Anemias nutricionales

Anemias nutricionales
Dr. Bujan
Lo más importante es buscar la causa, porque si no no se corrige. Hay 3 grandes tipos de anemias nutricionales, que son por
deficiencias.
ANEMIA FERROPRIVA
Es la anemia más frecuente extrahospitalaria. El Fe es el cuarto elemento más abundante, en el cuerpo humano se mantiene casi
exclusivamente para la composición de la Hb alrededor de 2/3. Cuando la cantidad de Fe en el cuerpo es insuficiente se produce una
anemia microcítica hipocrómica (MCV y MCH bajos), no es inmediatamente, es después de un tiempo. Recuerden poner los
apellidos. La hipercromía no existe, porque el glóbulo rojo estalla si hay mucha hemoglobina. Siempre se debe de buscar la causa.
El hierro viene exclusivamente de la alimentación, llega al estómago, se oxida por medio del ácido clorhídrico. Los jugos gástricos
son muy importantes porque el hierro se absorbe mejor en condiciones de acidez. Los alimentos que tiene más hierro son las carnes
(en especial rojas: hígado, morsilla). Luego, se absorbe en todo el intestino delgado pero principalmente en la tercera porción del
duodeno. De la mucosa se va la sangre y ahí se liga a la transferrina, y a otras proteínas transportadoras de hierro, y de ahí se va a
médula, hígado y músculo, etc. El 67% del hierro corporal está en la hemoglobina, 27% guardado, 1% en forma de transporte, y otro
6% en enzimas a nivel cerebral que necesitan hierro y en otros. El hierro se guarda en hígado, medula ósea y macrófagos.
El HNN público un estudio en el que le dan seguimiento por 27 años, a neonatos que se les identificó déficit férrico y se vio que estos
niños tenían un menor desarrollo, menor coeficiente intelectual no recuperable, y otros problemas a largo plazo.
Hay 2 valencias: +2/+3. La oxidación del hierro es muy importante, recordar que se produce por la acidez gástrica (pasando a hierro
ferroso Fe+2 que es el que se absorbe). La absorción se produce en la mucosa intestinal, en la segunda y tercera porción del
duodeno, yeyuno proximal y yeyuno medio. El hierro que excede la capacidad de transporte es depositado en la célula, pero cada
tres días como se descama la célula se pierde ese hierro.
Una vez absorbido, el hierro es transportado en sangre a través de una gran
variedad de proteínas (de 20 a 30 diferentes), no sólo la trans-ferrina y la ferritina.
A través de la sangre el hierro llega a los precursores eritroides, pasando
posteriormente a las mitocondrias para unirse a la proto-porfirina y formar el
pigmento hem. El hierro que no se utiliza para la hematopoyesis queda en forma de
depósito en los macrófagos como ferritina, en el hígado como hemosiderina,
también hay depósitos en MO y bazo. Otros tejidos captantes de hierro son:
músculo (mioglobina), SNC y piel. Ante una emergencia, el cuerpo puede recurrir a
estos depósitos para suplir las demandas.
Hay lugares donde el hierro funciona muy parecido al magnesio y calcio sobre todo
a nivel enzimático y cerebral.
Ojo: al menos se debe consumir 1mg/día de hierro para mantener el basal.
La anemia ferropriva es un marcador de desarrollo, es proporcional a las condiciones económicas, en parte por el factor infeccioso
(en países pobres hay más parásitos que ocasionan mayores pérdidas sanguíneas) y el factor alimenticio. Por ejemplo: en países
desarrollados (Europa) sólo el 18% de las mujeres embarazadas tienen anemia ferropriva versus el 56% en países en vías de
desarrollo (África). La anemia ferropriva es un problema de salud pública.
Las necesidades de hierro no son iguales para todos, se ocupa más para la mujer que para el hombre (por las pérdidas constantes en
la menstruación), además de que también varía con la edad, los requerimientos son mayores en niños, mujeres embarazadas (2
seres que necesitan hierro) y durante la lactancia. Los hombre ocupan mayor cantidad entre 11-18 años, las mujeres ocupan mucho
toda la vida, o al menos hasta la menopausia.
