REVISIÓN Complicaciones psiquiátricas y cognitivas de la estimulación subtalámica en la enfermedad de Parkinson A. Castro-García a, A. Sesar-Ignacio a, B. Ares-Pensado a, J.L. Relova-Quintero b, M. Gelabert-González c, R.M. Rumbo c, M. Noya-García a PSYCHIATRIC AND COGNITIVE COMPLICATIONS ARISING FROM SUBTHALAMIC STIMULATION IN PARKINSON’S DISEASE Summary. Introduction and development. Subthalamic stimulation is a therapeutic option that can be used to treat advanced cases of Parkinson’s disease. However, psychiatric or cognitive disorders have been reported in some patients treated using this technique. Age and a long disease history are two important risk factors for the appearance of these problems. The complications that have been reported include cases of depression, apathy, manias and psychosis. Surgery can also exacerbate the syndrome of addiction to levodopa that is sometimes observed. In contrast, sleep disorders usually improve with this technique. As far as the cognitive sphere is concerned, verbal fluency has been seen to deteriorate and the executive functions become impaired in patients over 69 years of age. These disorders are usually due to a number of different causes and have been attributed to the action of stimulating areas close to the subthalamic nucleus, to the presence of previously existing cognitive or psychiatric problems, to unrealistic expectations about this technique or to the individual’s inability to adapt to the functional situation after surgery. Conclusions. Although generally speaking these disorders are not usually serious, they must be borne in mind so that adequate treatment can be indicated. [REV NEUROL 2006; 43: 218-22] Key words. Cognitive disorders. Deep brain stimulation. Parkinson’s disease. Psychiatric disorders. Subthalamic nucleus. INTRODUCCIÓN La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno en el que dominan las alteraciones motoras. Sin embargo, también cursa con otros trastornos, entre ellos los autonómicos, los cognitivos y los psiquiátricos. Los problemas psiquiátricos pueden pasar desapercibidos, sobre todo en estadios iniciales. No obstante, en ocasiones son tan incapacitantes como las limitaciones motoras. Las complicaciones psiquiátricas pueden deberse a la propia enfermedad o a los tratamientos empleados [1,2]; a veces anteceden al diagnóstico. En este caso suelen ser poco específicas (trastornos afectivos, ansiedad) y pueden contribuir a retrasar el diagnóstico. En realidad, debido a la degeneración de áreas neuronales, como los núcleos del rafe o el locus coeruleus, la depresión o la ansiedad forman parte de la EP. Tras unos años de tratamiento dopaminérgico las probabilidades de tener complicaciones psiquiátricas aumentan considerablemente. Estas alteraciones se han relacionado con la pérdida de las proyecciones dopaminérgicas que van de la sustancia negra al núcleo caudado. Desde la introducción de la levodopa y otros medicamentos dopaminérgicos en el tratamiento de la EP, las manifestaciones psicóticas se han incrementado notablemente (entre el 10% y el 50% de los pacientes) [3,4]. Antes del empleo de estas sustanAceptado tras revisión externa: 13.02.06. a Servicio de Neurología. Departamento de Medicina. b Servicio de Neurofisiología. Departamento de Fisiología. c Servicio de Neurocirugía. Departamento de Cirugía. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Universidad de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela, A Coruña. España. Correspondencia: Dr. Alfonso Castro García. Servicio de Neurología. Departamento de Medicina. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Universidad de Santiago de Compostela. La Choupana, s/n. E-15706 Santiago de Compostela (A Coruña). E-mail: mecastro@usc.es Trabajo presentado en la II Reunión de Trastornos no Motores en la Enfermedad de Parkinson, celebrada en Ribadesella, Asturias. © 2006, REVISTA DE NEUROLOGÍA 218 cias la psicosis era excepcional y el problema psiquiátrico más frecuente era la depresión. Las funciones cognitivas también se alteran en la EP. Incluso en estadios tempranos se han observado trastornos de la planificación, iniciación y control de actos motores. Además existe alteración de la atención, la fluidez verbal y la función visuoespacial [5]. En la mayoría de los pacientes estos problemas son poco incapacitantes. Sin embargo, aproximadamente el 20% de los ellos desarrolla demencia, cuyo origen es variable y puede ser multifactorial, ya que, por un lado, en la EP se ha constatado degeneración en estructuras corticales y límbicas –sobre todo de la vía colinérgica– y, por otro, esta enfermedad puede coexistir con el Alzheimer o con alteraciones vasculares [6]. La estimulación del núcleo subtalámico (NST) se ha mostrado efectiva en la reducción de los síntomas motores de la EP. En esta enfermedad se observó un gran incremento en la actividad de las neuronas del NST [7]. El control de esta hiperactividad mejora los síntomas motores de la enfermedad. La lesión permanente (subtalamotomía) o la colocación de un electrodo de estimulación continua en el NST de cada hemisferio cerebral disminuyen esta hiperactividad [8,9]. La subtalamotomía es una técnica poco empleada en la actualidad, pero la estimulación subtalámica se ha convertido en uno de los procedimientos quirúrgicos de elección, junto con la estimulación del globo pálido interno. Los ganglios de la base forman parte de varios circuitos frontosubcorticales: además del motor, el orbitofrontal, el dorsomedial y el límbico, que se relacionan respectivamente con el comportamiento, con funciones cognitivas y con las emociones. Las neuronas de cada circuito están ordenadas espacialmente [10]. El pequeño tamaño del NST hace que resulte muy complicado que el electrodo estimule únicamente el circuito motor. Se ha comprobado, mediante estudios de tomografía por emisión de positrones (PET), que con los estimuladores en funcionamiento no solamente se modifica el metabolismo de la corteza motora, sino también de la corteza asociativa, límbica y orbitofrontal [11]. REV NEUROL 2006; 43 (4): 218-222 ESTIMULACIÓN SUBTALÁMICA EN PARKINSON Tabla. Resumen de las complicaciones psiquiátricas y cognitivas de la estimulación subtalámica profunda. Depresión Suele mejorar tras la cirugía A veces empeora debido a las siguientes causas: Disminución de levodopa Estimulación de zonas próximas al subtálamo Apatía Por disminución de levodopa Por estimulación de zonas próximas al subtálamo Descrito un caso de mejoría de apatía previa Manía Por estimulación de zonas próximas al hipotálamo Psicosis Por estimulación de zonas próximas al núcleo subtalámico En algunos pacientes que posteriormente desarrollan demencia Alteraciones del comportamiento y síndrome de adicción a la levodopa Empeoramiento de conductas adictivas previas Efecto controvertido sobre el síndrome de adicción a la levodopa Alteraciones del sueño Descrito un caso de insomnio En el resto de los casos, mejoría del descanso nocturno Alteraciones cognitivas Disminución de la fluencia verbal En mayores de 69 años, empeoramiento de la función ejecutiva ALTERACIONES PSIQUIÁTRICAS Y COGNITIVAS MÁS FRECUENTES EN LA ESTIMULACIÓN DEL NÚCLEO SUBTALÁMICO A continuación se describen los problemas psiquiátricos y cognitivos que se han comunicado con más frecuencia en los pacientes con EP tratados con estimulación del NST (Tabla). En general, la edad avanzada y la larga evolución de la enfermedad se relacionan más a menudo con la aparición de complicaciones psiquiátricas o cognitivas. Una selección estricta de los pacientes ayuda a prevenir la aparición de este grupo de efectos secundarios. También es importante que el paciente y su familia tengan unas expectativas realistas de lo que pueden esperar con la cirugía. Es necesaria una detallada explicación al paciente y a los familiares sobre la técnica quirúrgica y los resultados que se pueden obtener. De este modo se evitan frustraciones que pueden dar lugar a ansiedad, depresión u otros trastornos psiquiátricos. Depresión La depresión, que como se ha señalado es muy frecuente en la EP, tiende a mejorar tras la intervención [12], especialmente en los pacientes que sufren fluctuaciones de ánimo graves coincidentes con las fluctuaciones motoras [12]. Sin embargo, en al- REV NEUROL 2006; 43 (4): 218-222 gunos casos –sobre todo en los primeros meses– puede observarse una depresión ligera o moderada, que, con frecuencia, es transitoria. El origen de este trastorno es probablemente multifactorial. Puede deberse a la