protocolo n°18 - The Academy of Breastfeeding Medicine

BREASTFEEDING MEDICINE
Volumen 3, Número 1, 2008
© Mary Ann Liebert, Inc.
DOI: 10.1089/bfm.2007.9978
Protocolos de la ABM
Protocolo Clínico de la ABM #18:
Uso de Antidepresivos en Madres Lactantes
COMITÉ DE PROTOCOLOS DE LA ACADEMIA MÉDICA DE LACTANCIA MATERNA
Uno de los principales objetivos de la Academia Médica de Lactancia Materna consiste
en el desarrollo de protocolos clínicos para el manejo de problemas médicos comunes
que pudieran afectar el éxito de la lactancia materna. Estos protocolos sirven
únicamente como lineamientos para la atención de las madres que están amamantando
y sus recién nacidos, y no describen un curso de tratamiento exclusivo ni establecen
normas de atención médica. Puede suceder que resulte pertinente efectuar variaciones
en el tratamiento de acuerdo a las necesidades de cada paciente en lo individual.
ANTECEDENTES
Con estimaciones de que entre el 5% y el 25% de las mujeres experimentan
depresión en el primer año posterior al parto,1-3 resulta crítico que los proveedores de
atención a la salud consideren todas las opciones de tratamiento e incluir los riesgos y
los beneficios para las madres lactantes. Muchos proveedores de atención a la salud
reconocen los efectos negativos a corto y a largo plazos que la depresión puerperal
puede ejercer en las madres y los lactantes.4-6 A pesar de esto, la depresión puerperal
suele pasar sin ser detectada y ni tratada.2 La depresión puerperal es un padecimiento
tratable. Las opciones terapéuticas incluyen psicoterapia (psicoterapia cognitivoconductual, interpersonal),7-9 antidepresivos8,10,11 o una combinación de medicación y
terapia.8 La elección y la estrategia del tratamiento pueden verse influidas por muchos
factores, entre ellos el deseo de la madre de amamantar. Las mujeres pueden no recibir
medicación o recibir dosis inadecuadas porque están amamantando o pueden decidir
no amamantar en razón de inquietudes relacionadas con el uso de medicamentos
durante la lactancia. Deben considerarse detenidamente los riesgos de la depresión no
tratada, los riesgos de la medicación para el lactante y la madre, así como los
beneficios del tratamiento. El presente Protocolo examina la importancia del escrutinio
activo y del diagnóstico de la depresión puerperal y, cuando se detecta, cómo puede
determinarse el tratamiento; asimismo aborda específicamente las medicaciones de las
cuales se cuenta con evidencia suficiente para plantear recomendaciones y
proporcionar datos (inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina [ISRSs] y
antidepresivos tricíclicos [ATCs]/heterocíclicos). Reconocemos que se trata de un tema
complejo y que existen muchos otros factores que repercuten en la atención de las
mujeres con depresión puerperal, pero su análisis rebasa el alcance del presente
protocolo.
