Trastornos endocrino-metabólicos
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INTRODUCCIÓN A LA ASISTENCIA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Mayo y Septiembre 2013 HOSPITAL DE GALDAKAO-USÁNSOLO Trastornos endocrino metabólicos en el SU HOSPITAL DE GALDAKAO-USÁNSOLO Estamos en la era de la simplificación y la intuición Os lo explicaré con analogías razonables… YO soy GRU Vosotros R-Minions Y esto,los trastornos endocrino-metabólicos… • • • • • • • • • • • • • • • Hipoglucemia Coma hiperosmolar Cetoacidosis diabética Tirotoxicosis Crisis mixedematosa Insuficiencia suprarrenal aguda Alteraciones de equilibrio ácido-base Hiponatremia Hipernatremia Hipopotasemia Hiperpotasemia Hipomagnesemia Hipermagnesemia Hipocalcemia Hipercalcemia ¡¡¿¿TODO EN 45 MIN ??!! GluPS!!! No. No. No lo intentes. Hazlo, Hazlo, o no lo hagas, pero no lo intentes.“ intentes.“ Maestro Yoda Algunos trastornos endocrinondocrino-metabólicos en el Sº Urgencias 25/09/2013 Ruth de Celis Solana Elenco de invitad@s Glucosa Potasio Sodio !!!!!!!!!!! ¡¡¡¡ MA -TAAAAAN!!!!!! El HIPER El HIPO ¿¿¿He captado ya vuestra atención médicomédico-blastossssssss ??? ¨HIPOHIPO- S ¨ • Hipoglucemia • Hipocalemia • Hiponatremia ¨HIPERHIPER- S¨ • Coma hiperosmolar • Cetoacidosis diabética diab tica • Hipercalemia • Hipernatremia HIPOGLUCEMIA Triada de Whipple: Whipple: -Descenso de la glucemia ¿CIFRA? -La sintomatología sintomatolog a ADRENÉRGICA y neuroglucopénica neuroglucop nica función de velocidad de instauración -Se corrige con glucosa 10% primarias HIPOGLUCEMIA Tratamiento: A zúcar car G lucagón lucag n H idrocortisona HIPOGLUCEMIA Azúcar: Az car: Oral 15 15--30 gr (200 ml zumo/refresco/glucosa ) I.v. I.v. si intolerancia oral o bajo nivel de conciencia Glucosado hipertónico hipert nico (50% ó 33%) 10 gr Repetible hasta 30 gr HIPOGLUCEMIA Glucagón Glucag n 1 mg parenteral Repetible en 20 min No en etilismo agudo o hepatopatías hepatopat as (depleción Gno) Gno) Se conserva en nevera Glucagén Glucag n hipokit* HIPOGLUCEMIA Hidrocortisona: Actocortina * 100 mg i.v. Si en 30 min tras corrección correcci n de la glucemia no revierten los síntomas,considerar ntomas,considerar otras causas HIPOGLUCEMIA Posteriormente Dieta rica en carbohidratos Glucosado 10% a 20 ml/h Glucemia horaria hasta 3 normales (100(100-200 mg/dl) Espaciar glucemia capilar /4h Si <60,tratar como HIPOglucemia Si >200,stop glucosado hipertónico hipert nico y aporte extra de azúcares az cares HIPO CALEMIA K+< 3.5 mEq/l Clínica ( por debajo de 3 mEq/l) Cl nica -neuromuscular debilidad,parestesias,hiperreflexia -cardíaca card aca arritmias,HPS a toxicidad por digitálicos digit licos HIPO CALEMIA Tratamiento: K+ LEVE-LEVE-- K+3K+3-3.5 mEq/l mEq/l-/l-- Zumos de frutas MODERADAMODERADA-- K+ 2.52.5-2.9 mEq/l mEq/l -- Sales de K+ Potasión Potasi n* BoiBoi-K* GRAVE -- K+ < 2.5 mEq/l mEq/l-/l-- ClK i.v. i.v. 500 cc salino 0.9% + 20 mEq ClK/h ClK/h en primeras 2 horas y después despu s según seg n controles HIPO CALEMIA ¡¡¡¡ PRECAUCIÓN PRECAUCI N !!! Reposición Reposici n NUNCA más