hiperglucemia en el hospital

TRATAMIENTO
DE LA HIPERGLUCEMIA
EN EL HOSPITAL
DRA YOLANDA GARCIA
FEM ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICION
HOSPITAL GALDAKAO-USANSOLO
11-01-2012
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
INDICE
1- DEFINIR HIPERGLUCEMIA.
2- PREVALENCIA.
3- ESTUDIOS.
4- OBJETIVOS DE CONTROL.
5- TRATAMIENTO HOSPITAL.
6- TRATAMIENTO AL ALTA.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
INDICE
1- DEFINIR HIPERGLUCEMIA.
2- PREVALENCIA.
3- ESTUDIOS.
4- OBJETIVOS DE CONTROL.
5- TRATAMIENTO HOSPITAL.
6- TRATAMIENTO AL ALTA.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
HIPERGLUCEMIA
NO SON LO MISMO
DIABETES
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
DIABETES
1.
2.
3.
4.
HbA1c ≥ 6.5%.
Glucemia ayunas ≥ 126 mg/dl. (ayuno mínimo 8h)
Glucemia 2 h tras SOG 75 gr ≥ 200 mg/dl.
Síntomas de Hiperglucemia + Glucemia al azar ≥
200 mg/dl.
Si
Si no
no hay
hay síntomas
síntomas de
de Hiperglucemia,
Hiperglucemia, se
se necesita
necesita
cumplir
cumplir 22 puntos
puntos para
para el
el diagnóstico.
diagnóstico.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
ADA-AACE: Definición y categorías
1. Diabetes Mellitus conocida previamente
2. Diabetes no conocida: Glucemia en ayunas ≥ 126 o
glucemia al azar ≥ 200 mg/dl (ocurre durante la
hospitalización y se confirma tras el alta)*
3. Hiperglucemia relacionada con la hospitalización:
Glucemia en ayunas ≥ 126 o glucemia al azar ≥ 200
mg/dl (ocurre en la hospitalización pero se normaliza
tras el alta.*
*Una HbA1c > 6,5% al ingreso sugiere una diabetes preexistente
American
American Diabetes
Diabetes Association
Association (ADA)
(ADA) and
and American
American Association
Association of
of Clinical
Clinical Endocrinologists
Endocrinologists (AACE).
(AACE).
Standards
Standards of
of Medical
Medical Care
Care in
in Diabetes-2011.
Diabetes-2011.
Diabetes
Diabetes Care
Care 2011;34(Suppl.
2011;34(Suppl. 1):S11–S61
1):S11–S61
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
INDICE
1- DEFINIR HIPERGLUCEMIA.
2- PREVALENCIA.
3- ESTUDIOS.
4- OBJETIVOS DE CONTROL.
5- TRATAMIENTO HOSPITAL.
6- TRATAMIENTO AL ALTA.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
The DI@BET.es STUDY
- 5072 participantes (100 centros de salud).
- Prevalencia de Diabetes 13.8%.
•
•
•
•
•
Desconocida 6%.
3.4 % Glucemia Alterada en Ayunas (GAA).
9.2 % Intolerancia Hidrocarbonada (IH).
2.2 % GAA + IH.
30 % Alguna Alteración Hidrocarbonada.
FF Soriguer
Soriguer et
et al.
al. Prevalence
Prevalence of
of diabetes
diabetes mellitus
mellitus and
and impaired
impaired glucose
glucose regulationin
regulationin Spain:
Spain:
The
The Di@bet.es
Di@bet.es StudyDO.
StudyDO. Diabetologia
Diabetologia 2011.
2011.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
The DI@BET.es STUDY
- 5072 participantes (100 centros de salud).
- Prevalencia de Diabetes 13.8%.
•
•
•
•
•
Desconocida 6%.
3.4 % Glucemia Alterada en Ayunas (GAA).
9.2 % Intolerancia Hidrocarbonada (IH).
2.2 % GAA + IH.
30 % Alguna Alteración Hidrocarbonada.
FF Soriguer
Soriguer et
et al.
al. Prevalence
Prevalence of
of diabetes
diabetes mellitus
mellitus and
and impaired
impaired glucose
glucose regulationin
regulationin Spain:
Spain:
The
The Di@bet.es
Di@bet.es StudyDO.
StudyDO. Diabetologia
Diabetologia 2011.
2011.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
1. 30-40 % de pacientes atendidos en Urgencias.
2. 22-38% de los ingresos.
3. 30% de derivaciones Aortocoronarias.
4. 1-3 días más de estancia hospitalaria en DM.
5. Mayor probabilidad de UCI.
6. El ingreso supone el 50% del gasto total en la DM:
174 billones de Dólares.
-- American
American Diabetes
Diabetes Association
Association (ADA)
(ADA) and
and American
American Association
Association of
of Clinical
Clinical Endocrinologists
Endocrinologists
(AACE).
(AACE). Standards
Standards of
of Medical
Medical Care
Care in
in Diabetes-2011.
Diabetes-2011. Diabetes
Diabetes Care
Care 2011;34(Suppl.
2011;34(Suppl. 1):S11–S61
1):S11–S61
-- Umpierrez
Umpierrez et
et al.
al. DIABETES
DIABETES CARE,
CARE, VOLUME
VOLUME 30,
30, number
number 9,
9, September
September 2007
2007
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
Principales causas del mal control glucémico en Hospital
-Tolerancia a la Hiperglucemia
*Miedo a la Hipoglucemia.
*Inercia clínica.
-Mal control previo.
-Desconocimiento del tratamiento previo del paciente.
-Infrautilización de bombas de infusión de insulina IV.
-Sobreutilización de las “Sliding-Scale Insulin”.
Pérez
Pérez A
A et
et al.
al. Av
Av Diabetol
Diabetol 2099:
2099: 1-15.
1-15.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
INDICE
1- DEFINIR HIPERGLUCEMIA.
2- PREVALENCIA.
3- ESTUDIOS.
4- OBJETIVOS DE CONTROL.
