Los corticoides en oftalmología: ¿héroes o villanos?

Trabajo científico
Los corticoides en oftalmología: ¿héroes o villanos? - Díaz C.
Los corticoides en oftalmología:
¿héroes o villanos?
Clinio Díaz Delgado
Veterinario. Diplomado en Oftalmología.
Clínica Ocular Veterinaria
C/ Daoiz, 3. Telde. (Gran Canaria)
TEL. 928 696 510
cliniovet@hotmail.com
www.clinicaocularveterinaria.com
Introducción
en plasma y, por último, la respuesta frente al estrés.
Los corticoides sintéticos repiten la acción química de la hormona cortisona y son utilizados por sus
propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras
y por sus efectos sobre el metabolismo, principalmente.
Sin lugar a dudas, las Penicilinas encabezan la lista de
los grandes descubrimientos de la Farmacia contemporánea, pero no es menos cierto que les sigue de cerca un
grupo muy popular de medicamentos con más de setenta años de “vida”: los corticoesteroides (CC).
No obstante, así como las primeras siempre han contado con el beneplácito y la aceptación generalizada de
médicos y pacientes, los corticoides se han visto rodeados con frecuencia de un clima de controversia y
desconfianza. Tan pronto han sido catalogados como
la panacea de las medicaciones, como considerados una
droga casi maldita.
Y aunque es cierto que con estas drogas tan complejas
hay que tener en cuenta una serie de precauciones y posibles efectos secundarios (especialmente preocupantes
en medicina humana en comparación con la veterinaria),
está comprobado que su utilización y dosificación en manos de un buen profesional las convierten en una potente
arma terapéutica, incluso, a veces, en un verdadero medicamento salvavidas.
Los corticoides están implicados en una extensa
variedad de mecanismos fisiológicos, incluyendo
aquellos que regulan la inflamación, el sistema inmunitario, el metabolismo de hidratos de carbono,
el catabolismo de proteínas, los niveles electrolíticos
En lo referente al ojo y la función visual, comprobaremos a continuación que los corticoides se encuentran
entre las drogas más útiles, beneficiosas y determinantes para tratar las patologías que afectan a este
órgano.
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Foto 1 – Discoria e iris bombé en un perro con uveítis no controlada.
Foto 2- Restos de sinequias posteriores con glaucoma secundario a
uveítis antigua.
Foto 3 – Catarata secundaria a una uveítis granulomatosa con quistes
irídicos en un felino PIF positivo.
Foto 4 – Ojo derecho ciego y buftálmico y ojo izquierdo con principios de
cataratas en un gato con uveítis bilateral pero tratado deficientemente
como una simple conjuntivitis.
Los corticoides y la enfermedad
ocular
Tabla 1: Propiedades de los corticoides
• Inhiben la degranulación de las células cebadas
y la consiguiente liberación de mediadores
inflamatorios, como las prostaglandinas.
A pesar de las bondades de que goza la terapia con corticoides frente a gran cantidad de patologías oftálmicas,
a menudo se recurre a ellos de forma inadecuada, excesiva o indiscriminada (particularmente en medicina
veterinaria), con resultados insatisfactorios e, incluso,
desastrosos.
• Reducen la exudación celular fibrinosa y la
infiltración hística inflamatoria
• Bloquean la actividad fibroblástica y la
formación de colágeno
Por esa razón, es indispensable tener un conocimiento exacto de las propiedades (Tabla 1), indicaciones y
contraindicaciones de los corticoides para no cometer
errores insalvables, máxime si consideramos que a la
hora de tratar enfermedades oculares disponemos de
muy poco margen de error.
• Retardan la regeneración epitelial y endotelial
• Disminuyen la neovasculariziaón postinflamatoria
• Anulan las respuestas inmunes humoral y celular
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A menudo se recurre
a los corticoesteroides
de forma inadertiada,
excesiva o indiscriminada,
con resultados
insatisfactorios e, incluso,
desastrosos
Foto 5 – Blefaritis ulcerativa del canto en un pastor alemán.
duradera y suficientemente potente, por diferentes vías
incluso (tópica, sistémica, subconjuntival…), puede desencadenar en fatales consecuencias para la visión y la
viabilidad del globo ocular. (Fotos de 1 a 4)
Indicaciones de la corticoterapia ocular
1. Antiinflamatorios
Sin duda, una de las propiedades más valoradas de los
corticoides en oftalmología es su particular beneficio en
el control y tratamiento de las oftalmopatías inflamatorias. Los efectos posteriores a la inflamación que serían
deseables en otros órganos o tejidos - como la formación
de tejido fibroso, neovascularización, contracción cicatricial o infiltración de células inflamatorias - pueden ser
bastante dañinos a nivel ocular si se les deja progresar
sin control.