reducción rápida de la medicación dopaminérgica, que posee un cierto efecto euforizante. Algunos autores han puesto en duda el papel central de los fármacos en el origen de la depresión posquirúrgica y lo han atribuido a un efecto de la estimulación subtalámica sobre el sistema límbico [13]. Se ha descrito un caso de depresión aguda secundaria a la estimulación cerebral profunda [14]. El electrodo izquierdo se encontraba colocado en la sustancia negra en lugar del NST. Es probable que la afectación de las neuronas gabérgicas de la sustancia negra que proyectan hacia el núcleo ventral del tálamo –que a su vez se relaciona con la corteza frontal y orbitofrontal– fuese la causa de la depresión. Mediante una PET se comprobó la activación de estas zonas al conectar el electrodo estimulador. También se ha descrito un caso de llanto seudobulbar (llanto no acompañado de síntomas depresivos) que sucedía al poner en marcha el estimulador subtalámico izquierdo. Respondía a la sertralina [15]. Se han registrado casos de suicidio en pacientes intervenidos [12,16,17], pero su significado se desconoce, pues no se han realizado estudios comparativos con grupos control de edad similar. La depresión suele controlarse bien si se ajusta la medicación dopaminérgica o con antidepresivos en dosis bajas. En una serie de 64 pacientes intervenidos en la Unidad de Trastornos del Movimiento del Hospital Clínico de Santiago de Compostela [observación personal no publicada], se registraron tres casos de depresión: dos fueron transitorios y cedieron con sertralina en dosis bajas y el tercero hizo un intento de autolisis, por lo que se ingresó al paciente y se le trató con antidepresivos en dosis altas y neurolépticos. Este paciente tenía una historia previa de depresión. Es difícil predecir qué pacientes van a desarrollar depresión después de la intervención. Debe tenerse en cuenta la historia previa, sobre todo en los casos de depresión mayor. Apatía Algunos pacientes sufren, tras la intervención, cuadros de apatía que pueden llegar a deteriorar notablemente su actividad diaria. Refieren que su estado de ánimo es normal. Su nivel cognitivo también es normal. Sin embargo, carecen totalmente de iniciativa y pueden llegar a estar todo el día sentados sin moverse. Este problema se atribuye a la alteración de las proyecciones de los ganglios basales a la corteza cingular anterior [12]. También puede deberse a la disminución de la medicación dopaminérgica, por lo que se trata con levodopa o inhibidores selectivos de la captación de serotonina (ISRS) [18,19]. Un reciente trabajo de Czernecki et al [20] contradice, no obstante, los estudios anteriores sobre la apatía y considera que la estimulación cerebral profunda puede incluso mejorar la apatía de los pacientes si la selección prequirúrgica es correcta. Manía y reacciones agresivas Los cuadros de manía o de reacciones agresivas son poco frecuentes y suelen deberse al efecto del electrodo estimulador sobre áreas próximas al NST. Kulisevsky et al [21] informan de tres pacientes, sin antecedentes psiquiátricos, que 48 horas después de la intervención quirúrgica –con los electrodos en funcionamiento– comenzaron con un cuadro de manía. Los sínto- 219 A. CASTRO-GARCÍA, ET AL mas desaparecieron unos días después de desconectar los contactos inferiores del electrodo. Dado que estos contactos estaban próximos al mesencéfalo, la alteración del humor se atribuyó a la estimulación de las proyecciones mesocorticales o mesolímbicas. Se ha descrito a un paciente que presentó episodios graves de agresividad solamente con el estimulador activado [22]. Se explicó por la estimulación de áreas próximas al NST como el núcleo accumbens, el hipotálamo lateral o el núcleo amigdalino. Los episodios cedieron progresivamente. En otro caso similar [23] el electrodo estaba colocado en el área posterior hipotalámica (triángulo de Sano), lo que –según los autores– justificaría la reacción. Trastornos psicóticos Los trastornos alucinatorios y delirantes no son infrecuentes. Ocurren por la estimulación de neuronas fuera del NST o en pacientes que desarrollan demencia. Diederich et al [24] han registrado un caso de alucinaciones visuales en un paciente intervenido, que cedían al desconectar los estimuladores. Se