CASOS:

CASOS:
OSTEOPOROSIS
EN PACIENTES CON
LESION MEDULAR
VIVIANA GALVIS.
LAIA GIFRE.
JOAN VIDAL.
Primer caso:
Varón de 31 años, sin alergias medicamentosas conocidas.
Como antecedentes patológicos de interés destaca:
1.
Rinosinusitis alérgica
2.
Policontusiones por accidente de tráfico el año 2007
3.
Lesión medular de reciente adquisición
Tratamiento en el momento de la valoración:
Baclofeno 25 /8h, tizanidina 4mg/12h, trazodona 100mg/24h, omeprazol.
Características de la lesión medular:
Lesión medular adquirida el 15-01-2012 por accidente de
tráfico (moto-coche).
{
Nivel Lesional: T8
{
Fracturas asociadas: Fx T9 y Fx costales múltiples
{
Complicaciones inmediatas:
Ù TCE
ASIA A.
grave con HSA temporal bilateral y crisis comiciales
Ù hemoneumotorax
{
derecho con colapso pulmonar
Intervención quirúrgica (IQ):
Ù Laminectomia
T10 y artrodesis T8-L1
Exploración física y escala Asia inicial:
Evolución de la escala ASIA:
D
Tratamiento rehabilitador:
y Movilizaciones pasivas
y Sedestación:
{
3 semanas post IQ.
y Bipedestación:
{
7 semanas post IQ.
y Deambulación:
{
8 semamas post IQ.
ÆSistema
Electromecánico
con
suspensión parcial del peso corporal.
Estudio de osteoporosis:
y Se valoraron los factores de riesgo de osteoporosis
y Se realizó
{
Analítica:
ÙCreatinina,
Calcio, fosfato, Fosfatasa Alcalina Total,
Hemograma
ÙHormona paratiroidea (PTH), niveles de 25-hidroxivitamina
D (25OHD)
ÙMarcadores de remodelado óseo:
|
|
{
Formación: P1NP (propéptido N terminal del procolágeno tipo I)
Resorción: sCTx (Telopéptido C terminal del colágeno)
Densitometría de columna lumbar y fémur (DXA)
Factores de riesgo de osteoporosis:
y Antecedentes familiares:
{
No antecedentes familiares de osteoporosis
{
Antecedentes de fractura de fémur (abuela)
y Hábitos tóxicos:
{
No tabaquismo. Enolismo de fin de semana (2 UBE/semana)
y No ingesta de lácteos por dieta
y No antecedentes de litiasis renal
y Antecedentes de fracturas previas a la LM:
{
Fractura tíbia (accidente bici), Fx colles D (futbol), arrancamiento
tibial + meniscopatía (futbol)
y Variables antropométricas:
{
Peso: 62.8, Talla: 1.74 IMC: 20. 48 ( Rango Normal: 18.5-25)
Analítica:
Valor:
Valores de
normalidad
Creatinina (mg/dl)
0.84
0.8 -1.3
Calcio (mg/dl)
9.6
8.5 -10.2
Fosfato (mg/dl)
4.5
2.3 - 4.1
Fosfatasa Alcalina Total (U/L)
↑ 257
80 – 240
P1NP (ng/ml)
↑ 199
0 - 55
sCTx (ng/ml)
↑ 1.89
0.02 – 0.58
PTH (pg/ml)
32
10 - 65
↓ 14.8
> 30
25OHD (ng/ml)
Densitometría de columna lumbar
(DXA):
Escala Z
Densitometría de Fémur (DXA):
Escala Z
Diagnóstico:
y Se diagnosticó de baja masa ósea (escala Z), con
alto remodelado óseo y déficit de vitamina D.
y Se inició suplemento de calcio y calcifediol
y Pendiente de realizar un nuevo control analítico y
densitométrico a los 6 meses.
A los 2 meses:
Se sospechó de síndrome
de Suddeck vs. fractura de
stress.
Se inició tratamiento con
antinflamatorios.
Se realizaron radiografías del pie:
Se completó el estudio con una
gammagrafía ósea:
Objetivó:
Las alteraciones observadas en tobillos- pies, no ofrecen el típico patrón distrófico. Lesión
focal en la base del 5to metatarsiano del pie derecho compatible con probable fractura por
sobrecarga/estrés óseo, lesión similar de menor intensidad en la cabeza del 2do metatarsiano del pie
izquierdo.
Tratamiento antiosteoporótico:
y Ante el diagnóstico de fractura de stress de metatarsos y
osteoporosis densitométrica, se decidió iniciar tratamiento
antiosteoporótico.
y Después de revisar la literatura de la osteoporosis en el
paciente con LM aguda, se administró ácido zoledrónico 5
mg (Aclasta®) por vía endovenosa, con buena toleráncia.
y Actualmente, el paciente está pendiente de realizar nuevo
control analítico y densitométrico.
Segundo caso:
Segundo caso:
Mujer de 52 años, sin alergias medicamentosas conocidas
Como antecedentes patológicos de interés destacan:
1.
No antecedentes quirúrgicos de interés.
2.
Lesión medular de larga evolución (29 años de
evolución).
Sin tratamiento en el momento de la valoración
Características de la lesión medular:
Lesión medular adquirida el 08-1983 secundaria a mielitis
de origen desconocido.
{
Nivel Lesional: T4 ASIA A.
{
Complicaciones asociadas e intervenciones quirúrgicas
secundarias.
1.
UPP isquiática (IQx3 en 2004): injerto, colgajo y cierre de
fístula.
2.
Bursitis isquiática (2005) tratamiento conservador: Mapa
presiones y cojín antiescara
3.
