k OFICINA ESPAÑOLA DE PATENTES Y MARCAS 19 k kInt. Cl. : A61K 38/18 11 Número de publicación: 2 174 107 7 51 ESPAÑA //(A61K 38/18 A61K 33:26) (A61K 38/18 A61K 31:295 A61P 43:00) k TRADUCCION DE PATENTE EUROPEA 12 kNúmero de solicitud europea: 96932503.4 kFecha de presentación: 12.09.1996 kNúmero de publicación de la solicitud: 0 851 762 kFecha de publicación de la solicitud: 08.07.1998 T3 86 86 87 87 k 54 Tı́tulo: Preparaciones combinadas farmacéuticas que contienen eritropoyetina y preparaciones de hierro. k 73 Titular/es: Roche Diagnostics GmbH k 72 Inventor/es: Lehmann, Paul k 74 Agente: Isern Jara, Jorge 30 Prioridad: 14.09.1995 DE 195 35 571 68298 Mannheim, DE 45 Fecha de la publicación de la mención BOPI: ES 2 174 107 T3 01.11.2002 45 Fecha de la publicación del folleto de patente: 01.11.2002 Aviso: k k k En el plazo de nueve meses a contar desde la fecha de publicación en el Boletı́n europeo de patentes, de la mención de concesión de la patente europea, cualquier persona podrá oponerse ante la Oficina Europea de Patentes a la patente concedida. La oposición deberá formularse por escrito y estar motivada; sólo se considerará como formulada una vez que se haya realizado el pago de la tasa de oposición (art. 99.1 del Convenio sobre concesión de Patentes Europeas). Venta de fascı́culos: Oficina Española de Patentes y Marcas. C/Panamá, 1 – 28036 Madrid 1 ES 2 174 107 T3 DESCRIPCION Preparaciones combinadas farmacéuticas que contienen eritropoyetina y preparaciones de hierro. Campo de la invención La presente invención se refiere a preparados de combinaciones farmacéuticas que contienen eritropoyetina y preparados de hierro. En particular, estos preparados son utilizados para el tratamiento de pacientes con anemia o hemodiálisis. Objeto de la presente invención es un preparado de una combinación farmacéutica que comprende 2.000-7.000 U de eritropoyetina humana recombinante (rhEPO) y 1-20 mg de una cantidad equivalente de iones de hierro de un preparado de hierro fisiológicamente tolerable, en donde la rhEPO y el preparado de hierro pueden estar presentes en formas de administración separadas o en una forma de administración integrada. El uso de la eritropoyetina recombinante en la terapia de los pacientes que padecen de anemia, particularmente la anemia inducida por la transfusión en pacientes de hemodiálisis, ya es bien conocido. La anemia en las enfermedades crónicas es la segunda forma de anemia más frecuente en todo el mundo. En anemias provocadas por una eritropoyesis reducida en la médula ósea o por desórdenes en la reutilización del hierro, la reducida nueva producción de los eritrocitos es la caracterı́stica prominente. Con un retroceso diario en la regeneración de los eritrocitos de aproximadamente 1 %, la anemia puede ser detectada clı́nicamente sólo después de 1-3 semanas. El requerimiento de hierro diario en la eritropoyesis normal es de 25 mg. Sólo aproximadamente 1 mg del mismo es provisto por los recursos de la dieta, el requerimiento mayor normalmente es satisfecho por la reutilización del hierro de la hemoglobina después de la degradación de los eritrocitos envejecidos. En las enfermedades crónicas, la liberación del hierro de las células reticulares es reducida masivamente. El hierro es mantenido en el sistema retı́culo-endotelial y ya no está disponible para la eritropoyesis. Por ello se habla de una “deficiencia interior de hierro” por lo cual la activación de los mecanismos normales de compensación es incompleta. Una reticulocitopenia y la falta de hiperplasia de la eritro-poyesis, lo cual es necesario para compensar la anemia, son tı́picas. La reducida secreción o actividad de la eritro-poyetina puede ser un factor patogénico adicional. Por ejemplo, un cambio significativo en el metabolismo del hierro podrı́a ser la falta de una formación compensatoriamente incrementada de la transferrina. Por consiguiente, el desorden básico radica en la falta de liberación del hierro desde los depósitos del hierro (en las células retı́culoendoteliales) en el plasma (y por consiguiente, también en el eritron), por lo cual los mecanismos normales de compensación no son activados. La administración de la eritropoyetina recombinante es utilizada en terapia para conseguir un incremento significativo del número de eritrocitos. En la quı́mica clı́nica, la concentración de fe2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 2 rritina en suero es determinada para el diagnóstico de la anemia y los desórdenes en el metabolismo del hierro. En el caso de que una deficiencia real de hierro esté presente además de la anemia de las enfermedades crónicas, la ferritina no se incrementa (en la mayorı́a de los casos la misma permanece por debajo de 90-95 ng/ml). Cuando las señales clı́nicas de infección, inflamación o una enfermedad maligna también están presentes, este valor indica una combinación de deficiencia de hierro y anemia acompañado por una enfermedad crónica. Puesto que la ferritina del suero en tales enfermedades también puede reaccionar en el sentido de una proteı́na de fase aguda, la utilización de diagnóstico de la ferritina de los eritrocitos puede ser mejorado. El hierro total del cuerpo humano es de aproximadamente 3,5 g en los hombres y de 2,5 g en las mujeres. El hierro se encuentra en el metabolismo activo y en los compartimientos de almacenamiento. En el conjunto activo de un hombre, se encuentra un promedio de 2.100 mg en la hemoglobina, 200 mg en la mioglobina, 150 mg en las enzimas de los tejidos (de la sangre y diferentes de la sangre), y 3 mg en el compartimiento de transporte del hierro. En los tejidos, el hierro es almacenado intracelularmente como ferritina (700 mg) y hemosiderina (300 mg). Puede existir un desorden patofisiológico en la bio-disponibilidad del hierro, de modo que la absorción del hierro en el cuerpo se reduzca. De estos, aproximadamente 10 mg está disponibles diariamente por medio de la alimentación, y sólo aproximadamente 1 mg es resorbido por un adulto. En el caso de una deficiencia de hierro, la resorción se incrementa, pero raramente en más de 5-6 mg a menos que se suministre hierro adicional. El mecanismo preciso de la resorción para el hierro aún no se conoce bien. La regulación es efectuada decisivamente por las células de la mucosa intestinal. La señal recisiva para la mucosa parece ser el contenido de hierro total del cuerpo. Se demostró que la concentración de ferritina en suero está en una correlación inversa con la cantidad de hierro absorbido. El hierro es transferido a la transferencia por las células de la mucosa intestinal. Esta proteı́na para el transporte del hierro tiene dos sitios de unión del hierro. La misma es sintetizada en el hı́gado. Por consiguiente, existe un mecanismo