5- TRATAMIENTO HOSPITAL.
6- TRATAMIENTO AL ALTA.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
¿MEJORA EL PRONOSTICO DE LOS
PACIENTES CON
HIPERGLUCEMIA SI
MEJORAMOS EL CONTROL
GLUCÉMICO?
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
Finfer
Finfer SS et
et al.
al. Intensive
Intensive versus
versus conventional
conventional glucose
glucose control
control in
in critically
critically ill
ill patients.
patients.
N
Engl
J
Med
2009;
360:
1283-1297
N Engl J Med 2009; 360: 1283-1297
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
NICE SUGAR
– 6104 pacientes críticos (2232 quirúrgicos).
– Objetivo: Glu 81-108 mg/dl (media 115).
– Control estándar: Glu 144-180 mg/dl (media
144).
Finfer
Finfer SS et
et al.
al. Intensive
Intensive versus
versus conventional
conventional glucose
glucose control
control in
in critically
critically ill
ill patients.
patients.
N
Engl
J
Med
2009;
360:
1283-1297
N Engl J Med 2009; 360: 1283-1297
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
NICE SUGAR
Finfer
Finfer SS et
et al.
al. Intensive
Intensive versus
versus conventional
conventional glucose
glucose control
control in
in critically
critically ill
ill patients.
patients.
N
Engl
J
Med
2009;
360:
1283-1297
N Engl J Med 2009; 360: 1283-1297
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
NICE SUGAR
– Mortalidad global: mayor en tto intensivo (78
muertes más: 27.5% vs 24.9%, p= 0.02).
• RR 1.09 a 28 días (TTO Intensivo)
• RR 1.14 a 90 días.
– Mortalidad cardiovascular: mayor en tto intensivo
(76 muertes más: 41.6% vs 35.8%, p= 0.02).
– Exceso mortalidad: 1 más por cada 39 pacientes.
Finfer
Finfer SS et
et al.
al. Intensive
Intensive versus
versus conventional
conventional glucose
glucose control
control in
in critically
critically ill
ill patients.
patients.
N
Engl
J
Med
2009;
360:
1283-1297
N Engl J Med 2009; 360: 1283-1297
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
NICE SUGAR
Finfer
Finfer SS et
et al.
al. Intensive
Intensive versus
versus conventional
conventional glucose
glucose control
control in
in critically
critically ill
ill patients.
patients.
N
Engl
J
Med
2009;
360:
1283-1297
N Engl J Med 2009; 360: 1283-1297
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
NICE SUGAR
Hipoglucemia severa: más frecuente en grupo
intensivo (6.8% vs. 0.5%, p < 0.001)
Finfer
Finfer SS et
et al.
al. Intensive
Intensive versus
versus conventional
conventional glucose
glucose control
control in
in critically
critically ill
ill patients.
patients.
N
Engl
J
Med
2009;
360:
1283-1297
N Engl J Med 2009; 360: 1283-1297
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
META-ANALISIS 2011
21 ESTUDIOS: 14768 pac.
• Mortalidad a corto plazo (28 días) en UCI u
Hospital:
– No diferencias (RR 1; IC 95%. 0.94-1.1).
– En UCI médica el nivel de evidencia es alto.
– En UCI quirúrgica el nivel de evidencia es moderado.
• Mortalidad en IAM:
– No diferencias salvo DIGAMI.
– Nivel de evidencia bajo.
-Kansagara
-Kansagara D,
D, et
et al.
al. Intensive
Intensive insulin
insulin therapy
therapy in
in Hospitalized
Hospitalized Patients:
Patients: AA Systematic
Systematic Review.
Review.
Ann
Intern
Med
2011;
154:
268-282.
Ann Intern Med 2011; 154: 268-282.
-Amir
-Amir Qaseem
Qaseem et
et al.
al. Use
Use of
of Intensive
Intensive Insulin
Insulin Therapy
Therapy for
for the
the Management
Management of
of Glycemic
Glycemic Control
Control in
in
Hospitalized
Patients:
A
Clinical
Practice
Guideline
from
the
American
College
of
Physicians.
Hospitalized Patients: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann
Ann Intern
Intern Med
Med
2011;
154:
260-267.
2011; 154: 260-267.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
META-ANALISIS 2011
21 ESTUDIOS: 14768 pac.
• Sepsis
– RR 0.79 (0.62-1).
• Infección
– Disminución no estadísticamente significativa.
• Estancia Hospitalaria/UCI
– Disminución en UCI quirúrgica: -1.5 días.
– Nivel de evidencia moderada-baja.
-Kansagara
-Kansagara D,
D, et
et al.
al. Intensive
Intensive insulin
insulin therapy
therapy in
in Hospitalized
Hospitalized Patients:
Patients: AA Systematic
Systematic Review.
Review.
Ann
Intern
Med
2011;
154:
268-282.
Ann Intern Med 2011; 154: 268-282.
-Amir
-Amir Qaseem
Qaseem et
et al.
al. Use
Use of
of Intensive
Intensive Insulin
Insulin Therapy
Therapy for
for the
the Management
Management of
of Glycemic
Glycemic Control
Control in
in
Hospitalized
Patients:
A
Clinical
Practice
Guideline
from
the
American
College
of
Physicians.
Hospitalized Patients: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann
Ann Intern
Intern Med
Med
2011;
154:
260-267.
2011; 154: 260-267.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
META-ANALISIS 2011
21 ESTUDIOS: 14768 pac.
• Hipoglucemia:
– Riesgo elevado: RR 5.32.
– Nivel de evidencia alto.
– Podría estar asociado a exceso en mortalidad y
prolongación de estancia si hipo severa.
• Perfusiones Insulina mejor que Sliding-Scale si
pocas hipoglucemias.
• Sliding-Scale Insulin ineficaz para un adecuado
control glucémico.
-Kansagara
-Kansagara D,
D, et
et al.
al. Intensive
Intensive insulin
insulin therapy
therapy in
in Hospitalized
Hospitalized Patients:
Patients: AA Systematic
Systematic Review.