Rizotomía posterior sacra S3-S4-S5 con implante SARS
(2008)
4.
Cervicouretropéxia (2006)
Exploración física y escala de ASIA:
Scanera asia con los datos. Ultimo asia 21-04-2011
Evolución funcional:
y Independiente para ABVDs.
y Desplazamiento:
{
Silla de ruedas UL.
y Bipedestación:
{
5-7 días/semana
{
> 4 horas diarias
{
Bitutores y paralelas
Fractura de maleolo tibial (09-2008):
Estudio de osteoporosis:
y Se valoraron los factores de riesgo de osteoporosis
y Se realizó
{
Analítica:
ÙCreatinina,
Calcio, fosfato, Fosfatasa Alcalina Total,
Hemograma
ÙHormona paratiroidea (PTH), niveles de 25-hidroxivitamina
D (25OHD)
ÙPerfil tiroidal (TSH y T4)
ÙProteínograma
{
Densitometría de columna lumbar y fémur (DXA)
Factores de riesgo de osteoporosis:
y Antecedentes familiares:
No antecedentes familiares de osteoporosis ni fractura de fémur
Historia ginecológica:
{ Menarquia tardía: 15 años.
{ Menopausia: 49 años, sin THS.
Hábitos tóxicos:
{ Tabaquismo ocasional: 3-5 cigarrillos día.
{ No enolismo.
Ingesta de lácteos por dieta: 470 mg calcio/día
No antecedentes de litiasis renal
Fracturas previas a la LM:
{ Fractura de maleolo tibial (09-2008)
Variables antropométricas:
{ Peso: 62, Talla: 1.66 IMC: 22.5 ( Rango Normal: 18.5-25)
{
y
y
y
y
y
y
Analítica (2009):
Valor:
Valores de
normalidad
Creatinina (mg/dl)
0,5
0.8 -1.3
Calcio (mg/dl)
9.4
8.5 -10.2
Fosfato (mg/dl)
3.1
2.3 - 4.1
Fosfatasa Alcalina Total (U/L)
170
80 - 240
TSH (uUl/ml)
2.3
0.4 – 4
T4 (ug/dl)
10.2
4.5 – 12.6
25OHD (ng/ml)
↓ 24
> 30
Proteinograma
normal
Según valores del
laboratorio
Densitometría de columna lumbar
(DXA):
Escala T
Densitometría de Fémur (DXA):
Escala T
Diagnóstico y tratamiento:
y Se
diagnosticó de osteoporosis con fractura
periférica y déficit de vitamina D, en paciente
posmenopáusica con desplazamiento en silla de ruedas.
y Se inició suplemento de calcio y calcifediol
y Se administró ácido zoledrónico 5 mg anual (Aclasta®),
con buena tolerancia durante 3 años consecutivos.
y Se realizó control analítico y densitométrico anual.
Analítica de control tras 3 bolus (2012):
Valor:
Valores de
normalidad
Creatinina (mg/dl)
0.6
0.8 -1.3
Calcio (mg/dl)
8.7
8.5 -10.2
Fosfato (mg/dl)
3.7
2.3 - 4.1
Fosfatasa Alcalina Total (U/L)
237
80 - 240
PTH (pg/ml)
37
10 - 65
25OHD (ng/ml)
28
> 30
Densitometría columna tras 3 bolus (2012)
Imagen DMO lumbar 2012
Densitometría Fémur tras 3 bolus (2012)
Incremento de masa ósea: +11.5%
Evolución:
y La paciente presentó buena tolerancia con el tratamiento
antiosteoporótico administrado.
y Además, se observó un incremento del 11.5% de masa ósea
a nivel femoral, tras las 3 administraciones anuales de ácido
zoledrónico.
y No presentó nuevas fracturas esqueléticas.
Discusión:
Discusión:
y La lesión medular se asocia a una rápida pérdida de masa ósea y a un
aumento de la incidencia de fracturas.
y Hasta un 60% de los pacientes con paraplejia presentan osteoporosi
• La pérdida de masa ósea,
se produce por debajo del
nivel lesional:
Densidad Mineral Ósea:
y alrededor de un 34% presentan fracturas.
Poner la cita:
Autor, revista,
año
Discusión:
y La lesión medular se asocia a una rápida pérdida de masa ósea y a un
aumento de la incidencia de fracturas.
y Hasta un 60% de los pacientes con paraplejia presentan osteoporosis
• La pérdida de masa ósea,
se produce por debajo del
nivel lesional:
Densidad Mineral Ósea:
y alrededor de un 34% presentan fracturas.
Osteoporosis en la LM:
y En los primeros 2 años tras la
lesión medular se produce una
pérdida de hasta el 40% de la
DMO.
basal
1st year 2nd year
Alenka. Spinal Cord 2008
y En
los siguientes años, la
pérdida de DMO se sitúa
alrededor de un 2% por año.
Fisiopatología de la osteoporosis asociada
a la la LM
y
La fisiopatología de la osteoporosis en el lesionado
medular no es del todo conocida, parece que podría ser
multifactorial:
1.
Metabolismo del Calcio
2.
Ausencia de carga (desuso)
3.
Desregulación del sistema nervioso simpático:
4.
Alteraciones hormonales:
Jiang SD. Clinical Endocrinology, 2006
Conclusión:
yLa osteoporosis es una complicación de la lesión
medular, tanto aguda como evolucionada.
y Se asocia con riesgo incrementado de fracturas.
y Se recomienda realizar estudio de osteoporosis en
este grupo de pacientes así como valorar iniciar
tratamiento específico.