Cirugía colorrectal: monodosis antibiótica preoperatoria o

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EDITORIAL
Cirugía colorrectal: monodosis antibiótica preoperatoria
o prolongación del tratamiento después de la cirugía
191.944
Benjamín Oller Salesa,b y Nivardo Rodríguez Condea,b,c
a
Departamento de Cirugía. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona.
Unidad Docente del Institut Català de la Salut (ICS). cServicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.
b
La finalidad de la administración de antibióticos en cirugía
colorrectal electiva, en la que no existe infección en el momento de la intervención y que termina con una anastomosis colónica, es la prevención de la llamada «infección nosocomial del sitio quirúrgico» (ISQ) o zona manipulada
durante la intervención, definida así en 1992 por la Surgical
Wound Infection Task Force1 y con una amplia aceptación
posterior. La Surgical Wound Infection Task Force diferencia
topográficamente la localización de la infección en: a) incisional superficial, en el tejido celular subcutáneo, desde la
piel hasta la aponeurosis; b) incisional profunda, localizada
en el plano muscular, y c) las llamadas «órgano-cavitarias»,
que se desarrollan en la cavidad peritoneal, tanto libre como
bloqueada, y en órganos abdominales. La gravedad de dichos procesos se relaciona claramente con la profundidad,
y será ésta la que marque el pronóstico, si coexisten diferentes planos. Así, las primeras se consideran leves, únicamente provocan alteraciones estéticas, de retraso de la
cicatrización superficial o profunda, y contribuyen al desarrollo de eventraciones, con incremento de la estancia hospitalaria, mientras que las últimas presentan la mayor morbimortalidad y obligan a efectuar maniobras diagnósticas y
terapéuticas complejas. En contraposición a otras infecciones desarrolladas en el período postoperatorio «a distancia»
del sitio quirúrgico (pulmonar, urinaria, relacionadas con el
uso de catéteres intravenosos, bacteriemias), en las que la
patogenia guarda relación con otros factores específicos de
diversa índole, en el caso de la ISQ intervienen muy directamente las maniobras efectuadas por el cirujano en el acto
quirúrgico. La contaminación del campo se produce por el
contacto con la flora residente en el aparato digestivo tras
su apertura. En la estratificación del riesgo para el desarrollo
de la ISQ se consideran, al menos teóricamente: a) el grado
de contaminación de la intervención realizada, que puede
diferir de la categorización preoperatoria en función de las
peculiaridades técnicas y de los posibles accidentes acaecidos en cada caso concreto, por lo que sólo el cirujano puede establecerlo definitivamente una vez concluido el acto
quirúrgico; b) la duración de la intervención, concretamente
en cirugía colorrectal, superior a 3 h, y c) el estado de salud
previo del paciente, en el que debe tenerse en cuenta la naturaleza del proceso morboso que indica la intervención y la
comorbilidad2. En la actualidad se están reevaluando estos
factores de riesgo en relación con la introducción de técnicas quirúrgicas menos invasivas, como la laparoscopia, ya
que se ha observado una repercusión más importante sobre
la respuesta inmunitaria local y sistémica en la herida ope-
Correspondencia: Dr. B. Oller Sales.
Facultat de Medicina. Universitat Autònoma de Barcelona. Unitat Docent
de l’Institut Català de la Salut. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Ctra. del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España.
Correo electrónico: 10651bos@comb. es
Recibido el 8-2-2007; aceptado para su publicación el 27-2-2007.
ratoria en el caso de la cirugía abierta que en la laparoscópica, de modo que el peso de la duración de la cirugía podría
reconsiderarse3.
Una vez finalizada la intervención, a diferencia de lo que
ocurre en otros tipos de cirugía en que la posible fuente de
contaminación del sitio quirúrgico ha concluido con la sutura cutánea y la infección sólo se desarrollará si el inóculo
inicial durante el acto operatorio tiene capacidad suficiente
para vencer las defensas del paciente, en el caso de la cirugía colorrectal puede producirse una segunda contaminación no evidenciable clínicamente en el período inicial, debida a la pérdida de la estanqueidad de la anastomosis
confeccionada y a un vertido del contenido intestinal que
provocará una ISQ secundaria y necesariamente profunda
en el espacio peritoneal.
