lesiones penetrantes y transfixiantes en los traumatismos abiertos

Rev Cubana Med Milit 2001;30(2):73-80
TRABAJOS ORIGINALES
Hospital Militar Central Docente Dr. "Carlos J. Finlay"
LESIONES PENETRANTES Y TRANSFIXIANTES
EN LOS TRAUMATISMOS ABIERTOS DEL TÓRAX
My. Diego Sosa Delgado,1 My. José González López,2 My. José Hernández Varea, 3 My. Luis Conde Castells 4 y Cor. Pablo González Martínez 3
RESUMEN
La gravedad y el peligro para la vida que acompañan a las lesiones penetrantes y transfixiantes
del tórax y la necesidad de una respuesta inmediata con un diagnóstico y tratamiento
precoz, motivaron a profundizar en el estudio de estos traumatismos, evaluar la aplicación
oportuna del tratamiento quirúrgico, determinar los agentes vulnerantes causales, los órganos más afectados y las complicaciones. Se realizó un estudio retrospectivo en 116 pacientes atendidos en el Hospital Militar Central " Dr. Carlos J. Finlay" en un período de 4 años,
con traumatismos abiertos del tórax; 80 pacientes presentaron lesiones penetrantes o
transfixiantes. Se analizó la edad, el sexo, los agentes vulnerantes, las lesiones viscerales,
la terapéutica y las complicaciones. Se comprobó que los pacientes del sexo masculino en
la tercera década de vida fueron los más afectados, y como agentes vulnerantes predominaron los punzocortantes. El pulmón fue el órgano intratorácico más lesionado; el 97 % de
los pacientes presentaron neumotórax, hemotórax o hemoneumotórax, asociado con un
colapso pulmonar y compromiso respiratorio severo. Se realizó la toracotomía en el 37 %
de los pacientes y su indicación se consideró siempre correcta. La sepsis de la herida
traumática fue la complicación más frecuente.
DeCS: TRAUMATISMOS TORACICOS/cirugía; TRAUMATISMOS TORACICOS/ complicaciones; TRAUMATISMOS TORACICOS/diagnóstico; HERIDAS PENETRANTES;
HERIDAS PERFORANTES; ESTUDIOS RETROSPECTIVOS; MEDICINA MILITAR.
El tórax constituye una de las regiones del cuerpo que con mayor frecuencia
es afectado por los traumatismos.1 Existe
una tríada en la que descansa la gravedad
1
2
3
4
de estas lesiones, que son los trastornos de
la dinámica torácica, las alteraciones de la
función respiratoria y las de la función
cardiovascular. 2,3 En presencia de un
Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Auxiliar.
Especialista de I Grado en Cirugía.
Especialista de I Grado en Cirugía. Instructor.
Especialista de I Grado en Cirugía. Profesor Asistente.
73
traumatismo torácico, la posibilidad de una
insuficiencia cardiorrespiratoria debe ser
valorada de inmediato para su tratamiento
precoz.1-3
Los traumatismos torácicos abiertos se
clasifican en no penetrantes, penetrantes y
transfixiantes. Estos últimos no solo penetran en la cavidad torácica sino que la atraviesan, y presentan un orificio de entrada
y otro de salida casi siempre de mayor tamaño; se les denomina también perforantes
o terebrantes. El sufrimiento respiratorio
en los pacientes con lesiones penetrantes,
es el consecutivo al shock grave o al
hemoneumotórax; el dolor constituye uno
de los síntomas más frecuentes que puede
estar circunscrito a la región afectada o
irradiarse hacia el abdomen, cuello, hombro o brazo, al igual que la disnea y
taquipnea, inespecíficas y también ocasionales por angustia o dolor consecutivo a
otras lesiones.4
Las lesiones penetrantes son causadas
por fuerzas distribuidas sobre una pequeña área, como en heridas por armas de
fuego (HPAF), por armas punzocortantes,
cuchillo, punzón (HPAB) o por caídas sobre objetos puntiagudos. En este tipo de
lesión cualquier estructura u órgano de la
cavidad torácica puede ser lesionado.
Todas las lesiones penetrantes constituyen un alto riesgo para la vida, por el
daño de los órganos intratorácicos que pueden producir, la ponen en peligro de forma
inmediata: el neumotórax abierto, el taponamiento cardíaco, el tórax flotante, el
neumotórax a tensión y la embolia gaseosa.
Otras entidades ponen en peligro la
vida de forma relativa, como la rotura del
árbol traqueobronquial, la contusión
pulmonar, la rotura o heridas del
diafragma, la perforación esofágica, la
contusión miocárdica y la lesión penetrante de los grandes vasos.3-5
Las lesiones torácicas constituyen la
segunda causa de muerte entre los pacientes traumatizados, sin embargo, el 85 %
74
de ellos pueden ser tratados fuera del
quirófano.
La mortalidad en un traumatismo
torácico grave oscila entre el 4 y 12 %, si
se acompaña de lesión en otra parte aumenta del 12 al 15 % y si hay lesión
multiórgano se eleva entre el 30 y 35 %.1,3,4
En los traumatismos penetrantes es del
13,4 % y en los cerrados, del 20,4 %.6
Otros autores informan el 9 % por proyectiles de alta velocidad;7 se eleva al 34 % si
hay lesiones de los vasos subclavios,8 y al
36,8 % si existe lesión de la arteria
pulmonar.9
Teniendo en cuenta la gravedad y el
peligro para la vida que implica el no cumplimiento estricto de un tratamiento precoz como respuesta inmediata ante los
traumatismos penetrantes y transfixiantes
del tórax, es que este trabajo tiene como
objetivo evaluar la aplicación oportuna del
tratamiento quirúrgico, así como determinar los agentes vulnerantes, órganos más
afectados y las complicaciones.
MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo para
lo cual fueron revisadas 142 Historias Clínicas de pacientes egresados del Hospital
Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay", y
fueron útiles para el trabajo 116 de lesionados con traumatismos abiertos del tórax.
Se analizó un período de 4 a, desde enero
de 1995 hasta diciembre de 1998. Se
clasificaron los traumatismos abiertos en 3 grupos: no penetrantes, penetrantes y
transfixiantes; se tuvieron en cuenta los
indicadores siguientes: la edad, el sexo, el
agente vulnerante causal, las lesiones
viscerales y sus manifestaciones clínicas,
la terapéutica empleada y las complicaciones. En la presentación de los datos se utilizaron medidas de tendencia central
(media y mediana), medias de dispersión
(mínimo y máximo) y se construyeron las
distribuciones de frecuencia de las variables analizadas.
RESULTADOS
En la muestra estudiada pudo apreciarse que las lesiones abiertas del tórax fueron más frecuentes en la tercera década de
la vida; el 81 % de los pacientes estaban
comprendidos entre los 20 y 39 a de edad,
con una media de 26,6 a. El 97 % de esta
serie correspondió al sexo masculino.
Las HPAB fueron mucho más frecuente (85 %) que las HPAF (15 %) (tabla 1).
Las lesiones penetrantes por HPAB se encontraron en el 66,6 % mientras que las
penetrantes y transfixiantes por HPAF se
comprobaron en el 82,34 % de todas las
heridas provocadas por este agente; entre
ellas 6 pacientes sufrieron heridas
transfixiantes para el 35,3 % (tabla 2).
TABLA 1. Agentes vulnerantes
Punzocortantes
Agentes vulnerantes
No.
Arma de fuego
No.
AB
Punzón
Cerca
−
94
4
1
−
12
3
1
1
Total
Pistola−revolver
Fusil
Perdigones
Lapicero
99 (85 %)
17 (15 %)
Hubo 49 pacientes con lesiones en el
pulmón, víscera esta más afectada del tórax (tabla 3). Sufrieron daño vascular 12 traumatizados y predominaron los vasos
intercostales, como lesión aislada, aunque
también se encontraron asociados con lesiones pulmonares. El diafragma fue afectado en 10 pacientes, el miocardio en 6 y
las fracturas costales en 4.
Tanto en los traumatismos penetrantes como en los transfixiantes del hemitórax
izquierdo presentó la mayor incidencia en
lesiones recibidas. El hígado fue la víscera
abdominal más afectada.
Como diagnóstico principal de las lesiones penetrantes y transfixiantes se encontró hemotórax (36 %) hemoneutórax
(31 %), neumotórax (30 %) y taponamiento
cardíaco (3 %). El enfisema subcutáneo lo
presentaron 9 heridos, generalmente asociado con otras lesiones (hemotórax,
hemoneumotórax y neumotórax).
Entre los factores desencadenantes de
las lesiones producidas por HPAB, se consideró que la ingestión de bebidas alcohólicas contribuyó a que se produjera la agresión a los pacientes. De los 99 lesionados
con traumatismos abiertos, producidos por
estos agentes, solamente en 28 afectados
se consignó este dato, es decir, en el 28,2 %;
se consideró baja esta cifra ya que no se
recogió este hecho de forma sistemática
en el interrogatorio.
TABLA 2. Tipo de traumatismo según agente vulnerante
Agente
punzocortante
No penetrantes
%
Penetrantes
AB
Arma de fuego
AF
33
33,3
66
3
17,6
14*
Total
36
−
80
%
Total
%
66,6
99
100
82,35*
17
100
116
−
−
* 6 pacientes sufrieron heridas transfixiantes, 35,3 %.
75
TABLA 3. Lesiones viscerales
Tórax
No.
Pulmón
Vasculares Intercostales
Mamaria interna
Hemiácigos
Diafragma
Miocardio
Fractura costal
Pericardio
49
9
2
1
10
6
4
1
En esta serie, 22 lesionados se trataron
por posibles lesiones toracoabdominales,
penetrantes en tórax 14 y en abdomen 20,
y predominó la HPAB por cuchillo y punzón como agente vulnerante. Las vísceras
abdominales más lesionadas fueron el hígado y el estómago.
De los 80 pacientes afectados por lesiones penetrantes, 6 de ellos presentaron
heridas transfixiantes para el 5 % de la
muestra estudiada, es decir, con orificio
de entrada y de salida en tórax, y en su
totalidad eran HPAF. El hemitórax izquierdo resultó el más afectado. Una de estas
lesiones transfixiantes fue bilateral y el
orificio de entrada estaba en el lado izquierdo. Además, se revisaron en otros 2 pacientes con HPAF que presentaron orificio de
entrada y de salida pero no fueron penetrantes en tórax.
Se realizaron 3 toracotomías por lesiones pulmonares y en uno de ellos se
acompañó de una pericardiotomía, se les
practicó 3 pleurotomías bajas en 2 lesionados, ya que fue bilateral en uno de ellos,
y además una pleurotomía alta. Uno de
estos 6 lesionados presentó una herida
toracoabdominal con lesión concomitante
del diafragma, estómago y bazo.
El 95 % de los heridos llegó al servicio de urgencia antes de la ½ h de ocurrida la lesión torácica. La pleurotomía con
sonda se realizó en el 63 % de los traumas
76
Lesiones viscerales
Abdomen
Hígado
Estómago
Bazo
Intestino delgado
Colon
Mesenterio
−
−
No.
4
3
2
2
2
2
penetrantes , es decir, en 50 pacientes, 30 fueron bajas y 20 altas; se siguió esta conducta precoz en los hemotórax, hemoneumotórax y neumotórax, que no requerían la
toracotomía. Esta se realizó en 33 pacientes y fueron de urgencia inmediata en
30 afectados de traumatismos penetrantes
para el 37 % (tabla 4).
TABLA 4. Tratamiento de las lesiones penetrantes y transfixiantes
Proceder
FA
FR
Pleurotomía
Toractomía inmediata
Toracotomía mediata*
50
30
3
63 %
37 %
Total
80
100 %
* 3 pacientes que previamente se les realizó una pleurotomía.
Veintiséis pacientes presentaron grandes hemotórax o hemoneumotórax
acompañándose de estado de shock profundo, 2 heridos con taponamiento cardíaco y los 2 afectados restantes, sospecha de
daño miocárdico (tabla 5). Las 3 toracotomías realizadas de forma mediata a los
8,10 y 25 d respectivamente fueron: por
neumotórax persistente (neumotórax cerrado a válvula), para extraer cuerpo extraño
(segmento de lapicero disparado por
HPAF), y por empiema y una fístula broncopleurocutánea; precedidos estos 3 lesionados por pleurotomías inmediatas.
TABLA 5. Indicaciones de la torocotomía de urgencia
Indicaciones
Inmediata al shock
Mediata
Causas
Grandes hemoneumotórax (hemotórax-neumotórax)
Taponamiento Cardíaco
¿Daño del miocardio?
Neumotórax persistente
Cuerpo extraño (punta de lapicero)
Empiema (fístula broncopleurocutánea)
Total
FA
FR
26
2
2
1
1
1
78,8
6,1
6,1
3
3
3
33
100
TABLA 6. Tratamiento de las lesiones viscerales de urgencia
Proceder
FA
Neumorrafia
Resección pulmonar
Cardiorrafia
Ligadura intercostal
Ligadura mamaria interna
Ligadura hemiácigos
15
4
5
6
2
1
33
AB - 27
FR
FA
55,5
14,8
18,51
22,22
7,40
3,70
−
3
2
1
3
−
−
9
El tratamiento quirúrgico de las lesiones viscerales fue el siguiente: en el pulmón, la víscera más afectada, se realizaron 24 intervenciones, 18 neumorrafias y
6 resecciones (de segmentos lesionados y
atípicas), causadas en su mayoría por
HPAB. Se efectuaron 5 cardiorrafias. Fue
necesario la ligadura de los vasos
intercostales en 9 pacientes, bien como lesión aislada o acompañando a lesiones
pulmonares. En 2 heridos se realizó la ligadura de la mamaria interna y en otro de
la vena hemiácigos (tabla 6).
Un total de 18 lesionados reportaron
complicaciones para el 15,5 %; de ellos
16 con complicaciones sépticas para el 13,8 %
y predominaron entre ellas la sepsis de la
herida traumática. Los 2 pacientes restantes presentaron una parálisis radial y el otro
una hernia incisional.
El 37 % de toracotomías realizadas a
los lesionados se considera elevado.
AF-26
FR
FA
50
33,33
16,66
50
−
−
−
18
6
6
9
2
1
42
Total 33
FR
54,5
18,1
18,1
27,2
6
3
−
DISCUSIÓN
Los traumatismos abiertos del tórax
se presentan con mayor frecuencia en el
hombre joven, entre los 20 y 35 a de edad,
aspecto que concuerda con esta revisión.1,5-7
Las heridas de partes blandas (no penetrantes) del tórax la presentaron 36 pacientes, en raras ocasiones causan
morbilidad y mortalidad importantes; pero
orientan hacia la presencia de lesiones no
manifiestas y que sí pueden poner en peligro la vida.
Al igual se pudo comprobar que en la
práctica civil las HPAB son las que predominan, 1,3,4-7 constituyen el 75 % de las lesiones penetrantes. En esta revisión se encontró que el 85 % de los pacientes presentaron lesiones por HPAB, cifra un poco
más elevada que la reportada por otros autores.1,3-5 La mortalidad de los lesionados por
77
estos agentes es inferior a las heridas producidas por HPAF.
En la muestra estudiada sólo 4 pacientes presentaron fracturas costales, ya que a
esta entidad se le reporta muy frecuente
en los traumas contusos.1,3-6 Coincidimos
en nuestra revisión en que el hemitórax
izquierdo se lesiona con mayor frecuencia
que el derecho9 y que el hígado es la víscera abdominal que más se afecta en los
traumatismos toracoabdmominales.4-6 El
tiempo máximo que se señala para el tratamiento inmediato en los servicios de urgencia, con una alta probabilidad de supervivencia es de ½ h, después de ocurrido el accidente.10 El 95 % de los pacientes
llegaron al servicio de urgencia antes de
ese tiempo.
El hemotórax masivo se produce por
lesión del arco aórtico, hilio pulmonar o
de los vasos sistémicos como la mamaria
interna a los intercostales. El pulmón es el
órgano más afectado y ocurre de inmediato una fuga de aire y de sangre; el
neumotórax, hemotórax o hemoneumotórax resultante se acompañará del colapso
pulmonar,9 lo presentaron el 97 % de los
pacientes estudiados. Solo al 10 % de estos lesionados se le realizará la toracotomía
y al resto una punción o pleurotomía con
sonda conectada a un equipo de aspiración
o a un sello de agua, será el tratamiento
adecuado.1,3,4,6,7
La evacuación precoz del hemotórax
y la toracotomía en los grandes hemotórax
y sangramientos incontrolables es norma;
algunos autores señalan buenos resultados
con el empleo de agentes fibrinolíticos
intrapleurales en el tratamiento del
hemotórax coagulado;11 otros preconizan
el utilizar con éxito la embolización como
medida terapéutica de los sangramientos
intratorácicos.12
Aunque la toracotomía se practicó en
un porcentaje elevado de los pacientes si
78
se compara con la de otros autores,1,3-8 su
indicación fue precisa y correcta en los
grandes hemotórax, shock profundo y daño
del miocardio (hemopericardio).
Ya que el pulmón es la viscera
intratorácica que más se afecta en los
traumatismos penetrantes, en esta serie
49 pacientes presentaron lesiones
pulmonares, algunos señalan que la resección limitada da mejores resultados que la
sutura en las HPAF,13 el uso de la sutura
mecánica es un método rápido y efectivo
para controlar la hemorragia y el escape
de aire en las lesiones pulmonares.14
Actualmente se emplea con éxito la
toracoscopia asistida con video, como diagnóstico y terapeútica, en lesiones
endotorácicas en especial, las del
parénquima pulmonar.15,16
La contusión pulmonar, en las lesines
penetrantes, es el resultado de los proyectiles de alta velocidad que pasan a pocos
centímetros del pulmón.3,4
El hematoma del pulmón es una alteración muy grave del tejido pulmonar provocado por una extravasación de sangre
localizada a un lóbulo o a uno o más segmentos, en caso de complicaciones la técnica resectiva es lo indicado.3,4 La lesión
del parenquima pulmonar o del aparato
traqueobronquial generan un enfisema, que
se hará evidente, al producirse un orificio
en la pleura parietal.
Las lesiones del miocoardio y de la
aorta tanto en las lesiones penetrantes como
en los traumas cerrados son muy graves y
de una alta mortalidad. La presencia de
150 a 200 mL de sangre en el saco pericárdico puede ser suficiente para originar un
taponamiento cardiaco,3 la irrupción súbita de 250 mL en el pericardio puede causar la muerte del paciente.
Al aumentar el volumen de sangre
intrapericárdica aumenta su presión y disminuye el gasto cardíaco. La conducta que
se debe seguir es la cardiorrafia inmediata
y queda la pericariocentesis como método
diagnóstico o medida terapéutica temporal.17,18 Esta fue la norma frente a estas
lesiones, que la presentaron 5 pacientes,
evolucionando todos favorablemente. Se
informa por otros autores que la sutura
mecánica es más eficiente, porque es más
rápida y tiene igual mecanismo de resistencia que la cardiorrafia convencional, es
preferible su empleo durante la resucitación
emergente,19 las lesiones miocárdicas tienen una alta letalidad; para disminuirla se
debe tener un alto índice de sospecha,
resucitación precoz y una cirugía inmediata.
El ultrasonido es una prueba sensitiva
rápida y específica en el diagnóstico de un
hemotórax o un hemopericardio;20 estos
autores señalan que es la modalidad inicial
para evaluar a los pacientes con heridas
penetrantes precordiales.21
La lesión diafragmática es más fácil
de diagnosticar en las lesiones penetrantes, se puede sospechar por la presencia
de un hemotórax o la trayectoria del agen-
te vulnerante a travéss o cerca del
diafragma.22
La embolia gaseosa es común en los
traumatismos penetrantes y rara en los contusos, indica una fístula entre un bronquio
y una vena pulmonar y pone en peligro la
vida de manera repentina, lo cual no se
reportó en esta serie.
Por todo lo anterior se concluye que
no hubo diferencia con la literatura revisada en la distribución etárea y el sexo; se
debe tener en cuenta por el cirujano para
su reparación inmediata en caso que lo requiera, que en los traumas penetrantes y
transfixiantes el pulmón es la víscera más
afectada en tórax y el hígado en los traumas toracoabdominales.
La toracotomía inmediata se realizó
en el 37 % de los pacientes, su indicación
se consideró siempre correcta, y la complicación séptica de la herida traumática fue
la de mayor incidencia. En esta serie el
95 % de los lesionados llegaron antes de la
½ hora de ocurrido el traumatismo al Servicio de Urgencia, lo cual mejoró considerablemente el pronóstico de estos lesionados.
