Dr. Erasmo Huertas Tacchino Medico Gineco Obstetra INMP CONCEPTO • Una Emergencia Obstétrica es aquella situación urgente que pone en peligro inmediato la vida de la gestante y o su bebe • Una Emergencia Obstétrica es una situación crítica de riesgo vital inminente en la que la vida puede estar en peligro por la importancia o gravedad de la condición si no se toman medidas inmediatas. TIPOS Existen varios tipos de EMG obstétricas 1. 2. 3. 4. 5. EMG Hemorrágicas EMG Hipertensivas EMG Infecciosas EMG Intraparto Otras EMG Hemorrágicas Las hemorragias mas frecuentes durante el embarazo , parto y puerperio son: 1. Aborto incompleto 2. Placeta Previa 3. DPP 4. Hemorragia post parto Hemorragia obstétrica. Generalidades Hemorragia 1ra. causa directa de MM Incidencia: hemorragia grave, 1/1.000 partos, (UK) Características de la embarazada: >150 mL/min Anemia fisiológica > 50% en 3 horas Clínica de aparición tardía Poca valoración de la hemorragia Diagnóstico: Clínica:: ↓ TA, ↑ FC, palidez, malestar, sudoración Clínica Sangrado vaginal Importante: diagnóstico y tratamiento precoz hipotensión favorece CID Hemorragia obstétrica. Causas Preparto Embarazo ectópico Aborto incompleto Placenta previa 0,5% Desprendimiento precoz de placenta (DPP) 0,2--2,5% 0,2 Rotura uterina 0,1 0,1--0,3% Postparto 1ª causa Atonía uterina 2-5% Retención de placenta 1% Laceraciones cervicales, perineales Placenta áccreta 1/2.500 partos Inversión uterina 1/20.000 partos 2ª causa Clasificación de la hemorragia según intensidad de la pérdida Pérdida sanguínea (ml) % Volumen de sangre Pulso (lat/min) Presión arterial Llenado capilar (seg) Fcia. Respiratoria (resp/min) Diuresis (ml/h) Estado mental Reemplazo de fluidos Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 < 750 15% < 100 Normal Normal 14 - 20 >30 Leve Ansiedad 750 - 1500 15 - 30% > 100 Hipotensión Ortostatica 1 20 - 30 20 a 30 Moderada Ansiedad > 2000 > 40% > 140 Pres. diastólica no medible >3 > 40 Anuria Letargo Coma Cristaloides Cristaloides 1500 - 2000 30 - 40% > 120 Hipotensión supina 2 30 - 40 5 a 15 Severa Ansiedad Agitación Cristaloides Paquete Gl. Advanced Trauma Life Support Course, American College of Surgeons; 1990 Cristaloides Paquete Gl. Manejo de la urgencia hemorrágica Coordinación de las tareas Restaurar la volemia Tratamiento de la alteración de la coagulación Evaluar los resultados Remediar la causa de la hemorragia Protocolos de actuación ante una situación urgente Equipo para urgencias hemorrágicas Buena comunicación con anestesiólogo, obstetriz,, banco de sangre y neonatólogo obstetriz Hemorragia obstétrica. Tratamiento Reanimación Tratamiento causa Contar con dos vías de grueso calibre. Restauración de la volemia (cristaloides/coloides) Administración de O2 Elevar piernas Reserva de sangre /Hto /Hto,, coagulación: TP, plaq., plaq ., fibrinógeno. Monitorización:: TA, FC, diuresis Monitorización Preparto preparar quirófano para cesárea Técnica anestésica: anestésica: dependerá de la causa y gravedad de la hemorragia: AG /ALR Hemorragia obstétrica. Tratamiento Cristaloides Ringer L, sol. salina 0,9% 1ª opción en reposición volemia Coloides Reposición de la volemia Gelatinas No producen alteración de la coagulación Gelafundina,, 2Gelafundina 2-4 horas Almidones: Hidroxietilalmidon (HES) Almidones: Diluyen los factores de la coagulación y los hematíes Límite de administración 30 ml/kg Hesteril, Voluven 6 horas Hesteril, Elohes 1212-24 horas Schierhout. Br Med J 1998, 326: 961-64 Albúmina No efecto sobre la coagulación Hemorragia obstétrica. Tratamiento Concentrado de hematíes Hb < 7gr/dl Calentador de sangre Eq. infusión