Review.
Ann
Intern
Med
2011;
154:
268-282.
Ann Intern Med 2011; 154: 268-282.
-Amir
-Amir Qaseem
Qaseem et
et al.
al. Use
Use of
of Intensive
Intensive Insulin
Insulin Therapy
Therapy for
for the
the Management
Management of
of Glycemic
Glycemic Control
Control in
in
Hospitalized
Patients:
A
Clinical
Practice
Guideline
from
the
American
College
of
Physicians.
Hospitalized Patients: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann
Ann Intern
Intern Med
Med
2011;
154:
260-267.
2011; 154: 260-267.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
RABBIT 2 TRIAL MEDICO
–
–
–
–
–
–
–
–
Prospectivo, Randomizado.
N= 130 pacientes no quirúrgicos
18-80 años
DM > 3 m, insulin-naive
Glu 140-400 mg/dl
Ingreso áreas médicas
Tto previo dieta o ADO
Exclusión: No DM previa conocida, Cetoacidosis,
Corticoterapia, UCI, Cr>3 mg/dl, I. Hepática.
Umpierrez
Umpierrez et
et al.
al. DIABETES
DIABETES CARE,
CARE, VOLUME
VOLUME 30,
30, number
number 9,
9, September
September 2007
2007
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
Umpierrez
Umpierrez et
et al.
al. DIABETES
DIABETES CARE,
CARE, VOLUME
VOLUME 30,
30, number
number 9,
9, September
September 2007
2007
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
RABBIT 2 TRIAL MEDICO
–
–
–
–
Comparativo terapia Bolo-Basal y SSI.
Objetivo Glu prepandriales <140 mg/dl.
Suspensión ADO al ingreso.
Bolo-Basal:Glargina y Glulisina.
• Dosis inicio:
–
–
–
–
Glu 140-200: 0.4 U /kg peso.
Glu 201-400: 0.5 U /kg peso.
Ajustes Glargina > < 20% (>140 mg/dl, <70mg/dl).
Ajustes Glulisina según SSI.
Umpierrez
Umpierrez et
et al.
al. DIABETES
DIABETES CARE,
CARE, VOLUME
VOLUME 30,
30, number
number 9,
9, September
September 2007
2007
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
RABBIT 2 TRIAL MEDICO
– Sliding-Scale Regular Insuline (SSI):
• Insulina regular 4 veces al día si Glu ≥ 140
mg/dl.
• Si Glu ≥ 140 mg/dl persistentemente, cambio de
columna de tratamiento.
• Si Glu ≥ 240 mg/dl de media, cambio a terapia
Bolo-Basal. Iniciando con 0.5 U /Kg.
Umpierrez
Umpierrez et
et al.
al. DIABETES
DIABETES CARE,
CARE, VOLUME
VOLUME 30,
30, number
number 9,
9, September
September 2007
2007
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
RABBIT 2 TRIAL MEDICO
Umpierrez
Umpierrez et
et al.
al. DIABETES
DIABETES CARE,
CARE, VOLUME
VOLUME 30,
30, number
number 9,
9, September
September 2007
2007
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
RABBIT 2 TRIAL MEDICO
Umpierrez
Umpierrezet
etal.
al.DIABETES
DIABETESCARE,
CARE,VOLUME
VOLUME30,
30,number
number9,
9,September
September2007
2007
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
RABBIT 2 TRIAL MEDICO
Umpierrez
Umpierrez et
et al.
al. DIABETES
DIABETES CARE,
CARE, VOLUME
VOLUME 30,
30, number
number 9,
9, September
September 2007
2007
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
RABBIT 2 TRIAL MEDICO
RESULTADOS
• DIFERENCIA EN GLUCEMIA MEDIA: 23-58 mg/dl.
• CONSIGUEN OBJETIVO: GLU < 140 mg/dl
– 66% Bolo-Basal.
– 38% SSI.
• GLU > 240 mg/dl en SSI: 14%.
• DOSIS INSULINA: p <0.001
– Bolo Basal: Glargina 22±2 U, Glulisina 20±1 U.
– SSI: Insulina Regular 12.5±2 U.
• HIPOGLUCEMIA (Glu < 60 mg/dl, pero no < 40 mg/dl):
– Bolo Basal: 2 pacientes.
– SSI: 2 pacientes.
Umpierrez
Umpierrez et
et al.
al. DIABETES
DIABETES CARE,
CARE, VOLUME
VOLUME 30,
30, number
number 9,
9, September
September 2007
2007
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
RABBIT 2 TRIAL MEDICO
CONCLUSIONES
• BOLO-BASAL:
–
–
–
–
TTO PREVENTIVO.
DOSIS INSULINA: 40 U. /D.
HIPOGLUCEMIA POCO FRECUENTE: 3%.
NO HIPOGLUCEMIAS GRAVES (<40 mg/dl).
• SSI:
–
–
–
–
TTO SOLO SI HAY HIPERGLUCEMIA.
DOSIS INSULINA: 15 U. /D.
HIPOGLUCEMIA POCO FRECUENTE: 3%.
NO HIPOGLUCEMIAS GRAVES (<40 mg/dl).
Umpierrez
Umpierrez et
et al.
al. DIABETES
DIABETES CARE,
CARE, VOLUME
VOLUME 30,
30, number
number 9,
9, September
September 2007
2007
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
Umpierrez
Umpierrez et
et al.
al. DIABETES
DIABETES CARE,
CARE, VOLUME
VOLUME 30,
30, number
number 9,
9, September
September 2007
2007
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
RABBIT 2 TRIAL QUIRURGICO
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Cirugía Programada o Urgente.
No Reanimación posterior.
Prospectivo, Randomizado.
N= 211 pacientes quirúrgicos
18-80 años
DM > 3 m.
Glu 140-400 mg/dl
Tto previo dieta o ADO o Insulina dosis < 0.4 U/Kg.