m s rápido r pido de 20 mEq ClK/h ClK/h Concentración Concentraci n JAMÁS JAM S > 60 mEq ClK/l ClK/l (30 mEq/suero mEq/suero de 500 cc) HIPONATREMIA Na+< 135 mEq/l Disminución Disminuci n RELATIVA extracelular Na+/agua HIPONATREMIA CLÍNICA: CL NICA: Neurológica Neurol gica-gica-agitación,cefalea,convulsiones,coma agitaci n,cefalea,convulsiones,coma Cardiovascular— Cardiovascular ADH-ADH--retiene --retiene H2O y efecto VC > liberación por hipovolemia que por hipoosmolaridad Músculo sculosculo-esquelética esquel tica-tica--calambres --calambres , debilidad Renales-Renales--diluci --dilución diluci n compensatoria de la orina salvo predominio efecto ADH HIPONATREMIA CLASIFICACIÓN: CLASIFICACI N: Hiperosmolar (>290 mOsm/l) ISoosmolar --pseudohipoNa+ --pseudohipoNa+-pseudohipoNa+-- (275(275-290 mOsm/l) Hipoosmolar (<275 mOsm/l) HIPONATREMIA Hiperosmolar (>290 mOsm/l): mOsm/l): Relativa por presencia de solutos extracelulares Glucosa– Glucosa cada 100 mg/dl de incremento,descenso de 1.51.5-2.5 mEq/l mEq/l Manitol Glicina,sorbitol Contrastes radiológicos radiol gicos HIPONATREMIA Isoosmolar (275(275-290 mOsm/l): Pseudohiponatremia Hiperproteinemia >10 gr/dl Hiperlipemia >1500 mg/dl HIPONATREMIA Hipoosmolar (275(275-290 mOsm/l): mOsm/l): -------Hiponatremia -------Hiponatremia genuina-------genuina--------Hipervolémica Hipervol mica: mica: cirrosis,IR ó IC -Normo o hipovolémica hipovol mica Orina diluida <100 mOsm/l mOsm/l Falla mecanismo sed Orina concentrada >100 mOs/l mOs/l Na+ Na+ u <10 :pérdidas :p rdidas GI o cutáneas cut neas Na+ Na+ u >20: SDR pierde sal,Adisson,hipotiroidismo, sal,Adisson,hipotiroidismo, SIADH HIPONATREMIA TRATAMIENTO: Hipovolemia Si > 115 mEq/l -- soluciones orales isotónicas (3000 ml/24h) Si < 115 mEq/l , salino 0.9% hasta restaurar volemia y después salino 0.45% TRATAMIENTO: HIPONATREMIA No hipovolemia Restricción Restricci n hídrica h drica <1000 cc/24h MODERADA: Salino 0.9%1000+furosemida 20mg/24h GRAVE: Salino 3% monitorizando estrechamente PVC,natremia Corrección Correcci n rápida r pida sólo s lo si reciente(<48h) Deseable no > 0.5 mEq/l/horas Usar fórmula rmula de AdroguéAdrogu -Madias ¿Aún tenéis miedo ? Porque… El miedo es el camino hacia el Lado Oscuro. El miedo lleva a la ira, la ira lleva al odio, el odio lleva al sufrimiento. Percibo mucho miedo en ti“ Maestro Yoda Un regalo por estar atentos… atentos LOS ¨HIPERs¨ • Coma hiperosmolar • Cetoacidosis diabética diab tica • Hipercalemia • Hipernatremia COMA HIPEROSMOLAR Mortalidad 1515-45% aún a n Instauración Instauraci n progresiva (días) (d as) Glucemia > 600 mg/dl Osmolaridad > 320 mOsm/l mOsm/l Acidosis láctica l ctica (hipoperfusi (hipoperfusión hipoperfusi n) No cetosis (déficit (d ficit insulina pero suficiente para evitar la gluconeogénesis gluconeog nesis ) COMA HIPEROSMOLAR Manejo específico: espec fico: H 2O I nsulina PO tasio COMA HIPEROSMOLAR Reposición Reposici n Hídrica H drica 1000 cc salino fisiológico fisiol gico en las primeras 2 horas Si Na+ Na+ > 150 mEq/l, mEq/l, salino 0.45% Cálculo lculo del déficit d ficit