ESTRATEGIA CLÍNICA PARA IDENTIFICAR LA DEPRESIÓN
PUERPERAL
PROTOCOLOS ABM
La depresión puerperal frecuentemente pasa inadvertida a los proveedores de
atención a la salud y a las madres.2,12-14 Para las propias madres y los proveedores, los
síntomas de la depresión –estado de ánimo deprimido, alteración del sueño, pérdida de
peso, fatiga, dificultad para la concentración, ansiedad, pérdida de interés en las
actividades habituales–, pueden resultar difíciles de distinguir frente a las experiencias
normales de las nuevas madres. También es importante diferenciar a las madres que
experimentan depresión puerperal de aquellas con tristeza materna, puesto que el
diagnóstico erróneo de las madres en tales circunstancias puede derivar en un
tratamiento innecesario. Con el propósito de distinguir los síntomas de depresión de la
“tristeza materna” es preciso evaluar la evolución cronológica (> 2 semanas de
duración, todo el día, casi todos los días) y el grado de severidad (incapacidad
funcional).15
En muchas mujeres, reconocer sentimientos distintos a la felicidad después del
nacimiento de su bebé puede resultar devastador y vergonzoso. Cuando las madres
albergan pensamientos relacionados con infligirse daño a sí mismas o a su bebé,
suelen no atreverse a abordar estos temas con su obstetra, médico familiar, pediatra,
partera, enfermera pediátrica o cualquier otro profesional de la salud por temor a ser
etiquetadas de “locas” o a que sus hijos les sean arrebatados. Por tanto, muchas
mujeres no mencionarán sus inquietudes o incluso no las identificarán como un
problema a menos que los proveedores de atención a la salud les hagan preguntas
específicas o utilicen alguna herramienta de escrutinio (ver Tabla 1). Dependiendo del
entorno o el país, es frecuente que las mujeres reciban atención perinatal o puerperal
de proveedores de cuidados a la salud que no son médicos. En tales circunstancias, la
comunicación entre los médicos y estos otros proveedores de atención sanitaria puede
resultar crucial para establecer un diagnóstico preciso e iniciar un tratamiento oportuno.
ESTRATEGIA CLÍNICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN
PUERPERAL
Una vez que se identifica que una mujer padece depresión puerperal, debe
considerarse elegir un tratamiento. Si bien la ausencia de tratamiento representa una
opción, no constituye la estrategia preferible. La depresión puerperal puede durar de
meses a años y puede tener efectos a largo plazo en la salud y el bienestar de las
madres y los bebés.4,5,9,23 En las mujeres con depresión de leve a moderada que
amamantan, el tratamiento de primera línea, si está disponible, es la psicoterapia. La
psicoterapia puede ser un tratamiento efectivo para las mujeres con depresión
puerperal y no supone riesgos para los bebés. La psicoterapia también puede derivar el
beneficio de producir cambios duraderos en la capacidad de enfrentar y adaptarse al
nuevo papel de la maternidad.
Si no se tiene acceso a la psicoterapia o si no es aceptada por la madre o si los
síntomas son severos, los antidepresivos constituyen una opción efectiva. La táctica
para elegir un antidepresivo se basa en una diversidad de factores. Ningún
antidepresivo ha demostrado ser más seguro o más efectivo que otro en el puerperio o
durante la lactancia. La mayoría de los medicamentos, incluidos todos los
antidepresivos, se excretan en la leche materna. Los datos para fundamentar las
decisiones clínicas derivan principalmente de reportes de caso o series de casos. Por
tanto, la elección del tratamiento inicial debe basarse en una estrategia clínica
informada que tome en cuenta los tratamientos previos para la depresión de la
PROTOLOS ABM
paciente, los síntomas sobre los que se quiere incidir, los antecedentes familiares de
depresión y sus experiencias con antidepresivos, los trastornos médicos presentes y
pasados, las medicaciones actuales, las alergias, los efectos secundarios de los
medicamentos y los deseos de la madre. Debe efectuarse un análisis de riesgobeneficio individualizado de los tratamientos (ver Tabla 2).28
TABLA 1. RECOMENDACIONES PARA IDENTIFICAR A LAS MUJERES CON DEPRESIÓN PUERPERAL
 El método preferido para identificar a las mujeres con depresión puerperal consiste
en el uso sistemático de una herramienta de escrutinio validada como la Escala de
Edimburgo de Depresión Puerperal16 o la Escala de Escrutinio de la Depresión
Puerperal17-19 en la visita obstétrica posterior al parto y en las visitas periódicas de
control de la salud del niño durante el año posterior al parto.
 Preguntar a las madres si se sienten deprimidas o angustiadas. Muchas mujeres con
depresión puerperal reportan más bien ansiedad como uno de los síntomas
principales que un estado de ánimo deprimido o anhedonia. Debe explorarse la
aprehensión excesiva respecto a la salud del bebé o de la madre.
