RESOLUCIÓ de 22 de desembre de 2010

Num. 6457 / 10.02.2011
Col·legi Oficial d’Infermeria de València
6305
Colegio Oficial de Enfermería de Valencia
RESOLUCIÓ de 22 de desembre de 2010, de la Junta
de Govern del Col·legi Oficial d’Infermeria de València,
sobre competències dels auxiliars d’infermeria en relació
amb la història clínica dels pacients. [2011/1347]
RESOLUCIÓN de 22 de diciembre de 2010, de la Junta
de Gobierno del Colegio Oficial de Enfermería de Valencia, sobre competencias de los auxiliares de enfermería en
relación con la historia clínica de los pacientes. [2011/1347]
I . Antecedents i objecte de la consulta
L’Ordre de la Conselleria de Sanitat de 14 de setembre de 2001
va regular els documents bàsics de la història clínica hospitalària de la
Comunitat Valenciana, així com la seua conservació. L’article 4 defineix
la història clínica com la unitat arxivística formada per tots els documents generats per l’assistència al malalt, tant en l’àrea d’urgències com
en les àrees de consultes externes i d’hospitalització.
L’esmentada norma descriu el contingut de la història però no determina quins professionals sanitaris poden intervindre en la seua creació,
formació o conservació.
A l’empara de l’orde esmentada, el director general d’Assistència
Sanitària de l’Agència Valenciana de Salut va remetre una circular el 22
d’agost de 2006 en què indicava, entre altres aspectes, que els auxiliars d’infermeria, com a professionals sanitaris, podien utilitzar aquells
documents de la història clínica que per la seua participació en l’atenció
al malalt i dins de la seua competència professional els corresponen.
La circular acabava plantejant la necessitat que aquests auxiliars
utilitzen la història clínica hospitalària de la Comunitat Valenciana «de
forma generalitzada» per al registre de les «activitats assistencials» realitzades.
Arran d’aquesta circular s’ha suscitat una viva polèmica en la infermeria valenciana sobre si els auxiliars d’infermeria estan legalment
autoritzats per a registrar activitats assistencials en la història clínica
dels pacients.
I . Antecedentes y objeto de la consulta
La Orden de la Conselleria de Sanidad de 14 de septiembre de 2001
reguló los documentos básicos de la historia clínica hospitalaria de la
Comunitat Valenciana, así como su conservación. El artículo 4 define la
historia clínica como la unidad archivística formada por todos los documentos generados por la asistencia al enfermo, tanto en el área de urgencias como en las áreas de consultas externas y de hospitalización.
La citada norma describe el contenido de la historia pero no determina qué profesionales sanitarios pueden intervenir en su creación, formación o conservación.
Al amparo de la orden citada, el director general de Asistencia
Sanitaria de la Agencia Valenciana de Salud remitió una circular el 22
de agosto de 2006 indicando, entre otros extremos, que los auxiliares
de enfermería, como profesionales sanitarios, podían utilizar aquellos
documentos de la historia clínica que por su participación en la atención
al enfermo y dentro de su competencia profesional les corresponden.
La circular terminaba planteando la necesidad de que los citados
auxiliares utilicen la historia clínica hospitalaria de la Comunitat Valenciana «de forma generalizada» para el registro de las «actividades asistenciales» realizadas.
A raíz de esta circular se ha suscitado una viva polémica en la enfermería valenciana acerca de si los auxiliares de enfermería están legalmente autorizados para registrar actividades asistenciales en la historia
clínica de los pacientes.
II. La història clínica en la Llei 41/2002, de 14 de novembre, bàsica
reguladora de l’autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d’informació i documentació clínica
Atés que la circular de la Conselleria de 22 d’agost de 2006 té una
base normativa que sembla dubtosa, la primera cosa que ha d’analitzar-se és la regulació legal de la història clínica que es recull en la Llei
41/2002, de 14 de novembre.
La llei defineix la història clínica com el conjunt de les dades, valoracions i informacions de qualsevol índole sobre la situació i l’evolució
clínica d’un pacient al llarg del procés assistencial (articles 3 i 14). La
seua finalitat principal és facilitar l’assistència sanitària deixant constància de totes aquelles dades que, davall el criteri de les professions
sanitàries, permeten el coneixement veraç i actualitzat de l’estat de
salut del pacient. El contingut mínim de la història clínica és el previst
en l’apartat 2 de l’article 15, que enumera el que en la seua pràctica
totalitat són processos sanitaris com ara l’anamnesi i exploració física,
l’evolució, les ordres mèdiques, els informes d’exploracions complementàries, l’informe d’anestèsia, etc.
