Anemia aplásica, mielodisplasias y otros síndromes de hipofunción

Anemia aplásica, mielodisplasias y otros
síndromes de hipofunción medular
Harrison Club
Mayo 13, 2011
Lidia Moreno R4MI
1. ¿Cuál de los siguientes no es factor
asociados al desarrollo de anemia aplásica?
a)
b)
c)
d)
e)
Fármacos
Embarazo
Exposición a radiación
Exposición a polvos inorgánicos
Todos los anteriores
2. ¿Cuál de las siguientes
fármacos/substancias no han sido
asociadas a anemia aplásica?
a)
b)
c)
d)
e)
Benceno
Cloranfenicol
Bismuto
Ranitidina
Ibuprofeno
3. La mutación genética que codifica para
clonas de células hematopoyéticas
defectuosas en la hemoglobinuria
paroxística nocturna es:
a)
b)
c)
d)
e)
FANCA
CD55 y CD59
hTERT
PIG-A
Mutación del CD34
Correlaciona las columnas
4.
5.
Enfermedad caracterizada
por pancitopenia
progresiva, anomalías
congénitas del desarrollo,
manchas café con leche y
anomalías que afectan
pulgar, radio y vías
urinarias, puede
evolucionar a Síndrome
Mielodisplásico
a) Anemia de Fanconi
Se caracteriza por
leucoplasia de mucosas,
uñas distróficas e
hiperpigmentación
reticular con anemia
aplásica en la infancia
e) Sd. SchwachmanDiamond
b) Anemia de Diamond
Blackfan
c)
Sd. De Down
d) Disqueratosis congénita
Correlaciona las siguientes columnas
6. Alteración congénita
asociada a aplasia
eritrocítica pura
a) Anemia de Fanconi
7. Insuficiencia medular
con insuficiencia
pancreática y
malabsorción
intestinal
c) Sd. De Down
b) Anemia de Diamond
Blackfan
d) Disqueratosis
congénita
e) Sd. SchwachmanDiamond
8. Porcentaje de células pluripotenciales
que se encuentran en la biopsia de hueso
en los pacientes con anemia aplásica
a)
b)
c)
d)
e)
1 a 5%
<1%
5-10%
<30%
<50%
9. Estos son algunos de los mecanismos
por el que los fármacos pueden causar
anemia aplásica
a) Alteración de la vía metabólica del fármaco y
formación de productos intermedios tóxicos
b) Exceso de detoxificación del fármaco
c) Múltiples loci vulnerables y únicos en cada
individuo que determinan su susceptibilidad
d) Todas las anteriores
e) A y C
10. Algunas de las teorías que apoyan un
mecanismo inmunitario de la falla medular
en anemia aplásica son:
a) Los pacientes con anemia aplásica tienen gran
número de células T citotóxicas
b) Existe predominio de respuesta TH2 (INF-a,
TNF, inhibición de Fas) y apoptosis inducida de
células CD34
c) Pobre recuperación con globulina antitimocito
d) Todas las anteriores
e) Solo B y C
11. ¿Son causas de pancitopenia
secundaria que se deben descartar cuando
se estudia una anemia aplásica?
a)
b)
c)
d)
e)
Tuberculosis miliar
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Lupus eritematoso sistémico
Todas las anteriores
Solo a y c
12. Paciente masculino de 20 años, usted lo conoce por
reciente diagnóstico de anemia aplásica, aun está en
estudio. Inició el día de antier con fiebre hasta 40ºC, su FC
122x´, FR 24x, T 38.9ºC, TA 100/60mmHg. Aun no hay
foco claro, su biometría con 1200 leucocitos a expensas de
neutrófilos, Hb 7.2g/dL, plaquetas 60,000/uL. Usted decide
ingresarlo para estudio, el manejo antimicrobiano empírico
que usted indicará es:
a) Cefoxitina
b) Ceftazidima
c) Gentamicina + cefalosporina +cefalosporina
semisintética
d) Clindamicina + cefalosoprina +penicilina semisintética
e) Vancomicina + Amikacina
13. El paciente libra con éxito una neumonía por S.
pneumoniae, hasta el momento su problema es de causa
idiopática. Ha sido multitransfundido con paquetes
globulares en 15 ocasiones. Se encuentra en protocolo
para transplante. ¿Después de cuantas transfusiones está
indicado iniciar desferroxiamina para evitar la
hemocromatosis secundaria?
•
•
•
•
•
5 transfusiones
15 transfusiones
25 transfusiones
50 transfusiones
100 transfusiones
14. Acude a su consultorio un paciente de 22 años por
anemia. Su Hb es de 5g/dL, el resto de las líneas celulares
tienen conteos normales. Realiza aspirado de médula ósea
y biopsia de hueso iliaco. Las imágenes son compatibles
con aplasia eritrocítica pura. Usted debe descartar que se
trate de una cuasa secundaria. ¿Cuál de las siguientes
buscaría intencionadamente?