Prácticamente no hay enfermedad inflamatoria en
oftalmología que escape al uso de corticoides como
droga de primera elección, salvo casos muy contados,
como por ejemplo: endoftalmitis piógena, infecciones por virus u hongos, o la mayoría de las úlceras
corneales.
Y aunque el uso de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) por vía tópica está cada vez más extendido
en oftalmología, nunca un AINE puede “competir” en
actividad antiinflamatoria con un corticoide. Pueden
sumarse, pero no restarse…
Un claro ejemplo sería el de las uveítis mal controladas.
En estos casos, la ausencia de una corticoterapia precoz,
Foto 7 - Queratoconjuntivitis seca inmunomediada. La ciclosporina o el
tacrolimus son las drogas de elección, pero a veces se requiere el apoyo de
corticoterapia sistémica inmunosupresora.
Foto 8 – Conjuntivitis folicular de la membrana nictitante por
estimulación antigénica crónica.
cumplen un perfil diagnóstico y terapéutico que las hacer
ser particularmente interesantes y diferentes. Ahondar
en las especificaciones de este tipo de trastornos escapa
2. Inmunosupresores
Otra valía irrenunciable de la corticoterapia es su capacidad para ayudar al control de procesos oculares de base
inmunomediada, bien en solitario o en combinación
con otros medicamentos inmunosupresores o inmunomoduladores (ciclosporina, azatioprina, tacrolimus).
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Prácticamente
no hay enfermedad
inflamatoria en
oftalmología que
escape al uso de un
corticoesteroide como
droga de primera elección
Son de utilidad, no sólo para combatir enfermedades inmunomediadas, sino también para controlar de forma
adecuada la respuesta inmune posterior a determinadas
intervenciones quirúrgicas y que se asocia directamente
al éxito de cirugías como la facoemulsificación de cataratas o el transplante corneal.
Las patologías oculares de etiología inmunomediada no
son tan infrecuentes como cabría pensar y, por lo general,
Fotos 6 a,b – Queratitis superficial crónica en un perro pastor antes (a) y 1 mes después (b) del tratamiento tópico con corticoides y ciclosporina 0.2%.
Fotos 9 a,b- Queratitis eosinofílica/proliferativa felina antes (a) y 2 semanas después (b) del tratamiento tópico con corticoides y ciclosporina 0.2%.
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Foto 10 – Episcleroqueratitis focal en un perro.
Foto 11 – Queratitis punctata bilateral en una perra.
Foto 15 – Ecografía ocular en una perra diagnosticada de síndrome
uveodermatológico con panuveítis y separación retinal.
neovacularización y cicatrización corneana y para salvaguardar, en la medida de lo posible, una mayor
trasparencia corneal, tan importante para mantener la
correcta función visual. No obstante, sólo está indicado este uso en los casos de injurias corneales, unos días
después de comprobar la integridad del epitelio corneal con una tinción negativa a la fluoresceína. (Fotos
16 a,b,c)
Foto 12 – Celulitis juvenil canina, afectando sólo a lo párpados.
Foto 13– Engrosamiento y despigmentación de la membrana nictitante
en un perro con plasmoma.
al objetivo principal de este artículo, pero mostraremos
una relación de imágenes que reúnen algunas de las enfermedades más habituales con buena respuesta a la
corticoterapia inmunosupresora. (Fotos de 5 a 15)
3. Controladores de la cicatrización corneal
La inhibición de la actividad fibroblástica y de la formación de colágeno es de utilidad para reducir la
Si bien los corticoides tópicos no disminuyen de manera apreciable la cohesión cicatricial en las heridas
corneanas quirúrgicas, su empleo no se recomienda sin
indicaciones específicas. Los corticoides amortiguan el
vigor de la reparación lesional a nivel de la córnea, de
manera que la extracción de las suturas debe ser demorada.
