File - Jose Luis Orejas

Universidad Central de Venezuela
Facultad de Medicina
Escuela José María Vargas
Cátedra de Cirugía
ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO

ANATOMÍA
El hígado es un órgano intraperitoneal ubicado en hipocondrio derecho. Se relaciona
superiormente con el pulmón derecho y corazón (a través del peritoneo, diafragma y pleura o
pericardio según sea el caso); anteriormente con el ángulo hepático del colon; inferiormente
con asas intestinales; posteriormente con el riñón derecho, vena cava inferior, vena porta
hepática; y medial o a la izquierda con el estómago.
Está dividido en dos porciones con autonomía irrigatoria y funcional, derecha e izquierda, por
una línea imaginaria que se traza siguiendo inferiormente el bacinete de la vesícula y
posteriormente la impresión de la vena cava inferior. Cada uno de ellos se dividirá en varios
segmentos limitados por las arterias intrahepáticas y los conductos biliares, dando un total de
8 segmentos.

ABSCESO
Es una colección de pus en un tejido, órgano o espacio, confinado por una cápsula fibrótica.

ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO, DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA
Es la complicación extraintestinal más frecuente de la amibiasis. Se presenta una colección de
material estéril acelular “encapsulado” en el hígado (la cápsula es muy delgada). Se le llama así
puesto que el líquido carece de trofozoítos y no contiene neutrófilos, sino sólo detritos
celulares. Es causado por la Entamoeba histolytica, siendo los quistes las forma evolutiva
infectante y los trofozoítos la forma que causará la patología.

PATOLOGÍA
Inicialmente se ingerirán los quistes, que eclosionarán en el duodeno, y habrá una colonización
del colon, que puede ser sintomática o no. Los trofozoítos ulcerarán las paredes del colon, y
algunos alcanzarán el sistema venoso portal y posteriormente al hígado. Allí se formará
rápidamente un infiltrado neutrofílico, que se lisará por contacto directo con los trofozoítos
gracias a enzimas propias de ellos. A continuación habrá lisis de los hepatocitos, que ocurrirá
José Luis Orejas
bien por contacto directo con la E. histolytica, como por la liberación previa de toxinas
ocasionado por la lisis neutrofílica.
Podremos evidenciar al macro un líquido denominado “en pasta de anchoas” o “achocolatado”
y al micro la presencia de amibas únicamente en la cápsula. El absceso sólo contiene detritos
celulares y material citoplasmático, como se mencionó anteriormente.

EPIDEMIOLOGÍA VENEZUELA
En Venezuela existe información estadística sobre la mortalidad del absceso hepático
amebiano, y se puede encontrar en los anuarios de mortalidad del Ministerio de Salud. No
existe información sobre la incidencia ni prevalencia del mismo, a diferencia de su enfermedad
macro, la amibiasis, donde sí hay puesto que se trata de una enfermedad de reporte
obligatorio, y se publica en los boletines epidemiológicos semanales del Ministerio.
Durante todo el 2011 la amibiasis se mantuvo dentro del la zona de seguridad del canal
endémico (eso es bueno), estimándose entre 2.000 y 3.000 casos semanales. Con respecto al
absceso hepático amebiano se presenta una situación similar a la mundial, donde hay mayor
incidencia en hombres que en mujeres, jóvenes, entre la 3ª y 5ª décadas de la vida (osea entre
los 20 y los 50 años de edad), y con una mortalidad inferior al 1% siempre que no se
complicase.
Para la amibiasis, los Estados más afectados en 2011 fueron Zulia, Sucre, Barinas, Táchira,
Anzoátegui, Lara, Aragua y Mérida, teniendo Zulia casi una tercera parte de todos los casos de
Venezuela. Debe asociarse la amibiasis con mala higiene y hacinamiento, al presentarse
manejo inadecuado de los alimentos, inadecuada disposición de excretas, exposición a fuentes
de agua contaminada y prácticas sexuales oro-anales. Todo ello debe reportarse en la ficha de
reporte obligatorio del Ministerio, disponible en internet.
Mis conclusiones sobre los números de la amibiasis y el absceso hepático en 2011 para
Venezuela son:




