LPM News La voz escrita de Médicos hablando a Médicos Edición 2002 Índice Editorial Adelantando la programación La Noticia Médica Receptorfina: ¿Endorfina antiproliferativa? Programación Tratamiento hipolipemiante en Prevención Primaria Estudio Woscops Estudio AFCaps/TexCaps ATP III Humor Médico Despedida EDITORIAL Adolescencia, tabaco y alcohol Estas líneas que hoy toman forma de Editorial del LPM News, estuvieron en mi cabeza durante un tiempo y luego se corporizaron en una carta-mail que envié a un programa de radio que suele 13 de mayo de 2002 acompañarme por las tardes mientras trabajo en mi PC, después de regresar de mis vacaciones en Pinamar donde también lo escuché diariamente durante el lluvioso mes de marzo. Por motivos que ignoro, mi carta no debe haber sido de interés para la produción de aquel programa y se me ocurrió que auellas ideas quizás fuesen de interés aquí, en este News del que soy responsable. Uno de estos primeros días de marzo el conductor del programa mencionado, hizo un comentario acerca de la impresión que le produjo cruzarse con un grupo de adolescentes alcoholizados en los inicios de la noche de un sábado de Buenos Aires; ello motivó que le enviara una nota al Sr. Jefe de Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Dr. Anibal Ibarra que comentó, -entrevistado en dicho programa- sobre un proyecto acerca de la prohibición de la venta de alcohol después de las 22 horas en el ámbito de nuestra ciudad. Quiero expresarles que como hombre común y además como padre y también como médico cardiólogo, que comparto en un todo la preocupación que motivó aquella nota y los comentarios que en programa se hicieron. el Estas lineas pretenden incorporar un aspecto a aquellas reflexiones y son las que frustradamente pretendí compartir con los periodistas del programa Aquí Estamos. En sucesivas encuestas de investigación que realizáramos en el seno de la Comisión Tabaco o Salud de la Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, de la que formo parte en representación del Hospital Argerich, y en las cuales alumnos de último grado de escuelas primarias y alumnos de 1ro, 4to y 5to año de escuelas secundarias de nuestra Ciudad respondieron un cuestionario hallamos sorprendentes y muy preocupantes revelaciones. Si bien el propósito de estas encuestas estaba dirigido a investigar la relación de los chicos con el consumo de tabaco, observamos en todos los casos un estrecho vínculo entre el fumar y el consumo de alcohol y otras drogas. Esta relación, que es estrecha, como señalé, es mencionada por todos los investigadores que han sondeado el tema. Asi, en el estudio FRICELA (Factores de Riesgo Coronario En La Adolescencia) la asociación del tabaco con el alcohol se dio en el 68% de la población de fumadores contra el 18% de los no fumadores, con una significación estadística muy alta. Estos datos pueden consultarse en la Conferencia del Dr. Carlos Paterno, Presidente del Comite de Epidemiologia de la Federacion Argentina de Cardiologia, al Primer Congreso Virtual de Cardiologia http://www.fac.org.ar/cvirtual/ cvirtesp/cientesp/epesp/epm00 30c/cpaterno/cpaterno.htm y en citas de otros investigadores de nuestro medio (Morello P, Duggan A, Adger H Joffe A.1 y en muchísimos otros de otras latitudes 2 3 Cuando lo escuchaba a Fernando Bravo, el reconocido conductor radial del programa de marras, e intentaba imaginar la escena de aquellos adolescentes emborrachados, mi visión y sospecha era que con seguridad todos ellos eran previamente fumadores. La causa más común referida por los chicos como la que los llevó a la adicción tabáquica (y esto podemos hacerlo extensivo al alcohol, la marihuana, la cocaína, etc.) fue el hecho de tener amigos que ya consumían. Es decir, el consumo social, que es la escena que motivó al conductor del programa de radio. No soy experto en adolescencia y lo que estoy comentando es sólo producto de la observación, un retrato que surge de aquellas encuestas y de aquellas otras citas y de muchas otras que se han realizado, pero estimo que nuestros chicos requieren respuestas globales, que tengan que ver con su futuro como hombres y mujeres. Los esfuerzos aislados para que no fumen, no beban, o no se droguen, si bien son importantes, serán ineficaces en la medida que no estén incorporados en una oferta que tenga en cuenta dicho futuro. Su futuro como hombres de una sociedad que merezca ser vivida y no sólo sobre-vivida. En tren de imaginar, es difícil hacerlo con un chico que se encierra solo en una habitación, fumando, tomándose un whisky, una cerveza o un cartón de vino y escuchando un tango de Gardel. Por lo menos es difícil suponer que esta sea la escena introductoria y original al consumo de estas sustancias. Los chicos fuman, se alcoholizan y drogan porque otros chicos lo hacen. El mundo y las opciones que los adultos le brindamos no parecen dar respuesta a sus inquietudes. En ese contexto, es bueno difundir algunos datos sobre el tabaquismo que como expresaba, es LA LLAVE a las otras adicciones y que bajo ningún aspecto es la respuesta que ellos buscan, aunque el humo de una pitada o el sorbo de alcohol les hagan ver lo opuesto entre las 22 y las 6 horas de una noche cualquiera. Me refiero a que esos chicos creen hallar allí, en la noche de embriaguez, respuestas no dadas a su futuro. 