f "30 '/ Revista de Enfermería LA EUT~NASIA I I I Elías López Picazo. 2.0 Curso de Enfermería. Escuela Universitaria de Albacete. .morir, RESUMEN.-La eutanasia esun temadel cual se habla bastante en la actualidad. Este trabajo quiere presenta!; de manera resumida, el tratamiento que se ha dado a la eutanasia a lo largo de la historia y cuál es la situación actual del problema. He utilizado algunos libros que estudian la cuestión y artículos de prensa recientes sobre aspectos éticos y legales, así como los artículos del Código Penal correspondientes. Es importante señalar desdeel principio que se trata de un tema muy complicado al que no se le presta la debida atención, olvidando con frecuencia la situación real de los enfermos terminales o con incapacidad absoluta de valerse por ellos mismos. Palabras clave: EUTANASIA, ORTOTANASIA, ENSAÑAMIENTO TERAPÉUTICO, MARCO LEGISLATIYO. INTRODUCCIÓN.-El objetivo de este trabajo es doble:por un lado, quiere aportar unos datos sobre la evolución histórica del concepto y clases de eutanasia y, por otro plantear la situación actual del tema dentro y fuera de España. Algunos sucesosrecientes como la actuación del doctor Kevorkian en Estados Unidos o la muerte de Ramón Sampedro en España han puesto de actualidad el derecho a una muerte digna, que se viene planteando desdela antigüedad clásica,aunquehasta el siglo XX no ha sido un asunto de importancia. Se pretende también poner de manifiesto que la legislación española es de las más duras con los que ayudan a morir a las personas que reclaman una muerte digna. Pareceque prejuicios morales y religiosos han Núm. 9 .Marzo, 1999.. impedido el desarrollo de una legislación más comprensiva con la eutanasia. Sobre todo el casode Sampedro que, después de años intentando que los tribunales le permitiesen decidió quitarse la vida, con la ayuda de alguien, ha hecho que nos interesemos más por este problema. DESARROLLO.-Por eutanasia (del griego eu, bien y thanatos, muerte) se entiende el conjunto de métodosque producen una muerte sin sufrimiento para acortar el tormento de la agonía o de una enfermedad muy dolorosa e irreversible. Los elementospara que exista eutanasia son: -a) Una conducta activa del sujeto agente;la conducta pasiva consistente en dejar de emplear los mediosque prolongarían la agonía dolorosa (tratamiento distanásico) constituye la ortotanasia. -b) El causar la muerte voluntariamente. -c) Una enfermedad incurable. -d) Una solicitud seria e insistente, excepto en el casode un niño o de un inconsciente. -e) Un móvil piadoso de ahorrar sufrimientos inútiles. -t) Un sufrimiento inaguantable o estado físico insoportable. Por tanto, hay dos clases básicas de eutanasia:activa y pasiva, según que haya o no acción positiva conla que se acelera la muerte o se pone término a la vida. Javier Gafo (1) distingue una tercera clase, la activa indirecta, que se daría cuando el médico administra calmantes que conllevan dos efectos, aliviar dolores y acortar la vida porque producen depresión respiratoria y debilitamiento de energía.Este segundo efecto no es querido por el médico, por lo que se califica de indirecta. Gafo (1) cita a Diego Gracia, el cual considera que la historia de la eutanasia se puede dividir en tres épocas.La primera sería la eutanasia "ritualizada";la segunda, la "medicalizada" y la tercera, la actual, se llamaría eutanasia "autónoma": a) Eutanasia ritualizada.-Los griegos y los romanos entendían la palabra en su sentido -- ... ~- . ~ .~~ etimológico de "muerte en paz", sin dolores, con conciencia. Platón y Aristóteles admitían el abandono de recién nacidos con anomalías o malformaciones. Otras culturas han utilizado diversos medios para ayudar a morir: alcohol, drogas, humo, etc. Rematar a los heridos de muerte ha sido normal en las guerras a lo largo de la Historia.En la Edad Media se llamaba "misericordia"el puñal con el que se hacía esto, en Sudamérica había un oficio, muy apreciado socialmente, el "despenador", que aplicaba la eutanasia a los incurables en situaciones muy dolorosas. Hay, por tanto, datos que nos informan de esta práctica, en general por motivos materiales (hambre, dureza de la vida, interés del grupo, etc.) o subjetivos (hostilidad, desprecio a enfermos y ancianos, compasión, concepcionesreligiosas, etc.). b) Eutanasia medicalizada.