por el cual el hierro es tomado por las células (por ejemplo, la mucosa intestinal, los macrófagos) y suministrado a los receptores de la membrana especı́ficos de los eritro-blastos, las células de la placenta o las células del hı́gado. Por medio de la endocitosis, el complejo del receptor de hierro/transferrina se introduce a las células precursoras de los eritrocitos en donde el hierro se hace pasar sobre las mitocondrias. Allı́, la hemoglobina es formada a partir del hierro y la protoporfirina. El hierro que no es necesario para la eritropoyesis es transportado a dos tipos de grupos de almacenamiento por la transferrina. El grupo más importante lo constituye la ferritina. Esta es una clase heterogénea de proteı́nas que encierran un núcleo de hierro. La misma es soluble y representa la forma de almacenamiento activa en 3 ES 2 174 107 T3 el hı́gado (hepatocitos), la médula ósea, el bazo (macrófagos), eritrocitos y en el suero (aproximadamente 100 ni/ml). El grupo de la ferritina del tejido es altamente lábil y rápidamente disponible en el caso de que el hierro sea requerido. La ferritina del suero circulante proviene del sistema retı́culo-endotelial, y su concentración circulante va paralela a aquella del hierro total del cuerpo (cada ni/ml corresponde a 8 mg de la reserva de hierro). En el caso de pacientes de hemodiálisis, el requerimiento del hierro de los pacientes tratados con rhEPO se encontró que es muy considerable. Por regla general una terapia adicional del hierro es llevada a cabo con estos pacientes a causa de que la EPO puede desarrollar su efecto óptimo solamente en el caso de que los correspondientes depósitos de hierro del cuerpo sean llenados tanto como sea posible. Hasta la fecha, ha sido común administrar dosis elevadas de preparaciones de hierro para llenar los depósitos de hierro tanto como sea posible. Sin embargo, las dosis excesivas de preparaciones del hierro también puede ocasionar efectos secundarios indeseables en pacientes. En particular, la aplicación intravenosa de las preparaciones de hierro no es segura en términos fisiológicos debido a la toxicidad extrema de los iones de hierro. En los pacientes en donde la situación de las reacciones alérgicas es bien conocida, por ejemplo en los pacientes asmáticos, el uso de ciertas preparaciones de hierro es incluso desaconsejable, por regla general. La estimación del nivel de llenado de los depósitos de hierro es posible mediante la determinación de la ferritina de la proteı́na y por la determinación de la saturación de la transferrina (M. Wick, W. Pongerra, P. Lehmann, “Eisenstoffwechsel, Diagnose und Therapie der Anämien” (“Metabolismo del hierro, diagnosis y Terapia de las anemias”), pp. 5-14, 38-55, 65-80, 94-98, tercera edición ampliada, Septiembre de 1996, Editorial Springer, Viena, Nueva York, en donde la saturación de la transferrina representa el flujo de hierro desde los depósitos hasta la médula ósea, mientras que el valor de la ferritina en suero es una medida del hierro almacenado. Los depósitos del hierro se consideran “llenos” cuando la ferritina en suero es > 150 µg/l y una saturación de la transferrina de > 20 % está presente. P. Grützmacher et al., en Clinical Nephorology, Vol. 38, N 1, 1992, pp. 92-97, describen que la respuesta máxima a la terapia de la EPO puede ser asumida bajo estas condiciones. En el presente, se habla de una “fase de corrección” y una “fase de mantenimiento” en la terapia del hierro de los pacientes de diálisis tratados con EPO. Durante la fase de corrección, las preparaciones de hierro son administradas a dosificaciones tan elevadas como sea posible para rellenar los depósitos de hierro tan rápidamente como sea posible. Es conveniente que la aplicación de preparaciones de hierro adecuadas se efectúe entonces por medio de una inyección intravenosa del bolo. Los depósitos de hierro son entonces “mantenidos llenos” durante la fase de mantenimiento utilizando dosificaciones de hierro inferiores. La aplicación de preparaciones de hierro adecuadas en esta fase ya no se efectúa como 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 4 una inyección rápida del bolo, sino en forma de preparaciones de infusión habituales, o bien mediante administración oral. El requerimiento de hierro de los pacientes de hemodiálisis tratados con rhEPO puede ser muy considerable tanto en la fase de corrección como en la fase de mantenimiento. Para sintetizar 1 g/dl de hemoglobina durante la fase de corrección, se necesitan 150 mg del hierro, los cuales son suministrados ya sea a partir de depósitos de hierro endógenos o deben ser suministrados exógenamente. De forma similar, existe un mayor requerimiento de hierro durante la fase de mantenimiento, a causa de que cada tratamiento de los pacientes con hemodiálisis ocasiona una pequeña pérdida de sangre. Durante un perı́odo de un año, la pérdida de hierro se estima que va a ser de aproximadamente 1.000 mg de hierro (3 mg/dı́a). Tal pérdida solamente puede ser equilibrada a largo plazo por medio de la ruta exógena. En principio, las formas de administración oral e intravenosa están disponibles para este propósito. Puesto que la resorción del hierro oral es de sólo aproximadamente 1 mg/dı́a y menor que 3 mg/dı́a bajo condiciones extremas (con una administración oral de aproximadamente 300 mg de Fe(III)/dı́a, la aplicación intravenosa de cantidades más grandes de hierro es preferida cada vez más. En el mercado farmacéutico alemán se dispone por el momento de dos preparaciones de hierro aplicables por vı́a intravenosa. Se trata de los fármacos “Ferrlecit” y “Ferrum Vitis”. El Ferrlecit es un complejo de glauconita de hierro (III), mientras que “Ferrum Vitis” es un complejo de sacarato de hidróxido de hierro (III). Realmente, los múltiples problemas de una terapia de hierro oral a largo plazo, de dosificación elevada, pueden ser solventados con relativa facilidad utilizando la aplicación subcutánea, intravenosa de hierro (III) durante el tratamiento de la hemodiálisis, a causa de que existe un acceso subcutáneo, intravenoso, seguro, y se pueden efectuar las inyecciones sin sobrecarga adicional para el paciente. En años recientes, este procedimiento ha sido uno de los de uso más extendido en base a que se dispone de unas formas de administración con relativamente pocos efectos secundarios con las preparaciones de “Ferrlecit” y “Ferrum Vitis”. Mientras tanto, sin embargo, se detectaron algunos efectos secundarios en asociación con la terapia de Ferrlecit en la transfusión de la sangre antóloga, y la indicación para la terapia de Ferrlecit parenteral fue restringida significativamente. Ahora se dirige la atención a las posibles reacciones circulatorias que varı́an en cuanto al colapso y a la posible