De l’article 15.2 de la llei convé destacar els apartats m, n i ñ, que
són els que defineixen les anotacions pròpies d’infermeria: l’evolució
i planificació dels cuidats d’infermeria, l’aplicació terapèutica i gràfic
de constants. I, sobretot, l’apartat tercer del mateix article 15, que és
el precepte clau per a resoldre la controvèrsia, en establir que l’ompliment de la història clínica, en els aspectes relacionats amb l’assistència
directa al pacient, és responsabilitat dels professionals que intervinguen
en aquesta.
Per a saber qui són els «professionals» a què es refereix l’article
15.3 de la Llei 41/2002, de 14 de novembre, i per tant els que poden
omplir la història clínica, cal seguir dos criteris hermenèutics: el mateix
tenor de la norma i la Llei 44/2003, de 21 de novembre, d’Ordenació de
les Professions Sanitàries.
L’article 15.3 de la Llei 41/2002 estableix que l’ompliment de la
història clínica en els aspectes relacionats amb l’assistència directa al
pacient és responsabilitat dels professionals que intervenen en aquesta assistència directa. Els professionals que assisteixen directament el
pacient són, lògicament, metges i infermers, perquè els auxiliars d’infermeria, com després es dirà, duen a terme tasques auxiliars i complementàries, davall la supervisió i dependència del diplomat en infermeria.
Sembla clar, per tant, que quan l’article 15.3 atribueix la competència
II. La historia clínica en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica
reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de información y documentación clínica
Dado que la circular de la Conselleria de 22 de agosto de 2006 tiene
una base normativa que parece cuanto menos dudosa, lo primero que
debe analizarse es la regulación legal de la historia clínica que se recoge
en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.
La ley define la historia clínica como el conjunto de los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial (artículos
3 y 14). Su finalidad principal es facilitar la asistencia sanitaria dejando
constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio de las profesiones
sanitarias, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de
salud del paciente. El contenido mínimo de la historia clínica es el previsto en el apartado 2 del artículo 15, que enumera lo que en su práctica totalidad son procesos sanitarios como la anamnesis y exploración
física, la evolución, las órdenes médicas, los informes de exploraciones
complementarias, el informe de anestesia, etc.
Del artículo 15.2 de la ley conviene destacar los apartados m, n y
ñ, que son los que definen las anotaciones propias de enfermería: la
evolución y planificación de los cuidados de enfermería, la aplicación
terapéutica y gráfico de constantes. Y, sobre todo, el apartado tercero del
propio artículo 15, que es el precepto clave para resolver la controversia,
al establecer que la cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, es responsabilidad
de los profesionales que intervengan en ella.
Para saber quiénes son los «profesionales» a que se refiere el artículo 15.3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, y por tanto quiénes
pueden cumplimentar la historia clínica, cabe seguir dos criterios hermenéuticos: el propio tenor de la norma y la Ley 44/2003, de 21 de
noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias.
El artículo 15.3 de la Ley 41/2002 establece que la cumplimentación
de la historia clínica en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente es responsabilidad de los profesionales que intervienen
en esa asistencia directa. Los profesionales que asisten directamente al
paciente son, lógicamente, médicos y enfermeros, porque los auxiliares
de enfermería, como luego se dirá, llevan a cabo tareas auxiliares y
complementarias, bajo la supervisión y dependencia del diplomado en
enfermería. Parece claro, por tanto, que cuando el artículo 15.3 atribuye
Num. 6457 / 10.02.2011
per a omplir el full clínic quant a l’assistència directa al pacient, s’està
referint a metges i infermers, no als auxiliars d’infermeria.
Tal conclusió pareix corroborar-se a la llum de la Llei d’Ordenació
de les Professions Sanitàries, que distingeix per un costat les «professions sanitàries» titulades (article 2), que comprén els llicenciats i diplomats, i, d’un altre, els «professionals de l’àrea sanitària» de formació
professional (article 3), que inclou els de grau superior i els de grau
mitjà, entre ells, els tècnics en cuidats auxiliars d’infermeria.
Si la Llei 41/2002 atribueix l’ompliment de la història clínica als
professionals sanitaris, cal concloure en principi que s’està referint
als que exerceixen les professions sanitàries, és a dir, als llicenciats en
medicina i diplomats en infermeria, essencialment. La Llei 41/2002 no
parla de «professionals de l’àrea sanitària» ni cita tampoc els tècnics de
formació professional. Tenint en compte el criteri restrictiu que inspira
aquesta quant a l’ompliment de la història clínica, caldria concloure que,
també segons la llei, són els professionals sanitaris titulats els que han
de protagonitzar l’exercici d’esta funció d’omplir la història clínica.
En definitiva, la Llei 41/2002 reserva l’ús de la història clínica,
quant a l’assistència directa al pacient, a metges i infermers. Això no
exclou, no obstant això, que els tècnics en cuidats auxiliars d’infermeria
puguen omplir la història en altres aspectes que no concernisquen a
l’assistència directa al pacient quant a l’anotació de les tasques designades.
