Fracturas vertebrales osteoporóticas

17ª Jornadas • 130-133, 2003
Fracturas vertebrales osteoporóticas
DR. L. L. LENTON RAMÍREZ; DR. J. GODOY ESTUPIÑÁN; DR. R. NAVARRO NAVARRO;
DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. Mª BRITO OJEDA
Introducción
Según la conferencia de consenso de la OMS la osteoporosis se define como
"un trastorno generalizado del esqueleto, caracterizado por baja masa ósea y alteración de la microarquitectura del hueso, lo que aumenta la fragilidad del mismo y
la tendencia al desarrollo de fracturas':
La osteoporosis es un problema que concierne a todos aquellos profesionales
que tratan pacientes con alteraciones del raquis ya que las fracturas vertebrales
son las complicaciones más comunes de los enfermos con osteoporosis. Un tercio
de las pacientes postmenopáusicas están afectadas por osteoporosis y aproximadamente el 20% tienen afectación del raquis lumbar. Las fracturas vertebrales
secundarias a la osteoporosis afecta a una de cada cuatro pacientes postmenopáusicas. Estas fracturas suponen un importante impacto en la función y en la calidad
de vida de estas pacientes y un elevado coste económico.
Biomecánica de la fractura vertebral
Los elementos a tener en cuenta para determinar la capacidad de soportar
carga en una vértebra son el material óseo, el diseño de la estructura vertebral
y las condiciones mecán icas de la carga. La columna vertebral está principalmente compuesta por hueso trabecular. En comparación con el hueso cortical
tiene una proporción elevada entre superficie y volumen . Como la actividad
metabólica (remodelación) ocurre en las superficies óseas, los huesos trabeculares en general y los cuerpos vertebrales en particular se resorben de manera
preferencial en el momento de pérdida esquelética. En consecuencia, la osteoporosis se caracteriza por una disminución del tamaño y del número de trabéculas.
El hueso vertebral en el raquis anciano falla porque no puede soportar las solicitaciones internas que resultan de la carga aplicada al raquis.
Material
1
1
•
Diseño
estructural
Condición
de carga
1
1
'
A
Tipos de fracturas
Las fractu ras vertebrales ocurren en circunstancias diferentes y heterogéneas.
Aproximadamente el 50% de las fracturas vertebrales no pueden atribuirse a una
actividad de carga conocida. Cerca de un tercio de las fracturas se dan tras caída y
una menor proporción tras levantar pesos pesados o por accidentes de tráfico.
Desde el punto de vista morfológico, las fracturas vertebrales se han clasificado
como "bicóncava" por compresión central, como "deformidad en cuña" o "aplastamiento" por compresión destructiva tras colapso donde participa toda la vértebra.
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Prevalencia e incidencia
No es posible dar estimaciones concretas sobre la prevalencia e incidencia de
las fracturas vertebrales, en gran medida por los diferentes criterios empleados
para su definición. Las fracturas menos severas producen incrementos en la estimación de la prevalencia e incidencia, pero pueden no tener relevancia clínica. Las
fracturas más importantes dan estimaciones más bajas, pero pueden no tomar en
cuenta deformidades significativas. Podría esperarse tasas más bajas si sólo se
consideraran las fracturas por compresión (en vez de las de cuña). Por ejemplo, un
estudio de mujeres de 70 años en Dinamarca identificó que el 21% tenia fracturas
vertebrales (Jersey y cols., 1982), pero sólo la cuarta parte de ellas tenia fracturas
por compresión.
Por estas razones, la prevalencia aparente de osteoporosis vertebral establecida depende de los criterios utilizados y difiere, significativamente, entre las distintas series.
En España se ha estudiado poco la prevalencia de fracturas vertebrales y sólo
se conoce una aproximación basada en la experiencia de cuatro hospitales, donde
oscila entre 900-1.800/ 100.000 habitantes, según Cabasés.
En el estudio EVOS, multicéntrico y multinacional, se reclutaron 15.570 hombres y mujeres con edades entre 50 y 79 años entre 36 centros de 19 países europeos, incluyendo España. Los principales objetivos fueron determinar la prevalencia
de deformidad vertebral en personas mayores de 50 años, así como los factores de
riesgo relacionados con dichas fracturas. La prevalencia estandarizada fue similar
en ambos sexos (20.2%) utilizando el criterio de Eastell y del 12% utilizando el de
Me Closkey. Se encontraron importantes variaciones entre países de parecida latitud.
