Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata

Guía de Práctica Clínica
sobre Tratamiento
de Cáncer de Próstata
NOTA:
Han transcurrido más de 5 años desde la publicación de esta Guía de Práctica Clínica
y está pendiente su actualización.
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaución teniendo
en cuenta que está pendiente evaluar su vigencia.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Instituto Aragonés
de Ciencias de la Salud
Guía de Práctica Clínica
sobre Tratamiento
de Cáncer de Próstata
.
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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
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s al juicio
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye
e
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clínico del personal sanitario.
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Edición: septiembre 2008
© Ministerio de Sanidad y Consumo
© Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (I+CS)
Edita: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (I+CS)
NIPO: 477-08-024-9
ISBN: 978-84-612-5322-7
Depósito legal: Z-3931-08
Imprime: Arpirelieve
.
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Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito por el Instituto
Salud
e y eldeInstituto
t
Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Sanidad y Consumo,
n
e
Aragonés de Ciencias de la Salud – I+CS, en el marco de colaboración
previsto en
di
n
el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud.
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Esta guía debe citarse:
añ
5 de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata. Guía de Práctica Clínica sobre
Grupo de trabajo de la Guía
Tratamiento de Cáncer
dede Próstata. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Saluds
I+CS; 2008. Guíasá de Practica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2006/02.
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Índice
Presentación
7
Autoría y colaboraciones
9
Preguntas para responder
13
Resumen de las recomendaciones
15
1.
Introducción
2.
Alcance y objetivos
3.
Metodología
4.
Clasificación del cáncer de próstata
4.1. Clasificación TNM
4.2. Grado histopatológico
a
tic
c
4.3. Clasificación según el estadio clínico o patológico
á
Pr
4.4. Clasificación según el riesgo
de
a
í
u
G
5. Cáncer de próstata localizado
a
st
e
5.1. Factores pronósticos
de
n
5.2. Elección del tratamiento inicial
ió
ac
c
i
5.3. Cirugía
bl
u
p
5.4. Radioterapia
la
e
sd
5.5. Hormonoterapia
e
d
s
o
5.6. Seguimiento
añ
5
e
6. Cáncer de dpróstata
localmente avanzado
s
á
6.1. m
Elección del tratamiento inicial
o
d
i
r
6.2.
ur Radioterapia adyuvante
c
ns 6.3. Linfadenectomía
rt a
6.4. Hormonoterapia adyuvante/neoadyuvante
an
H
7.
Cáncer de próstata en progresión bioquímica
lín
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30
30
31
33
33
38
48
55
63
66
71
71
79
81
83
85
7.1. Definición de progresión bioquímica
85
7.2. Tratamiento de rescate tras cirugía
87
7.3. Tratamiento de rescate tras radioterapia
89
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
.
ón
ci
5
8.
7.4. Momento de inicio de la hormonoterapia
92
7.5.
94
Hormonoterapia intermitente vs. continua
Cáncer de próstata diseminado
8.1.
Hormonoterapia
8.2.
Quimioterapia
97
97
107
8.3. Bifosfonatos y radiofármacos
9.
115
123 iza
l
Difusión e Implementación
a
tu
10. Recomendaciones de investigación futura
en
Anexos
A1.
Niveles de evidencia y grados de recomendación de SIGN
A2.
Información para pacientes
A3.
Abreviaturas
A4.
Glosario
A5.
Declaración de interés
a
Bibliografía
ta
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G
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tic
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Pr
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130
142
144
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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Presentación
La práctica asistencial se hace cada vez más compleja por múltiples factores, entre los que
el incremento exponencial de información científica es uno de los más relevantes.
Para que las decisiones clínicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales
necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican impor.
tantes esfuerzos.
ón
i
ac
En el año 2003, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) creó
iz
l
a
el Proyecto GuíaSalud con objeto de la mejora en la toma de decisiones clínicas basadas
tu
c
en la evidencia científica, a través de actividades de formación y de la configuracióna de un
su finanregistro de guías de práctica clínica (GPC). Desde entonces, el Proyecto GuíaSalud,
e
t
ciado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, ha evaluado decenas de GPC,
en de acuerdo
i
ndy las ha difuncon criterios explícitos generados por su comité científico, las ha registrado
pe
á
dido a través de Internet.
st
e
A principios del año 2006 la Dirección General de la Agencia yde Calidad del Sistema
ca
Nacional de Salud elaboró el Plan de Calidad para el Sistema iNacional
de Salud que se
n
lí
despliega en 12 estrategias.
C
a
El propósito de este plan es incrementar la cohesión tdel
ic SNS y ayudar a garantizar la
ác
máxima calidad de la atención sanitaria a todos los ciudadanos
con independencia de su
Pr
e
lugar de residencia.
d
ía GPC a diferentes agencias y grupos
En dicho plan, se encargó la elaboración deuocho
G
expertos en patologías prevalentes relacionadas
ta con las estrategias de salud. La presente
s
e es fruto de este encargo.
guía sobre tratamiento del cáncer de próstata
e
d
Además, se encargó la definición de
n una metodología común de elaboración de guías
ió un esfuerzo colectivo de consenso y coordinación
c
para el SNS, que se ha elaborado como
a
licen nuestro país. Esta metodología ha servido de base
entre los grupos expertos en GPC
b
pu
para la elaboración de esta guía
la de tratamiento del cáncer de próstata.
e
En 2007, el proyecto profundizó
en la elaboración de GPC e incluyó otros servicios y
sd
e
productos de Medicina dBasada en la Evidencia. Asimismo, pretende favorecer la impleos del uso de GPC en el Sistema Nacional de Salud.
mentación y la evaluación
ñ
a
El cáncer de5próstata es uno de los principales problemas de salud de la población
e
d a su alta prevalencia, a que es una de las principales causas de muerte
masculina, debido
s
á
en varones m
españoles y a que afecta a la calidad de vida de los pacientes.
o
d
La relección
de la opción terapéutica más adecuada en los hombres con cáncer de
ri
u
próstata
sc es compleja debido a diferentes factores. Se debe considerar la situación clínica
npaciente,
del
pero también es muy relevante considerar el perfil de efectos adversos de las
a
tr
n
a distintas alternativas terapéuticas, que en ocasiones suponen un gran impacto en la calidad
H de vida del afectado.
Si a lo anterior le añadimos la variabilidad existente en el tratamiento del cáncer de
próstata, se hace imprescindible contar con la “Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento
de Cáncer de Próstata” cuyo objetivo es proporcionar a los profesionales recomendaciones basadas en la evidencia científica para abordar el manejo de este proceso, ofreciendo
las alternativas terapéuticas idóneas para cada situación clínica.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
7
Esta guía es el resultado del trabajo de un grupo de profesionales vinculados a distintos ámbitos y disciplinas de la atención sanitaria y que representan el continuo asistencial,
con todas sus variantes, a los varones con adenocarcinoma de próstata. La guía ha contado
con la colaboración de las sociedades científicas implicadas directamente en este problema
de salud.