8 de cada 10 fumadores comienzan a serlo durante la adolescencia, en edades cada vez más precoces y como fenómeno más evidente en los países pobres que en los ricos. Esta relación entre el tabaco y los adolescentes es más fácil de entender si se piensa en el hecho que a diferencia de otras industrias, la del tabaco, por ejemplo en el año 2000 perdió en todo el mundo 4.000.000 de clientes sencillamente porque se murieron a consecuencia del tabaco 4 Es decir, tomado estos aterradores datos de todo el mundo, mañana morirán aproximadamente 11.000 fumadores y serán 28.000 por día en el 2030 (o sea, aproximadamente 10.000.000 de personas en el 2030) muchachos y chicas de edades cada vez más precoces 5 Por lo tanto, queridos amigos, quizás sea mucho más doloroso para los ojos presenciar una escena de chicos borrachos, como la que presenció el periodista-mucho más, seguramente, que verlos a todos ellos fumando- pero no tengan dudas que ha sido el cigarrillo quién los introdujo en esa senda. Y como este LPM News es la mano escrita de Radio Latidos por Minuto, les recuerdo, por si aún no lo han hecho que no dejen de escuchar las opiniones sobre Tabaquismo que da el Prof. Dr. Diego Perazzo, diariamente a las 14:00 horas (17:00 hs GTM) Este Editorial y esta recomendación del último párrafo, sean nuestra adhesión al Día Mundial sin Tabaco, que se celebra el 31 de mayo en este difícil mundo que habitamos. Edgardo Schapachnik Según estimaciones de la OPS, cada día en todo el mundo comienzan a fumar entre 82.000 a 99.000 Perez MA, Pinzon-Perez H. Alcohol, tobacco, and other psychoactive drug use among high school students in Bogota, Colombia. J Sch Health. 2000 Nov;70(9):377-80. PMID: 11127000 [PubMed - indexed for MEDLINE] 3 Chou P, Liou MY, Lai MY, Hsiao ML, Chang HJ. Time trend of substance use among adolescent students in Taiwan, 1991-1996. J Formos Med Assoc. 1999 Dec;98(12):827-31. PMID: 10634022 [PubMed - indexed for MEDLINE] 4 (Fuente: OMS. "Making a difference". Informe sobre la Salud mundial. Ginebra. Suiza.1999). 5 La Epidemia del tabaquismo. Publicacion cientifica Nro 577. OPS – Bco Mundial, 2000 Adelantando la Programación A partir del mes de junio un nuevo programa podrá escucharse por Radio Latidos por Minuto. No sólo será un nuevo programa, sino fundamentalmente una nueva idea, al servicio de la Educación Médica y al servicio de los colegas oyentes. Se trata de los Ateneos bibliográficos de Radio Latidos por Minuto. ¿Cómo reponer, entonces a esta clientela que merma día a día? La respuesta, conocida por las tabacaleras, está en la juventud. 2 Bibliografía Morello P, Duggan A, Adger H Jr, Anthony JC, Joffe A. Tobacco use among high school students in Buenos Aires, Argentina. Am J Public Health. 2001 Feb;91(2):219-24. PMID: 11213790 [PubMed - indexed for MEDLINE] La idea, sencilla en su concepción, consiste en que queremos compartir nuestras lecturas y temas de estudio. Así, junto a un grupo de jóvenes colegas que están en su etapa de Internado Rotatorio, los ya muy pronto Dres. Jessica Barochiner, Diego Medvedofsky e Ignacio Sisamón repasaremos el tema de Tratamiento hipolipemiante en Prevención Primaria, recordando los principales antecedentes, los estudios Woscops, AFCaps/TexCaps y las recomendaciones del ATP III. Las opiniones del Dr. Carlos Tajer, distinguido cardiólogo por todos conocido, que será el experto invitado a compartir la hora de lectura, podrán ser también aprovechadas. En este número del LPM News podrán leerse los resúmenes del Ateneo bibliográfico. La Noticia Médica farmacéutica subsidiaria de la Johnson & Johnson. Aspirina, prevención secundaria y guerra intermonopólica Recuerdo que cuando Richard Nixon realizó su viaje histórico a China que abrió las puertas al reconocimiento de la China continental por parte de las Naciones Unidas y al restablecimiento de relaciones entre los EEUU y el coloso país del Este, alguien dijo que quién lograra vender una única aspirina a cada chino tendría asegurado su porvenir. Aunque sin China de por medio, éste parece ser el marco en el que se desarrolló (y seguramente debe continuar) una feroz disputa entre otros dos grandes colosos que tienen que ver con la inocente aspirina: la Bayer y la St. Joseph, una empresa El aparente motivo de tal encono, reflejado en el prestigioso site de The Heart <http://www.theheart.org/lite. cfm?CLSQOKH> el pasado día 2 del corriente fue la “académica” discusión acerca de la dosis óptima de esta droga que brindaría adecuada protección antiagregante en prevención secundaria de enfermedad coronaria sin aumentar los riesgos de sangrado gástrico. Si los 81 mg/día aconsejados por la “conservadora” St. Joseph o los 325 o más sugeridos por la “progresista” Bayer, que sentenció como "false and misleading" la indicación de su competidora y advirtió sobre las serias consecuencias sobre la salud que tendría tal proceder. The Heart refleja las opiniones de dos prestigiosos investigadores consultados, el Dr. Richard Peto, responsable del metaanálisis sobre antiagregantes recientemente publicado en el BMJ del 12 de enero1, y el Dr. Shamir Mehta, investigador principal del estudio CURE2. Sintetizando sus opiniones, ambos autores coinciden en recomendar una dosis de aspirina que entre 75 y 150 mg sería capaz de brindar adecuada peotección. No obstante, otros prestigiosos cardiólogos, como el Dr. Robert Califf, de la Duke University, sostienen que aún el tema es controversial y recomiendan la realización de nuevas investigaciones. Más allá de la “evidencia” científica disponible y de la que deba generarse pudiera sospecharse que aquél deseo que vinculó al país de Mao con el centenario ácido acetil salicílico sigue presente en más de alguna mente preocupada por el avance del conocimiento científico. ¿O habrá aquí también algún “end point” secundario? Dr. Eliseo Sales [no authors listed]. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002 Jan 12; 324(7329):71-86. 2 Mehta SR, Yusuf S. The Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) trial programme; rationale, design and baseline characteristics including a meta-analysis of the effects of thienopyridines in vascular disease. Eur Heart J. 2000 Dec;21(24):203341. PMID: 11102254 [PubMed - indexed for MEDLINE] Receptorfina: ¿Endorfina antiproliferativa? En 1975 tres grupos de investigación pudieron reportar casi simultáneamente que habían descubierto la primera endorfina, la cual llamaron encefalina (1); este descubrimiento promueve otros hallazgos y se descubren así consecutivamente toda una serie de compuestos orgánicos a los que llamaron endorfinas. El origen y razón de este nombre es bien conocido: una combinación del prefijo endo y de la palabra morfina. Inicialmente se postulaba que todas las endorfinas provenían de proencefalina A, proencefalina B (prodinorfina) y de la proopiomelanocortica. Esto fue aceptado por algún tiempo, hasta que posteriormente se encontraron la casomorfina derivada de la leche (2) y hemorfinas derivadas de la sangre (3), todos compuestos que el mismo cuerpo sintetiza. Estos mismos derivados cuando provienen del exterior son llamados exorfinas (4), los que junto con el gluten son fuentes de opiodes o péptidos opiomiméticos. Como ya se mencionó sustancias afines a las endorfinas se encuentran en los vegetales, y gracias a un derivado de la Papaver somniferum u opio, la morfina, es dado el nombre a estos endopéptidos. Este hecho no es importante per se, sino que lo relevante es la forma de cómo se producen estos compuestos en abundancia, a través de una lesión de la integridad tisular, que provoca una solución de continuidad, siendo así como este organismo vivo responde a tal agresión: en forma organizada que bien puede corresponder a la inflamación y mas tardíamente a la reparación del tejido vegetal lo cual conlleva al mecanismo conocido como homeostasis. Ya que difícilmente estos alcaloides intervienen en el mecanismo del dolor, transpolando esto a la economía humana, las endorfinas, independientemente de su acción analgésica bien pueden intervenir en la reparación, homeostasis y trofismo, ya que estos tres mecanismos están íntimamente relacionados entre si, (la separación de los conceptos lo ha sido por motivo de estudio; en el organismo vivo suceden simultáneamente con diferente predominio de alguno de los tres, pero íntimamente relacionados.) Es conocido que los compuestos y derivados opiáceos provocan retardo en el crecimiento en células tumorales; existen excelentes publicaciones al respecto como las de Hatzoglou y Col (5) que en magníficos artículos postulan este efecto. Son Kampa y colaboradores quienes tentativamente postulan la causa, al descubrir este pentapéptido que llaman "receptorphin" que en una traducción literal significaría receptorfina, ya que deriva de un receptor opiáceo. (4) Esta nueva endorfina es un pentapétido con actividad agonista sobre los receptores kappa. Su secuencia es Tirosina, Isoleucina, Fenilalanina Aspargina y Leucina, (4), tiene mayor afinidad por los receptores kappa1 y kappa3, y no se le ha encontrado gran afinidad por los receptores mu o delta. Lo anterior no la hace llamativa; sería una más de las endorfinas. Lo atractivo y diferente es: Su origen: al parecer provienen de las propias células muertas, más especificamente de un fragmento secundario del receptor de transmembrana. Al morir la célula que tiene el receptor opiode, parte del receptor de membrana y de transmembrana es reutilizado por las células del tejido (4). Este origen es diferente de las tres fuentes ya señaladas. Su afinidad, ya que es agonista del receptor kappa, Sin embargo, lo que llama la atención más poderosamente es su capacidad antiproliferativa en células tumorales, principalmente de próstata y seno. El mecanismo de acción antiproliferativo parece ser la inhibición al crecimiento celular y apoptosis inducida. (4) Es interesante el observar como estos receptores se encuentran en células tumorales, que dentro de su anarquía toman lo necesario para sobrevivir (como cualquier otra célula viviente) y desechan lo que no le es útil. Ha de considerarse que los receptores opiáceos no regulan el dolor en estas células sino que tienen otra función. La pregunta que surge de lo anterior es: ¿Cuánto interviene el sistema opiáceo en la apoptosis normal y en la patológica? El objetivo del presente artículo no es sólo hablar de la receptorfina, descubrimiento que por si es de inmensa trascendencia ya que de corroborarse tendrá tremendo impacto en la medicina. Su fin es, hacer énfasis en el hecho que las endorfinas están relacionadas con muchos mecanismos ajenos al dolor. Considero, basándome en la bibliografía médica que las llamadas endorfinas tienen un sinnúmero de actividades en el cuerpo, y se le puede considerar como un sistema hormonal no tradicional, que al ser comparado con uno tradicional nos invita a reconsiderar diversas condiciones y mecanismos fisiopatológicos que actualmente no son contemplados en su justa medida. Ciertamente los neuropéptidos han tenido mayor impacto en la algología y neurología, en el área de psiquiatría, donde se le ha relacionado con los trastornos bipolares, alcoholismo y esquizofrenia. La farmacodependencia, una de las enfermedades mundiales con mayor dificultad para ser afrontada, por lo multifacetica que es, puede tener entre sus causas, a trastornos genéticos en este sistema de neurotrasmisores (6); ésto cambiará el enfoque de un trastorno