REAL FEDERACION ESPAÑOLA DE NATACION Escuela Nacional de Entrenadores Juan Esplandiú, 1 – 28007-MADRID. Tlf: 915 572 014-15 - Fax: 914 097 062 - e-mail: secretariaene@rfen.es - www.rfen.es UU IMPRESO PARA SOLICITUD DE CERTIFICADO ó DUPLICADO DE TITULO ó CARNET 1. DATOS PERSONALES: APELLIDOS: NOMBRE: D.N.I. Domicilio (Calle, plaza, nº): Código Postal: Localidad: Provincia: Teléfono fijo: Móvil: E-mail: Fax: Deseo que envíen el documento: por correo □ □ por e-mail por fax □ en mano □ 2. SOLICITA: CERTIFICADO TITULACION EN TRAMITE (con prácticas aprobadas) TEORICO APROBADO PENDIENTE DE PRACTICAS CARGA LECTIVA DUPLICADO CARNET (*) P DIPLOMA (*) P P OTROS (Monográficos, etc.) NOTAS (*) INDICAR NIVEL (MONITOR, AUXILIAR, PROFESOR, SUPERIOR) Y ESPECIALIDAD (NATACION, WATERPOLO, SALTOS, SINCRO) OTROS: (especificar) 3. TASAS: - CERTIFICADO....... 50 € - DUPLICADO DIPLOMA............ 50 € - DUPLICADO CARNET .............. 50 € Las solicitudes de duplicado por robo, si van acompañadas de denuncia, están exentas de pago. 4. FORMA DE PAGO: Efectivo, Giro Postal, Talón, Transferencia bancaria. Cuenta Corriente: 2100-4173-10-2200097930 de LA CAIXA a nombre de Real Federación Española de Natación. Esta solicitud se deberá enviar debidamente cumplimentada junto con el justificante de pago a la dirección arriba indicada (fax, correo, e-mail). UU UU 5. PLAZO DE ENTREGA/ENVÍO: 10 días desde la petición del documento. Firma: En ...............................a ........ de ............................... de 2012