Tratamiento de la obstrucción cong enita de la v´ıa lagrimal

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Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60(6):409–414
www.elsevier.es/otorrino
ARTICULO ORIGINAL
Tratamiento de la obstrucción congenita
de la vı́a lagrimal mediante
balón cateter,
intubación monocanalicular y control endoscópico
Miguel Angel
Alañón Ferna ndez, Felix
Alañón Ferna ndez, Asunción Martı́nez Fernandez
y
Manuela Ca rdenas Lara
España
Instituto Internacional de Vı́as Nasolagrimales, Jaen,
Recibido el 18 de febrero de 2009; aceptado el 24 de junio de 2009
Disponible en Internet el 4 de octubre de 2009
PALABRAS CLAVE
Control endoscópico;
Dilatación;
Tubos
monocaliculares;
Obstrucción
nasolagrimal
congenita;
Sondaje fallido
Resumen
Introducción y objetivo: La obstrucción lagrimal congenita
constituye un motivo
frecuente de consulta, siendo el control endoscópico de la fosa nasal a nivel del meato
inferior el que permite llevar a cabo procedimientos quirúrgicos controlados.
El objetivo de nuestro estudio es analizar el resultado obtenido en el tratamiento de la
obstrucción congenita
de la vı́a lagrimal mediante dilatación del conducto nasolagrimal
con balón cateter
e intubación monocanalicular con Monoka y control endoscópico en niños
en los que habı́an fallado dos sondajes como tratamiento previo.
Material y metodos:
Entre octubre de 2004 y septiembre de 2008 se practica esta tecnica
en un estudio prospectivo en 36 pacientes con una edad entre 12 y 66 meses (media de
36,2 meses) con obstrucción nasolagrimal congenita
en los que ha fallado el sondaje en dos
ocasiones.
Se incluye cuestionario con test de Munk y examen oftalmológico, incluyendo el test de
desaparición de colorante a los 5 min, efectuados en los controles a las 6 semanas,
3 meses, 6 meses y 12 meses en todos los casos.
Se define exito
cuando se normalizaron todos los sı́ntomas y signos (Munk 0) y en el test de
desaparición de colorante hay ausencia de tinción residual (grado 0).
Resultados: En el 91,66 % de los pacientes se obtuvieron buenos resultados y en el 8,33%,
aceptables. Todos los casos (100%) mejoraron con respecto a los sı́ntomas previos. No se
precisó repetir el proceso ni practicar una dacriocistorrinostomı́a en ningún caso.
Conclusiones: El tratamiento de la obstrucción congenita
de la vı́a lagrimal mediante
balón cateter,
intubación monocanalicular y control endoscópico es una tecnica
quirúrgica
segura, efectiva y poco agresiva para el tratamiento de la obstrucción lagrimal congenita
con fracasos de 2 sondajes previos.
& 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Alañón Ferna ndez).
Correo electrónico: miguelaaf@msn.com (M.A.
0001-6519/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.otorri.2009.06.006
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Alañón Ferna ndez et al
M.A.
410
KEYWORDS
Endoscopic control;
Dilatation;
Silicone
monocanalicular
stent;
Congenital
nasolacrimal duct
obstruction;
Failed probing
Treatment of the congenital obstruction of the lachrymal route, by means of ball
catheter, intubation monocanalicular and endoscopic control
Abstract
Introduction and goals: Congenital lachrymal obstruction is a frequent motive of
consultation. Endoscopic control in the inferior meatus of the nostril allows to realize
surgical controlled procedures.
The aim of the study is to analyze the result obtained in the treatment of congenital
obstruction of the lachrymal duct by monocanalicular intubation with Monoka and
endoscopic control in children who had failed two lachrymal system probings.
Methods: Between October 2004 and September 2008 this technique was performed in a
prospective study on 36 patients with congenital nasolacrimal obstruction who had failed
two lachrymal system probings. The mean age was 36.2 months (range 12–66 months).
Patients were followed at 6 weeks, 3 months and 6 months, with clinical evaluation by
Munk’s score and ophthalmologic exam using dye disappearance test.
Success was defined as complete resolution of signs and symptoms (Munk 0) and no
fluorescein remaining in dye disappearance test (grade 0).