Historia clínica
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Síndrome de pica: comen cosas extrañas, generalmente duras, como piedra, hielo, arroz crudo; o con sabor metálico como
la pintura y la tierra.
Síndrome de Plummer Vinson: disfagia lógica
Caída de pelo, pelo quebradizo, uñas quebradizas: esto se da porque el hierro tiene su función a nivel de tegumentos.
Somnolencia
Fallo en la concentración y capacidad intelectual: importante que aunque no se tenga aún anemia, si hay déficit de hierro
va a haber fallo en la concentración y capacidad intelectual porque el hierro es importante para muchas enzimas y
mecanismos cerebrales (actúa similar al calcio y magnesio). Los niños que nacen de madres que tuvieron anemia ferropriva
durante el embarazo y que persiste su situación de déficit de hierro, tienen un coeficiente intelectual inferior. Este déficit
intelectual es irreversible. Esto indica que el hierro es importante para el desarrollo cerebral.
Pérdida sanguíneas:
-En mujeres: lo más común es por la menstruación (se puede llegar hasta 150cc, por 4-5 días, y la cantidad se puede medir
con la cantidad de toallas que use la mujer, tomando en cuenta los diferentes tipos que existen en el mercado). También
cistitis hemorrágica (preguntar características de la orina) y partos (preguntar por la cantidad ya que puede haber tenido
muchos hijos y llegar a cada embarazo con una Hb baja)
-En hombres: se piensa en algo más maligno, lo más común es por sangrado digestivo en general que puede ser por úlceras,
cáncer gástrico o de colon.
Pérdida del apetito: por atrofia de mucosas, glositis y lengua aplanada por pérdida de papilas gustativas, no les sabe la
comida. Esto crea un ciclo vicioso ya que no comen, hay menos hierro, más anemia, menos papilas gustativas, etc.
Puntos a resaltar en el abordaje:
 Genito-urinario: periodos menstruales, # de
embarazos, características de la orina.
 Gastrointestinal: dolor abdominal, vómitos, ictericia,
hábitos intestinales alterados.
 Sangrado evidente: color de heces, hemoptisis.
 Historia médica anterior: gastrectomía, donador
regular de sangre (ya no tanto), válvula protésica,
enfermedad crónica hepática.
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Drogas: AINES, esteroides, anticoagulantes, AAS.
Dieta: factores que disminuyen la absorción del Fe,
principalmente el calcio y los lácteos.
Alcohol: disminuye la absorción de hierro.
Parásitos
Historia familiar de gastritis erosiva.
Examen físico
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Cabello brillante y quebradizo. Signo de la bandera: al doblarlo se queda en esa posición.
Coiloniquia: “uñas en cuchara”, las uñas planas y con cavidades, algunas tienen líneas blancas.
Esplenomegalia
Lengua depapilada, glositis: comienza en los bordes y se va haciendo hacia al centro.
Edemas
Datos de enfermedad de fondo: es lo más importante porque nos orienta hacia la causa de la anemia. Ejemplo: anemia
microcítica hipocrómica con melena y masa palpable en epigastrio: Ca gástrico.
Evolución de estudios
En la imagen se observa cómo se instaura una anemia: Primero se pierden las reservas
(hemosiderina y ferritina). Cuando la enfermedad se cronifica, comienzan a disminuir el
hierro sérico y los índices eritrocitarios. En el frotis de sangre periférica se observan los
eritrocitos pálidos, de diferentes tamaños y menor tamaño (hipocromía, microcitosis).
Luego, sigue la anemia y por último, los cambios epiteliales (lengua depapilada, uñas y
cabello quebradizo), que hablan de un estado muy crónico.
Para ver la cantidad de hierro en médula ósea lo que se hace es una tinción para ver la
hemosiderina que está en los macrófagos.