 Preguntar a las madres si experimentan problemas para conciliar el sueño incluso
cuando se sienten exhaustas y su niño se encuentra dormido20 o si están durmiendo
todo el tiempo y son incapaces de levantarse de la cama.
 Preguntar a las madres si están bajando o subiendo de peso. Muchas mujeres con
depresión puerperal reportan un deterioro del apetito, pero comen porque necesitan
mantener su fortaleza para la lactancia. Algunas madres aumentarán de peso.
 Preguntar a las madres abierta y directamente, pero de manera no amenazadora,
acerca de la existencia de pensamientos o temores de infligir algún daño a sus hijos.
Por ejemplo, “muchas nuevas madres experimentan angustia en relación con sus
recién nacidos. Pueden abrigar pensamientos extraños o que las asustan, como el
temor de que pudiesen lastimar a su bebé. ¿Le ha sucedido esto alguna vez?”21 Las
madres que experimentan pensamientos intrusivos no quieren dañar a sus hijos y
evitan los temas relacionados con sus temores (i.e., a una madre le atemoriza que
su bebé se pueda ahogar; por lo tanto, no lo bañará y hace que su compañero bañe
al lactante). Resulta fundamental distinguir a la mujer con depresión puerperal,
cuyos pensamientos intrusivos o temores de infligir daño al lactante son
incongruentes con el deseo maternal de mantener seguro a su hijo, de la mujer con
psicosis puerperal que experimenta ideas delirantes y que puede formular
pensamientos relacionados con hacer daño a su hijo para “salvar al bebé del
demonio o de una vida de tormento”. Las madres con ideas delirantes se encuentran
en alto riesgo de infligir daño a sus hijos o de dañarse ellas mismas y deben ser
evaluadas de inmediato por un psiquiatra.22
 Preguntar a las madres si albergan inquietudes o preguntas acerca de cómo
adaptarse a un nuevo bebé.
 Considerar las interacciones de la madre con el lactante, incluida la reactividad entre
la madre y el bebé.
 Las dificultades al amamantar o no disfrutar la lactancia materna, pueden ser signos
de alerta que deben evaluarse más ampliamente.
TABLA 2. RIESGOS Y BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS EN MUJERES
LACTANTES
PROTOCOLOS ABM
 Los riesgos de la depresión puerperal no tratada incluyen:
○ persistencia de los síntomas
○ posible incremento en la severidad de los síntomas, incluido el deterioro funcional
y pensamientos (o incluso actos) de daño auto-infligido o daño a terceros
○ relaciones discordantes
○ deterioro en la capacidad para cuidar de los hijos
○ desatención del niño
○ efectos en el desarrollo del niño (incluido el desarrollo conductual, social y
cognitivo).
 Los riesgos del tratamiento con antidepresivos comprenden:
○ Maternos: efectos secundarios de la medicación, potenciales interacciones
farmacológicas
○ En el bebé: exposición a través de la transmisión en la leche materna; datos
limitados respecto a los efectos a largo plazo en el desarrollo infantil.
 Los beneficios del tratamiento incluyen la resolución de los síntomas depresivos, lo
cual, a su vez, potencialmente mejorará la autoestima de la madre, la capacidad para
atender al niño, la interacción entre la madre y el lactante y los resultados en el
niño.24
 Los beneficios médicos y psicológicos de la lactancia materna para los bebés y las
madres están plenamente establecidos.25-27 Las madres deprimidas pueden
beneficiarse adicionalmente del amamantamiento en virtud de la sensación de
realización y la participación activa, positiva, en los cuidados y el desarrollo de su
hijo.
 Deben considerarse los riesgos de la lactancia materna para las madres deprimidas,
los cuales pueden incluir:
○ La privación del sueño debido a la dependencia total en la madre puede exacerbar
o precipitar los síntomas depresivos.
○ Si las madres están amamantando e ingieren medicamentos, los sentimientos de
culpa y la ansiedad relacionados con la exposición del lactante a la medicación
pueden exacerbar sus síntomas depresivos.
