Estética de los tejidos blandos periimplantarios.

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ARTÍCULO ORIGINAL
Estética de los tejidos blandos
periimplantarios.
RESUMEN:
Hoy en día, la terapia restauradora mediante
implantes dentales constituye un procedimiento
más que aceptado por parte de los clínicos.
La preocupación de los mismos, por alcanzar
la osteointegración y funcionalidad de las
restauraciones implantosoportadas, ha dado
paso a una nueva etapa, en la cual los pacientes
demandan rehabilitaciones que no sólo les
devuelvan la función, sino que también sean
estéticamente adecuadas.
Para lograr estos objetivos cuando realizamos un
tratamiento implantológico, debemos tener en
cuenta, no solo la forma que van a tener nuestras
restauraciones sino también la importancia
que tiene el manejo de los tejidos blandos
periimplantarios.
En este trabajo se describen los conceptos
principales de la biología de los tejidos blandos,
tanto periodontales como periimplantarios, cuyo
conocimiento es imprescindible para una buena
manipulación de los mismos. Por otra parte, se
enumeran los principios fundamentales para
lograr un emplazamiento periimplantario estético
(posición de los implantes, importancia de la forma
de las restauraciones, aspectos periodontales
a tener en cuenta,...). Por último se repasan las
técnicas, tanto quirúrgicas como no quirúrgicas,
aconsejadas para restaurar la anatomía gingival
perdida.
Dra. Nieves Golbano Meléndez
Licenciada en Odontología (Universidad Europea
de Madrid)
Título de Experto en Implantología Oral y Prótesis
sobre Implantes (Instituto de Estudios Superiores
de la Fundación Universitaria San Pablo CEU)
Formación Postgraduada en Periodoncia e
Implantología Oral (Residencia en la Clínica
Gingiva)
Dr. Fernando García Gallud
Licenciado en Odontología (Universidad Europea
de Madrid)
Título de Experto en Implantología Oral y Prótesis
sobre Implantes (Instituto de Estudios Superiores
de la Fundación Universitaria San Pablo CEU)
Dr. Javier García Fernández
Médico Estomatólogo. Cirujano Maxilofacial
Director de la Clínica Gingiva
Correspondencia:
Nieves Golbano Meléndez
Pastrana, 2. 19200 Azuqueca de Henares (Guadalajara)
nievesgm2@hotmail.com
Periimplant soft tissues and
aesthetics.
ABSTRACT:
Nowadays, implant therapy has become accepted
in dental practice. The clinician’s concerns in
terms of osseointegration and function in implant
rehabilitation has turned into a new stage in
which the patient who decides to undergo implant
treatment wants not only a functional prosthesis
but also an aesthetically one.
To achieve this we have to take into account
not only prosthesis of exacting shape and shade
but also a dedicated periimplant soft tissue
manipulation.
This article describes the principal considerations in
term of soft tissues biologic, whether periodontal
or periiimplant soft tissues. On the other hand,
the principles to achieve an aesthetic periimplant
location are enumerated (implants placement,
restorations shape, periodontal aspects to bear in
mind…). Finally, advised surgical and not surgical
techniques to restore the lost gingival architecture
are revised.
KEY WORDS:
dental implants; periimplant soft tissue; aesthetics.
PALABRAS CLAVE:
implantes dentales; tejido blando periimplantario;
estética.
Fecha de recepción: 4 de febrero de 2005.
Fecha de aceptación para su publicación: 21 de marzo de 2005.
Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005. Págs. 17-30.
17
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INTRODUCCIÓN:
El uso de implantes odontológicos para reponer dientes
ausentes es ya una opción terapéutica predecible y de uso
rutinario en pacientes edéntulos y parcialmente edéntulos.1
Desde el comienzo, Branemark y cols. realizaron investigaciones elementales y posteriores ensayos clínicos interesándose
fundamentalmente por la osteointegración de los implantes
de titanio, sus factores biomecánicos y su viabilidad a largo
plazo. Sin embargo durante muchos años no tuvieron en
cuenta las necesidades estéticas. Palacci fue uno de los primeros clínicos en el campo de la odontología implantológica
que se interesó por el problema estético relacionado con las
papilas interproximales en la región anterior.2
Los requerimientos de los pacientes en términos de estética,
función, y el requerimiento de osteointegración, son las tres
consideraciones más importantes para el éxito de una rehabilitación con implantes.3 Los dos factores principales que
gobiernan los resultados estéticos son el diente y su encía
correspondiente.4
El tejido periimplantario debería tener las mismas características morfológicas que las del tejido circundante al diente
natural. Esto incluye, en particular, el trayecto armonioso
del margen gingival y la presencia de papila interdental, así
como la típica convexidad de la tabla alveolar, contorno y
color adecuado de la encía, una suficiente banda de encía
adherida, y un margen mucogingival que se corresponda al
de los dientes adyacentes.3
El objetivo final de la odontología restauradora moderna es
alcanzar la estética "blanca" y "rosa" en zonas de importancia estética. La estética "blanca" es la dentición natural
o la restauración de los tejidos duros dentales con materiales adecuados. La estética "rosa" se refiere a los tejidos
duros y blandos circundantes, los cuales pueden favorecer
o disminuir el resultado estético.5
JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS:
Cuando la utilización de los implantes se ha consolidado
como una opción terapéutica predecible, en cuanto a la
osteointegración y funcionalidad de los mismos, las tendencias actuales y los requerimientos de los pacientes se
encaminan hacia la obtención de una estética adecuada
con estos tratamientos.
Los objetivos de esta revisión bibliográfica son:
– Conocer los aspectos principales de la biología periimplantaria.
– Establecer los principios fundamentales para lograr el desarrollo de un emplazamiento periimplantario adecuado.
– Estudiar los procedimientos, tanto quirúrgicos como no
18
GOLBANO MELÉNDEZ, N.; GARCÍA GALLUD, F.; GARCÍA FERNÁNDEZ, J.
quirúrgicos, para conseguir una estética adecuada en nuestros tratamientos con implantes dentales.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Para realizar esta revisión bibliográfica se han revisado los
artículos que tratan sobre el tema que se ha sometido a
estudio.
