Presentación

Evaluación prenatal de tiroides fetal:
Aproximación al bocio fetal
Dra. Norma Urbano G.
Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”
Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Temario
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Introducción
Fisiología tiroidea materna y fetal
Bocio fetal
Causas principales
Riesgo de disfunción tiroidea fetal
Evaluación tiroides fetal por ultrasonografía
Normogramas tiroides fetal
Score diagnóstico de disfunción tiroidea fetal
Introducción
„
„
Mujeres con enfermedad de Graves o aquellas
tratadas con drogas antitiroideas (DAT) durante el
embarazo, pueden causar RCIU y daño
neurológico fetal.
Los esfuerzos diagnósticos y terapéuticos deben
ser trasladados del periodo postnatal al prenatal,
para prevenir el daño intelectual permanente en
los niños.
Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162: 131-138
Introducción
„
„
„
Los fetos de pacientes con enfermedad de Graves
o DAT, tienen riesgo elevado de tener un feto con
bocio fetal.
La disfunción tiroidea fetal, precede el
hipertiroidismo neonatal
Para estas pacientes, la glándula tiroides fetal
puede ser evaluada con imágenes.
Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20: 613-617
Luton D. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 6093- 6098.
Introducción
„
„
„
En fetos con bocio fetal, existen herramientas invasivas y
no invasivas para determinar disfunción tiroidea fetal
Presencia de extensión de cabeza fetal, asociado a
subjetiva evaluación de aumento de tamaño de tiroides
fetal (TF) o masa cervical, se han usado para diagnóstico
Para grados menores de aumento de TF, se han creado
normogramas.
Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20: 613-617
Introducción
„
Es posible tratamiento exitoso “in útero” para hipo
e hipertiroidismo.
‹
„
Criterios no claramente definidos, por riesgos.
Indicaciones deben ser cuidadosamente
evaluadas.
Hanono A. The J of Maternal- Fetal and Neonatal Med 2009; 22 (1): 76-80
Glándula tiroides
Fisiología
tiroidea materna
Fisiología tiroidea materna
„
I trimestre × concentración de T4 total (50%)
hCG
‹ Estrógenos × TBG (2-3 veces)
‹
„
„
hCG Ð producción de TSH por feedback – a
hipófisis.
II y III trim disminuye efecto de hCG, sin
embargo niveles de T4 persisten altos.
Bliddal S. Nat Rev Endocrinol 2011; 7: 396-406
Fisiología tiroidea fetal
„
„
„
„
Metabolismo de hormonas tiroideas (HT) comienza en I trimestre,
pero producción y secreción alcanza niveles aceptables en la mitad de
gestación.
Feto depende de aporte materno de HT.
Si bien aporte materno de T4 es importante, cuantitativamente los
niveles de HT fetal son mucho menores que niveles de HT materna.
Balance asegurado por deiodinasa placentaria (III) de T4, que inactiva
T3r, previniendo hipertiroidismo fetal
Bliddal S. Nat Rev Endocrinol 2011; 7: 396-406
Fisiología tiroidea fetal
„
„
Cuando la glándula tiroides fetal llega a ser
funcional, los TRAbs, que son capaces de cruzar la
placenta, afectan la glándula fetal.
Drogas antitiroideas (DAT) también cruzan la
placenta, bloqueando actividad de peroxidasa
fetal
Bliddal S. Nat Rev Endocrinol 2011; 7: 396-406
Cambios en función
tiroidea materna y
fetal en embarazo
Creasy & Resnik´s. Maternal- Fetal Medicine
Unidad fetoplacentamaterna
Péter F. Pediatr Clin N Am 2011; 58: 1099-1115.
Bocio fetal
„
Condición rara
„
Incidencia de bocio en nacidos vivos
‹
‹
Hipotiroideo 1/30.000-50.000 nv
Hipertiroideo desconocida.
„
Signo de disfunción tiroidea.
„
Incidencia de bocio fetal:
‹
‹
2,6% de embarazos en que madre tiene historia de enfermedad
tiroidea
19% de fetos de madres con enfermedad de Graves
Huel C. UOG 2009; 33: 412-420
Bocio fetal
„
Puede causar complicaciones
Propias del bocio: masa cervical voluminosa, PHA,
hidrops, Insuficiencia cardíaca
‹ Por hipertiroidismo fetal: RCIU, maduración osea
acelerada, muerte intrauterina y falla cardiaca por
tirotoxicosis, craneosinostosis con deterioro
intelectual, o tirotoxicosis neonatal.