•
•
•
•
•
Citomegalovirus
Hepatitis A, B y C
Una masa en mediastino
Uso de drogas Intravenosas
Consumo de Ranitidina
15. Debe sospecharse cuando en una
laminilla se encuentran datos de
eritroblastopenia
a)
b)
c)
d)
e)
Mielofibrosis
Anemia aplásica
Aplasia pura eritrocitaria
Síndrome mielodisplásico
Ninguna de las anteriores
16. En el estudio de hemoglobinuria
paroxística nocturna, la mejor prueba
diagnóstica es
a) Prueba de Ham
b) Frotis de sangre periférica y aspirado de
médula ósea
c) Citometría de flujo
d) Prueba de sacarosa
e) Cariotipo
17. ¿En la fibrosis de la médula ósea
es factible encontrar hematopoyesis
extramedular?
a) Si
b) No
c) No sé
18. Los siguientes son efectos
adversos del tratamiento con
ciclosporina:
a) Cefalea, nefrotoxicidad e hipertensión arterial
b) Hipertensión arterial, nefrotoxicidad e infección
por microorganismo oportunistas
c) Nefrotoxicidad, cistitis hemorrágica e
convulsiones
d) Reacción anafiláctica, infecciones por
microorganismos oportunistas y cistitis
hemorrágica
e) Ninguna de las anteriores
19. Los siguientes cánceres están
asociados a mieloptisis excepto:
a)
b)
c)
d)
e)
Pulmón
Tiroides
Mama
Próstata
Ninguno, todos estas asociados
20. Las siguientes son localizaciones
de metaplasia mieloide excepto:
a)
b)
c)
d)
e)
Ganglios linfáticos
Suprarrenales
Bazo
Hígado
ByC
22. ¿Cuáles son los criterios de diabetes
gestacional recomendados por la American
Diabetes Association en 2011?
•
A) Curva con 75g glucosa a las 24-28
SDG
–
–
•
Basal 126mg/dL
A las 2 horas >140mg/dL
C) Prueba de O`Sullivan con 50g
glucosa a las 24-28 SDG a mujeres de
riesgo para DMG
–
–
–
–
–
•
B) Curva con 75g glucosa a las 24-28
SDG
–
–
–
Basal >92mg/dL
1 Hr >180mg/dL
2Hr >153mg/dL
•
1hr > 140mg/dL requiere curva de
tolerancia con 100mg glucosa
Basal >105
1HR >190
2HR >165
3HR >145
C) Prueba de O`Sullivan con 50g
glucosa a las 24-28 SDG a mujeres de
riesgo para DMG
–
–
–
–
–
1hr > 140mg/dL requiere curva de
tolerancia con 100mg glucosa
Basal >95
1HR >180
2HR >155
3HR >140
21. Importante volcán en el Mediterráneo que se
encuentra haciendo erupción el día de hoy y que
es responsable del temblor registrado antier en
España
•
•
•
•
•
Yellowstone
El Vesubio
Mauna Loa
Stromboli
Etna
Respuestas
1. ¿Cuál de los siguientes no es factor
asociados al desarrollo de anemia aplásica?
a)
b)
c)
d)
e)
Fármacos
Embarazo
Exposición a radiación
Exposición a polvos inorgánicos
Todos los anteriores
1. ¿Cuáles de los siguientes no es factor
asociados al desarrollo de anemia aplásica?
a)
b)
c)
d)
e)
Fármacos
Embarazo
Exposición a radiación
Exposición a polvos inorgánicos
Todos los anteriores
2. ¿Cuál de las siguientes
fármacos/substancias no han sido
asociadas a anemia aplásica?
a)
b)
c)
d)
e)
Benceno
Cloranfenicol
Bismuto
Ranitidina
Ibuprofeno
2. ¿Cuál de las siguientes
fármacos/substancias no han sido
asociadas a anemia aplásica?
a)
b)
c)
d)
e)
Benceno
Cloranfenicol
Bismuto
Ranitidina
Ibuprofeno
3. La mutación genética que codifica para
clonas de células hematopoyéticas
defectuosas en la hemoglobinuria
paroxística nocturna es:
a)
b)
c)
d)
e)
FANCA
CD55 y CD59
hTERT
PIG-A
Mutación del CD34
3. La mutación genética que codifica para
clonas de células hematopoyéticas
defectuosas en la hemoglobinuria
paroxística nocturna es:
a)
b)
c)
d)
e)
FANCA
CD55 y CD59
hTERT
PIG-A
Mutación del CD34
Correlaciona las columnas
4.
5.
Enfermedad caracterizada
por pancitopenia
progresiva, anomalías
congénitas del desarrollo,
manchas café con leche y
anomalías que afectan
pulgar, radio y vías
urinarias, puede
evolucionar a Síndrome
Mielodisplásico
a) Anemia de Fanconi
Se caracteriza por
leucoplasia de mucosas,
uñas distróficas e
hiperpigmentación
reticular con anemia
aplásica en la infancia
e) Sd. SchwachmanDiamond
b) Anemia de Diamond
Blackfan
c)
Sd. De Down
d) Disqueratosis congénita
Correlaciona las columnas
4.
5.
Enfermedad caracterizada
por pancitopenia
progresiva, anomalías
congénitas del desarrollo,
manchas café con leche y
anomalías que afectan
pulgar, radio y vías
urinarias, puede
evolucionar a Síndrome
Mielodisplásico
a) Anemia de Fanconi
Se caracteriza por
leucoplasia de mucosas,
uñas distróficas e
hiperpigmentación
reticular con anemia
aplásica en la infancia
e) Sd. SchwachmanDiamond
b) Anemia de Diamond
Blackfan
c)
Sd. De Down
d) Disqueratosis congénita
Correlaciona las columnas
4.
5.