Eligiendo las palabras clave, relacionadas con dicho tema,
se ha procedido a realizar la selección de estos artículos a
través de Medline escogiendo los publicados en los últimos
10 años.
Una vez seleccionados los de especial interés se ha procedido a su búsqueda en la hemeroteca de la Facultad de
Odontología de la Universidad Complutense de Madrid y
de la Universidad Europea de Madrid. Al estudiarlos se han
seleccionado los que por su contenido se adecuaban para
la realización de esta revisión bibliográfica.
Revisando, comparando las opiniones de los diversos autores y analizando sus resultados, realizamos nuestras propias
conclusiones.
DISCUSIÓN:
5.1. -BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS BLANDOS: (FIGURA 1)
5.1.1. – Biología de los tejidos periodontales:
La tarea fundamental de los tejidos gingivales es proteger
las estructuras anatómicas adyacentes de las influencias
biológicas y mecánicas.5
La encía puede definirse como el tejido que se extiende externamente desde el margen gingival y la punta de la papila
interdental hasta la unión mucogingival, la cuál separa la
mucosa alveolar de la encía adherida. También comprende
el tejido gingival interno y las fibras dentoalveolares.
Estructuralmente, la encía está constituida por un epitelio
(de unión y bucal) y una lámina propia colágena que contiene sobre todo fibras, vasos y nervios.5
Normalmente, el nivel facial del tejido gingival reproduce
o sigue la arquitectura de la cresta ósea subyacente. La
discrepancia interproximal depende de la magnitud del
festón gingival en relación con el festón óseo interproximal.
El festón óseo reproduce la unión cemento-esmalte en todo
su perímetro.6,7,8,9
Este festón es máximo a la altura de los dientes anterosuperiores, con un promedio de 3´5 mm, y va menguando en
dirección posterior. Cuanto mayor sea la diferencia entre el
festón de tejido interproximal y el de la cresta ósea, mayor
será el riesgo de que se produzca un agujero negro.7
Pág. 18. Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005.
ESTÉTICA DE LOS TEJIDOS BLANDOS PERIIMPLANTARIOS.
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Figura 1: Esquema de los tejidos blandos periodontales y periimplantarios.
5.1.2. - Biología de los tejidos periimplantarios:
La encía y la mucosa periimplantaria muestran grandes similitudes clínicas e histológicas. Sin embargo, debido a la
ausencia de estructuras tipo cemento sobre la superficie del
implante, las fibras colágenas conectivas de la mucosa que
rodean los implantes están orientadas de un modo diferente
que las del aparato fibrosogingival. Están paralelas a la superficie del implante, originándose en el hueso crestal. Además,
el epitelio de unión también es más largo (casi el doble).5
Estas fibras junto al epitelio forman un sellado sulcular y
responden por la salud gingival y su apariencia alrededor de
los muñones de titanio que soportan los implantes. Como
no hay fibras de Sharpey insertadas en el muñón pulido, la
interfase de tejido blando e implante puede ser vulnerable
a la inflamación si se invade la barrera epitelial.10
Otra diferencia que afecta al riego sanguíneo está ocasionada por la ausencia de ligamento periodontal y de las
ramas que allí se originan.5
Según la Academia Norteamericana de Periodontología:
“parece necesaria una anchura mínima de mucosa periimplantaria para conseguir que se forme una inserción
estable de los tejidos conjuntivo y epitelial. Dicha anchura
es similar a la anchura biológica (altura) alrededor de los
dientes naturales”.6
Las dimensiones dentogingivales de 3 mm en la zona vestibular del diente perdido y de 4´5 mm interproximalmente
en el diente adyacente deben ser restablecidas y mantenidas para una estética en implantes predecible.4,10
Como el tejido gingival posee memoria biológica, especialmente el periodonto grueso plano, preservar la arquitectura
ósea es la llave para predecir la posición final del tejido gingival. Para el periodonto fino es crítico que la arquitectura
Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005. Pág. 19.
gingival sea mantenida ya que es propenso a la recesión, y
una vez perdido es extremadamente difícil de recuperar.4,8
5. 2. - CONSECUENCIAS DE LA EXTRACCIÓN DENTARIA:
La pérdida del diente comienza una cascada de eventos
que resultan en el remodelamiento sustancial de la papila;
mientras la papila sufre una conversión hacia la zona edéntula experimenta un aplanamiento mesiodistal así como un
redondeamiento bucolingual.9
Después de extraer el diente, puede ocurrir una migración
de cómo mínimo 2 mm apical del margen gingival libre y,
en el caso de los implantes inmediatos, existe una disminución en la zona facial de alrededor de 1 mm.8
La arquitectura gingival se colapsa después de la remoción
del diente, esto es común y ocurre rápidamente sobre todo
en periodontos finos festoneados. Así, el mejor modo de
recrear una papila es mantenerla en el momento de la extracción del diente.4
Se ha descrito un 23% de reabsorción de la cresta alveolar
entre los seis primeros meses de la extracción dental4 y los
estudios han demostrado que pueden ocurrir de 3-4 mm de
reabsorción durante los seis primeros meses postextracción
sin la utilización de técnicas de regeneración tisular.7, 11
Los casos con una arquitectura gingival festoneada con
más de 4 mm a la cresta ósea experimentan una mayor
contracción; si además tienen unos dientes triangulares con
unos puntos de contactos más incisales, son más propensos
al fracaso de los tejidos blandos. Es más predecible un resultado estético adecuado en pacientes que presentan una
arquitectura gingival más aplanada, con 4 mm o menos
hasta la cresta ósea en la zona interproximal, y con unos
dientes más cuadrangulares que tengan unas superficies
19
>
proximales más amplias y planas y unos puntos de contacto
en la posición más gingival posible.7
Los dientes posicionados vestibularmente presentan un
hueso labial muy fino o inexistente, tendrán mas pérdida
y colapso vertical de la arquitectura gingival. En este caso
será preferible considerar procedimientos de injerto antes y
después de la extracción.
Por el contrario, los dientes posicionados lingualmente tienen una cantidad más gruesa de hueso y tejido vestibular y
son más favorables.
