MAIL: minibasquet@elcorreogallego.es HOJA DE PREINSCRIPCIÓN XII DÍA AUTONÓMICO DO MINIBÁSQUET ENTIDAD.......................................................................................................................................................... NOMBRE INSCRITO EQUIPO............................................................................................................ XOGADE............................. TFNO.......................................E-MAIL...................................................................................... ...................... DIRECCIÓN....................................................................................................................................................... LOCALIDAD......................................................................................C. POSTAL........................................ RESPONSABLE TFNO. EQUIPO..........................................................................................CONTACTO............................................. CATEGORÍA EN LA QUE SE INSCRIBE MINI MASCULINO PREMINI MASCULINO MINI FEMENINO PREMINI FEMENINO MINI MIXTO PREMINI MIXTO El EQUIPO NO ESTÁ FEDERADO EN CASO DE ESTAR FEDERADO, EN QUÉ NIVEL QUIERES COMPETIR? ALTO MEDIO ....................., ..... de mayo de 2015 EL RESPONSABLE DEL EQUIPO: Firma. DNI: La organización se reserva el derecho de excluir, el mismo día, a todos los equipos que no estén en la edad establecida.