-Esta etapa nace en Grecia con la misma Medicina y se extiende hasta la Segunda Guerra Mundial. Platón dice en "LA REPÚBLICA" (2) que el médico no debededicarse a prolongar y amargar la vida de los enfermos crónicos. Los filósofos estoicos consideraron el suicidio como una alternativa contra la existencia gravosa y dolorosa.El mejor ejemplo, Séneca. Por el contrario, el Cristianismo adoptó una postura contraria a la eutanasia.La idea ha sido siempre que Dios es el dueño de la vida humana y el hombre su administrador. El tema de la eutanasia reapareció en el Renacimiento.Con el filosofo inglés Francis Bacon (1561-1626) el término adquiere su significado actual.Y un Santo, Tomás Moro (1478-1535) de.fiende la eutanasia en su obra "UTOPÍA" (3) , al aconsejar la muerte del enfermo incurable, con el permiso de las autoridades y de los sacerdotes. A partir del siglo XVIII, el médico empieza a estar presente en esta discusión. Surgen los temas de la eugenesia y de la eutanasia.Se descubren los analgésicos y la anestesia y la lucha contra el dolor se convierte en importante para el médico. En el siglo XIX comienzan a hacerse intervenciones quirúrgicas muy arriesgadas que llevaban frecuentemente al enfermo a la muerte pero que fueron decisivas para el progreso de la cirugía, pero lo más importante es que el debate filosófico y ético se hace profundo, sobre todo a finales de siglo. Se citan varias obras que han influido mucho en el tema de la eutanasia:"EL DERECHO A 31 / Revista de Enfermería LA MUERTE" de A. Jost, de 1895 y, ya en el siglo XX, "LA LIBERTAD PARA LA ANIQUILACIÓN DE LA VIDA SIN VALOR VITAL" (1922) de K.Binding y A.Hoche. Entre 1920 y 1935 se mató en la República de Weimar a 200.000 enfermos psiquiátricos y crónicos y, más tarde, se colaboró con el programa de exterminio social de los nazis, dando lugar al período más negro de la historia de la eutanasia, aunque la eutanasia de los nazis no tuvo nada que ver con la ayuda a morir, sino con un programa de exterminio masivo. Hitler, en 1939, incluso dio permiso para matar secretamente a adultos deficientes psíquicos y se calculan 70.000 muertos por este procedimiento. Estas prácticas son el resultado de una ley de 1933 para la Prevención de Enfermedades Hereditarias que justificaba la esterilización obligatoria para prevenir enfermedadescomola subnormalidad mental, la locura, el alcoholismo, etc. El tema de la eutanasia volvió a la actualidad en 1962 en el Proceso de Lieja contra el matrimonio Vanderpunt, acusado de haber matado a su hija recién nacida con graves malformaciones por haber tomado la madre Talidomida durante el embarazo. Y, en años sucesivos, el debate se ha intensificado por diversos motivos.Entre ellos el llamado "ensañamiento terapéutico":los progresos de la medicina permiten mantener durante meses(o años) a los enfermos terminales de tal manera que este proceso acaba volviéndose contra el paciente.Se citan los ejemplos de Truman, de Tito, de Franco, de Hiro-Hito y, como casos extremos, el de un marine mantenido durante treinta años o el de un futbolista español durante diez. En los últimos años, las asociacionespro eutanasia voluntaria han sido muy activas, sobre todo desdeque en 1975 un importante grupo de personalidades firmaron en la revista The Humanist un documento a favor de ella. c) La eutanasia autónoma.-Esta etapa, en la que nos encontramos actualmente, se caracteriza por el protagonismo del enfermo. Ahora se discute el derecho de cada uno a su propia muerte.Además la Medicina ya no habla de "desahuciados" sino de "enfermos terminales", cambio de expresión muy representativo para estos problemas. Además, desde 1973, se conoce la Carta de los Derechos de los Enfermos, aplicada también en España, que cambia el concepto de "beneficencia" (el bien que el personal sanitario debe hacer al enferNúm. 