Fracturas condilares - Revista Española de Ortodoncia

Revista de revistas
Fracturas condilares
Fernando
de la Iglesia
F. de la Iglesia
El tratamiento de las fracturas condilares: ¿abrir o no abrir? Una revisión crítica de esta controversia
The treatment of condylar fractures: to open or not to open? A critical review of this controversy
Valiati R, Ibrahim D, Abreu MER, et al.
Int J Med Sci. 2008;5:313-8
Objetivos
Discusión
El propósito de este estudio es el de realizar una revisión crítica
de los diferentes métodos para tratar las fracturas condilares.
A pesar de que en pacientes en crecimiento el tratamiento cerrado es el recomendado en la mayoría de los casos, el tratamiento
abierto está siendo más aceptado gracias a una mayor confianza de
los cirujanos en los tratamientos endoscópicos y a la fijación interna.
Revisión de la literatura
En pacientes adultos sin crecimiento con fracturas condilares
desplazadas mínima o moderadamente, el tratamiento cerrado (sin
cirugía) con fijación elástica o rígida es normalmente el tratamiento de elección. El tratamiento abierto (con cirugía) y fijación
interna de las fracturas condilares se empleará cuando los fragmentos han sido desplazados gravemente o bien cuando la fractura es
bilateral.
En pacientes en crecimiento, el tratamiento cerrado se aplica en
la mayoría de los casos.
Los pacientes tratados quirúrgicamente (tratamiento abierto)
mostraron transcurrido un tiempo no sólo más deformidades en
la anatomía condilar y asimetrías mandibulares sino también mayor sensibilidad y dolor a los cambios de temperatura y en máxima apertura. Los pacientes tratados de forma conservadora o
cerrada mostraron un mayor grado de maloclusiones transcurrido
un tiempo.
Correspondencia:
Fernando de la Iglesia
E-mail: fdelaiglesia@terra.es
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En los adultos, básicamente existen tres métodos para tratar las
fracturas condilares: periodo de fijación maxilomandibular seguido
de fisioterapia funcional; fisioterapia funcional sin periodo de fijación
maxilomandibular, y, finalmente, la opción de reducir con cirugía la
fractura con o sin fijación interna. La elección del procedimiento
dependerá de la altura y cantidad de fracturas, fractura uni o bilateral,
pérdida parcial o total de dientes, influencia de la fractura en los movimientos mandibulares y en la masticación, grado y dirección de los
cóndilos dislocados, dificultad del acceso quirúrgico, riesgo de lesión
de estructuras anatómicas, riesgo de cicatrices queloideas o hipertróficas, salud general del paciente, otras fracturas maxilofaciales, adaptaciones neuromusculares y posibilidad de realizar terapias funcionales.
Conclusiones
La decisión de cómo tratar una fractura condilar dependerá del
estado general del paciente, tipo de fractura, precisión del diagnóstico
y la capacidad y experiencia del cirujano en este tipo de lesión.
Ortodoncista de práctica exclusiva.
Profesor Asociado. Universidad Internacional
de Catalunya
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010
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Rev Esp Ortod. 2010;40:57-60
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Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010
Rev Esp Ortod. 2010:40
Tratamiento conservador de las fracturas condilares aisladas en pacientes en crecimiento
Conservative treatment of isolated condylar fractures in growing patients
Chatzistavrou EK, Basdra EK
World J Orthod. 2007;8(3):241-8
Objetivos
El propósito de este artículo es el de presentar cinco casos de
fracturas condilares en pacientes en crecimiento tratados de forma
conservadora y sin ninguna cirugía.
Casos
Se presentan cinco casos de pacientes con edades comprendidas entre
los 4-10 años en los que se diagnostica una fractura condilar. A todos ellos
se les construye un aparato de tipo funcional (activador) en el que se
realiza una mordida constructiva que hace avanzar la mandíbula horizontal y verticalmente hasta la oclusión ideal. Al paciente se le instruye para
llevar el aparato todo el día salvo las comidas y durante 9-12 meses.
