Exploración Neurológica en Pediatría
Anuncio
Exploración Neurológica en Pediatría Dr. Guillermo Dávila, Dra. Montserrat Páez, IP Natalia Vera La exploración neurológica de un niño comienza al inicio de la entrevista. La observación con la interacción de sus padres, mientras juega o en los momentos durante los cuales se dirige poca atención al niño puede aportar información útil. Debe observarse el grado de interacción entre los padres y el niño. Como exploración neurológica del recién nacido a término o del prematuro requiere una técnica diferente con respecto a la de un niño mayor. La exploración debe llevarse a cabo en un entorno que no resulte amenazante y que sea agradable para el niño. No es recomendable forzar al niño a sentarse en la camilla de exploración o desnudarle completamente al inicio del examen. Pueden utilizarse varios métodos para valorar el estado mental, la función cognitiva y el nivel de alerta según la edad del niño. La capacidad del niño para contar una historia o hacer un dibujo suele ser un poderoso método para valorar la función cognitiva o para determinar el nivel de desarrollo. El nivel de alerta de un lactante recién nacido depende de muchos factores, incluyendo el momento de la última toma, la temperatura de la habitación y la edad gestacional. La valoración secuencial de lactante es importante para determinar los cambios en la función neurológica. El examinador debe aprovechar las oportunidades que le proporciona el paciente, y si las circunstancias lo permiten, la evaluación de la fuerza y el tono muscular o la función cerebelosa podrían preceder a la exploración de los nervios craneales. Sin embargo, cuando la exploración de la audición se considera importante a partir de la información de la historia, la atención debe dirigirse inicialmente a esa parte de la exploración de modo que pueda conseguirse una colaboración completa antes de que desaparezcan el interés y la curiosidad del niño. Edad (meses) 3 6 Motor Grueso Soporta su peso sobre los antebrazos Se sienta momentáneamente 9 Se impulsa para ponerse de pie 12 Camina apoyándose de una mano 18 Sube escaleras con Motor Fino Habilidades Lenguaje Sociales Abre las manos Sonríe Emite espontáneamente adecuadamente sonidos, sonríe Transfiere Demuestra Balbucea objetos gustos y desaprobación Toma objetos Juega a las Imita utilizando la palmitas sonidos pinza digital Suelta un objeto Acude cuando 1 o 2 cuando se le se le llama palabras ordena con significado Come con una Imita las Al menos 6 ayuda 24 Corre cuchara acciones de palabras otros Construye una Juega con los Frases de 2 torre de 6 demás a 3 palabras bloques CABEZA El tamaño y la forma de la cabeza deben registrarse cuidadosamente. El cráneo en torre u oxicefálico sugiere un cierre prematuro de las suturas y se asocia a varias formas de craneosinestosis hereditaria. Una frente amplia puede indicar hidrocefalia y una cabeza pequeña microcefalia. La observación de un cráneo cuadrado o en forma de caja debe sugerir un hematoma subdural crónico porque la presencia de líquido durante tanto tiempo en el espacio subdural causa un aumento de tamaño de la fosa media. La observación del cuero cabelludo debe incluir la inspección del patrón venoso porque el aumento de la PIC y la trombosis del seno sagital superior pueden producir una marcada dilatación venosa. Se debe prestar también atención a cualquier anomalía cutánea como la aplasia cutis o un cabello anormalmente rizado que puede sugerir un determinado trastorno genético. Además se debe realizar una evaluación cuidadosa de aspectos antropométricos de la cara (ojos, pabellones auriculares, nariz, labios, dientes, paladar), ya que algunas anomalías podrían indicarnos una alteración del neurodesarrollo. El lactante tiene dos fontanelas al nacer, una anterior abierta en forma