Incidencia de amibiasis 285/100.000 habitantes
Incidencia absceso hepático amebiano 48/100.000 habitantes
Mortalidad absceso hepático amebiano 1/100.000 habitantes
Venezuela
MUJERES
HOMBRES
MUERTES 08’-10’
2
7
EDAD PROMEDIO
80
61
DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico nos valdremos de cuatro elementos clave, y procurando siempre que no
sea cruento y lo menos invasivo necesario. Ellos son, en orden:
José Luis Orejas
1.
2.
3.
4.
Clínico-epidemiológico: Historia Médica
Imagenología hepática no cruenta
Parasitológico: Examen seriado de heces
Inmunológico: ELISA

DX CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO
Inicialmente se recibirá al paciente, y nos valdremos de la herramienta principal del médico,
que es la historia médica, constituida por un interrogatorio y el examen físico. En el
interrogatorio se abordará el aspecto epidemiológico, haciendo énfasis en la manipulación de
alimentos, disposición de excretas, fuentes de agua contaminadas y contacto con casos
similares, que no necesariamente debe ser reciente, por parte del paciente. Igualmente, se
indagará sobre los síntomas, entre los cuales podremos encontrar en orden decreciente de
frecuencia: fiebre (casi todos los pacientes), escalofrío y sudoración, dolor en cuadrantes
abdominales superiores (el cual puede ser referido a hombro derecho si absceso está en cara
superior del hígado) y diarrea (sólo un tercio de los pacientes).
Al examen físico, el médico podrá constatar los siguientes signos, en orden decreciente d
frecuencia: hepatomegalia simple (presente en casi todos los pacientes), dolor a la palpación
del hipocondrio derecho, edema fóvea positivo del tejido subcutáneo suprayacente al absceso,
tumefacción epigástrica dolorosa si la ubicación es en lóbulo izquierdo e ictericia (presente
sólo un quinto de los pacientes). Es de relevancia mencionar la presencia del signo de Acosta
Ortiz, donde a la auscultación del área hepática, encontraremos la presencia de los ruidos
cardíacos, por funcionar el absceso como una condensación que mejora la transmisión de las
vibraciones sonoras.
Importante: las leucocitosis por absceso hepático amebiano no presentan eosinofilia. En ese
caso, pensar en otra patología, o la existencia concomitante de infección parasitaria.
INCIDENCIA
SÍNTOMA/SIGNO
>90%
Hepatomegalia simple
75%
Leucocitosis sin eosinofilia
>50%
Fiebre y dolor en hipocondrio
derecho
33%
Presentaciones crónicas de fiebre
30%
Diarrea activa
10-15%
Fiebre de origen desconocido,
único síntoma
José Luis Orejas

DX IMAGENOLÓGICO
Una vez que tenemos un paciente sugestivo de absceso hepático amebiano, bien por su clínica
o epidemiología, el médico debe valerse de los estudios por imágenes para confirmar que la
afección sea hepática y presente lesiones típicas de la patología. Ante ello, se debe realizar un
ecosonograma, TAC o RM, que indicará la presencia de un quiste hipoecogénico redondo u
ovalado, único. En las imágenes se aprecia:
Caso típico donde se observa absceso único.
Caso especial donde se observan dos abscesos.

DX PARASITOLÓGICO
Al tenerse un paciente sugestivo, y haberse confirmado la localización hepática de la patología,
puede utilizarse el diagnóstico parasitológico para respaldar la sospecha diagnóstica, así como
para realizar diagnósticos diferenciales con abscesos de diferente etiología. Se dispondrá del
examen seriado de heces, donde se deben evaluar tres muestras frescas para determinar la
presencia de quistes e inclusive trofozoítos de E. histolytica, en sólo uno de cada cinco
pacientes con absceso hepático amebiano. Adicionalmente se podrá determinar la evidencia
macroscópica y microscópica de sangre en heces. La aspiración del absceso podría confirmar la
patología, al encontrarse el líquido achocolatado estéril y acelular, así como bien podría
negarla si se determinase la diferencias macroscópicas como el color, y microscópica como la
presencia celularidad y de otros microorganismos.