rápida Plasma Si TP< 70%, + de 4 concentrados de hematíes 1010-15 ml/kg, ↑ 30% fact. coagulación Plaquetas Si < 50.000 y sangrado activo o cirugía (<50x109 ) Una unidad ↑ 5-10.000/ 10.000/µ µL Crioprecipitados F VIII, XIII, fibrinógeno, F VW Una unidad/7unidad/7-10 kg de peso (↑3-4 gr fibrinógeno) Fibrinógeno 1-2 gr, EV en 10 10--20’ Mantener límite inferior de la normalidad Hemorragia obstétrica. Tratamiento Atonía uterina Masaje uterino 2 litros en 5 min. Perfusión de oxitocina, 20-40 U. Metilergometrina 0,2 mg im ( HTA) PGF2α 0,25 mg IM, i. miom. Tratamiento quirúrgico: ligadura de las hipogástricas, uterinas, histerectomía postparto Embolización de las hipogástricas Taquic. Taquipnea Broncoconstricción Nauseas, vómitos Hipertensión pulm. Hemorragia obstétrica. Tratamiento Retención de placenta Inversión uterina Relajación uterina Anestesia para procedimiento Reducción del útero Nitroglicerina ev ev,, 5050-200 mg ALR/ AG Posteriormente: Perfusión de oxitocina Desgarros:: sutura Desgarros Rotura uterina: pre, intra o postparto ↑ tono uterino alteración FCF dolor, ↓ TA Sutura o histerectomía. AG Placenta áccreta áccreta:: Legrado, histerectomía. AG Preeclampsia – Eclampsia Síndrome específico del embarazo que generalmente se presenta después de las 20 semanas de gestación (o antes en el caso de la enfermedad trofoblástica gestacional o hidrops). Se caracteriza por presión arterial elevada (en una mujer previamente normotensa) acompañada de proteinuria. Se define como proteinuria a la excreción urinaria > de 0.3 gr de proteínas en 24 hrs (equivale a > 30 mg/dl ó > 1+ en las tiras reactivas, en una muestra al azar de orina, sin evidencia de infección urinaria) Preeclampsia – Eclampsia La eclampsia es la aparición de convulsiones que no pueden ser atribuidas a otras causas en una mujer con preeclampsia Los edemas suelen presentarse en mujeres con embarazos normales por lo que han sido abandonados como criterios diagnósticos o marcadores de preeclampsia en esta y otras clasificaciones Clasificación de Pre-eclampsia PE LEVE PE SEVERA PAs 140-159 > 160 PAd 90-109 > 110 Proteinuria (d) >300 mg/dl > 2 gr/dl SyS premonit Ausentes 1 ó + Presentes Comp multiorg. Ausente Presente RCIU Presente Ausente Síntomas y Signos Premonitorios Cefalea occipital Visión borrosa o de luces (escotomas luminosos) Zumbido de oidos (tinnitus, acúfenos) Dolor epigástrico Hipereflexia osteotendinosa Objetivos del Manejo La seguridad de la madre : Evitar muerte materna Evitar incapacidad permanente Decisión entre culminar la gestación y el manejo expectante dependerá de: edad gestacional fetal, condición fetal, condición materna, presencia o no de trabajo de parto y estado de las membranas Manejo de PE Leve Primero: Determinar EG Pretérmino (<37s) - Determinar si se encuentra en TdP y el estado de las membranas A término (>37s) - Culminar embarazo Manejo de PE Leve: AT Culminar embarazo INDUCCION DEL PARTO Presentación cefálica Placenta normoinsert Pelvis ginecoide Bishop favorable (?) CESAREA Podálica /transversa Placenta Previa Pelvis estrecha Bishop desfavorable Manejo de PE Leve: PT (A) En TdP: Hospitalización MEMB.INTEGRA EG entre 24 y 34 ss: Tocolíticos x 72 hrs Corticoides (M.P) Cesárea (?) EG <24 ó >34 : Atención del parto Perfiles: MEMB.ROTAS EG entre 24 y 34 ss: Tocolíticos x 72 hrs Corticoides (M.P) Antibióticos (según protocolo de RPM) Cesárea (?) * Mat: Ren/Hep/Coag * Fetal: PBF/Doppler/MEF Manejo de PE Leve: PT (B) Sin TdP: Ambulatorio/Hospitalización MEMB.INTEGRA Reposo Crowther 1992 Meher 2006 Antihipertensivos Magee 1999 Abalos 2006 Dieta Hiperproteica (*) Antioxidantes (*) Aspirina (**) MEMB.ROTAS EG entre 24 y 34 ss: Tocolíticos x 72 hrs Corticoides (M.P) Antibióticos (según protocolo de RPM) Manejo expectante EG > 34 ss: Culminar gestación Crowther 1992 Crowther CA, Bouwmeester AM, Ashurst HM. Does admission to hospital for bed rest prevent disease progression or improve fetal outcome in pregnancy complicated by non-proteinuric hypertension?. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1992;99:13-7. Resultados: El grupo en reposo hospitalario tuvo un menor riesgo de desarrollar preeclampsia severa (PA ≥160/110 mmHg [OR 0.47, 95% CI 0.26–0.83]). No se encontraron diferencias en el crecimiento fetal o en la morbilidad neonatal. El promedio de estancia hospitalaria anteparto fue 22.2 (SD 16.5), y 6.5 (SD 7.9) dias en los grupos reposo y control, respectivmt. Meher 2006 Magee 1999 Abalos 2006 Resultados Resultados: el riesgo de desarrollar hipertensión severa se puede reducir a la mitad con la utilización de un fármaco o fármacos antihipertensivos no existe diferencia en el riesgo de PE Tampoco se conoce con precisión qué efecto tiene sobre el riesgo de muerte neonatal , parto prematuro o RN PEG Conclusiones de los revisores: Aún no se ha definido si es importante someter a una mujer que padece hipertensión leve a moderada durante el embarazo a una terapia con fármacos antihipertensivos. Otras intervenciones Dieta Hiperproteica/ Normosódica Antioxidantes (vit.E) Precursores de PGs (aceite de pescado) Suplementos de calcio No son tratamiento Sino prevención de Preeclampsia Aspirina Usada tanto para prevención como para tratamiento de la preeclampsia. Cinco estudios clínicos compararon los antiagregantes plaquetarios con placebo o ningún antiagregante plaquetario para el tratamiento de la preeclampsia. No hay evidencia suficiente que apoye el uso de aspirina en el tratamiento de la preeclampsia. Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. Antiagregantes plaquetarios para la prevención y el tratamiento de la preeclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software Aspirina Aspirina Manejo de PE Severa Primero: Determinar EG Entre 28 y 33s - Manejo expectante vs. Intervencionista : - Odendaal 1990 - Churchill 2006 <28 ó >34s - Culminar embarazo Resultados: No hay suficientes datos para conclusiones confiables sobre los resultados maternos No hay suficiente evidencia para conclusiones confiables sobre los resultados perinatales: obitos y muertes neonatales RN de grupo intervencionista: mas Enf.Memb.Hialina, más NEC, más ingreso a UCIN pero menos probabilidad de PEG Conclusiones de los revisores: No hay información suficiente para cualquier recomendación confiable sobre que política de cuidados debería utilizarse en mujeres con Preeclampsia severa de inicio temprano. Manejo expectante Recomendación de expertos (Sibai BM) Se puede reducir la morbilidad a corto plazo para el RN de madre preeclámptica severa mediante una política de Manejo expectante Lancet 2005; 365: 785–99 Manejo expectante Requisitos: EG entre 28 y 34 ss (24-32) Condición materna estable (PA controlada, no signos premonitorios de eclampsia ni disfunción multiorgánica) Condición fetal tranquilizadora (no RCIU severo y pruebas de evaluación del bienestar fetal normales) Manejo expectante Indicaciones: Reposo en cama Antihipertensivos orales Evaluación fetal intensiva (doppler, PBE, MEF diario) Protocolo INMP 1. N.P.O (excepto medicamentos) Vía EV (S.F.3 lts/24 hrs)= Hidratación Coloides solo si hay oliguria luego de hidratación EV 4. Nifedipino 10 mg V.O stat (repetir c/20m) 5. Metildopa 750 – 1000 mg V.O c/12 hrs 6. Sulfato de Mg EV (prevención de convulsiones) 7. Sonda Foley permanente/BHE/CFV c/10min 8. Corticoides (si EG<34 ss) 9. Ex. Auxiliares (Perfiles) 10. I/c UCI-M y UCI-N 2. 