En esta guía se encontrarán respuestas a muchas de las preguntas que plantea la asistencia del paciente con cáncer de próstata, las cuales vienen dadas en forma de recomendaciones elaboradas de forma sistemática y con la mejor evidencia científica disponible.
.
Esperamos que todo ello redunde en una atención sanitaria más homogénea y de mayor ión
c
calidad a estos pacientes y a sus familias.
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PABLO RIVERO CORTE
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D. G. de la Agencia de Calidad
su del SNS
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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Autoría y colaboraciones
Grupo de trabajo de la GPC sobre Tratamiento de
Cáncer de Próstata
Antonio Antón Torres. Médico Especialista en Oncología Médica. n.
ió
Hospital Universitario “Miguel Servet”. Zaragoza.
ac
z
li
Ángel Borque Fernando. Médico Especialista en Urología.
ua
t
Hospital Universitario “Miguel Servet”. Zaragoza.
ac
u
Verónica Calderero Aragón. Médico Especialista en Oncologías Médica.
e
Hospital Universitario “Miguel Servet”.
nt Zaragoza.
e
i
Ricardo Escó Barón. Médico Especialista en Oncología
ndRadioterápica.
e
Hospital Clínico Universitario “Lozanoá pBlesa”. Zaragoza.
t
Elvira Elena García Álvarez. Médico Especialista enesMedicina Preventiva
y
y Salud Pública. Instituto Aragonés de Ciencias
ca de la Salud. Zaragoza.
i
lín
Mª Jesús Gil Sanz. Médico
C Especialista en Urología.
a
Hospital Universitario
ic “Miguel Servet”. Zaragoza.
t
c
Mercedes
rá Martín Valenciano. Enfermera.
P
Hospital Universitario
“Miguel Servet”. Zaragoza.
de
a
Agustina Méndez Villamón. Médico Especialista
en Oncología Radioterápica.
uí
HospitalG Universitario “Miguel Servet”. Zaragoza.
ta
Luis Plaza Mas.esMédico Especialista en Anatomía Patológica.
Hospital
Universitario “Miguel Servet”. Zaragoza.
de
n
ó
LuisciÁngel
Rioja Sanz. Médico Especialista en Urología.
a Hospital Universitario “Miguel Servet”. Zaragoza.
c
i
bl
AlbertopuSáenz Cusí. Médico Especialista en Oncología Médica.
la
e Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza.
d
s Gutiérrez. Médico Especialista en Oncología Radioterápica.
Martín Tejedor
de
Hospital Universitario “Miguel Servet”. Zaragoza.
os
ñ
a
Carmen
Velilla Millán. Médico Especialista en Oncología Radioterápica.
5
e
Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza.
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Coordinación
Área clínica
Luis Ángel Rioja Sanz. Médico Especialista en Urología.
Hospital Universitario “Miguel Servet”. Zaragoza.
Área metodológica
Juan Ignacio Martín Sánchez. Médico Especialista en Medicina Preventiva
y Salud Pública. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Zaragoza.
José Mª Mengual Gil. Médico Especialista en Pediatría.
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Zaragoza.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
9
Colaboradores
Documentalista
Montserrat Salas Valero. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Zaragoza.
Otras colaboraciones
.
Silvia Castán Ruiz. Médico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública.ción
a
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Zaragoza.
iz
l
a
Raquel Espílez Ortiz. Médico Especialista en Urología. Hospital “San Jorge”. Huesca.
tu
c
a
Alberto Fantova Alonso. Médico Interno Residente de Urología.
su
Hospital Universitario “Miguel Servet”.te Zaragoza.
n
ie en Urología.
Ana Marco Valdenebro. Médico Especialista
d
n
Hospital Universitario “Miguel Servet”.
Zaragoza.
pe
á
t
Mª Pilar Medrano Llorente. Médico Interno Residente
de Urología.
es
Hospital “Royoy Villanova”. Zaragoza.
ca
i
lín
C
a
Colaboración
experta
ic
t
c
á
Pr
Joaquín Carballido.
de Médico Especialista en Urología.
a
í
Hospital Universitario
“Puerta de Hierro”. Madrid
u
G
Antoni Gelabert
Mas. Médico Especialista en Urología.
ta
s
Hospital del Mar. Barcelona.
e
e
d
Pedro José Prada Gómez.n Médico Especialista en Oncología Radioterápica.
ió
ac Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.
c
i
Isabel Rodríguez Rodríguez.
Médico Especialista en Oncología Radioterápica.
bl
u
p
Hospital Universitario “La Paz”. Madrid.
la
e
Carlos Tello Royloa.
Médico Especialista en Urología. Hospital “Vega Baja”.
sd
e
Orihuela (Alicante).
d
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s
Revisión externa
Joaquim Bellmunt Molins. Médico Especialista en Oncología Médica.
Hospital del Mar. Barcelona.
Francisco Gómez Veiga. Médico Especialista en Urología.
Complejo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña.
José López Torrecilla. Médico Especialista en Oncología Radioterápica.
Hospital General Universitario de Valencia. Valencia.
Juan Morote Robles. Médico Especialista en Urología.
Hospital “Vall d’Hebron”. Barcelona.
Alfredo Rodríguez Antolín. Médico Especialista en Urología.
Hospital Universitario “12 de octubre”. Madrid.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Milagros Sagüillo Antolín. Enfermera. Hospital de Móstoles (Madrid).
Anna Quintanilla Sanz. Enfermera. Clínica de Ponent. Lleida.
Sociedades colaboradoras
Asociación Española de Urología
Sociedad Española de Oncología Radioterápica
.
Sociedad Española de Oncología Médica ión
ac
Asociación Española de Enfermería en Urología
iz
l
a
tu y
Miembros de estas sociedades han participado en la autoría, colaboración experta
c
a GPC.
revisión externa deula
s
e
t
n
Declaración de interés: Todos los miembros del Grupo de Trabajo, así como lasiepersonas
que
d
n
han participado en la colaboración experta y en la revisión externa, han realizado
la
declarape
ción de interés, que se presenta en el Anexo 5.
á
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
11
Preguntas para responder
CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADO
1. ¿Cuáles son los factores pronósticos en el cáncer de próstata localizado?
2. En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado, ¿cuál es la eficacia y
seguridad de las distintas opciones de tratamiento?