9 .Marzo, 1999 " f 32 / Revista de Enfermería .., mo), que es muy paternalista, por el de "autonomía" (el enfermo tiene derecho a decidir por sí mismo). En este concepto se basan las asociacionesque defienden la eutanasia.Estas asociacionespiden que la Declaración de los Derechos del Hombre incluya uno nuevo: el derecho a una muerte digna. Sin embargo, parece que sólo en Holanda hay legislación que ampare la eutanasia.Aunque en muchos países, especialmente en Estados Unidos, los movimientos a favor son cada vez más fuertes. En España, últimamente, el debate ha creci- por las crueldadesde los nazis, actualizó el Juramento de Hipócrates ("incluso bajo amenaza no usaré mi ciencia médica en contra de las leyes de la humanidad") ;un año más tarde promulgó el Código Internacional de Ética Médica y en 1988 afirmó:La eutanasia, es decir, la interrupción de la vida de un enfermo deliberadamente-tanto si es por iniciativa suya como si se hace a petición de los familiares-es contraria a la ética.Esto no impide al médico respetar la voluntad del paciente de dejar el proceso natu- do por el caso de Ramón Sampedro que, tras años de .pedir en los tribunales solución para su caso acabó, ayudado por alguien, bebiendo cianuro y permitiendo que su muerte fuese grabada en vídeo. Hace poco,los ColegiosMédicosespañoleshan elaborado la llamada Declaración de Pamplona en la que muestran su abierto rechazo a la eutanasia y defienden la calidad de la muerte. MARCO LEGAL.-Después de la Carta de los Derechos de los Enfermos (1973) , entró en vigor en California la llamada Ley de la Muerte Natural (1977). a ley dice que la prolongación de la vida en personas en una situación terminal puede causar la pérdida de la dignidad personal y una irracional carga emocionaly económicasobrela familia del paciente y reconoce el derecho de una persona adulta a dar instrucciones al médico sobre la no aplicación o la retirada de procedimientos que puedan mantener su vida en situación terminal. Esta ley se extendió a otros Estados americanos que también reconocen validez jurídica a los testamentos vitales. Gafo (1, pág. 186) recuerda que la Ley General de Sanidad Española (1984) , que incluye "Derechos y deberes de los enfermos", dice que el paciente tiene derecho a negarse al tratamiento.Añade Gafo .(1, pág. 186) que la Generalitat de Cataluña (1985) reconoceque el enfermo puede rechazar el tratamiento que reduzca la calidad de vida a un grado incompatible con su dignidad personal.Estas ideas (ortotanasia) se han ido imponiendo en la práctica médica y en la opinión pública. No ocurre lo mismo con la auténtica eutanasia, aunque desde principios del siglo XX hay intentos de legalización, entre los que destacan los de la Asociación a favor de la Eutanasia británica en 1936 y 1947, rechazados por la Cámara de los Lores. La Asociación Médica Mundial, en la Declaración de Ginebra (1948) , influida negativamente ral de la enfermedad seguir su curso, en la última fase de la enfermedad".Ambas citas son de Gafo (1, págs.187, 188) . Ya hemos citado la declaración de los Colegios Médicos españoles siguiendo las líneas anteriores.Pero también hay que decir que desde 1950 se envían a la ONU documentos pidiendo el derechoa la eutanasia voluntaria para enfermos incurables. En el derecho positivo, la admisión expresa de la impunidad del homicidio eutanásico es minoritaria.Algunos Códigos Penales la admiten de manera solapada, por ejemplo en Perú, Uruguay y Colombia. El resto de los Códigos adopta dos posturas, la atenuación específica, sin llegar a la impunidad (la mayoría de los hispanoamericanos,Alemania, Italia y Suiza) y la más tradicionalista (Bélgica, España, Francia) que asimila la eutanasia más o menos claramente, al homicidio ordinario. En España, sin embargo, comoveremos a continuación, siempre se aplican circunstancias atenuantes.Aquí, la regulación jurídica aplicable al tema de la eutanasia está contenida en el artículo 143 del Código Penal (4), apartado 