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ÚLCERAS VASCULARES Autoras: Mª Ángeles Blanco Jiménez Raquel López Hernández Amaya Crespo Ondarza Unidad de Angiología y Cirugía Vascular Hospital San Millán Úlceras vasculares Generalmente se localizan en miembros inferiores por lo que se les denomina también “Úlceras de pierna”. Se define la “Úlcera de pierna” como: La pérdida de la integridad cutánea en la zona comprendida entre la pierna y el pie, de diferente etiología y con una duración igual o superior a 6 semanas. Tipos de úlceras vasculares - Venosas. Arteriales. Neuropáticas:- Neuropatía diabética - Post- poliomelitis Asociadas a enfermedades sistémicas: Hemopatías Neoplasias Infecciones… ULCERA EN ARTRITIS REUMATOIDE Úlceras vasculares venosas Anatomia del sistema venoso Úlceras vasculares venosas Se manifiestan en el contexto de la Insuficiencia Venosa Crónica. Ausencia de una circulación venosa adecuada en las EEII Este acumulo excesivo de líquidos, en EEII es decir, EDEMA Cambio en la pigmentación de la piel Úlceras vasculares venosas LOCALIZACION: Aunque puede localizarse en un principio en cualquier zona del tercio distal de la Extremidad Inferior en el 90% de los casos se localiza en: - Cara lateral interna - Zona supramaleolar. - Zona pretibial (zona infrecuente ) - Cara lateral externa de la pierna ( de manera excepcional ) Úlceras vasculares venosas INICIO -Su desencadenante mas frecuente es un traumatismo sobre las lesiones pre-ulcerosas. - No obstante con cierta frecuencia se inicia de forma expontenea sobre la zona pre-ulcerosa siendo esta precedida de dolor puntiforme o prurito. Úlceras vasculares venosas Morfología: Mayor prevalencia la de forma oval, de dimensiones variadas, generalmente de tamaño grande con bordes escavados y bien delimitados. Suelen ser unilaterales. Úlceras vasculares venosas Síntomas: Dolor moderado, excepto en presencia de infección, que mejora o desaparece al elevar la extremidad afectada. Altamente exudativa, independientemente del tamaño o de presencia de infección. Úlceras vasculares venosas Evolución: Presenta la mayor tasa de cronicidad y recidiva de todas las úlceras de extremidades inferiores. 6 MESES HASTA SU CURA TOTAL Úlceras vasculares venosas Tipos de úlceras venosas: Úlceras varicosas por insuficiencia valvular. Úlceras postromboticas por antecedentes de tromboflebitis y edema crónico. Úlceras estáticas por fallo de la bomba muscular de la pantorrilla. Ulceras varicosas Son debidas a una insuficiencia valvular de las Venas Se presentan en la zona maleolar interna. Características: - Lesiones dermicas debidas a la flebostasis ( hiperpigmentacion ) - Son lesiones superficiales. - Suelen ser redondeadas con fondo hiperémico. - Elevada capacidad de sobre-infeccion con eczema periulceroso y prurito. - Suelen ser unilaterales. - Suelen presentar molestia al ortoestatismo Ulceras postromboticas En estas ulceras existen antecedentes de Tromboflebitis y de Edema cronico. Se presentan en la zona maleolar interna Características: - Presentan trastornos cutáneos ( atrofia,celulitis indurada,hiperpigmentación..) - Pueden ser extensas y múltiples. - Fondo rojizo - Bordes irregulares. - Molestias al ortoestatismo. Ulceras estaticas Son debidas al fallo de la bomba muscular venosa de la pantorrilla Se presentan en el “ Area de Gaitier” o zona de polaina Características: - Pueden ser bilaterales. - Se presentan en extremidades con edema, a veces sin problemas vasculares periféricos. - Presentan trastornos cutáneos ( atrofia, hiperpigmentación , celulitis…) - Son superficiales, múltiples y extensas. - Presencia de gran cantidad de exudado. - Poco dolorosas. - Presentan el lecho de la herida con granulación y de color rojo. Úlceras vasculares