SUMMARY
The severity and danger for life caused by the penetrating and transfixing chest injuries and the need of
an immediate response with an early diagnosis and treatment, motivated us to go deep into the study of these
traumas, to evaluate the timely application of the surgical treatment, to determine the causal injuring agents, the
most affected organs and the complications. A retrospective study of 116 patients with open traumas of the chest
that were attended at "Dr. Carlos J. Finlay" Military Central Hospital during 4 years was conducted. 80 patients
had penetrating or transfixing injuries. Age, sex, the injuring agents, the visceral injuries, the therapeutics and the
complications were analyzed. It was proved that male patients were the most affected during the third decade of
life. It was also observed a predominance of puncturing and cutting agents. The lung was the most injured
intrathoracic organ. 97 % of the patients had pneumothorax, hemothorax or hemopneumothorax., associated with
a collapse of the lung and severe respiratory compromise. Thoracotomy was performed in 37 % of the patients
and its indication was always considered as correct. The sepsis of the traumatic wound was the commonest
complication.
Subject headings: THORACIC INJURIES/surgery; THORACIC INJURIES/complications; THORACIC INJURIES/diagnosis; WOUNDS, PENETRATING; WOUNDS, STAB; RETROSPECTIVE STUDIES; MILITARY
MEDICINE.
79
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Recibido: 2 de noviembre del 2000. Aprobado: 8 de diciembre del 2000.
My. Diego Sosa Delgado. Hospital Militar Central Docente "Dr. Carlos J. Finlay". Avenida 31 y 114, Marianao,
Ciudad de La Habana, Cuba.
80
Rev Cubana Med Milit 2001;30(2):81-6
Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"
EXPERIENCIA DE 20 AÑOS DE TRABAJO CON EL EMPLEO
DE LA FIJACIÓN EXTERNA
Dr. Vladimir Calzadilla Moreira,1 Tte. Cor. Gilberto Pons Mayea,2 My. Ibrilio Castillo García,1 My. Jorge Álvarez
González1 y My. Arturo González Pacheco1
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo mixto de 646 pacientes tratados mediante la fijación
externa en el Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", para la solución
de afecciones traumáticas o sus secuelas, en el período comprendido desde 1978 hasta
1998. Se emplearon 7 modelos de fijadores externos. Hubo una significativa incidencia del
sexo masculino en las décadas de mayor actividad física. La tibia fue la diáfisis más afectada en 346 casos, mientras que en las articulaciones, la muñeca en 76 oportunidades.
Predominó la fractura abierta en 248 ocasiones. El objetivo para el cual se empleó el
fijador se logró en el 89,3 %. Las secuelas funcionales no impidieron la reincorporación
laboral en la mayoría de los pacientes. Se muestran las bondades del método y se analizan
de manera exhaustiva las complicaciones.
DeCS: EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA; FIJADORES EXTERNOS/efectos adversos;
FIJADORES EXTERNOS/utilización; FIJACION DE FRACTURA; FRACTURAS EXPUESTAS/cirugía; FRACTURAS DE LA TIBIA/cirugía; TRAUMATISMOS DE LA
MUÑECA/cirugía; MEDICINA MILITAR.
Desde que en 1902 Albin Lambotte
diseña y aplica el primer fijador lineal verdadero, múltiples variantes tecnológicas se
han introducido en relación con los dispositivos externos en todo el mundo.1-3
Importante función desempeñó la escuela soviética en este sentido, fundamentalmente desde 1951 con las modificacio-
1
2
nes y principios establecidos por el profesor Ilizarov.2-4
A partir de 1978 un grupo de destacados ortopedistas cubanos introdujeron esta
metodología en el país y su empleo se extendió rápidamente. En la década de los
80 el profesor Álvarez Cambras diseñó un
novedoso sistema de fijación externa
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.
81
denominado RALCA (Álvarez Cambras R.
Presentación de un sistema cubano de fijación externa. Tesis Doctoral. La Habana,
1984.) y los profesores Ceballos y
Balmaseda han desarrollado el fijador
CIMEQ.3-5
La utilización de los fijadores externos constituyen uno de los pilares fundamentales sobre el que se sustentan la cirugía ortopédica y la traumatológica.
El presente trabajo está dirigido a
mostrar nuestra experiencia en la utilización efectiva de la fijación externa y el
análisis de las complicaciones derivadas de
su empleo en los últimos 20 a en el Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis
Díaz Soto".
Finalmente a partir de los datos primarios obtenidos en las historias clínicas,
se realizaron tablas y figuras que facilitaron la presentación, análisis y discusión
de los resultados obtenidos; se profundizó
en el comportamiento de las complicaciones y sus causas para lo cual se empleó el
método porcentual.
RESULTADOS
Predominaron los pacientes en las décadas de la vida de mayor actividad física;
el 92 % correspondió al sexo masculino y
el 8 % al femenino (tabla 1).
TABLA 1. Distribución de los pacientes según la edad y el sexo
MÉTODOS
La muestra de este estudio estuvo constituida por 646 pacientes atendidos en el
Servicio de Ortopedia y Traumatología a
partir de 1978, en los que se utilizó el fijador externo por presentar diferentes afecciones en sus extremidades, como tratamiento primario o de forma secundaria al
fracasar otros tipos de tratamientos, fueran conservadores o quirúrgicos.
Se utilizaron diferentes aparatos de fijación y otras técnicas afines de acuerdo
con las características de la afección.
La evolución clínica y radiográficas de
estos pacientes y su evaluación final se realizó a los 13,3 meses como promedio.
Las variables analizadas fueron: edad,
sexo, tipos de afecciones, localización de
las lesiones, circunstancias en que se produjeron, fijador empleado, procederes adicionales, complicaciones, logro de objetivos del tratamiento y grado de invalidez al
alta.
No se adoptó patrón alguno para la
evaluación final por la extensión de la
casuística y la diversidad de afecciones que
fueron tratadas en estos años.
82
Grupo de
edad
Sexo
Masculino Femenino
Total Porcentaje
Menos de 20
21−30
31−40
41−50
51−60
Más de 60
126
152
175
70
48
23
6
13
26
4
3
132
165
201
74
51
23
20,4
25,6
31,1
11,4
7,9
3,6
Total
594
52
646
100,0
En cuanto a las circunstancias en que
se produjeron las lesiones se observó que
los accidentes del tránsito (51,3 %) presentaron mayor incidencia; les siguieron los
ocasionados por armas de fuego (26,7 %),
los accidentes del trabajo (14,8 %) y por
otras causas (7,2 %), lo que se corresponde con la literatura consultada. 4,6-8
El comportamiento de las lesiones para
las cuales se empleó la fijación externa se
representa en la figura 1; la fractura abierta fue la más frecuente.
Hubo 534 afecciones diafisarias y 115 articulares, 3 pacientes tuvieron lesiones bilaterales. La tibia fue la diáfisis más afectada en
346 casos y en las articulaciones, la muñeca
en 76 oportunidades (tabla 2).
8
Rigidez articular
31
Fractura cerrada
Osteomielitis
crónica
98
99
Fractura articular
248
Fractura abierta
Pseudoartrosis
83
Retardo de
consolidación
44
Artrodesis
26
12
Alargamiento
0
50
100
150
200
250
FIG. 1. Afecciones en las que se utilizó el fijador.
TABLA 2. Localización de las lesiones
Localización
No.
Porcentaje
Tibia
Fémur
Húmero
Cúbito y radio
Clavícula
Subtotal
Articulación
Muñeca
Tobillo
Rodilla
Codo
Pelvis
Subtotal
346
102
52
31
3
534
53,3
15,7
8,0
4,7
0,4
82,2
76
22
8
5
4
115
11,7
3,4
1,2
0,7
0,6
17,8
Total
649
100,0
Se utilizaron 7 modelos de fijadores
externos (tabla 3). En la primera experiencia se emplearon los alambres finos en el
79 % y el de Ilizarov fue el más usado en
262 ocasiones; mientras que el 21 % utilizó alambres gruesos, de ellos 78 pacientes
con el fijador cubano RALCA. En los últimos años se combinan alambres finos y
gruesos en los montajes. La forma
monopolar se empleó en 103 pacientes,
fundamentalmente en el miembro superior,
donde obtuvo mejores resultados en cuanto al surgimiento de complicaciones, en
comparación al bipolar, similar a otros reportes.8-11
TABLA 3. Fijadores externos utilizados
Fijador
No.
Porcentaje
Ilizarov
Volkov
Kalnberz
RALCA
Hoffman
Charnley
Orthofix
262
176
75
78
37
18
3
40,3
27,2
11,5
12,2
5,7
2,7
0,4
Total
649
100,0
La tabla 4 muestra las complicaciones con la utilización del método; es de
señalar que no se produjeron complicaciones
83
generales, lo que concuerda con otros trabajos similares.7,8,10
TABLA 4. Complicaciones durante el tratamiento
Tipo
No.
Porcentaje
Infección en el trayecto del alambre
Atrofia muscular
Rigidez articular
Retardo de consolidación
Trastornos vasculonerviosos
Osteítis de los alambres
Sepsis profunda
No consolidación
Sudeck
Acortamiento mayor de 2 cm
Amputación
Refracturas
Ruptura del alambre
Inadaptación al fijador
Desviación del fragmento óseo
598
492
247
83
67
59
44
37
28
21
11
9
8
8
4
92,5
76,0
38,2
12,8
10,3
9,1
6,8
5,7
4,3
3,2
1,7
1,3
1,2
1,2
0,6
Un grupo de procederes terapéuticos
que influyeron en el logro de los objetivos
y para el tratamiento de las complicaciones se presentan en la tabla 5.
otros medios de osteosíntesis por inadaptación o fallo del fijador, y se logró en el
89,3 % los objetivos del tratamiento. El
grado de invalidez se representa en la figura 2; la mayoría volvió a realizar su trabajo al no tener o presentar alguna limitación, en 44 pacientes fue necesario un cambio de actividad laboral por la envergadura
de la invalidez.
""
%
279
(43 %)
Ninguna limitación
323
(50 %)
Alguna limitación
Severa limitación
FIG. 2. Grado de invalidez del miembro al alta.
TABLA 5. Procederes terapéuticos adicionales
Proceder
No.
Porcentaje
Antibioticoterapia
Quinesioterapia
Alta frecuencia
Oxígeno hiperbárico
Procederes sobre
partes blandas
Clisis continua
Fasciotomía
Láser de baja potencia
Ozonoterapia
Magnetoterapia
Bloqueo simpático
Estímulo eléctrico
646
646
621
448
100,0
100,0
96,1
69,3
221
199
107
105
93
52
39
36
34,2
30,8
16,5
16,2
14,3
8,0
6,0
5,6
No tuvieron alta incidencia las secuelas permanentes: amputaciones, rigidez
articular, acortamiento y trastornos
vasculonerviosos, así como el empleo de
84
DISCUSIÓN
La principal complicación fue la relacionada con los alambres transfixiantes, en
cualquiera de sus formas, lo que concuerda con otros reportes.7,8,12-14 Todos los pacientes tuvieron en algún momento reacción inflamatoria alrededor de los alambres. Infección con exudación se presentó
en el 92,5 % y osteítis solo en el 9,1 %.
No se encontró relación en cuanto al grosor del alambre (roscado o liso) y la incidencia de osteítis, como resultado de inadecuada técnica de transfixión, no retensar
los alambres finos, pobre higienización e
inestabilidad del montaje.
La atrofia del cuadricep femoral y algún grado de rigidez articular se reportan
con frecuencia, 7,8,11,13,15 fundamentalmente durante el alargamiento y transportaciones óseas. Ambas complicaciones son provocadas por factores biológicos, dolor en
los sitios de penetración de los alambres,
contracturas, distracción excesiva y sobre
todo inadecuada rehabilitación de la extremidad.
Los trastornos de la consolidación ósea
son ocasionadas por la envergadura de las
lesiones de partes blandas, pérdida de sustancia ósea, sepsis, interposición de tejido
e inestabilidad del montaje entre otras, por
lo que es necesario prolongar la fijación,
compresión-distracción, injertos, colgajos,
campo magnético, estímulo eléctrico y
emplear otros medios de osteosíntesis.
En nuestra experiencia no son frecuentes las lesiones neurovasculares producidas durante la transfixión. De producirse
es necesario retirar el alambre e inmediata
reparación.
La infección profunda como resultado
de fracturas abiertas, requiere de curetajes,
secuestrectomías, antibioticoterapia, colocación de histoclisis continuas y amputaciones. En los últimos años se utilizó la
técnica de transportación ósea para la solución de pacientes con extensa necrosis
ósea postraumática, con resultados muy
favorables.
La refractura a nivel del trayecto de
los alambres o en el foco de fractura primario, es invariablemente ocasionada por
una insuficiente protección enyesada o mala
evaluación de la consolidación ósea.
La intolerancia al fijador externo en
ocho pacientes puede deberse a la
estimulación de puntos acupunturales16 o
por inadaptación psíquica al equipo, lo que
ocasiona dolor.
La tensión excesiva o la mala calidad
de los alambres finos puede provocar la
ruptura de estos, así como la desviación
de los fragmentos óseos en transportación,
lo que requiere su sustitución o el uso de
alambres de tope.
Por los resultados obtenidos en dos
décadas de trabajo en diversas afecciones,
se plantea que la fijación externa es excelente en la mayoría de los pacientes y se
emplea universalmente en lesiones complejas articulares, metafisarias y diafisarias
como un método quirúrgico multipropósito,
de elección ante las fracturas abiertas severas, con atención a principios inviolables
y que requieren de un seguimiento continuo y especializado.
La experiencia ha demostrado su eficacia cuando fallan otros medios de
osteosíntesis. El fijador externo es una
alternativa eficiente y actual en el tratamiento de los defectos óseos segmentarios de cualquier causa y en especial
en el manejo de la osteomielitis crónica. En su forma monopolar es de elección en las lesiones del miembro superior que requieren de su empleo. Sus
fracasos y complicaciones no dependen
del método en sí, si no de errores en su
indización y empleo y la envergadura de
las lesiones tratadas.
SUMMARY
A mixed descriptive study of 646 patients treated with external fixation at "Dr.Luis Díaz Soto" Higher Institute of
Military Medicine to solve traumatic affections or their sequelae from 1978 to 1998 was conducted. 7 models of
external fixators were used. There was a significant incidence of males in the decades of higher physical activity.
The tibia was the most affected diaphysis in 346 cases. As regards joints, the wrist was affected 76 times. The
open fracture predominated in 248 occasions. The use of the external fixator was successful in 89.3 % of the
85
cases. The functional sequelae did not hinder the reincorporation to work of most of the patients. The advantages
of this method are shown and the complications are exhaustively analyzed.
Subject headings: EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE; EXTERNAL FIXATORS/adverse effects; EXTERNAL
FIXATORS/utilization; FRACTURE FIXATION; FRACTURES,OPEN/surgery; TIBIAL FRACTURES/surgery;
WRIST INJURIES/surgery; MILITARY MEDICINE.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Zagreb, Jugoslavija, 1987.
Recibido: 2 de noviembre del 2000. Aprobado: 8 de diciembre del 2000.
Dr. Vladimir Calzadilla Moreira. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
86
Rev Cubana Med Milit 2001;30(2):87-93
Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"
ARTRODESIS TRIESCAFOIDEA POR MÍNIMO ACCESO
My. Francisco Leyva Basterrechea 1
RESUMEN
Se realizó una artrodesis triescafoidea por mínimo acceso a 16 pacientes diagnosticados de
inestabilidad del carpo tipo III y IV por artroscopia. El promedio de edad fue de 37 años;
11 sujetos correspondieron al sexo masculino y 5 al femenino. En todos los casos hubo
mejoría del dolor y desapareció totalmente en el 43,7 %. El rango de movilidad articular
posoperatorio no afectó la función habitual de los pacientes. Hubo mejoría en la fuerza de
prensión de la mano en 15 casos, con un promedio de 4,5 %. La consolidación de la
artrodesis se logró totalmente en 14 pacientes. Se obtuvo el 87,5 % de buenos resultados.
Se concluye que la artrodesis triescafoidea por mínimo acceso permite obtener resultados
satisfactorios, elimina los riesgos de la cirugía abierta, es menor la disponibilidad de recursos materiales y constituye una buena opción de tratamiento para el paciente y el médico.
DeCS: ARTRODESIS; ARTROSCOPIA/métodos; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
MINIMAMENTE INVASIVOS; INESTABILIDAD DE LA ARTICULACION/cirugía;
MUÑECA/cirugía; MEDICINA MILITAR.
La cirugía en los últimos decenios se
ha visto revolucionada por los procederes
endoscópicos. La cirugía ortopédica no
ajena a ello, ha desarrollado este proceder
a punto de partida de las artroscopias por
ser precisamente las articulaciones, cavidades anatómicas que permiten el acceso
endoscópico. Estas se realizaban hace algunos años en la rodilla pero el perfeccionamiento de los equipos e instrumentales
ha permitido extender este proceder a otras
articulaciones como el hombro, codo, muñeca, cadera y tobillo.1
1
Los cirujanos ortopédicos no se han
conformado con los esclarecimientos diagnósticos obtenidos por las artroscopias, sino
que han ido más allá, tratando de buscar
soluciones terapéuticas por mínimo acceso, que antes requerían de una gran exposición a cielo abierto con mayor riesgo para
el paciente de contraer sepsis, largos períodos de inmovilización hasta la cicatrización por la gran divulsión de tejidos en los abordajes quirúrgicos y mayor tiempo de reposo hospitalario, que
se ven minimizados con la aplicación de
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.
87
estos procederes.2 De ahí la importancia
que tiene el conocimiento de las técnicas
quirúrgicas por mínimo acceso, pues permite la recuperación pronta del personal
además de la capacidad física para el cumplimiento de las misiones encomendadas.
La artroscopia de la muñeca que se
realiza en el Servicio de Ortopedia y Traumatología a partir de 1996, ha abierto un
gran campo en el conocimiento de las afecciones que interesan a esta articulación y
es precisamente a lo concerniente en el
reconocimiento de las inestabilidades del
carpo que tienen lugar, al lesionarse los
ligamentos que mantienen unidos y congruentes a los huesos del carpo, donde se
considera que la artroscopia ha hecho su
mayor aporte al diagnosticar y poder tratar
algunas de ellas.3-5
El propósito del siguiente trabajo es
dar a conocer un procedimiento quirúrgico mediante el cual por mínimo acceso y
ayuda artroscópica se logra la artrodesis
intercarpal, que es uno de los pilares en
los que se basa el tratamiento de estas
inestabilidades carpales y contribuir en alguna medida a la solución de esta problemática.
MÉTODOS
Se estudiaron a 16 pacientes atendidos en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Instituto Superior de Medicina
Militar "Dr. Luis Díaz Soto", en el período comprendido desde julio de 1997 a julio de 1999, los que aquejaban en alguna
medida molestias, dolor e incapacidad en
una de sus muñecas. Luego de la evaluación clínica y radiográfica de rutina, se
diagnosticó inestabilidad del carpo en todos los pacientes, que se confirmó al realizarle la artroscopia diagnóstica en los
grados III y IV (anexo); los pacientes con
88
inestabilidad carpal grado I y II, y a los
que esta no interesara la columna radial
del carpo no se incluyeron en el estudio.
La artrodesis realizada interesó a la
articulación triescafoidea. Durante la
artroscopia y luego de comprobada la inestabilidad grado III ó IV, se procedió a corregir la subluxación del escafoides, la que
clínicamente se verifica por vistas radiográficas y visión artroscópica; al mismo
tiempo se localiza el espacio triescafoideo
con una aguja. Se traza una incisión longitudinal de 1 cm aproximadamente en la
piel, se separan por disección roma los
vasos, nervios y tendones extensores hasta
exponer la cápsula articular. Seguidamente se coloca un trócar de 3 mm de diámetro en el interior de su vaina, al retirar el
mandril se inserta el artroscopio para controlar la ubicación en la articulación, se
retira el lente endoscópico y se introduce
una broca acoplada a un transfisor que
escarificará las superficies articulares hasta
exponer el hueso subcondral. Al retirar e
irrigar con suero fisiológico se extraen las
virutas de cartílago y hueso, y al reinsertar
el artroscopio se puede comprobar la
denudación ósea. A través de la cánula se
injerta hueso esponjoso obtenido del extremo distal del radio o de la porción
proximal de la ulna (fig. 1). Luego se introduce por vía percutánea alambres de
Kirschner que fijan el escafoides a los huesos vecinos del carpo que mantienen su
posición anatómica. Se sutura la herida con
1 ó 2 puntos de piel al igual que los
abordajes artroscópicos, se cubre con
apósito estéril y se coloca un yeso
antebraquial que incluya el pulgar en
posición funcional.