4, que dice:"El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición expresa, seria e inequívoca de éste, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que conduciría necesariamente a la muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los números 2 y 3 de este artículo". El número 2 dice:"Se impondrá la pena de prisión de dos a cinco años al que coopere con actos necesarios al suicidio de una persona". Y el número 3:"Será castigado con la pena de pri- I I I - Núm. 9 .Marzo, 1999 ;~" r ..L~ sión de seis a diez años si la cooperación llegara hasta el punto de ejecutar la muerte. Se excluyen del ámbito de la eutanasia y se .califican como homicidios la llamada "eugenésica" (eliminación de niños o de individuos con deficiencias físicas o psíquicas con la finalidad de mejorar la raza) , "económica" (para evitar cargas económicas "inútiles"), "criminal" (eliminación de personas socialmente peligrosas), "experimental" (con finalidad científico-experimental) y"solidaria" (eliminación de seres humanos para salvar vidas ajenas) .2) Es evidente que el artículo 143.4 de nuestro Código Penal (4) no regula todos los supuestos de la eutanasia.La primera exclusión se produce al exigir la petición expresa con lo que desplaza la hipótesis de eutanasia sin consentimiento.La segunda delimitación se origina con la necesidad de que los actos eutanásicos sean activos, lo que lleva a la atipicidad de la eutanasia activa indirecta y de la eutanasia pasiva.La administración de analgésicos ante dolores insufribles no alcanza relevancia penal porque se trata de una conducta respetuosa, socialmente admisible. Por otra parte, la omisión o no prolongación del tratamiento médico a enfermos terminales e inconscientes hay que verla como respetuosa con la dignidad del hombre.Si se mantienen esos tratamientos se llega al encarnizamiento terapéutico que choca, por ejemplo, con el artículo 15 de nuestra Constitución que prohíbe someter al individuo a tratos inhumanos y degradantes. En resumen, el Código Penal (4) regula la relevancia penal de determinados comportamientos de cooperación en la muerte de otro.Son supuestos de participación en un hecho ajeno con un trato de atenuación. Según José Manuel Valle Múñiz, comentarista del Código Penal (4) , "hubiera sido más prudente, por tanto, la configuración de un delito especial donde las condiciones de autoría se concentraran en la cualidad del médico u otra persona bajo su dirección.En cualquier caso, urge instar al legislador para que proceda a un desarrollo o complementación del sustrato fáctico de la eutanasia mediante la determinación de los exigibles informes médicos o científicos, así como del personal competente para emitirlo". En cuanto a las penas, el Código (4) da un 33 / RevistadeEnfermería margen, en determinados supuestos, para la supresión de su ejecución efectiva, lo que ocurre con un total inferior a dos años. DISCUSIÓN DEL TEMA.-El verdadero problema es el de la legalización de la auténtica eutanasia, la positiva directa. Javier Gafo (1) enumera las principales razones a favor: 1) .-El riesgo de encarnizamiento terapéutico. .-La grave situación de los ancianos cuya muerte física viene precedida por una "muerte social", soledad física y afectiva. 3) .-En una sociedad cada vez más secularizada, se habla ya con frecuencia del derecho a disponer de la propia vida. 4) .-Derecho a la muerte, consecuencia funda mental de la libertad del ser humano. Y estos son los argumentos contrarios más utilizados: 1) .-La existencia de alternativas: Unidades de dolor, hospicios, etc. 2) .-La ambigüedad de la petición de la eutanasia.Es difícil saber si el enfermo la pide de forma auténtica o trastornado por su propia situación.Y dificultad de hacer un pronóstico médico porque la medicina no es una ciencia exacta. 3) .-La posibilidad de que el enfermo, agobiado por su sufrimiento y por el de su familia, decida convertir en deber lo que es un derecho, y pida morir sin que ésta sea su auténtica voluntad. 4) .