Resultados Inmediatos y Tardíos de la Valvuloplastia Mitral

Artículo Original
Resultados Inmediatos y Tardíos de la Valvuloplastia Mitral
Percutánea en Pacientes con Estenosis Mitral
Luiz Francisco Cardoso, Carlos Vinetou Ayres, André Moreira Bento, Flávio Tarasoutchi, Marcelo Luiz Vieira, Max
Grinberg
Instituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Resumen
Fundamento: El análisis de los resultados inmediatos y a largo plazo de la valvuloplastia mitral por catéter-balón (VMCB)
todavía es raro en la literatura, principalmente en el contexto nacional.
Objetivo: Evaluar los resultados inmediatos y tardíos de los pacientes sometidos a la VMCB.
Métodos: Se siguieron a 330 pacientes consecutivos durante 47 ± 36 meses (hasta 126 meses). Análisis univariados
y multivariados evaluaron los factores relacionados al éxito del procedimiento, a la reestenosis y a los eventos
tardíos (muerte o necesidad de nueva intervención en la válvula mitral). El método de Kaplan-Meier estimó la
sobrevida libre de eventos.
Resultados: Hubo éxito del procedimiento en 305 (92,4%). La anatomía valvular mitral fue el principal predictor de
éxito inmediato del procedimiento. Durante el seguimiento, la reestenosis ocurrió en 77 (23,3%) pacientes y estuvo
asociada a área valvular mitral menor y calcificación mayor antes del procedimiento. Ocurrieron 67 eventos en un
tiempo promedio de seguimiento de 38 ± 26 meses. La probabilidad de sobrevida libre de eventos fue del 95% en 1
año, el 75% a los 5 años y el 61% a los 10 años. Los predictores de sobrevida libre de eventos fueron: edad, escore
ecocardiográfico y resultado inmediato del procedimiento.
Conclusión: La VMCB es un procedimiento efectivo, siendo que más del 60% de los pacientes estuvieron libres de
eventos al final del seguimiento. La condición anatómica de la válvula mitral y la edad del paciente fueron los mejores
predictores de la sobrevida libre de eventos y deben tenerse en cuenta en la selección de los pacientes para VMCB. (Arq
Bras Cardiol 2010; 94(3) : 391-398)
Palabras clave: Dilatación don balón, estenosis de la válvula mitral, evaluación de procesos y resultados (cuidados
de salud).
Introducción
Desde la introducción de la técnica de dilatación por
balón de la estenosis mitral en el 19841, la valvoplastia mitral
por catéter balón (VMCB) se ha revelado un tratamiento
efectivo para la estenosis mitral en pacientes seleccionados.
La posibilidad de su realización, aun en situaciones en que
hay elevado riesgo quirúrgico, al evitarse las complicaciones
inherentes al binomio toracotomía-circulación extracorpórea,
convirtió la VMCB en opción terapéutica con relación al
tratamiento quirúrgico. Reducción del tiempo de internación
hospitalaria, disminución de costos hospitalarios, baja
morbidad y mortalidad son otras ventajas que vuelven este
método extremamente atractivo, como alternativa a la cirugía.
Tras el procedimiento, la mejora inmediata del área valvular
Correspondencia: Luiz Francisco Cardoso •
Rua Barata Ribeiro, 237 cj 26 - Bela Vista - 01308-000 - São Paulo, SP - Brasil
E-mail: lcardoso@cardiol.br
Artículo recibido el 08/12/08; revisado recibido el 29/04/09; aceptado el
01/07/09.
391
y la sobrevida libre de eventos a promedio y corto plazos2-4
son comparables a la comisurotomía quirúrgica5,6. Muchos
factores se vienen sugiriendo como determinantes del éxito
tardío de la VMCB, incluidos: edad, aspectos morfológicos de
la válvula, ritmo cardiaco, gasto cardiaco, área valvular mitral
(AVM) y experiencia del centro intervencionista7-18.