A las 8 semanas se retiran los alambres y la inmovilización; se puede indicar
una muñequera y se comienza la rehabilitación; si desde el punto de vista clínico
no se está seguro de la fusión articular, se
puede mantener la inmovilización por
2 semanas más.
o ninguna mejoría en la fuerza de
prensión, fusión articular.
− Malo: no hay mejoría del dolor, mantiene la disfunción articular, no se logró
la artrodesis.
RESULTADOS
FIG. 1. La zona sombreada corresponde a la articulación
triescafoidea, que se denuda hasta exponer el hueso subcondral
y luego rellenada con injerto de hueso.
Los pacientes estudiados tuvieron un
seguimiento mínimo de 6 meses, en los
que se evaluó el dolor, movimiento articular y fuerza de prensión y se compararon
con los valores preoperatorios.
La evaluación de los resultados se realizó según los criterios siguientes:
− Excelente: ausencia de dolor, más de
45 ° de extensión y más de 30 ° de
flexión de la muñeca, 5 kgf de prensión
o más con respecto al valor preoperatorio, fusión articular.
− Bueno: dolor ligero evidente a los grandes esfuerzos o movimientos extremos,
extensión entre 30 y 45 ° con menos de
30 ° de flexión de la muñeca, menos de
5 kgf de prensión y fusión articular.
− Regular: dolor moderado que permite
realizar las actividades diarias y en
menor cuantía que el dolor preoperatorio, movimiento articular que no impida realizar las labores habituales, poca
De los 16 pacientes a los que se les
aplicó el proceder, 11 correspondieron al
sexo masculino (68,2 %), 5 al femenino
(31,3 %). Las edades oscilaron entre 28 y
49 a, con un promedio de edad de 37 a.
En todos los casos hubo una mejoría
del dolor, desapareció totalmente en 7 pacientes (43,7 %) y persistió en 9 (56,3 %),
solo relacionado con grandes esfuerzos de
la mano y con los movimientos extremos
de flexoextensión de la muñeca. El rango
de extensión mayor de 45 ° y de flexión de
30° se logró en la mitad de los pacientes
(50 %); el resto de los casos tuvo un rango
de movimiento menor pero no impidió realizar las actividades habituales. Con respecto a la fuerza de prensión en 15 pacientes fue mayor que en los valores
preoperatorios y en 6 casos sobrepasó los
5 kgf. El promedio de mejoría en la fuerza de prensión de la mano fue de 4,5 kgf.
La consolidación de la atrodesis se logró
totalmente en 14 pacientes (87,5 %), en
un caso no hubo evidencia radiológica de
fusión ósea, no obstante como no recidivo
la subluxación del escafoides se consideró
como lograda la artrodesis (tabla).
Finalmente los resultados del tratamiento fueron los siguientes:
Excelentes: 7 pacientes (43,75 %)
Buenos: 7 pacientes
Regular: 1 paciente (6,25 %)
Malo: 1 paciente
89
TABLA. Resultados de los pacientes
Caso
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Edad
(años)
Sexo
Dolor
Fuerza de
prensión
(kgf)
36
29
41
46
39
28
37
43
38
49
36
38
34
48
31
30
M
M
F
M
M
M
M
M
F
F
M
F
F
M
M
M
−
L
−
L
−
−
L
L
L
L
−
L
L
−
−
L
+6
+7
+3
=
+5
+9
+3
+6
+2
+3
+6
+4
+2
+5
+7
+4
Mov. art.
Flex.−ext.
(en grados)
30
45
35
20
25
40
30
45
30
20
40
45
45
35
47
40
Fusión
articular
47
49
45
32
35
49
29
40
42
44
52
50
49
40
50
44
Sí
Sí
Sí
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Resultados
E
E
E
M
B
E
R
B
B
B
E
B
B
E
E
B
L = leve; +n = kgf ganados con respecto al valor preoperatorio.
Fuente: Historias Clínicas.
DISCUSIÓN
Según Taleisnik 6 el primer reporte de
una artrodesis intercarpal corresponde a
Thornton en 1924, y otros autores7 atribuyen a Sutro en 1946 el haber realizado la
primera artrodesis entre el escafoides, trapecio y trapezoide, pero no es hasta la década de los 80 en que Watson8 la revitaliza
y la denomina artrodesis triescafoidea.
El objetivo primordial de una
artrodesis intercarpal es proporcionar una
muñeca estable, indolora y que permita
algún movimiento que afecte lo menos posible la función de la mano;6,9,10 para ello
se invocan 3 principios que enuncia Green:9
primero la artrodesis no debe alterar otras
articulaciones vecinas; segundo, se debe
aplicar injerto para mantener las dimensiones del carpo y tercero, utilizar una
osteosíntesis como fijación adicional hasta
la consolidación.
De las artrodesis intercarpales, la
triescafoidea la reportan varios autores8,10-12
90
como la de mejores resultados, y destacan
la desaparición o alivio del dolor en todos
los casos y una recuperación del movimiento articular entre el 70 y 80 %. Estos
resultados coinciden con los de esta
casuística, en la que todos los pacientes
tuvieron un alivio o desaparición del dolor, en el caso de la movilidad articular,
aunque los rangos de movimientos logrados no fueron tan amplios (tabla). La mayoría de los pacientes con resultados excelentes y buenos (87,5 %) no presentaron
limitaciones para sus actividades habituales.
Con respecto a la fuerza de prensión,
Marcizzi y otros10 señalan el 70 % de mejoría en sus pacientes. En nuestra casuística
solo un paciente no mejoró la fuerza de
prensión de la mano y se observó un
incremento de esta entre 2 y 9 kgf en
los 15 pacientes restantes (4,7 kgf
como promedio). Condicionando que
estos casos fueron evaluados a los 6 meses
de operados, se considera que se puede
esperar un incremento de la fuerza de
prensión con un seguimiento a largo plazo.
Algunos autores13 no han reportado
buenos resultados al tratar las inestabilidades del carpo con artrodesis intercarpales. Fortin y Louis7 siguieron a 14 pacientes durante 62 meses con artrodesis
triescafoideas y atribuyeron los malos resultados a la no reducción del escafoides
en el momento de la artrodesis. Otros autores10,11 concuerdan con lo anterior y llaman la atención en este sentido. En los
pacientes de este estudio, como se ha descrito al hacer referencia a la técnica quirúrgica, se controla la reducción del
escafoides por visualización endoscópica
y radiológicamente al desaparecer los signos del "anillo" y de "Terry Thomas" que
se evidencian al subluxarse el escafoides
(figs. 2, 3 y 4).
Como ya se ha señalado se obtuvo el
87,5 % entre excelentes y buenos resultados con esta técnica, comparable con los
obtenidos por Watson,8 Marcizzi y otros,10
Mc Auliffe11 y Srinivasan y Matthews.12 Todos coinciden en señalar que aunque esta
artrodesis pudiera significar una alteración
en la biomecánica carpal, el hecho de la
desaparición o alivio del dolor con la preservación de un rango de movimiento funcional y la posibilidad de realizar las actividades diarias de rutina, sugieren que la
artrodesis triescafoidea es compatible con
buenos resultados, incluso a largo plazo.
La artrodesis triescafoidea por mínimo
acceso permite obtener tan buenos resultados como por la técnica tradicional; sin
embargo, al ser mínima la disrupción de
los tejidos las complicaciones propias de
la cirugía abierta se reducen, la cicatriz
es pequeña y estéticamente más aceptable, se acorta el tiempo quirúrgico, y la
disponibilidad de recursos y materiales
gastables es mucho menor; por lo tanto
constituye una buena opción para el paciente y el médico.
FIG. 2. Radiografías preoperatorias. Obsérvese el espacio entre el
escafoides y semilunar (signo de
Terry Thomas). En la vista lateral
el ángulo entre el escafoides y
semilunar es casi de 90 °.
91
FIG. 3. Vista anteroposterior posoperatoria. Se corrigió la
subluxación del escafoides y se fijó con alambres de Kirschner
percutáneos.
FIG. 4. Vista lateral posoperatoria. El ángulo entre el escafoides
y semilunar es casi de 40 ° (normal).
ANEXO. Clasificación artroscópica de las inestabilidades del carpo
Grado
Descripción
I
Hemorragia del ligamento
interóseo visto desde
el espacio radiocarpal. No
hay incongruencia articular.
Alineación normal
Inmovilización con yeso
II
Hemorragia ligamentaria. Ligera
incongruencia vista desde el
espacio medio carpal. El explorador
identifica la lesión, pero no penetra
en el espacio
Fijación con alambres de
Kirschner percutáneos y
yeso
III
Incongruencia articular vista desde
los espacios medio y radiocarpal. El
explorador penetra en el espacio entre
ambos huesos
Igual al grado II o artrodesis intercarpal a cielo abierto
IV
Igual al grado III, con inestabilidad a la
manipulación. El artroscopio de 2,7 mm
puede penetrar entre ambos huesos
Reducción y artrodesis
intercarpal a cielo abierto
Tomado de Geissler et al. Technique of wrist arthroscopy. JBJS. 1999;81-A(8):1184-97.
92
Tratamiento
SUMMARY
16 patients who were diagnosed type III and IV carpus instability underwent triscaphoid arthrodesis. The
average age was 37. 11 patients were males and 5 females. The pain released in all cases and it totally
disappeared in 43.7 %. The range of postoperative joint mobility did not affect the habitual function of the
patients. The strength of the pressure of the hand improved in 15 cases, with an average of 4.5 %. The consolidation
of arthrodesis was completely attained in 14 patients. 87.5 % of the results were good. It is concluded that the
triscaphoid arthrodesis by minimally invasive surgical procedures allow to obtain satisfactory results, eliminate the
risks of open surgery, less material resources are needed and it is a good treatment option for patients and
doctors.
Subject headings: ARTHRODESIS; ARTHROSCOPY/methods; SURGICAL PROCEDURES, MINIMALLY
INVASIVE; JOINT INSTABILITY/surgery; WRIST/surgery; MILITARY MEDICINE.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 2 de noviembre del 2000. Aprobado: 8 de diciembre del 2000.
My. Francisco Leyva Basterrechea. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
93
Rev Cubana Med Milit 2001;30(2):94-8
Hospital Militar Central Docente "Dr. Carlos J. Finlay"
HIPERTENSIÓN ARTERIAL ASOCIADA CON OTROS FACTORES
DE RIESGO CARDIOVASCULAR
My. Reinerio Trujillo Fernández,1 Dr. Roberto Mozo Larrinaga 2 y Dr. David Néstor Oquendo 3
RESUMEN
Se realizó un estudio longitudinal con el objetivo de conocer la relación de la hipertensión
arterial con la obesidad, las hiperlipoproteinemias y la hiperglucemia. La muestra estuvo
constituida por 218 pacientes. Se correlacionaron los niveles de glucemia y de lípidos en
los hipertensos y normotensos. El método estadístico utilizado fue el de la prueba t de
Student (p ≤ 0,005 con significación estadística). Los hipertensos obesos y los no obesos
tuvieron mayores niveles de glucemia y de lípidos que los normotensos obesos y no obesos
(p < 0,005). El 77,2 % de los hipertensos presentó al menos un factor de riesgo
cardiovascular asociado. Se concluyó que los niveles de glucemia y de lípidos son mayores
en los hipertensos que en los normotensos, independientemente de la presencia de obesidad
o no, y que la hipertensión arterial se asocia frecuentemente con otros factores de riesgo
cardiovascular.
DeCS: ESTUDIOS LONGITUDINALES; HIPERTENSION/etiología; OBESIDAD;
HIPERLIPOPROTEINEMIA; HIPERGLICEMIA; FACTORES DE RIESGO; METODOS
Y PROCEDIMIENTOS ESTADISTICOS.
La hipertensión arterial (HTA) constituye uno de los más importantes factores
de riesgo cardiovascular. La obesidad, las
hiperlipoproteinemias (HLP) y la
hiperglucemia se asocian frecuentemente
con ella, aumentando el efecto aterogénico
en el paciente hipertenso.1,2 Esta asociación parece tener una base patogénica común en la que la resistencia a la insulina
1
2
3
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Especialista de I Grado en Bioestadística.
94
desempeña una función muy importante.3
En nuestro medio es de suponer que la relación de la HTA con otros factores de riesgo cardiovascular se presente de forma
similar a la informada en otros países. Sin
embargo, no hemos encontrado publicaciones nacionales en este sentido. Por lo tanto, es de interés conocer esta asociación
en nuestros pacientes hipertensos para es-
tablecer una óptima estrategia profiláctica
y terapéutica en ellos.
En este trabajo el objetivo fue determinar la frecuencia de la hipertensión
arterial en la muestra estudiada, así como
la asociación por separado y la correlación de la hipertensión arterial con la obesidad, las hiperlipoproteinemias y la
hiperglucemia.
MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo
longitudinal en una población de 218 pacientes que asistieron consecutivamente en
un período de 45 d, desde septiembre hasta octubre de 1998, a un examen médico
de control de salud. Fue considerado
hipertenso el paciente que presentó cifras
de tensión arterial sistólica (TAS) y/o
diastólica (TAD) iguales o mayores que a
140 y 90 mmHg respectivamente.4 El primero y el último ruidos de Korotkoff correspondieron a la TAS y la TAD respectivamente. También se clasificó como
hipertenso al que presentara cifras de la
tensión arterial (TA) normales con tratamiento antihipertensivo. Las mediciones de
la TA se realizaron en el paciente sin haber este fumado ni haber tomado café al
menos una hora antes, en posición sentada
con un esfigmomanómetro aneroide y en
el brazo derecho. 5 Se clasificó como obeso al que presentara un índice de masa
corporal (IMC) igual o mayor que 27, el
cual se determinó por la fórmula peso
(kg)/talla (m2). La HLP fue considerada
presente si el índice beta/prebeta era igual
o mayor que 0,5. Los valores de glucemia
en ayunas iguales o mayores que 7 mmol/L
se consideraron como hiperglucémicos. Las
variables que se tuvieron en cuenta fueron
la TA, la obesidad y el índice beta/prebeta.
Se determinó en estas 2 últimas la media y
la desviación estándar (DE). Se correlacionaron estas variables y se utilizó el método estadístico de la prueba t de Student
para muestras independientes. Se consideró una p ≤ 0,05 como significativa
estadísticamente.
RESULTADOS
De los 218 pacientes 139 (63,8 %) fueron normotensos y 79 (36,2 %) hipertensos.
La obesidad predominó en los hipertensos
sobre los normotensos para el 62 % (n = 49)
y 20,9 % (n = 29) respectivamente.
La HLP estuvo presente en el 31,6 %
(n=25) de los hipertensos y solo en el 1,4 %
(n=2) de los normotensos. La hiperglucemia se presentó en el 36,7 % (n=29)
de los hipertensos y en el 7,19 % (n=10) de
los normotensos. Los hipertensos obesos
tuvieron niveles de glucemia y lípidos ligeramente superiores a los hipertensos no
obesos, pero estos resultados no fueron
estadísticamente significativos (p=0,4454 y
p=0,4774 respectivamente). Los hipertensos obesos mostraron mayores niveles de
glucemia y lípidos que los normotensos
obesos, diferencia esta estadísticamente
significativa (tabla 1). De igual forma los
hipertensos no obesos tuvieron niveles de
glucosa y lípidos significativamente mayores en relación con los normotensos no
obesos (tabla 2). Los hipertensos no obesos presentaron niveles de glucemia y de
lípidos significativamente mayores que los
normotensos obesos (tabla 3). De los 79 hipertensos, el 77,2 % (n=61) tenía uno o
más factores de riesgo cardiovascular asociados (tabla 4).
95
TABLA 1. Correlación entre hipertensos y normotensos obesos, glucemia e índice beta/prebeta
Variables
Hipertensos obesos
n = 49
Media
DE
Normotensos obesos
n = 29
Media
DE
Glucemia
Índice beta/prebeta
6,4755
0,4271
4,7237
0,2737
1,9363
0,1386
1,5539
0,798
p
0,00001
0,00001
p < 0,005 significativa estadísticamente; DE: desviación estándar.
TABLA 2. Correlación entre hipertensos y normotensos no obesos e índice beta/prebeta
Variables
Glucemia
Índice beta/prebeta
Hipertensos no obesos
n = 30
Media
DE
6,140
0,4046
1,8531
0,1338
Normotensos no obesos
n = 110
Media
DE
4,7172
0,2616
1,25578
0,0850
p
0,0003
0,00001
p < 0,005 significativa estadísticamente; DE: desviación estándar.
TABLA 3. Correlación entre hipertensos no obesos y normotensos obesos, glucemia e índice beta/prebeta
Variables
Hipertensos no obesos
n = 30
Media
DE
Glucemia
Índice beta/prebeta
6,14
0,4046
1,8531
0,1338
Normotensos obesos
n = 29
Media
DE
4,7237
0,2737
1,5539
0,0798
p
0,0023
0,00001
p < 0,005 significativa estadísticamente; DE: desviación estándar.
TABLA 4. Factores de riesgo cardiovascular presentes en los
pacientes hipertensos
Factores de
riesgo (FR)
No. de
pacientes
Porcentaje
Con 1 FR
Con 2 FR
Con 3 FR
Subtotal
Sin otro FR
32
16
13
61
18
40,5
20,3
16,5
77,2
22,8
Total
79
100
DISCUSIÓN
En el país existe entre el 25 y 30 %
de hipertensos según el Programa Nacio-
96
nal de Hipertensión (MINSAP. Programa
Nacional de prevención, diagnóstico, evaluación y control de la hipertensión arterial.
La Habana, 1998). La cifra ligeramente
superior obtenida en este estudio pudiera
estar en relación con el tamaño de la muestra. La relación entre HTA y obesidad está
bien establecida. Stamleer y otros encontraron en un estudio de pesquisaje que los
obesos tenían un mayor riesgo de ser
hipertensos que los delgados.6 También el
estudio NHANES II concluyó que los obesos tenían 2,9 veces más probabilidades
de padecer de HTA que los sujetos con un
peso corporal normal.7 Al relacionar la TA
con la obesidad los resultados fueron similares a los de estos autores. La HTA se
asocia frecuentemente con las HLP.
Esta asociación parece estar basada en
una relación patogénica y no es una asociación casual (Aranda P. Hipertensión
arterial y arteriosclerosis. Liga Epañola
para la liga contra la hipertensión arterial.
Monografía. Madrid. 1995:44 - 65). En
este estudio, la HLP predominó en los
hipertensos caaaaaon respecto a los
normotensos.
Por otro lado, la mayor frecuencia de
la hiperglucemia en los hipertensos en relación con los normotensos coincide con
lo descrito en la literatura. La hiperglucemia es un factor de riesgo importante
aún siendo esta moderada e inclusive sin
que exista una diabetes mellitus.9,10 Es evidente que existe una relación estrecha entre HTA, obesidad, hiperglucemia y HLP.
En este estudio, la ausencia de significación estadística al correlacionar los niveles de glucemia y de lípidos de los
hipertensos obesos y no obesos pudiera
explicarse por la presencia de otros factores, tanto genéticos como ambientales, que
no se tuvieron en cuenta y que pudieran
tener una influencia en el metabolismo
lipídico e hidrocarbonado.11 Sin embargo,
cuando se compara a los hipertensos con
los normotensos con obesidad y sin obesidad, e inclusive a los hipertensos no obesos con los normotensos obesos, los
hipertensos siempre presentaron mayores
niveles de glucemia y de lípidos que los
normotensos. Por lo tanto, la presencia de
HTA parece tener una función preponderante en el trastorno del metabolismo
lipídico y glucídico independientemente de
que esté presente la obesidad o no.3 En el
hipertenso, la presencia de hiperglucemia
se explica por una resistencia de los tejidos periféricos a la acción de la insulina.