Exclusión: DM desconocida, Cirugía Cardíaca,
Cetoacidosis, UCI, Cr>3 mg/dl, I. Hepática,
Embarazo.
Umpierrez
Umpierrez et
et al.
al. DIABETES
DIABETES CARE,
CARE, VOLUME
VOLUME 34,
34, February
February 2011
2011
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
RABBIT 2 TRIAL QUIRURGICO
– OBJETIVO:
• Glu preprandial 100-140 mg/dl.
• Bolo-Basal: Glargina + Glulisina: 0.5 U / Kg. (Si
>70 años o Cr > 2mg/dl: 0.3 U / Kg).
• SSI: Insulina Regular: 4 veces al día si Glu > 140
mg/dl. Si Glu media diaria > 240, paso a BoloBasal a 0.5 U / Kg.
• Suspensión ADO.
Umpierrez
Umpierrez et
et al.
al. DIABETES
DIABETES CARE,
CARE, VOLUME
VOLUME 34,
34, February
February 2011
2011
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
RABBIT 2 TRIAL QUIRURGICO
Umpierrez
Umpierrez et
et al.
al. DIABETES
DIABETES CARE,
CARE, VOLUME
VOLUME 34,
34, February
February 2011
2011
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
RABBIT 2 TRIAL QUIRURGICO
– Objetivo 1º: Sumatorio Complicaciones:
•
•
•
•
•
Infección herida
Neumonía
Bacteriemia
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia renal aguda
Bolo-Basal
SSI
p
8.6 %
24.3 %
0.003
Umpierrez
Umpierrez et
et al.
al. DIABETES
DIABETES CARE,
CARE, VOLUME
VOLUME 34,
34, February
February 2011
2011
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
RABBIT 2 TRIAL QUIRURGICO
– Dosis Insulina
• Bolo-Basal:
– Glargina 21.8 ± 8.6 u / día
– Glulisina 14.8 ± 7.6 u / día
– Rescates 8.7 ± 4.4 u / día
• SSI:
– Insulina Regular: 12.3 ± 6.5 u / día
Umpierrez
Umpierrez et
et al.
al. DIABETES
DIABETES CARE,
CARE, VOLUME
VOLUME 34,
34, February
February 2011
2011
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
RABBIT 2 TRIAL QUIRURGICO
Umpierrez
Umpierrez et
et al.
al. DIABETES
DIABETES CARE,
CARE, VOLUME
VOLUME 34,
34, February
February 2011
2011
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
RABBIT 2 TRIAL QUIRURGICO
– Conclusiones:
• Basal-Bolus:
– Mejor control glucémico.
– Reducción de complicaciones perioperatorias.
Umpierrez
Umpierrez et
et al.
al. DIABETES
DIABETES CARE,
CARE, VOLUME
VOLUME 34,
34, February
February 2011
2011
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
• INDICE
–
–
–
–
–
–
1-DEFINIR HIPERGLUCEMIA.
2-PREVALENCIA.
3-ESTUDIOS.
4-OBJETIVOS DE CONTROL.
5-TRATAMIENTO HOSPITAL.
6-TRATAMIENTO AL ALTA.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
Consenso ADA-AACE junio 2009 y 2011
• OBJETIVOS EN PACIENTES CRITICOS:
– Objetivo: Glu 140-180 mg/dl.
En ciertos pacientes 110-140 mg/dl sin hipoglucemias.
– Infusión Insulina IV : comenzar por Glu > 180 mg/dl.
– No recomendable < 110 mg/dl.
American
American Diabetes
Diabetes Association.
Association. Standards
Standards of
of Medical
Medical Care
Care in
in Diabetes-2011.
Diabetes-2011.
Diabetes
Diabetes Care
Care 2011;34(Suppl.
2011;34(Suppl. 1):S11–S61
1):S11–S61
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
Consenso ADA-AACE junio 2009 y 2011
• PACIENTES NO CRITICOS:
– Tto Insulina :
» Glu < 140 mg/dl antes comidas.
» Glu al azar < 180 mg/dl.
» Si Glu < 100 mg/dl, reajustar tto.
– Aceptables niveles Glu mayores:
» Pacientes Terminales.
» Pacientes con Comorbilidades severas.
American
American Diabetes
Diabetes Association.
Association. Standards
Standards of
of Medical
Medical Care
Care in
in Diabetes-2011.
Diabetes-2011.
Diabetes
Diabetes Care
Care 2011;34(Suppl.
2011;34(Suppl. 1):S11–S61
1):S11–S61
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
• INDICE
–
–
–
–
–
–
1-DEFINIR HIPERGLUCEMIA.
2-PREVALENCIA.
3-ESTUDIOS.
4-OBJETIVOS DE CONTROL.
5-TRATAMIENTO HOSPITAL.
6-TRATAMIENTO AL ALTA.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
TRATAMIENTO
• ADO Y ANALOGOS GLP 1:
– Papel limitado en pacientes con Enfermedad Aguda.
– Pueden ser adecuados en pacientes clínicamente
estables que comen.
American
American Diabetes
Diabetes Association.
Association. Standards
Standards of
of Medical
Medical Care
Care in
in Diabetes-2011.
Diabetes-2011.
Diabetes
Diabetes Care
Care 2011;34(Suppl.
2011;34(Suppl. 1):S11–S61
1):S11–S61
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
• TTO CON ADO
– METFORMINA:
• No tiene efecto inmediato. Inicio con dosis bajas.
• Valorar contraindicaciones por riesgo Acidosis Láctica:
– Hipoxia Tisular (I. Cardíaca, Enf. Pulmonar Crónica,
Hipoperfusión).
– Interfieren en eliminación Ac. Láctico (I. Renal, I.
Hepática).
– Pruebas con contraste iodado.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
Cuando mantener los antidiabéticos orales
-Suspender la metformina:
Insuficiencia renal (FG<30 ml/min).
Inestabilidad hemodinámica.
Estudios radiológicos con contraste.
Cirugía mayor.
American
American Diabetes
Diabetes Association.
