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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2007;6(2):662-668
TRABAJOS ORIGINALES
Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Pediátrico Universitario “Dr. Eduardo Agramonte Piña”
Camagüey
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS.
CAUSAS Y FACTORES PRONOSTICOS DE MORTALIDAD
Dr. Héctor Rafael Céspedes Rodríguez1 y Dra. Rebeca Escobar Casas.2
RESUMEN
Se realizó un estudio retrospectivo no apareado sobre las causas y factores pronósticos
para la mortalidad en 52 pacientes menores de 16 años con diagnóstico de insuficiencia
renal aguda, de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico Universitario
de Camagüey entre Enero 1999 a Diciembre de 2005. La enfermedad fue más
frecuente en pacientes menores de 6 años, aunque no constituyó un factor de riesgo
para la mortalidad (RR < 3,11; p > 0,05). La causa más frecuente de insuficiencia renal
aguda fue la sepsis (28.8%) y la causa nefrológica primaria más frecuente fue la
glomerulonefritis aguda (26.9%). Los factores pronósticos de mortalidad fueron la
disfunción múltiple de órganos, la hipotensión/hipovolemia en el período de estado de la
enfermedad, la sepsis y la ventilación mecánica.
Palabras clave: Insuficiencia Renal aguda, factores pronósticos, etiología, mortalidad.
1
2
Especialista de I grado en Pediatría y de II grado en Medicina Intensiva y
Emergencias. Unidad de Cuidados Intermedios. Instructor.
Especialista de I grado en Pediatría y de II grado en Nefrología. Profesora Titular.
Correo-e: hcr@finlay.sld.cmw.cu
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome multifactorial de etiología variada e
incidencia que difiere según países y poblaciones de estudio.1-3 Puede manifestarse
como fenómeno aislado o como parte de un síndrome complejo que afecta a varios
órganos.4,5 Cuando se presenta sin disfunción orgánica adicional y los pacientes son
sometidos al tratamiento convencional, el pronóstico es generalmente favorable; pero si
se acompaña de disfunción orgánica con inestabilidad hemodinámica, respiratoria y con
o sin alteraciones metabólicas, el pronóstico se ensombrece y la mortalidad se eleva.6-8
662
Independientemente de la experiencia clínica acumulada en la IRA, la mortalidad sigue
siendo elevada y la evaluación pronóstica continúa siendo difícil; dado la multiplicidad
de factores que la determinan.9,10 Es por ello que con el objetivo de identificar las
causas y factores relacionados a la mortalidad, se diseñó el estudio.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo no apareado sobre las causas y factores pronósticos
de mortalidad de la insuficiencia renal aguda en pacientes ingresados en la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Pediátrico Universitario “Dr. Eduardo Agramante
Piña”; Camagüey, Cuba, en el período de Enero de 1999 a Diciembre de 2005.
En el estudio se incluyeron a todos los pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Renal
Aguda (IRA) presentados en forma consecutiva. La muestra quedó constituida por 52
pacientes. Utilizando la tablas de Schlesselman a partir de la muestra se calculó el
menor RR demostrable para una probabilidad menor de 0.05 con α = 0.05; β = 0.20 y f
= 0.30, el menor riesgo relativo demostrable fue de 3,11.
Se incluyeron en el estudio a los pacientes admitidos en la UCI por diferentes
condiciones clínicas o quirúrgicas, que cumplieron con los parámetros de definición de
IRA al ingreso o durante su estadía en UCI (IRA de aparición tardía) de ambos sexos,
edades de 7 días a 15 años.
Se excluyeron a los pacientes con diagnóstico concluyente de insuficiencia renal
crónica.
La fuente primaria de datos la constituyó la historia clínica de cada paciente, de la que
se obtuvo los datos para llenar las encuestas, confeccionadas según la bibliografía
revisada.1-15 Se incluyó: datos generales, causa de ingreso, parámetros clínicos,
parámetros humorales, complicaciones, modalidad de tratamiento y estado al egreso
hospitalario. Una vez llenadas las encuestas, éstas se convirtieron en el registro
definitivo de los datos.
En la primera etapa del análisis estadístico se realizó la distribución de frecuencia de las
variables y luego se procedió a organizar los datos en tablas de contingencia para el
análisis del riesgo de mortalidad, calculándose odds ratio, FER y probabilidad. Se
consideró como factor de riesgo OR > 3,11; p < 0,05.
RESULTADOS Y DISCUSION
La IRA fue más frecuente en el paciente pediátrico menor de 6 años, 37 pacientes
(71,1%). Se observó un predominio de la enfermedad en el sexo masculino 32
pacientes (61,5%).