Tabla 2: Diagnóstico diferencial de ceguera aguda
• Glaucoma agudo.
• Hifema.
• Hemorragia vítrea.
Fotos 16 a,b,c – Evolución del tejido de granulación corneal tras la
aplicación de corticoides tópicos durante 3 semanas.
• Desprendimiento de retina.
• Catarata de evolución rápida
• SARDS (Síndrome de degeneración retinal
adquirida aguda)
4. Urgencias oculares
• IMR (Retinitis inmunomediada)
El corticoide es, con frecuencia, el medicamento de elección en la terapia de emergencia para gran cantidad de
procesos considerados urgencias oftalmológicas. Existe
• Neuritis óptica
Fotos 14 a,b - Blefaroconjuntivitis en un perro con atopia, antes y después del tratamiento con corticoides y antibióticos vía tópica y sistémica.
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• Ceguera central
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3. No administrar en casos de uveítis con base infecciosa (ejemplo: perforación ocular por arañazo de
gato). Es preferible, en estos casos, usar AINE tópico y
sistémico.
4. Utilizar con precaución en la curación de heridas
quirúrgicas porque retrasan la cicatrización y disminuyen el vigor de la reparación tisular.
5. El uso crónico de corticoides por vía tópica es
controvertido. A diferencia del ojo humano, donde
se ha demostrado que predispone a la aparición de
glaucoma o cataratas, en veterinaria no hay todavía
estudios suficientemente concluyentes que certifiquen la aparición de estos efectos secundarios tan
importantes en tratamientos a largo plazo.
Foto 4 – Ojo derecho ciego y buftálmico y ojo izquierdo con principios de
cataratas en un gato con uveítis bilateral pero tratado deficientemente
como una simple conjuntivitis.
incluso una “máxima” en oftalmología veterinaria aplicable en estos casos: “Un animal no se queda ciego sin
probar antes los corticoides”. (Foto 17)
Del mismo modo, la absorción sistémica de corticoides
tópicos es en la práctica despreciable, aunque, excepcionalmente, una terapia crónica podría derivar en aumento de las
enzimas hepáticas o supresión adrenocortical reversible. Por
lo tanto, se aconseja prudencia al administrar en animales
con trastornos endocrinos, hepáticos o geriátricos.
Y es que si revisamos la lista de posibles diagnósticos
diferenciales en un caso de ceguera aguda (Tabla 2),
prácticamente en todos los supuestos, una dosis de corticoide intravenosa es parte esencial en el tratamiento,
o, en el peor de los casos, tendría un efecto nulo sin
efectos secundarios reseñables.
Sí se aprecia, por el contrario, que en algunos animales
predispuestos, la corticoterapia crónica puede favorecer
de alguna manera la movilización e infiltración de lípidos en estroma corneal superficial.
Contraindicaciones y controversias de la
corticoterapia ocular
Además, hay que tener siempre en cuenta que la aparición repentina de signos de dolor o secreciones oculares
llamativas en un ojo que recibe tratamiento prolongado
1. Por norma, nunca usar un corticoide por vía tópica o subconjuntival en caso de úlceras corneales. La
razón es que no sólo retrasa la epitelización o favorece
la infección, sino, fundamentalmente, porque potencia hasta 13 veces la acción de las colagenasas, por lo
que podemos pasar de una úlcera sencilla a una queratomalacia con alto riesgo de perforación, en pocas
horas. Por tanto, siempre debemos comprobar en todo
ojo rojo que el test de fluoresceína es negativo antes de
prescribir un corticoide tópico. La administración por
vía sistémica no tiene, en principio, esta repercusión
en una córnea poco o nada vascularizada. La excepción
a esta norma la representan las poco usuales Queratitis
ulcerativas autoinmunes (como la Queratitis punctata).
“
La aparición
repentina de oftalmalgia
u oftalmorrea en un
ojo con corticoterapia
crónica justifica un
examen oftalmológico
inmediato y completo.
2. No se debe usar en casos de conjuntivitis o queratitis felinas. Se debe recurrir preferentemente a un AINE
tópico, dada la alta probabilidad de que existan infecciones víricas involucradas o latentes en esta especie.