Association. Standards
Standards of
of Medical
Medical Care
Care in
in Diabetes-2011.
Diabetes-2011.
Diabetes
Diabetes Care
Care 2011;34(Suppl.
2011;34(Suppl. 1):S11–S61
1):S11–S61
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
-Se pueden mantener los antidiabéticos orales cuando:
ƒNo cetoacidosis ni cetosis
ƒControl estable (glucemia < 200 mg/dl y HbA1c < 8%)
ƒNo estrés severo: infección, trauma, cirugía mayor
ƒNo otra contraindicación específica ( v.g. Embarazo, corticoides,
fallo renal, cardiaco, hepático...)
ƒIngesta oral regular
-Añadir Insulina s.c. en pauta correctora
American
American Diabetes
Diabetes Association.
Association. Standards
Standards of
of Medical
Medical Care
Care in
in Diabetes-2011.
Diabetes-2011.
Diabetes
Diabetes Care
Care 2011;34(Suppl.
2011;34(Suppl. 1):S11–S61
1):S11–S61
Hemoglobina Glicada
Hb
HbA
ααββ
HbA0
No
glicada
HbA1a
HbA2
ααδδ
HbA1
HbA1b
HbF
ααγγ
Si
glicada
HbA1c
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
– DETERMINACION HbA1c:
• Todo paciente con Hiperglucemia que
ingresa y no hay una previa en 2-3 meses
anteriores.
American
American Diabetes
Diabetes Association.
Association. Standards
Standards of
of Medical
Medical Care
Care in
in Diabetes-2011.
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Diabetes
Diabetes Care
Care 2011;34(Suppl.
2011;34(Suppl. 1):S11–S61
1):S11–S61
HbA1c y Glucemia media estimada
Hiperglucemia en el Hospital
Cuando Determinar HbA1c
‰ Diabetes conocida, se debe determinar HbA1c:
Para ajustar el plan de tratamiento al ingreso y al alta en todos los
pacientes en los que no se disponga de su resultado en los 2-3
meses anteriores.
‰Diabetes No conocida se puede determinar HbA1c:
Para confirmar una diabetes preexistente (HbA1c > 6,5%) en los
pacientes que cumplan criterios de hiperglucemia en el hospital.
American
American Diabetes
Diabetes Association.
Association. Standards
Standards of
of Medical
Medical Care
Care in
in Diabetes-2011.
Diabetes-2011.
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Care 2011;34(Suppl.
2011;34(Suppl. 1):S11–S61
1):S11–S61
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
Insulinas prandiales:
Ultra-rápidas:
ƒ NovoRapid® (insulina aspart)
ƒ Humalog® (insulina lispro)
ƒ Apidra® (insulina glulisina)
Rápida:
ƒ Actrapid® (Insulina regular)
Insulinas basales:
ƒ Levemir® (detemir).
ƒ Lantus® (glargina).
Tiempo de acción de las insulinas
INSULINA
Comienzo acción
Pico
Duración efecto
5-15min.
1 h.
4h.
Regular (Actrapid®)
30-45min.
2-4 h.
6-8h.
Actuación lenta
Detemir (Levemir®)
2h.
12-18 h.
Glargina (Lantus®)
2h.
≤24 h.
Acción corta
Aspart (NovoRapid®)
Lispro (Humalog®)
Glulisina (Apidra®)
1.
1. King
King et
et al.
al. 2009
2009
2. Klein O et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2006
INSULINAS RAPIDAS:
ANALOGOS RAPIDOS
Lispro
HUMALOG
KWIKPEN®
Aspártica
NOVORAPID
FLEXPEN®
Glulisina
APIDRA
SOLOSTAR®
INSULINAS RAPIDAS:
INSULINA HUMANA
ACTRAPID INNOLET®
Mecanismo de absorción
Insulina humana
Análogo rápido
Absorción
Hexámeros
Dímeros
30 minutos
Monómeros
Insulinas rápidas: I. humana vs
Análogos rápidos (III)
I. Humana sc
Efecto < I. Endógena
Duración > Absorción
An. Rápido sc
Efecto ~ I. Endógena
Duración ~ Absorción
-30
0
+180
+360
minutos
Análogos rápidos: ventajas
Ventajas de los análogos rápidos:
• Perfil de acción más parecido al de la insulina endógena.
• Mejor control glucémico postpandrial.
• Menor número de hipoglucemias.
• Mejora la calidad de vida al administrarse más próxima a la
comida.
http://www.msc.es/estadestudios/publicaciones/docs/vol28_2insulinas.pdf
Análogos basales:
Insulina DETEMIR
Insulina Levemir Innolet®
Insulina Levemir Flexpen®
Tejido subcutáneo
VVVV
VVV
Sangre
VVVV
VVV
VVVV
VVV
VVVV
VVV
VVVV
VVV
VVVV
VVV
VVVV
VVV
VVVV
VVV
VVVV
VVV
VVVV
VVV
VVVV
VVV
VVVV
VVV
VVVVV
VV
VVVVV
VV
VVVV
VVV
Mecanismo de retardo
Líquido
intersticial
(Detemir)
Albúmina
R
E
C
E
P
T
O
R
Detemir
Análogos basales:
Insulina GLARGINA
Insulina Lantus Solostar®
Insulina Lantus Optiset®
Insulina humana
Punto isoeléctrico: 5,4
pH de la formulación: 7
SOLUBLE
Punto isoeléctrico: 5,4
pH del tejido: 7,38
Absorción
SOLUBLE
rápida
Insulina Glargina
Punto isoeléctrico: 6,7
pH de la formulación: 4
SOLUBLE
Punto isoeléctrico: 6,7
pH del tejido: 7,38
INSOLUBLE
(Precipita)
Absorción lenta
Tipos de insulina: resumen
Rápida
Análogo rápido
Inicio:
10 m
Máximo: 1 h
Final:
3h
8
Basal
NPH
I.H. rápida
Inicio:
1,5 h
Máximo: 4-8 h
Final:
10-24 h
Inicio:
30 m
Máximo: 2 h
Final:
6h
14
18
Análogo
basal
22
8
Inicio:
?