aparición de reacciones anafilácticas. Además, se ha fijado la dosis diaria máxima permitida, en 2 ampollas de 5 ml, que corresponden a 125 mg de hierro. Por consiguiente, la administración intravenosa de ambas preparaciones de hierro no es trivial, a causa de que se deben esperar efectos secundarios en la aplicación de ambos fármacos que va a ser siempre mayor cuando tengan que ser inyectadas con relativa rapidez cantidades más grandes. Además, la administración intravenosa de las preparaciones del hierro puede provocar problemas hasta reacciones de fase aguda cuando 3 5 ES 2 174 107 T3 la dosis del hierro es demasiado elevada o es administrada sin la determinación óptima con respecto a la dosis de EPO. Obviamente, las dosificaciones elevadas de hierro que tienen que ser administradas a los pacientes de diálisis tratados con EPO, son desventajosas. El riesgo de infarto cardı́aco aumenta y también, el riesgo de desarrollar la cirrosis por hierro aumenta significativamente. En el marco del tratamiento de pacientes con diálisis, un suministro adecuado del hierro ası́ como un método adecuado para determinar la deficiencia del hierro, tienen una utilidad terapéutica considerable a causa de que la insuficiente disponibilidad del hierro es una de las razones principales para una insuficiente efectividad de la EPO o respectivamente una resistencia de la EPO, respectivamente. Las dosificaciones excesivamente elevadas de las preparaciones que contienen hierro también pueden conducir a intoxicaciones por el hierro. El hierro elemental tiene un efecto tóxico sobre el tracto gastrointestinal, el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central. La dosis letal oral del hierro elemental varı́a entre 200 y 250 mg/Kg. Las tabletas de hierro utilizadas más frecuentemente son el sulfato ferroso (que contiene aproximadamente 20 % de hierro elemental), fumarato ferroso (que contiene aproximadamente 30 % de hierro elemental) o glauconita ferroso (que contiene aproximadamente 10 % de hierro elemental). Existen cuatro estadios tı́picos de intoxicación por el hierro: El estadio I (dentro de las primeras 6 horas después de la intoxicación): pueden aparecer vómito, diarrea, hiperexcitabilidad, dolor de estómago, ataques, apatı́a y coma. Las irritaciones de la mucosa gastrointestinal pueden conducir a gastritis hemorrágica. Pueden ocurrir taquipnea, taquicardia, hipotensión, choque, coma y acidosis metabólica a niveles elevados de hierro en suero. En el estadio II (dentro de las primeras 10-14 horas después de la intoxicación): dentro de un perı́odo de latencia el cual puede durar hasta 24 horas, existe una aparente mejora. En el estadio III (12-48 horas después de la intoxicación): puede presentarse un shock, la hipoperfusión y la hipoglicemia. Los niveles de hierro en suero pueden ser normales. Pueden ocurrir lesiones en el hı́gado con GPT elevada, fiebre, leucocitosis, coagulación alterada, inversión T en el ECG, orientación alterada, inquietud, apatı́a, tendencia a ataques, coma, shock, acidosis, y la muerte. En el estadio IV (2-5 semanas más tarde): pueden presentarse en primer plano posibles complicaciones debidas a las obstrucciones del pı́loro, el antrum u otras obstrucciones intestinales, una cirrosis hepática o lesiones en el sistema nervioso central. El objeto de la invención fue proporcionar una preparación combinada de una eritropoyetina humana recombinante y una preparación de hierro que contiene una cantidad de EPO e iones de hierro, la cual es ajustada en forma óptima para la terapia de los trastornos del metabolismo del hierro. En particular, los riesgos demostrados y especialmente las reacciones en la fase aguda van a ser evitados por medio de las preparaciones combinadas. En los pacientes que son tratados con 4 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 6 rhEPO, va a lograrse un efecto óptimo de la EPO y se va a evitar la resistencia a la EPO. La preparación combinada de la invención comprende 2.000-7.000 U de rhEPO y 1-20 mg de una cantidad equivalente de iones de hierro de una preparación de hierro tolerable fisiológicamente, particularmente un complejo de Fe(II) o Fe(III), en donde la rhEPO y la preparación de hierro están presentes como preparaciones combinadas. En el significado de la presente invención, el término “preparaciones combinadas” debe ser entendido que se refiere no solamente a aquellos envasados de fármacos en donde la EPO y la preparación de hierro se formulan conjuntamente en una unidad de envasado lista para su venta (el llamado envase combinado), sino también aquellos envasados de fármacos los cuales contienen o bien una cantidad adecuada de EPO o una cantidad adecuada de una preparación de hierro en forma de una preparación única, en donde las preparaciones únicas son formuladas con respecto a la cantidad de los ingredientes de tal forma que sea posible en el sentido de la invención efectuar la administración combinada con la otra correspondiente preparación. En estos casos, los fabricantes farmacéuticos o los importadores del fármaco normalmente incluyen una circular del envase o empaque prescrito por la ley en muchos paı́ses, el cual incluye las instrucciones o la información sobre la administración combinada de las preparaciones únicas. Preferentemente, las preparaciones combinadas pueden estar presentes en una forma de administración integrada en donde las cantidades respectivas de EPO y preparación de hierro están presentes conjuntamente en un recipiente. En el sentido de la invención, las formas de administración oral o parenteral entran en cuestión como preparaciones de hierro. En principio, estas pueden ser preparaciones únicas que contienen una sal de hierro tolerable fisiológicamente o un compuesto de un complejo de hierro como substancia activa, o también preparaciones combinadas las cuales, además de las preparaciones de hierro tolerables fisiológicamente, contienen adicionalmente substancias activas tales como vitaminas, ácido fólico, cloruro de tiamina, riboflavina, piridoxina, ácido ascórbico, nicotinamida, pantotenato de calcio, etc. Sales de hierro o compuestos de complejos de hierro tolerables fisiológicamente, son por ejemplo el sulfato de hierro (II), el fumarato de hierro (II), el citrato de hierro (III), el glauconita de hierro (II), el succinato de hierro (II), el cloruro de hierro (II), el complejo de sulfato de glicina y hierro (II), el aspartato de hierro (II), el complejo de glauconita de hierro (III) y sodio, el complejo de polimaltosa e hidróxido de hierro (III), o el complejo de citrato férrico sorbitol. En particular, las preparaciones de hierro preferidas son los complejos de Fe(III), especialmente aquellas que tienen un peso molecular de entre 30.000 y 100.000 D. Se