Manejo de trauma ocular con cuerpo extraño en el Hospital de

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Impacto en la función visual del trauma ocular penetrante con cuerpo
extraño intraocular en el Hospital de Especialidades No. 14 del Instituto
Mexicano del Seguro Social, Veracruz. Presentación de un caso.
Dra. María De Lourdes Aguilar-Ortuño, Dra. Wendy Castorena-Figueroa, Dra. Ducina Palma-Zárate
Residentes de Oftalmología
Servicio de Oftalmología, Hospital de Especialidades No. 14, Adolfo Ruiz Cortines del Instituto Mexicano del Seguro
Social en la ciudad de Veracruz, Veracruz, México.
Resumen:
Las lesiones oculares que involucran el segmento posterior del ojo pueden desencadenar una incapacidad visual severa
o pérdida visual permanente. Cuando se trata de lesiones con globo ocular abierto, como el caso de los cuerpos extraños
intraoculares, nos enfrentamos a complicaciones relativas al mismo mecanismo de lesión y a los procesos bioquímicos
desencadenados a nivel retiniano, por lo que su tratamiento amerita una atención prioritaria, con un impacto directo
sobre el pronóstico visual. El presente trabajo muestra el caso de un paciente atendido en el servicio de urgencias
oftalmología del Hospital de Especialidades No. 14 del Instituto Mexicano del Seguro Social en la ciudad de Veracruz con
diagnóstico de trauma ocular penetrante por cuerpo extraño que a su ingreso, presentaba una agudeza visual de
20/200. El objetivo de éste trabajo es mostrar que una atención inmediata y adecuado manejo de éste tipo de lesiones,
pueden tener un impacto directo en la agudeza visual final de éste tipo de pacientes, conservando la visión inicial y
previniendo el deterioro de la misma.
Palabras Clave: lesión ocular penetrante, cuerpo extraño, agudeza visual, pronóstico.
Summary:
Eye injuries involving the posterior segment of the eye can trigger a severe visual impairment or permanent visual loss.
When dealing with open eye injuries, as the case of intraocular foreign bodies, we face complications relating to the
same injury mechanism and the biochemical processes triggered at retina. Therefore, the treatment of these injuries
requires priority attention, with a direct impact on the visual prognosis. This work shows the case of a patient treated in
the ophthalmology emergency department of the Hospital of Specialties No. 14 Mexican Social Security Institute in the
city of Veracruz, with a diagnosis of penetrating ocular trauma by foreign body. At his admission, the patient showed
vision of 20/200. The objective of this work is to show that immediate attention and proper management of this type of
injuries can have a direct impact on final visual acuity of these patients, preserving the initial vision and preventing
deterioration of it.
Key words: penetrating eye injury, foreign body, visual acuity, prognosis.
Correspondencia a: Ducina Palma-Zárate
Dirección: Hospital de Especialidades No.14 IMSS, Avenida Cuauhtémoc 222, Formando Hogar, Veracruz, Veracruz-Llave, México.
Teléfono: 01 (229) 934 5986
E-mail: ducina_@hotmail.com
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INTRODUCCION:
pronóstico visual del paciente.
H
El presente trabajo muestra el caso de un
paciente recibido en el servicio de urgencias
del Hospital de Especialidades No. 14 del
Instituto Mexicano del Seguro Social en la
ciudad de Veracruz con diagnóstico de
trauma ocular con cuerpo extraño. Nuestro
propósito es demostrar que el trauma ocular
del segmento posterior se presenta en forma
rutinaria, y el pronóstico visual del paciente
dependerá en gran medida de la gravedad
del traumatismo, las lesiones intraoculares y
la oportuna atención.
oy en día, los accidentes de trabajo
siguen siendo eventos frecuentes a
pesar de los esfuerzos para
prevenirlos por parte de la atención primaria
a la salud. El ojo es un órgano de alto riesgo
para accidentes de trabajo. A pesar de que
representa solo el 0.27% del área corporal
total y el 4% del área facial, el trauma ocular
es muy frecuente (5).
Las lesiones oculares que involucran el
segmento posterior del ojo pueden
desencadenar una incapacidad visual severa
o pérdida visual permanente. El pronóstico
visual en ojos severamente traumatizados ha
mejorado
ya que existe un mayor
entendimiento de las complicaciones
estructurales y del advenimiento y
refinamiento de técnicas de microcirugía
vítreorretiniana (4).
Muchos estudios previos se han enfocado en
factores de riesgo de mal pronóstico visual
después de un trauma. Estos factores de
riesgo incluyen la presencia de defecto
pupilar aferente, hemorragia vítrea y una
mala agudeza visual inicial (1,2, 3).
Sin embargo, el trauma ocular no tiene
prioridad en la atención del paciente
lesionado, por no poner en riesgo la vida (1).