Máximo: Final:
24 h
Tipos de insulina
Objetivo: imitar a páncreas sano
Rápidos picos postprandiales
de corta duración
I. Rápidas
Insulina (mU/l)
I. Basales
Secreción basal
de insulina
Desayuno
Comida
Cena
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
INSULINA:
– IV:
•
•
•
•
CETOACIDOSIS DIABETICA.
COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO.
ENFERMO CRITICO.
ENFERMEDADES EN LAS QUE EL CONTROL
GLUCEMICO SEA IMPORTANTE PARA SU EVOLUCION.
• PERIOPERATORIO EN CIRUGIA MAYOR: CIRUGIA
CARDIACA Y TRASPLANTE DE ORGANOS.
• ALTAS DOSIS DE GLUCOCORTICOIDES.
• NUTRICION PARENTERAL.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
• “SLIDING SCALES”:
– INSULINA RAPIDA ANTES DE COMIDAS
– INSULINA RAPIDA CADA 4-6 HORAS:
• Pauta más Utilizada.
• Ineficacia ampliamente demostrada:
Trata la hiperglucemia existente, pero no
la previene.
• Uso en 75% pacientes hospitalizados.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
• “SLIDING SCALES”:
– No se administra Insulina por debajo de un valor
determinado.
– No cubren necesidades basales.
– En insulinopénicos se favorece la hipohiperglucemia.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
• PAUTAS BASAL-BOLUS:
–
–
–
–
Reproducen secreción fisiológica de insulina.
Diferencia requerimientos basales y prandiales.
Insulina BASAL: imita secreción insulina en ayuno.
Insulina NUTRICIONAL: cubre la nutrición que
tenga: Oral, Enteral, Parenteral, Glu iv.
– Insulina Suplementaria: Corregir Hiperglucemias
inesperadas.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
• PAUTAS BASAL-BOLUS:
– Comiendo:
• 50% Insulina Basal.
• 50% Insulina Prandial.
• Suplementos: corregir hiperglucemias
prepandriales.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
• PAUTAS BASAL-BOLUS:
– Basal:
• Análogos lentos:
– Glargina 1 dosis.
– Detemir 2 dosis.
– Prandial: 3 dosis
• Análogos Ultrarrápidos:
– Aspart, Glulisina y Lispro.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
• PAUTAS BASAL-BOLUS:
–
–
–
–
No requiere suplementos: mm, me, rece.
Se puede cambiar hora ingesta.
Reducción de dosis si anorexia.
No se pone si ayunas.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
• TRATAMIENTO
– Actuación 1ºdía de hospitalización.
– Manejo durante la hospitalización.
– Planificación del alta hospitalaria.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
Cuando Iniciar el Tratamiento
En todos los pacientes con cualquier categoría de
hiperglucemia en el hospital se debe iniciar el
tratamiento si se confirma su persistencia:
-En UCI ≥ 180 mg/dl
-En Hospitalización general
• Prepandrial ≥ 140 mg/dl
• Postprandial ≥ 180 mg/dl
American
American Diabetes
Diabetes Association.
Association. Standards
Standards of
of Medical
Medical Care
Care in
in Diabetes-2011.
Diabetes-2011.
Diabetes
Diabetes Care
Care 2011;34(Suppl.
2011;34(Suppl. 1):S11–S61
1):S11–S61
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
INFUSION INSULINA IV
– Paciente crítico.
– Corta vida media Insulina IV permite ajuste rápido de dosis.
– Paso a Insulina Subcutanea cuando inician ingesta regular de
alimentos.
– 75-80 % del total de la dosis de Insulina IV: Basal+Bolos.
– Administrar la Insulina Subcutanea 1-4 horas antes de
interrumpir la perfusión para prevenir la hiperglucemia.
Moghissi
Moghissi et
et al.Diabetes
al.Diabetes Care,
Care, Vol.
Vol. 32
32 (nº
(nº &9,
&9, June
June 2009:
2009: 1119-1131.
1119-1131.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
INSULINA:
– PASO DE INSULINA IV A SC:
• Insulina iv:
– DURA 20 MIN,
– EN 30-60 MIN VALORES INDETECTABLES.
– Mantener Infusión IV hasta
» 2 horas después de poner Insulina sc Actrapid o
Análogo de Rápida.
» 2-4 horas después de poner Análogo Lento.
– Cálculo dosis: según necesidades de las últimas 4-8 horas.
– Iniciar con 75-80% de dosis estimada.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
• INSULINA SUBCUTANEA:
– Paciente no crítico con diabetes o con hiperglucemia de
stress.
– Pauta Basal + Bolos prandiales fijos + Pauta correctora (SSI).
– SSI: como pauta única no eficaz y peligroso en DM 1.
Moghissi
Moghissi et
et al.Diabetes
al.Diabetes Care,
Care, Vol.
Vol. 32
32 (nº
(nº &9,
&9, June
June 2009:
2009: 1119-1131.
1119-1131.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
• INDICE
–
–
–
–
–
–
1-DEFINIR HIPERGLUCEMIA.
2-PREVALENCIA.
3-ESTUDIOS.
4-OBJETIVOS DE CONTROL.
5-TRATAMIENTO NUESTRO HOSPITAL.
6-TRATAMIENTO AL ALTA.
INDICACIONES DE INGRESO POR
DIABETES MELLITUS
A- DIABETES DE DEBUT
¾
¾
Si debuta en la infancia o adolescencia.
Si debuta en el embarazo con necesidad de insulina.
B- CETOACIDOSIS DIABETICA
¾
Si la glucemia es > 250 mg/dl y CO3H < 15 mEq/l con
pH arterial <7,30 (venoso < 7,25) y cetonuria o
cetonemia.