prefiere particularmente el sacarato de Fe(III). Aquı́, las preparaciones de “Ferrum Vitis” disponible comercialmente (Neopharma Co., Alemania) puede ser utilizada. Con una dosificación baja de hierro de acuerdo con la invención, es también posible utilizar complejos de hierro lábiles tales como el glauconita 7 ES 2 174 107 T3 de hierro (p.m. de aproximadamente 1.000 D; Ferrlecit) en la preparación combinada, aunque tales complejos de hierro lábiles liberan cantidades relativamente grandes de hierro ionizado lo cual podrı́a conducir a una toxicidad cuando se apliquen intravenosamente cantidades muy grandes. En adelante, cuando se hace referencia a la cantidad de la preparación de hierro se entiende básicamente que va a ser la cantidad equivalente de iones de hierro, es decir, iones de Fe(II) o Fe(III) que va a ser aplicada. Por medio de esta estandarización, se puede calcular la cantidad de cualquier preparación de hierro sobre la base de su peso molecular ya conocido. En el caso del glauconita de hierro(III) x 2 H2 O, por ejemplo, la cantidad de hierro es de 80,5 mg cuando se administra una cantidad de 695 mg de la preparación de hierro. Cuando se administran unos 280 mg del succinato de hierro (II) anhidro, por ejemplo, la cantidad de hierro es de 95,2 mg. En lugar de la proteı́na de rhEPO (comparar las especificaciones de patentes europeas EP 0.205.564; EP 0.411.678), las modificaciones de la proteı́na que tienen un peso molecular más elevado o más bajo que 34.000 Da (peso molecular de la EPO urinaria), las isoformas de la enzima o de las proteı́nas con una glicosilación pueden también se utilizadas. Además, en un principio, entran también en cuestión las proteı́nas derivadas de la secuencia de aminoácidos de la EPO natural con una longitud de 166 aminoácidos, por medio de deleciones, substituciones o prolongaciones. Esencialmente, tales proteı́nas tienen propiedades fisiológicas comparables con la rhEPO. En particular, tales propiedades tienen propiedades biológicas que inducen que la médula osea incremente la producción de reticulocitos y células rojas de la sangre y/o incrementa la sı́ntesis de hemoglobina o la absorción de hierro. En lugar de estas proteı́nas, también se pueden utilizar substancias de peso molecular bajo, las cuales son denominadas imitaciones de la EPO y se unen al mismo receptor biológico. Preferiblemente, estas imitaciones también pueden ser administradas por vı́a oral. La cantidad que va a ser administrada de tales proteı́nas o irritaciones, se determina comparando las actividades biológicas de la EPO y estas substancias activas. Para el tratamiento de los pacientes de hemodiálisis, las preparaciones combinadas de acuerdo con la invención contienen especialmente 3.000 a 7.000 U de rhEPO, particularmente 4.000 a 6.000 U de rhEPO, y preferiblemente en forma aproximada 5.000 U de rhEPO. Particularmente, la cantidad de iones de hierro es de 3-20 mg, preferiblemente 5-20 mg, con 10 mg que es preferido particularmente. Para el tratamiento de los pacientes de anemia, la dosis óptima es de 2.000 a 4.000 U de rhEPO, preferiblemente en forma aproximada 3.000 U. En este caso, la cantidad de iones de hierro es de 3-15 mg, particularmente en forma aproximada 5 mg. En su combinación las concentraciones de rhEPO y del complejo de hierro de acuerdo con la invención permiten el ajuste y tratamiento óptimo de la hemodiálisis o de los pacientes con anemia y no ocasionan reacciones de fase aguda 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 8 en la terapia intravenosa con hierro. El tratamiento utilizando la preparación combinada es efectuado de una vez a cinco veces, preferiblemente hasta cuatro veces a la semana, en donde la cantidad total por paciente no debe exceder 60 mg de iones de hierro por semana en el caso del tratamiento de pacientes con hemodiálisis. Cuando se trata la anemia, la cantidad total no debe exceder 20 mg de iones de hierro por semana. En la práctica clı́nica, la preparación combinada de acuerdo con la invención es particularmente ventajosa porque la misma puede ser utilizada en las fases tanto de corrección como de mantenimiento de la terapia con hierro de los pacientes de hemodiálisis sin provocar toxicidad. Hasta la fecha, se han administrado diferentes cantidades de hierro, en donde inicialmente, se han administrado dosificaciones inferiores de iones de hierro en la fase de corrección con respecto a las administradas en la fase de mantenimiento. Sorprendentemente, tal diferente dosificación ya no es necesaria cuando se utilizan las preparaciones combinadas de acuerdo con la invención. Las cantidades de la EPO y de la preparación de hierro son ajustadas mutuamente de una manera óptima de tal modo que una diferenciación entre la dosis de mantenimiento y la dosis de corrección no es necesaria. De esta manera, se logra una mayor seguridad en el tratamiento de los pacientes con hemodiálisis o con anemia puesto que ya no existe una probabilidad de confusión de la dosificación óptima de la preparación de hierro. Cuando se aplican las preparaciones combinadas, la rhEPO y el complejo de hierro pueden ser administrados en una llamada combinación fija, es decir, en una formulación farmacéutica única que contiene ambos compuestos. Esta puede ser por ejemplo, una solución para inyección o respectivamente una solución de infusión o un liofilizado de la misma envasada, por ejemplo, en ampollas. Tal forma de administración es ventajosa porque la EPO es estabilizada por el complejo de hierro durante la elaboración y almacenamiento de la forma de administración. En el caso de un liofilizado, la EPO será activada por el complejo de hierro después de disolver el liofilizado. La combinación fija de ambas substancias activas en forma de un liofilizado tiene la ventaja adicional de una manipulación fácil y segura. El liofilizado es disuelto en la ampolla agregando vehı́culos para inyección farmacéuticamente habituales y es administrado intravenosamente. La EPO y el complejo de hierro también pueden disponerse en forma de formulaciones farmacéuticas separadas. Por regla general, esto se efectúa utilizando una unidad envasado única que comprende dos recipientes, el primero es una forma adecuada de administración de la EPO (liofilizado, solución para inyección o para infusión), y la segunda representa una forma adecuada de administración para la preparación de hierro. Esta combinación libre la cual puede ser dispuesta en una unidad de envasado única (envase del fármaco) es ventajosa porque cada paciente que va a ser tratado puede ser provisto individualmente de una cantidad de EPO y de preparación de hierro, la cual puede ser asignada directamente. Además, tales preparaciones combi5 9 ES 2 174 107 T3 nadas ofrecen