Sin embargo, todavía hay incertidumbres en lo que toca
al poder predictivo de estas variables, visto que los resultados
no son homogéneos y algunos investigadores no evidenciaron
asociación entre estos factores anteriormente mencionados
y los resultados a largo plazo7,9-19. Diferencias regionales
en el perfil de los pacientes, en el método utilizado para
el análisis morfológico de la válvula mitral y en la técnica
practicada en el procedimiento tal vez puedan justificar estas
variaciones en los resultados encontrados. La posibilidad de
demostrar la experiencia de un único centro brasileño, nos
motivó a desarrollar este análisis de la evolución a corto y
largo plazo de pacientes sometidos a VMCB, con el objetivo
de identificar los factores relacionados al éxito inmediato y
tardío de este procedimiento.
Cardoso et al
Resultados de la VMCB en la estenosis mitral
Artículo Original
Métodos
Se siguieron a 330 pacientes portadores de estenosis
mitral reumática sintomática, sometidos consecutivamente
a VMCB en el período de agosto de 1987 a diciembre de
1997, en el Instituto do Coração del Hospital de Clínicas
de la Facultad de Medicina, de la Universidad de São Paulo
(InCor HCFMUSP) (Tabla 1). La selección de los pacientes se
hizo por la anamnesis, el examen físico y la ecocardiografía
bidimensional doppler (ECO). Se incluyeron a los pacientes
con clase funcional II o superior (de conformidad a la NYHA)
con score ecocardiográfico considerado adecuado a VMCB
y pacientes con score superior al ideal, pero con alto riesgo
quirúrgico. Se excluyeron a los pacientes con insuficiencia
mitral (IM) de grado más allá de discreto y portadores de otra
cardiopatía con indicación quirúrgica. El estudio fue aprobado
por el Comité de Ética en Investigación.
Todos los pacientes hicieron evaluación clínica a través de
historia y examen físico y o exámenes complementarios en
los siguientes momentos: inmediatamente antes de la VMCB
(PRE), tras la VMCB (POI) antes del alta hospitalaria, 30 días
tras el alta hospitalaria, 6 meses tras el VMCB (PO6M), 12
meses tras el VMCB (PO12M) y, acto seguido, cada 12 meses,
hasta el límite de 120 meses.
Tabla 1 - Características clínicas y exámenes complementarios, en
la condición basal, de los pacientes sometidos a la valvuloplastia
mitral por catéter-balón
Variable
n (%)
Sexo
Femenino
294 (89,1%)
Masculino
36 (10,9%)
Clase funcional
II
73 (22,1%)
III
226 (68,5%)
IV
31 (9,4%)
Comisurotomía previa
6 (1,8%)
Valvuloplastia mitral previa
1 (0,3%)
Ritmo
Sinusal
293 (88,8%)
No sinusal
37 (11,2%)
Insuficiencia mitral
Ausente
Discreta
262 (79,4%)
68 (20,6%)
Promedio ± desviación estándar
Edad
35 ± 13
Femenino
35 ± 12
Masculino
36 ± 15
Score ecocardiográfico total
Área valvular mitral
Gradiente transvalvular mitral
6,8 ± 2,3
1,0 ±0,2
11,9 ± 5,1
La evaluación clínica se llevó a cabo en todos los momentos
descritos y constó de historia y examen físico completos.
Para fines del estudio se cuantificó particularmente la clase
funcional, de acuerdo con los criterios de la NYHA, presencia
de complicaciones en el postoperatorio inmediato y los
eventos así definidos: óbitos cardiovasculares, óbitos no
cardiovasculares, nueva intervención en la válvula mitral,
ya sea a través de cirugía o nueva VMCB. Cuarenta y seis
pacientes (13,9%) realizaron las reevaluaciones clínicas
fuera de la institución y sus datos clínicos se obtuvieron por
carta o teléfono.
El estudio ecocardiográfico se efectuó en todos los
momentos descritos, a excepción de la evaluación de 30
días después del alta hospitalaria. Las imágenes obtenidas
mediante la ECO posibilitaron la evaluación de los parámetros
morfológicos utilizados en la graduación del compromiso
valvular y la cuantificación del grado de reflujo valvular mitral.