INDICACIONES DE INGRESO POR
DIABETES MELLITUS
C- HIPERGLUCEMIA CON HIPEROSMOLARIDAD
¾
Si la glucemia es > 600 mg/dl y la osmolalidad sérica es > 320
mOsm/kg habitualmente se afecta el estado mental.
D- HIPOGLUCEMIA CON NEUROGLUCOPENIA
¾
¾
¾
¾
Si la glucemia es < 50 mg/dl y su corrección no se
sigue de recuperación neurológica.
Si hay coma, convulsiones, ataxia, afasia,
desorientación.
Si tras la recuperación no se dispone de un
acompañante adulto durante las 12 horas siguientes.
Si la hipoglucemia se ha debido a una sulfonilurea.
INDICACIONES DE INGRESO POR
DIABETES MELLITUS
E- DIABETES NO CONTROLADA
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Si la hiperglucemia se asocia con hipovolemia.
Si hiperglucemia refractaria a tratamiento y con
pérdida de peso.
Si glucemia en ayunas > 300 mg/dl y refractaria a
tratamiento ambulatorio o con HbA1c > 12%, o con
glucemias < 50 mg/dl.
Si hipoglucemia recurrente < 50 mg/dl a pesar de
intervención.
Si cetoacidosis repetidas sin clara causa externa.
Si hay repetidas faltas al colegio o al trabajo por
causa psicosocial a pesar de intervención
ambulatoria.
INDICACIONES DE INGRESO POR
DIABETES MELLITUS
F- INICIO DE TRATAMIENTO INTENSIVO
¾ Con perfusión continua de insulina s.c.
¾ Mediante multidosis de insulina s.c.
G- ENFERMEDAD INTERCURRENTE
Infección, cirugía, quimioterapia,
corticoterapia.
¾ Si el proceso puede descontrolar la diabetes.
¾ Si un control riguroso de la diabetes mejora el
resultado.
¾ Si la diabetes dificulta el manejo de la
enfermedad en régimen ambulatorio.
INDICACIONES DE INGRESO POR
DIABETES MELLITUS
H- COMPLICACIONES CRONICAS DE LA
DIABETES
¾
¾
¾
Si el manejo de la complicación per sé requiere
ingreso.
Si presentan un inicio agudo.
Si la presencia de diabetes dificulta el manejo
(vómitos o diarreas incontrolados por neuropatía
diabética).
TRATAMIENTO PARA EL INGRESO
Pacientes con antidiabéticos orales o DM no conocida
HbA1c < 8% y Glucemia ≤ 200 mg/dl
ƒ Mantener los antidiabéticos excepto metformina
ƒ Añadir Insulina Rápida* en Pauta Correctora
Umpierrez
UmpierrezGE,
GE,etetal.
al.Randomized
Randomizedstudy
studyof
ofBasal-Bolus
Basal-BolusInsulin
InsulinTherapy
Therapyin
inthe
theinpatient
inpatientmanagement
management
of
ofpatients
patientswith
withtype
type22Diabetes
Diabetesundergoing
undergoinggeneral
generalsurgery.
surgery.Diabetes
DiabetesCare
Care2011;34:
2011;34:256-261
256-261
TRATAMIENTO PARA EL INGRESO
Pacientes con antidiabéticos orales o DM no conocida
HbA1c ≥ 8% y/o Glucemia > 200 mg/dl sin cetonuria
-Suspender antidiabéticos orales y pautar insulina :
ƒ Edad > 70 años o PCr > 2 mg/dl: 0,3 ui/kg/24h
ƒ HbA1c 8-9 % : 0,4 ui/kg/24h
ƒ HbA1c > 9% : 0,5 ui/kg/24h
-50% Insulina Basal: Lantus cada 24h o Levemir
cada 12h
-50% Insulina Prandial : Novorapid o Humalog o
Apidra 1/3 en cada comida principal
-Pauta Correctora: Modificar la dosis Prandial
según glucemia preprandial.
Umpierrez
UmpierrezGE,
GE,etetal.
al.Randomized
Randomizedstudy
studyof
ofBasal-Bolus
Basal-BolusInsulin
InsulinTherapy
Therapyin
inthe
theinpatient
inpatientmanagement
managementof
ofpatients
patientswith
withtype
type22Diabetes
Diabetes
undergoing
general
surgery.
Diabetes
Care
2011;34:
256-261
undergoing general surgery. Diabetes Care 2011;34: 256-261
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
Con los análogos ultrarrápidos
(Humalog, Novorapid, Apidra)
Se debe comer justo después de la
inyección (no inyectar antes de
entregar la bandeja de comida).
Si esto no es posible sustituirla por
Insulina rápida Humana (Actrapid,
Humulina Regular).
TRATAMIENTO PARA EL INGRESO
Pacientes con Insulina ± antidiabéticos orales
HbA1c < 8% y Glucemia ≤ 200 mg/dl
ƒ Mantener su tratamiento excepto metformina
ƒ Añadir Insulina en Pauta Correctora
American
American Diabetes
Diabetes Association.
Association. Standards
Standards of
of Medical
Medical Care
Care in
in Diabetes-2011.
Diabetes-2011.
Diabetes
Diabetes Care
Care 2011;34(Suppl.
2011;34(Suppl. 1):S11–S61
1):S11–S61
TRATAMIENTO PARA EL INGRESO
Pacientes con Insulina ± antidiabéticos orales
HbA1c ≥ 8% y/o Glucemia > 200 mg/dl
ƒ Suspender antidiabéticos orales y su insulina.
ƒ Sumar todas las unidades de insulina que tomaba en 24h y
repartirla:
ƒ 50% Insulina Basal: Lantus cada 24h, o Levemir cada 12h
ƒ 50% Insulina Prandial : Análogo Ultrarrápido 1/3 antes de
cada comida principal
ƒ Pauta Correctora: Modificar la dosis Prandial según glucemia
preprandial.
American
American Diabetes
Diabetes Association.
Association. Standards
Standards of
of Medical
Medical Care
Care in
in Diabetes-2011.
Diabetes-2011.