Esta anomalía puede presentarse inclusive
en hipertensos con un peso corporal ideal.12
Por otra parte, la coexistencia de varios factores de riesgo cardiovascular, como
la encontrada en el estudio, aumenta notablemente el riesgo global.11
En conclusión, la obesidad, la HLP y
la hiperglucemia son factores de riesgo
cardiovascular frecuentemente asociados
con la HTA. La obesidad fue el factor de
riesgo más común. Por otro lado, en los
individuos hipertensos existen significativamente mayores niveles de glucemia
y de lípidos que en los individuos
normotensos, independientemente de la
presencia de obesidad o no. Se requieren estudios con un mayor número de
casos para determinar de manera más
precisa la presencia de otros factores de
riesgo cardiovascular en la población
hipertensa.
SUMMARY
A longitudinal study was conducted aimed at knowing the relation of arterial hypertension with obesity, the
hyperlipoproteinemias and hyperglycemia.The sample was composed of 218 patients. The levels of glycemia and
lipids in the hypertensive and normotensive were correlated. The statistical method used was the t of Student test
(p ≤ 0.005 with statistical significance). The obese and non-obese hypertensive had higher levels of glycemia and
lipids than the obese and non-obese normotensive (p<0.005). 77.2 % of the hypertensive had at least an associated
cardiovascular risk factor. It was concluded that the levels of glycemia and lipids are higher in the hypertensive
than in the normotensive independently of the presence or not of obesity, and that arterial hypertension is frequently
associated with with other cardiovascular risk factors.
Subject headings: LONGITUDINAL STUDIES; HYPERTENSION/etiology; OBESITY;
HYPERLIPOPROTEINEMIA; HYPERGLICEMIA; RISK FACTORS; STATISTICAL METHODS AND
PROCEDURES.
97
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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arterial esencial y la cardiopatía coronaria. Gac Med Méx 1993;129(5):339-45.
Recibido: 26 de diciembre del 2000. Aprobado: 29 de enero del 2000.
My. Reinerio Trujillo Fernández. Hospital Militar Central Docente "Dr. Carlos J. Finlay". Avenida 31 y 114,
Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.
98
Rev Cubana Med Milit 2001;30(2):99-105
Hospital Militar Provincial Clinicoquirúrgico "Manuel Fajardo Rivero"
REPERCUSIÓN DE LA BRONCONEUMONÍA EN LA MORTALIDAD
HOSPITALARIA
Dra. Martha Abascal Cabrera,1 Dr. Rafael González Rubio,2 Dr. Alberto La Rosa Domínguez 3 y Dr. Félix Ulloa
Quintanilla1
RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo y longitudinal de la mortalidad por bronconeumonía en el
Hospital Militar Provincial Clinicoquirúrgico "Manuel Fajardo Rivero" de Santa Clara,
durante el período comprendido entre enero de 1997 y octubre de 1999. Fallecieron con
bronconeumonía 342 pacientes. El 21,9 % adquirió la bronconeumonía en el hospital.
Entre los principales factores de riesgo se encontraron el uso de catéter intravenoso, sonda
nasogástrica, ventilación mecánica y enfermedades como la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), la insuficiencia cardíaca y bronconeumonía extrahospitalaria. Las enfermedades a las que se asoció la bronconeumonía fueron: la EPOC (13,5 %), accidentes
vasculares encefálicos (13,2 %), diabetes mellitus (10,8 %), enfermedad diarreica aguda
(10,5 %). El mayor porcentaje de fallecidos se ubicó en el grupo de edades de 81 a 90 años
(28,6 %). La bronconeumonía extrahospitalaria constituyó la causa directa de la muerte en
el 66,7 %, y en el 31,8 %, la causa intermedia. El nosocomio se consideró como el
responsable de la causa directa de la muerte en el 72 %, mientras que en el 21,3 %, la
causa intermedia. En ambos tipos de bronconeumonía es más frecuente que esta sea la
causa directa que la intermedia, lo cual se presenta más marcado en las intrahospitalarias.
La bronconeumonía fue causa directa o intermedia de la muerte en el 97,4 % de los
342 pacientes fallecidos por esta causa.
DeCS: ESTUDIOS LONGITUDINALES; BRONCONEUMONIA/mortalidad;
BRONCONEUMONIA/patología; INFECCION HOSPITALARIA; AUTOPSIA; FACTORES DE RIESGO.
La bronconeumonía constituye una
causa importante de mortalidad hospitalaria y una de las primeras 5 causas de muerte
en muchos países incluida Cuba.1-3
1
2
3
La neumonía adquirida en la comunidad muchas veces plantea problemas diagnósticos y terapéuticos y se presenta en personas por lo demás sanas.2
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor.
Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Cirugía.
99
La población sobre la que incide la
neumonía adquirida en la comunidad
(NAC) cada vez está más envejecida, con
mayor número de personas en hogares de
ancianos y con un incremento en la inmigración y de la población flotante. Además la vida de los pacientes con enfermedades crónicas, neoplasias, así como otros
tipos de inmunodeficiencias (enfermos con
trasplantes, VIH) se ha prolongado al aumentar el promedio de vida.2,4
Países como Canadá reportan una incidencia de NAC de 1/1 000 habitantes por
año, mientras en sujetos mayores de 75 la
incidencia fue de 12/1 000 habitantes.2
La bronconeumonía intrahospitalaria
constituye una de las primeras causas de
sepsis nosocomial; en España y México
ocupan el tercer lugar mientras que en
EE.UU., solo están precedidas por la sepsis
urinaria.5,6 Muchos autores consideran la
bronconeumonía responsable de más del
15 % de las infecciones del hospital y la
causa más común de mortalidad asociada
con esta.6,7
En Cuba se aprecia un comportamiento similar y ocupa el foco principal de sepsis
nosocomial en las salas de terapia, y contribuye a aumentar las pérdidas humanas y
elevar los costos hospitalarios.8,9
MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y longitudinal de las muertes por
bronconeumonías en el Hospital "Manuel
Fajardo Rivero", durante el período comprendido entre 1997 y 1999. Se seleccionaron las personas que reunían como requisito ser egresados fallecidos con necropsia y diagnóstico anátomo-patológico de
bronconeumonía. Se analizaron las historias clínicas de estos pacientes, se relacionaron con los hallazgos necrópsicos y
100
se confeccionaron 2 grupos según el origen de la infección.
Se define la presencia de bronconeumonía intrahospitalaria cuando después de
48 a 72 h del ingreso en el paciente aparece un infiltrado pulmonar nuevo con fiebre, leucocitosis, esputo purulento o
hemocultivo positivo o radiografía de tórax con cavitación o evidencia histológica
de neumonía.
Una vez agrupados los pacientes según el origen de la infección se determinaron las principales causas que motivaron
el ingreso de estos pacientes y se analizó
otro grupo de variables como la edad, tipo
de causa de muerte (directa o intermedia),
enfermedades asociadas y factores de
riesgo.
Finalmente se realizó un riguroso proceso estadístico, al comparar las muertes
por bronconeumonía extrahospitalaria con
las intrahospitalarias. Se utilizó la prueba
chi cuadrado, además se calculó la significación a partir de una técnica de Monte
Carlo que permite simular 10 000 muestras aleatorias con igual distribución que
la dada y obtener una significación promedio mucho más exacta y con un intervalo
de confianza del 99 %.
Al analizar las principales enfermedades a las que se asoció la bronconeumonía se comparan las 3 más frecuentes
con el resto, para lo que se utilizó la prueba de Monte Carlo. Esta prueba también
resultó útil para el análisis de los principales factores de riesgo en los pacientes con
bronconeumonía intrahospitalaria.
Se determinaron los grupos de edades
con mayor número de muertes según la
técnica de Monte Carlo y la prueba de chi
cuadrado.
La prueba exacta de Fisher y la prueba chi cuadrado de Pearson permitieron el
análisis de la relación existente entre la
bronconeumonía y la causa de muerte.
RESULTADOS
TABLA 1. Principales enfermedades a las que se asoció la
bronconeumonía
Entre enero de 1997 y octubre de 1999
fallecieron en el Hospital "Manuel Fajardo
Rivero" de Villa Clara 548 pacientes, de
estos 342 con bronconeumonía (62,4 %).
Al analizar el origen de la infección
se obtuvo que 267 (78,1 %) de las neumonías eran extrahospitalarias y el nosocomio fue el responsable del 21,9 % (75
casos) de estas, con una significación estadística de 0,000 < 0,01 (fig. 1).
Las principales enfermedades a las que
se asoció la bronconeumonía de los pacientes fueron: EPOC con el 13,5 %, la enfermedad cerebrovascular (13,2 %) y la diabetes mellitus con el 10,8 %. Lo cual fue significativo (Monte Carlo de 0,015 < 0,05),
seguidas con un menor porcentaje por enfermedad diarreica aguda, enfermedades
malignas, cardiopatías y otras (tabla 1).
En el grupo de pacientes con
bronconeumonía intrahospitalaria los factores de riesgo más frecuentes fueron
Enfermedades
N
EPOC
Enfermedades cerebrovasculares
Diabetes mellitus
Enfermedad diarreica aguda
Neoplasias malignas
Cardiopatías
Hipertensión arterial
Anemia
Fractura de cadera
Alcoholismo
Sepsis urinaria
46
45
37
36
35
25
24
17
15
10
10
600
500
Porcentaje
13,5
13,2
10,8
10,5
10,2
7,3
7
5
4,4
2,9
2,9
Fuente: Historia Clínica. Hospital “Manuel Fajardo Rivero”, Santa Clara, Villa Clara, 1999.
Comparación de prinicipales enfermedades asociadas: EPOC,
enfermedades cerebrovasculares y diabetes mellitus versus las
restantes enfermedades
Principales enfermedades
sociadas con la bronconeumonía
Chi-Square
df
Asymp. Sig
Monte Carlo
Sig.
6,453
1
,011
Sig.
,015
99 % Confidence Lower Bound,012
Interval
Upper Bound ,018
548
400
342
300
267
200
75
100
0
Total de
fallecidos
BN
BNE
BNI
Comparación de mortalidad por bronconeumonía extrahospitalaria LAHIKI intrahospitalaria
Bronconeumonía
Chi-Square
df
Asymp. Sig.
Monte Carlo
Sig.
FIG. Mortalidad por bronconeumonía.
Sig.
99% Confidence
Interval
Lower Bound
Upper Bound
107,789
1
,000
,000
,000
,000
BN: bronconeumonía; BNE: bronconeumonía extrahospitalaria; BNI: bronconeumonía
intrahospitalaria.
Fuente: Comité de mortalidad hospitalaria. Hospital “Manuel Fajardo Rivero”, Santa Clara,
Villa Clara. 1999.
101
instrumentaciones como el uso de catéter
intravenoso (32 %), sonda nasogástrica
(30,6 %) y la ventilación mecánica (20 %)
y enfermedades como la EPOC (24 %),
insuficiencia cardíaca (20 %) y bronconeumonía extrahospitalaria (17,3 %); no existieron diferencias significativas entre estas
instrumentaciones ni entre las enfermedades (significación 0,338 > 0,05) (tabla 2).
TABLA 2. Principales factores de riesgo presentes en los pacientes con bronconeumonías intrahospitalarias
Factores de riesgo
Instrumentaciones
Enfermedades
Catéter intravenoso
Sonda nasogástrica
Ventilación mecánica
EPOC
Insuficiencia cardíaca
Bronconemonías
extrahospitalarias
N
Porcentaje
24
23
15
18
15
32
30,6
20
24
20
13
17,3
Fuente: Historia Clínica. Hospital Militar "Manuel Fajardo
Rivero", Santa Clara, Villa Clara, 1999.
Al relacionar la edad el mayor porcentaje de neumonía se concentra en las
edades comprendidas entre 61 y 90 a. Hubo
una significación estadística (chi cuadrado
0,000 < 0,01), el 28,6 % correspondió a
pacientes de 81- 90 a, el 24 % tenía entre
71 y 80 a y el 22,8 % de 61-70 a. (tabla 3).
TABLA 3. Distribución de los pacientes fallecidos por grupos
etáreos
Grupos etáreos
20 – 30
31 – 40
41 – 50
51 – 60
61 – 70
71 – 80
81 – 90
91 o más
N
1
3
15
37
78
82
98
28
Chi-Square
df
Asymp. Sig.
Monte Carlo
Sig.
Sig.
99 % Confidence Lower Bound
Interval
Upper Bound
2,355
2
,308
,338
,326
,350
Posible diferencia entre los 3 factores de riesgo (enfermedades)
encontrados con más frecuencia
Factores de riesgo
(enfermedades)
Chi-Square
df
Asymp. Sig.
Monte Carlo
Sig.
102
Sig.
99 % Confidence Lower Bound
Interval
Upper Bound
,826
2
,662
,690
,678
,702
0,3
0,9
4,4
10,8
22,8
24
28,6
8,2
Fuente: Historia Clínica. Hospital "Manuel Fajardo Rivero", Sata
Clara, Villa Clara, 1999.
Comparación de las muertes en pacientes de 61 – 90 a con
respecto a los restantes grupos etáreos
Posible diferencia entre los 3 factores de riesgo (instrumentaciones) encontrados con más frecuencia
Factores de riesgo
(instrumentaciones)
Porcentaje
Rangos de edades
Chi-Square
df
Asymp. Sig.
Monte Carlo Sig.
Sig.
99 % confidence
Interval
Lower bound
Upper Bound
88,526
1
,000
,000
,000
,000
Referente a la causa de muerte (tabla 4)
en los 267 pacientes fallecidos con
bronconeumonía extrahospitalaria, esta
constituyó la causa directa de la muerte en
el 66,7 %, causa intermedia en el 31,8 %
y figuró como otro diagnóstico en el 1,5 %.
De los 75 pacientes (21,9 %) fallecidos
con bronconeumonía nosocomial, esta
constituyó la causa directa de muerte en el
72 %, causa intermedia en el 21,3 % y
apareció como otro diagnóstico en el 6,7 %
de los casos. De forma general, las bronconeumonías constituyeron causa directa
TABLA 4. Función de la bronconemonía como causa de muerte.
Tipo de bronconeumonía
Bronconeumonía
extrahospitalaria
Bronconeumonía
intrahospitalaria
Totales
N
178
54
232
Causa
directa
Causa
intermedia
Otro
diagnóstico
N
%
N
66,7
85
31,8
4
1,5
267
78,1
72
16
21,3
5
6,7
75
21,9
101
29,5
9
2,6
342
67,8
%
N
Total
%
%
100
Fuente: Registros del Comité de Mortalidad Hospitalia.Hospital "Manuel Farjardo Rivero", Santa Clara, Villa Clara, 1999.
Tipo de bronconeumonía versus causa de muerte
Pearson Chi-Square
Fisher’s Exact Test
N of Valid Cases
Value
df
8,376
7,616
342
2
de la muerte en el 67,8 %, causa intermedia en el 29,5 % y figuró como otro diagnóstico en el 2,6 % de los casos.
DISCUSIÓN
La bronconeumonía constituye una
causa importante de morbilidad y mortalidad hospitalaria; en nuestro estudio el
62,4 % de los pacientes fallecidos presentaron bronconeumonía, esto se corresponde con lo revisado en la literatura que la
señala como causa frecuente de mortalidad en el hospital.1-3,10
La bronconeumonía nosocomial desempeñó una importante función entre las
neumonías en general, responsable del
21,9 %de estas, lo cual es razonable si
tenemos presente que representan el 15 %
de las infecciones intrahospitalarias, algunos autores como Nierderman le señalan
el 46 % de estas sepsis.6,10
Asymp.
Sig.
(2-sided)
,015
Monte Carlo Sig. (2-sided)
99 % Confidence
Interval
Lower
Upper
Sig
Bound
Bound
,014
,018
,011
,015
,017
,022
En los pacientes estudiados la
bronconeumonía se asoció a enfermedades
como la EPOC, enfermedades cerebro-vasculares y diabetes mellitus. Entre los
factores de riesgo más frecuentemente
encontrados en los pacientes con bronconeumonía nosocomial figuran el uso de
catéter intravenoso, sonda nasogástrica y ventilación mecánica, todos responsables de la
exposición del tracto respiratorio inferior a
la inoculación de bacterias; en ellos también estuvieron presentes enfermedades
como los accidentes vasculares encefálicos
que cuando comprometen la conciencia del
paciente permiten la broncoaspiración de
bacterias del tracto superior o del tubo digestivo o la presencia de enfermedades que
deprimen inmunológicamente al paciente
como la insuficiencia renal, insuficiencia
cardíaca, diabetes mellitus, así como la presencia de intervenciones quirúrgicas.11-17
El mayor porcentaje de fallecidos con
bronconeumonía pertenece al grupo de
103
edades de 81-90 a, esto se corresponde con
lo descrito por otros autores,18 ya que después de los 70 a de edad el riesgo de padecer una infección del tracto respiratorio
inferior se cuadriplica. La edad se asocia
con muchas alteraciones de los mecanismos de defensa del huésped, existen alteraciones fisiológicas como la dimsinución
del reflejo tusígeno, eliminación de
secreciones, elasticidad bronqueolar alterada, cambios en la motilidad mucociliar
e inmunológicos como el deterioro de la
inmunidad celular,19 todo lo cual junto a
las enfermedades de base hacen al anciano
más vulnerable a la sepsis respiratoria.1,2
El 5,5 % de los pacientes con bronconeumonía tenían 50 a o menos y correspondió en su mayoría aquellos en los que
su diagnóstico inicial motivó su estancia
en salas de terapia o presentaban enfermedades que constituyen factores de riesgo o
agravantes para las neumonías.
La bronconeumonía extrahospitalaria
fue la causa directa o intermedia de la
muerte en el 98,5 % de los pacientes falle-
cidos con este tipo de neumonía. En este
grupo hubo influencia de enfermedades
asociadas como diabetes mellitus, enfermedades respiratorias crónicas, insuficiencia cardíaca, alcoholismo, por lo que consideramos al igual que otros autores 17,19 que
no es importante solamente la hospitalización a la hora de valorar la función de los
cambios de la flora orofaríngea, también
hay que analizar las características de cada
huésped ya que las enfermedades citadas
anteriormente favorecen la colonización
orofaríngea por gérmenes gramnegaitvos;
además debe recordarse que el 2-8 % de
las personas sanas tienen estos gérmenes
en la orofaringe.
Las bronconeumonías intrahospitalarias son la causa de muerte más frecuentemente asociada con infección hospitalaria,5,6 lo que se corroboró en el estudio
realizado. Estas infecciones aumentan de
forma importante los costos hospitalarios en relación con el aumento de la
estadía y gastos en antibioticoterapia fundamentalmente.20,21
SUMMARY
A prospective and longitudinal study of the mortality from bronchopneumonia registered at "Manuel Fajardo
Rivero" Clinical and Surgical Provincial Military Hospital of Santa Clara from January, 1997, to October, 1999,
was conducted. 342 patients died of bronchopneumonia. 21.9 % caught bronchopneumonia at the hospital. The
use of intravenous catheter, nasogastric tube, mechanical ventilation and diseases such as chronic obstructive
pulmonary disease (COPD), heart failure and extrahospital bronchopneumonia were among the main risk factors.
Bronchopeumonia was associated with COPD (13.5 %), cerebrovascular accidents (13.2 %), diabetes mellitus
(10.8 %) and acute diarrheal disease (10.5 %). The highest percentage of deaths occurred in the age group 81-90
(28.6 %). Extrahospital bronchopneumonia was the direct cause of death in 66.7 % , whereas in 31.8 %, it was
the intermediate cause. The hospital was considered as the responsible for the direct cause of death in 72 % and
as the intermediate cause in 21.3 %. In both types of bronchopneumonia it is more frequent the direct cause than
the intermediate, which is more significant in intrahospital bronchopneumonias. Bronchopneumonia was the
direct or intermediate cause of death in 97.4 % of the 342 deaths from this cause.
Subject headings: LONGITUDINAL STUDIES; BRONCHOPNEUMONIA/mortality; BRONCHOP-NEUMONIA/pathology; CROSS INFECTION; AUTOPSY; RISK FACTORS.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 26 de diciembre del 2000. Aprobado: 30 de enero del 2001.
Dra. Martha Abascal Cabrera. Hospital Militar Provincial Clinicoquirúrgico " Manuel Fajardo Rivero". Santa
Clara, Villa Clara, Cuba.