III. El principi d’especialitat i les funcions pròpies dels auxiliars
en infermeria
Dels preceptes abans citats de les Lleis 41/2002 i 44/2003 pareix
desprendre’s un principi d’especialitat quant a l’ompliment de la història
clínica. El criteri seguit pel legislador pot reconduir-se a un principi de
competència: en els aspectes relacionats amb l’assistència directa al
pacient, només poden omplir la història clínica els professionals sanitaris que hi intervenen; el personal administratiu i de gestió, en canvi, no
té accés a les dades, excepte allò estrictament relacionat amb les seues
específiques funcions com expressament disposa l’article 16.4 de la
Llei 41/2002.
Sobre els tècnics en cuidats auxiliars d’infermeria ambdues normes
guarden silenci, la qual cosa obliga a analitzar el règim jurídic d’aquests
titulats i les competències que tenen assignades.
Les funcions dels tècnics de formació professional de la branca
sanitària estan recollides en l’Orde del Ministeri de Sanitat i Consum
de 14 de juny de 1984. A l’efecte d’aquest informe interessa destacar
l’article 4t de l’ordre, que estableix que els tècnics de FP estan habilitats
per a realitzar, davall la direcció i supervisió facultativa, les funcions
que s’hi recullen i que tenen a veure amb el material, la manipulació de
mostres una vegada obtingudes, la formació o investigació.
Les successives normes que han establit els títols de tècnic superior
en formació professional han regulat les denominades realitzacions professionals, és a dir, el conjunt d’activitats que un tècnic ha de ser capaç
de realitzar en les situacions de treball. El Reial Decret 546/1995, de 7
d’abril, pel qual s’estableix el títol de tècnic en cuidats auxiliars d’infermeria, defineix com a competència general d’aquests titulats «proporcionar cuidats auxiliars al pacient/client i actuar sobre les condicions
sanitàries del seu entorn com a membre d’un equip d’infermeria en els
centres sanitaris d’atenció especialitzada i d’atenció primària, davall la
dependència del diplomat en infermeria o, si és el cas, com a membre
d’un equip de salut en l’assistència sanitària derivada de la pràctica de
l’exercici liberal, davall la supervisió corresponent».
De la regulació esmentada cal deduir dues conseqüències rellevants
a l’efecte d’aquest informe: 1r) que les tasques o activitats dels tècnics
en cuidats auxiliars en cap cas comprenen l’assistència directa, el diagnòstic o tractament al pacient/client; 2n) que els tècnics realitzen tasques
o activitats auxiliars, com el seu mateix nom indica, o de col·laboració,
la qual cosa significa que participen en l’execució de determinades tasques assistencials que no poden fer per si mateixos els pacients.
6306
la competencia para cumplimentar la hoja clínica en cuanto a la asistencia directa al paciente, se está refiriendo a médicos y enfermeros, no a
los auxiliares de enfermería.
Tal conclusión parece corroborarse a la luz de la Ley de Ordenación
de las Profesiones Sanitarias, que distingue por un lado las «profesiones sanitarias» tituladas (artículo 2), que comprende a los licenciados
y diplomados, y, por otro, los «profesionales del área sanitaria» de formación profesional (artículo 3), que incluye a los de grado superior y
los de grado medio, entre ellos, los técnicos en cuidados auxiliares de
enfermería.
Si la Ley 41/2002 atribuye la cumplimentación de la historia clínica
a los profesionales sanitarios, hay que concluir en principio que se está
refiriendo a quienes ejercen las profesiones sanitarias, es decir, a los
licenciados en medicina y diplomados en enfermería, esencialmente.
La Ley 41/2002 no habla de «profesionales del área sanitaria» ni cita
tampoco a los técnicos de formación profesional. Teniendo en cuenta el
criterio restrictivo que inspira la misma en cuanto a la cumplimentación
de la historia clínica, habría que concluir que, también según la ley,
son los profesionales sanitarios titulados quienes deben protagonizar el
ejercicio de esta función de cumplimentar la historia clínica.
En definitiva, la Ley 41/2002 reserva el uso de la historia clínica,
en cuanto a la asistencia directa al paciente, a médicos y enfermeros.
Ello no excluye, sin embargo, que los técnicos en cuidados auxiliares
de enfermería puedan cumplimentar la historia en otros aspectos que no
conciernan a la asistencia directa al paciente en cuanto a la anotación
de las tareas designadas.