3. En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado en el que está indicada ón.
i
la cirugía, ¿cuál es la eficacia y seguridad de los distintos tipos de cirugía radical lapa-ac
z
li
roscópica (transperitoneal o extraperitoneal, con asistencia robótica o sin ella)
ua en
t
comparación con la prostatectomía radical abierta?
ac
u
s
4. En un paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado al que indicamos
una
e
t
n
cirugía radical con intención curativa, ¿la linfadenectomía aumenta las tasas
de
curae
di
ción de la enfermedad? En caso de realizarla, ¿qué es mejor, linfadenectomía
extenn
pe
dida o limitada?
tá
5. En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado al
es que se le indica una
y
prostatectomía radical, ¿qué porcentajes de márgenes quirúrgicos
positivos se obtieca
i
n
í
nen cuando se decide conservar o no conservar los haces lneurovasculares
(uni o bilaC
teralmente)? ¿Y qué resultados obtendremos respectocaa la incontinencia urinaria y la
i
ct
disfunción eréctil?
á
Pr localizado o localmente avanzado
6. En el paciente con cáncer de próstata clínicamente
e
d y/o braquiterapia), ¿qué volumen,
en el que está indicada la radioterapia (externa
ía
u
dosis y fraccionamiento tienen una mejor G
eficacia y seguridad según el riesgo?
ta
7. En el paciente con cáncer de próstata clínicamente
localizado sometido a tratamiento
s
e
e
con intención curativa, ¿mejora las dtasas de curación de la enfermedad la implemenn
tación de un tratamiento hormonal
ió neoadyuvante o adyuvante?
c
a
8. ¿Cuándo puede finalizarse el seguimiento
de un paciente con cáncer de próstata localic
b
lizado tras tratamiento conuintención curativa (prostatectomía radical y radioterapia
p
radical)? ¿Con qué pruebas
la y con qué frecuencia debe realizarse?
de
s
de
CÁNCER DE PRÓSTATA
LOCALMENTE AVANZADO
s
o
ñ
9. ¿Cuál es la opción
a más eficaz y segura de tratamiento para un paciente con cáncer de
5
próstata en eestadio
clínico localmente avanzado?
d
10. En el paciente
sometido a prostatectomía radical en el que se demuestra cáncer de
ás
m localmente avanzado y/o márgenes quirúrgicos microscópicos positivos, ¿inspróstata
o
taurar
rid un tratamiento adyuvante (radioterapia) es más eficaz y seguro que no instaur
cu
srarlo?
n
11.
tra En el paciente con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado en el
n
que está indicada la cirugía, ¿la realización de linfadenectomía aumenta las tasas de
a
H
curación de la enfermedad? En caso de realizarse, ¿qué es mejor, linfadenectomía
extendida o linfadenectomía limitada?
12. En el paciente con cáncer de próstata localmente avanzado sometido a tratamiento
local (como radioterapia o cirugía), asociado a hormonoterapia, ¿qué forma de tratamiento hormonal es más eficaz y segura, monoterapia con antiandrógenos, monoterapia con agonistas LHRH o bloqueo androgénico completo?
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
13
CÁNCER DE PRÓSTATA EN PROGRESIÓN BIOQUÍMICA
13. En pacientes con cáncer de próstata sometidos a prostatectomía o radioterapia con
intención curativa, ¿cuál sería el mejor criterio analítico para el diagnóstico de progresión bioquímica?
14. En el paciente con progresión bioquímica tras prostatectomía radical, ¿qué tipo de
intervención de rescate es más eficaz y segura?
15. En el paciente con progresión bioquímica tras radioterapia o braquiterapia con intención curativa, ¿qué tipo de intervención de rescate es más eficaz y segura?
.
16. En aquellos pacientes sometidos a tratamiento curativo que se encuentran en progre- ión
sión bioquímica y en los que esté indicado el tratamiento hormonal (tratamiento acac
iz
l
a
tivo), ¿cuándo debe iniciarse éste?
tu
c
17. En aquellos pacientes sometidos a tratamiento curativo que se encuentran en progrea
sumás efisión bioquímica y en los que esté indicado el tratamiento hormonal, ¿quéees
nt
caz y seguro, aplicarlo de forma continua o aplicarlo de forma intermitente?
ie
nd
pe
CÁNCER DE PRÓSTATA DISEMINADO
á
st eficaz y seguro, el
18. En pacientes con cáncer de próstata diseminado, ¿qué es másees
y
tratamiento mediante bloqueo androgénico completo o lacacastración (quirúrgica o
i
química)?
lín
C
19. En pacientes con cáncer de próstata diseminado (afectación
ganglionar y/o metastáa
ic
t
sica), ¿qué es más eficaz y seguro, el tratamiento hormonal
inmediato o el tratamiento
ác
Pr
hormonal diferido?
de ¿qué tratamiento hormonal es más
20. En el paciente con cáncer de próstata diseminado,
a
í
u
eficaz y seguro, el continuo o el intermitente?
G ¿Con qué pautas de tratamiento?
ta
21. En el paciente con cáncer de próstata diseminado
en el que tras fallar la primera línea
es
de tratamiento hormonal (supresión
androgénica,
bloqueo androgénico completo)
e
d
n
comienza a aumentar el PSA, ¿qué
ó es más eficaz y seguro, continuar con las siguientes
coi iniciar quimioterapia?
a
líneas de tratamiento hormonal
lic
b
22. En el paciente con cáncer de
próstata diseminado andrógeno-independiente, ¿qué es
pu
más eficaz y seguro parala la mejora de la supervivencia global, la respuesta clínica o
e
bioquímica, la supervivencia
libre de progresión y la reducción de efectos adversos:
sd
e
estramustina, mitoxantrone,
docetaxel, docetaxel-estramustina, vinorelbina o etopód
os
sido?
ñ
a
23. En pacientes5con cáncer de próstata andrógeno-independiente a los que se les va a
e
d
dar quimioterapia,
¿es más eficaz y segura iniciarla en el momento de la progresión
s
á
bioquímica
o
esperar
a la progresión clínica?
m
o
24. En rel
d paciente con cáncer de próstata diseminado en progresión tras tratamiento horri
u
monal
al que se le va a dar quimioterapia, ¿se modifican la eficacia y la seguridad si se
sc
n
suprimen los agonistas LH-RH?
tra
25.
En el paciente con cáncer de próstata diseminado, ¿la intervención con bifosfonatos
n
a
H
(ácido zoledrónico), frente a no hacer nada, mejora la supervivencia libre de eventos
óseos, el dolor óseo y la calidad de vida, y permite una disminución de las dosis de
analgésicos?
26. En el paciente con cáncer de próstata diseminado, ¿permite la administración de radiofármacos un mejor control y/o una reducción del dolor óseo metastásico?
14
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Resumen de las recomendaciones
5. CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADO
5.2. Elección del tratamiento inicial
B
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado con expectativa de vida
superior a 10 años se recomienda prostatectomía radical o radioterapia externa.