controlaron finalmente con clozapina. Los autores lo atribuyeron a la estimulación de la vía entre el NST medial y el sistema límbico. Houeto et al [16] registran un caso de psicosis con delirio místico unas semanas después de la intervención, que coincidía con la supresión de la apomorfina que, hasta entonces, se administraba. No hubo seguimiento posterior. Krack et al [17], en una serie de 49 pacientes seguidos durante cinco años, informan de tres pacientes con alucinaciones que formaban parte de un deterioro cognitivo progresivo, y de uno con psicosis transitoria. En una serie de 77 casos a los que se les hizo seguimiento durante tres años, Funkiewiez et al [12] registran cuatro casos de psicosis; dos de éstos desarrollaron demencia. Alteraciones del comportamiento y síndrome de adicción a la levodopa Es importante indagar exhaustivamente en la historia psiquiátrica del paciente que se va a someter a una estimulación cerebral profunda, e incluso remontarse a muchos años atrás, ya que alteraciones de la conducta –sobre todo conductas adictivas– previas pueden manifestarse de nuevo tras la cirugía, en ocasiones con una intensidad grave [16]. Un pequeño porcentaje de pacientes con EP sufren un síndrome de adicción a la levodopa [25]. Se trata de un trastorno parecido al que puede ocurrir con la cocaína o la anfetamina. El paciente toma cantidades cada vez mayores de levodopa, aunque tenga discinesias cada vez más intensas. Las consecuencias del exceso de fármaco son alteraciones del comportamiento grave con hipomanía, alteración del apetito, hipersexualidad, ludopatía, agresividad e, incluso, psicosis. Además, durante los períodos de disminución de la concentración sanguínea de la medicación se produce depresión o ansiedad, con ocasionales casos de intento de suicidio. Esta alteración se ha atribuido a desequilibrios en los mecanismos cerebrales de recompensa, que dependen de la dopamina [26]. Existen controversias sobre el efecto de la estimulación subtalámica sobre este síndrome. Witjas et al [27] describen dos casos en los que –previa reducción de la dosis de medicación dopaminérgica– la adicción a la medicación desaparece tras la cirugía. Sin embargo, otros autores como Houeto et al [16] o Krack et al [17] encuentran el efecto contrario. Los primeros comunican el caso de un paciente en el que la estimulación subtalámica mejora el control motor, pero no los trastornos del comporta- 220 miento por la adicción a la levodopa. Los segundos registran cinco casos de hipomanía tras la estimulación subtalámica. Witjas et al sugieren que la edad y los años de evolución de la enfermedad pueden determinar la aparición de trastornos del comportamiento relacionados con la adicción a la medicación. Además, se ha comprobado que existe un efecto adictivo sinérgico entre la medicación dopaminérgica y la estimulación subtalámica [19]. Alteraciones del sueño Los pacientes con EP sufren con mucha frecuencia alteraciones del sueño, incluso en estadios precoces de la enfermedad [28]. Las quejas más frecuentes suelen ser a causa de somnolencia diurna y fragmentación del sueño [29,30]. El tratamiento con medicación dopaminérgica contribuye a estos problemas. En los estadios avanzados de la enfermedad la acinesia nocturna constituye un impedimento grave para el correcto descanso nocturno [31]. Se han publicado algunos estudios sobre el efecto de la estimulación subtalámica en el sueño de los pacientes con EP [32-35]. En todos ellos se constata una disminución de la fragmentación del sueño nocturno, por la mejoría de la movilidad. En dos de ellos se ha realizado un estudio polisomnográfico antes y después de la cirugía a 11 [32] y cinco [34] pacientes, respectivamente. En ambos trabajos se comprobó que también mejoraba la arquitectura del sueño. Se ha descrito un caso de una paciente intervenida quien, tras conectar el electrodo izquierdo, sufría insomnio, asociado a hiperfagia nocturna e hiperactividad motora. Tras comprobarse que el hemicuerpo derecho no había mejorado lo que se esperaba y que el electrodo izquierdo estaba colocado en el límite anterior del NST, se reintervino y el insomnio desapareció. Los autores atribuyeron el insomnio a la estimulación de vías que conectan con el hipotálamo anterior [36]. Trastornos