Las variables consideradas fueron: estudio morfológico de la
válvula mitral (score ecocardiográfico), gradiente transvalvular
mitral promedio (G) en mmHg, área valvular mitral (AVM) en
cm2 y grado de IM. El estudio morfológico de la válvula mitral
se basó en el análisis semicuantitativo, y se estableció la nota
de 1 (compromiso discreto) la de 4 (compromiso severo) para
movilidad, engrosamiento y calcificación de las cúspides, así
como el compromiso fibrótico del aparato subvalvular. La
sumatoria de estas notas resultó en el score ecocardiográfico
total, de acuerdo con los criterios propuestos por Wilkins et
al10. Con el Doppler continuo y el mapeo de flujo en colores,
a partir de la ventana apical, se obtuvo la mejor curva de
velocidad del flujo mitral para el cálculo de la AVM y del
G mitral promedio20,21. El Doppler pulsátil y/o el mapeo de
flujo en colores se utilizaron en la detección y evaluación
semicuantitativa del grado de IM22.
La VMCB se hizo exclusivamente por el mismo
hemodinamista, con la técnica de cateterización de corazón
derecho y abordaje transeptal. Se llevó a cabo el abordaje por
catéter único o doble de acuerdo con la disponibilidad del
material. La técnica de doble balón se utilizó en 83 (25,2%)
pacientes. Los balones unifoil, bifoil y trifoil se utilizaron en
4 (1,2%), 30 (9,1%) y 8 (2,4%) pacientes, respectivamente.
El balón de Inoue se empleó en los demás 205 (62,1%)
pacientes. Se hicieron mediciones hemodinámicas, incluidas
presión atrial izquierda, presión diastólica final del ventrículo
izquierdo, G de presión por la válvula mitral y gasto
cardiaco (por lo método de termodilución) antes y tras la
dilatación por balón. La dilatación por balón se repitió hasta
obtenerse un descenso satisfactorio del G mitral, mejora de
la ausculta cardiaca, surgimiento de regurgitación mitral u
otras complicaciones.
Se consideró como éxito el hallazgo de AVM tras el
procedimiento, calculado a la ECO, mayor o igual a 1,5
cm2 o ganancia del 50% con relación al área medida antes
del procedimiento.
Se definió como reestenosis la ocurrencia, durante el
seguimiento, de AVM, calculada por la ECO, inferior a 1,5
cm2 o pérdida de por lo menos el 50% de la ganancia inicial
obtenida en la primera ECO post procedimiento (POI).
Se consideraron eventos principales: la necesidad de
nueva intervención en la válvula mitral (cirugía o VMCB)
Arq Bras Cardiol 2010; 94(3) : 391-398
392
Cardoso et al
Resultados de la VMCB en la estenosis mitral
Artículo Original
y la ocurrencia de óbito de origen cardiovascular o no
cardiovascular.
Análisis estadístico
Análisis univariados y multivariados se llevaron a cabos
para estudiar los siguientes factores relacionados al éxito
del procedimiento: sexo, edad, clase funcional de la
NYHA (II versus III ó IV), ritmo (sinusal o no sinusal), score
ecocardiográfico total (£ 8 versus > 8), movilidad (1 y 2 versus
3 y 4), engrosamiento (1 y 2 versus 3 y 4), calcificación (1 y 2
versus 3 y 4), subvalvular (1 y 2 versus 3 y 4), AVM, G mitral
promedio y grado de IM en el pre procedimiento.
Los factores predictivos de reestenosis y eventos en
el seguimiento de los pacientes también se estudiaron a
través de análisis univariada y multivariada. Además de las
variables utilizadas para análisis del éxito, se incluyeron las
mediciones de la AVM y G mitral promedio adquiridos en
la ECO realizada en el POI.
Para estimar la probabilidad de sobrevida libre de eventos
combinados a lo largo del tiempo se utilizó el método de
Kaplan-Meier.
Para comparar las variables cualitativas se utilizó la prueba
de Chi-cuadrado o la prueba Exacta de Fisher. Para comparar
las variables cuantitativas se utilizó la prueba t-Student.
A través del análisis multivariado y la regresión logística se
correlacionó la probabilidad de éxito, reestenosis y eventos,
con las variables predeterminadas en el análisis univariado.
El nivel de significancia utilizado para las pruebas fue del
5%.