Results: The procedure was successful in 91.66% of the cases and acceptable in 8.33%.
We have not found any complication or side effects, and not further procedures have been
needed on any patient.
Conclusions: Balloon dachryoplasty with monocanalicular intubation under endoscopic
control is a safe, easy to perform and effective surgical technique for the treatment of
congenital lachrymal obstruction with two previous failed lachrymal system probings.
& 2009 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El conducto nasolagrimal se extiende desde el saco lagrimal
al meato inferior de las fosas nasales. Este conducto esta
contenido en un estuche óseo, donde se encuentra estrechamente unido a las paredes del conducto por medio de un
tejido conjuntivo denso, que contiene una red venosa muy
desarrollada, cuyos vasos mantienen conexiones hacia la
órbita y la fosa nasal. Sus lı́mites anatómicos son a nivel
temporal y superior, el canal lagrimal de la cara interna del
maxilar superior y el unguis; nasal y superior, el unguis; nasal
e inferior, el tabique externo del meato medio y el cornete
inferior, y temporal e inferior, la eminencia de la pared
interna del seno maxilar.
El conducto nasolagrimal. Se dirige hacia abajo, hacia atra s y
hacia dentro. Mide aproximadamente 15 mm de longitud media,
con un dia metro de unos 3 mm, con grandes variaciones en
relación con la raza, el sexo, el individuo o la lateralidad.
El orificio inferior del conducto nasolagrimal desemboca en el
meato inferior, a unos 10 mm por detra s de la extremidad
anterior del cornete inferior y aproximadamente a 32,3 mm
(rango 23 y 44 mm) del canal palatino mayor en el lado derecho,
y a 36,4 mm (rango 30 y 45 mm) en el lado izquierdo. Este
orificio inferior esta limitado por su cara interna por un pliegue
mucoso llamado va lvula de Hasner o plica lacrimalis, siendo a
este nivel donde se produce la mayor parte de la obstrucciones
nasolagrimales de origen congenito.
La obstrucción lagrimal congenita
constituye el motivo
ma s frecuente de consulta al oftalmólogo en menores
de 1 año1.
El control endoscópico de la fosa nasal a nivel del meato
inferior, y ma s concretamente a nivel de la va lvula de
Hasner, permite llevar a cabo sondajes perfectamente
controlados, evitando que sea un procedimiento fallido
debido a trayectos submucosos, a una mala orientación de la
sonda, a cornetes inferiores prominentes que actúan como
tope y entorpecen el procedimiento o a diferentes
patologı́as que podemos encontrar en los pacientes, como
rinolitos, pólipos nasales, etc.
La dilatación del conducto nasolagrimal con balón se
inspira en las angioplastias transluminares. El cateter
fue
descrito en 1964 por Dotter y Judkins y utilizado por primera
vez por Grüntzing y Hooff en 1974 para estenosis arteriales
de origen ateromatoso. Para patologı́a de la vı́a lagrimal se
aplicó un balón de angioplastia en un principio en adultos con
epı́fora bajo control radiológico. Becker, tras su utilización
en adultos, diseñó un cateter
para niños publicando sus
resultados en 19912.
La intubación con silicona del sistema lagrimal suele
recomendarse cuando uno o dos sondajes previos han
fracasado. Las ventajas de la intubación monocanalicular
son su inserción, autofijación y extracción fa ciles.
El objetivo de nuestro trabajo es destacar la importancia
del control endoscópico a nivel de la fosa nasal en este
procedimiento, consistente en dilatación con balón cateter
e intubación monocanalicular en pacientes en los que han
fallado dos sondajes previos. Gracias al endoscopio y
ayudados de maniobras durante el procedimiento, como la
luxación del cornete inferior y la reorientación de la sonda o
balón mediante la ayuda de espa tula de Freer o ca nula de
aspiración, nos aseguramos de su correcta actuación a nivel
de la va lvula de Hasner, evitando con ello trayectos
submucosos y lesiones iatrogenicas
a nivel de la fosa nasal
que, posteriormente, aumentan el riesgo de sangrado con
las consiguientes sinequias postoperatorias y fracaso del
procedimiento.