Dientes con las raíces muy próximas poseen un hueso interproximal muy fino y tienen un mayor riesgo de reabsorción.
La anchura de hueso interproximal debería ser de 1´5 mm
antes de la extracción.8
GOLBANO MELÉNDEZ, N.; GARCÍA GALLUD, F.; GARCÍA FERNÁNDEZ, J.
2a
5.3. - PRINCIPIOS FUNDAMENTALES PARA CONSEGUIR
UNA ESTÉTICA ADECUADA EN EL TRATAMIENTO CON
IMPLANTES:
La cantidad de pérdida de papila interimplantaria puede
afectarse por varios factores como severidad de pérdida
ósea previa a la colocación de los implantes, la calidad de
la mucosa alveolar, la posición de los implantes en relación
con los dientes adyacentes, la proximidad entre dos implantes adyacentes, así como la angulación de los mismos.12
La pérdida de estas papilas puede ocasionar problemas
funcionales y, sobre todo en la región anterior del maxilar
superior, fonéticos y estéticos graves.5
Esto es particularmente importante en esos pacientes que
pueden enseñar los tejidos blandos periimplantarios cuando
sonríen o hablan.12 (Figura 2a, 2b y 2c).
2b
5.3.1. - Planificación del tratamiento:
La posición crestal de un implante en el momento de su
inserción es un factor crucial para poder conseguir un resultado estético, estable y saludable. Dicha posición debe reunir
las condiciones protésicas para cumplir los objetivos estéticos
y restauradores deseados, así como estimular la salud y estabilidad de los tejidos de soporte circundantes. En las zonas
estéticas conviene disponer de hueso suficiente y estable, y
también es importante contar con unos tejidos gingivales de
la altura, la forma y los contornos apropiados.6
Por lo tanto, es esencial insertar correctamente el cuerpo
del implante para desarrollar un buen perfil de emergencia.7 Para ello, se recurre a un procedimiento diagnóstico
que debe incluir: modelos de estudio montados en el articulador, radiografías (empleando una férula radiológica),
fotografías, un encerado diagnóstico y una exploración
clínica adecuada.13
20
2c
Figura 2a, 2b y 2c: Ausencia de papilas en el sector anterior. Visión radiográfica y
quirúrgica.
Para planificar el lugar de colocación del implante guiados
por la restauración evaluaremos:
– La sonrisa en su totalidad para determinar si la línea del
labio es alta, media o baja.
– La composición de los componentes de la zona estética,
el diente remanente y su encía correspondiente en armonía,
simetría y la forma en todo su conjunto.
Pág. 20. Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005.
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ESTÉTICA DE LOS TEJIDOS BLANDOS PERIIMPLANTARIOS.
– La anatomía topográfica del sitio del implante.
– El tejido blando: la papila interdental, la forma del margen gingival, la zona de encía adherida y las dimensiones
de la prominencia radicular parecidas a las del diente adyacente natural.
Sin embargo, están contraindicados en infecciones activas o
cuando hay insuficiente hueso más allá del ápice del alveolo
para permitir la estabilidad inicial del implante.4
– Implantación diferida: según Tarnow y Fletcher el diente se
extrae y el alveolo se deja cicatrizar de 8 a 10 semanas para
5.3.2. - Extracción atraumática:
Se inicia con una incisión sulcular con un fibrotomo transeptal para minimizar el daño tisular.4,14
El diente se debe luxar solo mesial, distal y rotacionalmente
y, en caso de contactos apretados, puede mejorarse el acceso removiendo el área interproximal del diente.
Se recomienda situar un dedo en la tabla vestibular para
proporcionar control y sensación táctil durante la expansión
del alveolo.
Por último, puede usarse una sonda periodontal para comprobar la integridad de la tabla vestibular.4
Debe realizarse un cureteado cuidadoso del alvéolo3 para
eliminar el tejido de granulación, el epitelio y las fibras de
Sharpey.15 (Figura 3a, 3b y 3c).
3a
5.3.3. - Momento de la implantación:
El tratamiento con implantes puede clasificarse según el
momento en el que se realiza en implantación inmediata,
diferida o retrasada.
– Implantación inmediata: fue abogada por primera vez
por Barsilay y cols. y Lazzara. El diente se extrae y el implante se coloca simultáneamente.16
Si el hueso alveolar está intacto en todo su trayecto existe
indicación para implantes inmediatos, el uso de un implante amplio con un diámetro similar al del diente que
está siendo reemplazado ofrece condiciones favorables
para un resultado estético del implante sobre todo si están
presentes las características anatómicas y topográficas.
Si la tabla remanente está intacta y tiene una anchura mayor
de 1 mm se puede proceder a la preparación con una fresa
del diámetro apropiado. El implante rellena el alveolo entero y
tiene un contacto con el hueso alveolar en la región coronal.
Si la pared de hueso bucal es menor de 1 mm de grosor,
se recomienda la cicatrización subgingival del implante. La
fresa no debe tocar la pared bucal durante la preparación
del lecho. Quedará un pequeño espacio entre el implante
y la pared bucal que se rellena con hueso particulado.3 (Figura 3e y 3f).
Las ventajas de la implantación inmediata son la colocación
del implante en una posición ideal con un menor potencial
para la reabsorción ósea y la disminución en los tiempos del
proceso.16
Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005. Pág. 21.
3b
3c
Figura 3a, b y c: Premolar que va a ser reemplazado por un implante debido a una
fractura vertical. Extracción atraumática y posterior legrado del alveolo.
21
>
GOLBANO MELÉNDEZ, N.; GARCÍA GALLUD, F.; GARCÍA FERNÁNDEZ, J.
optimizan la estética. Los dientes con un ajuste mesiodistal
lo más próximo posible al tamaño del implante constituyen
las mejores zona para implantes.17
El objetivo es hacer un perfil de emergencia plano y evitar
concavidades ya que acumulan placa y son difíciles de limpiar. Al ser colocada, la restauración debe proporcionar soporte a la pared vestibular y el contorno de la corona debe
crear la forma adecuada del tejido blando, simulando una
raíz subyacente.13, 18
Para ello, el implante debe colocarse adecuadamente en
todos los ejes del espacio:9
* MESIODISTALMENTE:
3e
3f
Figura 3e y f: Continuación del caso anterior. Implantación inmediata.
facilitar el cierre del tejido blando. Las únicas desventajas son
la potencial reabsorción ósea y el incremento de tiempo.16
– Implantación retrasada: es el protocolo original de Branemark. El implante se coloca al menos tres meses después
de la extracción del diente.
