Contenido - Instituto Nacional de Salud

Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():-
Volumen 17 número 10 - Bogotá, D.C. - 31 de mayo de 2012
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Contenido
Accidentes ofídicos por Micrurus, Colombia, 2011, una mirada desde
la salud pública .............................................................................. 113
Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():-
Beatriz Londoño Soto
Ministra de Salud y Protección Social
Martha Lucia Ospina Martínez
Directora de Epidemiología y Demografía
Ministerio de Salud y Protección Social
Juan Gonzalo López Casas
Director General, Instituto Nacional de Salud
Danik de los Ángeles Valera Antequera
Subdirectora de Vigilancia y Control e
n Salud Pública
Comité Editorial
Oscar Eduardo Pacheco García
Pilar
DanikZambrano
de los Ángeles Valera Antequera
Sara
García
Andrea
Patricia Villalobos Rodríguez
Maritza González
Ivonne Natalia Solarte Agredo
Jacqueline Espinosa Martínez
Vilma Fabiola Izquierdo
Liliana Castillo Rodríguez
Natalia Muñoz Guerrero
Pablo Enrrique Chaparro Narváez
Edición y corrección de estilo
Máncel Martínez Ramos
Diagramación
Claudia P. Clavijo A.
Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública
Instituto Nacional de Salud
Instituto Nacional de SaludInstituto Nacional de Salud
Avenida calle 26 No. 51-20
Bogotá, D.C., Colombia
El Informe Quincenal Epidemiológico Nacional, IQEN, es una publicación quincenal de la Dirección de
Epidemiología y Demografía del Ministerio de Salud y Protección Social y de la Subdirección de Vigilancia y
Control en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud.
Los datos y análisis pueden estar sujetos a cambio. Las contribuciones enviadas por los autores, son de
exclusiva responsabilidad de los mismos y todas deberán ceñirse a las normas y principios éticos nacionales
e internacionales.
El comité editorial del IQEN agradece el envío de sus contribuciones a la Subdirección de Vigilancia y Control en
Salud Pública del Instituto Nacional de Salud, mayor información en el teléfono 2207700, extensiones 1382, 1486.
Cualquier información contenida en el IQEN es de dominio público y puede ser citada o reproducida
mencionando la fuente.
Cita sugerida: Brote de enfermedad transmitida por alimentos en una institución educativa de la localidad
de Kennedy, Bogotá, 2012. Inf Quinc Epidem Nac 2012; 17(9): 102-112.
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Accidentes ofídicos por Micrurus, Colombia, 2011, una mirada desde
la salud pública
Carlos Eduardo Rincón T., Médico Cirujano. MG. Salud Pública
El accidente ofídico u ofidismo es el cuadro clínico desencadenado por la mordedura de
serpientes ya sean venenosas o no, con inoculación de veneno o sin ella. Este cuadro tiene
otros sinónimos como ofidiotoxicosis, ofitoxemia o simplemente mordedura de serpiente [1].
El envenenamiento ofídico es causado por la mordedura de serpientes que poseen e inoculan
sustancias tóxicas que lesionan los tejidos y provocan alteraciones fisiopatológicas [2].
En Colombia se ha incrementado la vigilancia en forma sistemática desde la Subdirección de
Vigilancia y Control en Salud Pública del INS, por medio del SIVIGILA, ya que constituye un
tema de gran importancia para la salud pública nacional.
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Su impacto actual puede estar subestimado si se tiene en cuenta, que una gran parte de las
víctimas buscan tratamientos tradicionales, sin haberse notificado el accidente [3].
La importancia ecológica de las serpientes radica en que al ser carnívoras, ayudan a controlar
poblaciones de plagas como ratones y algunos insectos, que se reproducen a gran velocidad,
prestando así un servicio a la agricultura. Otro aspecto importante es la elaboración de suero
antiofídico para tratar las mordeduras accidentales [4].
Las especies de serpientes de importancia médica en Colombia están agrupadas en dos
familias: Viperidae, del grupo de solenoglifas (colmillos retráctiles), que se caracterizan por
tener un par de fosetas termorreceptoras, las cuales sirven para detectar a su presa (foseta
loreal), a cada lado de la región supralabial, entre los orificios nasales y los ojos; y la familia
Elapidae (proteroglifas), que no tienen colmillos retráctiles ni foceta termorreceptora [2].