A
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado tratados con radio- n.
terapia externa, ésta debe ser conformada tridimensional, puesto que permite la ció
a
iz
l
administración de mayor dosis de radiación con mayor seguridad.
a
u
D
ct
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado en los que se autilice
radioterapia externa, puede asociarse a braquiterapia para conseguir escalada
de
su
e
t
dosis.
n
ie
D
d
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo
en riesgo (cT1–
p
cT2a y Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml), la braquiterapia de baja toá alta tasa de dosis
como monoterapia es una alternativa de tratamiento con intención
curativa para
es
y
a
volúmenes de próstata inferiores a 50 cc.
c
ni
B
D
lí
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado
con expectativa de
C
a
vida inferior a 10 años esperar y ver puede ser unaicalternativa.
ct
En pacientes con cáncer de próstata clínicamenterálocalizado de bajo riesgo, Gleason
P
<3 + 3, <50% cilindros afectados en la biopsia
de y densidad del PSA <15 ng/ml se
a
puede ofrecer vigilancia activa como alternativa
al tratamiento radical inmediato.
uí
G
El seguimiento de los pacientes con vigilancia
activa se hará de la siguiente maneta
es
ra:
de
√
- Determinaciones de PSA y tacto
n rectal cada tres meses durante los 2 primeros
ió
c
años; después, semestralmente.
a
lic
b a los 4 años y a los 7 años (debe haber al menos 10
- Biopsia prostática al año,
pu
cilindros por biopsia).la
e
√
d
En pacientes con vigilancia
activa se considerará tratamiento radical cuando apaes
d
rezca cualquiera
de
los
siguientes
datos: velocidad del PSA >1 ng/ml/año, mayor
os
ñ
grado o mayor
a extensión del tumor en biopsias repetidas, o evidencia de enferme5
dad localmente
avanzada en el tacto rectal.
e
d
A
La crioterapia
primaria y los ultrasonidos focalizados de alta intensidad son técás
m
nicas
o experimentales en los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localirr id
zado.
u
sc RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN:
n
a
tr
n
a A
H
Se deberían poner en marcha ensayos randomizados que comparen la crioterapia
y los ultrasonidos focalizados de alta intensidad con los tratamientos estándar en
los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado.
5.3. Cirugía
B
En el cáncer de próstata clínicamente localizado con indicación de prostatectomía
radical puede utilizarse tanto la cirugía laparoscópica como la abierta.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
15
C
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo riesgo (cT1–
cT2a y Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml), no es necesario realizar linfadenectomía en
el momento de la prostatectomía radical
D
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo intermedio
o alto tratados mediante prostatectomía radical debe realizarse linfadenectomía.
D
En los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado a los que se indica
prostatectomía radical, se recomienda conservar los haces neurovasculares cuando los hallazgos intraoperatorios lo permitan.
a
iz
l
a
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo riesgo (cT1–
tu
c
a ser
cT2a y Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml), la dosis de radioterapia externa debe
su
72–74 Gy.
e
nt
e
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo
i intermedio
nd
[cT2b ó Gleason = 7 ó (PSA >10 y ≤20 ng/ml)], la dosis de radioterapia
externa
e
p
á
debe ser 76–78 Gy.
t
es
y de alto riesgo (cT2c
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado
caen estadio clínico locali
o PSA >20 ng/ml ó Gleason >7) o con cáncer de próstata
lín
C debe ser al menos de 78
mente avanzado (cT3), la dosis de radioterapia externa
a
ic
Gy.
t
ác
En pacientes con cáncer de próstata localizado
Pr de bajo riesgo no se recomienda
de
irradiación de pelvis.
a
í
u
En pacientes con cáncer de próstata y riesgo
G de invasión ganglionar ≥15% se recota
mienda irradiación de próstata y vesículas
seminales.
es
e
RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN:
d
n
Se deberían poner en marchacióensayos randomizados para valorar la utilidad de
a
los fraccionamientos alterados
lic (hipofraccionamiento, etc) de la radioterapia en el
b
cáncer de próstata.
pu
la 5.5. Hormonoterapia
e
sd
e
En el paciente con
d cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo bajo
(cT1–cT2a y ñGleason
<7 y PSA ≤10 ng/ml) ó intermedio [cT2b ó Gleason = 7
os
a
ó (PSA >10
5 y ≤20 ng/ml)] la hormonoterapia neoadyuvante a la prostatectomía
radical debería
evitarse.
de
s
á
En el
m paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo bajo o
o
d
intermedio,
la hormonoterapia adyuvante a la prostatectomía radical debería
rri
u
evitarse.
c
5.4. Radioterapia
B
B
B
B
C
√
A
B
an
s
an En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo riesgo, la
rt A
hormonoterapia neoadyuvante a la radioterapia debería evitarse.
H
16
B
En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo riesgo, la
hormonoterapia adyuvante a la radioterapia debería evitarse.
√
En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo intermedio, se recomienda utilizar hormonoterapia neoadyuvante y concomitante a la
radioterapia.
.
ón
ci
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
√
En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado de alto riesgo (cT2c
ó PSA >20 ng/ml ó Gleason >7) se seguirán los criterios utilizados en el paciente
con cáncer de próstata localmente avanzado para la utilización de hormonoterapia neoadyuvante y adyuvante a la prostatectomía radical o a la radioterapia.
5.6. Seguimiento
D
D
D
D
D
En el caso singular en el que se informe de un grado sumatorio de Gleason 2–4 en
la pieza de prostatectomía, este dato debe considerarse con cautela hasta que sea
revisado por otro experto.
Los pacientes con un grado sumatorio de Gleason 2–4 confirmado en la pieza de
a
iz
l
prostatectomía no requieren seguimiento oncológico.
ua
ct
a
Los pacientes con cáncer de próstata en estadios clínicos T1a sometidos a prostasu
tectomía radical no requieren seguimiento oncológico.
e
nt
Los pacientes con cáncer de próstata en estadios clínicos T1b–T1cdiesometidos a
prostatectomía radical requieren seguimiento durante 10 años. pen
tá
Para el resto de pacientes con cáncer de próstata clínicamente slocalizado
(T2), tras
e
y
tratamiento con prostatectomía radical, el período de seguimiento
debería ser 15
ca
i
años.