Tabla 2 - Resultados del análisis univariado para los factores
predictivos de éxito
Variables
Éxito
(n = 305)
Sin éxito
(n = 25)
Sexo
0,334*
Femenino
273 (92,9%)
21 (7,1)
Masculino
32 (86,1%)
4 (11,1%)
II
67 (91,8%)
6 (8,2%)
III ó IV
238 (92,6%)
19 (7,4%)
No sinusal
33 (89,2%)
4 (10,8%)
Sinusal
272 (92,8%)
21 (7,2%)
Clase funcional
0,814†
Ritmo cardiaco
0,386*
Score ecocardiográfico total
<0,001*
≤8
242 (97,2%)
7 (2,8%)
>8
37 (82,2%)
8 (17,8%)
Morfología Valvular
Subvalvular
0,002†
1a2
218 (97,3%)
6 (2,7%)
3a4
61 (87,%
9 (12,9%)
Movilidad
0,034*
1a2
267 (95,7%)
12 (4,3%)
3a4
12 (80,0%)
3 (20,0%)
1a2
261 (96,0%)
11 (4,0%)
3a4
18 (81,8%)
4 (18,2%)
Engrosamiento
Resultados
0,019*
Calcificación
393
0,064*
Inmediatos
1a2
263 (95,6%)
12 (4,4%)
La VMCB fue considerada con éxito en 305 (92,4%)
pacientes. En siete pacientes ocurrieron dificultades técnicas
y en los demás la AVM obtenida no alcanzó los criterios de
éxito. En un promedio, la AVM aumentó de 1,00 ± 0,23 cm2
para 2,03 ± 0.41 cm2 tras la VMCB (p < 0,001). Siguiendo
este hallazgo, el G transmitral promedio disminuyó de 12
± 5 mmHg para 5 ± 3 mmHg (p < 0,001). Después del
procedimiento, la IM se consideró como ausente en 171
pacientes, de grado discreto en 106 pacientes, moderada en
38 pacientes y severa en 15 pacientes. Otras complicaciones
relacionadas al procedimiento ocurrieron en 14 (4,2%)
pacientes, siendo que 9 (2,7%) pacientes presentaron
taponamiento cardiaco, 4 (1,2%) pacientes presentaron
embolia para el sistema nervioso central y uno presentó (0,3%)
embolia periférica.
3a4
16 (84,2%)
3 (15,8%)
Ausente
243 (92,8%)
19 (7,2%)
Discreta
62 (91,2%)
6 (8,8%)
Los resultados del análisis univariado para los factores
predictivos de éxito están listados en la Tabla 2. El promedio
de edad de los pacientes con éxito del procedimiento fue
significativamente menor (p = 0,001). Se consideraron como
factores predictivos de éxito para la VMCB menor compromiso
fibrótico del aparato subvalvular (p = 0,002), menor
engrosamiento (p = 0,019) y mayor movilidad de las cúspides
Arq Bras Cardiol 2010; 94(3) : 391-398
Valor
de p
Insuficiencia valvular previa
0,663*
Promedio ± desviación
estándar
Edad
35 ± 12
43 ± 14
0,001‡
Área valvular previa
0,99 ± 0,23
1,07 ± 0,21
0,249‡
Gradiente transvalvular
mitral previo
11,0 ± 5,2
12,2 ± 4,6
0,803‡
Leyenda: (*) Prueba exacto de Fischer; (†) Prueba del Chi-cuadrado; (‡) Prueba
t-Student.
valvulares (p = 0,034), así como el score ecocardiográfico
total inferior a 8 (p < 0,001).
A través del análisis multivariado se identificó solamente
el score ecocardiográfico inferior a 8 como factor predictivo
de éxito para la VMCB. Además de ello, se determinó que la
probabilidad de no ocurrir éxito fue de cerca de 7,47 veces
Cardoso et al
Resultados de la VMCB en la estenosis mitral
Artículo Original
mayor en los individuos con valor superior a 8 (Intervalo de
Confianza 95%, 2,559 a 21,830 - p = 0,002).