Hay un mayor potencial para cambios en la topografía ósea
ya que el hueso se reabsorbe apical y lingualmente.16
La colocación de implantes inmediatos o diferidos deberían
ser preferentes en las zonas estéticas.3
El implante se centra en la zona edéntula seleccionando la
plataforma más ancha posible que pueda contenerse entre
los contornos de la cresta y que proporcione una emergencia adecuada. Seleccionar un diámetro excesivo del
implante puede resultar en un compromiso en la altura interproximal de hueso, un inadecuado espacio en la tronera
para la papila y para la limpieza y un contorno del diente
no natural.9,13,18 Un implante infradimensionado proporcionará un inadecuado soporte para los contornos del tejido y
dificultad para el acceso de la cureta en el mantenimiento.
Así, el diámetro del implante debería ser seleccionado para
ser similar al diámetro de la raíz al mismo nivel.9
Es un prerrequisito para una restauración protésica estéticamente sana que existan al menos 2 mm de hueso entre el
implante y el diente adyacente para permitir la formación
de papila interdental.3 (Figura 4a).
Si dos implantes adyacentes se colocan demasiado cerca
uno del otro, la remodelación cónica que ocurre alrededor
de ellos puede cruzarse ocasionando una pérdida final de la
altura del hueso vertical. Optimamente, una distancia de 3
mm entre la plataforma de dientes adyacentes proporcionaría suficiente distancia para evitar cambios en la altura
vertical del hueso.9, 19
Es más difícil mantener o crear la papila entre dos implantes
adyacentes de lo que lo es mantener o crear la papila entre
un implante y un diente natural.19
* BUCOLINGUALMENTE:
En la restauración posterior el implante está vertical mientras que en el maxilar anterior el eje del implante se inclina
hacia el borde incisal de los dientes.9 (Figura 4b).
* APICOCORONALMENTE:
5.3.4. - Posición del implante:
La posición ideal de los implantes proporcionará el mejor
soporte para la prótesis así como la mejor distribución de
la carga oclusal. Las zonas que minimizan la discrepancia
de tamaño entre el implante y el tamaño del diente natural
22
El implante debe ser colocado a una profundidad de 3-4
mm desde el margen gingival libre predeterminado para facilitar una emergencia gingival adecuada4,7 y proporcionar
así una dimensión subgingival adecuada a los materiales de
restauración.9
Pág. 22. Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005.
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ESTÉTICA DE LOS TEJIDOS BLANDOS PERIIMPLANTARIOS.
Goodacre y cols. sostienen que deben colocarse 2 a 3
mm apicales a la unión cemento-esmalte adyacente para
facilitar la estética y proporcionar el perfil de emergencia
adecuado.10, 20 (Figura 4c).
Finalmente, debemos recordar, que el uso de una guía
quirúrgica ayudará en la cirugía a colocar los implantes con
relación a estas dimensiones.13, 21, 22, 23
5.3.5. – Influencia de la forma de las restauraciones:
Tarnow y cols., en un estudio pionero, mostraron que la
presencia de la papila depende de la distancia entre la
cresta ósea y el punto de contacto de dos dientes adyacentes. Vieron que cuando la medición del punto de contacto
a la cresta del hueso era de 5 mm o inferior, la papila estaba presente casi en el 100% de los casos. A 6 mm estaba
presente en el 66% y a 7 mm o superior tan solo en el
27%.5, 9, 19
Por lo tanto, la forma que tenga la restauración va a jugar
un papel muy importante; el diente podrá ser cuadrado,
ovoide o triangular. Coronalmente al margen gingival libre,
la forma del diente influirá en el volumen y la altura de
la tronera gingival. Por otro lado, apicalmente al margen
gingival libre, la forma del diente dependiendo de la proximidad de las raíces influirá en el soporte del tejido gingival
vestibular e interproximalmente.8
4a
4b
5.3.6. – Aspectos periodontales a tener en cuenta:
El periodonto puede ser alto, normal o plano. El festoneado
normal se sitúa de 4 a 5 mm más incisal que el margen
gingival libre. En estado de salud periodontal, la cresta ósea
subyacente se encuentra 2 mm apical a la unión cementoesmalte y siguiendo su festón.
En la arquitectura gingival normal o altamente festoneada,
hay más tejido coronal al hueso interproximal que vestibularmente. Cuanto mayor es esta discrepancia mayor es el
festón y mayor es el riesgo para perder tejido gingival después de la extracción.
El festón gingival aplanado tiende a imitar el festón óseo
creando menos discrepancia y un mantenimiento más predecible de la papila interproximal.8
En cuanto al biotipo periodontal, Olson y Lindhe encontraron que la mayoría de la gente tiene el periodonto grueso y
plano y sólo el 15% tienen la forma delgada festoneada(4).
El de tipo grueso suele ser más fibroso y más resistente,
por lo tanto, a la recesión. Sin embargo, el biotipo fino
aumenta el riesgo de recesión vestibular y pérdida de tejido
interproximal después del procedimiento quirúrgico.4, 8 Para
el tejido fino, la cirugía mínimamente invasiva o sin colgajo
Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005. Pág. 23.
4c
Figura 4a, b y c: Posición del implante en sentido mesiodistal, bucolingual y apicocoronal.
minimiza el compromiso de aporte sanguíneo al hueso
subyacente y disminuye el riesgo de recesión después del
protocolo con implantes.8
Por otra parte, conociendo que la distancia vertical del
complejo dentogingival en la zona media es de 3 mm y que
se anticipa una leve pérdida de tejido (1 mm aproximadamente) después de la extracción e implantación inmediata,
23
>
la medición de la distancia desde el margen gingival libre a
la cresta ósea antes de la extracción nos proporcionará un
valioso procedimiento diagnóstico.4, 8
5.3.7. – Importancia del mantenimiento:
La enfermedad inflamatoria, que causa un cambio en el color, forma y textura de la mucosa periimplantaria, da lugar
a una desviación del ideal estético.