FACTORES CLÍNICOS QUE AFECTAN LA ELECCIÓN DEL
ANTIDEPRESIVO
 No existe ningún algoritmo para elegir el tratamiento antidepresivo en mujeres
puérperas o lactantes; sin embargo, los artículos de expertos en el campo ofrecen
orientación clínica.28,29
 Investigar los antecedentes de tratamientos previos con antidepresivos. Por lo
general, si un tratamiento resultó efectivo en el pasado y fue tolerado, y si no existen
contraindicaciones en la actualidad, es probablemente la primera opción de
tratamiento.
 Investigar los antecedentes familiares de tratamiento de la depresión. Los
antecedentes en un miembro cercano de la familia pueden ser indicativos de la
respuesta de la madre al tratamiento.
 Considerar los principales síntomas que habrán de ser el objetivo de la medicación y
el posible perfil de efectos secundarios del antidepresivo. Por ejemplo, si la madre
experimenta particularmente ansiedad, un medicamento que pudiera exacerbar la
ansiedad no sería la primera elección. Si la madre experimenta hipersomnia, una
PROTOLOS ABM
medicación con sedación como efecto secundario no constituiría la primera elección.
Si una madre refiere síntomas somáticos como náusea o diarrea, un medicamento
que pudiese inducir diarrea no representaría el tratamiento de primera línea.
ELECCIÓN DE UN ANTIDEPRESIVO DURANTE LA LACTANCIA
MATERNA
Cuando se contempla el uso de cualquier medicación en una mujer lactante, los
proveedores de atención a la salud deben considerar los factores que influyen en los
niveles séricos del bebé, el parámetro más preciso de la exposición del niño. Es preciso
considerar los factores que afectan el paso del medicamento a la leche materna (vía de
administración, velocidad de absorción, vida media y tiempo para la concentración
sérica máxima, constante de disociación, volumen de distribución, tamaño molecular,
grado de ionización, pH del plasma [7.4] y de la leche [6.8], solubilidad del agente en
agua y en lípidos, mayor grado de unión a las proteínas plasmáticas que a las proteínas
lácteas), los factores que afectan la cantidad de medicamento recibida por el lactante
(producción de leche, calostro vs. leche madura, concentración del agente en la leche,
qué tan bien se vació la mama durante la toma previa) y la capacidad del lactante para
absorber el medicamento, neutralizar su toxicidad y eliminarlo. En TOXNET lactmed se
puede encontrar información actualizada respecto al uso de medicamentos durante la
lactancia en la dirección http://toxnet.nlm.nih.gov.
La mayoría de los estudios de antidepresivos proporcionan los niveles en la leche o
la relación leche a plasma materno, los cuales no son constantes y dependen de
factores como la dosis, la frecuencia, la duración de la administración, la variación
materna en la distribución del fármaco, las interacciones farmacológicas y los
antecedentes genéticos. Pocos estudios proporcionan los niveles séricos en el bebé,
aunque éstos son el mejor parámetro de la exposición del lactante. La mayoría de los
estudios sugieren que las dosis diarias en el crío (calculadas con base en la dosis
materna y los niveles en la leche) son más seguras para el lactante si el nivel es del
10% o menos de la “dosis terapéutica para lactantes (o de la dosis para adultos
ajustada por peso)”.
ANTIDEPRESIVOS ESPECÍFICOS
Los datos de un metanálisis reciente indicaron que todos los antidepresivos se
detectaron en la leche materna, pero no todos ellos se encontraron en el suero de los
lactantes.30 Los niveles séricos de nortriptilina, paroxetina y sertralina en los bebés
fueron indetectables en la mayoría de los casos. Los niveles séricos de citalopram y
fluoxetina en los lactantes rebasaron el 10% del nivel materno recomendado en el 17%
y el 22% de los casos, respectivamente. Se reportan pocos resultados adversos con
cualquiera de los antidepresivos. No se contó con casos suficientes con todos los
demás antidepresivos para extraer conclusiones.