III. El principio de especialidad y las funciones propias de los auxiliares en enfermería
De los preceptos antes citados de las leyes 41/2002 y 44/2003 parece desprenderse un principio de especialidad en cuanto a la cumplimentación de la historia clínica. El criterio seguido por el legislador puede
reconducirse a un principio de competencia: en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, sólo pueden cumplimentar la
historia clínica los profesionales sanitarios que intervienen en la misma;
el personal administrativo y de gestión, en cambio, no tiene acceso a los
datos, salvo lo estrictamente relacionado con sus específicas funciones
como expresamente dispone el artículo 16.4 de la Ley 41/2002.
Sobre los técnicos en cuidados auxiliares de enfermería ambas normas guardan silencio, lo que obliga a analizar el régimen jurídico de
estos titulados y las competencias que tienen asignadas.
Las funciones de los técnicos de formación profesional de la rama
sanitaria están recogidas en la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 14 de junio de 1984. A los efectos de este informe interesa
destacar el artículo 4º de la orden, que establece que los técnicos de FP
están habilitados para realizar, bajo la dirección y supervisión facultativa, las funciones que se recogen en el mismo y que tienen que ver con el
material, la manipulación de muestras una vez obtenidas, la formación
o investigación.
Las sucesivas normas que han establecido los títulos de técnico superior en formación profesional han regulado las denominadas
realizaciones profesionales, es decir, el conjunto de actividades que
un técnico debe ser capaz de realizar en las situaciones de trabajo. El
Real Decreto 546/1995, de 7 de abril, por el que se establece el título
de técnico en cuidados auxiliares de enfermería, define como competencia general de estos titulados «proporcionar cuidados auxiliares al
paciente/cliente y actuar sobre las condiciones sanitarias de su entorno
como miembro de un equipo de enfermería en los centros sanitarios de
atención especializada y de atención primaria, bajo la dependencia del
diplomado en enfermería o, en su caso, como miembro de un equipo
de salud en la asistencia sanitaria derivada de la práctica del ejercicio
liberal, bajo la supervisión correspondiente».
De la regulación citada cabe deducir dos consecuencias relevantes a
los efectos de este informe: 1º) que las tareas o actividades de los técnicos en cuidados auxiliares en ningún caso abarcan la asistencia directa,
el diagnóstico o tratamiento al paciente/cliente; 2º) que los técnicos
realizan tareas o actividades auxiliares, como su propio nombre indica,
o de colaboración, lo que significa que participan en la ejecución de
determinadas tareas asistenciales que no pueden hacer por sí mismos
los pacientes.
Num. 6457 / 10.02.2011
6307
Vol dir-se que els tècnics col·laboren amb el metge o infermer en
l’exercici de les seues funcions, que s’ocupen del cuidat auxiliar del
pacient i de les condicions sanitàries del seu entorn sempre davall la
dependència i supervisió del diplomat d’infermeria. Cap norma els atribueix la funció d’assistir directament el pacient o de la realització de
cap acte mèdic o sanitari de què haja de quedar reflex en la història
clínica.
Per tant, si els auxiliars d’infermeria només estan capacitats per
a realitzar cuidats auxiliars d’infermeria i actuar sobre les condicions
sanitàries del seu entorn i sempre davall la supervisió d’un diplomat en
infermeria, podran omplir en aquests exclusius aspectes el full clínic:
només quant a cuidats auxiliars d’infermeria i condicions sanitàries
de l’entorn del pacient i només sota la dependència d’un professional
sanitari, mai de forma autònoma.
Aquesta conclusió està corroborada en la jurisprudència de la Sala
Contenciosa Administrativa del Tribunal Suprem que ha interpretat
les normes que estableixen els títols de formació professional. La Llei
d’Ordenació de les Professions Sanitàries ha definit els tècnics de formació professional com a «professionals de l’àrea sanitària» (article
3). Però la jurisprudència (entre altres, sentències de 10, 17 de març,
15 d’abril, 14, 23 i 30 de maig de 1997, Ar. 2442, 2443, 2444, 3084,
4370, 4377 i 4451, respectivament) havia aclarit prèviament que els
títols de formació professional no són títols universitaris i no afecten
el patrimoni professional, ni els interessos corporatius que defenen els
col·legis professionals. No hi ha possible confusió entre les funcions
previstes en els títols de formació professional i les de les organitzacions
professionals, perquè els respectius títols emparen àmbits específics de
competències. Les disposicions que estableixen els títols de FP –segons
aquesta jurisprudència– es limiten a regular el dret al títol, els específics ensenyaments que cal superar per a la seua obtenció, així com les
capacitats professionals que es reconeixen com a inherents a aquest;
no defineixen una professió, ni subordinen l’exercici de les funcions
a la possessió d’un títol. La jurisprudència rebutja, finalment, que la
definició de l’àmbit competencial dels titulats en formació professional
lesione l’honor i la imatge dels titulats superiors, no sols perquè aquest
dret fonamental no té res a veure amb l’ús d’un títol universitari, sinó
per la supremacia professional i científica dels professionals titulats
sobre els tècnics de formació professional.