Estos procesos también pueden dar lugar a una pérdida
de hueso crestal y a una recesión acompañante del tejido
blando que afecte negativamente a la estética.13, 18
Por lo tanto, se debe desarrollar un régimen de cuidados
periimplantarios para cada paciente que consisten en procedimientos que el paciente realiza diariamente para eliminar la placa; además, el detartraje por el clínico también es
necesario en el intervalo apropiado.13
5.4. - TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS PARA
PROPORCIONAR LA ESTÉTICA PERIIMPLANTARIA:
A menudo resulta imposible colocar los implantes en una
posición ideal para una restauración anterior debido a que
se carece de hueso suficiente.1
En estos casos, la regeneración quirúrgica de hueso en conjunción con las técnicas quirúrgicas mucogingivales tiene el
potencial de proporcionar una apariencia más natural de las
prótesis en prótesis implanto y dentosoportadas.
El odontólogo debe tener la capacidad de predecir cuando
la cirugía regenerativa puede limitarse a las técnicas mucogingivales y cuando los procedimientos de regeneración
ósea están indicados también.21
Con la integración de distintas especialidades, es posible
conseguir la estética deseada para las prótesis anteriores y
desarrollar una transición armoniosa del periodonto circundante.24
Para estudiarlas las dividiremos en técnicas no quirúrgicas y
técnicas quirúrgicas.
5.4.1. - Técnicas no quirúrgicas:
5.4.1.1. - TÉCNICA DE PROVISIONALES:
Los tejidos blandos siempre reaccionan con hinchazón e
inflamación después de las intervenciones quirúrgicas.25
Así, las coronas provisionales colocadas en la cirugía de
conexión del pilar pueden guiar la cicatrización del tejido
blando y restaurar el contorno gingival en los primeros
estadíos de la cicatrización.5, 7, 25, 26 Además, los datos actuales indican que la corona provisional puede restaurar el
contorno del tejido blando con más rapidez que sólo con
los pilares de cicatrización.25 Las restauraciones provisiona-
24
GOLBANO MELÉNDEZ, N.; GARCÍA GALLUD, F.; GARCÍA FERNÁNDEZ, J.
les también nos proporcionan una vista anticipada de los
resultados finales.24
Para conseguir una morfología gingival idónea es fundamental contornear correctamente las restauraciones provisionales durante la fase de modelado tisular,24, 27 para ello
deben rebasarse semanalmente causando la menor isquemia en el margen gingival lo que le permite desarrollarse
hasta su correcta forma parabólica.24
Para evitar que los tejidos blandos se colapsen al tomar la
impresión definitiva podemos usar la corona provisional en
lugar de una cofia de impresión convencional. Posteriormente, el análogo de laboratorio se acopla en la restauración provisional y el modelo de tejido blando captura la
forma exacta de los tejidos blandos desarrollados por la
restauración provisional.7, 14, 22, 28
El tejido blando cicatrizado alrededor de la restauración
provisional tardará unas 6-8 semanas en cicatrizar normalmente para poder colocar la restauración definitiva.22
También deben tenerse en cuenta los pilares de cicatrización que prepararan el tejido para albergar posteriormente
la restauración.17
En la cirugía de dos tiempos se debe usar un pequeño pilar
de cicatrización para mantener la mayor cantidad posible
de tejido blando en el que cicatrizar.7
5.4.1.2. - TÉCNICA CON ORTODONCIA:
Si falta una papila debido a un diastema el cierre ortodóntico puede ser el tratamiento de elección.5
La extrusión estética ortodóntica, la cuál fue descrita por
primera vez por Heithersay, se puede usar para restaurar las
distancias biológicas comprometidas. Este primer estudio
explicaba el uso de aparatos fijos o removibles para mover
raíces desplazadas o sumergidas coronalmente. Mientras
las raíces migraban, las distancias biológicas eran restauradas, y otras estructuras periodontales migraron simultáneamente.24
En aquellos casos en que los dientes están presentes, la
creación de raíces paralelas con ortodoncia es beneficioso,
pero esto podría ser un problema cuando sea necesaria la
extracción de uno de estos dientes ya que tendría un hueso
interproximal más delgado a la altura de la cresta.8
5.4.1.3. - TÉCNICAS RESTAURADORAS Y PROTÉSICAS:
Conociendo la importancia que tiene la posición del punto
de contacto con respecto a la altura de la cresta ósea,5, 9, 19
podemos lograr la formación de papilas interdentales, con
técnicas restauradoras adecuadas, alterando los contornos
mesiales de los dientes adyacentes.5
Los espacios interdentales también pueden rellenarse utilizando resina o porcelana de color rosa y, para ello, son im-
Pág. 24. Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005.
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ESTÉTICA DE LOS TEJIDOS BLANDOS PERIIMPLANTARIOS.
prescindibles materiales cerámicos rosas de distintas tonalidades. Sin embargo, muy a menudo la estética y la higiene
oral se ven comprometidas por estas soluciones protésicas.
Por otra parte, el empleo de una mascarilla gingival puede
ser la última oportunidad para ocultar defectos tisulares
severos.5
También debemos conocer la influencia que tendrá la
forma que demos a nuestras restauraciones protésicas y
que variará según su localización respecto al margen gingival libre:8
para permitir que la raíz remanente sea cubierta con un tejido de granulación. Este procedimiento mantiene la integridad del epitelio por lo que, después de la extracción unas
semanas más tarde, no quedan defectos de tejido blando
de la formación del colgajo mientras que todas las ventajas
de la implantación inmediata se mantienen.3
Otra alternativa es el aumento local del tejido blando por
inyección o implantación de materiales utilizados en la cirugía plástica moderna.5
– CORONAL AL MARGEN GINGIVAL LIBRE:
5.4.2. - Técnicas quirúrgicas:
El diente cuadrado es más favorable, porque el contacto
es más largo. El diente triangular crea mayor riesgo de
agujeros negros porque el punto de contacto se sitúa más
incisalmente.