predominante de la psique, a un trastorno metabólico con fondo genético y manifestaciones en la conducta. La diabetes puede ser un buen modelo para comprender este sistema de péptidos: el sistema opiode endógeno puede tener las mismas alteraciones que se encuentran en esta enfermedad: alteraciones a nivel de producción hormonal tanto en cantidad como en calidad, a nivel de receptores de membrana y de postmembrana, y en algunos casos, base genética. Por lo tanto, los trastornos en este sistema repercuten en toda la economía corporal al igual que en la diabetes; solo falta el saber reconocerlos y asociarlos. A las endorfinas se las ha relacionado con la regulación de la glucosa, con el sistema inmunitario, con el enamoramiento (7), siendo un sistema "prehormonal" ya que su interrelación aparente es con las células contiguas; no se le atribuyen acciones a distancia. Sin embargo, el organismo forma una unidad de tal manera que TODO ESTÁ INTERRELACIONADO, aún con la célula más distante de la economía. Por todo lo anterior debemos de preguntarnos si la nomenclatura de opiáceos endogenos, endorfinas, opiopentinas (1), receptorfina etc. y los mas recientes llamados orfaninas o nociceptinas (8) son correctos. Todos estos nombres hacen mención a su acción analgésica exclusivamente, y lo pernicioso que resulta de esto es que "secuestran" la mente provocando el olvido de sus acciones metabólicas y de homeostasia. Posiblemente su nombre más adecuado sería llamarlos por lo que son: citotrasmisores metabólicos. Ante lo inevitable de espacio, las conclusiones de este artículo introductorio se pueden definir en tres: - La receptorfina marca un nuevo sendero de investigación dentro del ya amplio terreno de las endorfinas. - Las endorfinas tienen amplísimo terreno de acción, más allá del limitado campo del dolor. - El nombre de endorfinas o similares parece actualmente inadecuado precisamente por dicha amplia gama de acción. Dr. Miguel Angel Ruiz Cruz – Patólogo. Tijuana Baja California, México Servicios Médicos de Diagnóstico y Tratamiento smdt57@telnor.net Bibliografía 1. El manejo del dolor. J.W.F. Beks. Editorial El manual moderno Edición 1980 2. Kampa M, Loukas S, Hatzoglou A, Martin P, Martin PM, Castanas E. Identification of a novel opioid peptide (Tyr-Val-Pro-Phe-Pro) derived from human alpha S1 casein (alpha S1-casomorphin, and alpha S1casomorphin amide). Biochem J. 1996 Nov 1;319 ( Pt 3):903-8. PMID: 8920997 [PubMed - indexed for MEDLINE] 3. Nyberg F, Sanderson K, Glamsta EL. 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La química del amor. Myriam López Blanco. Salud y Medicina 234. Febrero 1997 8. Calo' G, Guerrini R, Rizzi A, Salvadori S, Regoli D. Pharmacology of nociceptin and its receptor: a novel therapeutic target. Br J Pharmacol. 2000 Apr;129(7):1261-83. Review. PMID: 10742280 [PubMed - indexed for MEDLINE] PROGRAMACIÓN http://www.radio-lpm.com.ar Latidos por Minuto Radio LPM Sintonía médica en la net. Buenos Aires Autor Tema Hora Dr. Carlos Barrero “Infarto no Q” 01:00 Dr. Hernán Schargrodsky "Análisis del Estudio PRESEA (PREvención Secundaria En Argentina)" 01:30 Dr. Luis Vidal “Endocarditis infecciosa I” 02:00 Dr. Luis Vidal “Endocarditis infecciosa II” 02:30 Dr. Ignacio Zayat "Endocarditis infecciosa III: Ecocardiografía" 03:00 Dr. José Luis Castellano "Angina estable" 03:30 Cap. de Corbeta Gabriel Mujica, Dr. Daniel Pintos "Transmitiendo desde la Antártida" 04:00 Dr. Mario Ciruzzi "Encuesta REDIFA (Factores de Riesgo)" 05:00 Dra. Aurora Ruiz "Síncope" 05:30 Dr. Edgardo Schapachnik "Después del Hospital" 06:00 Dr. Edgardo Schapachnik "Después del Hospital: El Humor" 07:00 Dr. Edgardo Schapachnik "Después del Hospital: Homenaje a la 08:00 Radio" Dr. Edgardo Schapachnik "Después del Hospital: Ludwig van Beethoven" 09:00 Dr. Daniel Solís “Dolor en el post-operatorio” 10:00 Dr. Flavio Devoto “Antagonistas específicos de la COX 2” 10:30 Dr. Daniel Solís, Dr. Miguel Miceli, Dr. Alejandro Serra “Mesa Redonda: Avances en Dolor; nuevos fármacos y estrategias” 11:00 Dr. Jorge Pasca "Cardiopatías y síndrome HIV" 12:00 Dr. Jorge Pasca "Obesidad y Cardiopatías" 12:30 Dr. Jorge González Zuelgaray "Muerte súbita - parte I" 13:00 Prof. Dr. Jorge Sanagua "Corazón de Atleta" 13:30 Prof. Dr. Diego Perazzo "Tabaquismo I y II" 14:00 Dr. Adrián Charask "Encuesta sobre Infarto agudo de miocardio en Argentina" 15:00 Dr. Jorge González Zuelgaray, Prof. Dr. Pedro Brugada, Dr. Rolando González "Mesa Redonda: "Después de un día con las Arritmias"" 16:00 Dr. Carlos Bertolasi "30 años de historia de la cardiopatía isquémica" 17:00 Dr. Jorge Rodriguez "Informática y Medicina" 18:00 Dr. Carlos Tajer "Medicina basada en la Evidencia" 18:30 Dr. Alfredo Piombo "Inhibidores de las glicoproteínas IIb/IIIa" 19:00 Dr. Víctor Mauro "Tromboembolismo venoso" 19:30 Dr. Edgardo Kaplinsky, Dr. Marcelo Helguera Insuficiencia cardíaca, muerte súbita y 20:00 resincronización Dr. Edgardo Kaplinsky, Dr. Marcelo Helguera Insuficiencia cardíaca, muerte súbita y 21:00 resincronización Dr. Edgardo Kaplinsky, Dr. Marcelo Helguera Insuficiencia cardíaca, muerte súbita y 22:00 resincronización Dr. Oscar Carlevaro "Angioplastia en los síndromes coronarios agudos" 23:00 Dr. Alberto Villamil "¿Cuál es el papel actual de los bloqueantes cálcicos?" 