Enfermedad caracterizada
por pancitopenia
progresiva, anomalías
congénitas del desarrollo,
manchas café con leche y
anomalías que afectan
pulgar, radio y vías
urinarias, puede
evolucionar a Síndrome
Mielodisplásico
a) Anemia de Fanconi
Se caracteriza por
leucoplasia de mucosas,
uñas distróficas e
hiperpigmentación
reticular con anemia
aplásica en la infancia
e) Sd. SchwachmanDiamond
b) Anemia de Diamond
Blackfan
c)
Sd. De Down
d) Disqueratosis congénita
Correlaciona las siguientes columnas
6. Alteración congénita
asociada a aplasia
eritrocítica pura
a) Anemia de Fanconi
7. Insuficiencia medular
con insuficiencia
pancreática y
malabsorción
intestinal
c) Sd. De Down
b) Anemia de Diamond
Blackfan
d) Disqueratosis
congénita
e) Sd. SchwachmanDiamond
Correlaciona las siguientes columnas
6. Alteración congénita
asociada a aplasia
eritrocítica pura
a) Anemia de Fanconi
7. Insuficiencia medular
con insuficiencia
pancreática y
malabsorción
intestinal
c) Sd. De Down
b) Anemia de Diamond
Blackfan
d) Disqueratosis
congénita
e) Sd. SchwachmanDiamond
Correlaciona las siguientes columnas
6. Alteración congénita
asociada a aplasia
eritrocítica pura
a) Anemia de Fanconi
7. Insuficiencia medular
con insuficiencia
pancreática y
malabsorción
intestinal
c) Sd. De Down
b) Anemia de Diamond
Blackfan
d) Disqueratosis
congénita
e) Sd. SchwachmanDiamond
8. Porcentaje de células pluripotenciales
que se encuentran en la biopsia de hueso
en los pacientes con anemia aplásica
a)
b)
c)
d)
e)
1 a 5%
<1%
5-10%
<30%
<50%
8. Porcentaje de células pluripotenciales
que se encuentran en la biopsia de hueso
en los pacientes con anemia aplásica
a)
b)
c)
d)
e)
1 a 5%
<1%
5-10%
<30%
<50%
9. Estos son algunos de los mecanismos
por el que los fármacos pueden causar
anemia aplásica
a) Alteración de la vía metabólica del fármaco y
formación de productos intermedios tóxicos
b) Exceso de detoxificación del fármaco
c) Múltiples loci vulnerables y únicos en cada
individuo que determinan su susceptibilidad
d) Todas las anteriores
e) A y C
9. Estos son algunos de los mecanismos
por el que los fármacos pueden causar
anemia aplásica
a) Alteración de la vía metabólica del fármaco y
formación de productos intermedios tóxicos
b) Exceso de detoxificación del fármaco
c) Múltiples loci vulnerables y únicos en cada
individuo que determinan su susceptibilidad
d) Todas las anteriores
e) A y C
10. Algunas de las teorías que apoyan un
mecanismo inmunitario de la falla medular
en anemia aplásica son:
a) Los pacientes con anemia aplásica tienen gran
número de células T citotóxicas
b) Existe predominio de respuesta TH2 (INF-a,
TNF, inhibición de Fas) y apoptosis inducida de
células CD34
c) Pobre recuperación con globulina antitimocito
d) Todas las anteriores
e) Solo B y C
10. Algunas de las teorías que apoyan un
mecanismo inmunitario de la falla medular
en anemia aplásica son:
a) Los pacientes con anemia aplásica tienen gran
número de células T citotóxicas
b) Existe predominio de respuesta TH2 (INF-a,
TNF, inhibición de Fas) y apoptosis inducida de
células CD34
c) Pobre recuperación con globulina antitimocito
d) Todas las anteriores
e) Solo B y C
11. ¿Son causas de pancitopenia
secundaria que se deben descartar cuando
se estudia una anemia aplásica?
a)
b)
c)
d)
e)
Tuberculosis miliar
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Lupus eritematoso sistémico
Todas las anteriores
Solo a y c
11. ¿Son causas de pancitopenia
secundaria que se deben descartar cuando
se estudia una anemia aplásica?
a)
b)
c)
d)
e)
Tuberculosis miliar
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Lupus eritematoso sistémico
Todas las anteriores
Solo a y c
12. Paciente masculino de 20 años, usted lo conoce por
reciente diagnóstico de anemia aplásica, aun está en
estudio. Inició el día de antier con fiebre hasta 40ºC, su FC
122x´, FR 24x, T 38.9ºC, TA 100/60mmHg. Aun no hay
foco claro, su biometría con 1200 leucocitos a expensas de
neutrófilos, Hb 7.2g/dL, plaquetas 60,000/uL. Usted decide
ingresarlo para estudio, el manejo antimicrobiano empírico
que usted indicará es:
a) Cefoxitina
b) Ceftazidima
c) Gentamicina + cefalosporina +cefalosporina
semisintética
d) Clindamicina + cefalosoprina +penicilina semisintética
e) Vancomicina + Amikacina
12. Paciente masculino de 20 años, usted lo conoce por
reciente diagnóstico de anemia aplásica, aun está en
estudio. Inició el día de antier con fiebre hasta 40ºC, su FC
122x´, FR 24x, T 38.9ºC, TA 100/60mmHg. Aun no hay
foco claro, su biometría con 1200 leucocitos a expensas de
neutrófilos, Hb 7.2g/dL, plaquetas 60,000/uL. Usted decide
ingresarlo para estudio, el manejo antimicrobiano empírico
que usted indicará es:
a) Cefoxitina
b) Ceftazidima
c) Gentamicina + cefalosporina +cefalosporina
semisintética
d) Clindamicina + cefalosoprina +penicilina semisintética
e) Vancomicina + Amikacina
13. El paciente libra con éxito una neumonía por S.
pneumoniae, hasta el momento su problema es de causa
idiopática. Ha sido multitransfundido con paquetes
globulares en 15 ocasiones. Se encuentra en protocolo
para transplante. ¿Después de cuantas transfusiones está
indicado iniciar desferroxiamina para evitar la
hemocromatosis secundaria?