Las serpientes coral (coral rabo de ají, cabeza de chocho, rabo de candela) son un grupo
de serpientes venenosas de la familia Elapidae, propias de zonas tropicales. Se distinguen
dos grupos de serpientes de coral: las del Viejo Mundo que tiene 16 especies agrupadas en
dos géneros (Calliophis y Sinomicrurus), y las serpientes de coral del Nuevo Mundo que se
conforman de más de 65 especies reconocidas, agrupadas en tres géneros (Leptomicrurus,
Micruroides y Micrurus). Estas no poseen la foseta termorreceptora, se distinguen y
caracterizan fácilmente por poseer hermosos y vistosos colores en sus anillos completos
en el cuerpo, entre los que predominan amarillo, rojo y negro [10], se dice que cuando
entre dos anillos rojos hay un número impar de anillos negros, el ejemplar es venenoso
[10]. Los colmillos inoculadores pequeños están fijos en la parte anterior del maxilar. Cabe
mencionar que existen otros grupos de serpientes parecidas llamadas falsas corales, que no
son venenosas y sus colores son rojo, blanco y negro [2] pero sus anillos no son completos
derredor de su cuerpo lo que marca la diferencia con las venenosas [10]. Su tamaño rara vez
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sobrepasa los 60 a 70 cms. Las corales son de hábitos subterráneos, notoriamente mansas y
sus mordeduras son poco frecuentes [10].
En total son 29 especies del género Micrurus que están ampliamente distribuidas en el país
hasta los 2000 metros de altura sobre el nivel del mar [2].
Se alimentan de otras serpientes pudiendo presentar canibalismo. Este tipo de serpiente
habita en todos los climas especialmente en zonas caficultoras [5]. Se encuentra en toda la
región andina, principalmente en la Cordillera Central ya que habita bosques, ecosistemas
alterados por el hombre, áreas cultivadas y aun en viviendas humanas [6].
Existe una variación significativa estacional en la incidencia de mordedura de serpiente
que se puede atribuir al cambio climático, especialmente a la lluvia y la temperatura, que
determinan los ciclos anuales de la actividad agrícola [9].
Las mordeduras por serpientes corales son poco frecuentes ya que en general son menos
agresivas, con mecanismos menos efectivos para la inoculación de veneno; y usualmente el
individuo es mordido por manipular la serpiente en forma imprudente [2].
Las mordeduras ocurren con más frecuencia en manos o pies y suelen quedarse adheridas
en el sitio donde muerden, debido a su limitada apertura oral [5].
Se pueden distinguir dos tipos de envenenamiento: uno por el veneno hematotóxico y otro
por el veneno neurotóxico [7].
La manifestación clínica de la mordedura de serpientes coral es netamente de tipo
neurotóxico y prácticamente no hay manifestaciones locales luego de su mordedura [7] [10].
Su veneno es un líquido de reacción ácida con un pH entre 6,5 y 6,8; es viscoso, y amarillento.
Su composición se constituye de una mezcla de diferentes compuestos sólidos (del 16 % al
52 %), de los cuales del 70 % al 90 % son polipéptidos y proteínas y, del 10 % al 30 %, son
compuestos y elementos de bajo peso molecular [7][8].
Luego de la mordedura, en caso de envenenamiento, el dolor es leve o ausente y es seguido
de parestesias y anestesias regionales [10]. El envenenamiento neurotóxico de las corales
está determinado por el tipo de proteínas enzimáticas presentes en el veneno. La gravedad
estará además determinada por la edad y el tamaño de la víctima; el tiempo transcurrido
desde la mordedura hasta la atención; la localización, profundidad y número de mordeduras;
el tamaño de la serpiente; la cantidad de veneno inoculado y la sensibilidad del individuo al
veneno. Se debe tener en cuenta que una mordedura de serpiente, por muy venenosa que
sea, no implica forzosamente envenenamiento [7].
