Confirmación diagnóstica de malaria, LM

Confirmación diagnóstica de malaria, LM-CNRP, 2010
1
Calvo N ncalvo@inciensa.sa.cr
2
Mesén P pmesen@inciensa.sa.cr,
1
2
Coordinadora Centro Nacional de Referencia en Parasitología
Responsable Laboratorio de Malaria y Parásitos Intestinales, Centro Nacional de Referencia en Parasitología
Introducción
La Malaria o paludismo es una enfermedad parasitaria causada por un parásito del género
Plasmodium que se transmite por la picadura de mosquitos Anopheles infectados. Existen más
de 150 especies de Plasmodium que infectan diferentes vertebrados, pero solo cinco (P.
falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi) infectan al hombre (Babady NE et al,
2009). Las dos especies más comunes son: el P. falciparum, que tiene una distribución global,
pero es más común en África y es la especie más agresiva; causa la muerte principalmente por
coma o por anemia. El P. vivax, también de distribución mundial, puede causar infecciones
debilitantes y recurrentes, pero rara vez la muerte (Ávila-Agüero 2008).
En el ámbito mundial, a partir de 2004, 107 países y territorios han informado ser áreas de
riesgo de transmisión del paludismo. Aunque esta cifra es considerablemente menor que la
reportada en la década de 1950 con 140 países endémicos. Globalmente 3,2 billones personas
están en riesgo de contraer la enfermedad anualmente. Estimaciones presentes indican que en
el mundo hay cerca de 225 millones de episodios al año de enfermedad clínica (WHO, 2010).
Actualmente 21 países de la Región de las Américas tienen transmisión endémica de
paludismo, la tendencia a la disminución en algunos países con un avance constante en la
reducción de los casos podría llevar a la eliminación de la enfermedad en los próximos años.
(OPS, 2008).
Desde el 2006, el Laboratorio de Malaria del Centro Nacional de Referencia en Parasitología
(LM-CNRP) del INCIENSA, es el responsable de realizar la vigilancia basada en laboratorio de
la Malaria, como parte de sus funciones es realizar la confirmación diagnóstica del 100% de los
diagnósticos positivos y 10% de los negativos como lo estipula la normativa vigente (MS, 1997).
Objetivo
Realizar un análisis epidemiológico con los datos de las muestras recibidas para la
confirmación diagnóstica de Malaria, en el Centro Nacional de Referencia en Parasitología de
INCIENSA así como, determinar la concordancia del diagnóstico de Malaria realizado en los
laboratorios clínicos de la CCSS con los resultados obtenidos en el CNRP, en 100% de las
gotas gruesas analizadas como positivas y en 10% de las negativas, como lo indica la
normativa vigente.
Metodología
Los datos de los pacientes y los resultados del análisis de las muestras se registraron y
depuraron en una base de datos institucional (SILAB). Los datos fueron analizados mediante
estadística descriptiva utilizando el programa Epi Info e Epitable de Epi Info 6.04c.
Resultados
Durante el año 2010 en el LM-CNRP, se analizaron para confirmación diagnóstica 3263 gotas
gruesas; de estas 2121 (65%) fueron tomadas por funcionarios del Ministerio de Salud (Ms),
1141 (34,96%) por funcionarios de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) y 1 (0,04%)
por un laboratorio privado. En el Gráfico N°1 se detalla la fuente de toma de las muestras
recibidas para la confirmación diagnóstica de Malaria.
Gráfico N° 1
Gotas gruesa tomadas por institución para el diagnóstico de Malaria
número
n= 3263
350
300
250
200
150
100
50
0
320
283
217
150
50
217
162
161
117
79
48
96
85
106
66
80
MS
CCSS
174 158 158
120 147 114
48
106
De las muestras tomadas por personal del MS y de la CCSS, 0,9% [0,54 -1,39] y 7,8% [6,31 9,51] respectivamente resultaron positivas por Malaria, diferencia significativa.
De las 140 gotas gruesas confirmadas en el CNRP como positivas con Malaria 77.85%
corresponden a casos confirmados de malaria, el porcentaje restante es de casos tomados por
duplicado en otros Centros de Salud ó bien de casos repitentes en el mismo centro.
Se observa en el Cuadro 1, que de los casos confirmados con Malaria 97,2% procedian de la
provincia de Limón y 85,3% del Cantón de Matina. 2,8% de los casos fueron importados de
otros países.