105
Rev Cubana Med Milit 2001;30(2):106-12
TRABAJOS DE REVISIÓN
Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"
HEPATITIS VIRAL AGUDA DESDE LA PERSPECTIVA DE LA MEDICINA
MILITAR
My. Mirtha Infante Velázquez1
RESUMEN
Se realizó una revisión sobre los antecedentes históricos de la hepatitis viral aguda vinculados a los distintos conflictos bélicos en los que ha estado involucrada la humanidad. Se
hizo una síntesis actualizada de los aspectos más importantes acerca de los virus, la clínica,
la epidemiología y el diagnóstico de la hepatitis viral aguda. Se mostraron los elementos
más relevantes referentes al comportamiento y manejo de la entidad para la medicina
militar contemporánea.
DeCS: HEPATITIS VIRAL HUMANA/diagnóstico; HEPATITIS VIRAL HUMANA/epidemiología; HEPATITIS VIRAL HUMANA/historia; PERSONAL MILITAR;
MEDICINA MILITAR.
El estudio y actualización constante de
los aspectos concernientes a las hepatitis
virales constituye una necesidad para los
oficiales médicos de los ejércitos, si aceptamos que esta enfermedad se relaciona de
manera muy íntima con las actividades de
las tropas tanto en tiempo de paz como en
la guerra. Los fenómenos clínicos y
epidemiológicos vinculados con esta afección incluyen de manera decisiva en el aseguramiento médico, no solo de las acciones combativas sino en la estabilidad del
1
Especialista de I Grado en Gastroenterología.
106
fenómeno salud-enfermedad en el teatro de
operaciones militares en tiempos de paz.
El presente trabajo indica el trasfondo
histórico de la preeminencia de la hepatitis viral en circunstancias militares y brinda un resumen de importantes aspectos relacionados con los virus que causan dicha
afección conocidos hasta el momento. Por
último, se ofrece una visión actualizada
relacionada con la morbilidad y las principales estrategias preventivas más importantes que adoptan en nuestros días los principales ejércitos del mundo.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
La aparición de casos de ictericia de
forma epidémica en los ejércitos de ocupación se conoce desde la antigüedad. El
primer brote fue descrito por Cleghorn en
1745 durante la ocupación inglesa en Menorca, que afectó a más de 700 000 soldados.1
Serguéi Petróvich Bótkin, inspector
médico general de las tropas del Zar reportó la existencia de la "enfermedad
ictérica de las grandes concentraciones de
tropas" y la aparición de numerosas epidemias sobre todo durante la guerra francoprusiana. La prolija descripción de sus características clínicas llevó a reconocer el
término de “enfermedad de Solkin” para
identificarla.2
Otros conflictos bélicos en la también
denominada "ictericia de campaña" que
diezmaron a los efectivos participantes fueron las campañas napoleónicas, la guerra
de seseción en los Estados Unidos, la guerra de los Bóer y la I Guerra Mundial.3
Durante la II Guerra Mundial se llevaron a cabo numerosos estudios que permitieron establecer de manera muy clara
la existencia de 2 tipos de hepatitis, denominadas infecciosa y séricas.4 Esta última
afectó a más de 60 000 efectivos norteamericanos que fueron vacunados contra
la fiebre amarilla. Años más tarde se demostró que fue ocasionada por el virus de
la hepatitis B.5
En la guerra de Corea, esta afección
constituyó un importante problema de salud. La existencia de numerosos enfermos
permitió al ejército norteamericano llevar
a cabo importantes investigaciones relacionadas con el efecto del reposo y la actividad física, así como de diferentes regímenes dietéticos y su influencia en el curso
clínico de la enfermedad. Estos estudios
continuaron adelante en la guerra de Viet
Nam donde se presentó la hepatitis en forma de brotes.
En los últimos años se han producido importantes cambios políticos que han
desembocado en conflictos bélicos. Paralelamente, se ha producido una explosión
de conocimientos en la hepatitis vírica
como entidad clínica, se han podido identificar sus agentes causales, se cuenta con
eficientes herramientas para el diagnóstico causal y en algunos casos, es posible la
prevención utilizando vacunas. Sucintamente se expondrán a continuación los aspectos más notables referentes a la enfermedad.
VIRUS DE LAS HEPATITIS
El denominado "alfabeto de las hepatitis virales" está compuesto por los virus
A, B, C, D y E. De acuerdo con su mecanismo de transmisión y la posibilidad de
producir daño crónico o no en el hígado se
pueden clasificar en 2 grandes grupos: los
virus A y E comparten la ruta de infección
orofecal y no producen hepatitis crónica,
mientras que los virus B, C y D se transmiten fundamentalmente a través de una
exposición parenteral y están involucrados
en la aparición de hepatitis crónica activa,
cirrosis hepática y cáncer de hígado (anexo 1).
A pesar de la variabilidad, todos estos
virus ocasionan un síndrome clínico similar, en el que predominan la ictericia,
coluria, acolia y hepatomegalia como principales signos.6 También es posible que
produzcan hepatitis fulminante, forma clínica extremadamente grave y con una mortalidad elevada. Otro elemento común es
la posibilidad de producir manifestaciones
extrahepáticas (artralgias, vasculitis,
glomerulonefritis, etc.). Para hacer el diagnóstico de certeza se cuenta con el auxilio
de marcadores serológicos que permiten
107
identificar al agente causal y el período
clínico en que se encuentra la enfermedad
(anexo 2).
La aparición de casos de hepatitis A y
E se relaciona estrechamente con las condiciones de higiene personal y del medio,
la calidad del agua y los alimentos. Por
tanto, su incidencia está muy vinculada con
el status socioeconómico de cada país. En
las regiones endémicas se producen epidemias recurrentes a intervalos de tiempo
variables.7 Los brotes involucran a decenas de miles de casos que causan considerable morbilidad, lo cual se convierte en
un verdadero problema de salud.8
Están expuestos a riesgo de infección
por los virus B, C y D aquellos individuos
que reciben transfusiones de sangre y
hemoderivados, los drogadictos, hemofílicos, sometidos a procederes dialíticos y
otras exposiciones parenterales. También
se incluye el personal sanitario en contacto con la sangre y otros fluidos corporales.
El virus B se transmite además por vía
sexual, por lo que las conductas sexuales
no convencionales entrañan un riesgo de
contagio.9
Una particularidad del virus de la hepatitis D es que es un virus incompleto,
por lo que necesita del B para infectar. Se
denomina coinfección a la entrada
simúltanea de ambos agentes, mientras que
la superinfección ocurre cuando un portador crónico del virus B se infecta por el
D.10
La prevención por vacunas es posible
hasta el presente para los virus A y B, aunque se trabaja para la obtención de las correspondientes a los virus C y E.11
También se conoce de la existencia de
otros agentes involucrados en el desarrollo
de la hepatitis viral, muchos de los cuales
han salido a la luz gracias al empleo de
novedosas técnicas de biología molecular.12
Pero los informes acerca de dichos agen-
108
tes son preliminares o incompletos y no
han sido reconocidos por el Comité Internacional para la Taxonomía de los Virus,
por tal motivo no se incluyen en esta revisión.
IMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD
La hepatitis viral aguda continúa siendo una causa importante de morbilidad
entre el personal militar de las instituciones armadas de todo el mundo. Su comportamiento en los últimos años ha estado
influido por 2 elementos fundamentales:
la existencia de métodos más precisos para
el diagnóstico causal y la posibilidad de
medidas de profilaxis efectivas para algunos virus. Todo ello enmarcado en el proceso de profundización del conocimiento
sobre la entidad que viene produciéndose
en el mundo.
La característica concentración de
grandes cantidades de personas en las instituciones militares se convierten en un elemento que condiciona la posibilidad de
aparición de casos de hepatitis. En tiempos de paz, fundamentalmente en zonas
endémicas, tienen lugar diferentes brotes
epidémicos y se diagnostican otros casos
en relación con situaciones de alto riesgo.
En las instituciones armadas de los
países altamente desarrollados ha venido
produciéndose una notable disminución de
la incidencia de casos de hepatitis. Por
ejemplo, en la Fuerza Aérea de los Estados Unidos se reporta una reducción significativa de la cantidad de ingresos por hepatitis, si se compara la morbilidad de distintos períodos de observación.13 Informes
de otros países muestran resultados similares.14-16 Estos cambios guardan relación
directa con el nivel socioeconómico alcanzado por esas naciones, que ha facilitado
el mejoramiento de las infraestructuras
sanitarias y de las condiciones de vida y
alojamiento de sus tropas. Por otro lado,
la adopción de estrategias preventivas, incluida la inmunoprofilaxis contra la hepatitis A, -de hecho la causa más frecuenteha contribuido también a estos resultados.17
De acuerdo con las experiencias de las
Fuerzas de Defensa de Israel, con una alta
endemicidad para la hepatitis A, la
inmunoprofilaxis preexposición con la utilización de gammaglobulina hace posible
reducir el número de brotes y el número
de casos cada año.18,19 Toda esta política,
incluida la profilaxis activa (vacunas), está
sustentada por los resultados de importantes estudios de prevalencia de anticuerpo
en sus poblaciones, valoración del costobeneficio y enfoque de riesgo.20
En tiempos de guerra, cuando las condiciones higiénico-sanitarias se deterioran,
es predecible un alza en la incidencia de la
enfermedad con la consecuente repercusión
negativa sobre la capacidad combativa de
los contendientes.
La tendencia actual de la formación
de contingentes multinacionales que actúan
bajo el mando de la ONU en misiones de
restablecimiento de un supuesto "orden
perdido", significa muchas veces el desplazamiento de efectivos provenientes de
zonas de baja o escasa endemicidad de la
enfermedad, hacia zonas endémicas con los
consecuentes cambios en el patrón
epidemiológico.21 Todas estas características operacionales de movimientos de tropas obligan a revisar desde el punto de vista conceptual y práctico las medidas de
protección médica que sobre ellas se ejecutan. Se puede aseverar que la idea del
aseguramiento médico multilateral tiene
que modificarse cualitativamente cuando
intervengan contingentes que cumplan estos requisitos epidemiológicos y geográficos. Lo expresado con anterioridad no debe
conducir al pensamiento simplista de que
las medidas encaminadas a controlar la
infección producida por el virus A abarcan completamente la solución de la enfermedad. Para ilustrar lo anterior hay que
considerar la aparición bien documentada,
de casos de hepatitis E que comienza a ser
reportada en algunos escenarios militares
(Somalia, Egipto, Chad).22-25
La forma de ejecutar las accciones
ofensivas por parte de los ejércitos que disponen de medios sofisticados y masivos de
destrucción, hace que el contacto entre
contendientes sea escaso o al menos no
característico en el combate contemporáneo. La casuística de bajas sanitarias de
estos conflictos, revela una gran cantidad
de heridos por diferentes modalidades de
empleo de la artillería y la aviación de combate, con la emergencia de lesiones que
determinan la necesidad de estabilización
hemodinámica del herido con un conjunto
de fluidos parenterales, antes de proceder
a su evacuación hacia lugares determinados. En esas circunstancias es requisito
tener que prevenir la eventual contaminación con los virus de la hepatitis de transmisión parenteral de la sangre y los
hemoderivados.26,27 Se disponen de evidencias de las consecuencias de la infección
por virus de hepatitis en el herido de guerra.28 En el caso de la hepatitis A ocurre
un acortamiento del período prodrómico y
aumentan las posibilidades de una evolución clínica severa con consecuencias fatales. En contraposición la infección por
el virus B es menos expresiva desde el
punto de vista clínico, pero las posibilidades de evolución hacia la cronicidad superan el 10 % de los casos. Resulta útil recordar que el personal médico y sanitario
que trabaja en dichas condiciones debe ser
inmunizado y cumplir otras medidas de
protección para estas eventualidades.29
De todo lo anteriormente expuesto
puede afirmarse que la hepatitis viral
109
aguda sigue constituyendo un problema que
incide en la competencia y el desempeño
del oficial médico contemporáneo. A pesar de las medidas de control y profilaxis
efectivas, el problema de la hepatitis persistirá como una amenaza potencial para
la estabilidad del teatro de operaciones
militares en cualquier lugar geográfico incluido nuestro país.
Es por ello que reafirmamos la concepción inicial expresada en la primera
parte de esta revisión, de que el cúmulo de
conocimientos ya atesorados y aún por atesorar en relación con la hepatitis, constituye un patrimonio irrenunciable de la medicina militar.
AGRADECIMIENTOS
A las compañeras Aurea Ramos Bock y Teresita
Ziehenhirt Lamelas del Centro de Información de
Medicina Militar por su valiosa cooperación en la
actualización bibliográfica necesaria para elaborar
este trabajo.
ANEXO 1. El alfabeto de las hepatitis virales
Genoma
ARN
(27 nm)
ADN
(42 nm)
ARN
(32 nm)
ARN
(36 nm)
cubierta HBsAg
ARN
(34 nm)
Período
de incubación
Vía de
transmisión
Forma
fulminante
Hepatitis
2 − 6 semanas
Fecal−oral
Sí (0,1 %)
No
6 semanas a 6 meses
Parenteral
Sexual
Vertical
Parenteral
Sí
(1 %)
Sí
(5 − 10 %)
Rara
Similar al virus B
Similar al
virus B
Sí
Sobreinfección
B− D :20 %
2 − 9 semanas
Fecal−oral
Alta en 3er trimestre
embarazo
Sí
(80 − 90 %)
Coinfección
5 − 10 %
Sobreinfección
Más del 90 %
No
5 − 7 semanas
ANEXO 2. Diagnóstico serológico de las hepatitis virales
Virus
Marcador
A
anti-HVA IgM
anti-HVA IgG
HbsAg
HbeAg
anti HBe
anti HBc IgM
anti HBc IgG
anti HBs
anti HVC
anti D IgM
anti D IgG
HD Ag
anti HVE IgM
Anti HVE IgG
B
C
D
E
110
crónica
Significado
Infección aguda actual, reciente o convalescencia.
Infección aguda actual o previa. Convalescencia.
Infección aguda o crónica.
Infección viral activa. Replicación.
Replicación baja o nula. Transmisibilidad baja.
Infección activa. Enfermedad aguda actual.
Contacto (pasado/actual).
Inmunidad.
Contacto con el virus. Infección.
Replicación vírica activa.
Inmunidad.
Infección aguda.
Infección aguda actual.
Infeccción actual. Inmunidad.
SUMMARY
A review of the history of acute viral hepatitis linked to the different wars in which humanity has been involved is
made. An up-to-date synthesis of the most important aspects of the virus, the clinic, the epidemiology and the
diagnosis of acute viral hepatitis is also included. The most important elements concerning the behaviour and
management of the entity for contemporary military medicine are shown.
Subject headings: HEPATITIS, VIRAL, HUMAN/diagnosis; HEPATITIS, VIRAL, HUMAN/history; MILITARY
PERSONNEL; MILITARY MEDICINE.
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Recibido: 8 de diciembre del 2000. Aprobado: 16 de enero del 2001.
My. Mirtha Infante Velázquez. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
112
Rev Cubana Med Milit 2001;30(2):113-9
Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"
EMPLEO DE ADHESIVOS CIANOACRÍLICOS EN CIRUGÍA VASCULAR
Lic. María Elena Cañizares Graupera1 y My. Juan Mariano Carral Novo 2
RESUMEN
Se presentan algunos métodos descritos en la literatura para el selle de heridas vasculares
mediante el uso de adhesivos con base cianoacrílica, y los resultados más significativos de
estos experimentos para ejemplificar las posibilidades y ventajas que puede representar la
aplicación de tales materiales.
DeCS: ADHESIVOS TISULARES/uso terapéutico; CIANOACRILATOS/uso terapéutico;
CIANOACRILATOS/efectos adversos; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
VASCULARES; PERROS/cirugía; ANIMALES DE LABORATORIO; CEMENTOS PARA
HUESOS/uso terapéutico.
Se han puesto de moda en las últimas
décadas el uso de adhesivos de muy diversos tipos en las intervenciones quirúrgicas
con el objetivo de sustituir el método de
sutura con puntos y agujas, para mejorar
la estética de la cicatriz y evitar las punciones que requieren las suturas clásicas.
En general se conocen 3 grupos de
estos adhesivos: goma de fibrina o cola
biológica, goma de gelatina-resorcinol-formaldhehído y goma o adhesivos con
base cianoacrílica.
La goma de fibrina está compuesta
fundamentalmente por fibrinógeno, que es
un precursor de la fibrina, este posee 3
1
2
fracciones peptídicas que los hacen repelerse en estado nativo. Cuando empieza el
proceso para la coagulación, una enzima,
la trombina, hidroliza esos péptidos, y el
resto de la molécula, la fibrina, comienza
a a gregar se debido a interacciones
hidrofílicas. El fibrinógeno tiene una concentración entre 1,5 y 3 mg/mL en el plasma humano normal.1
Este material ha caído un poco en desuso debido a la posible contaminación con
enfermedades que portan los sueros de
donde se extraen, como el SIDA y la hepatitis sérica. Este adhesivo tiene además
otras desventajas que hacen que su uso no
Licenciada en Química. Investigadora Auxiliar. Centro de Biomateriales. Universidad de La Habana.
Especialista de I Grado en Cirugía General.
113
sea tan predilecto por los cirujanos, como
es su forma de preparación, que requiere
de un dispositivo especial, donde se mezclan 2 componentes con calentamiento previo a la aplicación. Esta adhesión no soporta grandes presiones, por lo que no se
recomienda su uso en la reparación de venas, arterias y anastomosis intestinal, pero
tiene la ventaja de ser poco rechazada por
el organismo por ser un componente natural.2
La goma de gelatina-resorcinol-formaldehído es más burda, se utiliza por algunos especialistas,3,4 pero no es dispensada comercialmente. Requiere de calentamiento y mezclado previo al uso, pero,
además, impregnar el tejido afectado con
formaldehído comercial antes de aplicar la
goma. El formaldehído resulta un elemento bastante tóxico e irritante a la piel y
contiene metanol como preservante.5
Las gomas o adhesivos con base
cianoacrílica se comenzaron a utilizar desde
los años 57, cuando sus descubridores conocieron de sus propiedades de un modo
casual, ya que al medir el índice de refracción de la nueva sustancia, los prismas del
refractómetro de Abbe quedaron fuertemente adheridos el uno al otro sin poderse
despegar.6
Se comenzaron a desarrollar investigaciones con la serie homóloga de cadenas superiores, con estudios más profundos tanto desde el punto de vista químico
como farmacológico y clínico, y se pudo
comprobar que los monómeros de alto peso
molecular eran bien tolerados por el tejido, ganando en aplicación el n–butilo, el
isobutilo y el n-octilo.7
CIRUGÍA VASCULAR CON ADHESIVOS
En condiciones de combate o emergencias en masas, se requiere la anasto-
114
mosis arterial de forma rápida. Se describen varios métodos por diferentes autores
que demuestran la posibilidad de usar
adhesivos cianoacrílicos para las reparaciones angiológicas.
Un reporte amplio lo constituye sin
duda el estudio realizado en perros: 8
Reparaciones de incisiones longitudinales: La incisión longitudinal fue realizada en la aorta torácica (3 perros), la arteria carótida bilateral común (6 perros) y
la vena cava inferior (6 perros). La reparación de los vasos sanguíneos se efectuó por
aplicación directa del adhesivo en la zona
de la incisión y uniendo los 2 muñones por
aplicación del adhesivo con cinta de dacrón
y cubriendo la circunferencia.
Anastomosis término-terminal de arterias pequeñas: La arteria carótida bilateral de 93 perros fue sujeta a la anastomosis término-terminal por procedimientos diferentes.
Método de forro: Se insertó una férula de gelatina dentro de la lámina vascular
de tal foma que el extremo de la arteria se
unió junto a él. Se aplicó una pequeña cantidad de adhesivo a la cinta de dacrón con
lámina de polietileno. El sitio de la anastomosis fue rodeado con esta cinta. Un minuto más tarde, el polietileno fue retirado
del dacrón así como las grampas.
Método de invaginación: Se insertó una
férula de gelatina dentro de la luz del muñón proximal, la superficie de la íntima
fue revertida y atada en el lugar con una
ligadura de dacrón 6-0. El adhesivo fue
aplicado en el sector revertido. El muñón
próximal se introdujo dentro del distal.
Sutura fija con férula: Se insertó una
férula en la misma forma que en el método de forro. Los muñones se aproximaron
con 3 suturas interrumpidas. Se aplicó una
cantidad mínima de adhesivo para sellar el
sitio de la anastomosis.
Sutura fija sin férula: Los muñones
fueron aproximados por aplicación directa
en la zona de la incisión o por aplicación
del adhesivo de dacrón y cubriendo la circunferencia.
