Expediente clínico 1

COMISION DE ARBITRAJE MÉDICO DEL
ESTADO DE SINALOA
EXPEDIENTE CLÍNICO
Nuevos paradigmas
Debemos acostumbrarnos al nuevo modelo de la
relación médico-paciente, frente al paciente que
reclama.
La nueva dinámica social exige ahora hacer
explícitos los derechos y obligaciones en todos los
ámbitos, y la medicina no se escapa….
Se exigen resultados
Nuevos paradigmas
Desaparición del modelo paternalista y evolución a una
relación médico-paciente deliberativa.
- Los terceros pagadores (seguros)
- La industria del litigio (demandas)
Nuevos paradigmas
Ahora, el paciente sabe de su derecho para exigir al
médico explicaciones e información amplia de su
padecimiento
Legislación
 acceso a la información
 acceso a los expedientes clínicos
Nuevos paradigmas
Ante las demandas: inconformidad del gremio
médico
Tentados a
“abandonar el ejercicio de la medicina”
Nuevos paradigmas
“¡Fue negligencia!”
Esta es la frase condenatoria que suelen utilizar
aquellos pacientes que, motivados por el dolor
físico o emocional, creen ser víctimas de una
mala práctica médica.
El registro de datos
Con los avances en la enseñanza de la medicina, el
médico ha sido adiestrado, durante su formación,
en la recopilación ordenada de datos, como una
herramienta indispensable para el entendimiento
de la enfermedad.
A esto se le conoce como “expediente clínico”
Justificación
La principal justificación de la existencia del
expediente clínico está inserta en el contexto de
búsqueda de la salud.
“la formal virtud de querer hacer el bien”
Principio de la práctica médica
Si el médico lleva un registro de datos y anota todo
lo que puede serle útil para obtener un
diagnóstico certero y ofrecer un tratamiento
adecuado, es porque pretende
”lograr el bien del paciente”
Documento reiterativo
Al médico le interesa no olvidar ningún detalle que
le permita cumplir adecuadamente con el objetivo
de “lograr la salud del paciente”.
Deja constancia permanente, para volver a analizar
los datos, buscando siempre claridad o
explicaciones de lo que está observando.
En México se conoce como
“expediente clínico”
Lo conforman:
 La historia clínica
 Notas de evolución
 Notas de enfermería
 Estudios paraclínicos
Normatividad
NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-168-SSA1-1998
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
Normatividad
Es obligación para los prestadores de servicios de
salud tanto privados como públicos:
 Sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo
del expediente clínico
 Considerarlo como apoyo para el fomento de una
cultura de calidad de atención
El expediente clínico
 Es propiedad de la institución y del prestador de
servicio y debe ser manejado con absoluta
discreción y confidencialidad
 Podrá ser solicitado sólo por una autoridad
competente: judicial, procuradora de justicia,
comisión de arbitraje médico
 Debe ser conservado por lo menos 5 años
Las notas médicas
 Nombre completo del paciente, edad, sexo,
número de cama y expediente
 Fecha, hora, nombre completo y firma de quien
elabora
 Lenguaje técnico médico sin abreviaturas, con
letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras
El expediente en consulta externa
 Historia clínica con interrogatorio, exploración
física, resultados de estudios paraclínicos,
terapéutica empleada y resultados obtenidos,
diagnósticos o problemas clínicos.
 Nota de evolución* con signos vitales, resultados
de estudios, diagnóstico y tratamiento.
* CADA VEZ QUE SE DÉ ATENCIÓN
Nota de interconsulta
 Solicitud elaborada por el médico y asentada en
el expediente.
 El médico consultado deberá plantear criterios
clínicos, plan de estudios y sugerencias
diagnósticas y terapéuticas.
Notas de referencia o traslado
 Elaborada por el médico que envía, señalando
instituciones de origen y destino.
 El resumen deberá incluir motivo de envío,
impresión diagnóstica y terapéutica empleada.