de rombo que se sitúa en la línea media en la unión de las suturas coronal y sagital y una fontanela posterior entre la intersección de los huesos occipital y parietal que puede estar cerrada al nacer o, como máximo, permitir la introducción de la punta de un dedo. La fontanela posterior generalmente se encuentra cerrada y ya no es palpable después de las primeras 6-8 semanas de vida; su persistencia sugiere una hidrocefalia subyacente o la posibilidad de un hipotiroidismo congénito. La fontanela anterior varía mucho en tamaño, pero su medida habitual es de 2 x 2 cm, el momento medio del cierre es hacia los 18 meses, pero la fontanela puede cerrarse en condiciones normales incluso a los 9 meses. Una fontanela anterior muy pequeña o ausente al nacer puede indicar una fusión prematura de las suturas o microcefalia, mientras que una fontanela muy grande puede deberse a múltiples causas. La fontanela normalmente es algo depresible y pulsátil y se explora mejor sosteniendo al lactante en posición erecta mientras duerme o esta comiendo. Una fontanela prominente es un indicador fiable de la elevación de la PIC, pero el llanto vigoroso puede hacer que la fontanela se haga prominente en un lactante normal. La palpación de un cráneo de un recién nacido muestra el cabalgamiento de las suturas craneales durante los primeros días de vida como consecuencia sobre las presiones ejercidas sobre el cráneo durante su descenso a través de la pelvis. Un excesivo cabalgamiento de las suturas después de unos pocos días es causa de alarma y sugiere de la posibilidad de una anomalía cerebral subyacente. La palpación puede descubrir defectos craneales o la craneotabes, un reblandecimiento peculiar del hueso parietal que hace que una presión leve produzca una sensación similar a la de deprimir una pelota de ping-pong. La craneotabes se asocia con frecuencia a la prematuridad. La auscultación del cráneo es un elemento adicional importante de la exploración neurológica. Los soplos craneales son más intensos sobre la fontanela anterior, la región temporal o las órbitas y se oyen mejor con el diafragma del estetoscopio. En niños normales menores de 4 años o con enfermedades febriles pueden descubrirse soplos simétricos suaves. Las malformaciones arteriovenosas de la arteria cerebral media o de la vena de Galeno pueden producir un soplo intenso. En los niños con anemia grave es frecuente encontrar un soplo craneal que desaparece cuando se corrige la anemia. La hipertensión intracraneal secundaria a hidrocefalia, tumores, derrames subdurales o meningitis purulenta pueden producir con frecuencia soplos intracraneales significativos. Es importante medir correctamente la circunferencia craneal. Debe realizarse en todos los pacientes en cada visita y registrarse una gráfica de crecimiento craneal. La cinta que se utiliza se coloca a nivel medio en la frente y se extiende siguiendo el perímetro cefálico para incluir la porción más prominente del occipucio de modo que se mida el diámetro craneal máximo. La velocidad media de crecimiento craneal en un lactante prematuro sano es de 0.5 cm en la primera y segunda semanas, 0.75 cm durante la tercera semana y 1 cm en la cuarta semana y posteriores hasta las 40 semanas de desarrollo. El perímetro cefálico de un niño a término al nacer mide de 34 – 35 cm, 44 hacia los 6 meses y 47 hacia el primer año de vida. En ausencia de una orientación concreta motivada por una historia clínica sospechosa, la exploración neurológica raras veces es positiva, y siempre debe valorarse de acuerdo con el estadio del desarrollo. ESTADO MENTAL El paciente debe estar alerta y orientado en relación con el tiempo, persona, lugar y situación actual. En lactantes, valorar la conducta y atención A. PARES CRANEALES Función/Región -Olfatoria Par Craneal I -Visión II -Pupilas