3. Comentarios 1. 2. 3. No contamos con drogas EV para el manejo de la PE severa (Hidralazina/Labetalol) La expansión de volumen plasmático conlleva un grave riesgo de sobrecarga de volumen (edema pulmonar/cerebral). Se aconseja administrar cristaloides a 1ml/Kg/hr El Nifedipino debe administrarse oralmente no vía sublingual. Monitoreo Doppler 28 – 34 ss Evaluar IP de art.umbilical si diástole ausente evaluar IP de ductus venoso. Si IP de ductus venoso muestra diástole ausente o invertida: culminar gestación a la brevedad > 34 ss Evaluar IP de art.umbilical si diástole ausente culminar gestación a la brevedad Culminación del embarazo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Eclampsia Pre-eclampsia severa antes de las 24-26 que no responde al manejo expectante (Evidencia Grado C). Insuficiencia Renal Síndrome Hellp Hipertensión Incontrolable Hipertensión severa a partir de las 34 semanas Restricción del Crecimiento Intrauterino Trombocitopenia asociada http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/management_pre_eclampsia_ma r06.pdf Embolia de líquido amniótico (ELA) (I) Incidencia: 1/20.000 embarazos Mortalidad materna: 80% Etiología: paso de LA por ... Plexos venosos uteroplacentarios El segmento inferior o cervix V. uterinas, cava, y circulación pulmonar Embolia de líquido amniótico (II) Factores predisponentes Hipertonía, partos cortos y tumultuosos Macrosoma,, multiparidad, Macrosoma multiparidad, edad avanzada de la madre Cesárea, rotura uterina, traumatismos uterinos Meconio Fisiopatología Taponamiento LA en circulación pulmonar Hipertensión pulmonar Alteración del V/Q del retorno al VI: colapso cardiovascular Paso de sustancias como PGF2 y leucotrienos Atonía uterina, CID Hemorragia severa Embolia de líquido amniótico. Clínica (III) Clínica Prodromos:: escalofríos, nauseas, Prodromos ansiedad Dificultad respiratoria (50%) Cianosis, hipoxemia hipoxemia,, EtCO2 Colapso cardiovascular: TA Alteraciones del ECG Sd. hemorrágico, CID (20%) Convulsiones Coma Embolia de líquido amniótico.( IV) Diagnóstico Clínica, laboratorio: hipoxia, acidosis y CID Examen sangre central o esputo Cel. escamosas Diagnóstico diferencial Lanugo, vernix Hemorragia obstétrica por otra causa Embolia gaseosa Embolia trombótica Reacción tóxica por AL Broncoaspiración Eclampsia Insuficiencia cardiaca AVC, ... ELA. Tratamiento (V) Extracción fetal inmediata Soporte ventilatorio Cuidados intensivos Reposición de la volemia y control coagulación Soporte hemodinámico Monitorización: PVC, TA continua, PAP (GC, PCP, RV) Hidrocortisona 11-2 gr Oxitocina,, metilergonovina, Oxitocina metilergonovina, PGF2α, histerectomía.... Oxido nítrico PARO CARDIORRESPIRATORIO (PCR) EN LA GESTANTE Causas más frecuentes Tromboembolismo pulmonar Shock hipovolémico por hemorragia obstétrica Traumatismos Enfermedad hipertensiva del embarazo Fallo IOT, complicaciones anestésicas Complicaciones de tratamientos farmacológicos Incidencia: 1/30.000 embarazos Cambios fisiológicos que influyen: Compresión AA-C ↑ GC, ↓ RVS ↑ consumo de O2 RCP EN LA EMBARAZADA DECÚBITO LATERAL 30º (mesa de Cardiff) Dificultades IOT y masaje cardíaco más difícil ( d. lat.) Más riesgo de regurgitación Desaturación más rápida Adrenalina IOT precoz VC placentaria Dosis mayores de fármacos, si no hay respuesta a las standard Horizontalización del corazón en la embarazada Desfibrilación: igual que la paciente no embarazada Pasados 44-5’ CESÁREA URGENTE erasmohuertas@hotmail.com