Cuando se trata de lesiones con globo ocular
abierto, como el caso de los cuerpos
extraños intraoculares, nos enfrentamos a
complicaciones
relativas
al
mismo
mecanismo de lesión como serían la
endoftalmitis,
perforaciones
oculares,
desprendimientos de retina, entre otros, por
lo que su tratamiento amerita una atención
prioritaria, con un impacto directo sobre el
CASO CLÍNICO
Paciente de género masculino.
Edad: 27 años.
Ocupación: obrero.
El paciente negó antecedentes personales
patológicos y oftalmológicos
El paciente acude al servicio de oftalmología
de nuestro hospital para valoración de
urgencias por presentar traumatismo ocular
de 8 horas de evolución; menciona que el
accidente sucedió en su lugar de trabajo,
mientras extraía un clavo de forma
instrumentada, recibiendo un golpe contuso
en ojo derecho, presentando dolor intenso,
epifora y baja visual, así como la percepción
de escotoma inferior. Manejado en un inicio
con cloranfenicol tópico, sin ser valorado
previamente por un oftalmólogo.
Exploración Oftalmológica:
Agudeza visual (Cartilla de Snellen):
Ojo derecho: 20/200. No mejora con
estenopéico.
Ojo izquierdo: 20/30 que mejoraba 20/20
con estenopéico.
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Respuesta fotomotora normal.
Imagen
2
Se difiere la toma de presión intraocular por
presencia de herida penetrante.
En la biomicroscopía de segmento anterior
se
observaba
conjuntiva
levemente
hiperémica con presencia de herida
conjuntival en sector temporal inferior
aproximadamente de 3 mm de longitud.
Herida escleral en zona III, de 2 mm de
longitud con prolapso de cuerpo vítreo; resto
sin alteraciones.
Imagen 1.
Imagen
3
Fondoscopía:
Ojo derecho: Se observaba una hemorragia
vítrea leve, presencia de pliegues a nivel de
la mácula y el hallazgo de un cuerpo extraño
intraocular
inferior,
aparentemente
metálico, situado cerca de la cabeza del
nervio óptico de aproximadamente un
diámetro papilar.
Imagen
4
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Imagen
5
de longitud en cortes axiales, sin lesión de
pared posterior del globo ocular.
Imagen
6
En la ultrasonografía ocular modo B en
tiempo real y escala de grises con
transductor de 10 MGZ:
Ojo derecho: Eje antero-posterior de 25 mm
de diámetro, ojo fáquico con presencia de
sombra acústica posterior en vítreo con
espiga
de
mediana
reflectividad;
correspondiente
al
cuerpo
extraño
intraocular, y sin datos de desprendimiento
de retina o coroideo.
Imagen 7
Imagen 8
Se realizó tomografía computarizada de
cráneo en fase simple
con equipo
multidetector, cortes cada 0.5 mm y
reconstrucciones multiplanares coronal, axial
y sagital, observándose los siguientes
hallazgos:
Presencia de cuerpo extraño hiperdenso en
polo posterior inferior a la papila, de
aproximadamente 1.5 diámetros papilares
Imagen 9
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Se decide el inicio de doble esquema
antibiótico vía endovenosa con amikacina y
ceftazidima, asi como prednisona 100 mg via
oral, se realiza vitrectomía anterior y
posterior con extracción de cuerpo extraño
intraocular con electroimán. Durante el
procedimiento
quirúrgico
se
realizó
endofotocoagulación profiláctica periférica al
cuerpo extraño intraocular y el orificio de
entrada fue sellado mediante crioterapia.
No
se
presentaron
complicaciones
transoperatorias.
A las 24 horas de evolución, el paciente
presentaba una agudeza visual de
cuentadedos a 2 metros ojo derecho. Cinco
días después, presenta mejoría en la agudeza
visual a 20/200, continua con edema macular
y retiniano en el sitio de la lesión.
Doce días posteriores a la cirugía, el paciente
presentaba una presión intraocular de 16
mmHg y una agudeza visual 20/200 la cual se
mantuvo como definitiva.
DISCUSIÓN
En el caso de éste paciente, la atención por
el servicio de nuestro hospital se llevó a cabo
dentro de las primeras 24 horas posteriores
al trauma.
A su ingreso tenía una agudeza visual de
20/200 con trauma ocular penetrante tipo C,
grado C, en zona III con pupila negativa
según la clasificación de BETTS (Cuadro 1).