Tras los 9-12 meses con la aparatología se observa una reducción
y curación de la fractura condilar.
Discusión
En ocasiones, las fracturas condilares pueden pasar desapercibidas,
ya que, tras una caída, la atención se focaliza en los tejidos blandos
como abrasiones o laceraciones. Sin embargo, una fractura condilar
no reducida puede ocasionar asimetrías importantes en el futuro
crecimiento facial.
Este artículo muestra como con un tratamiento conservador y sin
cirugía o fijación intermaxilar rígida se obtienen unos muy buenos
resultados. La cirugía está indicada sólo cuando se observa un crecimiento anormal y agrava el problema, como es el caso de la anquilosis condilar.
Si, tras la fractura del cóndilo, el fragmento condilar se ha
desplazado e impide la apertura oral, lo que se realizará es una reducción
manual de la fractura. Si ello no es posible, se procederá a intervenir
quirúrgicamente y reducir la fractura reposicionando el cóndilo.
Posteriormente, se les tratará con aparatología funcional.
Conclusiones
Las fracturas condilares en pacientes con crecimiento pueden ser
tratadas en la mayoría de los casos sin cirugía y de forma conservadora con aparatología funcional.
Ferulización ortodóncica no quirúrgica para una fractura mandibular en una niña joven: 10 años de seguimiento
Nonsurgical orthodontic splinting of mandibular fracture in a young child: 10 year follow-up
Aizenbud D, Emodi O, Rachmiel A
J Oral Maxillofac Surg. 2008;66(3):575-7
Objetivos
El propósito de este artículo es mostrar un método conservador
para tratar una fractura mandibular en tallo verde utilizando una
ferulización ortodóncica y mostrando la evolución en 10 años.
Caso
Una niña de 5 años acudió de urgencia al hospital tras haber recibido una coz de un caballo en la cara. En el examen extraoral se observó
abrasiones del labio y mentón, con dolor discreto, además de dificultades,
al abrir y cerrar la boca. Intraoralmente mostró un espacio de 1-2 mm
entre el incisivo lateral derecho y canino deciduo mandibular. También
se observó una avulsión del incisivo y canino izquierdo deciduo mandibular, además de un hematoma sublingual. La paciente no podía ocluir
normalmente. Al realizar la ortopantomografía se observó una fractura
parasinfisaria que se extendía desde el reborde alveolar del canino izquierdo deciduo inferior avulsionado hasta el borde mandibular del lado
derecho por debajo del canino deciduo del otro lado. Se observó una
rotación de 180° del germen del incisivo lateral definitivo que estaba
junto a la fractura, aunque no se observó ninguna fractura condilar.
Para reducir la fractura se decidió construir una ferulización con
bandas. Para ello, se sedó a la paciente con midazolam 2 mg y anestesia
local en la zona de la fractura. Se probaron las bandas en los segundos
molares primarios y se soldó en un modelo un alambre redondo de 1,2
pulgadas por lingual y vestibular a las bandas. Para incrementar la estabilidad, se soldó también un alambre que cruzaba de vestibular a lingual
a cada lado de la arcada. Se cementó la férula en boca, comprobando con
una ortopantomografía que la fractura había sido reducida. La paciente se
fue a su domicilio con instrucciones de dieta blanda y visitas semanales.
Tras 6 semanas, se le retiró la ferulización sin sedación ni anestesia.
La ortopantomografía mostró una correcta reducción y osificación de la
fractura. Posteriormente, se le controló cada 6 meses, realizándole
ortopantomografías cada 2-3 años.