Diagnósticos diferenciales
Son dos principales con la anemia ferropriva (hipo-micro): Talasemia y
Enfermedad crónica. Son el 90% de todas las anemias.
*En el consultorio a nivel periférico lo que más se va a ver es anemia
ferropénica, pero a nivel hospitalario la anemia por enfermedad crónica va a
ser la más frecuente, en esta si se tiene el hierro pero no puede utilizarlo
adecuadamente.
*Talasemia es hemolítica.
*Al final las anemias ferropénicas no son del hematólogo sino del ginecólogo o el gastroenterólogo, porque las principales causas
son sangrado digestivo y ginecológico.
Otros análisis
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Sangre oculta
Heces por parásitos
Orina general
Colonoscopía
Colon por enema
US Abdominal
 Cistografía
 Gastroscopía
 Estudios de radioisótopos GR marcados*
 Arteriografías*
*Los últimos 2 se usan cuando la sospecha de sangrado es
alta y no se encuentra una causa con los demás exámenes.
Tratamiento
El hierro, por VO o si hay contraindicación se da IM, el IV causa muchas reacciones alérgicas. También son importantes las
recomendaciones y decirle a los pacientes que lo que mayor cantidad de hierro tiene es la morcilla, luego el hígado y por último la
carne. A nivel de vegetales los berros y las espinacas, en general las plantas verdes.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Vitamina B 12
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Es sintetizada por microorganismos de la flora intestinal.
Dieta habitual: 5 a 30 microgramos. Se absorbe: 1 a 5 microgramos. Necesidades diarias: 2 a 5 microgramos. Contenido
corporal: 2 a 5 miligramos. Se agotan las reservas en 3 a 4 años.
Absorción: factor Intrínseco, transcobalamina.
Funciones: a nivel intracelular, cumple con funciones metabólicas principalmente la síntesis de ADN, en conjunto con el
ácido fólico, pero actuando a diferentes niveles. Además de la síntesis de los ácidos grasos, que forman los lípidos de la
membrana de las células neuronales, la cual se altera cuando hay un déficit de dicha vitamina ocasionando la
desmielinización de las fibras nerviosas.
Ácido Fólico
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Requerimientos diarios: 50 a 100 microgramos.
Absorción: por la mucosa del intestino delgado proximal (yeyuno e ilion proximal)
Función fundamental del folato: síntesis de ADN, en conjunto con la vitamina B12.
Hay diferentes tipos de Ac. Fólico y cobra importancia porque muchos medicamentos bloquean la función de la misma.
Historia clínica (Megaloblástica)
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Edad: los que más lo sufren son los adultos mayores, porque tienen déficit alimentario. Los niños de 1-2 años generalmente
no tienen ya que la lactancia le dio suficiente vitamina B12 y ácido fólico para llegar a suplir por cierto tiempo.
Hábitos alimenticios: es importante siempre preguntar bien lo que come el paciente diariamente.
Grupo étnico: por las costumbres que tienen relacionadas con la alimentación.
Presencia de enfermedades crónicas: CUCI, CROHN, enfermedad celiaca.
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Embarazo
Alcoholismo: porque el alcohol inhibe la absorción de ácido fólico y vitamina B12.
Síntomas de anemia: como agotamiento, taquicardia, etc.
Examen físico (Megaloblástica)
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Características de la piel: vitíligo, palidez.
Síntomas GI: dolor lingual, lengua depapilada, lisa y rojiza (glositis), lengua geográfica, anorexia, flatulencia, diarrea (muy
interesante pues estos pacientes llegan con anemia macrocítica, con pérdida de peso, agotados, con deterioro progresivo,
adulto mayor y con diarrea, por lo que parece malignidad y hay que descartarlo). Algo característico es la queilitis angular.
Síntomas Neurológicos (B12): parestesias de los dedos, manos, pies; alteraciones en la sensibilidad superficial y profunda.