cognitivos El papel de los ganglios de la base en las funciones cognitivas del lóbulo frontal hace que, como se ha mencionado, en la EP existan alteraciones de la fluidez verbal, la memoria de trabajo, la función visuoespacial y las funciones ejecutivas [5]. La manipulación eléctrica –mediante la cirugía– de los circuitos frontobasales que se ubican en paralelo en los ganglios de la base puede dar lugar a cambios de la capacidad cognitiva del paciente. Existen numerosos trabajos que evalúan de qué manera influye la estimulación cerebral profunda en la función cognitiva. Las conclusiones son variadas e incluso contradictorias, pero se trata de estudios con tamaños muestrales y diseños diferentes. La mayoría de los estudios constatan un deterioro de la fluencia verbal [12,37-42]; incluso en algún caso se aprecia este deterioro al conectar el estimulador [43]. De todos modos, no puede descartarse una posible relación con la apatía, ya que los peores resultados en la fluencia verbal corresponden a pacientes con mayor grado de apatía [12]. Respecto a otros parámetros existe una controversia mayor. En el caso de las funciones ejecutivas, si el paciente es joven, apenas hay variaciones [37,41-44]. Sin embargo, en pacientes mayores de 69 años se ha registrado un empeoramiento paralelo con la edad [12,38]; sobre todo muestran un enlentecimiento del proceso mental, que se ha comparado al de la parálisis supranuclear progresiva. Otras funciones alteradas son la memoria de trabajo, la susceptibilidad a estímulos interferidores y el aprendizaje asociativo [38]. REV NEUROL 2006; 43 (4): 218-222 ESTIMULACIÓN SUBTALÁMICA EN PARKINSON Es muy importante hacer una valoración cognitiva muy cuidadosa antes de la cirugía, ya que un trastorno cognitivo moderado previo puede empeorar notable e irreversiblemente tras la cirugía [45,46]. Una minoría de pacientes intervenidos a los que se les ha hecho un seguimiento a largo plazo han desarrollado demencia al cabo de unos años [47]. No es probable que la cirugía desempeñe papel alguno en esta complicación, sino que se debe tratar de una demencia asociada a la EP, hecho que sucede a veces, sobre todo en los pacientes de mayor edad [17]. CONCLUSIONES La generalización de la estimulación subtalámica como técnica quirúrgica ha permitido profundizar notablemente en el conocimiento de la fisiopatología de los ganglios de la base. No obstante, nos encontramos todavía muy lejos de saber qué es lo que ocurre exactamente cuando se coloca un electrodo estimulador. Los problemas psiquiátricos y cognitivos de este método quirúrgico pueden ser muy variados. En general, no necesitan tratamiento o responden bien a la terapia aplicada. Algunos de estos problemas son imprevisibles, aunque conviene tener en cuenta ciertos hechos: – Las alteraciones psiquiátricas y de la función cognitiva suelen ser más frecuentes cuanto mayor es el paciente y cuanto más larga es la evolución de la enfermedad. – Los pacientes con antecedentes de depresión mayor, conductas adictivas o trastornos cognitivos previos son malos candidatos a la cirugía. – El síndrome de adicción a la levodopa puede constituir un serio problema tras la cirugía. – Una mala colocación del electrodo estimulador puede ser la causa de la aparición de problemas psiquiátricos o cognitivos, incluso graves. No debe infravalorarse la incapacidad de adaptación del paciente a su nueva situación. En los casos en que –tras la cirugía– la mejoría de la función motora es buena, el paciente pasa de un estado de gran invalidez a poder funcionar de forma autónoma o, incluso, independiente. Esto puede cambiar sus relaciones con las personas más allegadas. No es infrecuente que el paciente decida prescindir de quienes hasta entonces habían sido sus cuidadores, como tampoco lo es, por otra parte, que demande una excesiva atención que ya no precisa. Estos cambios de actitudes pueden generar una importante ansiedad en el entorno del paciente y ser fuente de conflictos importantes. En cualquier caso, no hay que olvidar que los pacientes con EP presentan siempre al menos sutiles alteraciones psiquiátricas y cognitivas, y que la mejoría de sus problemas motores puede hacer que simplemente pasen a un primer plano. Aunque la estimulación del NST es hoy día la técnica quirúrgica más extendida en el tratamiento del paciente con EP avanzada, dos recientes trabajos [48,49] muestran una efectividad similar para el tratamiento de los problemas motores con estimulación del globo pálido interno. En este grupo de pacientes apenas se han registrado problemas psiquiátricos o cognitivos. Nuevos estudios con seguimientos más largos podrán o no confirmar lo apuntado por estos autores sobre la estimulación palidal. BIBLIOGRAFÍA 1. Cummings JL. Intellectual impairment in Parkinson’s disease: clinical, pathological and biochemical correlates. J Geriatr Psychiatry Neurol 1988; 1: 24-36. 