•
•
•
•
•
5 transfusiones
15 transfusiones
25 transfusiones
50 transfusiones
100 transfusiones
13. El paciente libra con éxito una neumonía por S.
pneumoniae, hasta el momento su problema es de causa
idiopática. Ha sido multitransfundido con paquetes
globulares en 15 ocasiones. Se encuentra en protocolo
para transplante. ¿Después de cuantas transfusiones está
indicado iniciar desferroxiamina para evitar la
hemocromatosis secundaria?
•
•
•
•
•
5 transfusiones
15 transfusiones
25 transfusiones
50 transfusiones
100 transfusiones
14. Acude a su consultorio un paciente de 22 años por
anemia. Su Hb es de 5g/dL, el resto de las líneas celulares
tienen conteos normales. Realiza aspirado de médula ósea
y biopsia de hueso iliaco. Las imágenes son compatibles
con aplasia eritrocítica pura. Usted debe descartar que se
trate de una cuasa secundaria. ¿Cuál de las siguientes
buscaría intencionadamente?
•
•
•
•
•
Citomegalovirus
Hepatitis A, B y C
Una masa en mediastino
Uso de drogas Intravenosas
Consumo de Ranitidina
14. Acude a su consultorio un paciente de 22 años por
anemia. Su Hb es de 5g/dL, el resto de las líneas celulares
tienen conteos normales. Realiza aspirado de médula ósea
y biopsia de hueso iliaco. Las imágenes son compatibles
con aplasia eritrocítica pura. Usted debe descartar que se
trate de una cuasa secundaria. ¿Cuál de las siguientes
buscaría intencionadamente?
•
•
•
•
•
Citomegalovirus
Hepatitis A, B y C
Una masa en mediastino
Uso de drogas Intravenosas
Consumo de Ranitidina
15. Debe sospecharse cuando en una
laminilla se encuentran datos de
eritroblastopenia
a)
b)
c)
d)
e)
Mielofibrosis
Anemia aplásica
Aplasia pura eritrocitaria
Síndrome mielodisplásico
Ninguna de las anteriores
15. Debe sospecharse cuando en una
laminilla se encuentran datos de
eritroblastopenia
a)
b)
c)
d)
e)
Mielofibrosis
Anemia aplásica
Aplasia pura eritrocitaria
Síndrome mielodisplásico
Ninguna de las anteriores
16. En el estudio actual de
hemoglobinuria paroxística nocturna, la
mejor prueba diagnóstica es
a) Prueba de Ham
b) Frotis de sangre periférica y aspirado de
médula ósea
c) Citometría de flujo
d) Prueba de sacarosa
e) Cariotipo
16. En el estudio de hemoglobinuria
paroxística nocturna, la mejor prueba
diagnóstica es
a) Prueba de Ham
b) Frotis de sangre periférica y aspirado de
médula ósea
c) Citometría de flujo
d) Prueba de sacarosa
e) Cariotipo
17. ¿En la fibrosis de la médula ósea
es factible encontrar hematopoyesis
extramedular?
a) Si
b) No
c) No sé
17. ¿En la fibrosis de la médula ósea
es factible encontrar hematopoyesis
extramedular?
a) Si
b) No
c) No sé
18. Los siguientes son efectos
adversos del tratamiento con
ciclosporina:
a) Cefalea, nefrotoxicidad e hipertensión arterial
b) Hipertensión arterial, nefrotoxicidad e infección
por microorganismo oportunistas
c) Nefrotoxicidad, cistitis hemorrágica e
convulsiones
d) Reacción anafiláctica, infecciones por
microorganismos oportunistas y cistitis
hemorrágica
e) Ninguna de las anteriores
18. Los siguientes son efectos
adversos del tratamiento con
ciclosporina:
a) Cefalea, nefrotoxicidad e hipertensión arterial
b) Hipertensión arterial, nefrotoxicidad e infección
por microorganismo oportunistas
c) Nefrotoxicidad, cistitis hemorrágica e
convulsiones
d) Reacción anafiláctica, infecciones por
microorganismos oportunistas y cistitis
hemorrágica
e) Ninguna de las anteriores
19. Los siguientes cánceres están
asociados a mieloptisis excepto:
a)
b)
c)
d)
e)
Pulmón
Tiroides
Mama
Próstata
Ninguno, todos estas asociados
19. Los siguientes cánceres están
asociados a mieloptisis excepto:
a)
b)
c)
d)
e)
Pulmón
Tiroides
Mama
Próstata
Ninguno, todos estas asociados
20. Las siguientes son localizaciones
de metaplasia mieloide excepto:
a)
b)
c)
d)
e)
Ganglios linfáticos
Suprarrenales
Bazo
Hígado
ByC
20. Las siguientes son localizaciones
de metaplasia mieloide excepto:
a)
b)
c)
d)
e)
Ganglios linfáticos
Suprarrenales
Bazo
Hígado
ByC
22. ¿Cuáles son los criterios de diabetes
gestacional recomendados por la American
Diabetes Association en 2011?