Anastomosis término-lateral: Se realizó una transección a la carótida común
derecha y se ligó el muñon distal. Se hizo
un pequeño hueco lateral en las paredes
del vaso de la arteria carótida derecha común, y el muñón proximal de esta fue ligado con 4 suturas. El adhesivo se aplicó
en la manera que se describe como sutura
fija sin férula.
Anastomosis término-terminal de una
vena: Esta se realizó bilateralmente en la
vena yugular externa. Se requieren 4
suturas fijas para mantener el sitio de la
anastomosis. El método de aplicación del
adhesivo fue el mismo que para la sutura
sin férula.
Anclaje de la íntima descortezada: La
íntima de la aorta abdominal se arrancó en
un área de 0,7 x 0,7 cm y fue anclada en
la túnica media por aplicación directa del
adhesivo.
Anastomosis de prótesis: Se implantó
una prótesis vascular de dacrón dentro de
la aorta torácica descendente, y se usó el
método de forro. En la primera parte del
experimento, se utilizó el Eastman 910
(cianoacrilato de metilo) como agente adhesivo en 16 perros, y en la última parte
del experimento, 21 perros se operaron con
Arón α s-2.
Sutura normal de rutina: A las arterias que se les realizó la transección fueron reunidas y se usó una sutura de dacrón
6-0 continua una sobre otra. Este grupo
sirvió de control.
RESULTADOS
Se usó la férula de polietileno en la
mayoría de los grupos formados y el
separador soluble se empleó en el último
grupo. No se utilizó heparinización durante o luego de la cirugía en los animales de
experimentación.
Reparación de las incisiones longitudinales: Todas las incisiones longitudinales
permanecieron y no se encontró hemorragia hasta el sacrificio.
Anastomosis término-terminal de las
arterias: Los mejores resultados fueron del
88,2 % para la sutura sin férula por 3 d y
el más bajo fue del 15,4 % por el método
de forro; no se encontraron residuos de
separador de gelatina en el sitio de la
anastomosis y no se manifestó signo de
embolismo en ninguno de los grupos en
los cuales se usó gelatina.
Anastomosis de la arteria término-terminal: Las 5 anastomosis se mantuvieron,
no se observó hemorragia en ninguno de
los casos.
Anastomosis de vena término-terminal:
El éxito de este grupo fue del 83,3 %. Tres
venas ocluidas se complicaron por contaminación bacteriana.
Anclaje de la íntima expuesta: Esto fue
realizado fácilmente con recuperación perfecta en los 6 perros.
Anastomosis en prótesis vascular: De
los 16 perros operados con adhesivo de
cianoacrilato de metilo, 4 murieron de
shock hemorrágico, otros 4 de trombos en
la aorta, y 5 de piotórax. Los 3 restantes
en condiciones saludables fueron sacrificados entre los 7 y 14 d.
En todas las experiencias, los estudios
hísticos revelan que el Arón α no interfiere en el proceso de coagulación de los casos de vasos seccionados. El adhesivo fue
identificado en adventicias, túnica media e
incluso en íntima, disperso como capa.
La apariencia del polímero de
etilcianoacrilato cambia entre el 7mo. y
385 d, aunque el crecimiento fibrótico
aumentó con el tiempo. El adhesivo de
cianoacrilato de metilo tuvo éxito en
115
anastomosis de pequeños vasos o
implantaciones de prótesis vascular con una
variedad de técnicas modificadas.
Para la anastomosis de pequeños vasos la mejor recuperación fue de 88,25 que
se obtuvo con la sutura estable sin
separadores. Este método combina favorablemente la sutura y el adhesivo. La primera asegura la resistencia a la tensión y
el último resistencia a la presión.
Las incisiones longitudinales fueron
suturadas incluso por aplicación directa del
adhesivo a los bordes de la incisión o aplicación del adhesivo a la cinta de dacrón y
recubrimiento de la porción incidida con
esta cinta. La anastomosis término-terminal fue realizada también presillando luego de la inserción de un separador de gelatina dentro de la luz del vaso. Otra anastomosis fue efectuada por invaginación o por
aplicación de sutura estable, usando forro
y aplicando adhesivo para sellar el lado de
la anastomosis. Otra sutura fija fue sellada
con adhesivo sin usar forro. Como controles, se realizó la anastomosis convencional
usando sutura continua de dacrón 6 - 0. En
el momento de la auptosia, todos los vasos
incididos longitudinalmente fueron firmes.
La relación de resultados luego de la anastomosis término-terminal de las arterias varió con el método usado. Luego de usar
sutura fija sin forro, 60 arterias de las 68
anastomosis restantes resistieron durante un
período de 180 d, incluso en varias se efectuó la anastomosis término-terminal, 15 de
18 anastomosis se mantuvieron satisfactoriamente por un período de 180 d. El adhesivo también fue útil para el anclaje de
la íntima expuesta a la media arterial. La
histología reveló que el adhesivo de etilo
no interfirió con el proceso de coagulación de cabos vasculares finales secundarios.
Otros autores9 describen un estudio en
conejos para el tratamiento de aneurismas
116
comparando los cianoacrilatos de metilo y
de isobutilo. Los resultados histológicos
demostraron una menor toxicidad para el
isobutilo, se muestra además una pinza
especial para la aplicación del material que
facilita el afrontamiento de los bordes a
pegar. En otro estudio10 se efectuaron 66 anastomosis de la arteria femoral en ratas con
cianoacrilato de isopropilo para una restauración del 95 %. Se realizó el estudio
mediante microscopia electrónica y de luz.
Según sus autores, el método que se describe resulta mejor y más rápido que el
término-terminal.
En otro estudio descrito se emplea el
isobutilcianoacrilato para la reparación de
la arteria carótida en ratas.11 El estudio duró
28 d, no se encontró necrosis ni diferencias significativas en el tejido durante el
proceso.
Otros grupos de investigadores12 recomiendan el método sin sutura en la anastomosis arterial como útil para prevenir la
hiperplasia neointimal. Se implantó un extensor de 5 mm de diámetro y 2 cm de
largo de politetrafluoretileno en la aorta
abdominal de perros mongoles y se compararon 3 métodos diferentes.
EMBOLIZACIONES
El éxito de las embolizaciones
vasculares está muy relacionado con las
características anatómicas y fisiológicas del
flujo vascular, así como del tipo de agente
embolizante utilizado. En este trabajo13 se
logra la radiopacidad necesaria para
monitorear fluoroscópicamente la inyección
mezclando el cianoacrilato de n-butilo con
lipiodol ultrafluido, Byk-Gulden, Konstanz,
FRG, en una relación 1:3. Esta concentración retarda la polimerización enre 4 y 7 s.
Si se adiciona acético glacial en un rango
de 3,7 a 7,1 % se prolonga el período de
polimerización hasta 7,8 s. También se logra excelente radiopacidad cuando se adiciona polvo de tántalo u oxido de tántalo
(1,0 mL de cianoacrilato y 2 g de tántalo).
Por la rápida polimeración se produce
daño del catéter pegándose al molde
intravascular y las paredes de los vasos. Es
necesario usar un catéter coaxial para la inyección del BCN. Se emplean catéteres de
polietileno 3F (Polyplast) con guía de 0,014–
–0,018 pulgadas. La mezcla embolizante captura los elementos de la sangre formando un
molde intravascular radiopaco.
En la embolización de tumores renales se usan microcatéteres coaxiales, los
cuales se introducen a través de un catéter
renal selectivo. Se trataron 5 pacientes con
una evolución de posembolización normal.
Se detectó la aparición de fiebre de
39 °C en uno de los pacientes, por lo que el
tratamiento lleva el suministro de corticoides
y antibióticos antes de la embolización. Se
han publicado algunos casos de recanalización de la vena a través del molde
intravascular. Esto es debido probablemente
a la acción de los macrófagos que hacen
degradable este material.
En relación con esta técnica tenemos
nuestras reservas, según las experiencias
que hemos desarrollado en nuestro laboratorio, ya que sabemos perfectamente que
la mezcla de monómero con la sangre provoca una intensa reacción exotérmica que
ocasiona la necrosis del tejido circundante. A nuestro juicio, esta técnica puede ser
mejorada si la mezcla se efectúa
extracorpórea y se inyecta el polvo que se
origina de esta reacción.
Embolización para el tratamiento
de malformaciones de galeno14
Se trataron 43 pacientes por embolización con n-butil cianoacrilato. El 47 %
de los niños resultaron totalmente ocluidos,
lo que se comprobó por angiografía. El
52,9 tuvo un desarrollo normal o algún trastorno cardíaco ligero, sin síntomas
neurológicos o trastornos mentales. Todos
los pacientes tenían menos de 16 a.
Ocurrieron 2 defunciones, una por
trastornos multiórganos, y otra por pobre
timing de la embolización en el período
inmediato posoperatorio (3 d).
Dos pacientes se reportaron
clínicamente normales luego de 1 y 4 a de
seguimiento.
La aproximación transversal presenta
una morbilidad y mortalidad de 10 a 20 veces mayor que la reportada para las
embolizaciones.
RECHAZOS ALÉRGICOS
A LOS ADHESIVOS
En cuanto a los efectos alérgicos que
se pueden tener a los adhesivos, se recoge
en la literatura el caso de una mujer que
presentó dermatitis periungueal y distrofia
de las uñas de la mano, de causa desconocida. Se reveló que el problema comenzó
cuando ella usó un adhesivo de
cianoacrilato para pegar uñas postizas a sus
uñas. El ensayo realizado fue negativo a
las 48 h, pero mostró una reacción positiva 3+ a las 72 h, la cual persistió durante
una semana.15 Otro caso manifestó alergia ocupacional de un aprendiz de zapatero en forma de dermatitis cutánea. Se describe muy bien 2 métodos para diagnosticar la alergia e incluso mediante diferentes diluciones del medicamento.16
Otro caso descrito reveló asma bronquial por exposición ocupacional al Arón α
que ocurrió durante el transcurso de una reunión quirúrgica. La exposición prolongada
induce inmediatamente respuesta asmática.
El alquil cianoacrilato parece actuar como
alérgeno o irritante, y ocasionar asma. 17
117
Los cianoacrilatos en general se reconocen como irritantes del tracto respiratorio, por lo que se recomienda su
uso en lugares ventilados donde no se
cocentren sus vapores, muy en especial
como protección al cirujano que los aplica constantemente. En concentraciones
de los vapores entre 50 y 60 p.p.m., producen marcada irritación de los ojos y
nariz.7 En esta experiencia profesional
no se han presentado casos que verifiquen esta afirmación, a pesar que ha sido
uno de los parámetros que se han controlado en todos los protocolos. Finalmente se reporta un caso de neuropatía
periférica por exposición profesional de
un carpintero durante 20 a a los
cianoacrilatos comerciales.
SUMMARY
Some of the methods described in literature for sealing vascular wounds by using tissue adhesives with cyanoacrylic
base are dealt with in this paper. The most significant results of these experiments are given to show the possibilities
and advantages that the application of these materials may represent.
Subject headings: TISSUE ADHESIVES/therapeutic use; CYANOACRYLATES/therapeutic use;
CYANOACRYLATES/adverse effects; VASCULAR SURGICAL PROCEDURES; DOGS/surgery; ANIMALS,
LABORATORY; BONE CEMENTS/therapeutic use.
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Recibido: 26 de diciembre del 2000. Aprobado: 31 de enero del 2001.
Lic. María Elena Cañizares Graupera. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida
Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
119
Rev Cubana Med Milit 2001;30(2):120-4
Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"
CLASIFICACIÓN DEL HERIDO POR QUEMADURAS EN CONDICIONES
NORMALES Y SITUACIONES DE CONTINGENCIA
My. Abraham Beato Canfux,1 My. Jesús Borbón Mendoza,2 Tte. Cor. Gema González Planas 3 y My. Juan A.
Mariño Fernández 2
RESUMEN
Se realizó una revisión bibliográfica de las clasificaciones de pronóstico de vida del herido
por quemadura en condiciones normales y situaciones de contingencia. Se analizó de forma particular la clasificación cubana de pronóstico que tiene un aval de más de 25 años de
aplicación en el Servicio de Caumatología del Instituto Superior de Medicina Militar "Dr.
Luis Díaz Soto" y se tuvo en cuenta el criterio de experto, con la fundamentación referida
se propuso 2 clasificaciones, una para situaciones de contingencia en 3 tipos de pacientes
quemados: leves, moderados y graves, así como las prioridades para la evacuación. Para
tiempo de paz la clasificación se establece en 2 grupos: grupo 1- herido por quemadura
hasta el 4 % y grupo 2- herido por quemadura de más de 4 %. Estas clasificaciones que
se basan en la extensión, permiten un flujo más adecuado para la atención del paciente
según los niveles de prioridad.
DeCS: QUEMADURAS/clasificación; QUEMADURAS/cirugía; CIRUGIA PLASTICA;
GUERRA QUIMICA; DESASTRES; MEDICINA MILITAR.
Las heridas por quemaduras, con el desarrollo que han alcanzado las armas modernas, son una de las afecciones que más
frecuentemente se presentan en el teatro de
las acciones combativas. Ello ha provocado
que en algunos países desarrollados se haya
considerado la atención al paciente quemado entre los planes estratégicos nacionales.1
1
2
3
Actualmente la organización mundial
de la salud (OMS), promueve conjuntamente con el sistema de Naciones Unidas un
programa global de prevenciones denominado Salud para Todos, en el que se establecen políticas de acción y desarrollo, dirigidas a la prevención de los desastres
ocasionados por el fuego.2-5
Especialista de I Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Profesor Asistente.
Especialista de I Grado en Cirugía Plástica y Caumatología.
Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Profesora Auxiliar.
120
En publicaciones que analizan los resultados del conflicto bélico en el Golfo
Pérsico en 1991, se ha insistido en que
aunque no se prevean cifras extraordinarias de bajas sanitarias durante un combate, hay que estar preparados para
recepcionar gran cantidad de lesionados.6-8
Como parte del necesario y continuo
perfeccionamiento de la atención a heridos y enfermos, tanto en tiempo de paz
como en tiempo de guerra, se ha planteado en el Instituto Superior de Medicina
Militar “Dr. Luis Díaz Soto”, hacer una
revisión de las clasificaciones de los lesionados por quemaduras, para de esta forma
obtener un método que asegure, de forma
ágil y simple, el tránsito de este tipo de
herido a través de los diferentes niveles de
tratamiento y evacuación.
En el presente trabajo se propone una
clasificación del herido por quemaduras en
tiempo de paz y otras para situaciones de
contingencias: bélicas naturales y accidentes masivos.
Para elaborar el trabajo se realizó una
revisión de la bibliografía internacional
sobre las principales y más usadas clasificaciones existentes con respecto al herido
por quemaduras.
Se analizó de forma particular, la clasificación cubana de pronóstico9 que tiene
un aval de más de 25 a de aplicación en el
Servicio de Caumatología del Instituto Superior de Medicina militar "Dr. Luis Díaz
Soto" con resultados satisfactorios.
Como elemento fundamental, en la
clasificación que se presenta se utilizó solamente el valor correspondiente a la extensión de la superficie corporal quemada. El cálculo de la extensión está basado
en la regla de 3. Paralelamente se tuvo en
cuenta el criterio de expertos con más de
25 a de experiencia en el Servicio de
Caumatología del Instituto Superior de
Medicina Militar "Luis Díaz Soto".
Clasificaciones para el pronóstico
del paciente quemado
Son múltiples las clasificaciones que
realizan un pronóstico de vida, diferenciadas una de otras por las variables que utilizan.
Existen clasificaciones pronósticas que
utilizan la profundidad y extensión de las
quemaduras, a este grupo pertenece la clasificación cubana de pronóstico y la clasificación integral de las quemaduras de
Kirschbaum.9,10
Otras clasificaciones que pueden considerarse más complejas, son las de Arts y
Reiss, que a la extensión y la profundidad
le añaden las quemaduras específicas, otras
afecciones y zonas especiales.11
Benain por su parte, autor bastante
difundido en la actualidad, además de la
extensión y la profundidad de las quemaduras, utiliza las zonas especiales.10-12
Una clasificación sencilla como la de
Beaux o Regla de los 100 realiza el pronóstico en atención a la edad del paciente
y porcentaje de las quemaduras.11
La Asociación Americana de Quemaduras, expone una clasificación de gravedad en la cual se tienen en cuenta 3 grupos
clasificados de acuerdo con la extensión,
profundidad, zonas especiales, quemaduras específicas y lugar de tratamiento.13
Para el dominio de las lesiones más
complejas se necesita un especial adiestramiento.
Clasificación del paciente quemado
bajo situaciones complejas
Bajo situaciones de contingencias bélicas o accidentales es necesario tener en
cuenta que la clasificación de los heridos es uno de los pasos más importantes
en el sistema de atención, para evitar
121
una muerte segura a un paciente con posibilidades de supervivencia y poder dedicarle el tiempo y los recursos disponibles.
A pesar de los estudios realizados,
resulta difícil en la práctica, la clasificación de las quemaduras de acuerdo con su
profundidad por el personal médico y paralítico no especializado. Por esta razón se
recomienda bajo circunstancias complejas
emplear la extensión como indicador principal de la clasificación, ya que propicia
una mayor facilidad y rapidez en la evaluación (puede determinarse a simple vista).
La clasificación cubana de pronóstico9 de los pacientes con quemaduras, formula que los lesionados leves, menos graves y graves son salvables en el 100 %
excepto complicaciones inesperadas. Los
muy graves tienen el 75 % de probabilidad
de vida, los críticos el 25 % y que el daño
recibido en los críticos extremos es incompatible con la vida.
Bajo situaciones de desastre o en tiempo de guerra la formulación del pronóstico
se modifica; en los pacientes leves, menos
graves y graves se comporta igual excepto
en los lesionados con heridas combinadas.
En los muy graves la supervivencia es del
50 % y en los críticos las probabilidades
de vida son mínimas, del 10 al 15 %.
Basándose en lo expresado anteriormente se ha propuesto para las Fuerzas
Armadas Revolucionarias (FAR) (González
Planas G. Quant Fernández N. y otros.
Organización de un servicio de
caumatología en condiciones de desastre.
La Habana, ISMM "Dr. Luis Díaz Soto",
1987), la clasificación siguiente:
− Quemado leve: presenta quemaduras de
hasta el 9 % de la superficie corporal.
Ejemplo: uno de los miembros superiores.
− Quemado moderado: presenta quemaduras hasta el 18 % de la superficie cor-
122
−
poral. Ejemplo: ambos miembros superiores o un miembro inferior completo.
Quemado grave: presenta quemaduras
mayores del 18 % de la superficie corporal. Ejemplo: los 2 miembros inferiores o un miembro inferior y la parte
anterior del tronco.
En el uso de la clasificación habría
que ser muy ágil y preferir errar por exceso y no por defecto, y se evita así la aparición de complicaciones. Si el herido fue
vendado en la etapa anterior, la valoración
se hará de acuerdo con las zonas que presentan vendajes.
Es de suma importancia determinar
con la mayor precisión si el herido es un
"quemado puro" o si por el contrario es un
“quemado combinado”. En este último
caso debe seguirse lo normado para cada
tipo de lesión.
Prioridades en el sistema de evacuación
de los pacientes con quemaduras
− Primera prioridad: quemados graves
−
−
(puros o combinados)
Segunda prioridad: quemados moderados (puros o combinados)
Tercera prioridad: quemados leves (puros o combinados)
Clasificación del paciente quemado
en tiempo de paz
Para garantizar en las condiciones
actuales de paz el manejo del herido por
quemaduras debe existir, de forma generalizada en los Servicios Médicos de las FAR,
una clasificación que garantice el flujo y
tratamiento médico adecuado de estos pacientes en cada uno de los niveles de aten-
ción, así como la utilización efectiva de
los recursos de que disponen. Los niveles
de atención establecidos para tiempo de paz
son los siguientes:
− Nivel básico de atención
−
−
−
Puesto Sanitario
Puesto de Salud
Puesto Médico de Salud
Hospitales de tropas
Hospitales de ejército
Hospitales militares centrales
•
•
•
Cada uno de los elementos del sistema de atención médica cuenta con los recursos materiales y humanos acordes con
sus funciones.
Con el presupuesto teórico adquirido y partiendo de una vasta experiencia
en la Clasificación Cubana de Pronóstico de Vida, vigente en el país, se utilizaron los valores de índice pronóstico
de dicha clasificación y se dividieron
entre la constante K correspondiente.