ISRSs
Los ISRSs son la clase de antidepresivos prescritos más ampliamente y entre ellos
se encuentran citalopram (20 - 60 mg), escitalopram (10 - 20 mg), fluoxetina (20 - 80
mg) fluvoxamina (50 - 300 mg), paroxetina (20 - 60 mg) y sertralina (50 - 200 mg). Los
ISRSs mejoran la depresión y la ansiedad mediante el antagonismo del transportador
de serotonina, por lo que se incrementa la disponibilidad de serotonina en la sinapsis.
Dichos medicamentos se prescriben normalmente para trastornos depresivos o de
ansiedad, pero pueden prescribirse para fibromialgia, dolor neuropático y síntomas y
PROTOCOLOS ABM
trastornos premenstruales. Los efectos secundarios maternos incluyen molestias
digestivas, cefaleas, disfunción sexual, nerviosismo o sedación. Con la excepción de
fluoxetina, la cual posee una vida media de cuatro a seis días, la mayoría de los ISRSs
presentan una vida media de 24 a 48 horas. Una clase más novedosa de
antidepresivos relacionados, los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y
norepinefrina (ISRSNs o ISRNs), están siendo utilizados crecientemente debido a la
aparente superioridad de su eficacia con menos efectos secundarios, especialmente
para el dolor neuropático. Dado que los ISRSs han sido utilizados por un mayor tiempo
y se cuenta con más datos relacionados con la lactancia, el presente análisis se
concentrará en ellos.
Todos los ISRSs han sido detectados en la leche materna, aunque paroxetina31-33 y
sertralina33-38 normalmente produjeron niveles indetectables en el suero de los
lactantes.30 No se ha encontrado que ninguno de dichos medicamentos rebase el 10%
del nivel materno recomendado. Por contraste, fluoxetina,39-44 en el 22% de los casos, y
citalopram,33,45,46 en el 17% de los casos, han rebasado el 10% del nivel materno.30
Virtualmente no existen reportes de caso de escitalopram y hay pocos reportes de caso
de fluvoxamina47-52 en madres lactantes, muy probablemente porque escitalopram tiene
poco tiempo de haber salido al mercado y fluvoxamina estaba indicada para el trastorno
obsesivo compulsivo, no para la depresión, y en consecuencia no se utiliza con tanta
frecuencia. En la mayoría de los estudios no se han reportado eventos adversos en los
lactantes con ninguno de dichos medicamentos. Los pocos eventos adversos
reportados en bebé incluyen sueño intranquilo, cólicos, irritabilidad, alimentación
deficiente y somnolencia.53-55 En un caso se reportó una crisis convulsiva en un lactante
durante el tiempo en que la madre estaba bajo fluoxetina.56 Sin embargo, la relación de
fluoxetina con la crisis convulsiva reportada se vio confundida por la exposición a otros
medicamentos y no se obtuvo la concentración sérica en el lactante.
Aunque la asociación entre fluoxetina y los efectos observados es incierta, no se han
estudiado adecuadamente los efectos a largo plazo sobre la neuroconducta y el
desarrollo derivados de la exposición a este potente inhibidor de la recaptura de la
serotonina, o a cualquiera de los ISRSs, durante un periodo de rápido desarrollo del
sistema nervioso central.57 Asimismo, el escaso aumento de peso identificado en un
estudio puede tener significancia clínica en ciertas situaciones y debe monitorearse
cuidadosamente en cualquier bebé amamantado cuya madre esté bajo tratamiento con
fluoxetina.58 La Agencia Reguladora de Alimentos y Medicamentos de los EUA exhortó
específicamente al fabricante a modificar la etiqueta de fluoxetina a fin de incluir una
recomendación contra su uso por madres en periodo de lactancia.59 El etiquetado actual
contiene dicha modificación.