El primer objetivo de prevención de la ISQ relacionada con
el acto quirúrgico propiamente dicho se logra, en primer lugar, minimizando al máximo la contaminación del campo
operatorio mediante las medidas de asepsia, antisepsia y de
técnica quirúrgica, y en segundo lugar, administrando una
profilaxis antibiótica, justificada por tratarse de cirugía limpia-contaminada en el caso de intervención programada o
electiva, por vía intravenosa en los 30 min previos al inicio
de la intervención, habitualmente en la inducción de la
anestesia, dirigida al tipo de cirugía, teniendo en cuenta que
es preciso suplementar con dosis adicionales cuando la duración de la intervención supera en 2 veces la vida media
del fármaco administrado o si las pérdidas hemáticas superan3 los 1.500 ml. Con esta pauta se logra disminuir la incidencia de ISQ de un 40 a un 10%; se demuestra, por tanto,
una efectividad evidente4, lo que ha quedado ratificado en
el estudio de Ventura Cerdá et al5. Si se tiene en cuenta que
la flora bacteriana contaminante en este tipo de cirugía incluye fundamentalmente gérmenes entéricos, en especial
gramnegativos y anaerobios, no es necesario cubrir todas
las especies bacterianas, objetivo imposible de alcanzar debido al elevado número de especies saprofitas, ya que los
gérmenes patógenos aislados en las muestras obtenidas de
las infecciones son relativamente muy inferiores. A este respecto es conveniente conocer los mapas bacteriológicos de
los aislamientos con las respectivas sensibilidades, para elaborar guías de profilaxis antibiótica adaptadas a cada
centro6. Se aceptan diversas posibilidades en la elección del
antibiótico a utilizar (ampicilina-gentamicina-metronidazol,
ampicilina, cefalosporina de segunda o tercera generación,
piperacilina o aminoglucósido-metronidazol, piperacilina-tazobactam, gentamicina-clindamicina, amoxicilina-ácido clavulánico, ampicilina-sulbactam, imipenem-cilastatina)3,7, aunque
la tendencia actual es hacia la utilización de monoterapias, limitar el uso de fármacos con posible toxicidad, de cefalosporinas, por la selección de enterobacterias con betalactamasas
de espectro extendido, y de antibióticos de uso restringido
para gérmenes multirresistentes, así como la administración
opcional preoperatoria de antibioterapia tópica no absorbible
por vía enteral (neomicina-eritromicina o metronidazol, canaMed Clin (Barc). 2007;129(4):137-9
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OLLER SALES B ET AL. CIRUGÍA COLORRECTAL: MONODOSIS ANTIBIÓTICA PREOPERATORIA O PROLONGACIÓN DEL TRATAMIENTO
DESPUÉS DE LA CIRUGÍA
micina-eritromicina o metronidazol) de forma simultánea o
exclusiva, sin que se haya demostrado una superioridad
clara en las diferentes pautas3,8. Otras medidas que claramente se dirigen al mismo objetivo dependen de la preparación del paciente, tratamiento de la comorbilidad, vigilancia
y corrección de las alteraciones de los parámetros fisiológicos en el preoperatorio, durante el acto quirúrgico y tras
éste (oxigenación, situación hemodinámica, nutricional y
metabólica). Si se cumplen escrupulosamente todos los
puntos enumerados, se puede conseguir disminuir al máximo el riesgo de ISQ (probablemente no eliminarlo por completo, puesto que la variabilidad de los procedimientos técnicos, enfermedades y estado de los pacientes lo impide).