corporal de agua Volumen de déficit=(( d ficit=(( Na+ Na+ hallado/Na hallado/Na+ Na+ deseado)x ACT)ACT)-ACT ACT=peso x 0.6 x Na+ Na+ deseado En primeras 1212-24h reponer 50% déficit d ficit + necesidades basales COMA HIPEROSMOLAR Insulina: Con calemia >3.3 mEq/l mEq/l Perfusión Perfusi n iniciar a 6 U.I./h y ajuste horario según seg n glucemia capilar 100 U.i. U.i. insulina rápida+ r pida+ 500 cc de salino 0.9% 5 ml= 1 U.I. U.I. Cuando se alcancen 300 mg/dl , pauta ¨a demanda¨ demanda¨ ( ¼ dosis diaria estimada incluida en la sueroterapia/6h) COMA HIPEROSMOLAR Potasio: Si calemia entre 3.33.3-5.5 mEq/l mEq/l --- 20 mEq/h mEq/h durante primeras 2h Después Despu s según seg n necesidades estimadas, a 6060-100 mEq/24h mEq/24h CETOACIDOSIS Forma frecuente de descubrir la DMDM-I Hiperglucemia por falta de insulina + gluconeogénesis gluconeog nesis Depleción Depleci n hidrosalina debida a diuresis osmótica,intolerancia osm tica,intolerancia oral e hiperventilación hiperventilaci n Aumento c.cetónicos c.cet nicos por efecto hor.contrarreguladoras (lipólisis) (lip lisis) Acidosis metabólica .grasos libres) metab lica debida a corrección correcci n pH ( bajo x á.grasos CETOACIDOSIS Síntomas ntomas habituales: Respiración Respiraci n de Kussmaul Vómitos mitos Aliento peculiar dulce a ¨manzanas asadas¨ asadas¨ Depresión Depresi n nivel consciencia Dolor abdominal CETOACIDOSIS • Manejo específico: espec fico: F luidos B icarbonato I nsulina CETOACIDOSIS Fluidoterapia Déficit ficit 55-10 litros Prioridad sobre insulina ----------Salino 0.9% 2000 cc en 1h 1000 cc en 2 h 2 en 1 y 1 en 2 (Si natremia elevada,2ª elevada,2 parte con salino 0.45% ) 75 % déficit d ficit en 24h Vigilar calemia e iniciar reposición reposici n tan pronto sea preciso --------- C ETOACIDOSIS Bicarbonato si pH < 7.0 al inicio ó <7.1 tras corrección correcci n hídrica h drica HCO3HCO3- <5 mEq/l Drive respiratorio disminuido Shock refractario a fluidos Déficit ficit de bicarbonato= 0.3 x pesox E.B. 50 % en 30 min Reevaluar 60 min después despu s Corrección Correcci n de nuevo si pH persiste <7.20 Insulina : CETOACIDOSIS En perfusión perfusi n i.v.continua hasta que cetonuria negativa, y glucemia normal 2424-48h Retomar entonces la pauta subcutánea subcut nea estimando dosis inicial según seg n lo administrado en 24h previas HIPERCALEMIA K+ > 5.5 mEq/l No causada por aporte aumentado sino por excreción excreci n disminuida o destrucción destrucci n celular Puede ser facticia HIPERCALEMIA Puede provocar arritmias malignas INCLUSO SIN alteraciones EKG visibles: -Onda P amplia -Ts picudas simétricas sim tricas -QRS ensanchado Suelen verse por encima de 7 mEq/l mEq/l HIPERCALEMIA Manejo en Urgencias: LEVE– 5.5 -6 mEq/l: Restricción Restricci n de K+ en la dieta Stop fármacos rmacos que la perpetúen perpet en (ahorro de K+/antagonismo de medidas correctoras) Resinas intercambiadoras de cationes -- Resincalcio* 15gr/6h v.o. 40 gr en enema con lactulosa (Duphalac*) HIPERCALEMIA MODERADA– 6.16.1-7 mEq/l: mEq/l: Además Adem s de lo anterior -Dx 10% 500 cc+ 12 