Tardíos
El tiempo de seguimiento promedio para todos los
pacientes que llevaron a cabo la VMCB fue de 47 ± 36
meses. Doscientos ochenta y cuatro (86,06%) pacientes que
se siguieron además de la primera consulta clínica, a los 30
días, presentaron tiempo promedio de seguimiento de 54 ±
34 meses (con variación de 2 a 126 meses).
Reestenosis
Durante el seguimiento, 77 (23,3%) pacientes presentaron
criterios ecocardiográficos para reestenosis en un tiempo
promedio de 62 ± 32 meses tras la VMCB. El área valvular
promedio y el G mitral de estos pacientes fueron 1,07 ± 0,19
cm2 y 9,5 ± 4,1 mmHg, respectivamente.
A través del análisis univariado se identificó tres variables
relacionadas a la mayor probabilidad de reestenosis durante el
seguimiento (Tabla 3). Pacientes que desarrollaron reestenosis
presentaban mayor intensidad de calcificación valvular mitral
(p = 0,029), AVM significativamente menor en el PRE (p =
0,018), e inferior a 2,0 cm2 en el POI (p = 0,015).
El análisis multivariado, a través de regresión logística,
identificó solamente la AVM en el PRE y el mayor grado de
calcificación valvular como los principales factores predictivos
de reestenosis.
Eventos clínicos
Se observaron 67 (20,3%) eventos durante el período de
seguimiento a un tiempo promedio de 38 ± 26 meses tras
la VMCB.
Ocurrieron 17 óbitos (4,84%) en 33 ± 19 meses tras el
procedimiento. Las causas de los óbitos están descritas en
la Tabla 4.
Cuarenta y tres (13,0%) pacientes fueron sometidos a
tratamiento quirúrgico durante el seguimiento. En 18 (5,45%)
hubo la necesidad de implante de prótesis cardiaca en 30 ±
28 meses tras la VMCB. La comisurotomía mitral se llevó a
cabo en 23 (6,96%) pacientes en el período de 48 ± 25 meses
y plástica de la válvula mitral en otros 2 (0,6%) pacientes en
6 ± 3 meses tras la VMCB. Una nueva valvuloplastia mitral
se realizó en 7 pacientes (2,12%) en 64 ± 22 meses tras la
primera VMCB.
La probabilidad de sobrevida libre de eventos (cirugía,
valvuloplastia, u óbito) fue de 94,99 ± 1,31% en 1 año,
75,14 ± 3,03% a los 5 años y 61,44 ± 4,36 a los 8 años, lo
que se mantuvo hasta el final de los 10 años de seguimiento
(Figura 1). No ocurrieron eventos después del octavo año
de seguimiento. Se identificaron, mediante el análisis
univariado, siete variables referentes a la probabilidad
de eventos durante el seguimiento (Tabla 5). Pacientes
que desarrollaron evento presentaban promedio de edad
significativamente más elevado (p = 0,010), menor AVM en
el PRE (p = 0,009), reducido movilidad de sus cúspides (p
= 0,021), mayor grado de calcificación valvular (p = 0,001)
y score ecocardiográfico superior a ocho (p = 0,029) en el
Tabla 3 - Resultados del análisis univariado para los factores
predictivos de reestenosis
Variables
Sin
reestenosis
Con
reestenosis
Sexo
Valor
de p
0,867*
Femenino
225 (76,5%)
69 (23,5%)
Masculino
28 (77,8%)
8 (22,2%)
II
62 (84,9%)
11 (15,1%)
III ó IV
191 (74,3%)
66 (25,7%)
No sinusal
31 (83,7%)
6 (16,3%)
Sinusal
222 (75,8%)
71 (24,2%)
Clase funcional
0,059*
Ritmo cardiaco
0,544*
Score ecocardiográfico total
0,532†
≤8
188 (75,5%)
61 (24,5%)
>8
32 (71,1%)
13 (28,9%)
Morfología valvular
Subvalvular
0,409*
1a2
165 (73,7%)
59 (26,3%)
3a4
55 (78,6%)
15 (21,4%)
Movilidad
0,541†
1a2
210 (75,3%)
12 (24,7%)
3a4
10 (66,7%)
3 (33,3%)
1a2
204 (75,0%)
68 (25,0%)
3a4
16 (72,7%)
6 (27,3%)
Engrosamiento
0,813*
Calcificación
0,029†
1a2
210 (76,4%)
65 (23,6%)
3a4
10 (52,6%)
9 (47,4%)
Ausente
199 (75,9%)
63 (24,1%)
Discreta
54 (79,4%)
14 (20,6%)
<2
90 (68,7%)
41 (31,3%)
≥2
150 (80,7%)
36 (19,3%)
Insuficiencia valvular previa
0,548†
Área valvular mitral en el POI
0,015*
Promedio ± desviación
estándar
Edad
36 ± 12
34 ± 14
0,271‡
Área valvular previa
1,01 ± 0,23
0,95 ± 0,22
0,018‡
Gradiente transvalvular mitral
previo
11,7 ± 5,1
12,6 ± 5,2
0,174‡
Gradiente transvalvular mitral
en el POI
5,3 ± 3,1
12,6 ± 5,2
0,101‡
(*) Prueba del Chi-cuadrado; (†) Prueba exacta de Fischer; (‡) Prueba t-Student.