Teniendo en cuenta toda esta información, sertralina y paroxetina suelen ser las más
propensas a ser prescritas debido a sus concentraciones de bajas a nulas en la leche
materna. Esto se basa en la presunción de que producirán menos efectos a nivel del
sistema nervioso central en comparación con los otros ISRSs con concentraciones más
elevadas en la leche materna.
ATCs/heterocíclicos
Los ATCs (amitriptilina, amoxapina, clomipramina, desipramina, doxepina,
maprotilina, nortriptilina, protriptilina y trimipramina) son una de las clases de
antidepresivos más antiguas. Son efectivos para el tratamiento de los trastornos
depresivos y de ansiedad y a menudo son utilizados en dosis bajas para el sueño y el
PROTOLOS ABM
dolor crónico. Los mecanismos terapéuticos muy probablemente están relacionados
con el antagonismo del transportador de norepinefrina, lo cual a su vez incrementa la
disponibilidad de norepinefrina en las sinapsis. Dichas medicaciones también inhiben
las bombas de recaptura de dopamina y serotonina, lo cual puede contribuir a sus
mecanismos terapéuticos. Desafortunadamente, también antagonizan a los receptores
colinérgicos muscarínicos, los receptores de histamina H1 y los receptores alfa-1adrenérgicos, lo que muy probablemente explique su amplia variedad de efectos
secundarios desagradables. A pesar de ser efectivos y económicos, no se utilizan con
tanta frecuencia como los ISRSs debido a sus efectos secundarios, los cuales pueden
incluir hipotensión, sedación, xerostomía, retención urinaria, ganancia ponderal,
disfunción sexual y estreñimiento. Además, en una sobredosis, dichos medicamentos
pueden causar arritmias cardiacas y la muerte. Entre esta clase de medicamentos, sólo
con nortriptilina se cuenta con una cantidad suficiente de casos reportados para
comentar respecto a su uso durante la lactancia. En la mayoría de los casos,
nortriptilina es indetectable en el suero de los lactantes. Se ha detectado su metabolito,
pero no se han reportado eventos adversos.60-62 Se ha reportado una cantidad
insuficiente de casos con los otros medicamentos de esta clase; sin embargo,
frecuentemente se advierte contra el uso de doxepina en razón de un caso reportado de
hipotonía, alimentación deficiente, emesis y sedación en un lactante amamantado que
se resolvió tras la interrupción de la lactancia materna.63
Otros antidepresivos
Otros antidepresivos de uso frecuente incluyen mirtazapina −un antidepresivo que
funciona antagonizando a los receptores noradrenérgicos presinápticos que controlan la
liberación de norepinefrina y serotonina−, venlafaxina33,64 y duloxetina −las cuales son
ISRSs−, y bupropión −un inhibidor de la recaptura de norepinefrina y dopamina−. Se
encontraron reportes de caso esporádicos relacionados con estos medicamentos,65,66
pero la cantidad es insuficiente para reportar resultados significativos en lactantes
amamantados. Se publicó un reporte de caso de una crisis convulsiva en un lactante
expuesto a bupropión a través de la leche materna, pero se recomienda cautela en
cuanto a la atribución de la causa.67
Fitoterapia/intervenciones naturales
La hierba de San Juan, una medicación fitoterapéutica, ha sido utilizada para el
tratamiento de la depresión de leve a moderada por muchos años, especialmente en
Europa. Su uso como tratamiento para la depresión es controvertido en los Estados
Unidos. Exclusivamente estuvo disponible un estudio con números suficientes para ser
revisado.68 En dicho estudio se registraron índices elevados de cólico, somnolencia y
letargo en el grupo con hierba de San Juan en comparación con los controles, pero esto
se vio confundido por el tratamiento antidepresivo concomitante en el grupo
experimental. No se percibieron efectos a largo plazo ni efectos sobre la producción de
leche.