23:30 Antecedentes del tratamiento hipolipemiante en Prevención Primaria El estudio de Framinghan permitió identificar los que serían conocidos como factores de riesgo de enfermedad coronaria: HTA, dislipemia, tabaquismo, diabetes. A partir de allí cobró desarrollo y fuerza la llamada hipótesis de los lípidos o del colesterol LDL. Esta hipótesis predice que la intervención para bajar la concentración de colesterol LDL conducirá a una disminución concomitante del riesgo de enfermedad coronaria. Dicho esto, mencionaremos los ensayos clínicos que podrían considerarse como la prehistoria del intento de demostración de la hipótesis de los lípidos. Ensayo de tratamiento dietético de la Administración de Veteranos de Wadsworth Fue publicado en 1968. Pretendió demostrar el impacto de una dieta rica en grasas poliinsaturadas en relación a una dieta convencional rica en grasas de origen animal. Al finalizar el estudio, no hubo diferencias significativas en tanto IAM fatal y MS cardíaca pero sí las hubo al combinar end points primarios y secundarios. Estudio de Hospitales psiquiátricos finlandeses Comenzó en 1959 y se prolongó hasta 1971. Fue un estudio cruzado en el cuál pacientes de dos hospitales recibieron también una dieta convencional y una dieta experimental con una relación de grasas poliinsaturadas vs saturadas de 6:1 Se obtuvo un descenso promedio del colesterol de 41 mg/dl para los hombres y 35 mg/dl para las mujeres y no hubo diferencias en la mortalidad. Ensayo de Oslo con Dieta y cesación de tabaquismo El estudio fue iniciado en los años 70, en Oslo. Fueron incluídos 1232 hombres con alto riesgo de desarrollar EC, por ser tabaquistas e hipercolesterolémicos. Se les indicó una dieta y consejos para dejar de fumar. A los 5 años la incidencia de IAM fatal y no fatal y MS se redujo 47% en el grupo intervención aunque no hubo diferencias en la mortalidad. Estudio MRFIT, de Intervención sobre Múltiples Factores de Riesgo 12866 hombres de 35 a 57 años con alto riesgo de EC fueron aleatorizados a dos grupos: uno de intervención, donde se los envió a clínicas especializadas con indicación de dieta, cesación tabáquica y tratamiento antihipertensivo. El otro grupo fue enviado a sus médicos personales. Al cabo de 10, 5 años la mortalidad por EC fue un 10,6% menor mientras que la mortalidad global lo fue un 7,7%. Estudio cooperativo de la OMS Fue realizado a fines de los años 60 e inicios de los 70 en Edimburgo, Budapest y Praga. Este estudio incorporó 15.745 hombres asintomáticos . El grupo intervención fue tratado con 1,6 g de clofibrate, obteniéndose al cabo de 5 años una reducción del 9% de las cifras de colesterol total; la EC fue un 20% más baja (incluyendo una disminución del 25% de IAM no fatal) Pero paradójicamente, el grupo clofibrate tuvo una mortalidad global significativamente más alta que los grupos control debido a una variedad de causas, hecho sobre el cual aún no hay una hipótesis totalmente satisfactoria. Ensayo de PP de la EC de las Clínicas de Investigación sobre Lípidos (Lipid Research Clinics Coronary Prevention Trial. LRC-CPPT Fue diseñado en los años 70 e incluyó 3.806 hombres con cifras de colesterol total superiores a a 265 mg/dl y LDL por encima de 190 mg/dl. Por definición ninguno de los incluídos presentaba EC. Todos recibieron dieta y fueron randomizados a placebo o colestiramina en dosis hasta 24 gramos. El seguimiento promedio de 7,4 años al cabo de los cuales se observó que la disminución del colesterol obtenida se asoció a una disminución del 19% en las muertes por IAM y EC. También se obtuvieron reducciones en los end points secundarios, como by-pass, alteraciones ergométricas y angor, y se observó una disminución aunque no significativa en la mortalidad global. Estudio Helsinki cardíaco de Se desarrolló entre 1980 y 1987. Comparó los resultados de suministrar dieta y 600 mg de gemfibrozil dos veces por día vs dieta y placebo en 4081 hombres. Incorporó sujetos también con elevación de VLDL. Confirmó los hallazgos del LRC-CPPT de que la disminución del colesterol podía prevenir un primer IAM, ya que redujo un 34% la tasa de eventos en el grupo intervención, lo cual se asoció a un descenso del colesterol del 10%, 11% del LDL, 35% de los triglicéridos y un aumento del HDL del 11% Tampoco en este estudio se observó disminución de la mortalidad global. Bibliografía Gotto AM, Pownall HJ. Los trastornos lipídicos en la práctica clínica. Ed Médica Waverly Hispánica S.A. Buenos Aires, 1995. 2 Dayton S, Pearce ML, Goldman H, Harnish A, Plotkin D, Shickman M, Winfield M, Zager A, Dixon W. Controlled trial of a diet high in unsaturated fat for prevention of atherosclerotic complications. Lancet. 1968 Nov 16;2(7577):1060-2. No abstract available. PMID: 4176868 [PubMed - indexed for MEDLINE] abstract available. PMID: 5020805 [PubMed - indexed for MEDLINE] 5 Turpeinen O, Karvonen MJ, Pekkarinen M, Miettinen M, Elosuo R, Paavilainen E. Dietary prevention of coronary heart disease: the Finnish Mental Hospital Study. Int J Epidemiol. 1979 Jun;8(2):99118. PMID: 393644 [PubMed - indexed for MEDLINE] 6 Hjermann I. Intervention of smoking and eating habits in healthy men carrying high risk for coronary heart disease. The Oslo Study. Acta Med Scand Suppl. 1981;651:281-4. 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PMID: 4578364 [PubMed - indexed for MEDLINE] Neaton JD, Wentworth D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from coronary heart disease. Overall findings and differences by age for 316,099 white men. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Arch Intern Med. 1992 Jan;152(1):5664. PMID: 1728930 [PubMed - indexed for MEDLINE] 0 Heady JA. A cooperative trial on the primary prevention of ischaemic heart disease using clofibrate: design, methods, and progress. Bull World Health Organ. Manttari M, Elo O, Frick MH, Haapa K, Heinonen OP, Heinsalmi P, Helo P, Huttunen JK, Kaitaniemi P, Koskinen P, et al. The Helsinki Heart Study: basic design and randomization procedure. Eur Heart J. 1987 Oct;8 Suppl I:1-29. PMID: 3322826 [PubMed - indexed for MEDLINE] 6 Frick MH, Elo O, Haapa K, Heinonen OP, Heinsalmi P, Helo P, Huttunen JK, Kaitaniemi P, Koskinen P, Manninen V, et al. Helsinki Heart Study: primary-prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. Safety of treatment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease. N Engl J Med. 1987 Nov 12;317(20):1237-45. PMID: 3313041 [PubMed - indexed for MEDLINE] Estudio WOSCOPS1 un seguimiento de los pacientes de 5 años. Los sujetos fueron distribuidos en dos grupos, uno recibió placebo y el otro 40mg matutinos de pravastatin. West of Scotland Coronary Prevention Study. -Estudio de Prevención de EC del Oeste de Escocia- Pravastatin redujo significativamente la incidencia de infarto de miocardio no fatal (en forma aislada) (P<0.001; RRR 31%; IC 95%). West of Scotland Coronary Prevention Study Group. (Dr. James Shepherd). Lugar: Oeste de Escocia Duración: 5 años (19891995). Financiado por una donación para investigación del Bristol-Myers Squibb Pharmaceutical Research Institute, Princeton, N.J. Puntos finales. muerte de causa coronaria e infartos no fatales como primer evento (end point combinado) muerte de causa coronaria Propósito del estudio. infartos no fatales Determinar la efectividad de un inhibidor de HMG-CoA Red., pravastatin, en la prevención de eventos coronarios en hombres con hipercolesterolemia moderada y sin antecedentes de infarto de miocardio. RESULTADOS MATERIAL Y MÉTODOS Selección de sujetos. Participaron 6595 personas, todas de sexo masculino, con edades entre 45-64 años de edad, con valores basales promedio de LDL de 272mg/dL (DS: 23). Este estudio se diseñó para ser randomizado, doble-ciego y controlado, con Pravastatin redujo significativamente la incidencia de infarto de miocardio no fatal y de muerte de causa cardiaca (P<0.001; RRR 31%; IC 95%; RRA 2,4%). Abandonos No hubo una diferencia significativa en las tasas de abandonos durante ninguno de los cinco años. Perfil lipídico. Colesterol: del 20% LDL: 26% disminución disminución del TG: disminución del 12% HDL: aumento del 5% Grupo placebo: no hubo cambios en el perfil lipídico. Puntos finales: Pravastatin redujo significativamente la incidencia de muerte de causa cardiaca (P<0.042; RRR 33%; IC 95%). Pravastatin redujo la tasa de mortalidad global un (RRR 22%; P= 0.051) Además pravastatin redujo la necesidad de angiografías (RRR 31%; P= 0,007) y revascularización (RRR 37%; P= 0.009) (end point secundarios) DISCUSIÓN Comparado contra placebo, pravastatina produjo principalmente una mayor reducción en los niveles de LDL, una moderada disminución de los TG y un incremento de HDL. Estos cambios son los esperados para este grupo de drogas y los mismos pueden resultar en un beneficio clínico. Los beneficios logrados mediante pravastatin no se relacionaron con la edad, ni tuvieron relación con el tabaquismo. No obstante se vio una mayor eficacia en los subgrupos de sujetos con múltiples factores de riesgo y en los que presentaban alguna enfermedad vascular preexistente. Por lo que se puede concluir que este tipo de pacientes son los que más beneficiados por una prevención primaria del evento coronario. CONCLUSIÓN La principal conclusión que arrojó el WOSCOPS fue que el tratamiento con pravastatin (40mg/día) reduce significativamente la incidencia de infarto de miocardio y de muerte de causa cardiaca en hombres con hipercolesterolemia moderada y sin antecedentes de infarto de miocardio. Ignacio Sisamón 1 Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW, McKillop JH, Packard CJ. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med. 1995 Nov 16;333(20):1301-7. PMID: 7566020 [PubMed - indexed for MEDLINE] lovastatina en hombres y mujeres con niveles de colesterol promedio. Introducción: Contexto: a pesar de que se demostró que el tratamiento que reduce el colesterol disminuye la enfermedad coronaria fatal y no fatal en pacientes con enfermedad coronaria, es desconocido si el beneficio de la reducción del LDL en pacientes sin enfermedad coronaria (prevención primaria), es extrapolable a individuos con niveles de colesterol promedio, incluyendo mujeres y personas mayores. Objetivo: comparar la lovastatina contra placebo para la prevención del primer evento coronario mayor agudo en hombres y mujeres sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínicamente evidente, con niveles de colesterol total y LDL promedio y de HDL debajo del promedio. Outcomes: Estudio AFCaps/TexCaps1 (Air Force/ Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study). Prevención primaria de eventos coronarios agudos con El end point primario fue la incidencia del primer evento coronario mayor agudo definido como infarto de miocardio fatal o no fatal, angina inestable, o muerte cardíaca súbita. El end point secundario fue investigar si el tratamiento con lovastatina comparada contra placebo disminuiría la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. El end point terciario fue investigar la seguridad, esto es si el tratamiento a largo plazo con lovastatina comparada contra placebo, resultaría en tasas similares de mortalidad total, mortalidad no cardiovascular, cáncer fatal y no fatal, y de discontinuación de la medicación debido a efectos adversos. Material y métodos: Diseño: ensayo de prevención primaria, cohorte randomizado, doble ciego, controlado contra placebo. Fue diseñado para continuar hasta que 320 