la ventaja de más seguridad para el éxito terapéutico a causa de cada una de las cantidades ajustadas ópticamente de las preparaciones únicas ha sido fijada, y la confusión con otras preparaciones únicas disponibles comercialmente, ofrecidas con varias dosificaciones, está excluida en gran parte. Además, se debe tener en cuenta que las preparaciones de los fármacos que tienen diferentes dosificaciones son comercializadas frecuentemente en varios paı́ses debido a los requerimientos nacionales y por consiguiente, existe un riesgo elevado de confusión de las varias relaciones de la cantidad de las substancias activas individuales (EPO complejo de hierro). Además, las preparaciones combinadas de acuerdo con la invención minimizan el riesgo de una medicación con hierro erróneamente excesiva, lo cual podrı́a ocurrir posiblemente si las preparaciones de hierro convencionales a partir de los envases del fármaco separados, son utilizadas junto con la administración de la EPO. Las preparaciones combinadas de la invención aseguran una terapia de confianza y un fácil manejo por el personal manipulador o en el marco de la automedicación llevada a cabo por el paciente. En el presente caso, también es posible, por ejemplo, proporcionar una substancia activa como solución para inyección y la otra substancia activa (complejo de hierro) como forma de administración para la administración oral. En el caso de que la substancia activa de EPO se suministre como un liofilizado, los envases de fármacos (envases combinados) contienen la cantidad apropiada de la EPO en ampolletas o ampollas de vidrio. La preparación de hierro puede estar presente en forma sólida (comprimidos, polvos, granulados, liofilizado, etc.) O en forma lı́quida en un recipiente separado. Además, el envase combinado incluye preferiblemente una solución de reconstitución para disolver el liofilizado de la substancia activa ya sea sola o junto con la preparación de hierro sólida. En el caso de que la preparación de hierro esté presente como una solución lista para su uso, la solución puede ser mezclada junto con la solución de EPO si las preparaciones de hierro y EPO van a ser aplicadas conjuntamente. En principio, la preparación de hierro también puede ser suministrada como un concentrado que va a ser agregado a las soluciones para infusión convencionales, permitiendo una aplicación más lenta durante varias horas. En este caso, un volumen pequeño de la solución que contiene el complejo de hierro (aproximadamente 0,5-1,0 ml) es agregada a la solución para la inyección lista para su uso, de aproximadamente 500-1.000 ml. En el sentido de la invención, otra posibilidad es disponer cada una de las preparaciones únicas de las preparaciones de EPO y de hierro como un fármaco independiente, en donde las preparaciones únicas son formuladas en una forma tal que contengan las cantidades requeridas de las substancias individuales para la combinación del complejo de hierro y la EPO de acuerdo con la invención. Por regla general los envases del fármaco incluyen los folletos de envase prescritos en donde están incluidas las indicaciones apropiadas para la administración combinada de las preparaciones 6 5 10 15 20 25 30 10 de hierro y/o de EPO en las cantidades requeridas. Las instrucciones apropiadas pueden ser incluidas también como una impresión de envasado sobre el envase del fármaco (envase secundario) o sobre el medio de envase primario (ampolla, blister, etc.). Por ejemplo en el caso de un fármaco que contiene la EPO, con 2.000-7.000 unidades de EPO, por ejemplo, se dan instrucciones de que esta preparación debe ser administrada precisamente junto con un complejo de hierro que contiene 1-20 mg de hierro. Viceversa, existen instrucciones para la administración combinada con 2.000-7.000 U de la EPO en el caso de las preparaciones de hierro. Las formas de administración farmacéutica se preparan de acuerdo con los procedimientos convencionales bien conocidos en la tecnologı́a galénica utilizando adyuvantes farmacéuticos habituales. Cuando se lleva a cabo la terapia combinada que utiliza la preparación combinada de acuerdo con la invención, la dosificación máxima por semana puede calcularse de un modo muy simple determinando los parámetros de diagnóstico para el status de hierro, particularmente los parámetros del hierro, la transferrina, la saturación de la transferrina y la ferritina. Se ha encontrado que el ajuste del paciente durante las fases de corrección y de mantenimiento es óptimo cuando la ferritina es 100-300 µg/l (que corresponden a un depósito de hierro(III) de 800-1.200 mg), y la 35 40 45 50 55 60 65 saturación de la transferrina es de 20-40 %. De preferencia, la concentración de la ferritina es por lo menos de 125 µg/l, particularmente por lo menos 150 µg/l, y hasta 270 µg/l como máximo, especialmente hasta 250 µg/l como nivel máximo. Ventajosamente, la concentración del hierro es entre 10-20 µmol/dl (que corresponde a aproximadamente 56-112 µgg/dl) y la concentración de la transferrina, entre 30-60 µmol/l (que corresponde a aproximadamente 240-480 mg/dl). La saturación de la transferrina está definida como la relación de la concentración del hierro en el suero/plasma con respecto a la concentración de la transferrina del suero/plasma (multiplicado por un factor de corrección de 1,41). La misma es un valor o cantidad no dimensional que no depende de la condición de hidratación del paciente. La saturación de la transferrina se calcula de acuerdo con la fórmula: saturación de la transferrina ( %) = (hierro [µg/dl] x 100)/(transferrina [mg/dl] x 1,41) El ajuste óptimo del paciente se logra cuando la relación de la saturación de la transferrina (en %) con respecto a la concentración de la ferritina (en µg/l) varı́a de 5-40 %. Este parámetro está definido como la saturación de la transferrina/ferritina (saturación de TfF). La misma se calcula de acuerdo con la fórmula: Saturación de TfF = (saturación de la transferrina en %) x 100/(ferritina [µg/l]) 11 ES 2 174 107 T3 El valor para este parámetro está preferiblemente en el intervalo de 10-40, particularmente en 15-25 [ % x 1/µg]. Por ejemplo, cuando se administran desde 1 hasta 6 ampollas, preferiblemente hasta 4 ó 5 ampollas por semana (una ampolla contiene 2.0007.000 U de rhEPO y 1-20 mg de complejo de hierro), el ajuste óptimo del paciente se comprueba por diagnóstico utilizando estos parámetros. Para excluir en forma segura los efectos secundarios indeseables, se mide el parámetro de la fase aguda CRP (5 mg/l ± 100 %) [CRP = proteı́na reactiva C] considerándose la CRP actualmente como el mejor marcador de la proteı́na de las reacciones inflamatorias. Además, pueden determinarse los parámetros hepáticos GPT (glutamato piruvato transaminasa), GOT (glutamato oxalacetato transaminasa) y la γ-GT (gammaglutamiltransferasa), los cuales deben caer dentro de los siguientes intervalos: (determinación a 37◦C): GPT < 50 U/l; GOT: < 50 U/l; γ-GT < 40 U/l. El parámetro GPT figura actualmente en primer lugar en los diagnósticos hepáticos. Además, los parámetros de control hematológico tales como el hematocrito (fracción de las células rojas de la sangre en el volumen total) o el aumento de los eritrocitos hipocrómicos pueden ser utilizados opcionalmente. En el caso de que los parámetros de control muestren que se incrementan, la dosis semanal del hierro debe ser reducida, y debe administrarse rhEPO adicionalmente. En el caso de que los parámetros de control, particularmente la saturación de la transferrina, muestren valores más bajos, la administración semanal de hierro debe ser incrementada. Sorprendentemente, se ha encontrado también en el sentido de la invención que la predeterminación de una dosis terapéutica óptima, del paciente individual, de la EPO y de los iones de hierro para el tratamiento de la anemia, también puede ser efectuada por la determinación de la TfR soluble (receptor de la transferrina). La dosis terapéutica óptima de la EPO y el hierro (III) se alcanza cuando la concentración de la TfF soluble deja de aumentar. Para asegurar que existe el suficiente hierro movilizable, la dosis de hierro i.v. y la administración de la EPO se incrementan alternativamente hasta que se alcanza una meseta o valor máximo. Esto corresponde a una concentración de 1.500-2.000 µg/l de TfR. Cuando se conduce la terapia combinada utilizando la preparación combinada de la invención para tratar la anemia, la dosificación máxima por semana puede calcularse de una manera muy simple determinando los parámetros de diagnóstico, receptor de la transferrina (TfR), ferritina y la relación de TfR con respecto a la ferritina. Se ha encontrado que el paciente está óptimamente ajustado en las fases de corrección y mantenimiento, cuando la ferritina es 100-300 µg/l (que corresponde a un depósito de hierro (III) de 400-1.200 mg), la TfR/ferritina es > 15 Es ventajoso que, la concentración de TfR sea de 1.500-2.500 µg/l. La relación de la concen- 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 12 tración de TfR (en µg/l) con respecto a la ferritina (en µg/l) está particularmente en el intervalo de 15-35, preferiblemente en valores superiores a 20. Por ejemplo, cuando se administran desde 1 hasta 6 ampollas, preferiblemente hasta 4 ó 5 ampollas por semana (una ampolla contiene 3.000 U de rhEPO y 5 mg del complejo de hierro), el ajuste óptimo del paciente se comprueba por diagnóstico utilizando estos parámetros. En este caso, estos no son pacientes con hemodiálisis, en particular, sino pacientes sometidos a la terapia con preparaciones de EPO y/o de hierro debido a una anemia de otro origen. Para excluir en forma segura los efectos secundarios indeseables, se mide el parámetro de la fase aguda CRP (2-10 mg/l) [CRP = proteı́na de C reactivo). Además, puede determinarse el parámetro del hı́gado GPT (glutamato piruvato transaminasa), el cual debe ser < 50 U/l a 37◦C (< 30 U/l a 25◦C). Además, pueden utilizarse opcionalmente los parámetros de control hematológico tales como el hematocrito (reacción de las células rojas de la sangre en el volumen total) o el aumento de los eritrocitos hipocrómicos. Los reticulocitos pueden aumentar hasta un valor de hasta 15/1.000-30/1.000. La concentración tı́pica de hemoglobina es de aproximadamente 1218 g/dl. En el caso de que la TfR soluble muestre un incremento más elevado, la dosis semanal de hierro debe ser incrementada hasta 35 mg. Si el TfR soluble muestra valores más bajos, la dosis de EPO por semana debe ser incrementada. La determinación del status del hierro se efectúa analizando las muestras de los fluidos corporales (la sangre, el suero, la orina, etc.) de los pacientes en cuestión. Para la determinación del status del hierro, se determinan particularmente las concentraciones del hierro, la transferrina, la ferritina, el receptor de la transferrina, la saturación de la transferrina, y la saturación de la transferrina/ferritina. Con los pacientes de hemodiálisis, los parámetros de la saturación del hierro, la transferrina, la ferritina y la transferrina son determinados preferiblemente de acuerdo con los métodos analı́ticos comunes per se. En particular, la determinación del valor de la saturación de la transferrina/ferritina es relevante. En el caso de los pacientes con anemia que no ha sido provocada por hemodiálisis, la concentración de la ferritina y la concentración del receptor de la transferrina se determinan todas como anteriormente. En particular, la determinación de la relación del receptor de la transferrina con respecto a la ferritina (receptor de la transferrina/valor de saturación de la ferritina) es relevante. Una preparación combinada óptima para el tratamiento de los pacientes con anemia, de acuerdo con la invención en este sentido, contiene 2.000-4.000 U de EPO y 3-10 mg, preferiblemente 5 mg de iones de hierro, preferiblemente de un complejo de Fe(III), en donde la EPO y el complejo de Fe(III) pueden estar presentes en formas de administración separadas o en una forma de administración integrada. Las formas de administración de acuerdo con la invención también permiten la aplicación de las preparaciones de hierro 1 a 3 dı́as antes de la 7 13 ES 2 174 107 T3 aplicación de la EPO, para llenar los depósitos de hierro antes del tratamiento con la EPO. Además, es objeto de la invención el empleo de 3.000-7.000 U de rhEPO y 5-20 mg de iones de hierro de una preparación de hierro fisiológicamente tolerable para la producción de preparaciones combinadas para el tratamiento de pacientes con hemodiálisis. Para examinar el metabolismo del hierro, se determinan en la quı́mica clı́nica la concentración del hierro en la sangre y la capacidad de unión del hierro. Ambas pruebas deben ser llevadas a cabo siempre a causa de que la relación mutua de estos resultados de la medición es importante. Usualmente, los niveles de hierro del suero normales en los hombres están entre 75 y 150 mg/dl y entre 60 y 140 mg/dl en las mujeres. La capacidad de unión del hierro total está entre 250 y 450 mg/dl. El nivel de hierro del suero varı́a durante el dı́a. El mismo disminuye en caso de una deficiencia del hierro y en las anemias en el marco de las enfermedades crónicas. El mismo aumenta en el caso de la hemodiálisis y en los sı́ndromes que involucran la sobrecarga de hierro (por ejemplo, la hemocromatosis o la hemosiderosis). Los pacientes que están sometidos a una medicación oral de hierro pueden tener niveles normales de hierro en el suero, aunque tengan realmente una