Quiere decirse que los técnicos colaboran con el médico o enfermero en el ejercicio de sus funciones, que se ocupan del cuidado auxiliar
del paciente y de las condiciones sanitarias de su entorno siempre bajo
la dependencia y supervisión del diplomado de enfermería. Ninguna
norma les atribuye la función de asistir directamente al paciente o de
la realización de ningún acto médico o sanitario del que deba quedar
reflejo en la historia clínica.
Por lo tanto, si los auxiliares de enfermería sólo están capacitados para realizar cuidados auxiliares de enfermería y actuar sobre las
condiciones sanitarias de su entorno y siempre bajo la supervisión de
un diplomado en enfermería, podrán cumplimentar en esos exclusivos
extremos la hoja clínica: sólo en lo relativo a cuidados auxiliares de
enfermería y condiciones sanitarias del entorno del paciente y sólo bajo
la dependencia de un profesional sanitario, nunca de forma autónoma.
Esta conclusión está corroborada en la jurisprudencia de la Sala de
lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo que ha interpretado las normas que establecen los títulos de formación profesional. La
Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias ha definido a los técnicos de formación profesional como «profesionales del área sanitaria»
(artículo 3). Pero la jurisprudencia (entre otras, sentencias de 10, 17 de
marzo, 15 de abril, 14, 23 y 30 de mayo de 1997, Ar. 2442, 2443, 2444,
3084, 4370, 4377 y 4451, respectivamente) había aclarado previamente
que los títulos de formación profesional no son títulos universitarios y
no afectan al patrimonio profesional, ni a los intereses corporativos que
defienden los colegios profesionales. No hay posible confusión entre
las funciones previstas en los títulos de formación profesional y las de
las organizaciones profesionales, pues los respectivos títulos amparan
ámbitos específicos de competencias. Las disposiciones que establecen
los títulos de FP –según esta jurisprudencia– se limitan a regular el
derecho al título, las específicas enseñanzas que hay que superar para
su obtención, así como las capacidades profesionales que se reconocen
como inherentes al mismo; no definen una profesión, ni subordinan el
desempeño de las funciones a la posesión de un título. La jurisprudencia rechaza, en fin, que la definición del ámbito competencial de los
titulados en formación profesional lesione el honor y la imagen de los
titulados superiores, no sólo porque este derecho fundamental no tiene
nada que ver con el uso de un título universitario, sino por la supremacía
profesional y científica de los profesionales titulados sobre los técnicos
de formación profesional.
IV. La sentència del Tribunal Suprem de 13 de maig de 2009 sobre
el decret castellanolleonés que regula la història clínica
El Tribunal Suprem ja s’ha pronunciat sobre la qüestió que ens
ocupa en la seua recent sentència de 13 de maig de 2009 (recurs de
cassació núm. 3746/2007, RJ 2009/4365). La Unió Sindical de Castella
i Lleó va interposar un recurs contenciós administratiu contra el Decret
de la dita comunitat autònoma 101/2005, de 22 de desembre, que regula
la història clínica, al·legant, pel que fa al que ara ens interessa, que la
norma autonòmica permetia al personal administratiu omplir la història
clínica quant a les dades administratives (identificació zona bàsica de
salut i de la localitat, número i data d’obertura de la història clínica,
identificació dels professionals sanitaris responsables de l’atenció al
pacient o usuari i identificació i localització del pacient o usuari), vulnerant d’esta manera l’article 15.2 de la Llei 41/2002.
IV. La sentencia del Tribunal Supremo de 13 de mayo de 2009 sobre
el decreto castellano-leonés que regula la historia clínica
El Tribunal Supremo ya se ha pronunciado sobre la cuestión que
nos ocupa en su reciente sentencia de 13 de mayo de 2009 (recurso de
casación n° 3746/2007, RJ 2009/4365). La Unión Sindical de Castilla
y León interpuso recurso contencioso-administrativo contra el Decreto
de esa comunidad autónoma 101/2005, de 22 de diciembre, que regula la historia clínica, alegando, en cuanto ahora nos interesa, que la
norma autonómica permitía al personal administrativo cumplimentar
la historia clínica en cuanto a los datos administrativos (identificación
zona básica de salud y de la localidad, número y fecha de apertura de la
historia clínica, identificación de los profesionales sanitarios responsables de la atención al paciente o usuario e identificación y localización
del paciente o usuario), vulnerando de este modo el artículo 15.2 de la
Ley 41/2002.