•
A) Curva con 75g glucosa a las 24-28
SDG
–
–
•
Basal 126mg/dL
A las 2 horas >140mg/dL
C) Prueba de O`Sullivan con 50g
glucosa a las 24-28 SDG a mujeres de
riesgo para DMG
–
–
–
–
–
•
B) Curva con 75g glucosa a las 24-28
SDG
–
–
–
Basal >92mg/dL
1 Hr >180mg/dL
2Hr >153mg/dL
•
1hr > 140mg/dL requiere curva de
tolerancia con 100mg glucosa
Basal >105
1HR >190
2HR >165
3HR >145
C) Prueba de O`Sullivan con 50g
glucosa a las 24-28 SDG a mujeres de
riesgo para DMG
–
–
–
–
–
1hr > 140mg/dL requiere curva de
tolerancia con 100mg glucosa
Basal >95
1HR >180
2HR >155
3HR >140
22. ¿Cuáles son los criterios de diabetes
gestacional recomendados por la American
Diabetes Association en 2011?
•
A) Curva con 75g glucosa a las 24-28
SDG
–
–
•
Basal 126mg/dL
A las 2 horas >140mg/dL
C) Prueba de O`Sullivan con 50g
glucosa a las 24-28 SDG a mujeres de
riesgo para DMG
–
–
–
–
–
•
B) Curva con 75g glucosa a las 24-28
SDG
–
–
–
Basal >92mg/dL
1 Hr >180mg/dL
2Hr >153mg/dL
•
1hr > 140mg/dL requiere curva de
tolerancia con 100mg glucosa
Basal >105
1HR >190
2HR >165
3HR >145
C) Prueba de O`Sullivan con 50g
glucosa a las 24-28 SDG a mujeres de
riesgo para DMG
–
–
–
–
–
1hr > 140mg/dL requiere curva de
tolerancia con 100mg glucosa
Basal >95
1HR >180
2HR >155
3HR >140
21. Importante volcán en el Mediterráneo que se
encuentra haciendo erupción el día de hoy y que
es responsable del temblor registrado antier en
España
•
•
•
•
•
Yellowstone
El Vesubio
Mauna Loa
Stromboli
Etna
21. Importante volcán en el Mediterráneo que se
encuentra haciendo erupción el día de hoy y que
es responsable del temblor registrado antier en
España
•
•
•
•
•
Yellowstone
El Vesubio
Mauna Loa
Stromboli
Etna
Anemia aplásica, mielodisplasias y otros
síndromes de hipofunción medular
Harrison Club
Mayo 13, 2011
Lidia Moreno R4MI
Pancitopenia
Pancitopenia
Anemia con reticulocitopenia
Leucopenia
Trombocitopenia
Hematopoyesis
deficiente
Hablaremos de
• Anemia aplásica congénita y adquirida
• Aplasia pura de células rojas
• Lesión de 1 sola línea celular
hematopoyética
• Síndromes mielodisplásicos
• Anemias mieloptísicas
Anemia aplásica
Anemia
Hipocelularidad de la médula ósea
• Adquirida
2 casos por 1000 0000
2 Niños
casos
: 1000 000
mayores, adultos jóvenes,
• Congénita
ancianos
Idiopático en su mayoría
Exposiciones de riesgo
Exposiciones de riesgo
Exposiciones de riesgo para desarrollar
anemia aplásica
•
•
•
•
•
•
•
Radiación
Químicos (benceno)
Fármacos
Infecciones
Autoinmunes
Embarazo
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
Exposiciones de riesgo para desarrollar
anemia aplásica
•
•
•
•
•
•
•
Radiación
Químicos (benceno)
Inducida: Antineoplásicos
Fármacos
Idiosincráticas (Cloranfenicol 1/60 000)
Infecciones
Autoinmunes
Embarazo
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
Anemia
aplásica
Anemia
Hipocelularidad de la médula ósea
2 casos por 1000 0000
Niños mayores, adultos jóvenes,
ancianos
Idiopático en su mayoría
Exposiciones de riesgo
Exposiciones de riesgo para desarrollar
anemia aplásica
•
•
•
•
•
•
•
Radiación
Químicos (benceno)
Fármacos
Hepatitis seronegativas (5%)
Mononucleosis infecciosa (EBV)
Infecciones
Parvovirus B19
Autoinmunes
Embarazo
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
Exposiciones de riesgo para desarrollar
anemia aplásica
•
•
•
•
•
•
•
Radiación
Químicos (benceno)
Fármacos
Enfermedad injerto contra huésped
Infecciones
(transfusión de elementos no irradiados)
Fascitis eosinófila (induración de tejido
Autoinmunes
subcutáneo)
Lupus Eritematoso Sistémico
Embarazo
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
Exposiciones de riesgo para desarrollar
anemia aplásica
•
•
•
•
•
•
•
Radiación
Químicos (benceno)
Fármacos
Infecciones
Autoinmunes
Desaparece con el parto u aborto
Embarazo
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
• Condición adquirida
• Clona de células madre deficientes de
proteínas de membrana unidas a
glucosilfosfatidilinositol (Mutación gen
PIG-A)
• Evolución a anemia aplásica o leucemia
MANIFESTACIONES HPN
Accesos de hemólisis nocturna
Síndrome anémico por hemólisis
Cefalea
Dolor abdominal y dorsal
Trombosis
Prueba de HAM