Actualmente se están estudiando los ácidos grasos omega 3 como tratamiento para
la depresión durante el embarazo y el puerperio.69 Los ácidos grasos omega 3 parecen
representar poco riesgo para madres y lactantes, puesto que constituyen elementos
esenciales naturales de la dieta normal y frecuentemente sus niveles se ven
disminuidos durante el embarazo y la lactancia materna. El principal efecto secundario
negativo es el “olor a pescado” y la carencia de evidencia suficiente en estos momentos
a fin de considerarlos un tratamiento para la depresión.
PROTOCOLOS ABM
Existe poca o ninguna evidencia de que las “medicinas tradicionales” o regionales
resulten seguras o efectivas; por tanto, se desaconseja enfáticamente su uso por los
proveedores de atención a la salud.
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO EN
MUJERES LACTANTES
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La evidencia actual sugiere que los riesgos de la depresión materna no tratada
pueden tener efectos serios y a largo plazo en las madres y en los lactantes y que el
tratamiento puede mejorar los resultados para las madres y los lactantes. Por lo
tanto, se prefiere enfáticamente el tratamiento.
Sin embargo, es importante no etiquetar como “deprimidas” a las madres que están
experimentando únicamente casos leves de “tristeza materna”. Es preciso
establecer una distinción. Si los síntomas son leves, no hay razón para iniciar la
terapia con medicación antidepresiva en las primeras dos semanas del puerperio.
Cuando esté disponible y cuando los síntomas se ubiquen en el rango de leves a
moderados, la psicoterapia constituye la primera línea de tratamiento en las mujeres
lactantes puesto que no supone ningún riesgo conocido para el bebé. Las madres
deben ser monitoreadas y reevaluadas. Si no están mejorando o si sus síntomas
empeoran, debe considerarse la farmacoterapia antidepresiva.
En las mujeres con síntomas severos se recomienda agregar la psicoterapia a la
medicación antidepresiva.
Las mujeres con síntomas de moderados a severos pueden solicitar que únicamente
se les administre farmacoterapia antidepresiva y esto debe ponderarse, puesto que
es probable que los beneficios del tratamiento resulten superiores a los riesgos de la
medicación para la madre o el lactante.
No existe ningún algoritmo ampliamente aceptado para el tratamiento de la
depresión con medicamentos antidepresivos en mujeres lactantes. Debe efectuarse
un análisis de riesgo-beneficio individualizado en cada situación y tomar en cuenta
la historia clínica de la madre y la respuesta al tratamiento, los riesgos de la
depresión no tratada, los riesgos y los beneficios de la lactancia materna, los
beneficios del tratamiento, los riesgos conocidos y desconocidos de la medicación
para el lactante y los deseos de la madre.
Si una madre no cuenta con antecedentes de tratamientos antidepresivos, un
antidepresivo como paroxetina o sertralina, de los cuales existe evidencia de niveles
más bajos en la lecha materna y el suero del lactante y de pocos efectos
secundarios, constituye una primera elección adecuada.
Si en el pasado las madres han sido tratadas exitosamente con algún ISRS, ATC o
ISRN en particular, deben revisarse los datos acerca de dicho antidepresivo en
particular y ha de considerarse como un tratamiento de primera línea si no existen
contraindicaciones.
A las madres se le debe brindar la información relativa a los riesgos y beneficios
conocidos y desconocidos del tratamiento a fin de poder tomar una decisión
informada.
Las madres deben vigilarse cuidadosamente en las etapas iniciales del tratamiento a
fin de detectar cambios en la sintomatología, incluido el deterioro sintomático.
Específicamente, las mujeres con antecedentes de trastorno bipolar, el cual puede
no estar diagnosticado, se encuentran en mayor riesgo de desarrollar un episodio
PROTOLOS ABM


anímico de depresión, manía o psicosis en el puerperio. Si bien esto es poco común,
las madres y sus parejas deben ser advertidas de los síntomas de alerta, como la
exacerbación del insomnio, las ideas delirantes, alucinaciones, pensamientos
acelerados y rapidez en el habla/movimiento, y ponerse en contacto de inmediato
con su proveedor de atención a la salud mental.