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con corticoides, justifica un examen oftalmológico inmediato y completo.
disódico de dexametasona (7 días), betametasona
(Celestone Cronodose®, 10-14 días) o succinato sódico de metilprednisolona (Depo Moderín®, 2-4
semanas). El volumen subconjuntival a inyectar es
de 0.25 a 0.5 ml. También puede ser útil esta vía de
administración cuando no es posible medicar al animal vía tópica. El gran inconveniente de esta vía es
que no se puede detener la acción del medicamento si el proceso patológico cambia y así lo requiere.
Además, puede quedar una placa medicamentosa
blanca en el punto de inyección de la conjuntiva, de
efecto más antiestético que ciertamente molesto.
La prednisolona en preparación inyectable u oral es
el corticoide sistémico utilizado con mayor frecuencia
para controlar enfermedades de órbita, determinadas afecciones palpebrales, del segmento anterior,
posterior y del nervio óptico. Se puede usar a dosis antiinflamatorias e inmunosupresoras, aunque con los
consabidos efectos colaterales de aumento de apetito,
ingestión de agua o aumento de peso.
¿Cuál, cómo y cuánto utilizar un
corticoide en oftalmología?
Los corticoides de utilización habitual en terapéutica ocular
son: hidrocortisona, dexametasona, prednisona, prednisolona, fluorometolona, triamcinolona, betametasona y
metilprednisolona. Es cierto que existen unos corticoides
más beneficiosos que otros. Algunos tienen menores efectos
secundarios y otros mayor potencia farmacológica. Todo ello
nos ofrece la posibilidad de elegir, pero hay que hacerlo con
criterio y atendiendo a una serie de factores que influyen en
su capacidad de penetración y su efectividad:
• La concentración y frecuencia de aplicación. Una concentración baja de un corticoide poderoso puede tener
menos acción antiinflamatoria que otro menos potente pero más concentrado. Así, la prednisolona al 1%
tiene un efecto similar a la dexametasona al 0.1%. Por
otro lado, una administración más frecuente aumenta
los niveles intraoculares de la droga. En caso de no lograr el efecto clínico buscado, es preferible aumentar
la frecuencia que cambiar la concentración del medicamento. La aplicación 4-6 veces al día de prednisolona o
dexametasona tópica se aproxima a los niveles alcanzados por corticoides subconjuntivales.
• La afinidad por el receptor glucocorticoide. La
fluorometolona tiene una elevada afinidad por el
receptor y se degrada más rápidamente que la dexametasona, por lo que es más adecuada para las
patologías oculares externas que internas.
Conclusión
• La formulación química. Dependiendo de su base, los
esteroides pueden tener diferente poder de penetración corneal. Los corticoides formulados con alcohol
y acetato son más liposolubles y tienen mayor poder
de penetración que los de base fosfato o succinato.
Los corticoesteroides se han revelado como una herramienta terapéutica muy potente y útil en oftalmología
humana y veterinaria desde su descubrimiento hasta
nuestros días. Probablemente seguirán formando parte
esencial de nuestro arsenal terapéutico en las próximas
décadas, pero todo este potencial no debería verse ensombrecido por un manejo inadecuado y negligente de
los mismos, sino aprovechado de verdad con su uso responsable y profesional.
• La ruta de administración. Los trastornos de párpados, córnea, conjuntiva o sistema nasolagrimal en
general se tratan con medicación tópica (colirios o
ungüentos). Se puede usar hidrocortisona y prednisolona a concentraciones bajas (0.5%). La dexametasona
0.1% (Maxidex®) y prednisolona 1% en forma acetato
(Pred forte®) se reservan para enfermedades corneales graves, esclerales y de la úvea anterior.
En el caso de uveítis graves puede ser necesario potenciar el tratamiento tópico y sistémico con una
inyección subconjuntival, a veces de un corticoide depot como el acetato de triamcinolona (Trigon
Depot®, duración del efecto de 7-10 días), fostato
Bibliografía:
•
Gelatt K.N. – “Clinical Pharmacology and Therapeutics”. In
Veterinary Ophthalmology, 4th Ed. Blackwell Publishing. (2007).
•
Maggs D.J. - “Ocular Pharmacology and Therapeutics”. In Slatter`s
Fundamentals of Veterinary Ophthalmology, 4th Ed. Saunders, (2008).
•
Bosch F. y Baños J.E. – “Farmacología de la inflamación“ en
Farmacología ocular. 2ª Ed. Edicions UPC (2002)
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