CD 59 (Inhibidor
de membrana de
lisis reactiva) y
CD55 (Factor de
aceleración)
Citometría de flujo
Prueba por lisis de sacarosa
Trastornos congénitos asociados a
anemia aplásica
Anemia aplásica
Anemia de Fanconi
• Autosómico recesivo
• Manifestaciones
–
–
–
–
–
–
–
Corta estatura
Manchas Café con leche
Anormalidades en el pulgar y el radio
Anomalías en vías genitourinarias
Anomalías congénitas del desarrollo
Pancitopenia progresiva
Predisposición a cáncer
• Alteraciones en la respuesta a la lesión
del DNA (Mas de 12 mutaciones, la más
común FANCA)
Anemia aplásica
Disqueratosis congénita
• Sd. Zinsser Egman-Cole
• Recesiva ligada a X
–
–
–
–
Leucoplasia de mucosas
Uñas distróficas
Hiperpigmentación reticular
Anemia aplásica en la infancia
• Mutaciones gen DKC1 y
hTERC (codifican la
transcriptasa inversa
catalítica y la telomerasa)
Anemia Aplásica
Síndrome de SchwachmanDiamond
• Autosómico recesivo
– 3ª causa más común de falla
MO
– Insuficiencia de la médula
(neutrófilos)
– Insuficiencia pancreática
(malabsorción)
– Alteraciones óseas
Mutaciones heterocigotas en
el gen SBDS
– Cromosoma 7
• Predisposición a leucemias
Fisiopatología de la Anemia Aplásica
• Lesión grave del compartimiento de células
hematopoyéticas (portadoras de antígeno
CD34)
• Células pluripotenciales <1% con sustitución
grasa
Mecanismos de lesión a la médula
ósea
Anemia Aplásica fisiopatología
Fármacos
• Reacciones idiosincráticas
– Alteración del metabolismo del fármaco con
productos intermedios tóxicos
• Formación excesiva
• Falta de detoxificación
– Determinado genéticamente (Loci de cada individuo)
– No relacionado a dosis
– No se puede reproducir en animales
Reacciones idiosincráticas asociadas a
HLA
No
causales
de
anemia
aplásica
• Abacavir
HLA-B*5701 & Hsp70-Hom
•
•
•
•
•
•
•
Clozapina
Carbamazepina
Dipirona
Sales de oro
Hidralazina
Penicilamina
Sulfonamidas
B38, DR4, DQ3
DR3, DQ2
A24-B7, DQw1
DR3
DR4
DR3
A29, B12, DR7
Anemia Aplásica fisiopatología
Inmunológica
• Se sospecha de una base inmunológica
– Recuperación con globulina antitimocito
– In Vitro eliminar las células T de la MO aumenta
formación de colonias
– Los pacientes tienen gran número de células T
citotóxicas
– Mejoran con tratamiento inmunosupresor
– Respuesta TH1 (IFN δ y TNF con inducción de FAS y
apoptosis CD34)
– Fracaso de transplantes entre gemelos
Abordaje del paciente
Anemia Aplásica
Sangrado
HISTORIA
Síndrome anémico
Hemorragias (Piel, mucosas,
vaginal, retiniana, intracraneal)
Infecciones
Síndrome
anémico
Exposiciones Fármacos
Químicos
Virus
Historia familiar hematológica
EXPLORACIÓN FÍSICA
Petequias/Equimosis/Hemorragias retinianas
Tacto rectal y ginecológico (cuidado)
Palidez de piel y mucosas
Manchas café con leche (A. Fanconi)
Estatura corta (A. Fanconi)
Uñas dissqueratósicas (D. Congénita)
Malabsorción (S. Schwachman-Diamond)
Hematuria (HPN)
Laboratorio
Anemia Aplásica
Frotis Sangre periférica
• Eritrocitos grandes
(VGM)
• Plaquetas y granulocitos
escasos
• Pocos o ningún reticulocito
• Linfocitos normales o bajo
*Si hay formas inmaduras mieloides
sospechar SMD
*Eritrocitos nucleados sugieren fibrosis
medular o invasión neoplásica de MO
*Plaquetas anormales indican
destrucción periférica de las mismas o
Biopsia de hueso
Anemia aplásica
• Hueso iliaco o esternal
> 1cm de largo
• Microscopio
– Sustitución grasa
– <25% del material es células
hematopoyéticas
– Casos graves 100% es grasa
– Las células hematopoyéticas
son normales/megaloblásticas
(morfología)
– Megacariocitos muy escasos
*Granulomas sugieren infección
Biopsia de hueso
Anemia aplásica
• Hueso iliaco o esternal
> 1cm de largo
• Microscopio
– Sustitución grasa
– <25% del material es células
hematopoyéticas
– Casos graves 100% es grasa
– Las células hematopoyéticas
son normales/megaloblásticas
(morfología)
– Megacariocitos muy escasos
*Granulomas sugieren infección
Estudios complementarios
•
•
•
•
•
•
•
Buscar rupturas cromosómicas (A. Fanconi)
Análisis cromosómico de MO (d/c SMD)
Citometría de flujo para HPN
Serología para HIV y EBV
Pruebas de detección hepáticas
Imagen abdominal y bazo (TC o US)
RMN para grasa vertebral
