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Vesselplastia para el tratamiento de fracturas vertebrales rebeldes a tratamiento médico. Poster no.: S-1375 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Espinosa de Rueda Ruiz, J. Zamarro Parra, B. García-Villalba Navaridas, G. Parrilla Reverter, P. Hernández Fernández, A. Moreno Diéguez; Murcia/ES Palabras clave: Neurorradiología, columna dorsolumbar, Intervencionista no vascular, Músculoesquelético, columna dorsolumbar, Fluoroscopia, RM, Vertebroplastia, Desmineralización-Hueso, Metástasis, Enfermedades hematológicas DOI: 10.1594/seram2012/S-1375 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. 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Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 18 Objetivo docente La vertebroplastia y la cifoplastia son técnicas mínimamente invasivas cada vez mas utilizadas para el tratamiento de las fracturas vertebrales, sobre todo por causa osteoporótica, postraumática y tumoral. Su objetivo es fortalecer el cuerpo vertebral dañado y aliviar el dolor. Con la vertebroplastia se consigue una difusión controlada del cemento entre las trabéculas del cuerpo vertebral, aunque existe un teórico riesgo de fuga al entorno vertebral (disco intervertebral, tejidos blandos y venas paravertebrales, agujeros de conjunción o incluso canal medular). Para disminuir el riesgo de fuga se ideó la técnica de la cifoplastia, creando inicialmente una cavidad en el cuerpo vertebral con un balón inflable, para posteriormente rellenar el hueco creado con cemento, teóricamente a una menor presión de inyección. La vesselplastia es una técnica mixta entre las dos anteriores, pensada para minimizar aun mas las fugas de cemento, así como inducir en efecto de "levantamiento" de la vertebra fracturada. Consiste en introducir en el cuerpo vertebral un balon o vaina porosa biocompatible, que posteriormente se expande al inyectar cemento en su interior. Describimos aspectos técnicos de la intervención y los criterios clínico-radiológicos que seguimos en nuestro centro para una correcta selección de pacientes. Revisión del tema Las fracturas compresivas vertebrales son consideradas como un grave problema de salud debido a su alta incidencia, sus repercusiones en la calidad de vida de los pacientes y su alto coste sanitario. La osteoporosis (primaria o secundaria) es la causa mas frecuente de aplastamiento vertebral sintomático, seguido por las lesiones tumorales, sobre todo metástasis y mieloma (cada vez mas frecuentes principalmente por el aumento de esperanza de vida del paciente oncológico). El tratamiento convencional con reposo y analgésicos orales encierra al paciente en un círculo vicioso de difícil salida, donde la inmovilización conduce a mayor pérdida Página 2 de 18 ósea y aparición de refracturas, con el consiguiente empeoramiento sintomático, mayor dificultad al movimiento y mayor dependencia de personas y fármacos. Esta situación conlleva importantes problemas socio-laborales e incluso aparición de severos cuadros depresivos. La vertebroplastia es una técnica introducida en los años 80 en Europa y extendida en los 90 en America, ideada para estabilizar los cuerpos vertebrales fracturados e inestables y para mejorar el dolor vertebral rebelde a analgesia convencional. Una de sus inconvenientes es la fuga de cemento, que aun siendo mayoritariamente asintomáticas, se han descrito casos con complicaciones severas (afectación neurológica por extensión radicular o medular del cemento, o incluso afectación pulmonar por fugas a venas paravertebrales). La cifoplastia presenta una menor tasa de fugas de cemento, pues al inyectar sobre una cavidad creada previamente, la presión de llenado es menor y el cemento teóricamente queda alojado en dicha cavidad. No obstante es una intervención más compleja y con un coste económico superior a la vertebroplastia convencional. La vesselplastia es una técnica inspirada en las dos anteriores, en la que se introduce un balón desinflado en el cuerpo vertebral fracturado, para posteriormente llenarlo de cemento y liberarlo. El cemento puede difundir a través de la malla del balón, normalmente de forma controlada, y difunde entre las trabeculas del cuerpo vertebral. Esta caracteristica del balon hace que el riesgo de fugas extravertebrales exista, aunque es mínimo si la técnica se realiza adecuadamente. El protocolo de actuación aceptado en nuestro centro es el siguiente: - Paciente siempre valorado por servicio de Reumatología, en consulta especifica de metabolismo óseo. En dicha