ín
l
D
D
C
El periodo mínimo de seguimiento para pacientes con
a cáncer de próstata clínicac
i
t
mente localizado tras radioterapia con intención ccurativa
debería ser 8 años.
rá
P
En el seguimiento del paciente con cáncer de próstata
clínicamente localizado trae
d
tado con prostatectomía radical o radioterapia
a se requieren únicamente controles
uí bioquímica.
con PSA mientras no se detecte progresión
G
a
D
La periodicidad recomendada en el eseguimiento
con PSA para pacientes con cánst
e
cer de próstata clínicamente localizado
es la siguiente: a los 3, 6 y 12 meses tras el
d
n
tratamiento con intención curativa;
a
partir
del año cada 6 meses, y después del
ó
ci
a
tercer año anualmente.
lic
b
u
6. CÁNCER DEpPRÓSTATA
LOCALMENTE AVANZADO
la
6.1.
e Elección del tratamiento inicial
sd
√
En los pacientesdecon cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado
y con expectativa
os de vida superior a 10 años, se recomienda el tratamiento con
ñ
a
radioterapia
5 externa conformada tridimensional o radioterapia externa confore
mada + braquiterapia.
d
s
an
á
En los
m pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado
do requieran tratamiento radioterápico, la radioterapia conformada tridimensioque
D urri
nal es una alternativa en los centros en los que la IMRT (radioterapia de intensisc
n
ra dad modulada) no esté disponible.
t
√
En los pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado
con expectativa de vida superior a 10 años y bajo riesgo de afectación ganglionar
(cT3a + Gleason <8 + PSA <20 ng/ml) podría considerarse el tratamiento con
prostatectomía radical.
√
En pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado con
expectativa de vida inferior a 10 años, esperar y ver u hormonoterapia pueden ser
alternativas terapéuticas.
H
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
.
ón
ci
17
A
Debe administrarse neoadyuvancia hormonal a aquellos pacientes con cáncer de
próstata en estadio clínico localmente avanzado a los que se les indique tratamiento radioterápico.
C
La duración habitual del tratamiento hormonal neoadyuvante a la radioterapia
en pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado será
de 3 meses.
A
Se recomienda la adyuvancia hormonal a la radioterapia en pacientes con cáncer
de próstata en estadio clínico localmente avanzado.
D
La duración habitual de la adyuvancia hormonal tras radioterapia en pacientes
a
iz
l
con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado es de 2–3 añosua
B
ct
a
No se recomienda la neoadyuvancia hormonal en pacientes con cáncer de próstata
su
en estadio clínico localmente avanzado a los que se va a someter a prostatectomía
e
nt
radical.
e
i
d
B
n
No se recomienda el tratamiento hormonal adyuvante a la prostatectomía
en
pe
á
pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente
t avanzado excepto
es
si se demuestra diseminación ganglionar.
y
a
A
iclocalmente avanzado, la
En los pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico
lín
crioterapia primaria y los ultrasonidos focalizados deCalta intensidad son técnicas
a
ic
experimentales.
t
c
RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN:
Pr
e
A
á
d
Se deberían poner en marcha ensayos randomizados
que comparen la crioterapia
ía
u
y los ultrasonidos focalizados de alta intensidad
con
los
tratamientos estándar en
G
a
t
los pacientes con cáncer de próstata sen estadio clínico localmente avanzado.
e
RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN:
de
3
n
Se deberían poner en marchacióensayos randomizados que valoren la utilidad del
a
docetaxel administrado de lforma
concomitante o adyuvante a la radioterapia tras
ic
b
u
tratamiento local.
p
e
sd
3
la6.2. Radioterapia adyuvantea
En pacientes condecáncer de próstata localmente avanzado y/o con márgenes quirúrgicos microscópicos
positivos tras prostatectomía radical, no se recomienda la
os
ñ
a
radioterapia
5 adyuvante de manera sistemática.
de
6.3. Linfadenectomía
s
á
m
La linfadenectomía
estaría indicada en pacientes con cáncer de próstata en estao
d
i
A dio
rr clínico localmente avanzado y sometidos a prostatectomía radical, como estaudificación
c
y posterior valoración de tratamiento adyuvante.
ns
a
En el paciente con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado al
tr
an 3
H
que se indique cirugía radical, la realización de linfadenectomía extendida podría
tener interés terapéutico.
En el apartado 5.4 se contesta a una pregunta sobre el volumen, dosis y fraccionamiento de radioterapia a utilizar
en el paciente con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado.
a
18
.
ón
ci
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
6.4. Hormonoterapia neo o adyuvante
A
Para los pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado
a los que se plantea añadir hormonoterapia a la cirugía o a la radioterapia, no se
puede determinar el tratamiento hormonal idóneo (monoterapia con antiandrógenos, monoterapia con agonistas LHRH o bloqueo androgénico completo).
RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN:
√
Sería necesario poner en marcha ensayos randomizados que permitan determinar
el tratamiento hormonal idóneo (monoterapia con antiandrógenos, monoterapia ón.
i
con agonistas LHRH o bloqueo androgénico completo) en los pacientes con cánac
z
li
cer de próstata en estadio clínico localmente avanzado.
ua
7. CÁNCER DE PRÓSTATA EN PROGRESIÓN BIOQUÍMICA
7.1. Definición de progresión bioquímica
D
n
te
su
t
ac
e
En pacientes prostatectomizados, se considerará recurrencia bioquímica
de la
di
n
e
enfermedad cuando los niveles séricos de PSA superen los 0,4 ng/ml
p
tá
D
En aquellos pacientes cuya intervención con intención curativa
es ha sido la radioy
terapia o braquiterapia, se considerará recurrencia bioquímica
de la enfermedad
a
ic
cuando los niveles séricos de PSA se incrementen en 2línng/ml
sobre el PSA nadir.
C
7.2. Tratamiento de rescate tras ccirugía
a
ti
D
c
A los pacientes con recurrencia bioquímica de la
rá enfermedad tras prostatectomía
P
radical, sin metástasis a distancia ni otros factores
de riesgo, se les debe ofrecer
de
radioterapia de rescate temprana, antes deíaque el PSA supere 2,5 ng/ml.
u
D
G
La terapia hormonal de rescate puedeaindicarse
a aquellos varones con recurrent
s
cia bioquímica tras prostatectomíaeradical y que además presenten progresión
de
local sintomática o existencia de metástasis
a distancia o duplicación de los niveles
n
ó
i
de PSA en menos de 10 meses.
c
a
ic
7.3. Tratamiento
de rescate tras radioterapia
bl
u
D
p
Se puede ofrecer prostatectomía
radical de rescate tras tratamiento radioterápico
la
e
a aquellos pacientes
con
recurrencia
local que presenten pocas comorbilidades
sd
e
asociadas, una esperanza
de vida de al menos 10 años, con cT1–T2, Gleason <7 y
d
s
o
un PSA pre-quirúrgico
<10
ng/ml.