Más avanzado hay disminución de la fuerza muscular con ataxia (mielinosis funicular), desmielinización de los cordones
nerviosos lateral y posterior con degeneración axonal progresiva (tacto, olfato, visión, demencia, depresiones psicóticas,
esquizofrenia paranoide, coma (una coma por deficiencia de B12 no se recupera, porque no se da remielinización).
Causas de deficiencia de Vitamina B 12
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Alteraciones de la luz del íleon
Competencia por la cobalamina por proliferación
bacteriana
Hipogamaglobulinemias
Parasitosis porque bloquean la pared
Alteraciones de la mucosa del íleon
Enteritis, enfermedad celiaca
BK
Medicamentosa
Nutricionales:
 Aporte insuficiente a la dieta
 Pacientes ancianos, pobres, alcohólicos
 Dietas sintéticas
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Leche embotellada, leche de cabra.
Hiperconsumo
Fisiológico:
 Embarazo y lactancia
 Prematuridad
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Hiperémesis gravídica
Patológico:
 Síndromes hemolíticos crónicos
 Diseritropoyesis
 Hipertiroidismo
 Hemodiálisis
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Dermatitis exfoliativa
Malabsorción
Congénita
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Sulfasalazina
Inducida por etanol
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Resección quirúrgica de intestino
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Dieta insuficiente
Vegetarianos estrictos
Lactantes de madres deficitarias
Malabsorción
Déficit de factor intrínseco
Anemia perniciosa del adulto o congénita
Gastrectomía total o parcial
Ingesta de sustancias cáusticas (se mueren antes de
instaurarse una anemia)
Defecto funcional del factor intrínseco
Causas de deficiencia de Ácido fólico
Inducida por fármacos:
 Anticonvulsivantes
 Anticonceptivos orales
Por alteraciones de la mucosa intestinal:
 Esprue tropical y no tropical
 Enfermedad de Crohn
Abordaje
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Hemograma completo: como se altera la membrana celular (por el
ADN aberrante), el GR se vuelve grande, el VCM↑ y hay
macrocitosis, pero la HCM está normal para el volumen. Como el GR
es anormal, hay hemólisis intramedular, por lo que la cantidad de GR
está ↓. Los reticulocitos en un inicio pueden estar normales pero
posteriormente ↓. Plaquetas y glóbulos blancos también están ↓.
Hay pancitopenia. (En la anemia ferropénica las plaquetas pueden
estar elevadas, si la causa es sangrados, ya que hay sobreproducción
compensatoria).
Niveles de Vitamina B12 y Ácido fólico
Estudios de imágenes, Rx GI
Bioquímica general
Test de Schilling: administración de B12 marcada radioactivamente,
que se detectará en la orina (lo normal es un 5-35% a las 24h). En
una segunda etapa se da B12 marcada con factor intrínseco. Si esta es normal, la causa es un déficit de FI. Si con FI sigue siendo
anormal, indica que la causa es intestinal y puede repetirse el test después de un tratamiento antibiótico. NO SE HACE EN CR,
pero el Dr dice que siempre lo pregunta entonces deja de tarea investigarlo:
Up to date: Schilling test — A classic procedure for diagnosing
pernicious anemia is the two-stage Schilling test. However, vitamin B12
deficiency, pernicious anemia, malabsorption, blind loop syndromes,
and ileal disease can be reliably and quickly diagnosed using methods
other than the Schilling test.
Wikipedia: Se administra vitamina B12 por vía oral, con el átomo de
cobalto marcado Dicha vitamina se absorbe gracias al factor intrínseco
presente en el estómago, por lo tanto la prueba consta de dos fases:
1: Se administra cobalamina marcada, y se cuantifica su excreción en
orina. Los pacientes afectados por mala absorción apenas elimina un 2%
de la cantidad total ingerida. (Debido al déficit de factor intrínseco no se
absorbe, por lo que no pasa a circulación sanguínea)
2: Se administra cobalamina marcada además de factor intrínseco. Si se
padece de mala absorción, al administrar la vitamina con el factor, se
eliminara por orina en cantidades normales diagnosticándose un déficit
de absorción.