-La imagen social del personal sanitario podría verse afectada al ser los médicos los encargados de practicar la eutanasia porque normalmente se les asocia con la vida y con la salud. 5) .-La posibilidad de que la sociedad relacionara la legalización de la eutanasia con las prácticas exterminadoras nazis. La opinión de Gafo (1) es que no debe procederse a la despenalización de la eutanasia precisamente por el argumento anterior y cita el caso de Holanda donde parece que está pasando de la aplicada al enfermo que lo solicita a la impuesta al enfermo inconsciente que no la ha pedido. Y añade las dificultades para precisar una legislación que pueda delimitar bien los casos evitando los posibles abusos. Precisamente el reto de la sociedad es humanizar la situación del enfermo terminal, humanizar el proceso de la muerte. Núm. 9. Marzo, 1999 ~ ~~- f .34 / Revista de Enfermería Otro autor, Peter Singer, (5) justifica la eutanasia no voluntaria y, al tratar de la voluntaria dice:"Normalmente, la existencia continuada se desea con fervor, pero cuando esta previsible existencia continuada se teme, más que se desea, el deseo de morir puede ocupar el lugar del deseo normal de vivir, dando la vuelta a las razones en contra de matar que se basan en el deseo de vivir.De esta manera, el argumento a favor de la eutanasia es voluntaria". Pero añade que los argumentos contrarios Guisán (6) escribe: "¿Qué razón moral podría haber para no renunciar a una vida que ya no encuentro deseable? Porque el que elige morir no causa molestia alguna, o muy pequeña, mientras que cede el derecho a que su salud sea cuidada en beneficio de otro que pueda disfrutar más de la vida".También Peces Barba ha defendido, en España, la legalización de la eutanasia.A uno de sus artículos se opuso confuerza Rafael Termes. La opinión de Termes es la misma que la de también tienen mucho peso, son dificultades serias, .sobre todo los avances en el tratamiento del dolor y en los cuidados generales a los enfermos terminales. Singer (5) resume su opinión así:"Quizás un día será posible tratar a todos los enfermos terminales y a los incurables de manera que nadie pida la eutanasia y no haga falta hablar más del tema;pero en la actualidad éste no es más que un ideal utópico, y no es razón alguna para negar la eutanasia a los que tienen que vivir y morir en condiciones mucho menos favorables.De cualquier modo, es muy paternalista decirles a los enfermos moribundos que hoy en día se les cuida tan bien que no hay por qué ofrecerles la opción de la eutanasia.Estaría más en consonancia con el respeto a la libertad individual y a la autonomía legalizar la eutanasia y dejar a los enfermos decidir si su situación es soportable". También rechaza Sing~r (5) la idea de que la eutanasia sea una especie de pendiente resbaladiza hacia el genocidio porque la política nazi, el ejemplo que siempre se pone, no era de eutanasia porque no estaba motivada por el sufrimiento de aquéllos a los que mataban. Además, existen escasaspruebas históricas que sugieran que una actitud permisiva conrespecto a matar a una categoría de seres humanos conduzca a la desaparición de las limitaciones contrarias a matar a otros seres humanos. Cita a los griegos antiguos y a los esquimales que practicaban, o practican, ciertas formas de eutanasia sin caer, por eso, en asesinatos masivos y termina:"Si estas sociedades pudieran dividir a los seres humanos en categorías diferentes sin transferir sus actitudes de un grupo a otro, nosotros, con un sistema legal más sofisticado y un mayor conocimiento médico, deberíamos ser capaces de hacer lo mismo". En la línea de Singer (5), Esperanza Gafo (1) que veíamos antes:La solución del problema de la eutanasia es superar el egoísmo y proporcionar al enfermo terminal compañía y cuidados para conducirle a una muerte natural digna. Marciano Vidal (7) , que estudia el tema en términos de conflictos de valores, tras afirmar la inviolabilidad de la vida humana, explica el otro valor del conflicto:la exigencia ética de morir dignamente, la ortotanasia.Su respuesta a la