Como resultado se obtuvo que el 4 % de
superficie corporal fue el margen superior permisible en el cual no existió riesgo para la vida del paciente. Se adicionaron situaciones específicas que pudie-
ran determinar la necesidad de atención
médica especializada.
Teniendo en cuenta lo anteriormente
expuesto, pudiera aplicarse la clasificación
siguiente:
− Grupo 1: herido por quemadura hasta
−
el 4 % de superficie corporal quemada.
Se excluyen: quemaduras en zonas especiales (cara, manos, genitales); quemaduras circulares; quemaduras por
agentes específicos (electricidad, químicos o fuego directo).
Grupo 2: herido por quemaduras de más
del 4 % de superficie corporal quemada y los pacientes excluidos del grupo 1.
Los pacientes del grupo 1 se evacuarían hacia los hospitales de tropas y ejército y los del grupo 2 hacia los hospitales
con Servicio de Caumatología.
La clasificación del herido por quemaduras en condiciones normales y situaciones de contingencia, así como las prioridades de evacuación que se proponen cuentan
con un sólido aval en el tratamiento de más
de 3 500 pacientes ingresados con quemaduras en nuestro Instituto, por lo que su aplicación permitirá un flujo más adecuado en
la atención de estos lesionados.
SUMMARY
A bibliographic review of the classifications of the prognoses of life of the wounded as a result of burns under
normal conditions and contingencies is made. The way used in Cuba to classify the prognosis, which has been
applied at the Burns Service of "Dr. Luis Díaz Soto" Higher Institute of Military Medicine for more than 25
years, was particularly analyzed and the critreria of experts were taken into account to propose 2 classifications,
one for contingencies into 3 types of burned patients: mild, moderate and severe, including the priorities for
evacuation, and the other to be used in times of peace with 2 groups of patients: group 1) the wounded by burns
affecting up to 4 % of the body surface, and group 2) the wounded by burns affecting more than 4 % of the body
surface. These classifications that are based on the burn size allow a more adequate flow to give attention to the
patient according to the levels of priority.
Subject headings: BURNS/classifications; BURNS/surgery; SURGERY, PLASTIC; CHEMICAL WARFARE;
DISASTERS; MILITARY MEDICINE.
123
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 2 de noviembre del 2000. Aprobado: 8 de diciembre del 2000.
My. Abraham Beato Canfux. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental,
Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
124
Rev Cubana Med Milit 2001;30(2):125-8
PRESENTACIÓN DE CASOS
Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"
MENINGOENCEFALITIS LETAL POR SALMONELLA B
Dra. Nilda E. Herrera Valdés,1 Téc. Ma. Elena Fuerte Calvo,2 My. Ma. Elena Díaz García,3 Téc. Daysi Rodríguez
Larrinaga,4 Téc. Martha Sandoval Acosta 4 y Dr. Mario Santiago Puga Torres 5
RESUMEN
La meningoencefalitis por bacilos gramnegativos ha ido incrementándose desde la década
de los 70, con una mayor incidencia en niños pequeños, aunque existe una tendencia a
aumentar en pacientes de la 3ra. edad. Dentro de este grupo de microorganismos, la
causada por Salmonella sp, por su poca frecuencia, resulta una rareza. En este caso se
presenta a una paciente de 80 años de edad con cuadro clínico de meningoencefalitis, que
en el estudio del líquido cefalorraquídeo se aisló Salmonella grupo B serotipo typhimurium;
la paciente fallece a los 5 días de su ingreso. La meningoencefalitis por Salmonella sp debe
tenerse en cuenta en pacientes menores de 2 años de edad y ancianos, por la severidad del
cuadro clínico y elevada mortalidad.
DeCS: MENINGOENCEFALITIS/etiología; INFECCIONES POR SALMONELLA;
SALMONELLA TYPHIMURIUM/aislamiento & purificación; INFECCIONES
BACTERIANAS GRAMNEGATIVAS; ENTEROBACTERIACEAE; NIÑO; ANCIANO.
La meningoencefalitis es una entidad
caracterizada por la inflamación de las
meninges y el encéfalo cuya causa, entre
otras, es bacteriana. Las bacterias que se
aislan con mayor frecuencia son: Neisseria
meningitidis, Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae; sin embargo, a
partir de la década de los 70 se ha obser1
2
3
4
5
vado cierto incremento en el aislamiento
de los bacilos gramnegativos en niños pequeños y adultos de la 3ra. edad; dentro
de este grupo de microorganismos, las
meningitis causadas por Salmonella sp.
resultan una rareza.1
La Salmonella es un bacilo
gramnegativo perteneciente a la familia de
Especialista de I Grado en Microbiología.
Técnica de Investigaciones en Microbiología.
Especialista de I Grado en Microbiología. Jefa de Laboratorio.
Técnica en Microbiología.
Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizado en Cuidados Intensivos. Instructor.
125
las Enterobacterias que agrupan el 95 %
de las cepas patógenas para el hombre en
los serotipos A, B, C1, C2, D y E. Una
vez que los bacilos han penetrado en el
organismo, provocan por lo general una
gastroenteritis o pueden pasar al torrente
circulatorio y producir a posteriori en varios sitios afecciones como: bronconeumonía, empiema, endocarditis, osteomielitis,
sepsis urinaria y meningitis.2
La meningoencefalitis por Salmonella
se presenta con mayor frecuencia en niños
menores de 2 a y muchas de estas infecciones son de origen nosocomial; no obstante se observa un incremento en la adquisición a nivel de la comunidad en pacientes de 60 a o más, así como en adultos
debilitados, alcohólicos o diabéticos; presenta una letalidad que oscila entre el 40 y
el 90 % de los casos. Como consecuencia
de la aparición de cepas resistentes a los
aminoglucósidos, ampicillín y otras drogas, a partir de la década de los 80 las
cefalosporinas de 3ra. generación pasaron
a constituir el tratamiento de elección.1,3-6
A pesar del incremento reportado en
el aislamiento de los bacilos granmegativos,
estos representan alrededor del 10 % del
total de bacterias aisladas según estudios
retrospectivos realizados en diferentes países, en períodos que han oscilados entre
10 y 15 a de trabajo.1,3,7-9
rigidez de nuca, Kerning y Brudzinski positivos, Babinski bilateral y reflectividad
osteotendinosa aumentada. TA 140/80. No
se recogen hábitos de fumar o ingestión de
bebidas alcohólicas.
ID: meningoencefalitis.
Exámenes complementarios:
Glicemina: 5,7 mmol/L; Hb: 10,99 g/L;
Leucograma 8,0 x 10 g/L.
Gasometría: pH 7,45; PCO2 31,8 mmkg;
SB 23,2 mml/L; EB 0,7 mml/L; PO2
89,6 mmHg; HCO 3 21,5 mmol/L; BB
47,3 mmol/L; urea 4,9; creatinina 62,4;
TGO 63,8; TGP No; CPK 475,8; LDH
190,80.
LCR bacteriológico:
1ra. muestra: Examen directo. No se observa morfología bacteriana.
Cultivo: Se aisla Salmonella B.
2da. muestra: Examen directo. Se observa
pleomorfismo bacteriano gramnegativo.
Cultivo: Se aisla Salmonella B.
LCR citoquímico:
PRESENTACIÓN DEL CASO
1ra. muestra: Pleocitosis con predominio
de polimorfos nucleares en 175 x mm3;
glucosa 4,0 mmol/L; hematíes no cremados; proteínas 3,92 g/L.
2da. muestra: Leucograma 170 x mm3;
hematíes 97,5 mm3; glucosa 1,28 mmol/L;
proteínas: muestra escasa.
Se presentó al Centro de Urgencia del
Instituto Superior de Medicina Militar "Dr.
Luis Díaz Soto" una paciente de 80 a de
edad, de la raza negra, con antecedentes
de hipertensión arterial no tratada, que el
día anterior a su ingreso (1ro. de enero del
2000) había tenido fiebre de 39 °C precedida de escalofríos y disminución del nivel
de conciencia y además se mostró quejosa
e intranquila. Al examen físico se constató
el estado de obnubilación de la paciente,
La evolución del cuadro clínico de la
paciente fue agravándose con rapidez; desde el día de su instalación, se refiere que
el estado de obnubilación aparece pocas
horas después de la fiebre y los escalofríos, y a partir de su ingreso el glasgow
de 9-10 avanzó a 6-7 en los días sucesivos,
o sea, el estado neurológico pasó de la
obnubilación al coma; a su vez el
leucograma de 8 000 leucocitos en la madrugada del día 1ro., aumentó a 14 200 el
126
día 2 y en igual período la glucosa del LCR
de 4,0 bajó a 1,28 mmol/L. La rápida desaparición de la fiebre indicó la posibilidad
de que la paciente estaba inmunodepremida.
La historia epidemiológica aportada
por su médico de familia hace referencia a
los malos hábitos higiénicos y alimentarios
mantenidos por la paciente, quien en ocasiones comía desperdicios de los depósitos
de basura.
En el edificio donde vivía, en el momento en que enfermó, la cisterna se había contaminado con agua de albañal. Se
tomaron muestras de heces fecales para
realizar coprocultivos a los conviventes; se
aisló a partir de una de ellas, Salmonella B.
MÉTODOS
Procesamiento de las muestras de
LCR según las marchas técnicas de microbiología. El examen directo se realizó
por coloración de Gram. Se observó en el
2do. líquido, morfología bacteriana detallada en la presentación del caso.
Se cultivaron en medio de agar chocolate y por las características coloniales
del crecimiento obtenido se realizó la
resiembra en medio de Kligler para a
posteriori hacer las pruebas bioquímicas
correspondientes a la identificación y las
serologías para la agrupación. La cepa fue
enviada al Laboratorio de Microbiología
del Hospital Pediátrico de Marianao "Juan
Manuel Márquez" para su tipaje.
Se concluye el estudio del LCR con el
aislamiento de Salmonella grupo B serotipo
typhimurium.
La prueba de sensibilidad antimicrobiana mostró resistencia al cloranfenicol,
ampicillina y metronidazol.
Procesamiento de los coprocultivos
según las marchas técnicas de microbio-
logía. Se recibieron 6 muestras, las cuales
fueron sembradas en medios entéricos convencionales, a partir del crecimiento obtenido se resembraron en medios de Kligler
y LIA aquellas colonias sospechosas de pertenecer a una enterobacteria patógena. Las
imágenes que ofrecían ambos medios
correlacionados entre sí y que a su vez podían corresponder con un germen patógeno
fueron seleccionados para realizar las pruebas bioquímicas y las serológicas. El resultado correspondió con Salmonella grupo B.
COMENTARIOS
La meningoencefalitis por Salmonella
sp. no difiere en su cuadro clínico de la
causada por otros microorganismos, por lo
que esta posibilidad diagnóstica debe tenerse en cuenta sobre todo en pacientes
menores de 2 a de edad y ancianos de la
3ra. edad, por la severidad del cuadro clínico y elevada letalidad.
Las cefalosporinas de 3ra. generación
constituyen el tratamiento de elección por
la resistencia mostrada a partir de la década de los 80 por estos microorganismos a
los aminoglucósidos y otras drogas.
Esta entidad aunque se ha incrementado en las últimas décadas, no deja de ser
una rareza.
Se realizó una revisión en la Biblioteca Médica Nacional en enero del 2000,10-16
sobre los reportes de casos de
meningoencefalitis por Salmonella ocurridos entre 1970 y 1999:
1972, Polonia: paciente pediátrico.
1973, Rusia: paciente pediátrico.
1987, Cuba: paciente pediátrico.
1993, Alemania: paciente adulto.
1993, Alemania: paciente pediátrico.
1994, Inglaterra: paciente pediátrico.
1998, México: paciente adulto.
127
AGRADECIMIENTOS
A la doctora Martha Valdés-Dapena Vivanco, Jefa
del Laboratorio de Microbiología del Hospital
Pediátrico de Marianao "Juan Manuel Márquez" por
su colaboración en el serotipaje de la cepa aislada,
así como el personal que allí labora en esa función.
A la doctora Janet C. Barros Hernández, Subdirectora
de Higiene y Epidemiología del Policlínico "Wilfredo
Santana" en el Reparto Guiteras y Médico de Familia
por los datos aportados para conformar la historia
epidemiológica
SUMMARY
Meningoencephalitis caused by gram-negative bacilli has increased since the 1970s, with a higher incidence in
little children , although there is a a trend to rise in the elderly. Within this group of micororganisms, the
meningoencephalitis caused by Salmonella sp is rare, since it is not very common. The case of an 80-year-old
female patient with a clinical picture of meningoencephalitis is reported. Salmonella typhimurium serogroup B
was isolated from the cerebrospinal fluid. The patient died 5 days after being admitted in the hospital. The
meningoencephalitis caused by Salmonella sp should be taken into consideration in children under 2 and in the
elederly because of the severity of the clinical picture and the elevated mortality.
Subject headings: MENINGOENCEPHALITIS/etiology; SALMONELLA INFECTIONS; SALMONELLA
TYPHIMURIUM/isolation & purification; GRAM-NEGATIVE BACTERIAL INFECTIONS;
ENTEROBACTERIACEAE; CHILD; AGED.
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Recibido: 26 de diciembre del 2000. Aprobado: 31 de enero del 2001.
Dra. Nilda E. Herrera Valdés. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
128
Rev Cubana Med Milit 2001;30(2):129-32
Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja". Camagüey
DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE PICK
Dra. Liuba Y. Peña Galbán,1 Dr. Juan Carlos Rodríguez Acosta 2 y Dra. Ludmila Casas Rodríguez 3
RESUMEN
Se realizó una revisión somera sobre la demencia presenil y los conceptos actuales según la
clasificación internacional de los trastornos mentales y del comportamiento (CIE-10) y el
Manual de Estadística y Diagnóstico de los desórdenes mentales DSM-IV. Se presenta un
caso de una paciente de la tercera década de vida que comenzó con un cuadro clínico
depresivo ansioso, recibió tratamiento con antidepresivo y 8 meses después aparecen las
manifestaciones neurológicas de la enfermedad. Al inicio trastornos de la marcha y más
tarde rigidez muscular, temblores, dificultad para hablar, pérdida de memoria y otras alteraciones de la conducta. Se realiza diagnóstico diferencial con la enfermedad de Alzheimer,
la demencia en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y tumores cerebrales de la región
frontal.
DeCS: TRASTORNOS MENTALES/clasificación; DEMENCIA/diagnóstico; DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
La enfermedad de Pick considerada de
las demencias degenerativas la menos frecuente, afecta al individuo en la etapa productiva de la vida, ya que aparece entre la
4ta. y 5ta. décadas produciendo una desintegración de la personalidad.1-5
La enfermedad de Pick desde el punto de vista macroscópico se caracteriza por
atrofia circunscrita del cerebro fundamentalmente en el lóbulo frontal, temporal o
parietal, con dilatación de los ventrículos
y afectación grave de la corteza.
1
2
3
Microscópicamente aparece la típica célula de Pick que es alargada, turgente, redondeada, con cuerpos de Nils desintegrados, las células son remplazadas por
glías.6,7
La clasificación internacional de trastornos mentales y del comportamiento la
conceptualiza de la siguiente forma: Se trata
de una demencia progresiva de comienzo
en la edad media de la vida, caracterizada
por cambios precoces y lentamente progresivos del carácter y por alteraciones del
Especialista de I Grado en Psiquiatría.
Especialista de I Grado en Neurología.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora. Instituto Superior de Ciencias Médicas "Carlos J. Finlay"
de Camagüey.
129
comportamiento, que evolucionan hacia un
deterioro de la inteligencia, de la memoria
y del lenguaje, acompañado de apatía, de
euforia y en ocasiones, de síntomas y signos extrapiramidales. El cuadro neuropatológico corresponde a una atrofia selectiva
de los lóbulos frontales y temporales, pero
sin la aparición de placas neuríticas ni degeneración neurofibrilar en magnitudes
superiores a las del envejecimiento normal.
Los casos de comienzo más precoz tienden a presentar una evolución peor. Las
manifestaciones comportamentales a menudo preceden al deterioro franco de la
memoria.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente del sexo femenino de la raza
blanca, de 38 a de edad, casada, con 2
hijos, Licenciada en Educación Artística,
sin antecedentes de trastornos psiquiátricos anteriores, que hace aproximadamente
8 meses comenzó a sentirse mal, nerviosa, intranquila, muy ansiosa, no puede
coordinar sus ideas, triste, llora frecuentemente, sueño ligero superficial con
despertamientos frecuentes, no cuida su
higiene personal, retraída. Recibió tratamiento con amitriptilina 200 mg/d,
trifluoperazina 3 mg/d, y acupuntura
ansiolítica durante 4 meses con una mejoría aparente. Es traída nuevamente por el
familiar a los 8 meses, porque la paciente
presenta alteraciones en la marcha, lentitud, pérdida del equilibrio, temblores en
las manos, rigidez e incoordinación de los
movimientos, olvido de las cosas habituales, dificultades para comprender lo que
se le dice, indiferente ante lo que sucede a
su alrededor, come constantemente, se pierde en lugares conocidos, habla sola, repite
lo que oye decir, marcada dificultad para
expresarse, se ríe sin motivos.
130
ñez.
APP: Enfermedades propias de la ni-
APF: Padre muerto con demencia a
los 43 a.
Examen psiquiátrico: Paciente que
acude a la entrevista con ropa de civil,
descuido de hábitos higiénicos, coopera
poco, lenguaje incoherente. Procesamiento: pobre, concreto. Afectividad: indiferencia, apatía, risa inmotivada. Psicomotricidad: hiperquinesia, movimientos
coreiformes. Alimentación: bulimia, chupeteo. Hábitos higiénicos: abandono.
Orientación: desorientación temporoespacial. Memoria: hipomnesia de fijación y
evocación.
Comprensión: no logra generalizaciones ni abstracciones.
Examen psicométrico: Gran dificultad para realizar las pruebas, marcadas dificultad en la comprensión y lentitud de su
actividad psíquica marcada, afectación de
la memoria de fijación y evoción, incapacidad para la generalización, abstracción y
para formar conceptos, incapacidad para
copiar figuras.
Examen físico-neurológico: Fascie:
inexpresiva, amimia. Marcha: coreiformes
y tiende a ampliar la base de sustentación.
Coordinación estática: abasia Romberg
inestable. Coordinación dinámica: afectada por los movimientos anormales.
Motilidad pasiva: hipotonía con movimientos coreicos. Motilidad activa: disminución
de la fuerza muscular global no cuantificable. Reflectividad: arreflexia cutánea
plantar bilateral. Reflejos clínicos difíciles
de obtener.
Pares craneales: en movimientos oculares conjugados poca constancia en la permanencia de los ojos en posiciones extremas. Palmomentoriano exagerado. Signo
de Parinaud. Presión palmar inconstante.
Examen neuropsicológico: Trastornos de la atención con gran distractibilidad. Pérdida de la tridimensionalidad, trastornos en la orientación espacial simultagnosia, alteraciones del
lenguaje discursivo y narrativo, ecolalia,
inercia, extereotipias y persevenciones,
agrafía y acalculia, graves alteraciones
de las funciones corticales superiores.
Discusión diagnóstica: Síndrome depresivo, síndrome demencial, síndrome
coreoatetósico, síndrome apráxico,
agnósico, síndrome frontal.
Diagnóstico presuntivo: Demencia de
la enfermedad de Pick según las pautas para
el diagnóstico de la CIE-10.
Diagnóstico topográfico: Lesión sistemática de corteza, vía corticoespinal y
núcleos de la base.
Diagnóstico diferencial: Tumores
cerebrales (de región frontal); demencia en
la enfermedad de Alzheimer; demencia en
la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Complementarios: Tomografía
axial compuradorizada contrastada: atrofia cerebral de regiones frontoparietal y
dilatación de los ventrículos laterales.
EEG: (Convencional): actividad alfa de
9 Hz mal modulada, arreactiva a la apertura ocular, interrumpida por actividad
lenta en banda theta 5 Hz polimorfa generalizada, a la hiperventilación
enlentecimiento del trazado con recuperación tardía. Se concluye como anormal con signos de sufrimiento cortical
generalizado moderado.
Recibió tratamiento de sostén y sintomático con multivitaminas, neurolépticos
(haloperidol en dosis de 6 mg/d, benzo-
diasepinas (diazepán 15 mg/d y ozonoterapia 15 sesiones.