PRE. En el POI, el G transvalvular promedio más elevado (p
< 0,001) y AVM menor que 2,00 cm2 (p = 0,009) también
Arq Bras Cardiol 2010; 94(3) : 391-398
394
Cardoso et al
Resultados de la VMCB en la estenosis mitral
Artículo Original
Tabla 4 - Causas de los óbitos durante el seguimiento
(n)
Óbito cardiovascular
8
Insuficiencia cardiaca
5
Muerte súbita
1
Infarto de miocardio
1
Accidente cerebrovascular
1
Óbito no cardiovascular
9
Desconocidos
3
Infección pulmonar
2
Accidente de transito
1
Obesidad mórbida
1
Neoplasia pulmonar
1
Insuficiencia hepática
1
Variables
Sin eventos
Con eventos
Sexo
Femenino
234 (79,6%)
60 (20,4%)
Masculino
29 (80,6%)
7 (19,4%)
II
63 (86,3%)
10 (13,7%)
III ó IV
200 (77,3%)
57 (22,2%)
No sinusal
25 (67,5%)
12 (32,5%)
Sinusal
238 (81,2%)
55 (18,8%)
Clase funcional
0,112*
Ritmo cardiaco
0,094†
Score ecocardiográfico total
0,029*
≤8
202 (81,1%)
47 (18,9%)
>8
30 (66,7%)
15 (33,3%)
Morfología valvular
A través del análisis multivariado, se identificó ser más
fuertemente relacionadas a la presencia de eventos a largo
plazo las siguientes variables: edad más avanzada, menor AVM
en el PRE y mayor valor de G transvalvular mitral promedio
en el POI.
1a2
178 (79,5%)
46 (20,5%)
3a4
54 (77,1%)
16 (22,9%)
En la literatura médica, trabajos con análisis evolutivas
de diferentes tiempos de seguimiento de la VMCB varían
de 1 a 12 años7-18, sin embargo, las poblaciones estudiadas
difieren en su perfil socioeconómico, étnico, cultural, etario,
además de las características clínicas y ecocardiográficas de
las observadas en nuestro estudio. Tantas particularidades
resaltan la importancia de conocer los resultados a largo plazo
de la VMCB en el contexto nacional, representada por raros,
aunque valiosos estudios7,23.
La edad promedio de los pacientes de este estudio fue
de 35 ± 13 años, intermediaria entre aquella de otros
países en desarrollo24, más jóvenes, y los promedios de edad
de los pacientes de los países de la Europa25,26 y Estados
Unidos de América8,27, consideradas más elevadas. En los
estudios norteamericanos de Palacios et al27 y Cohen et
al8, los promedios de edad de los pacientes eran de 55 y
59 años, respectivamente. Esta observación se justifica por
el hecho de la enfermedad reumática ser endémica y el
acometimiento cardiaco ocurrir más precozmente en los
países en desarrollo.
Nuestro trabajo relata la VMCB en una población
primordialmente de mujeres jóvenes, con válvulas
consideradas ideales para la realización de VMCB. Aunque
algunos pacientes con un perfil menos favorable también
están presentes en nuestro trabajo. La predominancia del
sexo femenino (89%) en nuestro estudio está de conformidad
a otros estudios7,8,25-28.