Cuadro 1
Distribución de las gotas gruesas confirmadas como positivas por Malaria por
Provincia, Cantón y distrito, CNRP, INCIENSA, Costa Rica 2010
n= 109
Provincia
Cantón
Distrito
Limón
Limón
Gota gruesa positivas
n (%)
IC (95%)
106 (97,2)
[ 92,17 - 99,43 ]
3 (2,8)
1
2
[0,57 - 7,83]
Limón
Matama
[1,51 - 10,38]
Cariari
Guápiles
Roxana
5 (4,6)
2
1
2
2 (1,8)
1
1
[0,22 - 6,47]
Pacuarito
Siquirres
3 (2,8)
2
1
[0,57 - 7,83]
Bratzi
Sixaola
93 (85,3)
30
21
43
[77,26 - 91,37]
Pococí
Siquirres
Talamanca
Matina
Batan
Carrandí
Matina
Otro*
3 (2,8)
Total
109 (100)
[0,57 - 7,83]
3 casos importados 2 de África diagnosticados uno en el laboratorio clínico del Hospital San
Juan de Dios y otro en un laboratorio privado de Liberia y 1 de Nicaragua diagnosticado en
laboratorio clínico Copesalud Clínica de Pavas.
Del cantón de Matina el distrito que aportó más muestras confirmadas por Malaria fue
Matina con 46,2% IC 95% [35,8 -56,9] seguido de Batán 31,2% IC 95% [21,9 – 41,6] y
Carrandí 22,6% IC 95% [14,6 – 32,4]. Goli (27,9) fue la localidad del distrito de Matina con
mayor número de muestras confirmadas como positivas por Malaria, de Batan Luzon
(31,0)% y de Carrandí Banasol (23,8) (Cuadro 3).
Cuadro 2
Distribución de las gotas gruesas confirmadas como positivas por Malaria por Distrito y
Matina
Bataan
Localidad
n(%)
IC 95%
Localidad
n(%)
4 millas
3 (7)
1,5 -19,1
28 Millas
4 (13,8)
Baltimore
3 (7)
1,5 -19,1
El Jardín
B-Line
6 (14)
5,3 – 27,9
Bristol
7 (16,3)
6,8 – 30,7
Esperanza
2 (4,7)
Carrandí
Localidad
n(%)
IC 95%
15 Millas
1 (4,8)
0,1 -23,8
8 (27,6) 12,7 – 47,2
Boston
1 (4,8)
0,1 -23,8
Almendros
1 (3,4)
0,1 – 17,8
Bananito
3 (14,3)
3,0 -33,6
Trinidad
2 (6,9)
0,8 -22,8
Banasol
5 (23,8)
8,2 – 47,2
0,6 -15,8
Batan Norte
1 (3,4)
12,7 – 47,2
Brisas Zent
2 (9,5)
1,2 -30,4
12 (27,9)
15,3 -43,7
Freeman
1 (3,4)
10,7 – 47,2
Cuba Creek
2 (9,5)
1,2 -30,4
23 Millas
2 (4,7)
0,6 – 15,8
Imas
2 (6,9)
0,8 – 22.8
2 (9,5)
1,2 -30,4
La Miluca
1 (2,3
0,06 -12,3
Luzón
9 (31,0)
15,3 – 50,8
Estrada
San José
Creek
2 (9,5)
1,2 -30,4
Matina
7 (16,3)
7,4-29,6
Santa
Marta
1 (3,4)
22,7 – 47,2
Straford
1(4,8)
0,1 -23,8
Zen Viejo
1 (4,8)
0,1 -23,8
Goli
IC 95%
3,9 – 31,7
localidad del Cantón de Matina, Limón, CNRP, INCIENSA, Costa Rica 2010
Maravilla
Total
43(100)
Total
29(100)
n= 93
Total
1(4,8)
0,1 -23,8
21(100)
Se presenta en el Cuadro 3, la distribución por grupo de edad de las personas con Malaria,
63% están entre 13 y 40 años de edad.
Cuadro 3
Distribución por grupos de edad de personas confirmadas con Malaria, CNRP, 2010
n=109
Grupo de Edad
(años)
3-7
8-12
13-20
21-40
41-68
Total
n(%)
10 (9,2)
8 (7,3)
17 (15,6)
46 (42,2)
28 (25,7)
109 (100)
Sesenta por ciento de los casos son hombres, 87% son costarricenses, 6% nicaragüenses,
1,7% africanos, 0,9% francés y 4.4% sin información de procedencia.
La especie parasitaria predominante fue Plasmodium vivax (98,1%) y durante este año se
confirmaron dos casos de Plasmodium falciparum (1,9%) los cuales son importados de
África.
Sensibilidad, Especificidad y Valores predictivos del diagnóstico
Se detectó 2.13% de falsos positivos y 0,13% de falsos negativos. La sensibilidad del
diagnóstico emitido por los laboratorios de la red fue de 99.9% y la especificidad de 97.1%.
VPP: 0.98 y el VPN: 0.99.
Conclusiones y recomendaciones:
En el 2010, se confirmaron 140 gotas gruesas positivas con malaria, la especie parasitaria
predominante fue P. vivax, la enfermedad se presentó más en hombres en edad productiva y la
región donde se confirmaron más casos fue la Huetar Atlántica en su cantón Matina.