El TSJ de Castilla y León estimó inicialmente el recurso mediante
sentencia de 29 de mayo de 2007 al entender que el decreto autonómico regulaba genéricamente y sin distinción o reserva alguna la autoría
intelectual en la aportación de determinados datos de la historia, sin
respetar la división de trabajo de los profesionales sanitarios. La Junta
de Castilla y León recurrió sin embargo el fallo y el Tribunal Supremo
estimó el recurso de casación mediante la sentencia referida de 13 de
mayo de 2009.
La sentencia declara que las comunidades autónomas tienen competencia para desarrollar la normativa estatal básica reguladora de la
historia clínica, de modo que no es exigible una regulación uniforme de
la cuestión en el derecho autonómico. Añade que el decreto castellanoleonés se ajusta a derecho, al permitir que el personal administrativo del
centro hospitalario cumplimente los datos administrativos de la historia
clínica. Y concluye que es la Ley 44/2003, la que fija las atribuciones
de los profesionales sanitarios:
El TSJ de Castella i Lleó va estimar inicialment el recurs per mitjà
de la sentència de 29 de maig de 2007 en entendre que el decret autonòmic regulava genèricament i sense distinció o cap reserva l’autoria intellectual en l’aportació de determinades dades de la història, sense respectar la divisió de treball dels professionals sanitaris. La Junta de Castella
i Lleó va recórrer no obstant això la decisió i el Tribunal Suprem va
estimar el recurs de cassació per mitjà de la sentència referida de 13 de
maig de 2009.
La sentència declara que les comunitats autònomes tenen competència per a desplegar la normativa estatal bàsica reguladora de la història
clínica, de manera que no és exigible una regulació uniforme de la qüestió en el dret autonòmic. Afig que el decret castellanolleonés s’ajusta a
dret, en permetre que el personal administratiu del centre hospitalari
òmpliga les dades administratives de la història clínica. I conclou que és
la Llei 44/2003, la que fixa les atribucions dels professionals sanitaris:
Num. 6457 / 10.02.2011
«L’esmentada Llei 44/2003 en l’article 4t fixa els principis generals
de les professions sanitàries delimitant en el seu apartat 7 l’exercici
d’aquestes per a després en l’incís a) referir-se a la història clínica.
Expressa que «Hi haurà formalització escrita del seu treball reflectida
en una història clínica que haurà de ser comuna per a cada centre i
única per a cada pacient atés en aquest. La història clínica tendirà a ser
suportada en mitjans electrònics i a ser compartida entre professionals,
centres i nivells assistencials».
Prèviament en l’article 2 ha enumerat les professions sanitàries titulades, agrupant-les en dos nivells: llicenciat i diplomat, mentre l’article
3 es refereix als professionals de l’àrea sanitària de formació professional incloent tant els de grau superior com de grau mitjà.
Per tant, és l’avantdita norma estatal, la que fixa les atribucions dels
distints professionals sanitaris que exerceixen la seua activitat hospitalària o d’atenció primària a què es refereix l’article 1 de la Llei 41/2002,
així com l’article 23. En conseqüència caldrà atendre la Llei 44/2003
per a crear, és a dir confeccionar o iniciar l’obertura de la història clínica de cada pacient i mantindre-la omplida d’acord amb l’activitat que
individualitzadament realitzen en la seua activitat assistencial tant el
personal mèdic com l’inclòs en les distintes unitats d’infermeria».
Després d’analitzar el decret impugnat, la sentència conclou que
no vulnera la legislació estatal que el personal administratiu del centre
òmpliga les dades administratives de la història clínica, amb l’argumentació següent:
«L’altre punt controvertit és l’apartat 3 del precitat article 9 que
expressa: 3. Les dades administratives referits en la lletra a) de l’apartat
anterior podran ser omplides tant pel personal sanitari com pel personal administratiu del centre. La resta de les dades enumerades només
podran ser omplides pel personal sanitari.
I l’apartat 2, relatiu al document bàsic o principal, en referir-se a les
dades administratives en l’incís a) assenyala les següents:
a) Dades administratives que seran, almenys, les següents:
a.1. Identificació de la zona bàsica de salut i de la localitat.
a.2. Número i data d’obertura de la història clínica.
a.3. Identificació dels professionals sanitaris responsables de l’atenció al pacient o usuari.
a.4. Identificació i localització del pacient o usuari.
Tampoc ací cal dir que la comunitat autònoma haguera trencant les
exigències de la Llei 41/2002 en conjunció amb les establides en la
Llei Orgànica 15/1999, perquè les esmentades dades encaixen de forma
clara en les funcions pròpies del personal d’administració i gestió dels
centres sanitaris, tal com més amunt s’ha enunciat amb l’exposició de
tot el conjunt de normativa estatal. Són pures dades d’identificació i no
deriven d’actes mèdics».