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Tratamiento de la obstrucción congenita
de la vı́a lagrimal
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Material y metodos
Entre octubre de 2004 y septiembre de 2008 realizamos un
estudio longitudinal prospectivo con 36 pacientes con
fracaso de 2 sondajes previos y edades comprendidas entre
12 y 66 meses.
Basamos el diagnóstico de fracaso en la persistencia
de lagrimeo, la secreción mucosa o purulenta, el reflujo de
secreción a la presión digital en la región cantal interna, las
costras, la aglutinación de las pestañas y la ausencia de
desaparición del colorante tras instilar 1 gota de fluoresceı́na al 2% en el fondo del saco conjuntival a los 5 min.
Cuantificamos la epı́fora según la escala de Munk en el pre y
postoperatorio de todos los pacientes.
Los pacientes con dacriocistocele, dacriocistitis aguda,
fı́stulas dacriocuta neas, traumatismos en esta región, alteraciones de puntos y canalı́culos o alteraciones craneofaciales no fueron incluidos en el estudio.
de obtener el consentimiento informado verbal y
Despues
escrito por parte del tutor, se practica la intervención bajo
anestesia general por los mismos cirujanos. Se coloca una
torunda de algodón con tetracaı́na al 1% y epinefrina al
1/100.000 en el meato inferior 5 min antes de la cirugı́a.
Tras dilatar el punto lagrimal superior, se lava el sistema
lagrimal con suero fisiológico hasta que no queden restos de
secreción mucosa o purulenta; seguidamente se introduce
una sustancia viscoela stica diferenciando si es estenosis u
obstrucción nasolagrimal según pase a meato inferior o no el
viscoela stico.
Tras introducir una sonda de Bowman del 0 por punto y un
canalı́culo superior, se inserta de forma anterógrada un
LacriCATHs balloon catheter (Quest Medical, Inc. Atrion
del punto lagrimal y el
Company, Allen, Texas) a traves
del saco y el conducto
canalı́culo superior, pasa ndolo a traves
nasolagrimal. Posteriormente, mediante control endoscópico, tratamos de visualizar a nivel del meato inferior la salida
del conducto nasolagrimal, o va lvula de Hasner; para ello,
nos ayudamos de una espa tula de free o una ca nula de
aspiración. Debido al pequeño tamaño que presentan estas
fosas nasales, si es preciso, realizamos luxación del cornete
inferior hacia el tabique nasal, de forma cuidadosa, tratando
de realizar maniobras que produzcan escaso sangrado o
lesión de mucosa nasal. Con todo ello, tratamos de controlar
y visualizar el nivel exacto de actuación de la sonda
nasolagrimal (fig. 1).
Para ello utilizamos un endoscopio de 2,7 mm y 301, sin
necesidad de fluoroscopia, y un balón cateter
flexible,
coincidiendo el punto lagrimal superior con la marca
proximal del cateter.
Se usa un balón cateter
flexible de 2 mm de dia metro
(0,60 mm desinflado) y 13 mm de largo en pacientes de
30 meses o menos, y un balón cateter
de 3 mm de dia metro
(0,65 mm desinflado) y 15 mm de largo fue insertado
en pacientes mayores de 30 meses (fig. 2). Se conecta
al cateter
una bomba de presión hidrosta tica con manómetro
para su monitorización, similar a las de angioplastia; fue
conectada al balón cateter
(fig. 3) (Quest Medical, Inc.
Atrion Company, Allen, Texas). El suero utilizado se tiñe con
una gota de fluoresceı́na para mejorar su visualización.
Se infla el balón durante 90 s a una presión de 8
atmósferas, seguidamente lo desinflamos y lo volvemos a
inflar a la misma presión durante 60 s; acto seguido se
Figura 1 Dilatación de balón cateter
a nivel de va lvula de
Hasner.