‹ Por hipotiroidismo fetal: retraso en maduración
ósea y DSM
‹
Huel C. UOG 2009; 33: 412-420
Principales causas de Bocio fetal
„
Ingestión de drogas antitiroideas (DAT) maternas
Causa mas frecuente
‹ Propiltiouracilo, Metimazol y yodo en dosis altas
‹
Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20: 613-617
„
Enfermedad de Graves materna
Bliddal S. Nat Rev Endocrinol 2011; 7: 396-406
Enfermedad de Graves materna
„
Complica 0,1- 0,4% de embarazos
„
Ocasiona hipertrofia de glándula tiroides fetal por:
‹
‹
„
Hipotiroidismo fetal iatrogénico, por paso trasnplacentario de DAT.
Hipertiroidismo fetal por paso transplacentario de Ac estimulantes
del receptor de TSH (TRAb).
Mujeres con ausencia de bocio o hipertrofia tiroidea fetal,
se a asociado a función eutiroidea fetal
Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162: 131-138
Huel C. UOG 2009; 33: 412-420
Enfermedad de Graves materna
„
Hipertiroidismo es observado en:
5% de fetos
‹ 1,5-12% de neonatos
‹
„
Hipertiroidismo fetal se puede asociar a bocio,
taquicardia, RCIU, edad ósea aumentada,
craneosinostosis y en casos severos falla cardíaca,
hidrops y muerte intrauterina.
Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162: 131-138
Drogas antitiroideas
„
„
„
Dosis excesivas de DAT y cantidades
farmacológicas de yodo cruzan libremente la
placenta, pudiendo causar bocio fetal e
hipotiroidismo.
Otras manifestaciones pueden ser RCIU y retraso
en maduración ósea.
Alteración en desarrollo intelectual puede ser
consecuencia de hipo e hipertiroidismo fetal
Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162: 131-138
„
„
„
Evaluar la US fetal como herramienta no invasiva para
detectar disfunción tiroidea fetal, determinando el
tratamiento apropiado, y monitorizar los efectos del
tratamiento de la enfermedad de Graves durante el
embarazo.
Monitoreo prospectivo y multidisciplinario de 72 mujeres
embarazadas, entre 1999- 2002.
Criterio de inclusión: historia de enfermedad de Graves
„
Evaluación US mensualmente, desde 22 semanas
GRUPOS MATERNOS
Alto riesgo:
TRAb positivos y/o
tratamiento con DAT
27%
NO EVIDENCIA
DE BOCIO
Bajo riesgo:
TRAb negativos y sin
tratamiento con DAT
Luton D. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 6093- 6098.
Conclusiones de este estudio
„
Función tiroidea fetal fue normal antes y después del parto
en mujeres con bajo riesgo.
‹
„
27% de grupo de alto riesgo presentó bocio fetal en US.
‹
„
Importancia de determinar TRAb en mujeres embarazadas con
enfermedad de Graves y necesidad de seguimiento rutinario en
TRAb (-)
Seguimiento US mensual en este grupo
Muestra sanguínea fetal no es necesaria en ausencia de
bocio.
‹
Fetos con incapacidad de distinguir entre hipo e
hipertiroidismo, o en aquellos que se considera inyección
intraamniótica de LT4
Luton D. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 6093- 6098.
„
„
„
20 mujeres- 5 fetos con bocio.
Mostró evidencia de que US es una herramienta no
invasiva efectiva de detección de bocio fetal.
No evaluó titulos de TRAb maternos.
¿En que pacientes buscar signos de
disfunción tiroidea fetal?
„
Guías de manejo recomiendan realizar
seguimiento a:
Mujeres con anticuerpos anti receptor TSH (TRAb)
‹ Mujeres tratadas con drogas antitiroideas (DAT)
‹
Stagnaro- Green et al. Guidelines of the american thyroid association for the diagnosis and management
of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011; 21: 1- 31.
¿Cómo evaluamos la disfunción
tiroidea fetal?
„
„
„
Evaluaciones de hormonas tiroideas en LA, no
refleja de manera estricta el estado tiroideo.
En actualidad, estado tiroideo fetal podría
determinarse con certeza sólo por muestra
sanguínea fetal.
El bocio fetal es signo ultrasonográfico mas precoz
y sensible en disfunción tiroidea (hipo o hiper)
Huel C. UOG 2009; 33: 412-420
Medición de tiroides fetal
„
„
„
Visión
transversa del
cuello fetal.
Amplificación
máxima
Visualización
arterias
carótidas
Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20: 613-617
Normogramas para evaluar tiroides
fetal
„
Han sido publicados varios, pero muchos de ellos
con limitaciones.
Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162: 131-138
Normogramas para evaluar tiroides
fetal
„
Ranzini et al. Creo normogramas con:
Muestra amplia,
‹ Basado en medición de circunferencia tiroidea (CT)
en relación a DBP y EG
‹ Sin diferencia significativa inter e intraobservador
‹ Crecimiento de CT 1.7 mm por semana
‹
Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20: 613-617
Normogramas para evaluar tiroides
fetal
„
Gietka-Czernel M. et al publicó nuevos
normogramas este año, que tienen el valor de
tener:
Un tamaño de muestra representativa
‹ Datos desde muy precoz hasta el final del
embarazo
‹ Descripción de 3 parámetros de tamaño tiroideo de
acuerdo a EG y DBP, por tanto dependiente e
independiente de EG
‹
Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162: 131-138
Normograma
de CT basado
en DBP
Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20: 613-617
Normograma de
CT basado en
EG
Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20: 613-617
Normograma
de CT basado
en DBP
Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162: 131-138
Normograma de
CT basado en
EG
Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162: 131-138
Normogramas publicados en relación
a EG y DBP
Ventajas de normogramas
„
„
„
Pueden ser usados para evaluar el tamaño
tiroideo fetal en fetos en riesgo de bocio
Realizar seguimiento post tratamiento in útero de
fetos afectados
Determinar momento de tratamiento intrauterino.
Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20: 613-617
Bocio fetal en US
Medición de CT ó DT sobre p95 para
EG o DBP
„
39 fetos con bocio tiroideo evaluados retrospectivamente.
„
Bocio fetal definido por CT o DTsobre p95 para EG.
„
En bocio, se evaluó además: Doppler tiroideo, maduración
ósea y FCF
Doppler bocio fetal
„
Doppler color
„
Escala velocidad 13 cm/s
„
Vascularización:
‹
‹
Central: refleja sobreactividad
de glándula, como en
enfermedad de Graves.
Periférica: refleja vascularización
trófica de glándula hipertrófica
pero inactiva.
Huel C. UOG 2009; 33: 412-420
Maduración ósea
„
„
MADURACIÓN ÓSEA
Evaluación en US 32 sem.
ACELERADA
Normal
Presencia de centro de osificación
‹ <28 sem: centro osificación
distal antes de 31 semanas
femoral distal es indetectable.
‹ 32-33 sem: pequeño (3 mm), no
visible consistentemente.
MADURACIÓN
OSEA
‹ >35
sem: visible
RETRASADA
consistentemente (7-8 mm)
Ausencia de este centro después de
las 33 semanas
Huel C. UOG 2009; 33: 412-420
Resultados
Huel C. UOG 2009; 33: 412-420
Score US para distinguir entre hipo e
hipertiroidismo en fetos con Bocio
Puntaje:
≥ 2 sugiere
hipertiroidismo.
‹ ≤ 2 sugiere hipotiroidismo
‹
Huel C. UOG 2009; 33: 412-420
¿Que vamos a buscar en el
seguimiento US?
„
Evaluar presencia de Bocio fetal
‹
CT, DT o AT sobre p95 de normogramas para EG o
DBP
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Doppler color
(vel. 13 cm/s)
Distribución periférica
Distribución central
FCF
Normal
Taquicardia (60%)
Maduración ósea
Retrasada (50%)
Acelerada (86%)
MF
Normales
Aumentados (43%)
¿Cuándo realizar cordocentesis para
determinar TSH y hormonas tiroideas fetales?
„
„
Solo cuando hay presencia de bocio fetal y estado
tiroideo del feto no es claro
Recordar que existe morbimortalidad fetal
asociada al procedimiento
Stagnaro- Green et al. Guidelines of the american thyroid association for the diagnosis and management
of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011; 21: 1- 31.
Resumiendo
„
„
„
Pacientes con patología tiroidea tienen riesgo de
disfunción tiroidea fetal, que puede ocasionar
alteraciones por efecto de masa, neurológicas, y
RCIU.
En ellas, evaluar presencia de TRAb en inicio de
control prenatal
Realizar seguimiento US fetal en:
Mujeres con TRAb positivos
‹ Mujeres tratadas con DAT
‹
Resumiendo
„
„
Seguimiento US fetal mensual desde 20-22
semanas buscando bocio fetal y control de
crecimiento.
En presencia de Bocio fetal, definir hipo vs
hipertiroidismo:
‹
„
Doppler tiroideo, FCF, Maduración ósea,
Movimientos fetales.
Cordocentesis sólo si estado tiroideo no es claro
Muchas gracias