Estas situaciones pueden requerir modificaciones en la
forma de los dientes adyacentes por medio de composites
o carillas de porcelana.8
Las técnicas quirúrgicas encaminadas a mejorar la estética
alrededor de las restauraciones con implantes pueden realizarse en cada una de las diferentes etapas del tratamiento.
Estas técnicas pueden aplicarse sobre los tejidos duros o
sobre los tejidos blandos periimplantarios.
Para estudiarlas, las dividiremos dependiendo del momento
en que se lleven a cabo en técnicas realizadas antes, durante o después de la colocación del implante.
– APICAL AL MARGEN GINGIVAL LIBRE:
Los dientes triangulares en raíces alejadas proporcionan un
hueso interproximal más grueso. Los dientes ovoides y cuadrados con contacto proximal pueden, por lo tanto, ser un
mayor riesgo de pérdida de hueso vertical porque la cresta
ósea es más delgada.
Sin embargo, esta forma produce más soporte proximal
para el tejido interdental gingival.8
En cuanto a los pónticos, el póntico ovoide es a menudo
algo más natural como resultado del soporte interproximal
mejorado ofrecido por el póntico al ser introducido bajo el
puente.9
Por otro lado, las soluciones protésicas deben considerarse
como la última posibilidad para reconstruir las papilas interdentales perdidas5 ya que son siempre un compromiso
aunque a veces, pueden ser la mejor opción de tratamiento
para muchos pacientes.21
5.4.1.4. - OTRAS TÉCNICAS:
Shapiro observó que la repetición periódica del raspado
durante 3 meses inducía a la proliferación del tejido gingival causada por una hiperplasia inflamatoria y, 9 meses
después del tratamiento inicial, observó la regeneración de
la papila interdental.5
Jemt explica esta recuperación espontánea como una maduración y reorganización del tejido hiperplásico que se
había inflamado previamente a causa de una acumulación
de placa bacteriana.7, 29
Langer describió el aumento gingival espontáneo in situ,
una técnica en la cuál el diente que se va a extraer se reduce hasta el nivel de la encía antes de la implantación,
Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005. Pág. 25.
5.4.2.1. - ANTES DE LA COLOCACIÓN DEL IMPLANTE:
El aspecto del defecto postextracción requiere atención
antes de la colocación del implante y, a menos que la estructura apical del alveolo sea suficiente para proporcionar
una estabilidad inicial al implante, tendremos que hacer
regeneración ósea guiada.16 (Figura 5a, 5b, 5c y 5d).
Además, sabiendo que la reabsorción ósea se produce apical y lingualmente, en los casos desfavorables, en los que
por este motivo no podemos colocar los implantes con su
correcta angulación hacia vestibular, debemos considerar la
reconstrucción del hueso de la pared bucal antes de colocar
los implantes.3, 9
Por otro lado los casos con tejido queratinizado inadecuado, que resultan en una ausencia de continuidad con
el tejido que circunda el diente proximal, pueden requerir
intervenciones antes de la primera fase quirúrgica. La realización de injertos de tejido blando en este momento de
la secuencia de tratamiento facilita la cicatrización de la
herida, la cual podría comprometerse con la presencia de
los componentes protésicos.13
Por último, debemos conocer que los procedimientos en
los tejidos blandos generalmente implican reconstrucciones
más fáciles y requieren menor tiempo de cicatrización que
los procedimientos de reconstrucción ósea, los cuales implican múltiples accesos quirúrgicos y un tiempo de cicatrización prolongado.30
5.4.2.2. - DURANTE LA COLOCACIÓN DEL IMPLANTE:
Sabemos que la preservación de la papila es crítica para el
25
>
GOLBANO MELÉNDEZ, N.; GARCÍA GALLUD, F.; GARCÍA FERNÁNDEZ, J.
5a
5b
5c
5d
Figura 5a, b, c y d: Implantación retrasada de un incisivo lateral tras la regeneración del tejido duro y tejido blando.
resultado estético y, por tanto, debe tenerse en cuenta en
el diseño del colgajo en la primera fase quirúrgica. Según
Tarnow y cols. si el diente proximal está a menos de 6 mm
de distancia se hará una incisión desde mesiolingual a distolingual y las papilas se elevan como parte del colgajo.
Por el contrario, si la distancia excede los 6 mm se hacen
incisiones verticales y las papilas se dejan en su lugar.13
(Figura 6).
Así, en los casos en los que hay un alveolo ancho y suficiente hueso y tejido blando presentes, se debe preparar un
pequeño colgajo pediculado paramarginal que no incluye
las papilas de los dientes adyacentes.
Sin embargo, si se anticipan defectos de hueso y tejido
blando, se debe realizar una incisión marginal que proporcione una descarga vestibular distal al diente adyacente,
hasta el vestíbulo y alejada del sitio del implante.
Esto tiene dos ventajas:
a) Si se colocan membranas estarán situada lejos del sitio
de la sutura.
26
b) Se producirá un resultado inestético a causa de las cicatrices de la incisión distal pero en una zona menos visible
(no se ven en relación con el implante).3
Gomez-Román31 estudió la influencia que tiene el diseño
de los colgajos en la pérdida de hueso interproximal alrededor de implantes unitarios. Comprobó que, cuando se
levantan colgajos que incluyen las papilas interdentales y
en los que el hueso crestal interproximal se denuda del
periostio, la media de la pérdida ósea interproximal era estadísticamente mayor que en aquellos casos en los que las
papilas se preservaban (manteniéndolas con una anchura
de al menos 1- 2 mm) y no se incluían en el colgajo.
Los porcentajes mayores de pérdida ósea en los colgajos
que incluyen las papilas se relacionan con el hecho de
que, en el momento en que la papila se separa del hueso,
el hueso interdental en proximidad al diente adyacente se
denuda del periostio y ésto puede afectar a la nutrición del
hueso y la papila.
También, se debe valorar la colocación de injertos de tejido
Pág. 26. Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005.