deficiencia de hierro. La capacidad de unión del hierro total (= transferrina x 2) aumenta en el caso de deficiencia del hierro, mientras que la misma disminuye en el caso de las anemias en el transcurso de las enfermedades crónicas. Además, se determina el nivel de ferritina en suero. La ferritina es una glicoproteı́na para el almacenamiento del hierro de la cual existen las isoferritinas tı́picas del tejido y la cual puede determinarse en el suero por medios inmunológicos, por ejemplo, por un radioinmunoensayo (RIA) o también por métodos turbidimétricos. El valor de la ferritina es una medida para el almacenamiento del hierro en el tejido. En la mayorı́a de los laboratorios, el intervalo normal está entre 30 y 300 ni/ml, y el valor medio geométrico es 88 en los hombres y 49 en las mujeres. Los valores de ferritina en suero están en una relación estrecha con respecto a la reserva de hierro total del cuerpo. Por esta razón, los bajos niveles de ferritina en suero se encuentran solamente en caso de una deficiencia de hierro. Los niveles incrementados se encuentran en el caso de una sobrecarga de hierro. En forma semejante, los niveles de ferritina en suero se encontraron en el caso de lesiones del hı́gado o en asociación con algunos tipos de neoplasia, en donde las ferritinas pueden estar unidas a las proteı́nas en la fase aguda. En forma similar, el receptor de la transferrina del suero puede ser determinado utilizando una prueba de absorción inmune reforzada con la enzima (ensayo inmunosorbente inducido por enzima = ELISA). En el mismo se utiliza un anticuerpo monoclonal contra el receptor soluble. El intervalo de referencia está entre 0,5-3 mg/l. El nivel aumenta en el caso de una deficiencia ligera en los depósitos de hierro. Las concentraciones de las ferritinas de los eritrocitos especı́ficos pueden ser determinadas para caracterizar los depósitos de hierro, particularmente si la ferritina en suero no puede 8 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 14 ser utilizada en caso de lesiones del tejido o debido a las reacciones de la fase aguda. Para el examen del metabolismo del hierro, se determina además el nivel de ferritina de los eritrocitos. En la sangre heparinizada, los eritrocitos son separados de los leucocitos y trombocitos (los cuales también contienen ferritina), mediante centrifugación. A continuación tiene lugar la lisis de los eritrocitos y la determinación inmunológica de la ferritina almacenada. La ferritina de los eritrocitos refleja el status de los depósitos de hierro durante los últimos 3 meses (es decir, durante el tiempo de vida de un eritrocito). Los valores normales están generalmente entre 5 y 48 attogramas (ag) por eritrocito. Los valores < 5 se encuentran en las anemias por deficiencia del hierro, y los valores elevados (frecuentemente > 100) en caso de una sobrecarga de hierro (por ejemplo, la hemocromatosis). La determinación de la protoporfirina del zinc tiene un significado similar. La invención será ilustrada con mayor detalle con referencia a los siguientes ejemplos, en los cuales las cantidades indicadas en el caso de las preparaciones del hierro, se refieren a la cantidad equivalente de los iones de hierro (en lugar de la cantidad del complejo de hierro administrado). Ejemplo 1 Paciente A (Hemodiálisis) a) Preparación estándar De acuerdo con el procedimiento de terapia convencional, al paciente se le administraron 100 mg de complejo de hierro (III) una vez por semana y 5.000 U de rhEPO i.v. tres veces por semana. Aquı́, los parámetros de diagnóstico de la transferrina, la saturación de la transferrina, la CRP, GOT/GPT, y de γ-GT estuvieron dentro de los intervalos normales; el valor de la ferritina se encontró demasiado elevado, siendo de 800-1.300 µg/l. Para reducir el valor de la ferritina a < de 500 µg/l, 5.000 U de rhEPO se administraron tres veces a la semana durante un perı́odo de 3 semanas. b) Preparación de la invención Cuando la preparación combinada, de acuerdo con la invención, consistente en 10 mg de sacarato de hierro (III) y 5.000 U de rhEPO se administró subsiguientemente tres veces por semana, se obtuvo un valor de ferritina en el intervalo normal, y se mantuvo en el tratamiento adicional. Todos los otros parámetros estuvieron también e los intervalos normales. Ejemplo 2 Paciente B mujer (Hemodiálisis) a) Preparación estándar De acuerdo con el Ejemplo 1, la paciente B recibió 50 mg de la preparación de hierro (III) una vez por semana y 5.000 U de rhEPO tres veces por semana. A pesar de la dosis de hierro inferior a la del Ejemplo 1, los parámetros de la transferrina de saturación de la ferritina fueron demasiado elevados. El valor de la ferritina se redujo a < 500 µg/l y la saturación de la transferrina a < 25 % por la administración de 5.000 U de rhEPO tres veces a la semana durante un perı́odo de 3 semanas. b) Preparación de la invención Después de la administración de la preparación combinada de acuerdo con la invención de 15 ES 2 174 107 T3 10 mg de la preparación de hierro (III) y 5.000 U de la rhEPO dos a tres veces por semana, la totalidad de los valores estuvieron dentro de un intervalo razonable, y aun durante el tratamiento adicional con la preparación de la invención, ya no se presentaron valores extremos. Ejemplo 3 Paciente C (Hemodiálisis) a) Preparación estándar El paciente C recibió 50 mg de la preparación de hierro (III) dos veces a la semana y 2.000 U de rhEPO dos veces a la semana. En este caso, se encontró que el valor de la ferritina que es de 1.500-2.500 µg/l es muy elevado y el de la γ-GT se está incrementando. Omitiendo las infusiones de hierro, los valores de la ferritina fueron reducidos a 500 µg/l e el transcurso de 3 semanas. b) Preparación de la invención Nuevamente, mediante la administración subsiguiente de la preparación combinada, de acuerdo con la invención, de 10 mg de glauconita de hierro (III) y 5.000 U de rhEPO durante tres veces, se alcanzaron los valores normales de la ferritina, de la saturación de transferrina, la CRP, la GOT, y la γ-GT y se mantuvieron en el tratamiento adicional. Ejemplo 4 Paciente D (Paciente con anemia) a) Preparación estándar De acuerdo con el procedimiento de terapia convencional, se administraron al paciente 100 mg de complejo de hierro (III) una vez por semana y 5.000 U de rhEPO i.v. tres veces por semana. Aquı́, los parámetros de diagnóstico de la transferrina, de la saturación de la transferrina, de CRP, de GOT/GPT, y de la γ-GT estuvieron dentro de los intervalos normales; el valor de la ferritina se encontró demasiado elevado, siendo de 800-1.300 µg/l; el valor para el receptor de la transferrina fue de entre 100-500 µg/l y por consiguiente, demasiado bajo. Para incrementar el valor del receptor de