venosas Métodos diagnósticos: Estudios hemodinámicos (Eco Doppler). Estudios angiográficos: Flebografía. Registro Índice tobillo-brazo. Si el índice es superior a 0,75 permite descartar un componente isquémico. Úlceras vasculares venosas Tratamiento Quirúrgico si es necesario:Ligadura y extirpación de las venas varicosas, safenectomía interna o externa según el caso, valvuloplastias… Tratamiento de las enfermedades coexistentes. Tratamiento de las lesiones. Uso de vendajes compresivos. Úlceras vasculares venosas Tratamiento Educación sobre hábitos higiénico-sanitarios adecuados. Cuidado de las extremidades: -Hidratación de las zonas no ulceradas -Realización de ejercicio moderado ( caminar ) -Evitar estar mucho tiempo de pie. -No cruzar las piernas en sedestación. -Uso de ropa cómoda.evitando ligas, cinturones… -Descanso con piernas elevadas. El cumplimiento de estas normas preventivas por parte del paciente son fundamentales para evitar las recidivas. Ulcera Isquémica o arterial Anatomía de la circulació n arterial Insuficiencia arterial cronica Es un proceso oclusivo, progresivo. La mayoría de las veces permanece latente hasta que la luz arterial se ocluye en casi un 70%. La etiología mas frecuente es la Arterioesclerosis y Ateromatosis La expresión clínica mas relevante es la ausencia o debilitamiento de los pulsos distales y la Claudicación Intermitente. Insuficiencia arterial cronica La isquemia critica es la fase mas avanzada de la Arteriopatía Periférica, que es la causa mas frecuente de Isquemia de Miembros Inferiores. GRADOS DE ISQUEMIA - GRADO I :asintomático - GRADO II:Claudicación intermitente II A: > 150 m II B:< 150 m - GRADO III:Dolor de reposo Isquemia critica - GRADO IV:Lesiones troficas ISQUEMIA CRITICA SIN LESION EN EL PIE Úlcera Isquémica o Arterial Definición: Es aquella que aparece secundaria a la enfermedad obstructiva arterial en la que pueden demostrarse alteraciones hemodinámicas. La ulcera isquémica es especialmente sensible a la infección , por la zona isquémica donde se localiza.. - Las ulceras arteriales suponen un 5 % de todas las ulceras vasculares. - La incidencia y la prevalencia están relacionados con la edad siendo los mas afectados los > de 65 años.Otros factores de riesgo son : Tabaquismo, HTA, Obesidad, Sedentarismo… Úlcera Isquémica o Arterial GRADOS EVOLUTIVOS DE LA ULCERA ISQUEMICA - GRADO 1-piel sin afectación de TCS - GRADO II-piel y TCS - GRADO III- piel, TCS y fascia llegando al músculo. - GRADO IV-exposición ósea, LESION DE GRADO III Úlcera Isquémica o Arterial Localización: Frecuentemente, pie (dedos, antepié, maléolos y talón) y tercio distal de la pierna. Sectores cercanos a la articulación de la rodilla. Úlcera Isquémica o Arterial Morfología: Úlceras de tamaño pequeño. Bordes bien delimitados, no sangrantes y fondo costroso Pueden ser bilaterales. Aparecen sobre planos óseos. Úlcera Isquémica o Arterial Sintomatología: El dolor es un síntoma clínico de 1ª magnitud en la ulcera isquémica. El dolor se agrava en posición de decúbito. Úlcera Isquémica o Arterial Tipos de úlceras arteriales: Hipertensivas. Arterioesclerótica. Angeítica. Ulcera arterioesclerótica CARACTERISTICAS - Suelen ser planas. -Tamaño variable. - Bordes geográficos con placa necrótica seca. - Piel periulceral intacta y no sangrante. - Dolorosas en posición de decúbito. - Suelen ser unilaterales e ir acompañados de isquemia en el pie. - Suele haber ausencia de pulsos en EEII. - La extremidad presentara piel pálida, delgada, brillante, seca , ausencia de bello y uñas engrosadas. - El dolor será lacerante, agudo e insoportable. - No exudativa. Ulcera Hipertensivas CARACTERISTICAS - Superficiales y pequeñas. - Bordes irregulares e hiperémicos con fondo necrótico. - Suelen