2. Koller WC. Handbook of Parkinson’s disease. New York: Marcel Dekker; 1987. p. 132. 3. Celesia GG, Barr AN. Psychosis and other psychiatric manifestations of levodopa therapy. Arch Neurol 1970; 23: 193-200. 4. Jenkins RB, Groh RH. Mental symptoms in parkinsonian patients treated with L-dopa. Lancet 1970; 2: 177-80. 5. Taylor AE, Saint-Cyr JA. The neuropsychology of Parkinson’s disease. Brain Cogn 1995; 28: 281-96. 6. Schrag A. Psychiatric aspects of Parkinson’s disease. An update. J Neurol 2004; 251: 795-804. 7. Langston JW, Forno LS, Rebert CS, Irving I. Selective nigral toxicity after systematic administration of 1-methyl-4-phenyl-1,2,5,6-tetrahydropyrine (MPTP) in the squirrel monkey. Brain Res 1984; 292: 390-4. 8. Guridi J, Herrero MT, Luquin MR, Guillen J, Ruberg M, Laguna J, et al. Subthalamotomy in parkinsonian monkeys: behavioural and biochemical analysis. Brain 1996; 119: 1717-27. 9. Limousin P, Pollack P, Bennazzouz A, Hoffmann D, Le Bas JF, Brousolle E, et al. Effect on parkinsonian signs and symptoms of bilateral subthalamic nucleus stimulation. Lancet 1995; 345: 91-5. 10. Afifi AK, Bergman RA. Functional neuroanatomy. New York: McGrawHill; 1998. p. 287-91. 11. Schroeder U, Kuehler A, Lange KW, Haslinger B, Tronnier VM, Krause M, et al. Subthalamic nucleus stimulation affects a frontotemporal network: a PET study. Ann Neurol 2003; 54: 445-50. 12. Funkiewiez A, Ardouin C, Caputo E, Krack P, Fraix V, Klinger H, et al. Long term effects of bilateral subthalamic nucleus stimulation on cognitive function, mood, and behaviour in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 834-9. 13. Berney A, Vingerhoets F, Perrin A, Guex P, Villemure JG, Burkhard, et al. Effect on mood of subthalamic DBS for Parkinson’s disease. A consecutive series of 24 patients. Neurology 2002; 1427-9. 14. Bejjani BP, Damier P, Arnulf I, Thivard L, Bonnet AM, Dormont D, et al. Transient acute depression induced by high-frequency deep-brain stimulation. N Engl J Med 1999; 340: 1476-80. 15. Okun MS, Raju DV, Walter BL, Juncos JL, DeLong MR, Heilman K, REV NEUROL 2006; 43 (4): 218-222 et al. Pseudobulbar crying induced by stimulation in the region of the subthalamic nucleus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 921-3. 16. Houeto JL, Mesnage V, Mallet L, Pillon M, Gargiulo M, Tezenas du Moncel S, et al. Behavioural disorders, Parkinson’s disease and subthalamic stimulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 701-7. 17. Krack P, Batir A, van Blercom N, Chabardes S, Fraix V, Ardouin C, et al. Five-year follow-up of bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson’s disease. N Engl J Med 2003; 349: 1925-34. 18. Herzog J, Volkmann J, Krack P, Kopper F, Pötter M, Lorenz D, et al. Two-year follow-up of subthalamic deep brain stimulation in Parkinson’s disease. Mov Disord 2003; 18: 1332-40. 19. Funkiewiez A, Ardouin C, Krack P, Faix V, van Blercom N, Xie J, et al. Acute psychotropic effects of bilateral subthalamic nucleus stimulation and levodopa in Parkinson’s disease. Mov Disord 2003; 18: 524-30. 20. Czernecki V, Pillon B, Houeto JL, Welter ML, Mesnage V, Agid Y, et al. Does bilateral stimulation of the subthalamic nucleus aggravate apathy in Parkinson’s disease? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 775-9. 21. Kulisevsky J, Berthier M, Gironell A, Pascual-Sedano B, Molet J, Parés P. Mania following deep brain stimulation for Parkinson’s disease. Neurology 2002; 59: 1421-4. 22. Sensi M, Eleopra R, Cavallo MA, Sette E, Milani P, Quatrale R, et al. Explosive-aggressive behavior related to bilateral subthalamic stimulation. Parkinsonism Relat Disord 2004; 10: 247-51. 