eutanasia es negativa y da sus razones:inviolabilidad de la vida humana, peligro de arbitrariedad por parte de los "poderosos"(autoridad, técnicos, etc.) ,pérdida de nivel moral en la sociedad, etc.Pero también se opone a la distancia o afán desmesurado de prolongar la vida humana: "Creemos que entra dentro del "derecho a morir humanamente" no prolongar indebidamente la vida del hombre más allá de lo que presumiblemen.te es el espacio de la rea. lización de la libertad humana". Pero el defensor más polémico de la eutanasia es Jack Kevorkian (8), inventor del "mercitrón", máquina que permite un suicidio indoloro por inyección de sustancias letales bajo supervisión médica. En junio de 1990 Janet Adkins, enferma del mal de Alzheimer, puso en funcionamiento el dispositivo que acabó con su vida. Cerca de ella estaba el doctor Kevorkian, que fue procesado en 1991 por ayudar a morir a dos enfermas terminales y en otras ocasioneshasta la actualidad. Kevorkian (8) publicó en 1991 "LA BUE. NA MUERTE", un libro duro sobre el tema de la eutanasia.Comenta varios casosal principio:una ejecución en la silla eléctrica y unos casosde enfermos desesperadosporque nunca les llega el turno en las listas de espera de transplantes.Kevorkian (8) opina que los órganos del ejecutado podían haber sido utilizados para salvar ajos otros pacientes y defiende la idea de que las "leyes en relación con la pena de muerte podían ser articuladas de manera , I I Núm. 9 .Marzo, 1999 - , : .-t ".., .r ~O l' ~ ' 35 / Revista de Efuermena que concedieran a los criminales condenados la posibilidad de elegir entre los métodos convencionales de ejecución y una anestesia quirúrgica irreversible con el fin de realizar experimentos médicos". Además si el individuo sobreviviera "un técnico sanitario no médico o un verdugo autorizado administraría una sobredosis de longada la vida vegetativa es no respetar la dignidad del enfermo ni la angustia de los familiares. Desde el punto legal, no obstante, creo que comparar eutanasia con homicidio o asesinato, sobre todo cuando se dan ciertas condiciones como el reiterado deseo del enfermo (caso de Sampedro) es exagerado.La legislación española es dura en este tema y la eutanasia debería tener un tratamiento anestésico". Tuvo problemas con esta campaña sobre la pena de muerte, que considera necesaria, lo que hace más rechazable la teoría de Kevorkian. (8) .tar Este médico viene a decir que la pena de específico. En resumen, la legalización de la "eutanasia activa" me parece rechazable. Sería mejor adapel Código Penal a la realidad actual en el sentido de crear un tipo legal específico que contemple todos muerte es inevitable y que lo mejor sería aprovechar los cuerpos todavía vivos para experimentos y transplantes.Es lógico que la opinión pública ameri- los aspectos de la cuestión. cana lo conozca como "doctor 1..Javier Gafo: "LAEUTANASIA.ELDERECHOAUNA MUERTE HUMANA". EdicionesTemasde hoy.Madrid , 19890 2..Platón: "LA REPÚBLICA".lnstituto de Estudios Políticos.Madrid, 1949. 3.-TomásMoro: "UTOPÍA".Editorial Sarpe.Madrid,1984. 4.."CÓDIGO PENAL y LEYES PENALES ESPECIALES". AranzadiEdito.rial. Pa~plona, 1997. " . ..5.-Peter Slnger: ÉTICA PRAcTICA. Cambrldge. Press,1995. 6.-Esperanza Guisán: "LAEUTANASIAYELPREJUICIO". Diario "El País",4-XII-95. , muerte". OPINIÓN PERSONAL.-Pienso que la pat ." t l t .d a ra " eu anaSla se u I Iza en un sen I o muy amplio y que debería reservarse para el concepto "eutan asia activa" o hacer morir a otro. Me limito sólo a esa idea con la que estoy en , .Umversrty desacuerdo por las razones de los autores cItados, sobre todo por dos:!) nadie tiene derecho a matar a 1 b otra O persona , y 2) la O legalización de la eutanasia podrla dar lugar a abusos más o menos descontrolados. Pero tampoco estoy de acuerdo con la llamada "distanasia" porque mantener de manera pro- BmLIOGRAFÍA: ,7 BIOETICA .-Marciano RACIONAL". Vid8;l: EdItorial S.-J. Kevorkian:"LA Grijalbo.Barcelona,1993. ~BIOETICA. Tecnos, ESTl!DIOS S.A., BUENA Madnd, DE 1989. MUERTE". E. Núm. 9 .Marzo, 1999