El efecto neurotóxico del veneno ocasiona en el accidentado un cuadro exclusivamente
neurológico, a nivel sistémico y como signo clásico se presenta en forma precoz una
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parálisis de los músculos oculomotores con ptosis palpebral y oftalmoplejía lo cual produce
las características de las fascies neurotóxicas [10]. El cuadro ocasionado consiste en visión
borrosa, ptosis palpebral, sialorrea, disfagia y dificultad para la marcha. En los casos
moderados y graves, el paciente puede presentar un compromiso de los músculos de las
extremidades que le puede dificultar el mantenerse de pie y de los músculos respiratorios
faríngeos, laríngeos y cervicales que lo llevan a presentar disnea progresiva, parálisis bulbar
y muerte, en el peor de los casos con paro respiratorio [7] [10].
La dosis letal se ha calculado en 10 a 22 mg. La neutralización se hace con el antiveneno
específico para coral que se produce en Brasil, Costa Rica y Colombia [10].
No toda mordedura, por cualquier tipo de serpiente venenosa, produce envenamiento y aún
así, el paciente puede manifestar diferentes síntomas con una base puramente emocional. Se
calcula que en un 20 % o más de los casos de mordedura por serpientes venenosas no hay
evidencia de ofidiotoxicosis [10].
El diagnóstico se fundamenta en la historia, los hallazgos en el examen de la víctima y la
observación cuidadosa, complementada con los exámenes paraclínicos [10].
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En el 2011, hasta la semana epidemiológica 52, se notificaron al Sivigila 4491 casos de
accidente ofídico, de los cuales se presentaron 55 casos del género Micrurus (figura 1).
Figura 1. Notificación de accidente ofídico acumulado general y por notificación de género Micrurus por
semana epidemiológica, Colombia, 2011
Fuente: Sivigila INS 2011
Las serpientes agresoras para el 2011, fueron identificadas en un 73,4 % de los casos, con una
captura correspondiente al 44 % (1976). Correspondientes al género Micrurus se capturaron
el 38,2 % (21), (tabla 1).
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Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():Tabla 1. Clasificación de la serpiente agresora según su género, Colombia, a semana epidemiológica
52 de 2011
Agente agresor, identificación género
Bothrops 2664
Sin identificar
1193
Otro
373
Crotalus 130
Micrurus 55
Colubrido 37
Lachesis 27
Pelamis (serpiente de mar) 12
Total año 2011
4491
%
59,3
26,6
8,3
2,9
1,2
0,8
0,6
0,3
100
Fuente: Sivigila INS 2011
Desde el punto de vista de la notificación del género Micrurus en Colombia durante el 2011,
las entidades territoriales con mayor proporción de casos, por procedencia son Antioquia
(16,4 %), Santander (14,5 %), Norte de Santander (7,3 %), Cauca, Huila, Nariño, Risaralda y
Valle del Cauca (5,5 % respectivamente). Estos ocho departamentos representan el 65,5 % de
la notificación del país (tabla 2).
Tabla 2. Casos de accidente ofídico del género Micrurus, por entidad territorial y municipio de
procedencia, Colombia, 2011
ENTIDAD TERRITORIAL
ANTIOQUIA
SANTANDER
NORTE DE SANTANDER
MUNICIPIO
CASOS
AMALFI
1
BRICEÑO
1
ENVIGADO
1
GÓMEZ PLATA
1
MEDELLÍN
1
REMEDIOS
1
SAN LUIS
2
SANTA BÁRBARA
1
BUCARAMANGA
1
CEPITÁ
1
EL CARMEN DE
CHUCURÍ
1
LEBRIJA
3
PIEDECUESTA
1
SANTA HELENA DEL
OPÓN
1
CÚCUTA
1
EL CARMEN
1
EL TARRA
1
TEORAMA
1
TOTAL
%
9
16,4
8
14,5
4
7,3
117
CAUCA
ARAUCA
ATLÁNTICO
CORINTO
POPAYÁN
SUÁREZ
NEIVA
RIVERA
ALBÁN (SAN JOSÉ)
SANDONÁ
SANTA BÁRBARA
(ISCUANDÉ)
PEREIRA
PUEBLO RICO
SANTA ROSA DE
CABAL
LA CUMBRE
ROLDANILLO
SEVILLA
PAZ DE ARIPORO
EL YOPAL
BAGADÓ
SIPÍ
AGUA DE DIOS
VILLETA
ORITO
VILLAGARZÓN
TAME
SUAN
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
BOLÍVAR
SANTA ROSA DEL SUR
GUAVIARE
SAN JOSÉ DEL
GUAVIARE
ZAPAYÁN
VISTAHERMOSA
CALARCÁ
LOS PALMITOS
PLANADAS
PUERTO CARREÑO
HUILA
NARIÑO
RISARALDA
VALLE DEL CAUCA
CASANARE
CHOCÓ
CUNDINAMARCA
118
PUTUMAYO
MAGDALENA
META
QUINDIO
SUCRE
TOLIMA
VICHADA
TOTAL 1
1
1
2
1
1
1
3
5,5
3
5,5
3
5,5
3
5,5
3
5,5
2
3,6
2
3,6
2
3,6
2
3,6
1
1
1,8
1,8
1
1
1,8
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
55
1,8
1,8
1,8
1,8
1,8
3,6
1,8
100
1
1
1
Fuente: Sivigila INS 2011
Los accidentes ofídicos del género Micrurus, hasta la semana epidemiológica 52 de 2011, se
presentan con mayor frecuencia en personas de sexo masculino 71 % (39 casos), comparado
con el 29 % (16 casos en mujeres), se encuentra una relación de 2,4 hombres por cada mujer.