La causa nefrourológica primaria más frecuente de IRA en la UCI fue la
glomerulonefritis difusa aguda, 14 pacientes, de ellos dos fallecieron para una
mortalidad de 14,2%. La IRA por sepsis fue la principal causa no nefrológica y la
primera causa de todos los casos reportados de la enfermedad, con una mortalidad
663
elevada 53,3% de los pacientes. Tres pacientes, dos con diagnóstico de necrosis
cortical bilateral (NCB) y uno con trombosis de venas renales, fallecieron por lo que la
mortalidad de estas afecciones fue del 100,0% (Tabla 1).
Tabla 1. Etiología y mortalidad de la Insuficiencia Renal Aguda.
Causas
Estado al egreso
Total
Mortalidad
Vivo
Fallecido
GNA
12
2
14
14,2
NIA
2
0
2
0,0
NCB
0
2
2
100,0
NTA causa múltiple
7
2
9
28,5
NTA por sepsis
7
8
15
53,3
NTA por trauma
4
2
6
33,3
TVR
0
1
1
100,0
Uropatía Obstructiva
3
0
3
0,0
TOTAL
35
17
52
32,5
Fuente: encuestas.
GNA: glomerulonefritis aguda; NIA: nefritis intersticial aguda; NCB: necrosis cortical bilateral; NTA:
necrosis tubular aguda; TVR: trombosis de venas renales.
La etiología y tasa de mortalidad de la IRA varía según las series de estudio y las
características epidemiológicas y económicas de los diferentes países.11 Varios autores
reportan que el síndrome hemolítico urémico (SHU) es la principal causa de IRA con
una mortalidad global entre 30 a 45%.12-14 No ocurre igual en nuestro país donde la
incidencia del SHU como causa IRA es baja15 y continúa siendo la GNA la principal
causa nefrológica primaria en la población infantil. Este comportamiento etiológico lo
tienen otros países de la región de Centroamérica y en África.1,11
Otros autores coinciden en plantear a la isquemia renal secundaria, a estados de
deterioro hemodinámico por hipovolemia y/o hipotensión, como la principal causa de
IRA en UCI.2,4,16 La respuesta celular y molecular a la isquemia/reperfusión es
compleja. Las β1 integrinas, localizadas en la superficie basal del epitelio tubular,
interactúan con los componentes de la matriz extracelular de la membrana basal
induciendo una respuesta inflamatoria que culmina en NTA, causa más frecuente de
IRA en UCI.10,16,17 Los resultados de estos y otros estudios coinciden con los obtenidos
en esta investigación.
La mortalidad de la IRA de los pacientes en UCI varia entre un 30 y un 50%.7 Puede ser
mayor dependiendo de las características de la unidad asistencial, de la población
estudiada (pacientes clínicos o quirúrgicos) y de si estos tienen o no asociada una
664
disfunción de otros órganos.18-20 En el estudio la mortalidad general por IRA fue de un
32,6%, muy superior a la mortalidad global de la UCI; resultados que coinciden con los
de otros autores.6,7 La mortalidad de la IRA en el curso de la sepsis es elevada,4,19 no
existiendo contradicción de los resultados del estudio con la observación realizada por
estos investigadores.
En el análisis de los factores de riesgo de mortalidad (Tabla 2). Se demostró que la
hipovolemia/hipotensión; sepsis; disfunción múltiple de órganos; ventilación mecánica e
IRA de aparición tardía constituyen factores pronósticos de mortalidad (RR > 3,11; p <
0,05). En la serie estudiada la edad menor de 6 años; la forma oligúrica de IRA; los
valores de creatinina mayores de 3,5 mg/dL; la necesidad de tratamiento dialítico y la
desnutrición no representaron factores de riesgo de mortalidad para la enfermedad.
Tabla 2. Análisis bivariable de los marcadores del riesgo de muerte en pacientes
pediátricos con IRA.
FACTORES
Celdas de la tabla de
contingencia
Odds Ratio
(RR)
FERp est.