En cuanto a la incidencia de fracturas vertebrales, existen pocos estudios prospectivos. Asumiendo que las deformidades vertebrales no curen en los adultos, la
prevalencia de las fracturas vertebrales proporciona una incidencia acumulativa
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cuando se toma en cuenta la mortalidad. La incidencia estimada, calculada de esta
forma, se eleva exponencialmente con la edad (Melton y cols. 1989). A pesar que la
incidencia absoluta varia según los criterios empleados, la pendiente con la edad
es menos variable. El riesgo de fractura vertebral aumenta de 15 a 30 veces en las
mujeres entre los 50 y los 90 años. Esto se compara con un incremento de 50 veces
en el caso de fractura de cadera.
Factores de riesgo
En cuanto a los factores de riesgo que favorecen la presencia de osteoporosis
raquídea caben citar los genéticos y los ambientales. El sexo y la raza aunque no
bien cuantificados parecen jugar un importante papel en este sentido. Algunos factores externos como la ingesta de calcio y el ejercicio en la infancia aumentan la
masa ósea mientras que el hipogonadismo la reduce. Además de la fase de aceleración en la pérdida de hueso asociada con la menopausia en la mujer, la pérdida
de masa ósea se relaciona con factores relacionados con la edad: disminución de la
actividad de la 1alfa-hidroxilasa renal, reducción de la absorción de calcio e hiperparatiroidismo secundario. Finalmente, ciertas condiciones médicas o quirúrgicas
pueden causar osteoporosis. Algunas de éstas como el exceso de corticosteroides,
hipertiroidismo o el mieloma, tienen un impacto especial sobre el raquis. Por ejemplo, la terapia prolongada con corticosteroides a dosis equivalentes a 7,5mg de
prednisona por día puede causar una aceleración de la pérdida de masa ósea del
esqueleto axial, especialmente durante el primer año y doblar el riesgo de fractura.
Un análisis multivalente de la afectación de la densidad mineral ósea muestra
que a mayor peso y estatura, mayor edad de presentación de la menopausia, historia de artrosis, mayor actividad física, uso de bebidas alcohólicas, tratamiento con
diuréticos y terapia sustitutiva estrogénica se asocia con altas tasas de densidad
mineral ósea, mientras que la historia materna de fracturas previas o mayor edad
en la menarquia se asocian con niveles bajos de densidad mineral ósea
En la siguiente tabla se muestra los factores de riesgo negativos y los positivos
(protectores) sobre la densidad mineral ósea en diferentes localizaciones.
La potencia de la relación entre la variable y la zona analizada se indica por el
número de símbolos. Tres símbolos indican >3%de cambio en la densidad mineral
ósea por unidad; 1-3%cambo dos símbolos; y un simbo lo para <1%.
VARIABLE
COLUMNA
LUMBAR
Edad
Peso
+++
Altura
++
Fractura en la madre
Edad de menopausia
+
Uso estrógenos
+++
Fuerza de los cuadriceps
Fuerza de la mano
Uso tiacidas
+++
Diuréticos no tiacídicos
++
Fumador
N" bebidas alcohólicas
+
Calcio ingerido
Cafeína ingerida
Diabetes no-insulino dependiente
Cirugía gástrica
Actividad física previa o actual +
CUELLO
FEMORAL
RADIO
DISTAL
++ +
++
+++
+
+
+++
++
++
++ +
++
++ +
+++
++
+
+++
El síntoma inicial suele ser a menudo un episodio de dolor lumbar agudo
cuando una persona realiza una actividad cotidiana como levantarse de una silla o
levantar un objeto pesado aunque en otros pacientes el inicio del dolor es gradual,
durante varios días. No se sabe si esto representa un daño progresivo según se
afecta el cuerpo vertebral, pero ésta parece ser una explicación lógica. Muchos
pacientes pueden recordar el momento exacto en que el dolor se inicia tras una
fractura vertebral, pero con mayor dificultad puede identificar el lugar afecto. El
dolor se asocia con limitaciones en el movimiento de la espalda y aumenta característicamente al sentarse o ponerse de pie, y se alivia con el reposo en cama. Los
sitios característicos son la región dorsal media y lumbar superior. El dolor usualmente disminuye de intensidad durante varias semanas o meses, y puede desaparecer posteriormente. Una proporción incierta de pacientes puede quedar con dolor
residual crónico y minusvalía.