DX INMUNOLÓGICO
La sospecha diagnóstica será finalmente confirmada con un ELISA. Este examen resultará
positivo para el 90% de los abscesos hepáticos amebianos. Si la prueba resulta negativa, se
deberá repetir en una semana. Es fidedigno, puesto que ésta es una patología de evolución
lenta, y los títulos de anticuerpos disminuyen 6-12 meses después de la infección.
José Luis Orejas

DX DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial será para enfermedad pulmonar (neumonía basal derecha),
enfermedad vesicular (colecistitis aguda) justificada por la presencia en ambos casis de
leucocitosis, fiebre y dolor hipocondrio derecho. Podrá determinarse si ante la realización del
ecosonograma, se observa un engrosamiento pared vesícula>4mm, dilatación ecográfica
coledociana>6mm y/o líquido perivesicular, en vez del quiste hipoecogénico del absceso.
Debemos pensar también en
otros procesos febriles (paludismo), ante lo cual
determinaremos con el interrogatorio la evidencia de un patrón febril terciano o cuartano, y
adicionalmente podremos realizar un extendido de gota gruesa. El diagnóstico diferencial más
común será el absceso hepático piógeno, ante lo cual deberemos evaluar la edad del paciente
y la realización de una cirugía reciente en el mismo, y se podrá descartar con un aspirado, a
partir del cual se realizará un Gram y cultivo.

COMPLICACIONES
El 20 a30% de los abscesos hepáticos amebianos se complica con afección pleuropulmonar por
extensión directa, típica de abscesos mayores a 10cm diámetro. También puede haber una
infección secundaria en 22% de los casos; fístula hepatobronquial, con presencia de vómica y
un buen pronóstico para el paciente; rotura a pericardio, que es grave y típica de abscesos de
lóbulo izquierdo; rotura a peritoneo, con implicación de un abdomen agudo en 6-9% de los
abscesos.

CONDUCTA
Ante un absceso hepático amebiano, se deberá dar siempre tratamiento médico, que tiene
90% de efectividad y ofrece resultados en 3 días. Este consiste en metronidazol u otros
nitroimidazoles (elimina trofozoítos presentes en tejidos) y paramomicina o yodoquinol
(fármacos intraluminales que eliminan quistes y evita su transmisión).
Ante un tratamiento médico infructuoso, la conducta es mantenerlo y realizar adicionar
tratamiento quirúrgico, el cual evitará complicaciones del absceso amebiano. El tratamiento
quirúrgico consistirá en la realización de un drenaje percutáneo que se realiza punzando a
través del 9º o 10º espacio intercostal derecho, entre las líneas axilar anterior y posterior, que
podrá ser modificado si la localización del absceso no permite un abordaje desde tales
espacios intercostales. El tratamiento quirúrgico también puede consistir en la realización de
una limpieza quirúrgica, donde se practica una laparotomía al paciente para limpiar las
cavidades por aspiración.
Las indicaciones para realizar un drenaje percutáneo serán:
1. Sin respuesta a tratamiento médico en 3-5 días
2. Prevenir la rotura del absceso hepático amebiano (Para algunos doctores, el límite de
seguridad de rotura de un absceso será cuando éste alcanza 4 cm de diámetro, y en tal
caso practican el drenaje quirúrgico. En su experiencia y práctica clínica, otros doctores
pueden preferir realizarlo en abscesos mayores, con resultados efectivos).
3. Descartar absceso piógeno
José Luis Orejas
Las limpiezas quirúrgicas típicamente se realizan después de que el absceso se ha complicado,
y sus indicaciones serán:
1. Perforación intestinal
2. Rotura pericardio
3. Infección secundaria del absceso
Finalmente, el médico deberá orientar al paciente acerca de sus hábitos psicobiológicos para
evitar reinfecciones, es decir, evitar la aparición de nuevas amibiasis. Para ello conversará con
el paciente sobre cómo mejorar la deposición de excretas, hábitos higiénicos, manipulación de
alimentos y una sexualidad sana, en donde no haya compromiso de la salud del paciente.

FUENTES
1. Schwartz, S. “Schwartz, Principios de cirugía” Vol. II, año 2000, Editorial Mc Graw-Hill
Interamericana.
2. Fauci, A. “HARRISON, principios de medicina interna” año 2009, Editorial Mc Graw-Hill.
3. Sanchez-Pobre, P. et al. “Absceso hepático amebiano sobreinfectado sin antecedentes
epidemiológicos” Rev. esp. enferm. dig. v.96 n.11 Madrid nov. 2004 en
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S113001082004001100007&script=sci_arttext&tlng=es consultado el 09/11/12.
4. Anuarios de mortalidad MPPS 2008, 2009, 2010, y Boletín Epidemiológico semana 52,
año
2011
en
http://www.mpps.gob.ve/index.php?option=com_phocadownload&view=sections&It
emid=949 consultado el 08/11/12.
5. Uribarren,
T.
“ENTAMOEBOSIS
o
AMIBIASIS”
en
http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/amibiasis.html
consultado el 09/11/12.
Autor: José Luis Orejas
José Luis Orejas