ñ
a
D
La terapia5 hormonal debe considerarse una opción terapéutica de rescate en
e
dpacientes
aquellos
tratados mediante radioterapia y con recurrencia local de la
s
á
enfermedad
a quienes no se les puede ofrecer prostatectomía radical de rescate.
m
o
an
d
La
rri adopción de otras alternativas terapéuticas de rescate (crioterapia o ultrasou
D sc nidos focalizados de alta intensidad) debe considerarse dentro del campo de la
n
tra experimentación.
RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN:
H
D
Se deberían poner en marcha ensayos clínicos que evalúen las terapias de rescate
locales en cuanto a supervivencia y calidad de vida, en varones con recaída bioquímica tras radioterapia o braquiterapia.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
19
7.4. Momento de inicio de la hormonoterapia
D
En pacientes con progresión bioquímica tras prostatectomía radical en los que se
decide tratamiento hormonal, si tienen Gleason >7, PSA ≤5 ng/ml y un tiempo de
duplicación del PSA inferior a 1 año, se recomienda que el tratamiento hormonal
se aplique de forma temprana
√
En los pacientes con progresión bioquímica tras radioterapia o braquiterapia radical en los que se indique tratamiento hormonal, la decisión sobre el momento de
aplicarlo debe ser individualizada.
a
iz
l
a
En los pacientes en progresión bioquímica tras tratamiento radical en los que
tu se
c
decide hormonoterapia no se puede determinar si es mejor aplicarla de aforma
su
continua o intermitente.
e
t
en
i
8. CÁNCER DE PRÓSTATA DISEMINADO
nd
8.1. Hormonoterapia
pe
tá
En pacientes con cáncer de próstata diseminado en los que se
es indica hormonotey como tratamiento
rapia, se recomienda utilizar castración (quirúrgica o química)
ca
i
de primera línea.
lín
C
En pacientes con cáncer de próstata diseminado sintomático,
se recomienda traa
ic
t
c
tamiento hormonal.
rá
P
En pacientes con cáncer de próstata diseminado
asintomático, la hormonoterapia
de
puede ofrecerse de forma inmediata o diferida
(a la aparición de síntomas).
a
uí
G
En pacientes con cáncer de próstata adiseminado y carga tumoral baja se puede
t
valorar la supresión androgénica intermitente
como una alternativa a supresión
es
e
d respuesta al tratamiento hormonal inicial.
androgénica continua si hay buena
n
ó
i
Para poder indicar hormonoterapia
intermitente, el paciente debe haber recibido
ac
c
i
l
deprivación androgénica durante
al menos 7 meses y haber alcanzado un PSA <4
b
pu durante los meses sexto y séptimo) o una reducción
ng/ml (estable o en descenso
la
del 90% de los niveles
e previos al tratamiento. El seguimiento se hará cada 6 meses.
d
s
Los pacientes queeinterrumpan
la deprivación androgénica volverán a recibir otro
d
s
ciclo de supresión
o androgénica cuando lo soliciten, cuando el PSA se incremente o
añ
cuando aparezcan
síntomas clínicos de enfermedad en progresión. Si tras el nuevo
5
e
ciclo de ddeprivación androgénica se normaliza el PSA, puede volver a interrumpirse la
ás hormonoterapia.
m
opacientes con cáncer de próstata diseminado andrógeno-independiente (en los
En
rid
r
cuque han fallado la supresión androgénica y el bloqueo androgénico completo) se
7.5. Hormonoterapia intermitente vs. continua
A
A
D
B
√
√
√s
n puede ofrecer la aplicación de hormonoterapia de segunda línea antes de iniciar
tra un tratamiento con quimioterapia.
n
a
H
RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN:
√
20
.
ón
ci
A los pacientes con cáncer de próstata diseminado andrógeno-independiente (con
fallo de la supresión androgénica y el bloqueo androgénico completo), se les debería ofrecer su inclusión en ensayos clínicos que evalúen la eficacia y seguridad de
la hormonoterapia de segunda línea, comparándola con la quimioterapia que haya
demostrado eficacia.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
8.2. Quimioterapia
B
En pacientes con cáncer de próstata andrógeno-independiente (CPAI) y metastásico, cuando se plantea utilizar tratamiento quimioterápico se recomienda utilizar
docetaxel (dosis 75 mg/m2 cada 3 semanas) con corticoide.
√
En pacientes con CPAI y metastásico, no se recomienda la asociación de docetaxel-estramustina de forma sistemática.
√
A los pacientes con recaída bioquímica, andrógeno-independencia, asintomáticos
y sin enfermedad metastásica documentada se les puede ofertar un inicio precoz ón.
i
de quimioterapia, especialmente en el marco de ensayos clínicos aleatorizados. zac
li
ua
t
c
RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN:
√
a
A los pacientes con recaída bioquímica, andrógeno-independencia, asintomáticos
su
y sin enfermedad metastásica documentada se les debería ofrecer su inclusión
en
e
nt
e
i
ensayos clínicos que comparen el inicio precoz de quimioterapia, frente
al inicio
nd
diferido.
e
p
tá
En los pacientes con andrógeno-independencia en los que sesdecida
utilizar quie
mioterapia, los agonistas LHRH pueden seguir aplicándose.y
√
RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN:
ca
i
lín
C
A los pacientes con cáncer de próstata diseminado
a andrógeno-independiente a
ic
t
c debería ofrecer su inclusión
quienes se decida tratar con quimioterapia, se áles
r
en ensayos clínicos que comparen la eficaciae yP seguridad de la quimioterapia de
d asociada a agonistas de LHRH.
forma exclusiva comparada con quimioterapia
a
√
uí
8.3. Bifosfonatos yG radiofármacos
ta
B
No se recomienda el uso sistemático
es de bifosfonatos (ácido zoledrónico) como
e
d
tratamiento preventivo de complicaciones
óseas. Puede ofrecerse ácido zoledrón
ópacientes
i
nico (4 mg cada 3 semanas) en
seleccionados,
hormono-independientes
ac
c
y con metástasis demostradas.
li
ub
A
p de próstata andrógeno-independiente (CPAI), puede
En hombres con cáncer
a
l
proponerse tratamiento
e con Sr-89 o con Sm-153 cuando exista un dolor óseo que
sd de tercer escalón sin que se consiga un control adecuado
requiera analgésicos
e
d
s administrarlos es necesario que exista una fórmula hematológica
del mismo. Para
o
añ leucocitos y >150.000 plaquetas) y una gammagrafía ósea que
correcta (>3.500
5
demuestre
de metástasis óseas.
do
an
tra
rri
u
c
ás
m
ns
H
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
21
1. Introducción
El cáncer de próstata es uno de los principales problemas de salud de la población masculina. Su frecuencia aumenta con la edad: un 90% de casos se diagnostican en mayores de
65 años. La etiología no está demasiado clara, aunque se sabe que tiene relación con exposiciones ambientales, estilos de vida, antecedentes familiares y factores genéticos1,2.