Las fracturas por compresión anterior en el raquis torácico pueden causar
cifosis (postura típica de la osteoporosis). La pérdida de altura vertebral es
usualmente insidiosa y no dolorosa, acompañada de pérdida de altura del disco
intervertebral. La afectación del raquis lumbar pede ocasionar la pérdida progresiva de la lordosis lumbar normal. La altura sagital decrece después de cada
fractura existiendo una discrepancia entre la altura de pie y la longitud de los
brazos. Los pacientes con fracturas por compresión repetidas muestran un tronco corto y una talla baja.
Después de lafractura vertebral, el espasmo muscular paravertebral puede ser
visible y palpable. Los síntomas neurológicos crónicos tales como el dolor persistente de la raíz nerviosa son menos frecuentes, y la paraparesia o los síndromes
medulares son raros.
+++
+
Clínica
Diagnóstico
En la osteoporosis a menudo existe un periodo latente prolongado antes de
que se inicien los síntomas clínicos o se desarrollen las complicaciones. La secuela
más prevalerte es la fractura por compresión del cuerpo vertebral. La fractura patológica es la más importante y obvia manifestación clínica de la osteoporosis. A
menudo, las fracturas ocurren espontáneamente o como resultado de un traumatismo mínimo, como toser o levantar un peso. Muchas fracturas vertebrales son
asintomáticas, o por lo menos, no presentan síntomas suficientes para iniciar los
estudios con el fin de determinar la causa del dolor dorsal.
Ante la sospecha de osteoporosis, el interrogatorio debe hacer hincapié en
algunos datos de especial interés, relacionados con esta enfermedad.
En diagnóstico se fundamenta en encontrar la causa y la magnitud de la pérdida ósea y excluir las causas secundarias de esta disminución de masa vertebral. En
muchos pacientes el diagnóstico de osteoporosis se realiza después de que se produzca una fractura patológica. Los factores de riesgo incluyen la densidad mineral
ósea baja, la historia previa de fracturas después de los 40 años, antecedentes e
fractura de cadera, muñeca o vértebra o bien fumador crónico.
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Fracturas vertebrales osteoporóticas
La osteoporosis postmenopáusica no provoca alteraciones en las determinaciones habituales de laboratorio. Ninguna prueba sirve para el diagnóstico pero
algunas pueden ser útiles para descartar otras enfermedades. La recomendación
de pruebas de laboratorio es distinta en dos supuestos:
1. Disminución de densidad mineral ósea sin fractura vertebral. Se realizarán las
pruebas necesarias para descartar otras posibles causas de disminución de la
misma. En general es suficiente practicar las siguientes: velocidad de sedimentación globular, hemograma, fosfatasa alcalina, creatinina, calcio y fósforo en
suero, calciuria y determinación sérica de hormona estimuladote del tiroides
(TSHl.
2. Presencia de fractura vertebral. Deben realizarse las pruebas necesarias para
descartar otras enfermedades que pueden cursar también con fractura vertebral como neoplasias metastásicas o primitivas, mielo may otras.
La determinación de los marcadores bioquímicos de remodelado óseo ha recibido considerable atención en los últimos años y su utilidad se ha demostrado,
sobre todo, en el campo de la investigación, donde ha contribuido al conocimiento
de la patogenia de la osteoporosis y de la respuesta terapéutica. En la actualidad,
podemos medir en sangre u orina varias enzimas sintetizadas por los osteoblastos
u osteoclastos y también los productos generados durante la formación o destrucción de la matriz ósea. Los marcadores clásicos son la fosfatasa alcalina en suero y
la hidroxiprolina en orina. Recientemente, han aparecido otros marcadores con la
pretensión de ser más específicos y sensibles.
Los marcadores no sirven para el diagnóstico de osteoporosis. Sin embargo,
su medida puede ser útil para predecir el ritmo de pérdida de masa ósea y el riesgo de fractura, así como para valorar de forma temprana, la respuesta a un tratamiento antiresortivo. Por ello, y en ausencia de estudios que documenten de forma
apropiada su utilidad clínica, no se puede recomendar su empleo de forma sistemática.
La radiología convencional de columna tiene escasa utilidad en el diagnóstico
de osteoporosis, debido al amplio margen de error en su interpretación, excepto en
los casos de fractura.