consulta se solicitan pruebas de imagen (RM de columna con secuencias T1, T2 y STIR/FAT SAT) y se pauta tratamiento analgésico adecuado. - Ante el fracaso de la analgesia convencional, se correlaciona el foco de dolor con las pruebas de imagen. Si son coincidentes se decide la cementación vertebral. - En nuestro centro la técnica se hace mediante control de escopia en sala de Neuroradiología intervencionista (equipo Allura Xper FD20 Philips Healthcare). - La intervención se realiza con sedación superficial y raqui-anestesia si es posible (vertebral dorsales bajas y lumbares). - Cobertura antibiótica: Cefazolina 2gr 30 minutos antes y 1 gr 6 y 12 horas después de la intervención. Página 3 de 18 - El paciente se sitúa en prono, y se pone anestesia local en los puntos de punción (figura 1). - Acceso traspedicular bilateral con agujas 10G (figura 2). - Creación de canal de trabajo en el cuerpo vertebral con broca de precisión (figura 3). - Posicionamiento del balón Vessel-X, de 20 o 25 mm según el tamaño de la vértebra (figura 4). - Inyección del cemento (osteo-G) mediante el dispositivo de liberación controlada e inflado del balón. Control de escopia periódico en proyecciones ortogonales (Figura 5). - Finalización cuando el balón adquiera una morfología adecuada según el tamaño de la vértebra fracturada, o si existe difusión excesiva a través de su malla (figura 5 y 6). - Reposo absoluto 12-24 horas e inicio de movimientos en cama y deambulación progresiva posteriormente. - Habitualmente alta hospitalaria a las 24 horas de la intervención. Conforme el balón se va rellenando de cemento, adquiere una morfología ovoidea o redondeada, aunque es algo independiente al efecto analgésico que finalmente se consigue (figura 7). Puede existir difusión del cemento a traves de la malla del balon de vesselplastia debido a la porosidad de la misma. De esta manera el cemento puede extenderse por las trabecular óseas de la vertebra, proporcionando mayor estabilidad a la fractura (figura 8 y 9). No obstante, es muy importante una inyección lenta y continua del cemento para evitar una ruptura precoz del balón, con extensión descontrolada del cemento por el cuerpo vertebral. La vesselplastia es una técnica que difiere a la vertebroplastia y la cifoplastia, por lo que precisa una curva de aprendizaje específica por parte del radiologo intervencionista. Se utilizan agujas de mayor calibre y la inyección de cemento es mas lenta y pausada, detalles que implican mayor dificultad técnica en el desarrollo de la intervención. Images for this section: Página 4 de 18 Fig. 1: Paciente posicionado en prono sobre la mesa de la Sala de Neurorradiologia Intervencionista. Página 5 de 18 Página 6 de 18 Fig. 2: Acceso traspedicular con aguja 10G, que se posiciona en tercio posterior del cuerpo vertebral. Página 7 de 18 Página 8 de 18 Fig. 3: Creación de canal de trabajo en el cuerpo vertebral con broca de precisión. Página 9 de 18 Página 10 de 18 Fig. 4: Posicionamiento del balón Vessel-X. Página 11 de 18 Página 12 de 18 Fig. 5: Llenado de cemento y liberación del balon Vessel-X. Fig. 6: Acceso, posicionamiento, llenado de cemnto y liberacion de balones de Vesselplastia. Página 13 de 18 Página 14 de 18 Fig. 7: Diferentes morfologias que puede adquirir el balon de vesselplastia. Fig. 8: Difusion del cemento a través de la malla del balon y trabeculación por el cuerpo vertebral. Página 15 de 18 Fig. 9: Difusion del cemento a través de la malla del balon y trabeculación por el cuerpo vertebral. Página 16 de 18 Conclusiones En nuestra experiencia la vesselplastia es una técnica eficaz y segura en el tratamiento de las fracturas vertebrales. Consigue una cementación mas controlada del cuerpo vertebral y disminuye de manera importante el riesgo de fugas extravertebrales (aunque precisa una curva de aprendizaje para obtener un resultado técnico óptimo). Los pacientes habitualmente mejoran de manera significativa del dolor en 24 horas, aunque alguno puede precisar mas tiempo sobre todo si la fractura vertebral tenia mas tiempo de evolución, por la aparición de fenómenos secundarios compensatorios de tipo muscular, tendinoso o facetario. Consideramos la vesselplastia una técnica óptima en el tratamiento de las fracturas vertebrales, con baja tasa de incidentes tecnicos o complicaciones y alta rentabilidad terapéutica, pues consigue sacar al paciente de una situación que supone alto consumo de recursos socio-sanitarios. Images for this section: Fig. 10: Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia. Página 17 de 18 Página 18 de 18