Diabetes
Diabetes Care
Care 2011;34(Suppl.
2011;34(Suppl. 1):S11–S61
1):S11–S61
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
Pauta Correctora de la Insulina Prandial según glucemia capilar
-Medir glucemia antes de Desayuno, Comida, Merienda, Cena y Recena
-Añadir I. Ultrarápida solo en Desayuno, Comida, Merienda, y Cena (pauta usual)
Glucemia mg/dl
Pauta Baja
Pauta Usual
Pauta alta
> 350
Prandial + 5 ui
Prandial + 10 ui
Prandial + 15 ui
300-349
Prandial + 4 ui
Prandial + 8 ui
Prandial + 12 ui
250-299
Prandial + 3 ui
Prandial + 6 ui
Prandial + 9 ui
200-249
Prandial + 2 ui
Prandial + 4 ui
Prandial + 6 ui
140-199
Prandial + 1 ui
Prandial + 2 ui
Prandial + 3 ui
70-99
Prandial – 1 ui
Prandial – 2 ui
Prandial – 3 ui
< 70
Protocolo de hipoglucemia
-Ajuste de la Pauta Correctora:
Si 2 Glucemias preprandiales seguidas son > 249 mg/dl pasar a Pauta Alta
Si 2 Glucemias preprandiales seguidas son < 100 mg/dl pasar a Pauta Baja
Modificado
Modificadode:
de:Umpierrez
UmpierrezGE,
GE,etetal.
al.Randomized
Randomizedstudy
studyof
ofBasal-Bolus
Basal-BolusInsulin
InsulinTherapy
Therapyin
inthe
theinpatient
inpatientmanagement
managementof
ofpatients
patients
with
type
2
Diabetes
undergoing
general
surgery.
Diabetes
Care
2011;34:
256-261
with type 2 Diabetes undergoing general surgery. Diabetes Care 2011;34: 256-261
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
• INDICE
–
–
–
–
–
–
1-DEFINIR HIPERGLUCEMIA.
2-PREVALENCIA.
3-ESTUDIOS.
4-OBJETIVOS DE CONTROL.
5-TRATAMIENTO HOSPITAL.
6-TRATAMIENTO AL ALTA.
Hiperglucemia en el paciente hospitalizado
3 causas posibles
Diabetes conocida
previamente
Diabetes previamente
no conocida
Oportunidad de
mejorar el control
previo al ingreso
Confirmar al alta
(Monitorizar después)
Hiperglucemia
transitoria
(estrés, corticoterapia)
Puede revertir
después del alta
Norhammar A et al. Lancet 2002; 359:2140-42. Improving inpateint diabetes care: A call to action conference, AACE, 2006
Consideraciones al alta
1
El tratamiento previo a
la hospitalización
2
El control metabólico
previo a la hospitalización:
medir HbA1c al ingreso
4
3
El perfil del paciente:
edad, tipo de diabetes,
apoyo…
5
HbA1c al ingreso <8%
HbA1c >8%
-Mantener tratamiento
previo al ingreso con
ajustes si necesarios.
-Iniciar ADO si DM no
conocida
-Posibilidad de aumento de ADO o añadir Insulina.
-Mantener la pauta insulínica al alta reduciendo un
20% la dosis de insulina.
Objetivos terapéuticos
Parámetro
Valor normal
ADA
IDF
GA, mg/dl
(mmol/l)
<110
(<6,1)
90–130
(5,0–7,2)
<100
(<5,5)
GPP, mg/dl
(mmol/l)
<140
(<7,8)
<180
(<10,0)
<140
(<7,8)
4%–6%
<7%*
<6,5%
HbA1c
*Referencia a un intervalo no diabético del 4,0% al 6,0% mediante un análisis de DCCT.
ADA = American Diabetes Association; IDF = International Diabetes Federation.
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007;30(suppl 1):S4–S41; International Diabetes Federation. 2007:1–32.
Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483.
• ALGORITMO SED 2010
Modificaciones estilo de vida
HbA1c >8.5%
HbA1c 6.5-8.5%
Si existe intolerancia
o contraindicación, valorar:
1. SU**
2. iDPP-4***
3. TZD
4. Repaglinida
5. Inhibidores
de las disacaridasas
Asintomático Hiperglucemia Sintomática
Metformina
Insulina 0.25 U/Kg + Metformina
No se alcanza el objetivo
de HbA1c* en 3 meses
Metformina +
SU ** o glinidas
iDPP-4
TZD
Insulina basal
Agonistas del GLP-1
Metformina + Insulinoterapia intensiva 0.4 U/Kg
• ALGORITMO SEEN 2010
Metformina +
No se alcanza el objetivo
de HbA1c* en 3 meses
SU ** o glinidas
iDPP-4
TZD
Insulina basal
Agonistas del GLP-1
Añadir insulina basal 0.25 U/Kg
Triple terapia oral
No se alcanza el objetivo
de HbA1c* en 3 meses
Metformina + insulinoterapia intensiva 0.4 U/Kg
*Objetivos de HbA1c.:
1-Menor de 70 años, sin complicaciones ni comorbilidades y con menos de 10
años de evolución: <6,5%.
2-Mayor de 70 años, con complicaciones o comorbilidades avanzadas, con más
de 10 años de evolución: <7,5%.
HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL
TTO PARA EL ALTA
– Areas de importancia:
•
•
•
•
•
•
Nivel de conocimiento en relación al diagnóstico de DM.
Autoanálisis de glucemia capilar y objetivos de control.
Concepto, síntomas y tto de hipo-hiperglucemia.
Definir al alta quién controlará su DM.
Dieta.
Pauta exacta de tratamiento: en que momento tomará su
medicación.
• Manejo en caso de enfermedad.
• Destreza para el manejo de los dispositivos de inyección de
insulina.
Moghissi
Moghissi et
et al.Diabetes
al.Diabetes Care,
Care, Vol.
Vol. 32
32 (nº
(nº &9,
&9, June
June 2009:
2009: 1119-1131.
1119-1131.