En una mujer asintomática, con diagnóstico previo de osteoporosis, no es
excepcional que una fractura vertebral curse de forma silente y que, por tanto, no
se pueda presumir su existencia a partir de la historia clínica de la paciente.
Conocer su presencia comporta aumentar los fundamentos en los que basar una
decisión de intervención, dado que una fractura previa incrementa el riesgo de nuevas fracturas, de forma independiente de la densidad mineral ósea. Por esta razón,
cuando se ha detectado una disminución de la densidad mineral ósea, es conveniente disponer de una radiografía lateral de la columna dorsal (centrada en D7l y
de la columna lumbar (centrada en L2l con el fin de valorar la presencia de fracturas vertebrales.
En el momento actual, no está indicado el cribado densitométrico a toda la
población menopáusica por la imposibilidad de su generalización, dado su coste y
escasa accesibilidad. Por este motivo, han aparecido diversos criterios de indicación de densitometría, auspiciados por varios organismos nacionales e internacionales. La diversidad de criterios indica que faltan evidencias de suficiente calidad,
que permitan establecer unas recomendaciones claras. A todo ello hay que añadir
que estos criterios no han sido validados. Ante la ausencia de unas indicaciones
aceptadas de forma unánime, podemos asumir los siguientes puntos:
1. Es indispensable que, antes de solicitar una densitometría, tengamos la seguridad de que su resultado vaya a influir en la decisión terapéutica y que la mujer
acepta esta condición.
2. La densitometría está justificada en mujeres con menopausia precoz y en posmenopáusicas con uno o más factores de riesgo de pérdida aumentada de masa ósea
o fractura. Entre los factores de riesgo de pérdida aumentada de masa ósea se
pueden considerar los siguientes: déficit de aporte cálcico, antecedentes familiares, escasa actividad física, delgadez, algunas enfermedades, tratamiento de glucocorticoides y hábitos tóxicos. Entre los factores de riesgo de fractura hay que
considerar la discapacidad física, la polifarmacia, la fractura revia y el antecedente
materno de fractura.
sidad mineral ósea puede estar incrementada, normal o más frecuentemente disminuida y la matriz ósea está insuficientemente mineralizada.
Las causas más frecuente de osteomalacia son el fallo renal, la malabsorción,
el déficit de vitamina D, anormalidades e el metabolismo de la vitamina Dy los síndromes hipofosfatémicos. Menos frecuentemente pueden deberse a acidosis tubular renal, la intoxicación por aluminio y la hipofosfatasia. En contraste con la osteoporosis que no suele ser evidente hasta que se presentan fracturas vertebrales, la
osteomalacia puede causar dolor generalizado, rigidez y miopatía. El dolor óseo, o
la fractura patológica en un paciente que toma anticonvulsivantes, y el síndrome de
malabsorción en un paciente con fractura y edad avanzada suelen sugerir la osteomalacia producida por la deficiencia de vitamina D. El diagnóstico debe confirmarse con el examen bajo microscopia fluoroscópica de la trabécula no descalcificada
de tejido óseo obtenida de una biopsia transilíaca después de la administración en
dos tiempos de una dosis de tetraciclinas.
Los resultados típicamente normales en la osteoporosis, pueden verse alterados
en la osteomalacia. Ésta, debe sospecharse cuando el producto del nivel del calcio sérico y el nivel de fosfato está crónicamente por debajo de 25 (con una albúmina sérica
normal), especialmente cuando se acompaña de una fosfatasa alcalina específica y una
excreción de calcio urinario de menos de 50mg en 24 horas.
Tratamiento
1. Profilaxis:
La mayoría de trabajos sobre prevención de fracturas se ha realizado en osteoporosis
postmenopaúsicas o en hombres y mujeres con osteoporosis corticoidea. El mejor tratamiento para las fracturas osteoporóticas es su prevención mediante la debida profilaxis
de la osteoporosis, evitando en lo posible la disminución de la masa ósea.
Se trata de recomendaciones generales de salud general, pero haciendo hincapié en una serie de aspectos como:
Ejercicio fisico: muy recomendable en la juventud y de forma más moderada en la
etapa adulta, aunque también es favorable su efecto sobre la estabilidad del paciente, estado muscular correcto y asi evitar el riesgo de caídas. No se conoce cuál es la
magnitud, el tipo y la duración del ejercicio físico óptimo para mantener una masa
ósea normal. En todo caso hay que evitar el sedentarismo, siendo lo más prudente
recomendar una actividad física moderada, específica para cada individuo.
lngesta correcta de calcio: mediante una dieta equilibrada, con productos lácteos
asegurando una ingesta de 1000 a 1500mg de calcio al día. La deficiencia de vitamina Dtambién deberá controlarse recomendándose una ingesta de 800UI de vitamina Den pacientes de más de 65 años, bien sea en la dieta o como complemento.