El score ecocardiográfico promedio de nuestra población
Arq Bras Cardiol 2010; 94(3) : 391-398
Valor de p
0,892*
fueron predictivos de eventos y tuvieron correlación con la
tasa de eventos a largo plazo.
Discusión
395
Tabla 5 - Resultados del análisis univariado para los factores
predictivos para la ocurrencia de eventos
Subvalvular
0,678*
Movilidad
0,021†
1a2
224 (80,3%)
55 (19,7%)
3a4
8 (53,3%)
7 (46,7%)
1a2
216 (79,4%)
56 (20,6%)
3a4
16 (72,7%)
6 (27,3%)
Engrosamiento
0,426†
Calcificación
0,001†
1a2
255 (81,8%)
50 (18,2%)
3a4
7 (36,8%)
12 (63,2%)
Ausente
227 (80,5%)
55 (19,5%)
Discreta
36 (75,0%)
12 (25,0%)
<2
94 (71,8%)
37 (28,2%)
≥2
156 (83,9%)
30 (16,1%)
Insuficiencia valvular previa
0,382*
Área valvular mitral en el POI
0,009*
Promedio ± desviación
estándar
Edad
34 ± 11
40 ± 16
0,010‡
Área valvular previa
1,01 ± 0,22
0,93 ± 0,23
0,009‡
Gradiente transvalvular
mitral previo
12,0 ± 5,1
11,7 ± 5,2
0,594‡
Gradiente transvalvular
mitral en el POI
5,1 ± 2,8
6,6 ± 3,5
<0,001‡
(*) Prueba del Chi-cuadrado; (†) Prueba exacta de Fischer; (‡) Prueba t-Student.
fue de 6,77, y solamente 14 pacientes, considerados como
de riesgo aumentado para el tratamiento quirúrgico tenían
score ecocardiográfico superior a 9. Otros autores 7,27
Cardoso et al
Resultados de la VMCB en la estenosis mitral
Probabilidad de sobrevida libre de eventos
Artículo Original
Tiempo (años)
Fig. 1 - Curva de sobrevida libre de eventos tras valvuloplastia mitral por catéter-balón.
presentaron proporciones semejantes a pacientes con
morfología valvular desfavorable.
Resultados inmediatos
Utilizando los criterios definidos anteriormente, la
VMCB obtuvo éxito en el 92,4% de los casos, seguido de
mejora clínica luego del procedimiento y a largo plazo. Esta
incidencia de éxito es similar al relatado anteriormente11,29-31,
aunque la definición de éxito pueda haber variado entre
los relatos.
En nuestro estudio, el análisis univariado detectó como
factores predictores de éxito: edad, score ecocardiográfico,
engrosamiento subvalvular y movilidad de las cúspides.
El análisis multivariado demostró que la variable de
mayor poder fue el score ecocardiográfico inferior a 9.
Los resultados de la VMCB, de manera semejante a la
observada en la comisurotomía mitral, están directamente
relacionados al grado de implicación del aparato valvular. El
análisis ecocardiográfico de la anatomía mitral, con empleo
del score, aunque presente cierto grado de variabilidad
entre observadores, se viene demostrando un método
sensible y efectivo de cuantificar las alteraciones de la
estructura mitral. Diversos estudios sobre la VMCB3,11,23,25,26,
Que utilizan los mismos criterios de análisis de la morfología
valvular también revelan ser el score ecocardiográfico,
el más importante predictor de éxito. Efectos adversos
de la VMCB fueron infrecuentes. Encontramos 14 casos
(4,23%) de complicaciones no valvulares (taponamiento
cardiaco y embolia) y 15 casos (4,5%) de IM importante.
Esta incidencia de complicaciones es similar al descrito por
otros autores3,32.
