formulario para confirmación serologica hidatidosis humana y

DEPARTAMENTO LABORATORIO BIOMÉDICO NACIONAL Y DE REFERENCIA
SUBDEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
SECCIÓN PARASITOLOGÍA
V 4, 06-01-2016
Anexo 2, IT-213.01-008
FORMULARIO PARA CONFIRMACIÓN SEROLOGICA HIDATIDOSIS
HUMANA Y ESTUDIO DE CASOS (VIGILANCIA)
1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
*FECHA ENVÍO
*APELLIDO PATERNO
-
*APELLIDO MATERNO
FECHA DE
NACIMIENTO
*RUT
DIA
MES
*NOMBRES
F
M
SEXO
AÑO
*DIRECCIÓN
PREVISION
TELÉFONO
INDICAR SI CORRESPONDE A UNA INVESTIGACIÓN DE CASO DESDE UN CASO CONFIRMADO
2.
PROCEDENCIA DE LA MUESTRA
* PROFESIONAL RESPONSABLE
SERVICIO
* ESTABLECIMIENTO
* DIRECCIÓN
CIUDAD
* CORREO
ELECTRÓNICO
TELEFONO
3. ANTECEDENTES DE LA MUESTRA
* TIPO DE MUESTRA:
*FECHA OBTENCIÓN
SUERO
PLASMA
HORA OBTENCIÓN
* TÉCNICA REALIZADA:
ELISA
*RESULTADO
OTRA (indique):
+
-
IND
LECTURA
*MARCA COMERCIAL
PUNTO CORTE
LOTE
ANTECEDENTES CLINICO/EPIDEMIOLÒGICOS
:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMULARIO
1.- Completar cada casilla con letra imprenta, clara y legible. Los datos con * son campos obligatorios.
2.- Enviar a Sección Recepción y Toma de muestras, Instituto de Salud Pública de Chile, Av. Marathon 1000, Santiago.
3.- La recepción de muestras se realiza de lunes a viernes de 8:00 a 15:00 horas.
4.- Se recomienda transportar en triple embalaje, según la norma ISP. (http://www.ispch.cl/documento/13913 ).
Nota: No se procesarán las muestras que al recepcionar superen los 15 días desde su obtención.
::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
U
D
P
Ú
B
C
A
U
S
O
E
X
C
U
S
V
O
N
S
U
O
D
E
S
A
U
PÚ
ÚB
BLLLIIIC
CA
A
US
SO
OE
EX
XC
CLLLU
US
SIIIV
VO
OIIIN
NS
STTTIIITTTU
UTTTO
OD
DE
ES
SA
ALLLU
UD
DP
***U
U
N
D
A
D
D
E
R
E
C
A
U
D
A
C
O
N
UN
NIIID
DA
AD
DD
DE
ER
RE
EC
CA
AU
UD
DA
AC
CIIIO
ON
N
N
N
U
M
E
R
O
D
E
R
E
C
A
U
D
A
C
O
N
NU
UM
ME
ER
RO
OD
DE
ER
RE
EC
CA
AU
UD
DA
AC
CIIIO
ON
N
TTTIIIM
N
M
B
R
E
R
E
C
A
U
D
A
C
Ó
MB
BR
RE
ER
RE
EC
CA
AU
UD
DA
AC
CIIIÓ
ÓN
N
***U
S
R
A
S
U
N
D
A
D
R
E
C
E
P
C
O
N
Y
O
M
A
D
E
M
U
E
RA
AS
S
UN
NIIID
DA
AD
DR
RE
EC
CE
EP
PC
CIIIO
ON
NY
YTTTO
OM
MA
AD
DE
EM
MU
UE
ES
STTTR
TTTIIIP
P
O
D
E
M
U
E
S
R
A
PO
OD
DE
EM
MU
UE
ES
STTTR
RA
A
TTTE
E
S
R
A
E
M
P
E
R
A
U
R
A
M
U
STTTR
RA
A
EM
MP
PE
ER
RA
ATTTU
UR
RA
AM
MU
UE
ES
TTTIIIM
R
E
C
E
P
C
Ó
N
S
P
M
B
R
E
MB
BR
RE
ER
RE
EC
CE
EP
PC
CIIIÓ
ÓN
NIIIS
SP
P
Desde 1982 comprometidos con la salud pública del país _______________________________________________________
Av. Marathon 1000, Ñuñoa Santiago
Telefono: 5755397 – 5755399 Fax 5755660 Email: parasito@ispch.cl