Eliminación de tóxicos: aunque la ingesta de alcohol puede favorecer la producción de hueso, su exceso puede disminuir la masa ósea por lo que se debe
moderar el consumo de bebidas alcohólicas. El tabaquismo también aumenta
el riesgo de fracturas.
Adecuada ingesta de proteínas y exposición solar.
Extremar la prevención de las caídas o traumatismo (uso de bastones, evitar psicofármacos, mantenimiento de visión adecuada, adaptación de la vivienda, entre
otras).
2. Tratamiento médico:
En la actualidad, están comercializados en nuestro país los estrógenos, las calcitoninas, los difosfonatos (etidronato, alendronato y risedronatol y el raloxifeno.
Todos ellos han demostrado su eficacia manteniendo o aumentando la densidad
mineral ósea de os grupos tratados, en mayor o menor grado con respecto a la de
los grupo control. En los casos de pérdida de masa ósea comprobada en la menopausia, puede estar indicada la utilización de estrógenos, evitándose el riesgo de
cáncer de mama si se inicia la terapia después de los 65 años. Los difosfonatos
deben reservarse para aquellos pacientes con significante pérdida de masa ósea
medida por energía dual con rayos x de más de dos desviaciones estándar o más
por debajo del pico en la cadera o el raquis, y detección de productos derivados del
colágeno en orina elevados. La calcitonina debe reservarse para aquellos casos
que no toleran los difosfonatos o los estrógenos.
Diagnóstico diferencial
La osteoporosis y la osteomalacia suelen confundirse entre las condiciones
osteopénicas del adulto. Mientras que a osteoporosis se caracteriza por la disminución de la densidad mineral de la matriz normal, la osteomalacia es un trastorno
cualitativo más que cuantitativo del metabolismo óseo. En la osteomalacia la den-
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3. Tratamiento de la fractura vertebral osteoporótica en la fase aguda. Profilaxis
de nuevos episodios:
En la mayoría de las ocasiones el tratamiento ideal deberá consistir en reposo,
analgesia y control del posible íleo paralítico intestinal, causa en muchas ocasiones
de hospitalización de corta estancia. Aunque el corsé de tres puntos tipo Jeweet
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DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. Mª BRITO OJEDA
Fracturas vertebrales osteoporóticas
3. Vertebroplastia:
Algunos de los problemas más severos de las fracturas vertebrales osteoporóticas como dolor persistente, disminución de la función pulmonar, dificultad en el
sueño, disminución de la funcionalidad, depresión, cifosis progresiva y pérdida de
la autonomía, han hecho buscar algunos tratamientos quirúrgicos mínimamente
invasivos. Un amplio estudio muestra un 23% de aumento de la mortalidad en
pacientes de más de 65 años que presenten fractura vertebral osteoporótica comparado con la población control y la mortalidad aumenta con el número de vértebras fracturadas. Los tratamientos habituales del dolor, reposo y ortesis tienden a
disminuir la actividad funcional del paciente durante un período variable e tiempo
y a favorecer la reabsorción ósea. El resto de tratamientos para la osteoporosis
(hormonal sustitutivo, difosfonatos y calcitonina) tienen interés como tratamiento a
largo plazo de la enfermedad, pero no alivian e dolor en la fase aguda.
Existen, sin embargo, nuevas técnicas consideradas mínimamente invasivas
desarrolladas con el objeto de estabilizar la vértebra fracturada y sobre todo, mejorar el dolor y la funcionalidad de los pacientes. La vertebroplastia aporta estabilidad a la vértebra y mejoría del dolor sin corregir la deformidad. La cifoplastia
ayuda a la reducción de la vértebra fracturada, disminuyendo la cifosis y creando
un espacio intravertebral que podrá ser rellenado mediante metilmetacrilato.