II, III -Movimientos de los ojos y III, IV, VI párpados Prueba/observación Olfato, p.ej. oler café, o menta Agudeza visual, campos, fondo de ojo Simpatéticos, tamaño, reacción a la luz, acomodación Rango y calidad de los movimientos oculares, sacudidas, seguimientos, -Sensibilidad -Músculos masticación -Fuerza facial V de la V VII -Audición VIII -Boca, faringe VII, IX, X, XII -Control de la cabeza XI nistagmo, ptosis Reflejos corneales, sensibilidad facial Apretar los dientes Observar el grado de expresión de las emociones, fuerza de cierre de los ojos, sonrisa, hinchado de carrillos Localizar la voz, seguir un chasquido de dedos Deglución, calidad de la voz (déficit en la producción de sonidos labiales, nasales, palatales), elevación simétrica del paladar, protrusión de la lengua Movimiento lateral de la cabeza, encogerse de hombros MOTRICIDAD 1 Masa muscular 2 Tono: alto, bajo a. Pasivo: resistencia en reposo a los movimientos del explorador b. Activo: regulación de potencia con movimientos definidos (p. Ej. Postura, marcha, esfuerzo para levantarse) c. Remarcar la distribución anatómica de las anomalías. Un aumento regional del tono (p.ej. pulgares en aducción, limitación a la supinación de las manos, pie equino) sugiere una disfunción cortical. Remarcar la calidad (p.ej. rigidez, espasticidad) 3 Fuerza, resistencia: observar y describir la actividad (p.ej. levantarse del suelo). Cuantificar (p.ej. distancia que puede saltar, tiempo para correr, tiempo para subir unas escaleras) Escala para valoración de la fuerza - 0/5: Ausencia de movimiento, ausencia de tensión palpable en el tendón - 1/5: movimiento vacilante o inferior a la capacidad total de movimiento en un plano gravitacional neutro 2/5: Movimiento pleno en un plano gravitacional neutro 3/5: Movimiento pleno contra la gravedad pero sin resistencia 4/5: Fuerza subnormal frente a una resistencia 5/5: Fuerza normal frente a una resistencia SENSIBILIDAD En niños, los trastornos primarios de sensibilidad son infrecuentes. Las siguientes pruebas de valoración de la integridad de las vías nerviosas pueden ser útiles para establecer una localización anatómica. 1 Cordones anteriores: tacto fino y sensación de temperatura 2 Cordones posteriores: sensibilidad vibratoria y de la posición de las articulaciones, prueba de Romberg 3 Nivel espinal: mejor valorado a través de pinchazos y sensibilidad a la temperatura. Si hay preocupación por lesión en la médula espinal, interrogar sobre la función intestinal y vesical. REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR Y RESPUETA PLANTAR Los reflejos de estiramiento muscular pueden desencadenarse de forma adecuada en la mayoría de los lactantes y niños. Tanto en el prematuro como en el niño a término, los más fiables son el bicipital, el rotuliano y el Aquileo, los reflejos de estiramiento muscular están disminuidos o ausentes en los trastornos primarios de los músculos (miopatías), del nervio (neuropatías) y de la unión neuromuscular, y en los procesos cerebelesos. Están característicamente aumentados en las lesiones de neurona motora superior. La asimetría de los reflejos tendinosos profundos sugiere una lesión lateralizada. La respuesta plantar se obtiene mediante la estimulación de la porción externa de la planta del pie, avanzando del talón a la base de los dedos. La presión forme con el pulgar del examinador es un método útil para desencadenar la respuesta. El signo de Babinsky, indicativo de lesión de neurona motora superior, se caracteriza por una extensión del dedo gordo y una apertura en abanico de los demás dedos. La estimulación demasiado vigorosa puede producir una retirada que puede malinterpretarse como una respuesta de Babinsky, la mayoría de los recién nacidos, muestran una flexión inicial del dedo gordo con la estimulación plantar. Como