se dolorosas en posición de decúbito - Pueden ser bilaterales. - Son de difícil curación. Ulcera Angeítica CARACTERISTICAS - Ausencia de pulsos distales,conservando generalmente los poplíteos. - Suelen ser planas y pequeñas. - Bordes irregular es con fondo atrofico. - Suelen ser muy dolorosa. - Presentan brotes sucesivos a lo largo de la vida y muchas veces con carácter migratorio. - Puede afectar a los MMSS con relativa frecuencia. - No esta indicada la cirugía repadora Como se manifiesta en las manos Úlcera Isquémica o Arterial Métodos diagnósticos: Estudios hemodinámicos (Eco Doppler). Estudios angiográficos: Arteriografía, Angio-TAC, RNM. Registro Índice tobillo-brazo. Si el índice es inferior a 0,5 permite confirmar la existencia de un componente isquémico. INDICE TOBILLO 0,7-1 BRAZO 0,4 - 0,7 ISQUEMIA CRONICA LEVE ISQUEMIA CRONICA MODERADA CLAUDICACION CORTA IT/B <0,4 ISQUEMIA CRONICA SEVERA DOLOR DE REPOSO Ulcera Isquémica Tratamiento La terapéutica electiva es la revascularización quirúrgica Otras alternativas terapéuticas pueden reducir el tamaño de la ulcera, pero difícilmente consigue su cicatrización. La amputación es la acción terapéutica resultante de la ineficacia de las terapias medicas y quirúrgicas. Tratamiento de la ulcera a nivel local Se tratara activamente el dolor Se administrara medicación vasodilatadora. Protección de la ulcera del medio externos. Ulcera Isquémica Tratamiento Educación higiénico-sanitaria: - Abandono de hábitos tóxicos ( tabaco, alcohol…) - Control metabólico ( colesterol. Glucosa…) - Higiene y cuidado de los pies, utilización de calzado adecuado y evitar traumatismos en las EEII , cuidado de las uñas…. - La realización de ejercicio físico regular sobre terreno llano tiene un efecto claramente beneficioso para su salud. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Venosa Arterial Bordes Irregulares Regulares Profundidad Más superficial Más profunda Exudado Abundante Escaso Piel periulceral Rojiza, seca, caliente Brillante, fría Edema Generalizado Localizado Pulsos Presentes Ausentes Dolor Mejora al elevar la extremidad Aumenta al elevar la extremidad Cambios cutáneos ---- Ausencia de vello Úlcera Neuropática Definición: Es aquella en la que la causa determinante de su inicio y de su curso evolutivo es la alteración sensorial de la extremidad inferior. Aparece en la mayoría de los pacientes afectados de “Diabetes Mellitus” por lo que se le ha dado en llamar “PIE DIABÉTICO” Úlcera Neuropática Definición de “PIE DIABÉTICO”: Según la S.E.A. y C. Vascular: “Es una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática, inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin existencia de isquemia y previo desencadenante traumático, se produce una lesión y/o úlcera en el pie”. Clasificacion de Wagner GRADO CARACTERISTICAS CLINICAS 0 Sin lesiones abiertas, puede haber deformidad 1 Ulcera superficial 2 Ulcera profunda no complicada 3 Ulcera profunda complicada 4 Gangrena localizada- antepie o talon 5 Gangrena en todo el pie Grado 2 Grado 1 Grado 3 Grado 4 Grado 5 Úlcera Neuropática INICIO El pie diabético es propenso a la formación de lesiones cutáneas; estas las hemos de tener en cuenta por su frecuencia y posible desencadenante de la aparición de la ulcera. Las mas frecuentes son: - AMPOLLAS - HIPERQUERATOSIS - LESIONES UNGUEALES HIPERQUERATOSIS LESIONES UNGUEALES AMPOLLAS Úlcera Neuropática Localización: Generalmente en el pie: – Zona plantar. – Epífisis distal del primer y quinto metatarsianos. – Cara lateral externa del primer dedo. – Superficies interdigitales. – Calcáneo. Úlcera Neuropática Morfología: Zona plantar: Es de forma oval, profunda, de bordes callosos y base granulada. En dedos: Bordes planos e irregulares, de forma redondeada