ESTÉTICA DE LOS TEJIDOS BLANDOS PERIIMPLANTARIOS.
conectivo subepitelial para compensar defectos verticales
de la cresta.3
5.4.2.3. - DESPUÉS DE LA COLOCACIÓN DEL IMPLANTE:
Se han descrito dos métodos diferentes de técnicas de exposición fundamentalmente:3, 32 destructivas o excisionales
y no destructivas o incisionales.
– TÉCNICAS DESTRUCTIVAS O EXCISIONALES:
En ellas, el tejido blando supraimplantario se remueve
completamente. Esto se realiza con un escalpelo, cuchilla,
punch o electrotomo. La desventaja de esta técnica, especialmente para los resultados estéticos, es que la encía adherida se elimina y se puede perder completamente cuando
las condiciones iniciales son menores de 4 mm.
– TÉCNICAS NO DESTRUCTIVAS O INCISIONALES:
También se conocen como técnicas reconstructivas y se basa
en la creación de colgajos pediculados. El tejido blando se
moviliza, desplaza y sutura en su lugar. Estas técnicas requieren periodos de cicatrización de 4 a 10 semanas y a
veces gingivoplastias adicionales para alcanzar un resultado
estético óptimo.
Es preferible, por lo tanto, realizar la segunda fase quirúrgica empleando técnicas con colgajos que pueden combinarse
en ocasiones con injertos.
>
tejido blando, mientras que los injertos de tejido conectivo
subepitelial obtenidos del paladar se han usado para mejorar la topografía del tejido blando.30
El uso del tejido conectivo como injerto ha demostrado proporcionar resultados predecibles. El injerto, que puede ser
contorneado y acoplado bajo los tejidos y recibirá un rico
aporte sanguíneo desde el sitio receptor. La tuberosidad del
maxilar y la zona palatina de la cresta ofrecen zonas realmente accesibles y seguras para obtener tejido fibroso que
puede emplearse para rellenar concavidades de la cresta
alveolar.30, 33 (Figura 7a, 7b y 7c).
Price y Price levantan un colgajo de espesor total sin incluir
las papilas y colocan un injerto de tejido conectivo libre, en
el cuál incluyen un collarete de epitelio de 3 mm para desarrollar epitelio queratinizado. Este injerto se fija con suturas
de colchonero interrumpidas. En ese momento se conectaban los pilares de cicatrización y, en un segundo estadío
quirúrgico, se lleva acabo la reposición coronal de los tejidos bucales con un colgajo combinado de espesor parcial
– TÉCNICAS MEDIANTE COLGAJOS:
Tinti y Parma-Benfenati idearon una sutura, la sutura de colchonero en rampa,
que en combinación con una intervención quirúrgica, tenía como objetivo crear
papilas entre implantes. Tras levantar un
colgajo de espesor total, desde el lado
palatino al vestibular, éste se inmoviliza
en esa posición con una sutura que consigue traccionar coronalmente el colgajo
vestibular y comprimir el palatino.
Tras un periodo adecuado de cicatrización Figura 6: Incisión respetando las papilas.
de unas 4-5-semanas, se practica una
gingivectomía vestibular en el pilar para crear un reborde
y total para obtener la altura correcta del margen gingival,
gingival festoneado con papilas interproximales únicamente
en el primer mes tras la colocación del injerto. Esto permite
en la zona vestibular.2, 5
el rápido desarrollo de un perfil emergente de tejido blando
En casos de destrucción periodontal grave con pérdida de
por encima de la cabeza del implante.28
gran cantidad de tejido y márgenes gingivales al mismo
Han y Takei proponían otra técnica en la que la papila internivel interdental que vestibular, el colgajo de reposición
dental se desplazaba por coronal y en su interior se introducoronal puede ser una posibilidad para crear un contorno
cía un injerto de tejido conectivo subepitelial. Esta técnica
5
gingival de estética aceptable.
se basa en un diseño de colgajo que ya había presentado
– TÉCNICAS CON INJERTOS:
Takei, el colgajo de reposición coronal semilunar.5
Los injertos gingivales, incluyendo el injerto onlay de encía
Azzi y cols.1 propusieron una intervención quirúrgica que
libre, se han usado para mejorar la calidad y cantidad de
consiste en la creación de un túnel bajo las papilas inter-
Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005. Pág. 27.
27
>
7a
7b
GOLBANO MELÉNDEZ, N.; GARCÍA GALLUD, F.; GARCÍA FERNÁNDEZ, J.
realizar de forma aislada o junto con un injerto de tejido
conectivo subepitelial libre.
Este autor modifica la técnica la Abrams para permitir
un cierre primario en la zona donante palatina. Para ello,
prepara un colgajo mucoso trapezoidal de 0´5-1 mm de
grosor, para desepitelizar el tejido conectivo del paladar
en esa región separando el tejido conectivo palatino para
rotarlo bucalmente. La incisión no incluye las papilas de
los dientes adyacentes. Bucalmente el periostio se corta
a nivel del margen mucogingival produciendo un bolsillo
supraperióstico de tejido blando dentro del cual se inserta
el tejido conectivo desepitelizado. Podemos realizar cortes
en el periostio para proporciona una adaptación del colgajo
libre de tensiones alrededor del los tapones de cicatrización
y permitir un leve desplazamiento coronal.
La colocación del tejido conectivo palatino, sin la formación
de un bolsillo entre el periostio y el hueso, también puede
realizarse pero este procedimiento puede conducir a un
mayor porcentaje de reabsorción del injerto de tejido conectivo y a una denudación de la superficie de hueso.
La segunda opción en la que incluye un injerto de conectivo se empleará en aquellos casos en los que la mucosa
palatina es demasiado fina y es imposible alcanzar una suficiente expansión del perfil bucal con la técnica de colgajo
enrollado solamente.3
– TÉCNICAS PARA LAS REGIONES POSTERIORES:3
Debemos diferenciar entre arcada maxilar o mandibular ya
que sus diferencias anatómicas nos obligan a emplear diferentes técnicas.
* MAXILAR:
7c
Figura 7a, b y c: Injerto de tejido conectivo.
dentales a corregir y de un espacio parecido a una bolsa
bajo el colgajo bucal y una parte de tejido palatino.