Notas médicas en urgencias
Deberán ser elaboradas por el médico y contener:
 fecha y hora, signos vitales,
 resumen del interrogatorio y exploración física,
 diagnósticos o problemas clínicos,
 resultados de estudios paraclínicos,
 tratamiento y pronóstico
Notas médicas en hospitalización
Deberán ser elaboradas por el médico y contener:
 fecha y hora, signos vitales,
 resumen del interrogatorio y exploración física,
 diagnósticos o problemas clínicos,
 resultados de estudios paraclínicos,
 tratamiento y pronóstico
HISTORIA CLÍNICA COMPLETA
Nota preoperatoria
Deberá ser elaborada por el cirujano y contener:
 fecha de la cirugía
 Diagnóstico
 Plan quirúrgico y tipo de intervención
 Riesgo quirúrgico
 Cuidados, plan terapéutico y pronóstico
Nota post-operatoria
Deberá ser elaborada por el cirujano y contener:
 diagnóstico preoperatorio
 Operación planeada y realizada
 Diagnóstico post-operatorio
 Hallazgos transoperatorios, incidentes, accidentes
 Reporte de gasas, compresas, total de sangrado
 Nombres de TODOS los que intervinieron
Nota post-operatoria
Deberá ser elaborada por el cirujano y contener:
 estado post-quirúrgico inmediato
 Plan de manejo y tratamiento post-operatorio
inmediato
 Pronóstico
 Envío de piezas quirúrgicas a patología
 Nombre y firma del responsible de la cirugía
Nota de egreso
Deberá ser elaborada por el médico y contener:
 Fecha de ingreso y egreso, motivo del ingreso
 Diagnósticos finales
 Resumen de la evolución, manejo y estado actual
 Problemas clínicos pendientes y plan de manejo
 Recomendaciones ambulatorias y pronóstico
Hoja de enfermería
Deberá ser elaborada por la enfermera en turno y
contener:
 “habitus” exterior
 Gráfica de signos vitales
 Administración de medicamentos, fecha, hora,
cantidad y vía
 Procedimientos realizados y observaciones
Otros documentos
 Carta de consentimiento bajo información
 Hoja de egreso voluntario
 Hoja de notificación al ministerio público
 Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia
epidemiológica
 Notas de defunción y de muerte fetal
Carta de consentimiento bajo
información
 Acto autorizado: especificar bien, sobre todo de
órganos a extirpar
 Señalamiento de los riesgos y beneficios
 Autorización del personal para la atención de
contingencias y urgencias derivadas del acto
autorizado
 Nombre completo y firma de los testigos
Eventos que requieren carta de
consentimiento bajo información
 Ingreso hospitalario
 Procedimientos de cirugía mayor y los que
requieran anestesia o procedimientos que se
consideran de alto riesgo
 Salpingoclasia y vasectomía
 Trasplantes, investigación clínica en seres
humanos, procedimientos de mutilación
 Estudios de necropsia
Importancia del expediente clínico
El médico, junto a la cama del enfermo, con el
espíritu de ayudar y aprender, obtiene una serie
de datos que reflejan la narración de una vida.
“pareciera así que la historia clínica se convierte en
la autobiografía del enfermo, dirigida por el
médico”.
Importancia del expediente clínico
El valor de cada expediente clínico es imponderable;
suele contener datos confidenciales; es un
documento médico legal y se considera básico
para la asistencia, docencia e investigación en
medicina.
“se vería mal que lo consideráramos como un papel
más de la burocracia institucional”.
Importancia del expediente clínico
Para el enfermo, el tener un expediente clínico,
además de ser su derecho, significa confianza
en la institución; denota además que se le
pone atención a su enfermedad.
“El enfermo, siente que el registro de su
evolución le augura un buen pronóstico”.
Importancia del expediente clínico
Su importancia trasciende la relación médicopaciente, y exige de quienes intervienen en
su elaboración, integración y manejo, lo
hagan siempre con esmero, veracidad y
pleno sentido de responsabilidad.
Importancia del expediente clínico
Para la enfermera, es el instrumento de
comunicación con los médicos tratantes; a
través de él dan a conocer sus observaciones,
el resultado de su vigilancia continua, lo cual
resulta decisivo para el manejo óptimo del
paciente.
Importancia del expediente clínico
La calidad de la atención se mide por la atención
oportuna, la aplicación de conocimientos
médicos vigentes y la satisfacción plena del
paciente.
“ la elaboración adecuada de un expediente
clínico, es demostrativa de los altos niveles de
excelencia alcanzados en la práctica clínica por
una institución y su personal médico”.
Auditoría del expediente clínico
Si no se establecen los indicadores de control de
calidad adecuados o adaptados a las diferentes
circunstancias en hospitales y clínicas nos
enfrentaremos al riesgo de demandas legales
por presuntas negligencias médicas.
COMITÉS PARA LA AUDITORÍA DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
Errores en la elaboración e integración
del expediente clínico
 Falta de información o incongruencia de la
misma
 Contradicción entre notas y entre médicos
tratantes
 Carencia de sustento médico-científico
 Notas agresivas y falta de ética
 Ilegibilidad, abreviaturas, enmendaduras y
tachaduras
Errores en la elaboración e integración
del expediente clínico
FALTAS GRAVES
 Alteración del expediente
 Incompleto
 Omisión en su realización
Errores en la elaboración e integración
del expediente clínico
PRINCIPALES CAUSAS
 Desconocimiento de las normas
 Preparación profesional deficiente
 Medicina defensiva
 Falta de registro de los juicios médicos
 Falta de infraestructura administrativa para su
elaboración, uso y archivo
El expediente clínico electrónico
“representará una evolución teconológica que
permitirá a todas las instituciones del Sistema
Nacional de Salud hacer más expedita la
atención médica, al aumentar la productividad
y ahorros sustanciales en documentación y
papelería”.
NOM-024-SSA-2010
Riesgos en el incumplimiento de la
norma del expediente clínico
 Mala práctica clínico-asistencial por
incumplimiento de la normatividad legal
 Riesgo de potencial responsabilidad por
perjuicios al paciente o a la institución
 Riesgo médico-legal objetivo, por la carencia
de elemento de prueba fundamental en
reclamaciones por mala práctica
Conclusión
“el expediente clínico es el instrumento legal
donde se evidencia la actuación del
profesional de la salud y prueba
documental de mayor peso jurídico”.
Conclusión
El expediente clínico se presenta como una
excelente oportunidad para:
“promover la práctica médica segura, que resista
cualquier demanda y permita al médico
disfrutar de su ejercicio profesional
anteponiendo el humanismo al valor de la
atención”.
Rodolfo G Robles 277 Sur
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Culiacán Sinaloa
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