La vertebroplastia consiste en la inyección de metilmetacrilato de baja viscosidad en un cuerpo vertebral fracturado mediante la utilización de una o dos agujas
de punción de biopsia ósea; se necesita una cierta presión para conseguir que el
cemento de baja viscosidad penetre en el cuerpo vertebral colapsado. La técnica
fue descrita por primera vez por Galibert en 1987 que la utilizó en tumores vertebrales. Fue diseñada para proporcionar estabilidad vertebral y disminuir el dolor en
situaciones tales como metástasis, hemangiomas y osteoporosis. La vertebroplastia está siendo utilizada en las fracturas vertebrales osteoporóticas con buenos
resultados en relación a la mejoría del dolor aunque sin pretender recuperar la altura del cuerpo vertebral colapsado. La principal complicación de la vertebroplastia
es la extravasación de cemento a través de la cortical fracturada; se presenta en el
65%de los casos de metástasis y en un 30% cuando se trata una fractura osteopénica. Estudios biomecánicos utilizando vértebras de cadáver de mujeres osteoporóticas, han estudiado la relación existente entre el volumen de cemento inyectado y
la estabilidad y rigidez conseguidas.
Otros trabajos experimentales estudian las diferencias entre los distintos tipos
de cemento utilizado en la vertebroplastia, concluyendo que el metilmetacrilato
restaura o aumenta la resistencia que existía previamente a la fractura, mientras
que la hidroxiapatita no aumenta la resistencia del cuerpo vertebral pero sí provoca
menor morbilidad que las otras sustancias empleadas. Ninguno de los materiales
consigue una rigidez mayor que la existente antes de la fractura.
4. Cifoplastia:
La postura normal puede afectarse progresivamente con las fracturas por compresión repetidas en la osteoporosis severa, ocasionando una gibosidad considerable
con pérdida del contorno sagital fisiológico, dolor crónico y fatiga muscular. La vertebroplastia puede utilizarse para tratar el dolor, sin embargo es incapaz de restaurar la
altura del segmento colapsado. La cifoplastia es una nueva técnica utilizada para
recuperar la altura de la vértebra fracturada mediante la introducción transpedicular
de un balón inflable que crea un espacio en el interior de la vértebra que luego se
rellena de cemento. Las indicaciones de la cifoplastia incluyen las fracturas osteoporótcas primarias o secundarias por compresión. Aunque en la actualidad existe poca
experiencia en este tipo de tratamiento por ser una novedad reciente, los primeros
trabajos recogen unos resultados favorables. Lieberman y cols. En una reciente revisión de los primeros setenta pacientes tratados con esta metodología, no han mos-
trado complicaciones notables. En un 70% de casos la cifoplastia restaura el 47% de
la altura perdida por la fractura. La extravasación de cemento fuera del cuerpo vertebral, pero nunca en el canal se produjo en seis niveles (8.7%).
1. hinchado del ba.ló.n
FASES DE LA ClFOPtASTIA
2.
relleno de cemento
La presencia de osteoporosis en pacientes que son candidatos para la cirugía raquídea puede afectar al plan pre-operatorio, debiéndose tener en cuenta ciertos principios.
En general es importante incluir múltiples anclajes, aceptando una menor
corrección de la deformidad y evitar colocar instrumentación en los segmentos
más cifóticos. Puede ser necesario con mayor frecuencia una liberación y soporte
anterior con injerto antólogo u homólogo. La utilización de alambres sublaminares
puede ser la mejor solución en los elementos intermedios con anclajes con ganchos en los elementos proximales y tornillos en los distales.
Los avances en el manejo médico pre-operatorio, así como la mejora de los sistemas de instrumentación en los últimos años, contribuyen aun resultado más favorable.
Bibliografía·
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puede'""''"'';' y et ;, en muchos casos, no debe utmzarse s;sremát;ca-
mente en todos los paciyntes e incluso puede estar contraindicado en pacientes
muy ancianos con insufic¡encia respiratoria grave o cifosis severa. Hay que advertir
que aunque la curación ~e la fractura osteoporótica es la norma, suele originar
dolor durante varias se~anas y en ocasiones no se solucionan definitivamente
hasta los tres meses de eyolución. Precozmente, con la mejora del dolor, se iniciará
una fase de recuperaciór, funcional lo más precoz posible, que consistirá en la
sedestación precoz segui!lla de ejercicios tonificantes de la musculatura abdominal
y paravertebral y movilización del resto de articulaciones.
El mejor tratamiento tras la curación de una fractura vertebral osteoporótica es
la profilaxis de nuevos episodios mediante la serie de medidas generales y el tratamiento médico.