U.I. insulina rápida r pida en 30 min -HCO3^ 1 mEq/kg mEq/kg en 5 min -Furosemida 60 mg (Seguril (Seguril * 3 ampollas) HIPERCALEMIA GRAVE >7 mEq/l: ¡¡¡¡¡¡ES UNA EMERGENCIA MÉDICA!!!!!!! -Glucobionato cálcico c lcico 10% Antagoniza efecto sobre la conducción conducci n cardíaca card aca -Salbutamol nebulizado ( 4mg) o i.v. ( o.5 mg en 100cc SF) -Hemodiálisis Hemodi lisis si I.Renal avanzada HIPERCALEMIA ¡Ah Ah ! y … TRATAR LA CAUSA DESENCADENANTE HIPERNATREMIA Na+> Na+> 145 mEq/l mEq/l Por alteración alteraci n de la autorregulación autorregulaci n debida a Ingreso insuficiente de agua . alteración alteraci n de la sed . acceso restringido Diabetes insípida ins pida HIPERNATREMIA Síntomas ntomas debidos a hiperosmolaridad extracelular que ocasiona deshidratación deshidrataci n celular La gravedad depende de la velocidad de instauración instauraci n y no de la cifra alcanzada HIPERNATREMIA < 48h de instauración instauraci n --AGUDA --AGUDA-AGUDA--Anorexia,vómitos,inquietud,letargia Anorexia,v mitos,inquietud,letargia contracturas ,convulsiones,coma > 48h : -Temblor,espasticidad,hiperreflexia,asterixis,corea,ataxia -Pueden ser irreversibles HIPERNATREMIA Diagnóstico: Diagn stico: Na+> 145 mEq/l Osm> 290 mOsm/l HIPERNATREMIA Con Hipervolemia (exceso de H2O y de Na+) Na+) Sobrecarga en el aporte de Na+ Na+ SDR Cushing Hiperaldosteronismo HIPERNATREMIA Con Normovolemia ( exceso Na+ Na+ ,falta H2O) Orina concentrada hipodipsia,pérdidas hipodipsia,p rdidas respiratorias o cutáneas cut neas Orina diluida insípida diabetes ins pida HIPERNATREMIA Con Hipovolemia (faltan H2O y Na+) Na+) Pérdida extrarrenal -- (GI,piel,3er espacio) Orina concentrada( concentrada(Osm>700) Osm>700) y Na+<10 Na+<10 mOsm/l mOsm/l Pérdida renal --- (diuréticos,diuresis osmótica) Orina diluida( diluida(Osm <700) y Na+>20 Na+>20 mOsm/l mOsm/l HIPERNATREMIA Manejo específico espec fico en Urgencias: Corrección ficit de agua Correcci n déficit Déficit ficit H2=ACTx H2=ACTx(( ACTx((Na ((Na+ Na+-Na+deseado) Na+deseado)-1) ACT=0.6x peso en Kg 50% déficit d ficit (+necesidades estimadas)en 24h No corregir más m s de 10mEq/l en ese período per odo HIPERNATREMIA Reposición Reposici n del déficit: d ficit: Salino 0.9% si hipovolemia—expansi hipovolemia expansión expansi n volumen inicia natriuresis y corrección correcci n de natremia Dx 5% ó Salino 0.45% si Osm muy alta (Fórmula rmula de AdroguéAdrogu -Madias para predecir corrección) correcci n) HIPERNATREMIA Si fracaso renal oligoanúrico oligoan rico – hemodiálisis hemodi lisis Si diabetes insípida ins pida CENTRAL-CENTRAL-- Minurin*(Desmopresina) NEFRÓGENA NEFR GENA– GENA Desencadenante Dieta hiposódica hipos dica Tiacidas ¡¡¡Despertad,R ¡¡¡Despertad,RDespertad,R-Minions: Minions: llega el resumen final!!! Principios¨ Principios¨JEDI¨ JEDI¨ inviolables La administración de K+ JAMÁS debe hacerse a una velocidad superior a 20mEq /h NO prescribir concentraciones superiores a 30 mEq de ClK/500 ClK/500 cc de salino 0,9% Y como decía mi abuela… El HIPO ma-taaaa No hay MAL que no mejore con AZÚCAR o AGUA y SAL