De acuerdo con la clasificación de Ocular
Trauma Score (OTS) (Cuadro 2), el paciente
tenía probabilidades del 28% para conservar
una agudeza visual entre 20/50 y 20/200, al
llevarse a cabo un tratamiento adecuado y
oportuno. Durante el evento quirúrgico, se
observó que pese a la ausencia de
complicaciones derivadas del mismo trauma
ocular o afección directa al área macular, se
encontró que el tejido retiniano presentaba
un daño importante, con palidez y pliegues a
nivel del área macular como resultado de la
misma toxicidad producida por los
elementos metálicos del cuerpo extraño.
La siderosis es una rara complicación que se
presenta al pasar desapercibido un cuerpo
extraño intraocular metálico (6), o bien
cuando la atención no se realiza
oportunamente. La siderosis consiste en
depósitos de componentes del cuerpo
extraño, como la ferritina en diferentes
tejidos del ojo; puede condicionar
degeneración de la retina, formación de
catarata y glaucoma secundario (11). Sin
embargo, la fisiopatología de la misma sigue
siendo incierta.
Nuestro paciente a la semana de
postoperado presentó una agudeza visual de
20/200, mostrando poca mejoría con
respecto a la agudeza visual inicial. A pesar
de que los servicios de cirugía ocular estén
altamente calificados, tras un trauma ocular
o cirugías de segunda intención durante el
seguimiento de los pacientes, los pronósticos
funcionales no son satisfactorios (5). Una
proporción considerable de los pacientes con
deficiencia visual inicial la mantendrían
incluso con el tratamiento (10).
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Cuadro 1. Elementos Clasificatorios del
BETTS.
Cuadro 2. Cálculo del Ocular Trauma Score
(OTS). (2)
REFERENCIAS
1.
Lima-Gómez, Serrano-López, Deficiencia visual y
trauma con globo abierto en un primer contacto,
Rev Hosp Jua Mex 2006; 73(4): 130-136.
2.
Urrutia M., Ramírez-Estudillo, Levine-Berebichez,
Evaluación de la escala de severidad en trauma
ocular abierto, Rev Mex Oftalmol; sep-oct 2007;
81(5); 264:266.
3.
Weichel, MD, LTC, Colyer, MD, CPT, Ludlow, MD,
CPT, et al., Combat Ocular Trauma Visual
Outcomes during Operations Iraqi and Enduring
Freedom, Am Aca of Ophthalmol Dec 2008;
115(12); 2235-2245.
4.
Sukhuma Warrasak MD, Ataya Euswas MD,
Supawat Hongsakorn MD, Posterior Segment
Trauma: Typesof Injuries, Result of Vitreo-retinal
Surgery and Prophylactic Broad Encircling Scleral
Buckle, J Med Assoc Thai Vol. 88 No. 12 2005.
5.
Mackiewicz,
Machowicz--Pylak,
Piecyk-Sidor,
Zagórski, WORK-RELATED, PENETRATING EYE
INJURIES IN RURAL ENVIRONMENTS, Ann Agric
Environ Med 2005, 12, 27–29
6.
Chobeaux, Maux, Smolik, et al., Corps étranger
intra-oculaire métallique découverte tardive:
enjeux diagnostiques et thérapeutiques, J Fr.
Ophtalmol. 2003; 26,7,730-733.
Sánchez, Pivcevic, León, Ojeda, Trauma ocular,
Cuad. Cir. 2008; 22: 91-97
7.
8.
Percival, Late complications for posterior segment
intraocular foreign bodies with particular reference
to retinal detachment, Brit. J. Ophthal., 1972,
No.56, 462.
9.
Lima-Gómez,
Barrera-Fournier,
LESIONES
TRAUMATICAS RETINIANAS QUE REQUIEREN
ATENCIÓN URGENTE ¿ES INDISPENSABLE LA
EVALUACIÓN DEL FONDO DE OJO EN LA SALA DE
TRAUMA?, Cir Cir, 2007; marzo-abril, Vol. 75 No.
002, 65-69
CONCLUSIONES
El trauma ocular, sigue siendo una causa
importante de pérdida visual en pacientes en
edad productiva. Cuando se trata de un
cuerpo extraño intraocular, existen factores
que pueden ensombrecer el pronóstico
visual de los pacientes, aún cuando se haya
llevado a cabo un tratamiento oportuno. La
toxicidad retiniana por metales, a nivel del
epitelio pigmentario retiniano y los
fotorreceptores a menudo es permanente.
Sin embargo, la atención oportuna de éste
tipo de lesiones sigue siendo determinante
para el pronóstico visual.
10. Lima-Gómez, Razo, Blanco-Hernández, Efecto
esperado del tratamiento del trauma ocular sobre
la proporción inicial de deficiencia visual, Cir Cir
2010;78:302-309.
11. Tawara, Transformation and Cytotoxicity of Iron in
Siderosis Bulbi, Departamento de Oftalmología de
la Facultad de Medicina de la Universidad Kyushu,
Fukuoka Japón, sometido para publicación el 04
febrero 1985.