Con relación a la ocurrencia del caso, la mayor proporción se presentó en área rural disperso
con el 60 % (33 casos), seguido de la cabecera municipal con el 25,5 % (14 casos) y centro
poblado con 14,5 % (ocho casos).
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La pertenencia étnica se encuentra en una proporción igual para los afrocolombianos y
la población indígena, con el 7,3 % (cuatro casos), respectivamente. En cuanto al grupo
poblacional el 96,4 % de los casos (53 casos), están clasificados en otros grupos poblacionales,
desplazados y gestantes cada uno con el 1,8 % (un caso respectivamente).
Desde el punto de vista de la afiliación dentro del Sistema General de Seguridad en Salud,
(SGSSS) el 83,6 % de los pacientes están afiliados al SGSSS, el mayor porcentaje en el régimen
subsidiado 65,5 % (36 casos), seguido por el contributivo 14,5 % (ocho casos) y especial 3,6
% (dos casos); vale la pena resaltar que se encontraron nueve personas sin afiliación, lo que
corresponde al 16,4 % del total de casos.
Desde el punto de vista de su afiliación dentro del SGSSS, el manejo con antiveneno
hace parte de los Planes de Beneficios, siendo responsabilidad de los Aseguradores la
consecución y suministro. El suero antiofídico es un medicamento esencial y está cubierto
por el (Plan Obligatorio de Salud) POS [11], el manejo de los accidentes ofídicos corresponde
a una urgencia vital, que debe ser prestada en forma obligatoria [12] [13] [14], por tanto,
las Empresas Prestadoras de Servicios (EPS) contributivas y subsidiadas deben garantizar el
suministro para atender los casos que se presenten a través de cualquier prestador público
o privado incluso por fuera de su red. Para la población pobre no asegurada las entidades
territoriales (departamentos, distritos o municipios), de acuerdo a su competencia, están en
la obligación de proveer el suero.
Los antivenenos aún son producidos por el adaptativo sistema inmune de animales (caballos,
ovejas, burros, camellos, entre otros) expuestos a dosis subletales de un determinado
veneno o de una mezcla de los mismos [3]. En Colombia se encuentran disponibles los
antivenenos: Antiofídico polivalente, que neutraliza los venenos de serpientes de los géneros
Bothrópico, Crotálico y puede aplicarse en envenenamiento Lachésico usando dosis mayores
[10], no tiene utilidad en envenamiento por serpientes del género Micrurus; y el Antiofídico
monovalente y Anti-coral.