23. Bejjani BP, Houeto JL, Hariz M, Yelnik J, Mesnage V, Bonnet AM, et al. Aggressive behaviour induced by intraoperative stimulation in the triangle of Sano. Neurology 2002; 59: 1425-17. 24. Diederich NJ, Alesch F, Goetz C. Visual hallucinations induced by deep stimulation in Parkinson’s disease. Clin Neuropharmacol 2000; 23: 287-9. 25. Giovannoni G, O’Sullivan D, Turner K, Manson AJ, Lees AJL. Hedonistic homeostatic dysregulation in patients with Parkinson’s disease on dopamine replacement therapies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 423-8. 26. Lawrence AD, Evans AH, Lees AJ. Compulsive use of dopamine replacement therapy in Parkinson’s disease: reward systems gone awry? Lancet Neurol 2003; 2: 595-604. 27. Witjas T, Baunez C, Henry JM, Delfini M, Regis J, Cherif AA, et al. 221 A. CASTRO-GARCÍA, ET AL Addiction in Parkinson’s disease: impact of subthalamic nucleus deep brain stimulation. Mov Disord 2005; 20: 1052-5. 28. Kales A, Ansel RD, Markham CH, Scharf MB, Tan TL. Sleep in patients with Parkinson’s disease and normal subjects prior to and following levodopa administration. Clin Pharmacol Ther 1971; 12: 397-406. 29. Arnulf MD, Konofal E, Merino-Andreu M, Hueto JL, Mesnage V, Welter ML, et al. Parkinson’s disease and sleepiness. An integral part of PD. Neurology 2002; 58: 1019-24. 30. Askenasy JJ. Sleep in Parkinson’s disease. Acta Neurol Scand 1993; 87: 167-70. 31. Van Hilten B, Hoff JI, Middelkoop HA, Van der Velde EA, Kerkhof GA, Wauquier A, et al. Sleep disruption in Parkinson’s disease. Assessment by continuous activity monitoring. Arch Neurol 1994; 51: 922-8. 32. Iranzo A, Valldeoriola F, Santamaría J, Tolosa E, Rumià J. Sleep symptoms and polysomnographic architecture in advanced Parkinson’s disease after chronical bilateral subthalamic stimulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 661-4. 33. Hjort N, Ostergaard K, Dupont E. Improvement of sleep quality in patients with advanced Parkinson’s disease treated with deep brain stimulation of the subthalamic nucleus. Mov Disord 2004; 19: 196-9. 34. Cicolin A, Lopiano L, Zibetti M, Torre E, Guastamacchia G, Terreni A, et al. Effects of deep brain stimulation of the subthalamic nucleus on sleep architecture in parkinsonian patients. Sleep Med 2004; 5: 207-10. 35. Antonini A, Landi A, Mariani C, De Notaris R, Pezzoli G. Deep brain stimulation and its effects on sleep in Parkinson’s disease. Sleep Med 2004; 5: 211-4. 36. Monaca C, Ozsancak C, Defebvre L, Blond S, Destée A, Guieu JD, et al. Transient insomnia induced by high-frequency deep brain stimulation in Parkinson disease. Neurology 2004; 62: 1232-3. 37. Ardouin C, Pillon B, Pfeiffer E, Bejjani P, Limousin P, Damier P, et al. Bilateral subthalamic or pallidal stimulation for Parkinson’s disease affects neither memory nor executive functions: a consecutive series of 62 patients. Ann Neurol 1999; 46: 217-33. 38. Saint-Cyr JA, Trépanier LL, Kumar R, Lozano AM, Lang AE. Neuropsychological consequence of chronic bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson’s disease. Brain 2000; 123: 2091-108. 39. Trepanier LL, Kumar R, Lozano AM, Lang AE, Saint-Cyr JA. Neuro- psychological outcome of GPi or STN deep brain stimulation in Parkinson’s disease. Brain Cogn 2000; 42: 324-47. 40. Alegret M, Junqué C, Valldeoriolla F, Vendrell P, Pilleri M, Rumiá J, et al. Effects of bilateral subthalamic stimulation on cognitive function in Parkinson’s disease. Arch Neurol 2001; 58: 1223-7. 41. Dujardin K, Defebvre L, Krystkowiak P, Blond S, Destée A. Influence of chronic bilateral stimulation of the subthalamic nucleus on cognitive function in Parkinson’s disease. J Neurol 2001; 248: 603-11. 42. Gironell A, Kulisevsky J, Rami L, Fortuny N, García-Sánchez C, Pascual-Sedano B. Effects of pallidotomy and bilateral subthalamic stimulation on cognitive function in Parkinson’s disease. A controlled comparative study. J Neurol 2001; 250: 917-23. 43. Pillon B, Ardouin C, Damier P, Krack P, Houeto JL, Klinger H, et al. Neuropsychological changes between off and on STN or GPi stimulation in Parkinson’s disease. Neurology 2000; 55: 411-8. 44. Witt K, Pulkowski U, Herzog J, Lorenz D, Hamel W, Deuschl G, et al. Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus improves cognitive flexibility but impairs response inhibition in Parkinson’s disease. Arch Neurol 2004; 61: 697-700. 45. Limousin P, Krack P, Pollak P, Benazzouz A, Ardouin C, Hoffmann D, et al. Electrical stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson’s disease. N Engl J Med 1998; 339: 1105-11. 46. Hariz MI, Johansson F, Shamsgovara P, Johansson E, Hariz GM, Fagerlund M. Bilateral subthalamic nucleus stimulation in a parkinsonian patient with preoperative deficits in speech and cognition: persistent improvement in mobility but increased dependency: a case study. Mov Disord 2000; 15: 136-9. 47. Rodríguez-Oroz MC, Zamarbide I, Guridi J, Palmero MR, Obeso JA. Efficacy of deep brain stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson’s disease 4 years after surgery: double and open label evaluation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 1382-5. 48. Anderson VC, Burchiel KJ, Hogarth P, Favre J, Hammerstad JP. Palidal vs subthalamic deep brain stimulation in Parkinson’s disease. Arch Neurol 2005; 62: 554-60. 49. Rodríguez-Oroz MC, Obeso JA, Lang AE, Houeto JL, Pollack P, Rehcrona S, et al. Bilateral deep brain stimulation in Parkinson’s disease: a multicentre study with 4 years follow-up. Brain 2005; 128: 2240-9. COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS Y COGNITIVAS DE LA ESTIMULACIÓN SUBTALÁMICA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Resumen. Introducción y desarrollo. La estimulación subtalámica es una opción terapéutica para los casos de enfermedad de Parkinson avanzada. En algunos pacientes tratados con esta técnica se han descrito alteraciones psiquiátricas o cognitivas. La edad y la larga evolución de la enfermedad son dos factores de riesgo importantes para la aparición de estos problemas. Así, se han descrito casos de depresión, apatía, manía y psicosis. La cirugía puede empeorar el síndrome de adicción a la levodopa que se ve en ocasiones. Por el contrario, esta técnica suele mejorar los trastornos del sueño. Sobre la esfera cognitiva, se ha constatado un empeoramiento de la fluencia verbal, y en los pacientes mayores de 69 años, un empeoramiento de las funciones ejecutivas. Las causas de estos trastornos suelen ser variadas y se han atribuido a la acción de la estimulación sobre áreas próximas al núcleo subtalámico, a la existencia de problemas cognitivos o psiquiátricos previos, a expectativas poco realistas sobre esta técnica o a la incapacidad de adaptarse a la situación funcional tras cirugía. Conclusión. Aunque estas alteraciones en general no suelen ser graves, se deben tener en cuenta para poder indicar un tratamiento adecuado. [REV NEUROL 2006; 43: 218-22] Palabras clave. Alteraciones cognitivas. Alteraciones psiquiátricas. Enfermedad de Parkinson. Estimulación cerebral profunda. Núcleo subtalámico. COMPLICAÇÕES PSIQUIÁTRICAS E COGNITIVAS DA ESTIMULAÇÃO SUBTALÂMICA NA DOENÇA DE PARKINSON Resumo. Introdução e desenvolvimento. A estimulação subtalâmica é uma opção terapêutica para os casos de doença de Parkinson avançada. Em alguns doentes tratados com esta técnica, descreveram-se alterações psiquiátricas ou cognitivas. A idade e a longa evolução da doença são dois factores de risco importantes para o surgimento destes problemas. Assim, descreveram-se casos de depressão, apatia, mania e psicose. A cirurgia também pode agravar a síndroma de adição à levodopa que se vê em ocasiões. Pelo contrário, esta técnica pode melhorar as alterações do sono. Sobre a esfera cognitiva, constatou-se um agravamento da fluência verbal e, nos doentes com mais de 69 anos, um agravamento das funções executivas. As causas destas alterações podem ser variadas e atribuíram-se à acção da estimulação sobre áreas próximas do núcleo subtalâmico, à existência de problemas cognitivos ou psiquiátricos prévios, a expectativas pouco realistas sobre esta técnica ou à incapacidade de se adaptar à situação funcional após cirurgia. Conclusão. Ainda que estas alterações em geral não sejam graves, devem ter-se em conta para poder indicar um tratamento adequado. [REV NEUROL 2006; 43: 218-22] Palavras chave. Alterações cognitivas. Alterações psiquiátricas. Doença de Parkinson. Estimulação cerebral profunda. Núcleo subtalâmico. 222 REV NEUROL 2006; 43 (4): 218-222