participantes hubieren experimentado un primer end point primario o por un mínimo de 5 años después de que el último participante fuese randomizado, cualquiera que ocurriere más tarde. Además del análisis final, 2 análisis intermedios se planearon para los momentos en los que 120 y 240 participantes, hubieran experimentado el primer evento del end point primario. Fue llevado a cabo en 2 lugares en Texas. Participantes: un total de 6600 personas siendo la mayoría hombres pero incluyendo a casi 1000 mujeres con niveles de colesterol y LDL promedio y de HDL debajo del promedio (el nivel de colesterol promedio fue 221 mg/dl, el de LDL fue 150 mg/dl, el de HDL fue 36 mg/dl para hombres y 40 mg/dl para mujeres, y niveles de triglicéridos promedio de 158 mg/dl). Los participantes eran generalmente sanos. Las edades de los hombres iban de 45 a 73 años y de las mujeres, todas postmenopáusicas, de 55 a 73 años, y cumplían con los criterios lipídicos, sin antecedentes ni clínica de infarto de miocardio, angina, claudicación, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio. Por lo tanto, fue el primero en incluir un número importante de mujeres (~1000) y de personas mayores. Intervención: lovastatina (20-40 mg diarios) o placebo junto a una dieta baja en colesterol y en grasas saturadas. Resultados: Después de un seguimiento de 5 años, la lovastatina redujo la incidencia de primeros eventos coronarios mayores agudos en un 37% (el end point primario), con un riesgo relativo (RR) de 0,63 con un IC de 95% desde 0,50 a 0,79 con una p<0,001. También redujo el end point secundario, al disminuir la incidencia de IAM, angina inestable, procedimientos de revascularización coronaria, eventos coronarios, y eventos cardiovasculares en un rango entre 25 a 40% (todos con RR entre 0,60 a 0,75, IC entre 0,43 a 0,95 y una p de 0,001 a 0,006). La lovastatina (20-40 mg diarios) redujo el LDL en un 25% y aumentó el HDL un 6%. Con respecto a los end point terciarios, no hubo diferencias clínicamente relevantes en cuanto a parámetros de seguridad entre ambos grupos, incluyendo a la mortalidad general y a la incidencia de cáncer fatal y no fatal. Tampoco hubo diferencias significativas con relación a las transaminasas hepáticas y a la creatinquinasa. El estudio no tuvo un poder adecuado para detectar diferencias en la baja frecuencia de mortalidad cardiovascular y por enfermedad coronaria. Discusión: La lovastatina en dosis de 20-40 mg/dl diarios reduce en un 37% el riesgo del primer evento coronario mayor agudo en hombres y mujeres con niveles promedio de colesterol total y de LDL y niveles de HDL debajo del promedio. Por lo tanto, puede potencialmente mejorar la calidad de vida al extender la sobrevida sin eventos por enfermedad coronaria. Un punto a destacar de este ensayo es que el beneficio incluye a las mujeres en general, y a mayores de la edad media (hombres >a 57 y mujeres >a 62 años). Los resultados del AFCAPS son consistentes con los hallazgos de ensayos previos en prevención primaria con cohortes de alto riesgo; sin embargo, el tratamiento con lovastatina en el AFCAPS extiende el beneficio a segmentos de bajo riesgo de la población general. El tema de la seguridad y tolerancia tiene particular importancia en prevención primaria, donde el riesgo de tratamiento a largo plazo debe ser considerado en el contexto del beneficio potencialmente alcanzable. Conclusiones: El AFCAPS es el primer ensayo de prevención primaria en demostrar reducción del riesgo a partir de modificaciones lipídicas, en hombres y mujeres generalmente sanos, sin evidencia clínica de enfermedad cardiovascular y con niveles de colesterol total y LDL promedio y niveles de HDL debajo del promedio. Estos hallazgos apoyan la inclusión del HDL como factor de riesgo, confirmando el beneficio de la reducción del LDL como el blanco terapéutico, y sugieren la necesidad de redeterminar las guías del tratamiento del colesterol con relación a la intervención farmacológica. Los beneficios observados sugieren que el tratamiento con lovastatina debe considerarse en personas asintomáticas con bajo riesgo de enfermedad coronaria y con colesterol total y LDL en niveles promedio y HDL en niveles debajo del promedio. Diego Medvedofsky 1 Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E, Shapiro DR, Beere PA, Langendorfer A, Stein EA, Kruyer W, Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA. 1998 May 27;279(20):1615-22. PMID: 9613910 [PubMed indexed for MEDLINE] Gotto AM Jr. ATP III Para unificar un poco la información que surge de los estudios hasta aquí analizados, vamos a abordar las recomendaciones actuales en cuanto al manejo de los lípidos en distintos grupos de pacientes para ver cómo se aplican en prevención primaria. Las guías de tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos vigentes actualmente surgen del ATP III (Adult Treatment Panel) elaborado en el marco del National Cholesterol Education Program Unidos. de los Estados Las guías del ATP I y un ATP II, se fueron modificando a medida que se iba desarrollando nueva evidencia, para llegar a las recomendaciones actuales. Antes de entrar de lleno en el ATP III es interesante repasar un poco cuál era el espíritu de los paneles anteriores: en el ATP I se delineaba una estrategia para la prevención primaria de la enfermedad coronaria en personas con altos niveles de colesterol LDL (mayores de 160) o en aquellos con valores de LDL borderline (130 - 159) y dos o más factores de riesgo. El ATP II añadió una nueva característica que fue el manejo intensivo del colesterol LDL en personas con