Se estima que en el año 2000 había en el mundo 1.555.000 casos de hombres con cán- n.
ó
cer de próstata3. Es la tercera neoplasia más frecuente en varones en el mundo y en nues-aci
z
li 4.
tro país1,3, y constituye aproximadamente el 11% de las neoplasias en hombres europeos
ua
t
La prevalencia estimada en España en el año 2001 fue de 157,9 casos/100.000 habitanac
u
tes. De ellos, un 21% habían sido diagnosticados en el año previo; un 46%, en los
s 4 años
e
t
anteriores; 23%, entre 5 y 10 años antes, y un 10% llevaban enfermos más de n10 años5.
e
di que esta tenLa prevalencia del cáncer de próstata está aumentando, y es previsible
n
dencia continúe debido a varios factores, como la detección de un mayorpenúmero de casos
tá
en fases más precoces de la enfermedad, el aumento de la supervivencia
es gracias a mejoras
y
1
diagnósticas y terapéuticas, y la mayor esperanza de vida de la población
. También se sabe
ca
i
que muchos tumores de próstata permanecen latentes, pues sólo
un
tercio
de los que se
n
lí
2
C
descubren en autopsias se han manifestado clínicamente . a
tic dado el escaso número de reEs difícil estudiar la incidencia del cáncer de próstata,
c
rá
gistros poblacionales de cáncer1. A partir de los datosPdisponibles,
se estima que en el año
dede cáncer de próstata3. La incidencia
2000 aparecieron en el mundo 543.000 casos nuevos
a
uí
en España en el año 1998 fue de 10.659 casos nuevos,
con una tasab de 45,33/100.000 habiG
a
tantes, una de las más bajas de la Unión Europea,
que ese mismo año tuvo una tasa de
st
1,2
e
68/100.000 habitantes . Durante el periodo
e 1997–2000, la incidencia en nuestro país fue de
danual
13.212 casos nuevos al año, con una tasa
de 56,29/100.000 habitantes-año1.
n
ó
i
c
La incidencia del cáncer de próstata
ha aumentado en todos los registros españoles
ca
i
l
(1983–97), lo que puede explicarse
parcialmente por una información de mejor calidad,
b
pu el aumento de la esperanza de vida (lo que incrementa
pero sobre todo por tres factores:
la
la edad poblacional); la utilización
del antígeno específico prostático (PSA) desde finales
de
s
e
de los años ochenta, qued permite la detección de la enfermedad en fases más precoces; y la
existencia de más y mejores
métodos diagnósticos de imagen1.
os
ñ
Se estima que5 aen el año 2000 hubo en el mundo 204.000 muertes por cáncer de prós3
tata . En varones
de de la Unión Europea, el cáncer de próstata representa el 3% de todos los
s
á
fallecimientos
por neoplasia1,4. Es la tercera causa de muerte por
m y el 9–10% de las muertes
1,2,4,6
cáncer enidonuestro país y en Europa
. La tasa de mortalidad en España se incrementó de
r
r
forma uprogresiva hasta el año 1998, en el que se alcanzó una tasac de 24 muertes por cada
c
100.000
ns habitantes, correspondiente a 5.728 fallecimientos1,2,7. Posteriormente, esta tasa
a
tr
empezó
a disminuir, probablemente gracias a mejoras en el diagnóstico y la certificación
n
a
H de la causa de muerte2, alcanzándose en el año 2005 una tasa de 18,22/100.000 habitantes,
con aproximadamente 5.500 defunciones7.
b
c
Las tasas de incidencia están ajustadas a la población europea.
Tasa ajustada a la población europea.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
23
La supervivencia alcanzada en España en el año 2003 fue de aproximadamente un
86% al año del diagnóstico y de un 65,5% a los 5 años, cifras comparables a las de otros
países de nuestro entorno1,2.
En cuanto a la toma de decisiones sobre el manejo clínico del cáncer de próstata, se
sabe que existe variabilidad, por ejemplo en la elección de tratamiento radical o expectante en el momento del diagnóstico inicial, el volumen a aplicar con la radioterapia, el manejo clínico tras el tratamiento con intención curativa o las tasas de prostatectomía8-13.
Dentro de España, las diferencias geográficas en el riesgo de muerte por cáncer de
.
próstata no son muy pronunciadas, y no se aprecia un patrón geográfico claro1,2,7.
ón
i
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son un conjunto de “recomendaciones desarroac
iz
l
a
lladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones
tu
sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticasaoc terasu clínica
péuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición
e
t
específica”14.
en
i
d
El Ministerio de Sanidad y Consumo de España ha favorecido desde
en el año 2006 el
p
desarrollo de un Programa de elaboración de guías de práctica clínica
tá basadas en la evis
dencia científica del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud
e (SNS). En el mary
co de este Programa se estableció un convenio de colaboración entre
el Ministerio, a través
a
ic
n
de la Agencia de Calidad del SNS y el Instituto de Salud Carloslí III, con diferentes agencias
C
y unidades de evaluación de tecnologías sanitarias. En este
a convenio se ha definido una
it c
14
metodología común para la elaboración de GPC, plasmada
ác en un manual metodológico ,
r
P basadas en la evidencia
y también se ha impulsado la elaboración de varias guías
e
d
Existen varias GPC internacionales sobre el ícáncer
de próstata, como la de la Asociaa
u of Urology)4, la del National Compreción Europea de Urología (European Association
G
taUnidos15 o la del National Institute for Healhensive Cancer Network (NCCN) de Estados
s
e
16,17
th and Clinical Excellence (NICE) del Reino
de Unido . Por el contrario, apenas hay guías
n en nuestro medio. La Oncoguía de Próstata de
de práctica clínica sobre cáncer de próstata
ió
c
18
a
la Agència d’Avaluació de Tecnologia
ic i Recerca Mèdiques , del año 2004, está basada en la
l
b de práctica clínica sobre el mismo tema.
revisión y compilación de otras guías
pu
En este contexto, teniendo
la en cuenta la alta prevalencia de esta neoplasia y la variae
bilidad existente en su manejo
d clínico, y en el marco del convenio de colaboración con las
es
agencias y unidades de devaluación
de tecnologías sanitarias, el Ministerio encomendó al
s
o
Instituto Aragonés de
Ciencias de la Salud-I+CS la elaboración de la presente guía basada
añ
en la evidencia sobre
5 tratamiento de cáncer de próstata, con el objetivo de impulsar la esdeen cáncer aprobada por el Consejo Interterritorial19.
trategia de salud
s
á documento es la versión completa de la Guía de Práctica Clínica sobre
El presente
m
o
Tratamiento
rid de Cáncer de Próstata (http://www.guiasalud.es).
ur
an
sc
an
tr
H
24
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
2. Alcance y Objetivos
El objetivo de esta GPC es servir como instrumento para mejorar el manejo clínico de los
hombres con cáncer de próstata, que en nuestro país habitualmente se decide en atención
especializada, además de facilitar información relevante sobre esta materia para otros
profesionales sanitarios que atienden personas con esta enfermedad, los pacientes y sus
.
familiares.