El único antídoto específico para las toxinas presentes en el veneno de serpiente de género
Micrurus, es una globulina hiperinmune extraída de un animal que ha sido previamente
inmunizado con el veneno del género de serpiente correspondiente (Micrurus). Un
tratamiento adecuado para el accidente ofídico es críticamente dependiente de la
capacidad del antiveneno para revertir las acciones neurotóxicas inducida por este tipo
de envenenamiento sistémico del genero Micrurus [3] [15]. Su principal problema es que
las proteínas provenientes del animal inmunizado frecuentemente causan reacciones, las
cuales pueden ser severas, y poner en riesgo la vida [16], razón por la cual se requiere que
su aplicación se realice en una institución de salud donde se cuente con los elementos
básicos de reanimación y estabilización del paciente, como la canalización para el ingreso de
medicamentos, el aporte de líquidos (solución salina o DAD), Adrenalina, la cual se puede
usar aplicando de 0,3 a 0,5 ml por vía subcutánea cada 15 a 20 minutos hasta controlar los
síntomas, oxígeno, equipo de intubación y respiración asistida en casos de insuficiencia
respiratoria, hipoxemia severa o retención de CO2, entre otros (venenos neurotóxicos) [9].
Las variaciones individuales, geográficas y ontogenéticas dentro de una especie en la
composición del veneno y la inmunogenicidad, pueden afectar la eficacia clínica de los
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antivenenos, por lo cual, es importante utilizar un conjunto de distintos venenos para la
producción de antídotos [3][9].
El uso de antiveneno se relaciona con el conocimiento básico del personal de salud acerca de
las claves para la identificación de los géneros de serpientes venenosas y su diferenciación
de aquellas que no lo son, el reconocimiento de los signos clínicos de envenenamiento,
las características de severidad y aquellas que nos indican la presencia de mordeduras sin
inoculación o mordeduras secas. Se debe tener en cuenta que una mordedura de serpiente,
por muy venenosa que sea, no implica forzosamente envenenamiento [7] y más aún para el
género de serpientes Micrurus, lo que explica el porqué, a algunos de los pacientes clasificados
dentro del los accidentes por Micrurus, no requirieron antiveneno, razón asociada, a que las
mordeduras por este género de serpientes no son frecuentes ya que en general son poco
agresivas, con mecanismos menos efectivos para la inoculación de veneno; y usualmente el
individuo es mordido por manipular la serpiente en forma imprudente [2].
La dosis inicial de antiveneno debe ser suficiente para neutralizar el veneno y dependiendo
del grado de envenenamiento varía entre dos ampollas en envenenamientos leves, cuatro en
moderados, y en casos graves de seis a 10 o más ampollas [9]. Igualmente debe aplicarse de
preferencia dentro de las primeras cuatro horas; sin embargo, nunca debe considerarse que
es demasiado tarde para la aplicación del antiveneno, aunque hayan transcurrido varios días
después del accidente o el paciente se encuentre moribundo; la vía de administración es la
IV para aplicar toda la dosis calculada [9].
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Entre más pequeño el paciente, mayor debe ser la dosis inicial y los niños tienden a hacer
un cuadro clínico muy rápido y exagerado por lo cual requieren mayor dosis que los adultos.
Como precauciones importantes debe tenerse en cuenta una historia clara de alergias y la
administración previa de suero equino [9].
La atención pronta en Colombia, desde el punto de vista de la salud pública, está limitada por
la distribución geográfica de la población, su topografía, zonas montañosas que dificultan
los desplazamientos, la falta de vías, la necesidad de transporte a través de grandes ríos,
distancias importantes hasta los sitios de atención, problemas de orden público, factores
económicos, desconocimiento de los profesionales de la salud en la clasificación de las
serpientes y de su manejo, arraigadas costumbres culturales para el manejo no médico
de este tipo de accidentes, entre otros. Estas mismas razones dificultan el seguimiento a
los casos, así como adelantar la investigación de campo que permita evaluar los factores
que pudieron contribuir al desenlace fatal; tener a tiempo la información para realizar la
una unidad de análisis y establecer un plan de mejoramiento que permita evitar nuevos
casos de muerte en la zona. Razón por la cual se requiere la articulación y cooperación de
instituciones de todos los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y otras
instituciones fuera del SGSSS.
El Centro Nacional de Enlace del Ministerio de Salud y Protección Social, el Ministerio de
Ambiente y las Corporaciones Autónomas Regionales, han comunicado que después de
la temporada de lluvias en algunas regiones, se ha recibido por parte de la comunidad
información sobre la migración de serpientes a los hogares Colombianos, aumentando el
riesgo de presentación de accidentes ofídicos.
Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():-
Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():-
En concordancia con lo anterior reiteramos la importancia de intensificar las acciones de
educación a la comunidad, en aras de evitar la manipulación de los ofidios y ante cualquier
incidente consultar de inmediato a los servicios de salud.
Ante la presencia de serpientes dentro del hogar se recomienda.alejarse de inmediato de la
serpiente, manteniendo una distancia prudente mayor de dos metros, independiente del
lugar en que se encuentre el animal o si se encuentra quieta o en movimiento, por ningún
motivo trate de capturarla ni de matar la serpiente, el Ministerio de Ambiente, recomienda
dar aviso de inmediato a las autoridades ambientales urbanas o rurales (Policía Ecológica
y Ambiental, Dirección de Carabineros), presentes en todos los municipios y en la zona
rural, así como a las Corporaciones Autónomas Regionales, estas últimas se encargarán de
capturar a la serpiente y de regresarla a su hábitat.
En las semanas epidemiológicas 19, 20 y 21 del 2012 se aumentó la notificación de accidente
ofídico en algunos municipios, requiriendo el incremento de las acciones de vigilancia y la
comprobación de la existencia de antiveneno en todos los municipios y más aún donde se ha
presentado la mayor cantidad de casos durante las últimas semanas, además de verificar el
conocimiento de los profesionales con relación a la administración del tratamiento específico
(tabla 3).
Tabla 3. Municipios que presentaron tres o más casos de accidente ofídico durante las semanas
epidemiológicas 19, 20 y 21, Colombia 2012
Entidad territorial Municipio de
procedencia
de procedencia
Sucre
19
Sincelejo
5
Toluviejo
2
Antioquia
San Roque
1
Cáceres 2
Carepa
-
Caquetá
San Vicente
del Caguán
1
Guaviare
San José del
Guaviare
2
Cesar
Agustín Codazzi 2
La Jagua de
Ibirico
2
Chocó
Lloró
2
Casanare
Paz de Ariporo 1
Tamara
1
Arauca
Arauca 1
Bolívar
San Martín
de Loba
1
Magdalena
Pivijay 2
Meta
Acacias 1
Putumayo
Puerto Asís
Santander
BarrancabermejaSanta Marta D.C Santa Marta
Valle del Cauca Buenaventura TOTAL 26
2012
20
21
Total general
2
1 3
3
1
3
1
1
10
3
5
3
3
2
3
6
1
2
1
-
4
4
1
1
1
2
-
-
1
-
2
3
3
3
3
3
2 -
1
2
2
2
1
26
-
1
1
1
1
1
2
23
3
3
3
3
3
3
3
74
Fuente: Sivigila, INS
121
Finalmente se recuerda a todas las entidades territoriales que las muertes por accidente ofídico
se deben notificar de inmediato al nivel nacional, acto seguido, adelantar la investigación
de campo que permita evaluar los factores que pudieron contribuir al desenlace fatal,
adicionalmente, deben realizar una unidad de análisis y establecer un plan de mejoramiento
que permita evitar nuevos casos de muerte en la zona.
En 2011 se elaboró un plegable para entregar a la comunidad sobre las medidas de
protección para evitar casos de accidente ofídico, el cual recomiendo para su conocimiento
y socialización. Este puede ser consultado en la página web
www.minsalud.gov.co/
comunicadosPrensa/Accidente%20ofídico.
CONFLICTO DE INTERESES
El autor no declara ningún conflicto de intereses para la publicación de este artículo. Sus
opiniones no necesariamente representan la posición oficial del Instituto Nacional de Salud.
Este documento fue elaborado utilizando las bases de datos, organizadas y depuradas por el
Grupo de Zoonosis de la Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública.
Bibliografía:
122
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4. J. Davila S and J. Buelvas S, “Reporte de Algunas Especies de Ofidios Presentes en el Departamento
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11. CRES. Acuerdo 008. “Por el cual se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios de
Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado”, se incluye la necropsia total y parcial, listado de
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12. Congreso de la República. Ley 100. “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se
dictan otras disposiciones”. 1993.
Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():-
Inf Quinc Epidemiol Nac 2012;17():13. Ministerio de la Protección Social. Resolución 412. “Por la cual se establecen las actividades,
procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan
las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y
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123