enfermedad coronaria establecida. Para estas personas el ATP II fijó un objetivo de LDL más bajo, de 100. El ATP III, por último, usó el score de riesgo de eventos cardiovasculares a 10 años, derivado del Estudio Framingham. De esto surgió el concepto de equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria, que eleva a los pacientes que los posean a la categoría de mayor riesgo, que antes estaba sólo ocupada por pacientes con enfermedad coronaria establecida. Estos equivalentes de riesgo comprenden a otras formas de enfermedad aterosclerótica (como aneurisma de Aorta abdominal y enfermedad carotídea asintomática), la diabetes y los factores de riesgo múltiples que según este score confieran un riesgo a 10 años para enfermedad coronaria mayor o igual al 20%. ¿Qué significa esto en la práctica? Significa que un paciente con algún equivalente de riesgo, por ej, un diabético, al estar en la misma categoría que un paciente con enfermedad coronaria establecida va a tener también el mismo objetivo de colesterol LDL, es decir, 100 mg/dl. Otra diferencia importante con el ATP II es que los pacientes con riesgo a 10 años de 10 a 20 % deberían iniciar tratamiento con drogas hipolipemiantes cuando sus niveles de colesterol LDL superen los 130 mg/dl, cuando en el ATP II el valor de corte que se tomaba en estos pacientes para indicar la medicación era de 160 mg/dl. Interesa más que nada ver cómo se trasladan las consecuencias de estas modificaciones al día a día del consultorio. El ATP III con todas sus tablas de referencia y valores recomendados de LDL se encuentra disponible en forma gratuita en la página de la JAMA, Volviendo a la aplicación práctica, vemos que a medida fue transcurriendo el tiempo cada vez se fueron ampliando más las indicaciones para reducir el colesterol y cada vez fueron disminuyendo más los valores de corte de LDL, con lo cual va a ser más difícil alcanzarlos y está claro que el logro de esos objetivos tan estrictos va a requerir en muchos casos el uso de medicación que no es para nada económica. ¿Cómo se aplica todo esto a la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular, que es el tema que nos ocupa hoy? Según el ATP III, los cambios en el estilo de vida, es decir, dieta baja en colesterol, reducción de peso, aumento del consumo de fibra y aumento de la actividad física, son el fundamento de la prevención primaria. Nunca hay que perder este horizonte. Es fundamental insistir a los pacientes con el tratamiento no farmacológico, porque esto va a llevar a que algunos puedan ser controlados sin medicación y en el caso de los que requieran medicación, los dos tratamientos (el farmacológico y el no farmacológico) se van a potenciar y esto va a permitir llegar más fácilmente a los objetivos de LDL, probablemente con menores dosis de fármaco, con lo cual se van a abaratar los costos. Metas de LDL Abordaremos suscintamente los valores de LDL que deben tener los pacientes según su riesgo individual y en qué casos estaría indicado administrar drogas hipolipemiantes en pacientes sin enfermedad coronaria establecida. No es en vano insistir una vez más en que todos estos pacientes, independientemente de que requieran medicación o no, deben recibir tratamiento no farmacológico. Ahora bien: los pacientes que tengan 0-1 factor de riesgo tienen un objetivo de LDL menor a 160 y sería opcional administrar medicación si los valores de LDL superan los 190 mg/dl. Los pacientes con dos o más factores de riesgo y un riesgo a 10 años menor al 20% tienen como objetivo de LDL valores menores de 130 y deberían recibir medicación si la LDL supera los 160 mg/dl en el caso de que el riesgo a 10 años sea menor al 10% o bien si el riesgo está entre el 10 y el 20%, la medicación estaría indicada si la LDL es mayor a 130. Por último, en el caso de que el paciente tenga un equivalente de riesgo cardiovascular como por ejemplo ser diabético, por estar en la categoría de más alto riesgo su objetivo de LDL va a ser el menor, es decir, 100, y la medicación estaría indicada a partir de valores de 130. Resumiendo, los conceptos más importantes a puntualizar, serían: 1. Que tanto en prevención primaria como secundaria se debe enfatizar en el tratamiento no farmacológico en todos los casos, más allá de que algunos pacientes vayan a necesitar alguna droga como complemento. 2. Que si bien el ATP III habla de estatinas en general, refiriéndose a este grupo como las drogas de primera línea para reducir el colesterol LDL, los dos estudios principales en prevención primaria de los que nos ocupamos, el AFCAPS y el WOSCOPS, trabajaron con pravastatina y lovastatina y por tanto la evidencia existente únicamente se refiere a estas dos drogas y no a todas las del grupo. 3. La reciente comunicación del HPS (Heart Protection Study) incorpora a esta nómina a la sinvastatina, lo cual seguramente será abordado por el ATP IV, en cuanto éste sea convocado1. Jessica Barochiner 1 Collins, R. HPS – sinvastatin and antioxidants. Program and abstracts of the American Heart Association Scientific Sessions; November 13-14 2001. Anaheim, California. Plenary Session VII: LateBreaking Clinical Trials. Humor médico Sin palabras Una mujer va al psicólogo: - Doctor, tengo complejo de fea. - ¿Complejo solamente? Después de la operación, el médico va a ver al paciente: - Bueno, le tengo una mala noticia y una buena. - Bue... la mala primero. - Le amputamos la pierna equivocada. - ¿Qué?!... que barbaridad!... ¿y la buena noticia?... - Que la otra pierna está mejorando. Despedida Con este Paisaje, nos despedimos hasta la próxima entrega.