la transferrina a valores superiores a 1.500 µg/l y para reducir el valor de la ferritina a valores inferiores a 500 µg/l, se administraron 5.000 U de rhEPO tres veces a la semana durante un perı́odo de 3 semanas. b) Preparación según la invención Cuando la preparación combinada de acuerdo con la invención, consistente en 5 mg de sacarato de hierro (III) y 3.000 U de rhEPO se administró subsiguientemente cinco veces por semana, se alcanzó un valor del receptor de la transferrina y 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 16 un valor de la ferritina en el intervalo normal, y se mantuvo en el tratamiento adicional. Todos los otros parámetros estuvieron también en los intervalos normales. Ejemplo 5 Paciente E (Paciente con anemia) a) Preparación estándar De acuerdo con el Ejemplo 4, el paciente E recibió 50 mg de la preparación de hierro (III) una vez por semana y 5.000 U de rhEPO tres veces por semana. A pesar de la dosis de hierro inferior a la del Ejemplo 4, los parámetros de saturación de la ferritina y de la transferrina fueron demasiado elevados. El valor del receptor de la transferrina se incrementó a valores superiores a 1.500 µg/l, y el valor de la ferritina fue reducido a < 500 µg/l y la saturación de la transferrina a < 25 % por la administración de 5.000 U de la rhEPO tres veces a la semana durante un perı́odo de tres semanas. b) Preparación de la invención Después de administrar la preparación combinada de acuerdo con la invención de 5 mg de la preparación de hierro (III) y 3.000 U de rhEPO cuatro a cinco veces a la semana, todos los valores estuvieron dentro de un intervalo razonable, y aún durante el tratamiento adicional con la preparación de la invención, no se presentó ningún valor extremo más. Ejemplo 6 Paciente F (Paciente con anemia) a) Preparación estándar El paciente F recibió 50 mg de la preparación de hierro (III) dos veces a la semana y 2.000 U de la rhEPO dos veces a la semana. En este caso, se encontró que el valor del receptor de la transferrina era muy bajo, siendo de 100-800 µg/l, y el valor de la ferritina, siendo de 1.500-2.500 µg/l, era muy elevado, y la γ-GT aumentó. Omitiendo las infusiones de hierro, los valores del receptor de la transferrina fueron incrementados a valores superiores a 1.500 µg/l, y los valores de la ferritina se redujeron a < 500 µg/l dentro del transcurso de 3 semanas. b) Preparación de la invención Nuevamente, por la administración subsiguiente de la preparación combinada, de acuerdo con la invención, de 5 mg del glauconita de hierro (III) y 3.000 U de rhEPO durante cinco veces, se alcanzaron los valores normales de la ferritina, el receptor de la transferrina, la saturación de la transferrina, la CRP, la GOT, y la γ-GT y se mantuvieron en un tratamiento adicional. 55 60 65 9 17 ES 2 174 107 T3 REIVINDICACIONES 1. El uso de 2.000-7.000 U de EPO y 1-20 mg de una cantidad equivalente de iones de hierro de una preparación de hierro fisiológicamente tolerable para la elaboración de una preparación farmacéutica combinada para el tratamiento de pacientes con hemodiálisis o para el tratamiento de las anemias, en el cual, la preparación combinada se emplea tanto en la fase de corrección como en la fase de mantenimiento de la terapia del hierro. 2. El uso, según la reivindicación 1, en donde la preparación combinada, se escoge del grupo de preparaciones que contiene las siguientes cantidades de EPO y iones de hierro: a) 3.000-7.000 U de EPO y 5-20 mg de iones de hierro; b) 5.000 U de EPO y 10 mg de iones de hierro; c) 2.000-4.000 U de EPO y 3-10 mg de iones de hierro; o d) 3.000 U de EPO y 5 mg de iones de hierro. 3. El uso según la reivindicación 1 ó 2, en donde la preparación combinada se emplea para el tratamiento de pacientes con hemodiálisis o para el tratamiento de anemias. 4. El uso de la EPO para la elaboración de preparaciones combinadas que contienen 2.0007.000 U de EPO para la administración combinada juntamente con 1-20 mg de una cantidad equivalente de iones de hierro, de una preparación de hierro fisiológicamente tolerable, para el empleo tanto en la fase de corrección como también en la fase de mantenimiento, durante la terapia con hierro en el tratamiento de pacientes de hemodiálisis. 5. El uso de la EPO en la elaboración de preparaciones combinadas que contienen 2.0004.000 U de EPO para la administración combinada junto con 3-10 mg de una cantidad equivalente de iones de hierro de una preparación de 5 10 15 20 25 30 35 18 hierro fisiológicamente tolerable para el empleo tanto en la fase de corrección como en la fase de mantenimiento, durante la terapia con hierro en el tratamiento de las anemias. 6. Una unidad de envase farmacéutica, caracterizada porque comprende 2.000-7.000 U de la EPO y 1-20 mg de una cantidad equivalente de iones de hierro de una preparación de hierro fisiológicamente tolerable como una forma de administración integrada en un recipiente único o como formas de administración separadas en recipientes separados que van a ser aplicados tanto en la fase de corrección como en la fase de mantenimiento durante la terapia. 7. La unidad de envase de conformidad con la reivindicación 6, caracterizada porque las preparaciones de EPO y de hierro están presentes en formas de administración separadas como soluciones para inyección o respectivamente infusión, o como liofilizados. 8. Un método para determinar el status del hierro en una muestra de los fluidos corporales, caracterizado porque se determinan en un primer paso, las concentraciones del hierro, la transferrina y la ferritina ası́ como la saturación de la transferrina, y en un segundo paso, la saturación de la transferrina/ferritina. 9. El método de conformidad con la reivindicación 8, para la determinación del status del hierro en los pacientes de hemodiálisis. 10. Un método para determinar el status del hierro en una muestra de fluidos corporales, en donde se determina en un primer paso, las concentraciones de la ferritina y el receptor de la transferrina (TfR), y en un segundo paso, el receptor de la transferrina/saturación de la ferritina. 11. El método de conformidad con la reivindicación 10, para la determinación del status del hierro en los pacientes con anemia. 40 45 50 55 60 NOTA INFORMATIVA: Conforme a la reserva del art. 167.2 del Convenio de Patentes Europeas (CPE) y a la Disposición Transitoria del RD 2424/1986, de 10 de octubre, relativo a la aplicación del Convenio de Patente Europea, las patentes europeas que designen a España y solicitadas antes del 7-10-1992, no producirán ningún efecto en España en la medida en que confieran protección a productos quı́micos y farmacéuticos como tales. 65 Esta información no prejuzga que la patente esté o no incluı́da en la mencionada reserva. 10