En definitiva, el Tribunal Suprem pareix corroborar d’esta manera el
criteri d’especialitat que sostenim en aquest informe i en virtut del qual
els professionals sanitaris podrien omplir la història clínica dels pacients
o usuaris segons el seu àmbit de competències. Els actes mèdics només
podran ser omplits pel personal sanitari facultatiu. L’activitat assistencial pròpia dels infermers podrà ser omplida exclusivament pel personal
titulat d’infermeria. I els tècnics auxiliars d’infermeria podran inscriure
en la història exclusivament aquelles dades relatives a les seues capacitats professionals (cuidats auxiliars i condicions sanitàries de l’entorn
del pacient) i sempre davall la supervisió i dependència d’un professional infermer.
V. Conclusions
1a. La Llei 41/2002, de 14 de novembre, i la Llei 44/2003, de 21 de
novembre, estableixen un principi d’especialitat quant a l’ompliment de
la història clínica. En virtut d’això, els distints professionals sanitaris
poden registrar en aquesta aquells actes mèdics o assistencials que pertanguen al seu respectiu àmbit de competències professionals. L’ús de la
història clínica quant a l’assistència directa del pacient és competència
de metges i infermers, no dels tècnics auxiliars, que realitzen exclusivament tasques o activitats complementàries.
2a. La Sala Tercera del Tribunal Suprem ha corroborat aquest criteri
competencial, en declarar que cal atendre les atribucions dels diferents
6308
«La citada Ley 44/2003 en su artículo 4º fija los principios generales de las profesiones sanitarias delimitando en su apartado 7 el ejercicio
de las mismas para luego en el inciso a) referirse a la historia clínica.
Expresa que «Existirá formalización escrita de su trabajo reflejada en
una historia clínica que deberá ser común para cada centro y única para
cada paciente atendido en él. La historia clínica tenderá a ser soportada
en medios electrónicos y a ser compartida entre profesionales, centros
y niveles asistenciales».
Previamente en su artículo 2 ha enumerado las profesiones sanitarias tituladas, agrupándolas en dos niveles: licenciado y diplomado,
mientras el artículo 3 se refiere a los profesionales del área sanitaria de
formación profesional incluyendo tanto los de grado superior como de
grado medio.
Por tanto, es la antedicha norma estatal, la que fija las atribuciones
de los distintos profesionales sanitarios que ejercen su actividad hospitalaria o de atención primaria a que se refiere el artículo 1 de la Ley
41/2002, así como el artículo 23. En consecuencia habrá que atender a
la Ley 44/2003 para crear, es decir confeccionar o iniciar la apertura de
la historia clínica de cada paciente y mantenerla cumplimentada conforme a la actividad que individualizadamente realicen en su actividad
asistencial tanto el personal médico como el incluido en las distintas
unidades de enfermería».
Tras analizar el decreto impugnado, la sentencia concluye que no
vulnera la legislación estatal que el personal administrativo del centro cumplimente los datos administrativos de la historia clínica, con la
siguiente argumentación:
«El otro punto controvertido es el apartado 3 del precitado artículo 9 que expresa: 3. Los datos administrativos referidos en la letra a)
del apartado anterior podrán ser cumplimentados tanto por el personal
sanitario como por el personal administrativo del centro. El resto de
los datos enumerados sólo podrán ser cumplimentados por el personal
sanitario.
Y el apartado 2, relativo al documento básico o principal, al referirse a los datos administrativos en el inciso a) señala los siguientes:
a) Datos administrativos que serán, al menos, los siguientes:
a.1. Identificación de la zona básica de salud y de la localidad.
a.2. Número y fecha de apertura de la historia clínica.
a.3. Identificación de los profesionales sanitarios responsables de la
atención al paciente o usuario.
a.4. Identificación y localización del paciente o usuario.
Tampoco aquí cabe decir que la comunidad autónoma hubiere quebrantando las exigencias de la Ley 41/2002 en conjunción con las establecidas en la Ley Orgánica 15/1999, pues los mentados datos encajan
de forma clara en las funciones propias del personal de administración
y gestión de los centros sanitarios, tal cual más arriba se ha enunciado
con la exposición de todo el conjunto de normativa estatal. Son puros
datos de identificación y no derivan de actos médicos».
En definitiva, el Tribunal Supremo parece corroborar de este modo
el criterio de especialidad que sostenemos en este informe y en virtud
del cual los profesionales sanitarios podrían cumplimentar la historia
clínica de los pacientes o usuarios según su ámbito de competencias.
Los actos médicos sólo podrán ser cumplimentados por el personal
sanitario facultativo. La actividad asistencial propia de los enfermeros
podrá ser cumplimentada exclusivamente por el personal titulado de
enfermería. Y los técnicos auxiliares de enfermería podrán inscribir en
la historia exclusivamente aquellos datos relativos a sus capacidades
profesionales (cuidados auxiliares y condiciones sanitarias del entorno
del paciente) y siempre bajo la supervisión y dependencia de un profesional enfermero.
