 horas para
posteriormente ser trasladados a la unidad de cuidados intensivos como pacientes
internos, siendo la monitorización de oxígeno central entonces, discontínua. Los
intensivistas asumieron el cuidado por igual de todos los pacientes desconociendo a que
grupo pertenecían. La duración del estudio fue de 60 días o en su defecto hasta el
fallecimiento.
Durante las primeras 6 horas del comienzo de la terapia no hubo diferencias significativas
en los valores medios cardíacos o presión central venosa, entre los dos grupos. Los
pacientes asignados a la terapia estándar tuvieron una disminución significativa de la
saturación central de oxígeno venoso comparados con aquellos que recibieron terapia
precoz dirigida; Los dos grupos tuvieron una concentración similar de lactosa y similares
valores de Ph. Durante este período los pacientes en estudio, recibieron significativamente
más fluido que los de la terapia estándar. Mientras que un porcentaje similar de los
pacientes en ambos grupos requirieron la administración de vasopresores y ventilación
mecánica.
En el período siguiente de 7 a 72 horas de duración, los controles recibieron más fluidos y
también recibieron más transfusiones de hematíes, más cantidad de vasopresores y
necesitaron más la ventilación mecánica y la cateterización pulmonar. La tasa del uso de
agentes inotrópicos fue similar en ambos grupos.
La mortalidad intrahospitalaria a causa de colapso repentino cardiovascular fue
significativamente mayor (aproximadamente el doble) en la terapia estándar que en la
directa. Sin embargo, la muerte intrahospitalaria debida a fallo multiorgánico fue también
algo mayor con la terapia estándar (21,8% frente a 16,2%), aunque esta diferencia no fue
estadísticamente significativa.
Estos datos parecen sugerir que la transición brusca de la enfermedad hacia la severidad,
es una importante causa de muerte temprana.
Los beneficios de la terapia directa en términos de resultados son multifactoriales. La
identificación de la enfermedad en sus primeros estadios ( cuando existe hipoxia tisular pero
con signos vitales estables) hace posible la implantación precoz de la terapia dirigida, lo que
hace disminuir la necesidad de vasopresores, ventilación mecánica y cateterización pumónarterial y sus riesgos asociados.
Los autores concluyen diciendo que la terapia precoz tiene unos significativos beneficios a
corto y largo plazo. Estos beneficios comienzan desde el mismo momento que se acelera el
proceso de identificación de los pacientes con mayor riesgo de colapso cardiovascular.
Rivers E, MD, MPH, Nguyen B, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic
shock. N Engl J Med 2001; 345; 1368-77.