Como segundo objetivo terapéutico, el caballo de batalla
fundamental de la práctica quirúrgica es el manejo de la
complicación más temible de la cirugía colorrectal: la dehiscencia de anastomosis. Ésta, que ocurre en el período postoperatorio con un tiempo de latencia variable, habitualmente
durante la primera semana, puede ser debida a numerosos
factores, tanto técnicos como debidos a la situación local o
sistémica del individuo, pero, independientemente de la
causa, provocará un proceso infeccioso que se manifestará
con una presentación clínica muchas veces atípica, que retrasará en numerosos casos el diagnóstico9, y una intensidad que oscila entre casos paucisintomáticos (febrícula, débito purulento o intestinal escaso por un drenaje) a causa
de una dehiscencia mínima clínicamente bien tolerada, que
mediante un manejo conservador con antibioterapia y reposo intestinal se autolimitan, con adecuada recuperación del
funcionalismo digestivo, y otros casos en los que se desarrolla una peritonitis fecaloidea difusa, que puede originar un
cuadro séptico grave con fracaso multiorgánico llegando incluso al fallecimiento, a pesar de efectuar reintervenciones
quirúrgicas y tratamiento intensivo. La cuantificación de
esta complicación oscila en diferentes series entre el 3 y el
23%10, y puede llegar al 25% en las resecciones bajas11.
Seguramente la gran disparidad de resultados en la literatura médica obedece a diferentes criterios de inclusión de pacientes y de tipificación de las ISQ. Sería aconsejable la uniformidad en la consideración de dichos criterios de
selección para así poder definir cifras fiables y específicas
para cada proceso (etiología, topografía y técnica quirúrgica
efectuada), huyendo de la excesivamente frecuente denominación en la literatura médica de «cirugía colorrectal»,
que incluye un grupo muy heterogéneo de procedimientos5,
a menudo no comparables entre sí por diferir tanto en su
etiología (neoplasias, enfermedad inflamatoria, diverticular,
isquémica), indicación (electiva o urgente) e infección en
curso preoperatoria como en complejidad técnica (hemicolectomía derecha, hemicolectomía izquierda, colectomía
segmentaria, colectomía subtotal, resección anterior, amputación abdominoperineal, coloproctectomía total, con inclusión en algunas series de la cirugía apendicular, la proctológica, resecciones de intestino delgado e incluso
laparotomías exploradoras con liberación de adherencias
peritoneales, sin apertura de la luz intestinal).
Por el temor a las consecuencias de esta temible complicación, en la práctica clínica muchos cirujanos optan por
mantener la administración de la antibioterapia iniciada durante la inducción anestésica en pauta terapéutica, a la espera de la evolución clínica del paciente. En el caso de que
no haya sospecha de dehiscencia, la antibioterapia se retira
cuando el paciente ha superado la situación clínica de riesgo. Si se presenta clínicamente (fiebre, íleo prolongado, drenaje purulento o intestinal de bajo débito), ya se está efectuando precozmente el tratamiento antimicrobiano de forma
temprana y, si el estado del paciente es aceptable, se pro-
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Med Clin (Barc). 2007;129(4):137-9
longa el reposo digestivo y se añade soporte nutricional para
posteriormente limitar las medidas terapéuticas conforme el
cuadro clínico remite cuando la evolución es favorable. La
actitud terapéutica agresiva (reintervención, enterostomía
de descarga, ingreso en una unidad de críticos) se reserva
únicamente para los casos con mala evolución clínica o un
diagnóstico evidente (neumoperitoneo, peritonitis difusa,
absceso intraabdominal)8. Con ello se persigue disminuir al
máximo el número de reintervenciones por fracaso de la
anastomosis y tratar de modo conservador las infecciones
subclínicas (íleo prolongado) o evidentes con buena tolerancia clínica (dehiscencia mínima de la anastomosis), que no
requieren una actitud terapéutica agresiva y cuyo tratamiento temprano evita la evolución hacia una dehiscencia mayor, desarrollo de absceso o peritonitis.