y con posible afectación ósea. Úlcera Neuropática Sintomatología: Indolora, excepto cuando hay presencia de infección (dolor moderado). La temperatura y el color del pie son normales. Úlcera Neuropática Evolución: Si presenta osteítis, la úlcera se cronifica y la evolución es mala. Si no hay infección ósea y se modifica la carga sobre la zona ulcerada, la evolución puede ser favorable. Tipos de ulceras en el pie diabético Tipos: Lesiones neuroisquémicas. Infección necrotizante. Tipos de ulceras en el pie diabético Lesiones neuroisquémicas: – Lesión necrótica de borde plano, halo eritematoso y exenta de tejido calloso. – Ausencia de pulsos tibiales, frialdad y palidez plantar. – Muy dolorosa. NEUROISQUEMICA Tipos de ulceras en el pie diabético Infección necrotizante: – Se desencadena frecuentemente por una celulitis superficial, favorecida por la sequedad y atrofia cutánea. – Sin relación con el grado de isquemia. – En relación con el tipo de germen, precisando con urgencia desbridamiento y tratamiento antibiótico. INFECCION NECROTIZANTE Abcesos plantares en pie diabetico Infeccion Necrotizante (abceso plantar) Úlcera Neuropática Tratamiento No establecer como prioridad la curación de la lesión. Control de los elementos desencadenantes de estas ( glucosa). Detectar lo antes posible signos de infección. Proporcionar mecanismos fisiológicos externos. 20-02-06 13-09-06 Úlcera Neuropática Tratamiento Para estos paciente es muy importante una buena educación sanitaria de higiene y cuidado de los pies. - Higiene diaria de los pies,secado meticuloso, sobretodo en las zonas interdigitales e inspección visual de dichas zonas. - Aplicación diaria de cremas hidratantes - Cuidados de las uñas.Si es necesario acudir al Podólogo. - Utilización de calzado de piel, ligero , flexible y sin costuras internas. - Mantener los pies caliente con prendas de algodón, lana o hilo. - Nunca caminar descalzo sobre cualquier tipo de superficie. - Acudir al medico de forma inmediata en caso de lesión, ampolla, o supuración. Una lesión banal en el pie de un diabético puede tener graves consecuencias. CURA DE PLASMA CURA DE PLASMA La técnica de curas con Plasma Rico en Factores de Crecimiento (PRGF), permite en heridas y úlceras, la regeneración de tejido a expensas de la propia sangre del paciente (cura autóloga). CURA DE PLASMA Criterios de inclusión: Úlceras tróficas de etiología isquémica tras revascularización arterial que no responden a curas convencionales, tras 3 meses de evolución. Amputaciones abiertas o desarticulaciones en pie diabético. Úlceras en el contexto del síndrome postflebítico crónico, que no responden al tratamiento convencional durante 6 meses. Úlceras de etiología vasculítica que no responden a curas convencionales tras 3 meses de evolución CURA DE PLASMA Criterios de exclusión: Úlceras de origen isquémico o de origen vasculítico de menos de 3 meses de evolución. Úlceras post-flebíticas de menos de 6 meses de evolución. Infección activa con celulitis o síndrome febril. Discrasias sanguíneas y/o tumores malignos. Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida SIDA o hepatitis C activa. CURA DE PLASMA Técnica: Extraer sangre al paciente y colocarla en tubos con citrato sódico como anticoagulante. Centrifugar la sangre y obtener del plasma. Añadir cloruro cálcico al 10 % a la fracción más próxima a la serie roja para producir el coágulo. Colocar el coágulo sobre la úlcera y ocluir la herida. CURA DE PLASMA Ventajas: Disminución del dolor y del tiempo de evolución de la herida. Menor coste. Realizar la cura sin estancia hospitalaria manteniendo al paciente en su entorno socio-laboral y familiar. Artritis reumatoide Deiscencia Herida quirurgica Pie diabetico Ulcera arterial Pie diabetico