Diagnóstico
•
•
•
•
•
Adulto joven
Pancitopenia y sustitución grasa de MO
Afección de 1 o 2 líneas celulares
Médula ósea vacía y grasa
Se han descartado causas secundarias
Cirrosis
Cáncer metastásico
LES
Tb miliar
Pronóstico
• Muerte
• Datos de mal pronóstico
• Muy grave si neutros <200/uL
Neutrófilos <500/uL
Plaquetas <20 000/uL
Reticulocitos corregidos <1%
Reticulocitos absolutos < a 60
0000/uL
Anemia Aplásica
Tratamiento
• Esteroides no útiles
• Transplante de células hematopoyéticas
–
–
–
–
–
Hermano HLA compatible (supervivencia 80-90%)
Donador familiar fenotipo completo
Donadores alternativos
Evitar transfusiones de familiar (evitar sensibilización)
Especialmente útil si hay granulocitopenia severa
• Complicaciones
– Enfermedad injerto contra huésped
– Cáncer (pacientes que reciben radiación)
Inmunosupresores
• Ig antitimocito de caballo o conejo
–
–
–
–
Recuperación en 50% de los pacientes
ATG de caballo 40mg/kg/día 4 días
ALG de conejo 3.5mg/kg/día 5 días
Metilprednisolona 1mg/kg/d durante 2 semanas para
evitar la reacción anafiláctica (evitar uso prolongado)
Inmunosupresores
• Ciclosporina
– Respuesta de 70% (mejor px niños)
– Ciclosporina VO 12mg/kg/día (adultos), 15mg/kg/día
(niños)
– Medir niveles c/2 semanas, adecuado 150-200ng/mL
– Recidiva si se suspende (dependencia)
– La HPN puede recidivar con hemólisis
– Efecto Adverso: nefrotóxico, HAS, convulsiones e
infecciones oportunistas como P. jirovecii
• Pentamidina inhalada mensual profiláctica.
• Mejoría lenta (2 meses)
Otros tratamientos
• Andrógenos
– En gravedad moderada x 3-4 meses
– Pancitopenia intensa resistente a inmunodepresores
• Factores de crecimiento hematopoyético
– G-CSF, GM-CSF, IL3
– No se conoce su efecto coadyuvante con los inmunodepresores
– Algunos pacientes pueden mejorar con uso prolongado si no
hay respuesta a inmunosupresores
Anemia aplásica
Medidas de soporte
• Infecciones
– Ceftazidima o aminoglucócido+cefalosporina+penicilina semisintética
(empírico)
– Ajustar con cultivos y no usar abx no absorbibles
– Fiebre persistente sospechar hongos (candida o aspergillus)
– No requieren aislamiento absoluto
– Lavado de manos
• Transfusiones
– 1 solo donador. Mantener plaquetas >10 000/uL y Hb >9g/dL
– Quelantes de hierro como deferoxamina o desferroxiamina son útiles
(después de la 50ava transfusión
• Sangrado
– Suprimir la menstruación (hormonales)
– Evitar ASA
Trastornos de 1 sola línea celular
Trastornos de una sola línea celular
• Aplasia eritrocítica pura
(anemia arregenerativa)
• Amegacariocitosis
(trombocitopenia)
• Agranulocitosis
(neutropenia con médula
sin células mieloides)
Mediado por linfocitos
destructivos o anticuerpos
Responden a
inmunosupresores
Estirpes no afectadas son normales
Es poco frecuente que empeoren a pancitopenia o
leucemia
Trastornos de una sola línea celular
• Aplasia eritrocítica pura
(anemia arregenerativa)
• Amegacariocitosis
(trombocitopenia)
• Agranulocitosis
(neutropenia con médula
sin células mieloides)
Mediado por linfocitos
destructivos o anticuerpos
Responden a
inmunosupresores
Estirpes no afectadas son normales
Es poco frecuente que empeoren a pancitopenia o
leucemia
Trastornos de una sola línea celular
• Aplasia eritrocítica pura
(anemia arregenerativa)
• Amegacariocitosis
(trombocitopenia)
• Agranulocitosis
(neutropenia con médula
sin células mieloides)
La más frecuente, asociada a
fármacos, por toxicidad o
Mejora al suspender el
autoinmunidad
fármaco
Mas frecuente en ancianos y
mujeres
Estirpes no afectadas son normales
Es poco frecuente que empeoren a pancitopenia o
leucemia
Aplasia pura de células rojas
Aplasia de células rojas pura (PRCA)
• Anemia con
reticulocitosis
• Precursores eritroides
escasos o ausentes en
MO
Aplasia Eritrocítica Pura Adquirida
Anemia Diamond-Blackfan (PRCA
Congénita)
• Casos son esporádicos y familiares dominantes
o recesivos
• Mutación RPS 19 (Procesamiento RNA
ribosoma)
• Otras anomalías congénitas
– Dismorfirsmos
– Estatura corta
• Crisis aplásica con Parvovirus B19
Aplasia pura de eritrocitos congénita
Anemia de Diamond Blackfan (PRCA)
– Dr. Louis K. Diamond and Dr. Kenneth D.