Figura 2 Diferentes tipos de balones cateter.
desinfla, lo que nos permite su desplazamiento. Se coloca
proximalmente a nivel de la unión del saco con el conducto
nasolagrimal, coincidiendo el punto lagrimal con la marca
distal del cateter;
queda el punto a 5 mm de la porción
proximal del balón. Repetimos la misma secuencia: inflado
de 90 s, desinflado e inflado de 60 s a la misma presión. Tras
desinflarlo, extraemos el balón del sistema lagrimal y
lavamos con suero salino con fluoresceı́na. El fluido normal de la dilatación, y no
mente se irriga fa cilmente despues
debe encontrarse ninguna resistencia. Se confirma la
permeabilidad mediante control endoscópico. Se aspira el
fluido con una sonda de aspiración. Adema s, de esta manera,
se limpia la vı́a lagrimal excretora.
Seguidamente, se introduce una guı́a meta lica acanalada
(sonda guı́a de Ritleng, FCI, Issy-les-Moulineaux Cedexs,
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M.A.
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Tabla 1
Resultados en función del tipo de obstrucción
Tipo de
obstrucción
Membranosa
Proximal
Estenosis
Tabla 2
France) por punto lagrimal superior, canalı́culo, saco y
conducto nasolagrimal hasta colocar su extremo distal en el
meato inferior. La sonda monocanalicular de Monoka con
hilo de prolene atrauma tico y silicona (FCI, Issy-lesMoulineaux Cedexs, France) se introduce por la guı́a
meta lica a nivel del punto lagrimal superior extrayendola
por la ranura a nivel del meato inferior. Tras recuperar la
sonda por la fosa nasal se retira la guı́a meta lica.
Finalmente, se ancla el extremo proximal de la sonda
monocanalicular de Monoka a punto lagrimal superior
quedando fijada mediante la lengüeta de silicona de que
consta a nivel proximal dicha sonda Monoka. Esta
lengüeta consta de una placa de 4 mm en la parte
externa y una parte interna angulada de 901, da ndole
estabilidad al mecanismo y siendo muy bien tolerado por
el paciente.
El tiempo medio de la cirugı́a fue de 12 min (rango 9–15).
Tras la cirugı́a, prescribimos un colirio antibiótico-corticoideo cuatro veces al dı́a durante 10 dı́as y gotas nasales
antibióticas, corticoideas y vasoconstrictoras pedia tricas con
oximetazolina al 0,025% 3 veces al dı́a durante 5 dı́as. No
prescribimos tratamiento sistemico,
excepto si encontramos
abundante secreción purulenta al lavado de la vı́a lagrimal;
en este caso, cefuroxima 15 mg/kg/dı́a se da durante 1
semana. No utilizamos corticoides sistemicos.
Evaluamos al paciente a las seis semanas, tres meses y
seguidamente cada 6 meses; el tubo monocalicular se retira
a las 6 semanas en consulta. En ningún paciente repetimos el
proceso. El seguimiento fue de entre 13 y 26 meses (media
de 24 meses). Posteriormente, en cada visita, se practica el
test de desaparición de colorante con 1 gota de fluoresceı́na
sódica al 2% en cada fondo del saco conjuntival inferior,
estudiando a los 5 min la tinción residual. Se pregunta al
tutor por la presencia de secreción y epı́fora, cuantificando
esta
con el test de Munk, y se examina si existe regurgitación
o distensión a la presión sobre el saco.
Clasificamos los resultados como buenos, si desaparece el
lagrimeo y la secreción mucopurulenta y el colorante
Buenos
(%)
Aceptables
(%)
Malos
(%)
80
83,33
100
13,33
0
0
6,66
16,66
0
Resultados en función de la edad
Edad (meses)
Figura 3 Control de presión de balón cateter
mediante
manómetro.
Resultados
18–36
436
Resultados
Buenos (%)
Aceptables (%)
Malos (%)
83,33
85,71
8,33
7,14
8,33
7,14
desaparece del menisco lagrimal (Munk 0 y tinción grado 0);
aceptables, si desaparece la secreción mucopurulenta y el
lagrimeo mejora en ma s de dos grados en la escala de Munk,
pero no desaparece totalmente y el colorante a los 5 min
persiste (grado 1 y 2), y malo, si el resultado es igual a como
estaba el paciente previamente, mejorı́a menor o igual a 1
grado en la escala de Munk y retención del colorante en
grado 3 o 4.
Resultados
Tecnicamente
pudo finalizarse el procedimiento en el 100%
de los pacientes.