Discusión
El tratamiento de las fracturas mandibulares en adultos o en niños
es muy diferente. Se puede decir que el tipo de tratamiento es edad
dependiente. Cuando el paciente tiene menos de 5 años, debido a los
gérmenes dentarios y a la complejidad anatómica de la mandíbula en
desarrollo, si la fractura es en tallo verde, una buena opción conservadora es la ferulización con bandas y alambres circunferenciales soldados
a las bandas. Este tipo de tratamiento dará la estabilidad necesaria para
la osificación y no interferirá con la masticación, habla o deglución.
Conclusiones
El tratamiento conservador de ferulización ortodóncica en fracturas
en tallo verde mandibulares es una gran alternativa a tener en cuenta.
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Tratamiento con aparatología funcional de una fractura condilar bilateral en un paciente pediátrico
Fuctional appliance treatment for bilateral condylar fracture in a pediatric patient
Medina AC
Pediatr Dent. 2009;31:432-7
Objetivos
El propósito de este artículo es describir el tratamiento realizado
a un paciente pediátrico con una fractura condilar bilateral múltiple
con aparatología funcional, dieta blanda y fisioterapia.
Caso
Una paciente de 7 años acudió al hospital tras caerse del balcón
de un segundo piso. El diagnóstico fue el de fractura condilar bilateral, desplazamiento grave medial de ambos cóndilos, fractura
vertical del cuerpo mandibular en la zona izquierda de la región
canina, además de fractura vertical de todos los segundos molares
primarios. También se observaron laceraciones en la lengua y piel,
limitación y dolor en la apertura, asimetría facial mandibular a la
izquierda en reposo y en la apertura oral. No se podían realizar
excursiones mandibulares, y la relación oclusal era de Clase II.
Durante los primeros 2 días el tratamiento consistió en antibióticos, antiinflamatorios, analgésicos, dieta blanda, extracción de los
segundos molares temporales y ejercicios de fisioterapia mandibular
(abrir y cerrar la boca). A los 7 días se inició el tratamiento con
aparatología funcional, con desplazamiento vertical y sagital mandibular. Se realizaron visitas mensuales.
A la paciente se le realizaron ortopantomografías posteriores al traumatismo cada 6 meses durante los 2 años, y anuales posteriormente.
A los 6 meses de ser tratada con aparatología funcional, se observó una normalización de los movimientos mandibulares, con simetría
en la apertura y excursiones mandibulares correctas. Se mantuvo la
dimensión vertical, y no se observó asimetría alguna.
Tras 6 años de observación, la paciente mostró una simetría facial
con una función mandibular compatible con la normalidad. Las imágenes en la ortopantomografía y tomografía computarizada mostraron
un cóndilo con una forma ligeramente aberrante.
Discusión
La aparatología funcional empleada, con una mordida constructiva
obtenida tras protruir y abrir ligeramente la boca hasta obtener una
relación incisal correcta, permitió un reposicionamiento y remodelación condilar. La utilización de aparatología funcional y fisioterapia
permite una correcta posición mandibular con recuperación de la
dimensión vertical, lo que permite la desimpactación, resolución del
hematoma, previene de restricciones mecánicas futuras de las cicatrices
musculares y mantiene una función muscular normal, promoviendo
un crecimiento compensatorio.
Conclusiones
Las fracturas condilares en pacientes pediátricos deben ser tratadas con aparatología funcional, pues muestran unos resultados predecibles funcionales.
Tratamiento cerrado de la cabeza y cuello de los cóndilos no desplazados y no dislocados contra la reposición
quirúrgica con fijación interna de fracturas condilares desplazadas y dislocadas: un estudio prospectivo
Prospective closed treatment of nondisplaced and nondislocated condylar neck and head fractures versus open
reposition internal fixation of displaced and dislocated fractures
Landes CA, Day K, Lipphardt R
Oral Maxillofac Surg. 2008;12:79-88
Objetivos
El propósito de este artículo es comparar los resultados obtenidos
con el tratamiento cerrado de la cabeza y cuello de los cóndilos no
desplazados y no dislocados frente a la reposición quirúrgica con
fijación interna de fracturas condilares desplazadas y dislocadas.