Resultados: se encuentran bajos
en anemia perniciosa o síndromes
de malabsorción.
Imagen leuco-eritro-blástica: Para tratar de suplir la demanda muchas veces salen formas inmaduras a sangre periférica tanto de la
forma mieloide como eritroide (eritroblastos con células en banda, metamielo, blastos, promielos…) Importantísimo porque ante
una imagen leuco-eritro-blástica se debe hacer Dxdx con infiltración de la médula ósea (que puede ser tumoral o infecciosa por Tb o
hongos).
Tratamiento
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La causa debe eliminarse. Referirlo a la especialidad correspondiente según la causa encontrada.
Terapia a base de Ac. Fólico, Vitamina B12 y cambios en la alimentación. En 3 a 4 días ya hay ↑ de retis.
Tener en cuenta las fallas terapéuticas: darle tratamiento sin encontrar la causa de fondo o que el paciente no se esté
tomando el tratamiento o se lo deje de tomar antes de que se llenen las reservas.
Datos extra
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Sólo se absorbe el 10% del hierro que se ingiere en la alimentación normal, que sirve para suplir la pérdida normal de
hierro, el hombre por desepitelización del intestino y la mujer por la menstruación. Cuando estamos ávidos de hierro, se
puede absorber hasta el 50% del hierro. Es un mecanismo de protección del cuerpo.
Los pacientes con resección de dudodeno, siguen absorbiendo hierro en otras zonas del intestino.
Las anemias por enfermedas crónicas, se deben a como su nombre lo dice a cualquier enfermedad crónica de una personas,
desde hipertensión, hasta una hepatopatía, el problema en estos pacientes es que pierden enzimas que ayudan en la
utilización del hierro, y esas enzimas las pierden por estados inflamatorios y excesos de citoquinas.
El hierro se pierde normalmente en la menstruación y un pequeño porcentaje que no se recicla pero es mínimo.
Los aborígenes de alguna parte del mundo comen una planta similar a la yuca, lo que disminuye la absorción de hierro, y
por ende son la población con mayor cantidad de anemia ferropriva.
Se debe ser muy incisivo al preguntar por la menstruación, lo normal es entre 50-80 cc, lo que equivale a 4 toallas diarias o
un paquete por periodo.
Decirle al paciente que siempre se fije como se ven sus heces y la orina.
La gente con anemia come barras de chocolate porque la barra la relaciona con hierro.
Enfermedades como CUCI o CHRON, en las que además hay sangrado hacen una anemia mixta, por enfermedad crónica y
por deficiencia de hierro, porque no se absorbe bien.
La anemia de enfermedad crónica, puede verse normo-normo pero es porque es una mezcla, de hipo-micro y normomacro, entonces la maquina hace un promedio y lo toma como normo normo.
En las embarazadas la anemia ferropriva por lo general se da porque no comen bien y todo les da asco, entonces pierden
aporte de hierro en la dieta.
La cura de la anemia está en las manos del paciente, porque luego de normalizar la hemoglobina y llenar reservas se
suspende el tratamiento, y si el paciente vuelve a venir con anemia ferropriva se debe investigar y si no se encuentra nada
es porque el paciente no come bien.
Al iniciar el tratamiento para cualquiera de las tres anemias, principalmente por B12, el paciente se siente muy bien con
solo las primeras dosis, porque se va directo a donde urge, a las enzimas cerebrales.
Para dar seguimiento a la anemia por deficiencia de hierro se debe pedir ferritina, y cuando esta normal se puede parar el
tratamiento, dura de 6-9 meses.
A las anemias hemolíticas, se les da por si acaso una dosis de ácido fólico, porque las reservas son muy escasas.
La desviación derecha no existe, la izquierda se refiere a formas inmaduras.