En esa bolsa se introduce un injerto subepitelial de tejido
conjuntivo para elevar las papilas desplazando incisalmente
toda la unidad gingivopapilar.
Khoury3 describe una técnica para exponer los implantes, el
colgajo pediculado enrollado modificado, el cuál se puede
28
La exposición del implante en esta región debería seguir
las normas de la cirugía plástica periodontal. Esto incluye la
formación de un margen gingival satisfactorio y el desarrollo de una zona suficiente de encía adherida alrededor del
implante.
La mucosa, lo suficientemente gruesa para los propósitos
estéticos, podría ser desplazada bucalmente y conformada
lo más delgadamente posible en la zona palatina por razones de higiene.
Cuando están implicados varios implantes, la exposición revelará un déficit de tejido desarrollado entre los implantes.
Si se deja hacia una libre formación de tejido de granulación, la papila se desarrollará de forma no estética (agujeros
negros). Además, siempre es deseable el cierre primario de
la herida encima del hueso periimplantario para evitar procesos de reabsorción influenciados por la flora oral.
Para vencer esta dificultad se puede usar la regeneración
de la papila descrita por Palacci y cols.; éste procedimiento
Pág. 28. Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005.
>
ESTÉTICA DE LOS TEJIDOS BLANDOS PERIIMPLANTARIOS.
implica la colocación de pequeños colgajos de tejido bucal
en el espacio interimplantario.
Para ello se practica en el colgajo una incisión semilunar
biselada a la altura de cada implante para crear un pedículo
que se rota 90° hacia la cara mesial del pilar. A continuación, se estabiliza el pedículo en la zona interproximal mediante suturas de colchonero interrumpidas adaptando este
tejido blando móvil al hueso subyacente.2
La desventaja de esta técnica es el estrechamiento que
se produce en la encía queratinizada. Por esta razón, es
deseable preparar los colgajos palatinamente en lugar de
bucalmente con la intención de mantener la anchura de la
encía adherida bucal.3
* MANDÍBULA:
La regla cardinal es obtener encía adherida suficiente en
bucal y en lingual.
La atrofia de la cresta alveolar conlleva una disminución
de la encía adherida y a diferencia de las condiciones del
maxilar, ésta no puede obtenerse de la zona lingual de la
mandíbula.
Por la tanto, la encía adherida debe ser distribuida entre la
zona bucal y lingual del proceso alveolar a través de una
incisión crestal y del desplazamiento de los tejidos.
Un déficit de encía adherida durante la exposición de los
implantes puede tratarse solamente con una vestibuloplastia y un injerto de mucosa libre.1 (Figura 8a y 8b).
En ambas localizaciones, maxilar y mandíbula, si existen
amplios defectos interimplantarios, éstos pueden corregirse
también mediante la colocación de injertos de mucosa libre.3
Debemos tener en cuenta algunos conceptos que nos
ayudaran en la elección de la técnica adecuada para cada
caso:
– Las técnicas que utilizan colgajos pediculados muestran
8a
unos resultados claramente mejores que las técnicas que
utilizan los injertos gingivales libres,5 porque nunca son
separados totalmente del sistema circulatorio.3, 33
– Por otro lado, hay factores específicos que son importantes para el pronóstico de los injertos de mucosa y de tejido
conectivo:3
a) El injerto debe fijarse con seguridad en su localización.
b) Debe ser posible la nutrición a través del lecho del injerto.
Además, el pronóstico para un injerto de tejido conectivo
subepitelial situado entre mucosa y periostio es mejor que
el de uno situado entre periostio y hueso o uno situado
para cerrar un alveolo.
– La corrección de un defecto horizontal es más fácil que la
de uno vertical.
También debemos tener en cuenta que el sobrecontorneado del tejido blando después de la colocación de las
prótesis puede corregirse con fresas de diamante o electrocirugía sin ningún problema. Por el contrario, la corrección
de defectos mediante ganancia de volumen después de la
colocación de la prótesis es extraordinariamente problemática.3
Por último, aunque hay varias técnicas que contribuyen
a mejorar el tejido blando periimplantario es un requisito
fundamental que exista suficiente hueso disponible para
soportar el aumento de tejido.3
6. - CONCLUSIONES:
El tejido blando periimplantario se asemeja a su homónimo
alrededor de los dientes naturales. Sin embargo al carecer
de fibras insertada sobre los muñones pulidos, esta interfase de tejido blando e implante es más vulnerable a las
agresiones biológicas y mecánicas. Por lo tanto, tendremos
8b
Figura 8a y b: Injerto gingival libre.
Cient. dent., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005. Pág. 29.
29
>
GOLBANO MELÉNDEZ, N.; GARCÍA GALLUD, F.; GARCÍA FERNÁNDEZ, J.
que ser más cuidadosos a la hora de su manipulación.
La anchura biológica alrededor de los implantes (3 mm
vestibular y 4´5 mm en interproximal) debe ser conservada
para lograr dar una estética predecible. Para ello, es necesario mantener el hueso que rodea al diente desahuciado e
incluso regenerarlo si se ha perdido.
Es imprescindible conocer unos principios fundamentales
para lograr el desarrollo de un emplazamiento periimplantario adecuado. Colocaremos el implante correctamente, en
los tres ejes del espacio, para mantener las distancias necesarias y evitar la posible pérdida de tejido duro y blando.
También debemos considerar la forma que le damos a
nuestras restauraciones así como el biotipo periodontal que
presentan nuestros pacientes. Y por último, cabe destacar
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30
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estética conseguida a largo plazo.
Una vez colocados los implantes, la mejor forma de guiar
a los tejidos hacia una correcta cicatrización es mediante la
utilización de provisionales y el conocimiento de las técnicas
protésicas también nos puede ayudar a corregir defectos.
Por último, se han descrito varias técnicas quirúrgicas encaminadas a proporcionar a los tejidos blandos periimplantarios, las mismas características morfológicas que presenta
el diente natural. Para ello, se han combinado diferentes
colgajos e injertos para rehabilitar la topografía gingival.
La elección de una u otra técnica dependerá de las necesidades individuales de cada paciente y de la habilidad del
clínico.
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