en los adultos, la asimetría de la respuesta plantar entre ambas extremidades es un signo útil de lateralización en lactantes y niños. Reflejos primitivos: aparecen y desaparecen de forma secuencial durante periodos específicos del desarrollo. Su ausencia o persistencia después de un período de tiempo determinado sugiere una alteración del SNC. Algunos reflejos primitivos, como el reflejo de búsqueda, reaparecen en edades avanzados en trastornos degenerativos específicos que afectan a la corteza cerebral. Aunque se han descritos muchos reflejos primitivos, los más importantes son los reflejos de Moro, de prensión, tónico del cuello, y en paracaídas. Para eexplicar el reflejo de Moro, el examinador coloca al lactante en posición semirecta, permitiendo que su cabeza caiga hacia atrás de forma momentánea, para después volver a sujetarla firmemente, el niño abduce y extiende los brazos y flexiona los pulgares de forma simétrica, seguido por una flexión y aducción de las extremidades superiores. Una respuesta asimétrica puede indicar una fractura de clavícula, una lesión del plexo braquial o una hemiaparesia. La ausencia del reflejo de Moro en un recién nacido a término es ominosa, y sugiere una disfunción grave del SNC. El reflejo de prensión palmar se desencadena poniendo un dedo o un objeto en la palma de la mano abierta, los lactantes normales agarran el objeto y cuando se intenta retirarlo cierran más el puño. El reflejo tónico del cuello se produce girando manualmente la cabeza hacia un lado en decúbito supino, se produce una extensión del brazo del lado hacia donde mira la cara, mientras que las extremidades contralaterales se flexionan. Una respuesta tónica del cuello mantenida, permaneciendo el lactante “bloqueado“ en la posición de luchador en esgrima, siempre es anormal e implica un trastorno del SNC. El reflejo de paracaídas se explora suspendiendo al niño por el tronco e inclinándolo súbitamente hacia delante como si el niño fuera a caer. Éste extiende espontáneamente las extremidades superiores como mecanismo de protección. Éste reflejo aparece antes que la marcha. REFLEJO INICIO Prensión palmar Balbuceo 28 semanas 32 semanas DESARROLLO COMPLETO 32 semanas 36 semanas Moro Tono del cuello En paracaídas 28 – 32 semanas 35 semanas 7 – 8 meses 37 semanas 1 mes 10 – 11 meses DURACION 2 – 3 meses Menos evidente tras el primer mes 5 – 6 meses 6 – 7 meses Se mantiene a lo largo de la vida Escala de valoración de los reflejos 0 1+ 2+ 3+ 4+ Ausencia Lento Normal Hiperactivo: reflejos que casi llegan a cruzar la articulación adyacente o alcanzan el otro hemicuerpo Hiperactivos con clonus Signos de afección de motoneurona inferior y superior Motoneurona Superior Motoneurona Inferior Fuerza Disminuida Disminuida Reflejos Aumentados Disminuidos Tono Babinsky Reflejos Musculares Reflejo -Bíceps -Braquiorradial -Tríceps -Rodilla -Tobillo Aumentado Presente Normal o disminuido Ausente Localización C5, C6 C5, C6 C7, C8 L(2,3) 4 L5, S2 B. COORDINACION Y MOVIMIENTO Evaluar la coordinación general contemplando la realización de actividades (p.ej. tirándole una pelota, al vestirse, jugando un videojuego). Las pruebas de función cerebelosa incluye la práctica de movimientos alternantes y repetitivos, como las maniobras dedo a nariz, talón a espinilla de la pierna, dar vueltas y correr. Observar la presencia de movimientos involuntarios (p. Ej. Temblor, distoníaa, corea, atetosis, tics, mioclonías) y aquellas situaciones asociadas que los refuerzan o los reprimen. Observar si la marcha es normal (p. Ej. De puntillas, con la base de sustentación ampliada, torpe). Bibliografía - Manual Harriet Lane de Pediatria. 16a. Edicion Autor: Johns Hopkins Hospital, V. Gunn, C. Nechyba. NELSON “Tratado de Pediatría” 17° edición . Behrman, Kliegman, Jenson. Saunders/Elsevier,2004