Las críticas a esta conducta se centran fundamentalmente
en el coste económico12, la aparición de efectos secundarios
asociados a la medicación hasta en el 17% de los casos13, la
posible selección de patógenos resistentes14 y el enmascaramiento de cuadros clínicos que de otra forma serían más evidentes (este último sería, por otra parte, su objetivo).
Para consolidar este segundo objetivo, se podría diseñar
una estrategia razonable a fin de intentar disminuir la elevada morbimortalidad de las dehiscencias anastomóticas en la
cirugía colorrectal. No hay estudios clínicos que demuestren
la efectividad de mantener la administración de antibióticos
hasta pasado el cuarto o quinto día postoperatorio frente a
la monodosis preoperatoria, probablemente por la gran dificultad que entraña su ejecución (demostrar efectivamente
la existencia o ausencia de dehiscencia cuando el paciente
presenta un estado clínico controlado, sólo con la pauta antibiótica terapéutica o con un tratamiento conservador más
completo en los casos de íleo paralítico, para demostrar que
son eficaces en la prevención del cuadro séptico, puede
comportar un riesgo inaceptable para el paciente la indicación de maniobras diagnósticas que empeoren su situación
o de intervenciones quirúrgicas innecesarias que provoquen
secuelas). Lamentablemente, las escalas pronósticas que se
han descrito son aplicables a los pacientes que ya presentan un cuadro infeccioso intraabdominal instaurado (APACHE –Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation– II y
III, SAPS –Simplified Acute Physiology Score–, índice de peritonitis de Mannheim o de Altona)15, y la valoración del riesgo postoperatorio sólo indica una mayor o menor probabilidad de desarrollar complicaciones y no aportan datos para
el diagnóstico precoz. Idealmente, si fuera posible la identificación a priori de los pacientes con mayor riesgo de presentar dehiscencia, se podría restringir el número de pacientes con antibioterapia postoperatoria prolongada si se
acepta este potencial beneficio de los antibióticos. A este
respecto se ha demostrado una relación entre la puntuación
NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) y el
riesgo de infección de la herida quirúrgica, en el que se valora el estado de salud previo mediante la puntuación ASA
(American Society of Anesthesiologists) superior a III, el grado de contaminación de la intervención (contaminada o sucia) y la duración de la intervención superior a 3 h en cirugía colorrectal; la tasa oscila entre un 1,5% para la ausencia
de factores de riesgo y un 13% cuando se detectan 3 factores3. De forma similar, sería preciso definir el riesgo de
dehiscencia de anastomosis estableciendo qué valor de corte indicaría la necesidad de prolongar la antibioterapia con
la finalidad expuesta.
Es importante aclarar que el objetivo de la administración
de antibióticos no es evitar la dehiscencia de la sutura
cuando la causa se debe a una isquemia tardía, como ocurre en las necrosis de estoma que sí son clínicamente visi-
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
OLLER SALES B ET AL. CIRUGÍA COLORRECTAL: MONODOSIS ANTIBIÓTICA PREOPERATORIA O PROLONGACIÓN DEL TRATAMIENTO
DESPUÉS DE LA CIRUGÍA
bles y tienen comprobados factores de riesgo16. Pero si se
ha demostrado que la precocidad en el inicio del tratamiento antibiótico reduce significativamente la morbimortalidad
de todas las infecciones bacterianas graves (meningitis, endocarditis, neumonía), parece lógica la aplicación de esta
conducta cuando se trata de pacientes en que se puede
«avanzar» a la presentación clínica evidente, dado que están siendo controlados antes y durante el inicio del cuadro,
aunque sea a expensas de prolongar tratamientos antibióticos innecesarios en los pacientes en los que esta dehiscencia tardía e imprevisible no se produce y de un potencial incremento de resistencias.
Evidentemente, esta situación representa un dilema de difícil solución por la valoración de la relación riesgo/beneficio
y, a falta de escalas pronósticas objetivas, la decisión final
sólo puede recaer en el cirujano responsable del tratamiento de la enfermedad del paciente, quien también debe valorar la posible necesidad y el momento de reintervenir al paciente.
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