Material y métodos
El TQF consistió en la reducción de la fractura y colocación de
miniplacas.
El estudio se llevó a cabo sobre 269 pacientes. Los criterios de
inclusión fueron: fracturas condilares de cabeza o cuello del cóndilo,
posibilidad de participar en el seguimiento 1 año después, reducción de
la fractura con tratamiento conservador o cerrado (TCR) o bien con
tratamiento quirúrgico con fijación interna (TQF). Los criterios de exclusión fueron: tener disfunción craneomandibular previa, falta de dentición para valorar la oclusión o discrepancia maxilomandibular grave.
A los 12 meses de la fractura, se realizó a los pacientes que acudieron
al control anual un examen de los movimientos mandibulares, valoración
del dolor e inflamación del cóndilo, función nerviosa, oclusión y asimetrías, además de una sonografía para valorar la traslación del cóndilo.
También se les realizó una ortopantomografía y proyección de Towne para
valorar la reosificación y angulación del fragmento consolidado.
A todos los pacientes se les realizó ortopantomografías y proyecciones de Towne. A aquellos que habían sufrido un politraumatismo,
se les realizó además una tomografía computarizada.
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El TCR consistió en la colocación de microtornillos en el proceso alveolar de la arcada superior e inferior y elásticos entre ellos para
guiar la oclusión durante 2 semanas. En la tercera semana se realizaron ejercicios de apertura, y en la cuarta semana, si los resultados
eran satisfactorios, se retiraban todos los microtornillos y elásticos.
Resultados
De los pacientes iniciales, 129 fueron los que cumplieron los criterios de inclusión y acudieron a la visita de seguimiento a los 12 meses
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F. de la Iglesia: Fracturas condilares
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de la fractura. La edad media de los pacientes tratados con TCR y
TQF era de 39 y 36 años, respectivamente. Se dividieron las fracturas
en seis tipos:
– Clase I: no dislocado profundo a fractura subcondilar.
– Clase II: no desplazado profundo a fractura subcondilar.
– Clase III: fracturas condilares altas desplazadas.
– Clase IV: fracturas subcondíleas y con el cóndilo dislocado de
forma profunda.
– Clase V: fracturas condilares altas dislocadas.
– Clase VI: fracturas dicapitulares altas sin pérdida lateral de
soporte, ya sean o no desplazadas o dislocadas.
Las Clases I y VI (42 pacientes) fueron tratadas con TCR, y el
resto con TQF (87 pacientes). Los resultados al año de la fractura en
las Clases I-IV fueron similares a nivel clínico, donde se observó una
reposición del fragmento a nivel sagital y vertical con una remodelación mínima. Los resultados de las Clases V y VI fueron peores,
puesto que mostraron una marcada remodelación vertical. Las Clases
VI mostraron una peor traslación del cóndilo con marcada remodelación condilar y disoclusión.
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Rev Esp Ortod. 2010:40
Pocos casos mostraron dolor, parestesia y disoclusión.
Discusión
Los argumentos para tratar un fractura condilar con TCR son:
una menor morbilidad, ausencia de complicaciones quirúrgicas,
fácil de realizar y un menor riesgo de anquilosis y necrosis condilar.
Sin embargo, los que abogan por el TQF argumentan una mejor
reposición anatómica, recuperación funcional más rápida, reconstrucción de la dimensión vertical y menor riesgo de asimetría y
dolor articular.
En este estudio, donde los resultados fueron satisfactorios en un
87% de los casos, se propone lo siguiente: tratar con TCR las fracturas condilares uni o bilaterales no dislocadas ni desplazadas, independientemente de la altura de la fractura.
Conclusiones
Las Clases V y VI son el tipo de fractura más difícil de tratar,
pues son los que ofrecen los peores resultados.
Se deberían tratar las fracturas condilares uni o bilaterales no
dislocadas ni desplazadas (independientemente de la altura de la
fractura) con TCR.
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