V. Conclusiones
1ª. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, y la Ley 44/2003, de 21
de noviembre, establecen un principio de especialidad en cuanto a la
cumplimentación de la historia clínica. En su virtud, los distintos profesionales sanitarios pueden registrar en la misma aquellos actos médicos
o asistenciales que pertenezcan a su respectivo ámbito de competencias profesionales. El uso de la historia clínica en cuanto a la asistencia
directa del paciente es competencia de médicos y enfermeros, no de
los técnicos auxiliares, que realizan exclusivamente tareas o actividades
complementarias.
2ª. La Sala Tercera del Tribunal Supremo ha corroborado este criterio competencial, al declarar que hay que atender a las atribuciones de
Num. 6457 / 10.02.2011
professionals sanitaris per a determinar els que poden confeccionar la
història clínica d’acord amb l’activitat que individualment realitzen,
confirmant que fins i tot el personal administratiu d’un centre hospitalari
pot omplir les dades merament administratives de la història clínica.
6309
Contra la present resolució, es podrà presentar recurs d’alçada
davant del Consell Valencià de Col·legis d’Infermeria de la Comunitat
Valenciana (CECOVA) en el termini d’un mes, comptat a partir de l’endemà de la publicació d’aquest. El recurs haurà de ser interposat davant
d’aquest Col·legi, que l’elevarà al CECOVA.
los diferentes profesionales sanitarios para determinar quiénes pueden
confeccionar la historia clínica conforme a la actividad que individualmente realicen, confirmando que incluso el personal administrativo de
un centro hospitalario puede cumplimentar los datos meramente administrativos de la historia clínica.
3ª. Los técnicos en cuidados auxiliares de enfermería están capacitados para proporcionar cuidados auxiliares al paciente/cliente y actuar
sobre las condiciones sanitarias de su entorno, siempre bajo la dependencia y supervisión de un titulado en enfermería. De modo que su
competencia para cumplimentar la hoja clínica puede abarcar exclusivamente estos ámbitos competenciales desarrollados del modo indicado:
el auxiliar sólo podrá inscribir los actos relativos a los cuidados auxiliares de enfermería y las condiciones sanitarias de su entorno, bajo la
dependencia y supervisión de un profesional de la enfermería y no por
tanto de forma autónoma, ya que trabajan por delegación de profesiones
sanitarias.
4ª. La circular de la Conselleria de 27 de julio de 2006 no se ajusta
a derecho por estos motivos, en cuanto plantea la necesidad de que los
auxiliares de enfermería utilicen la historia clínica de forma generalizada para el registro de las actividades asistenciales realizadas.
La presente resolución se dicta en Valencia, a 22 de diciembre de
2010, que firma el secretario de este Colegio Oficial de Enfermería de
Valencia y de sus órganos de gobierno, con el visto bueno del presidente
del mismo.
Contra la presente resolución, se podrá presentar recurso de alzada
ante el Consejo Valenciano de Colegios de Enfermería de la Comunitat
Valenciana (CECOVA) en el plazo de un mes, contado a partir del día
siguiente de la publicación del mismo. El recurso deberá ser interpuesto
ante este Colegio, que lo elevará al CECOVA.
València, 22 de desembre de 2010.– El president: Juan José Tirado
Darder. El secretari: Alejandro Sapiña Pérez.
Valencia, 22 de diciembre de 2010.– El presidente: Juan José Tirado
Darder. El secretario: Alejandro Sapiña Pérez.
3a. Els tècnics en cuidats auxiliars d’infermeria estan capacitats per
a proporcionar cuidats auxiliars al pacient/client i actuar sobre les condicions sanitàries del seu entorn, sempre davall la dependència i supervisió d’un titulat en infermeria. De manera que la seua competència per
a omplir el full clínic pot comprendre exclusivament aquests àmbits
competencials desenvolupats de la manera indicada: l’auxiliar només
podrà inscriure els actes relatius als cuidats auxiliars d’infermeria i les
condicions sanitàries del seu entorn, sota la dependència i supervisió
d’un professional de la infermeria i no per tant de forma autònoma, ja
que treballen per delegació de professions sanitàries.
4a. La circular de la Conselleria de 27 de juliol de 2006 no s’ajusta
a dret per aquests motius, quan planteja la necessitat que els auxiliars
d’infermeria utilitzen la història clínica de forma generalitzada per al
registre de les activitats assistencials realitzades.
La present resolució es dicta a València, el 22 de desembre de 2010,
que firma el secretari d’aquet Col·legi Oficial d’Infermeria de València i
dels seus òrgans de govern, amb el vistiplau del president d’aquest.