Todos los pacientes fueron estudiados ma s de 12 meses
de la cirugı́a (rango 13 a 48 meses).
despues
El 84,52% tuvo buenos resultados; el 7,73%, aceptables, y
el 7,73%, malos.
Se obtuvieron los siguientes resultados teniendo en
cuenta la edad de los pacientes (tabla 1) y en función del
tipo de obstrucción (tabla 2).
Un caso presentó erosión corneal secundaria a la extrusión
del tubo monocanalicular a las 2 semanas, que se resolvió
tras su retirada y tratamiento medico
tópico lubricante y
antibiótico; la vı́a lagrimal permaneció permeable.
En 3 casos hubo rotura del balón, fa cilmente identificable
al estar teñido el suero, con el que se realizó el inflado, por
roce con la sonda nasal al realizar el aspirado de secreciones
mucosas.
Las observaciones ma s relevantes de este trabajo
estriban en que todos los casos mejoraron respecto al
estadio previo, no teniendo que recurrir a realizar una
dacriocistorrinostomı́a en ningún caso.
Discusión
La obstrucción lagrimal congenita
afecta aproximadamente
nacidos. La curación es
a entre un 6 y un 20% de los recien
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Tratamiento de la obstrucción congenita
de la vı́a lagrimal
esponta nea en la mayorı́a de los casos en el primer año. En
los casos en los que no se produce resolución al año, un
primer sondaje es efectivo en un 90% de los casos, curando
adema s con un segundo sondaje un 6% ma s de los pacientes.
Hay un grupo de pacientes que no responden al sondaje.
Factores de riesgo de fracaso son la edad del paciente, un
sondaje previo fallido, las falsas vı́as, la abertura demasiado
pequeña, la obstrucción bilateral, el saco lagrimal dilatado y
las obstrucciones completas no membranosas3–5.
En los casos donde encontramos resistencia al sondaje
indicamos la luxación de cornete inferior, la dilatación y la
intubación monocanalicular como primera opción de tratamiento; adema s de los casos de sondajes fallidos, esta
como cirugı́a de
indicación se podrı́a ampliar tambien
primera elección en mayores de 2 años 3,6,7.
Estamos de acuerdo con las series de Chen y con los
comentarios de Kushner, en los que esta tecnica
probablemente no este indicada en todos los niños, casos con
obstrucción simple pueden responder al sondaje solo. Sin
embargo, en casos de obstrucción parcial Yüksel encuentra
un 100% de exitos
en los cuatro pacientes que realiza6. Estos
pacientes suelen presentar catarros de repetición con
acúmulo de secreción mucopurulenta de forma crónica.
Es importante la vasoconstricción previa para reducir el
volumen del cornete inferior y poder tener un campo
quirúrgico ma s amplio. En ocasiones, la luxación del cornete
inferior, mediante control endoscópico, contribuye a realizar el procedimiento de una forma cómoda, especialmente
en todos los casos donde falló el sondaje previo, ası́ como en
los sondajes donde encontramos resistencia al avanzar por
impactar en el cornete inferior al realizar el sondaje del
conducto nasolagrimal.
El sondaje actúa solamente de forma puntiforme a nivel
de la obstrucción. Una importante ventaja de la dilatación
con respecto al sondaje es la aplicación de una fuerza
eficiente a lo largo del conducto nasolagrimal de forma
radial y longitudinal, de forma directa, lo que lleva a una
dilatación mayor.
Practicamos la inserción del balón con control endoscópico por permitirnos una visualización directa que evita
trayectos submucosos y la exposición a radiaciones ionizantes, como en el caso de inserción con fluoroscopia9.
Becker utiliza antibióticos sistemicos
previos para eliminar la infección y la friabilidad antes de la cirugı́a y hacer
ma s efectiva la dilatación. Asimismo, emplean corticoides
de esta
en la cirugı́a y despues
para disminuir el edema
posdilatación y evitar fibrosis secundaria, ası́ como para
permitir una recuperación ma s ra pida2. Serı́a deseable un
estudio controlado del balón con y sin medicación sistemica.
En nuestra serie no utilizamos tratamiento sistemico
de
forma protocolizada.