Los lactantes deben ser evaluados antes de iniciar una nueva medicación durante la
lactancia materna y deben ser monitoreados cuidadosamente por el pediatra, el cual
también debe llevar un seguimiento atento de su crecimiento. La determinación de
los niveles séricos no está indicada como procedimiento habitual sin una indicación
o inquietud clínica.
Las estrategias que pueden emplearse a fin de disminuir la exposición del lactante,
pero para las cuales existe poca evidencia, incluyen la administración del
medicamento inmediatamente después de las tomas, así como la extracción y
desecho de la leche materna obtenida durante los niveles séricos pico.
CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS PARA INVESTIGACIONES
FUTURAS
A pesar de la existencia de muchas publicaciones de antidepresivos y lactancia
materna, la literatura científica carece tanto de la amplitud como de la profundidad para
que los profesionales clínicos y las madres tomen decisiones confiables en cuanto a los
medicamentos en lo individual. Múltiples revisiones de la literatura sugieren
ampliamente que los ACTs y los inhibidores de la recaptura de la serotonina son
relativamente seguros y todos recomiendan evaluaciones individuales del riesgobeneficio.
La literatura adolece de una falta de estudios clínicos con asignación aleatoria de
cualquier clase de antidepresivo en mujeres lactantes. La mayoría de los estudios son
reportes de caso o series de casos y, en casi todos, los tamaños muestrales son
modestos. Los estudios con muestras más amplias (n > 25) reportan principalmente una
variedad de medicamentos. Exclusivamente se encontraron seis estudios controlados
(uno retrospectivo,70 cinco prospectivos42,45,46,54,71) en que se utilizó una diversidad de
controles –algunos controlan por depresión, en tanto que otros no lo hacen−. Ninguno
de los estudios controló suficientemente por el nivel de depresión. Además, los reportes
de caso se ven limitados por la confusión introducida por la exposición intrauterina, el
rango de edades de los lactantes, inconsistencias en los momentos en que se
obtuvieron las muestras, falta de información respecto a la cantidad de medicamento en
la leche inicial versus la leche final y la ausencia de información acerca del consumo del
lactante expresado en volúmenes promedio de leche materna. La mayoría de los
estudios proporciona información respecto a la cantidad de medicamento detectado en
la leche y el suero maternos. Algunos estudios también presentan información referente
a los niveles séricos de medicamento en el lactante. Pocos estudios reportan resultados
conductuales del lactante.
AGRADECIMIENTO
El presente trabajo fue financiado parcialmente por una subvención de la Agencia
para la Salud Materna e Infantil, Departamento de Salud y Servicios Humanos
(Maternal and Child Health Bureau, Department of Health and Human Services ).
REFERENCIAS (…)
PROTOCOLOS ABM
Los protocolos de la ABM expiran transcurridos cinco años a partir de la fecha de
publicación. Las revisiones basadas en la evidencia se realizan cada cinco años o antes
si hay cambios significativos en dicha evidencia.
Colaboradoras
*Linda H. Chaudron, M.D., M.S.
*Stephanie A.M. Giannandrea, B.A.
Comité de Protocolos
Caroline J. Chantry, M.D., FABM, Co-presidente
Cynthia R. Howard, M.D., MPH, FABM, Co-presidente
Ruth A. Lawrence, M.D., FABM
Kathleen A. Marinelli, M.D., FABM, Co-presidente
Nancy G. Powers, M.D., FABM
*Autor principal
Reimpresiones: abm@bfmed.org
“ Esta publicación fue traducida por Content Ed Net, LLC en convenio con el editor.
Aún cuando se han tomado todas las precauciones al recopilar los contenidos de la
publicación, ni Mary Ann Liebert, Inc ni Content Ed Net, LLC están obligados ni serán
responsables de ninguna manera de la vigencia de la información, de cualquier error,
omisión o imprecisión o por cualquier consecuencia surgida de la misma.”
“ This publication has been translated by Content Ed Net, LLC, under agreement with
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