Blackfan (1930)
– Mutación RPS19 (Procesamiento RNA
ribosómico)
– Corticoesteroides
– Transplante de médula ósea
Aplasia Eritrocítica Pura Adquirida
Fisiopatología
• Asociación inmune
– En ocasiones hay timoma
– Inhibición de eritropoyesis por células T citotóxicas
• Manifestación de una Leucemia linfocítica crónica
• Hipogammaglobulinemia
• Reacción idiosincrática
• Administración de EPO SC puede causar anticuerpos
neutralizantes y desencadena APCR
• Se asocia a virus de leucemia I y linfoma de células T
humanas
Aplasia pura de células rojas
Tratamiento
• Buscar causas secundarias (suspender
fármacos, ratirar timoma, tratar leucemia)
• Transfusiones eritrocitarias
• Quelantes de hierro
• Inmunosupresores
–
–
–
–
–
Ciclosporina
Anticuerpos anti timocito
Azatioprina
Ciclofosfamida
Daclizumab
Mielodisplasias
Mielodisplasia
• Grupo de enfermedades
• Citopenias resultado de estados dismórficos
(eritroleucogénesis ineficaz)
• 1983 French American British cooperative
Group
–
–
–
–
Anemia Refractaria
Anemia Refractaria con sideroblastos anulares
Anemia Refractaria con exceso de blastos
Anemia Refractaria con exceso de blastos en
transformación
– Leucemia mielomonocítica crónica (Sd.
Mieloproliferativo)
Síndromes mielodisplásicos
Epidemiología
• Edad avanzada (Media 68 años)
– 35-100 casos por millón de personas
– 120-500 casos por millón de adultos mayores
• Asociado a exposiciones
– Mas frecuente 10 años después de Qt
– Benceno, antineoplásicos, radioterapia,
– Busulfan, nitrosureas, procarbazina,
inhibidores de topoisomerasa
– Anemia aplásica y de Fanconi pueden
evolucionar a SMD
Fisiopatología
• Suma de mutaciones
• A mayor No. De mutaciones > cambio a
leucemia
• Clona de células madres que causa alteración,
proliferación y diferenciación celular
• Alteraciones citogenética
–
–
–
–
Pérdida de cromosomas 5,7,20
Trisomía 8
Leucemia mielomonocítica crónica t(5;12)
Mutaciones N-ras, p53, IRF-1, Bcl-2
Interrogatorio y Manifestaciones
– Sd. Down, Fanconi, otras anemias heredadas
confiere mayor riesgo
– Anemia: Cansancio, debilidad, disnea, palidez
(lento)
– No da sintomatología general (pérdida de
peso)
– Esplenomegalia (20%)
– Lesiones cutáneas (Vg. síndrome de Sweet)
Laboratorio
• Sangre: Anemia, bicitopenia o pancitopena,
Neutropenia y trombocitopenia aislada
(raro)
Macrocitosis (o dos poblaciones)
Plaquetas grandes sin granulaciones
(sangrado a pesar de número adecuado)
Neutrófilos con pocas granulaciones y
cuerpos de Döhle y núcleos en anillo
Mieloblastos
Médula ósea
• Celularidad normal o abundante
– 20% hipocelular
– Cambios diseritropoyéticos (núcleos
anormales)
– Sideroblastos en anillo
– Granulaciones escasas
– Hiposegmentación de precursores
granulocíticos
– Aumento de mieloblastos y megacariocitos
– Pronostico en relación a proporción de blastos
• Análisis citogenético e hibridación in situ
con fluoresceína para identificar
Clasificación de síndromes
mielodisplásicos
Clasificación de síndromes
mielodisplásicos
Diagnósticos diferenciales
• Deficiencia de B12 y Folato
• Difícil
– Médula hipocelular
– Aplasia medular
– Anemia rebelde con exceso de blastos
– Leucemia aguda
• Presencia de 20% de blastos es criterio
para leucemia mieloide aguda
Pronóstico
• Sobrevida de años a meses
• Casi todos mueren por complicaciones de
pancitopenia, no la leucemia
Tratamiento
• Transplante de hemocitoblastos (50% a 3 años)
• Resistentes a quimioterapia
– Azacitidina – mejora recuentos sanguíneos y sobrevida 16%,
75mg/m2 SC 7d cada 4 sem 4 ciclos
– Decitabina 15mg/m2 infusión IV 8 hrs. x 3d 4 ciclos
– Talidomida – antiangiogénesis e inmunomodulación
(mielodisplasia y Sd 5q-)
– Lenalidomida 10mg/día VO (trombocitopenia y neutropenia)
– Amifostina
– Tiofosfanato orgánico
– ATG y ciclosporina
• Medidas de soporte
Anemias mieloptísicas
Anemias mieloptísicas
• Fibrosis de médula
Ca. mama
– Primaria (mielofibrosis o metaplasia mieloide) Ca. Pulmonar
Ca. Próstata
– Secundaria (mieloptisis reactiva)
Neuroblastoma
–
–
–
–
–
–
–
Invasión por células tumorales
Infecciones
Sarcoidosis
Leucemia mieloide crónica
Mieloma múltiple
Linfomas
Tricoleucemia
M. Tuberculosis
M. Avium
Hongos
HIV
E. Gaucher (lípidos)
Osteopetrosis congénita
Fisiopatología y diagnóstico
• Proliferación de fibroblastos
(mielofibrosis)
–
–
–
–
Factores de crecimiento plaquetario
Factor transformador beta
Eritropoyesis ineficaz y extramedular
Pancitopenia
• Ocupación de diáfisis de huesos largos y
localización extramedular como bazo,
hígado, linfáticos (metaplasia linfoide) –
Leucoeritroblastosis en sangre periférica
• Reacción leucemoide (mielos, promielos
y mieloblastos)
Evolución/Tratamiento
• Mielofibrosis Secundaria
– Depende de la causa y fase de la enfermedad
(Ca)
– Tratar Tuberculosis y Hongos
– Transfusiones de sostén pueden aliviar los
síntomas