Está normado que el Laboratorio de Malaria del CNRP debe recibir el 100% de la láminas de
los diagnósticos positivos y 10% de los negativos; sin embargo algunos laboratorios envían
únicamente las positivas y pocos envían las negativas. Además, en algunas ocasiones el
personal de un laboratorio clínico o personal médico de algún establecimiento de salud solicita
un diagnóstico de la enfermedad.
De acuerdo a los resultados de confirmación diagnóstica de las gotas gruesas recibidas y los
análisis de sensibilidad y especificidad del diagnóstico y sus respectivos valores predictivos
positivos y negativos, se puede concluir que la red diagnóstica de laboratorios clínicos, tuvo un
desempeño satisfactorio en el 2010.
La mayoría de los laboratorios clínicos no envían a confirmar el 10% de los diagnósticos
negativos y de los que refieren, únicamente el laboratorio de la Clínica de Matina envía
oportunamente las muestras para su confirmación diagnóstica, la mayoría las envían varias
semanas después, lo cual es problemático cuando se detecta un falso negativo ya que impide
el tratamiento oportuno y facilita la inserción de un brote si esto ocurre en un área endémica.
Algunos laboratorios clínicos envían gotas gruesas mal confeccionadas ó incluso mal teñidas
(generalmente básicas), esta situación ha ido mejorado mucho con los cursos de capacitación
sobre confección y tinción de gotas gruesas impartidos por el CNRP al personal del los
laboratorios clínicos de la red diagnóstica de Malaria.
Se considera que hay que fortalecer más este punto, pues se continúa recibiendo muestras con
problemas en su confección. Dado que tenemos baja cobertura en la capacitación ya que
desde noviembre del 2006 a diciembre del 2010 únicamente se ha capacitado en el diagnóstico
de Malaria a 137 MQC y 31 técnicos procedentes de laboratorios clínicos principalmente de las
áreas endémicas.
Otro aspecto relevante de destacar es que el reactivo suministrado por la CCSS es de muy
buena calidad y da resultados óptimos siempre y cuando se use de la manera apropiada.
Se recomienda a la autoridades en salud, insistir al personal de los laboratorios clínicos en el
cumplimiento de la normativa vigente, con respecto al envío oportuno al CNRP, del 100% de
las gotas gruesas diagnosticadas como positivas y el 10% de las negativas; esto con el
propósito de fortalecer la vigilancia basada en laboratorio de la malaria y contribuir así con la
prevención y control de la enfermedad.
El CNRP no cuenta con información del número de gotas gruesas que realizan cada
laboratorio clínico de la CCSS, por lo tanto, no puede estimar el porcentaje de cumplimiento de
la confirmación diagnostica de Malaria según la norma. Actualmente el CNRP junto con un
pequeño grupo de profesionales responsables del Área de Parasitología de laboratorios
clínicos de la CCSS, están trabajando en la confección de un manual de metodologías
diagnósticas parasitarias, donde se incluye un capítulo de vigilancia basada en laboratorio de
las enfermedades parasitarias. En este capítulo se anexa una hoja para el registro del total de
gotas gruesas realizadas por cada laboratorio clínico trimestralmente entre otra información, lo
cual permitirá evaluar el cumplimiento de la normativa.
La gota gruesa sigue siendo la herramienta de oro del diagnóstico de malaria, por lo tanto, en
Costa Rica donde los servicios de laboratorio están accesibles a la población, y donde la
cobertura del Seguro Social es tan amplia no se justifica el uso rutinario de las pruebas rápidas
para diagnóstico en los laboratorios clínicos.
Bibliografía
1. Ávila ML. Epidemiología de la Malaria en Costa Rica [Editotorial].. Acta Med Costarric.
50(2):72-74, 2008
2. Babady NE, Sloan M, Rosenblatt JE and Pritt BS. Short Report: Detection of
Plasmodium knowlesi by Real-Time Polymerase Chain Reaction. Am. J. Trop. Med.
Hyg. 81(3):516.518, 2009
3. Organización Panamericana de la Salud. Informe de la situación del Paludismo en las
Américas, 2008. Wasghington, DC: Organización Panamericana de la Salud; 2010
4. World Health Organization. World Malaria Report 2010. WHO Global Malaria
Programme. Geneva: World Health Organization; 2010.
5. Ministerio de Salud, Caja Costarricense del Seguro social, Organización Panamericana
de la Salud. Normas técnicas para el control de la Malaria. Costa Rica: Ministerio de
Salud; 1997
Agradecimiento:
Agradecemos al técnico José Manuel Gutierrez Alvarado, Coordinador Regional de
Vectores de la Región Huetar Atlántica, por los datos suministrados que permitió el
análisis epidemiológico de lugar de los casos para la realización de este artículo.