Resultados tardíos
Reestenosis
La progresión de la lesión valvular en la enfermedad
reumática puede ser resultante de una actividad reumática
subclínica y/o por el flujo turbulento generado en cima de una
válvula ya deformada. Tales condiciones pueden contribuir
a un aumento de la fusión comisural, engrosamiento y
calcificación del aparato de una válvula ya previamente
deformada. Estas condiciones pueden ocurrir tanto en válvulas
todavía sin abordaje así como válvulas con procedimientos
previos. Reestenosis es un término ambiguo que puede
incluir el resultado inadecuado de la VMCB, la inexactitud
de la determinación de la AVM, la verdadera reestenosis y la
progresión de la enfermedad. La definición de reestenosis no
es homogénea en los variados estudios, pudiendo basarse en
aspectos clínicos, AVM, la pérdida absoluta de área valvular,
el porcentaje de pérdida de esta área o ausencia de aumento
del área. Toda esta variabilidad de factores y de criterios
empleados pueden justificar la gran diferencia de la tasa de
reestenosis entre los diversos relatos, variando del 3% al 70%
en un período de 1 a 3 años33,34. Score ecocardiográfico24,33,34
superior a 8 y presencia de calcificación35 antes de la VMCB
y AVM26,36 reducida tras la VMCB ya se relataron como
predictores de reestenosis en otros estudios.
En nuestro estudio, en 10 años, la tasa de reestenosis fue un
23,3%, y ocurrió después de un tiempo promedio de 62 ± 32
meses. La importancia del estudio de la reestenosis está basada
en el hecho de que esta es la causa más frecuente de un nuevo
procedimiento. De los 43 pacientes operados, reestenosis fue
el diagnóstico en 26 casos. Nuestros resultados revelan que
Arq Bras Cardiol 2010; 94(3) : 391-398
396
Cardoso et al
Resultados de la VMCB en la estenosis mitral
Artículo Original
el análisis ecocardiográfico es esencial para determinar los
pacientes con elevada probabilidad de desarrollar reestenosis
a largo plazo y, por tanto, es útil para seleccionar la mejor
opción terapéutica.
Eventos
La anatomía valvular es un importante predictor de
resultados insatisfactorios a largo plazo en pacientes
sometidos a tratamiento quirúrgico de estenosis mitral37,38.
Desde el principio de la utilización de la VMCB el score
ecocardiográfico ya se había identificado como predictor
de resultados inmediatos y a medio plazo11,25,30,32. Nuestros
resultados evidencian que un score superior a 8 está
fuertemente relacionado con eventos en el seguimiento a
largo plazo. A pesar de la mayoría de nuestros pacientes
no presentar score de calcificación elevado (3 ó 4), éste,
cuando presente, se relacionó con el desarrollo de eventos
tardíos. En nuestro análisis, AVM antes del procedimiento
fue significativamente menor en aquellos con eventos
tardíos. Otros estudios 26,29,30,35 relataron este hallazgo y
puede estar asociado con la mayor tasa de reestenosis en
este grupo de pacientes.
Otras dos variables relacionadas al éxito inmediato de
la VMCB, el G transvalvular mitral y la AVM en el POI,
también fueron predictores de eventos tardíos. Este resultado
está en concordancia con otros autores11,26,28,29 y enfatiza
la importancia del resultado inmediato de la VMCB en la
evolución a largo plazo. Así como en nuestro estudio, la edad
también ya se describió como un factor predictor de eventos
tardíos en otros estudios25,27-29,35.
Por tanto, el resultado inmediato también está
relacionado al pronóstico de largo plazo. El análisis de
la anatomía mitral es esencial para determinar aquellos
que tienen mayores probabilidades de conseguir buenos
resultados con la VMCB, ya que puede prever resultados
inmediatos y de largo plazo.
Conclusión
Los resultados de este estudio suministran datos adicionales
sobre las evidencias que sugieren que la VMCB es un
procedimiento seguro y eficaz para el alcance de beneficio a
largo plazo en pacientes con estenosis mitral sintomática. La
condición anatómica de la válvula mitral y la edad del paciente
fueron los más potentes predictores de sobrevida libre de
eventos. Esto se debe tener en cuenta en la selección de los
pacientes para comisurotomía mitral percutánea.
Potencial Conflicto de Intereses
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
Fuentes de Financiación
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación
externas.
Vinculación Académica
Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Carlos
Vinetou Ayres por la Facultad de Medicina de São Paulo.
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