Encontramos, como Casas y Prat2, que la mejorı́a del
paciente se produce generalmente a la semana de la
intervención, quiza por la inflamación posquirúrgica inducida.
Es muy interesante que los resultados de la dilatación con
balón son mucho mejores en casos de obstrucción congenita
que en adultos, aunque se trate de casos de obstrucción
incompleta8. En adultos la regresión es la norma. Esta
diferencia puede ser explicada por diferencias en la pa
togenesis.
En los adultos, la epı́fora suele estar causada por
etiologı́a de causa adquirida como estenosis involutiva,
inflamación e infección crónica siendo, por tanto, la incidencia
413
de estenosis secundaria alta debido a adhesiones y fibrosis de
9
estos tejidos, al contrario que en los casos congenitos
.
Kushner encontró recurrencias en 2 de 23 casos cuando
comparó los pacientes entre 6 semanas y 2 meses4. Chen no
encontró cambios7.
En nuestra serie no encontramos recurrencia al estadio
previo en ningún paciente.
Chen encuentra peores resultados en niños con obstrucción
bilateral congenita,
los factores posibles pueden ser reutilizar
el mismo balón, la edad ma s avanzada de estos casos o quiza
un sesgo por el pequeño tamaño de la muestra7.
Otro tratamiento para los pacientes con obstrucción
nasolagrimal congenita
es la intubación bicanalicular con
silicona, que actúa como un implante temporal10. Es un
tratamiento efectivo que precisa de la permanencia de los
tubos de silicona en el ducto, si bien estos
pueden ir asociados
a complicaciones hasta en un 20% de los casos, como son
rotura, perdida
de la sonda y fracaso quirúrgico11, erosión y
ulceración corneal, conjuntivitis de repetición, laceración del
punto lagrimal, granulomas, estenosis de la vı́a lagrimal
excretora12 y dacriocistitis. La intubación bicanalicular en
niños puede requerir adema s una segunda anestesia general
para la retirada de los tubos. La no movilización de los tubos
puede ir unida a complicaciones como la obstrucción por
granulomas y rinolitos en cavidad nasal13.
La intubación monocalicular utiliza sólo el punto lagrimal
y el canalı́culo superior, dejando el inferior (responsable de
ma s de un 70% del drenaje) libre, sólo es necesario extraer
un tutor por la nariz; al ser autoestable no usa material de
fijación, nudos o sutura en la cavidad nasal y es, por tanto,
ma s fa cil de extraer. Al poder retirarse en consulta,
traccionando con unas simples pinzas, evita complicaciones,
ya que se elimina inmediatamente en el momento deseado,
no siendo necesaria una segunda anestesia general y
manipulación nasal.
El hilo de prolene respecto al tubo meta lico empleado
cla sicamente en el extremo de la sonda de silicona evita
posibles complicaciones derivadas del roce y traumatismos
sobre la mucosa nasal, como son laceraciones, sangrado y
sinequias.
Las contraindicaciones de este sistema son la presencia de
laceraciones del punto, que van a impedir que el tubo de
silicona se fije y hara n que se salga ma s fa cilmente o que
migre, y la existencia de entropión del punto, en el cual la
placa del collarete quedarı́a dirigida hacia la superficie
ocular y podrı́a erosionar córnea y conjuntiva.
En nuestra serie no encontramos efectos secundarios con
la dilatación. Se ha descrito dificultad tecnica
en su
inserción, laceración de puntos lagrimales y canalı́culos.
Goldstein no observó cambios histopatológicos tras su
utilización y ana lisis en modelos animales14.
El control endoscópico de la fosa nasal con dilatación del
conducto nasolagrimal e intubación monocanalicular es un
tratamiento sencillo de realizar; requiere menos manipulación
nasal que la dacriocistorrinostomı́a; reduce, por tanto, el
tiempo quirúrgico, con menos laceraciones de mucosa y
sinequias; es bien tolerado; no esta asociado a las complicaciones postoperatorias de la intubación bicanalicular, y no
requiere un segundo paso por quirófano para su retirada,
disminuyendo, por tanto, los costes15,16.
Representa nuestro tratamiento de elección en los casos
de fracaso del sondaje antes que la dacriocistorrinostomı́a.
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414
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
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