Puntual
A
B
C
D
SCC (pacientes III – IV)
10
7
19
16
1,20
16,66
Edad < 6 años
12
5
25
17
1,34
25,37
Desnutrición
5
12
11
24
0,90
0,00
Hipotensión/Hipovolemia
13
4
12
23
6,22
84,89
Sepsis
8
9
7
28
3,55
71,83
DFMO
11
6
8
27
6,18
83,81
Ventilación mecánica
13
4
17
18
3,44
70,93
IRA en UCI
12
5
19
16
3,20
68,75
Oliguria
16
1
32
4
2,00
50,00
Creatinina > 3,5 mg/dL
12
5
22
13
1,44
30,55
Tratamiento dialítico
5
12
11
24
0,90
0,00
Fuente: encuestas
A: pacientes fallecidos sometidos al riesgo; B: pacientes fallecidos no expuestos al riesgo; C: pacientes
vivos expuestos al riesgo y D: pacientes vivos no expuestos al riesgo. DFMO: disfunción múltiple de
órganos; IRA en UCI: insuficiencia renal que se presenta durante la estadía en cuidados intensivos.
El objetivo de las investigaciones sobre factores de riesgo o pronóstico, es el de
implementar estrategias de intervención para disminuir la morbilidad y la mortalidad por
una enfermedad. En la IRA se han identificado factores de riesgo para la presentación y
para la mortalidad del síndrome.4,6,18-20
El uso de sistemas de evaluación para predecir el riesgo de mortalidad mediante la
asignación de puntuaciones a las diferentes fallas o alteraciones fisiológicas es una
665
práctica frecuente aunque no generalizada en las UCI pediátricas.2,4,18 La supervivencia
del síndrome depende de múltiples factores: etiología, enfermedad de base,
características clínicas del paciente, necesidad de uso de inotrópicos, grado de
disfunción orgánica, momento de inicio y modalidad de tratamiento.8,18-21 En el estudio,
los pacientes grado III o IV del Sistema de Clasificación Clínica (SCC), no presentaron
un riesgo mayor de mortalidad (RR = 1,20), consideramos que el SCC es un método
muy subjetivo, debiéndose haber empleado uno que permitiera una mejor evaluación y
mensuración de las diferentes fallas o alteraciones fisiológicas como el PRIMS.
La desnutrición es un factor que aumenta la mortalidad por IRA, dada la mayor
incidencia en estos pacientes de sepsis, hemorragias, íleo paralítico, arritmias cardíacas
y estado de choque,22,23 en los pacientes estudiados no representó un factor pronóstico
para la mortalidad (RR = 0,90).
La hipotensión e hipovolemia son factores frecuentemente asociados a IRA.2 Si bien la
reposición de volumen previene la aparición de IRA en pacientes hipovolémicos, esta
práctica necesita una evaluación continua de la respuesta del paciente. Una respuesta
diurética inconveniente a la administración de volumen y elevación de la presión venosa
central pueden reflejar depresión miocárdica o causas intrarenales de hipoperfusión.16
Puede existir por demás un disbalance entre hemodinamía renal y sistémica y por ende
entre perfusión renal y sistémica.24 En el estudio se demostró que la
hipotensión/hipovolemia constituye un factor de riesgo de mortalidad (RR = 6,62; p <
0,05).
Varios estudios hacen referencia a la asociación entre la disfunción múltiple de órganos
DFMO, ventilación mecánica, sepsis e IRA de aparición tardía y un aumento de la
mortalidad.4,16,19 Estos factores pronósticos también se hallan entre los resultados del
estudio (RR > 3,11). En la IRA por sepsis la mortalidad es mayor que en pacientes con
IRA no debida a infección.19,20,23,24 La endotoxinemia durante la sepsis conduce a un
hiperaflujo de polimorfonucleares al tejido renal y gran actividad de las
mieloperoxidasas renales que conducen a una IRA severa.17
La oliguria, un valor de la creatinina mayor de 3,5 mg/dL y la necesidad de diálisis se
han asociado a un aumento de la mortalidad.4,6,8 Resultados que no se corresponden a
los obtenidos en la serie estudiada. Aunque la oliguria y creatinina elevada (frecuentes
en los pacientes estudiados) son considerados indicadores para el inicio de la terapia
de reemplazo de la función renal en pacientes con IRA.8,19 En el estudio la prescripción
de diálisis fue baja y pudiera representar un retardo en la decisión de iniciar la diálisis, lo
cual se ha demostrado por otros autores.25
Aunque la prevalencia de IRA en los años estudiados ha sido baja, se considera de
suma importancia implementar a la brevedad estrategias de nefroprotección del
paciente pediátrico crítico. La adecuada corrección de las alteraciones del medio
interno, el tratamiento enérgico y evaluación constantes de los estados de sepsis,
conseguir un estado de normovolemia a la mayor brevedad y evitar el uso o adecuar las
dosis de medicamentos con acción nefrotóxica, son medidas que necesitan
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cumplimiento urgente. Estas serían vías de optimizar la práctica pediátrica y disminuir la
morbilidad y mortalidad por Insuficiencia Renal Aguda.
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