COMENTARIOS
Se discute el caso de una paciente que
comenzó con un cuadro clínico con síntomas psiquiátricos (síndrome depresivo ansioso), para lo cual recibió tratamiento con
antidepresivos. Aparecieron después las
manifestaciones neurológicas de la enfermedad. La enfermedad comenzó en la 3ra.
década de la vida, las clasificaciones actuales consideran su aparición entre la 4ta.
y 5ta. décadas de la vida,7 o sea, en la
edad media, también se ha reportado en
edades más avanzadas.8 Frecuentemente se
ha reportado la presencia de síndromes
paranoides, depresivos y ansiosos que preceden o acompañan a la demencia. Danoso
Sepúlveda reportó 2 casos que presentaban
marcada y persistente ansiedad con severa
demencia.9 También es característico de esta
enfermedad los cambios de conducta y personalidad con un trastorno cognitivo moderado a severo.10 Que se corresponde con la
atrofia frontotemporal progresiva por degeneración de los lóbulos frontal y temporal
como se observa en los estudios
imagenológicos. Marino habla de que hay
cuadros de demencias tipo Alzheimer que
en estudios intermedios y finales de la enfermedad pueden ser indistinguibles de la
demencia frontotemporal,11 por lo que son
necesarias técnicas aún más específicas de
diagnóstico como el spect para la diferenciación de las demencias.12
SUMMARY
A brief review of presenile dementia and of the current concepts according to the international classification of
mental and behaviour disorders (ICD-10) and to the Manual of Statistics and Diagnosis of Mental Disorders
(DSM-IV) is made. The case of an aged patient that began with a clinical picture of anxiety and depression,
received treatment with antidepressants and 8 months later had neurological manifestations is reported. At the
131
beginning she had walk disorders and afterwards muscular rigidity, tremor, difficulty to speak, memory loss and
other behaviour alterations. The differential diagnosis is made with Alzheimer’s disease, dementia in JakobCreutzfeld disease and brain tumors of the frontal region.
Subject headings: MENTAL DISORDERS/classification; DEMENTIA/diagnosis; DIAGNOSIS, DIFFERENTIAL.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2. Sardiñas Hernández N. Demencias preseniles. Rev Hosp Psiquiatr Habana 1996;27(2):217.
3. Muñoz Vignau A. Cuadro clínico psiquiátrico de una demencia presenil. Presentación de un caso. Rev Hosp
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4. Pérez Lache N. Síndrome demencial y demencias. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1992:18.
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Ginebra: OMS, 1992:75.
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Neuropsiquiatr 1990;28(1):57-61.
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Rev Med Chile 1994;122(12):1408-12.
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11. Marinho V, Laks J, Engethardt Eliasz. Aspectos neuropsiquiátricos de las demencias degenerativas. Rev Bras
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Jam Geriatr Soc 1995;43(11):1243-7.
Recibido: 8 de diciembre del 2000. Aprobado: 26 de diciembre del 2000.
Dra. Liuba Y. Peña Galbán. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Octavio de la Concepción y de la Pedraja".
Camagüey, Cuba.
132
Rev Cubana Med Milit 2001;30(2):133-8
Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Raúl Dorticós Torrado". Cienfuegos.
HISTORIA DE LA MEDICINA MILITAR
FRACISCO DEL SOL, ENFERMERO MILITAR
Y COMBATIENTE
Cap. Nelia María Quintana García,1 Cap.Tatiana González Ríos 2
y Lic Mercedes Del Sol Bonet 3
DeCS: ENFERMEROS/historia; ENFERMERIA MILITAR; PERSONAL
MILITAR/historia; BIOGRAFIA [TIPO DE PUBLICACION]
El trabajo histórico biográfico que se presenta, se realiza en la cátedra de preparación
para la defensa de la Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos, teniendo en cuenta la
necesidad de mantener viva la historia del territorio y la función que han desempeñado los
hombres dedicados a las nobles misiones de mantener la salud y el bienestar del pueblo, así
como contribuir al trabajo de formación de valores de las nuevas generaciones. Se recopilan datos que conforman la biografía de Francisco Del Sol Díaz, enfermero de evidentes
cualidades humanas y revolucionarias, quien perdiera la vida en las acciones de la Jefatura
de la Policía frente al parque "Martí", durante el levantamiento armado del 5 de septiembre
de 1957 en la ciudad de Cienfuegos.
En el acto central en conmemoración al xx Aniversario del levantamiento revolucionario de Cienfuegos, el 5 de septiembre de 1997 nuetro Comandante en Jefe Fidel Castro
señaló: "... el origen de la sublevación de Cienfuegos databa de muy atrás. Ya desde el año
1956, un grupo de marinos, es decir soldados y cabos de la base de Cienfuegos, había
entrado en contacto con el Movimiento 26 de Julio. Y el 30 de noviembre, cuando se
aproximaba el desembarco del ´Granma´ y cuando tiene lugar el alzamiento de Santiago de
Cuba, existía desde entonces la idea de producir el alzamiento de Cienfuegos. Pero no fue
posible en aquella ocasión. Más adelante, cuando nosotros luchábamos en la Sierra Maestra, persistió la idea de producir un levantaminto en Cienfuegos, con el apoyo del grupo de
marinos revolucionarios, para organizar después un frente en las montañas del Escambray.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora.
Licenciada en Ciencias Militares. Profesora Instructora.
3
Licenciada en Educación Superior. Especialidad Biología. Profesora Instructora.
1
2
133
Es decir, tomar las armas de Cayo Loco y avanzar hacia el Escambray para constituir un
frente guerrillero."1
Como expresara Fidel en el Cayo existía un grupo de militares llamados puros, no
involucrados con los crímenes de la dictadura y convencidos de la lucha que debían librar
para modificar la situación político-social existente, por lo cual se incorporan al movimiento revolucionario 26 de Julio e iniciaron la conspiración, y posteriormente participaron en el alzamiento solitario que se produce en Cienfuegos.2 Estaba previsto que este
fuera un levantamiento nacional, pero al cambiar la fecha de dicha acción la información
llega tarde a Cienfuegos e imposibilita una contra orden, por lo que se lleva a cabo el
levantamiento donde mueren muchos combatientes entre ellos el enfermero y combatiente
Francisco Del Sol Díaz.
LOS PRIMEROS AÑOS
Francisco fue el primero de los 5 hijos de Luciano del Sol Barben y Mercedes Díaz
Barrios. Nació el 20 de sepiembre de 1915 en el poblado de Horquita, municipio Abreus,
de la antigua provincia de Las Villas, en un hogar campesino.
"Pancho" como lo nombraban cariñosamente, cursó sus primeros estudios en la escuela pública que existía en la zona; pero obligado por la situación económica que atravesaba
la familia tuvo muy tempranamente que abandonarlos para incorporarse a trabajar y ayudar en el sostén de la familia.3-5
Sus primeras labores comenzaron en 1926 en el campo, con 11 a de edad trabajó en la
siembra, corte y tiro de caña para el central "Constancia". Posteriormente se incorporó al
corte de leña para hacer carbón en plena Ciénaga de Zapata. En 1929 logra trabajar en las
montañas del Escambray , en la recogida de café. Todas estas labores fueron compartidas
con su primo Manuel Villalobo Díaz, quien contó que desde esa etapa de su vida había
comenzado a sembrar dentro de su alma, el odio y la repulsa hacia el régimen que oprimía
a su patria y que afectaba a su familia. Confiesa Manuel que una vez su primo le manifestó: "tenemos que hacer algo grande para cambiar este modo de vida, yo no quiero que mis
hijos pasen por lo que yo estoy pasando...."6 Lo que demuestra que "Pancho" siendo muy
joven (11-14 a), ya llevaba dentro los sentimientos de lucha, como única forma posible
para ganar la libertad; ya era un revolucionario.
En 1929 laboró también junto a su padre en el corte de henequén en las plantaciones
de Juraguá en Cienfuegos.
Su familia se traslada a Cienfuegos en 1932 y él comienza a trabajar como empleado
de limpieza en la policlínica del barrio de Buena Vista.
SU LABOR COMO ENFERMERO
A los 17 a comienza a interesarse por las actividades de enfermería que en la policlínica
de Buena Vista se realizaban, de lo cual se percata el dueño del lugar y le permite realizar
algunos procederes como las pequeñas curas. Se traslada posteriormente a la Clínica de
Cienfuegos ubicada en calle 37 y avenida 36 (Malecón), donde a pesar de continuar como
134
empleado de limpieza se le permitió realizar actividades concretas de enfermería por sus
constantes deseos de aprender, responsabilidad, seriedad y dedicación. Cabe decir que en
esta clínica adquirió el título de enfermero técnico no universitario, el primero de abril de
1947 en La Habana7 e inmediatamente comienza a trabajar dentro de la clínica como
instrumentista del salón, labor que ya conocía muy bien desde antes.
En 1947 por actividades conspirativas contra los gobiernos auténticos decidió trasladarse a la Clínica Moderna situada en la Calzada de Dolores, lugar donde es captado por
el médico cirujano de la Marina nombrado "Sopo Barreto" para trabajar en la enfermería
de la Base de Cayo Loco, teniendo en cuenta sus habilidades en el oficio y desconociendo
su vinculación con actividades revolucionarias.
Comienza sus actividades en el Distrito Naval de Cayo Loco el 9 de julio de 1948, y
ocupó el cargo de máximo regular (categoría de enfermería); posteriormente es ascendido
a cabo por haber realizado una labor humanitaria con el hijo de un oficial de la marina, la
cual relatamos muy brevemente: en un cayo cercano a Cienfuegos se encontraba un niño,
con un dolor apendicular, él partió hacia ese lugar; de regreso, el transporte tuvo dificultades por lo que se imposibilitó el retorno inmediato, tuvo entonces que auxiliar al niño
tomando decisiones que resultaron certeras, y que le salvaron la vida. Todo esto gracias a
sus conocimientos, valentía y sentido del deber.8,9
Dese el primer momento mostró gran interés por superarse, siempre estaba dispuesto
para colaborar en la asistencia a los enfermos, realizó cursos nocturnos de esta especialidad que unidos a la práctica, hicieron de él un gran enfermo. Fue un profesional confiable
y muy bien preparado. 9
Fue un ejemplo de dignidad, sencillez, nobleza, desinterés, además de solidario y
humano, con un gran amor a su profesión. Atendía a los pobres sin cobrarles un centavo,
donaba su propia sangre para los pacientes (testimonio de un enfermo de tifus).3,9,10
ACTIVIDADES REVOLUCIONARIAS
Comienzan en la Clínica Cienfuegos donde la situación era crítica en relación con los
horarios de trabajo, el derecho al descanso retribuido, y a la matrícula en la escuela de
enfermería, por lo que junto a otros compañeros trató de organizar un sindicato que respondiera a los intereses de los obreros de la salud; no llegó a conformar este, pero sí
posteriormente la Asociación de Empleados, lo cual produjo una persecución y hostigamiento a su persona que lo obliga a cambiar de lugar de trabajo.2
En 1948 cuando se traslada a Cayo Loco, comienza a simpatizar con la prédica del
líder ortodoxo Eduardo R. Chivás.
Es uno de los primeros en demostrar su descontento, al producirse el golpe militar del
10 de marzo de 1952, se integra a un grupo de marinos de baja graduación que comienza
a conspirar bajo la influencia de la organización auténtica, y la enfermería del Distrito
Naval se convierte en uno de los principales lugares de conspiración.11
Cuando a finales de noviembre de 1955 se funda el movimiento 26 de Julio en
Cienfuegos, es uno de los más destacados entre los marines conspiradores. Su clara posición política y su estrecha amistad con el coordinador del movimiento en la ciudad de
Cienfuegos, el farmacéutico Rigoberto Flores, desempeñaron una función decisiva en la
unión del grupo de marinos a la organización de Fidel Castro en los primeros meses de
135
1956. Por ese motivo era el principal enlace entre el cabo Santiago Ríos, jefe del grupo
conspirador y la jefatura del Movimiento 26 de Julio cienfueguero.
Se reunió el 27 de mayo de 1957 con Haydée Santamaría miembro de la Dirección
Nacional del Movimiento Revolucionario 26 de Julio, en casa del coordinador de este
movimiento en Cienfuegos, Emilio Aragonés Navarro, para ultimar detalles sobre el alzamiento que culminaría con la apertura de un frente en el Escambray.
A fines de agosto de 1957 se reúne en el Motel Manacas para precisar detalles del
levantamiento nacional, estaban presentes Dionisio San Román y otros compañeros del
Movimiento 26 de Julio. Aquí se le dieron las instrucciones para que fuera uno de los
dirigentes del golpe que se estaba gestando.
Realizaba reuniones conspirativas en su casa en la calle 67 No. 4806 e/ 48 y 50,
Cienfuegos. Desde el 10 de marzo se incorporó a la lucha contra la tiranía batistiana y
trabajaba en la clandestinidad. Su hogar se convirtió en un centro de conspiración contra el
régimen imperante donde se daban citas algunos revolucionarios como el marinero Alberto
Villafaña, quien también moriría heroicamente ese 5 de septiembre de 1957.
Al amanecer de aquel 5 de septiembre de 1957, fue uno de los primeros en incorporarse a las acciones y dirigió la toma de la Jefatura de la Policía, donde se mantuvo con
varios compañeros negándose a abandonar su trinchera. En este enclave militar se mantuvo
con singular valentía combatiendo hasta la última bala contra el tercio táctico de Santa
Clara y luego contra los refuerzos enviados desde Matanzas y La Habana. Al cesar el
fuego en la trinchera revolucionaria, los esbirros se aprovechan y los rodean, lo hacen
prisioneros.3,4
LA MUERTE
Pasadas las doce de la noche, fue asesinado junto a otros revolucionarios, por la
soldadesca batistiana en el interior de la Jefatura de la Policía en avenida 54 entre 27 y 29,
Cienfuegos y cuentan que se les pidió que dijeran "Viva Batista" a lo que ellos respondieron alzando los brazos "Viva Fidel" e inmediatamente fueron ametrallados.5
En el Cementerio "Tomás Acea" de la ciudad fueron enterrados en una fosa común los
cuerpos de 32 combatientes entre los cuales estaba el de Francisco del Sol Díaz, que fue
reconocido por un sepulturero vecino y amigo de la casa nombrado José Cañella, quien le
retira un anillo de la Logia Mazón que llevaba en su mano sin que la guardia se diera
cuenta y entrega a su esposa como prueba de su fallecimiento.12
FRANK, LO LLAMABA SU ESPOSA
Alicia Bonet, conoció a Francisco cuando tenía 20 a en la Clínica Cienfuegos, fueron
novios 3 a y en 1946 contrajeron matrimonio del cual nacieron 3 hijos, Mercedes, María y
Frank, que nació 2 meses después de, su asesinato de su padre.
Frank, como cariñosamente lo llamaba ella para diferenciarlo de los otros nombres
por los cuales era llamado, nos confiesa ...era un hombre muy honesto, amable, muy
reservado, pero a su vez muy atrevido, revolucionario, fiel y un ejemplar esposo y padre.
136
Trabajó con él en la Clínica Cienfuegos de donde fue expulsada por sus actividades
conspirativas en contra del régimen... Después del fallecimiento de su compañero de
siempre, como nos manifestara, se dedicó por entero a la revolución y a la educación de
sus hijos guiados por el ejemplo de su padre.3
SUS AMIGOS
Pedro Guerra (marinero del Distrito Naval y sobreviviente de las acciones del 5 de
septiembre): Conoció a Frank desde muchos años antes del 5 de septiembre, no podrá
olvidar nunca la ocasión en que este le donara su propia sangre cuando padeció tifus.
Estuvo con él en las acciones del 5 de septiembre.10
Mario Alonso (compañero de estudio y actualmente enfermero retirado): Era enfermero igual que yo, pasamos por las mismas vicisitudes y puedo decir que fue un hombre
ejemplar y revolucionario por excelencia.8
Raúl Fernández (chofer que lo transportaba diariamente al trabajo): Era un hombre
muy educado, conversador y hasta dicharachero pero muy humano y revolucionario.13
Juan Molina, soldado del Distrito Naval (actualmente administrador de la farmacia de
San Fernando de Camarones, Cienfuegos): A Francisco lo caracterizaba su capacidad de
trabajo, su eficiencia en la labor que realizaba, gozaba de prestigio dentro de los oficiales
y familiares de ellos, si había alguien que no tenía dinero para los medicamentos, él
compartía lo poco que tenía.9
HOMENAJE AL MÁRTIR
El 5 de septiembre de 1958 se recaudó dinero para la construcción de un monumento
a las víctimas que como Francisco Del Sol permanecían en una fosa común.
En 1959 fue construido el monumento en el lugar escogido por los familiares de las
víctimas, a la entrada a mano derecha del cementerio "Tomas Acea" de Cienfuegos.
En 1977, con motivo de la celebración del XX Aniversario del Levantamiento, se
construyó un nuevo Monumento en dicho cementerio, donde ya descansan sus restos y el
de los demás compañeros caídos en la acción.
En 1960 se creó una brigada de apoyo de enfermería por la escasez de enfermeros
graduados que existía, la cual recibió su nombre y fueron a cumplir misiones a los lugares
más recónditos de la provincia de Las Villas.
Como digno tributo y en merecido homenaje a este héroe de la Patria, hoy con orgullo
lleva su nombre el Policlínico Comunitario de San Fernando de Camarones, Cienfuegos;
un Instituto Politécnico de Agronomía en Vista Hermosa, Horquita, Cienfuegos; una escuela primaria en Buena Vista, Cienfuegos; la brigada No. 14 del Contingente 5 de Septiembre, de Juraguá, Cienfuegos; un CDR en Camagüey, La Habana y 3 en Cienfuegos.
Se realiza una peregrinación anualmente por el pueblo cienfueguero desde el parque
Martí hasta el cementerio de la ciudad sureña.
137
VALORES IMPORTANTES EN SU PERSONALIDAD
En este hombre de corta vida pero rica en anécdotas, decimos sin vacilación, ni temor
a equivocarnos que: Si la modestia, la sencillez, la humildad, la solidaridad humana, la
gentileza, la fidelidad, el amor a la familia, la laboriosidad, profesionalidad, el espíritu
revolucionario y la valentía tuvieran nombre, ese sería el de Francisco Del Sol Díaz ya que
su ejemplo ha trascendido a las nuevas generaciones de cubanos porque con su pérdida
física sólo desapareció su cuerpo, pues sus ideas aún viven y como señalara el Comandante
en Jefe Fidel Castro "...cuando una idea es justa, una causa es justa se abre paso aún en las
filas del enemigo";1 demostrándonos cada día que hombres como él no mueren jamás.
REFERENCIAS
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2. Collazo Faxas F, Soler Marchan D, García O. Francisco del Sol Díaz, Enlace principal entre marinos conspiradores y el M-26-7. 1987. Cienfuegos. Pediódico 5 Septiembre.
3. Entrevista de las autoras a Alicia Bonet, esposa de Francisco del Sol Díaz.
4. Entrevista de las autoras a Mercedes del Sol Bonet, hija de Francisco del Sol Díaz.
5. Entrevista de las autoras a Juana del Sol Díaz, hermana de Francisco del Sol Díaz.
6. Entrevista de Paula Sosa Domínguez a Manuel Villalobo Díaz, primo de Francisco del Sol Díaz.
7. Certificación de estudios de Enfermería no Universitario de Francisco del Sol Díaz, expedido por el Colegio
Nacional de Enfermería en La Habana en 1947.
8. Entrevista de las autoras a Mario Alonso, enfermero y amigo de Francisco del Sol Díaz.
9. Entrevista de las autoras a Julián Molina, soldado de Cayo Loco en 1957.
10. Carta enviada por Pedro Guerra, amigo de Francisco del Sol Díaz a la viuda en 1959.
11. Entrevista del Diario de la Juventud Cubana. Jamás olvidará a mi compañero de siempre; el 5 de septiembre
de 1987.
12. Entrevista de las autoras a Juan Rivero, sepulturero de Francisco del Sol Díaz.
13. Entrevista realizada por las autoras a Raúl Fernández, chofer de ómnibus en 1946.
Recibido: 26 de deciembre del 2000. Aprobado: 31 de enero del 2001.
Cap. Ndlia Quintana García. Facultad de Ciencias Médicas, " Dr. Raúl Dorticós Torrado". Cienfuegos, Cuba.
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