ón
i
c
La guía resume la evidencia disponible para las cuestiones clave del manejo clínico
za
i
l
del cáncer de próstata y pretende facilitar a los profesionales sanitarios y los pacientes
la
ua
t
c
toma de decisiones compartidas. No es de obligado cumplimiento ni sustituye ela juicio
clínico del personal sanitario.
su
e
t
La población diana de la guía son los varones adultos con comprobación nhistológica
o
e
i
con diagnóstico clínico acordado de adenocarcinoma primario de próstata.ndEs decir, no se
pe co prostático
refiere a hombres asintomáticos con niveles elevados de antígeno específi
á
t
(PSA) sin diagnóstico histopatológico de cáncer de próstata, ni a pacientes
es con metástasis en
la próstata de otros tumores, ni a niños y adultos con otros tumoresa ymalignos de la próstata,
ic
epiteliales y no epiteliales, como el carcinoma de células pequeñas
lín y el rabdomiosarcoma.
C
El ámbito sanitario de actuación es la atención especializada.
a
c
i
Las recomendaciones se presentan en función de suctsituación clínica:
•
•
•
•
rá
P
Cáncer de próstata localizado: definición,efactores
de riesgo, manejo clínico y
d
seguimiento tras el tratamiento con intención
curativa.
a
uí
Cáncer de próstata localmente avanzado:
G definición y manejo clínico.
a
st
Cáncer de próstata en progresiónebioquímica
tras tratamiento con intención cue
rativa: definición y manejo clínico.
d
n
Cáncer de próstata diseminado:
ió definición y manejo clínico.
ac
c
i
l
La guía pretende aconsejar bsobre las diferentes alternativas de manejo clínico, como
u
cirugía (prostatectomía abiertap o laparoscópica); radioterapia externa (incluyendo 3Da
l
CRT, IMRT) y/o braquiterapia;
actitud expectante (esperar y ver o vigilancia activa);
de
manipulación hormonal,esque incluye ablación androgénica (orquiectomía, estrógenos,
d
s
agonistas LHRH), antiandrógenos
(esteroideos y no esteroideos) y terapias hormonales
o
añtratamientos, como quimioterapia (agentes citotóxicos), bifosfonatos,
combinadas; y otros
5
e
radiofármacos, dcrioterapia
y ultrasonidos de alta intensidad (HIFU).
No se ofrece
ás información sobre cómo hacer detección precoz (screening), diagnóstico
m
o estadifidcación
de estos pacientes.
o
i
r
r
u
sc
n
tra
n
a
H
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
25
3. Metodología
La metodología empleada se recoge en el siguiente documento: “Elaboración de Guías de
Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico”, del Ministerio
de Sanidad y Consumo y del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud14.
Los pasos que se han seguido son:
.
Constitución del grupo elaborador de la guía, integrado por especialistas en uro- ón
i
logía, radioterapia, oncología médica y anatomía patológica, enfermería en uroac
z
li
logía y metodólogos.
ua
t
–
Formulación de preguntas clínicas siguiendo el formato: Paciente/Intervención/
ac
u
Comparación/Outcome o resultado.
s
e
t
–
Búsqueda bibliográfica en: Cochrane Library, DARE, Medline-Pubmed,
n Embase,
ie
d
Trip Database, IME y búsqueda manual. Idiomas de los estudios
seleccionados:
n
pe se realizó una
inglés, francés, italiano, portugués y español. En una primera fase
tá identificaron dos
búsqueda preliminar de GPC y de revisiones sistemáticas.esSe
20
y
GPC sobre cáncer de próstata que fueron valoradas con el
a instrumento AGREE ,
c
i
decidiéndose entonces utilizar una de ellas16,17 como fuente
secundaria de evidenlín
C
cia que ayudara a responder a algunos apartados concretos
de la guía, de acuerdo
a
c
i
a la metodología de elaboración-adaptación-actualización
empleada en la guía de
ct
rá una segunda fase, se realizó una
práctica clínica sobre asma del País Vasco21. PEn
búsqueda ampliada de estudios originales (ensayos
clínicos controlados y aleatoride
a
í
zados, estudios observacionales, de pronóstico
y series de casos).
u
G
–
Evaluación de la calidad de los estudios
y
resumen
de la evidencia para cada
ta
s
pregunta, siguiendo las recomendaciones
de SIGN (Scottish Intercollegiate Guie
de
delines Network)22.
n
ió
–
Formulación de recomendaciones
basada en la “evaluación formal” o “juicio rac
a
c
i cación de la evidencia y la graduación de las recozonado” de SIGN. La clasifi
bl
u
mendaciones se ha realizado
con el sistema de SIGN (ver anexo 1)22. Las recop
la
mendaciones controvertidas
o con ausencia de evidencia se han resuelto por
e
d
consenso en varias
reuniones
del grupo elaborador.
s
de expertos han participado en la revisión y redacción de las re–
Los colaboradores
os
ñ
comendaciones
y los revisores externos han contribuido a la revisión del borraa
dor de ela5 guía con notables aportaciones.
dcontado con la colaboración de las Sociedades Científicas siguientes: Aso–
Se ha
ás
m
ciación
Española de Urología (AEU), Sociedad Española de Oncología Radioteo
d
i
rápica
(SEOR),
Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y Asociación
rr
u
c Española de Enfermería en Urología (AEEU), que se han visto representadas a
ns
través de los miembros del grupo elaborador, de los colaboradores expertos y de
a
tr
n
los revisores externos.
a
H
–
En http://www.guiasalud.es está disponible el material donde se presenta de forma detallada la información con el proceso metodológico de la GPC.
–
Está prevista una actualización de la guía cada tres años, o en un plazo de tiempo inferior si aparece nueva evidencia científica que pueda modificar algunas de las recomendaciones ofrecidas en esta guía. Las actualizaciones se realizarán sobre la versión electrónica
de la guía, disponible en la URL: http://www.guiasalud.es.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
27
4. Clasificación del cáncer de próstata
Existen distintas formas de clasificar al paciente con cáncer de próstata: según la extensión
del tumor (TNM), el grado histopatológico (Gleason), su estadio clínico o histopatológico,
o su riesgo.
4.1. Clasificación TNM4
T: Tumor primariod
Tx
T0
T1
T2
T3
T4
.
a
liz
a
tu
ón
ci
No se puede evaluar el tumor primario.
ac
u
s
No hay evidencia de tumor primario.
e
t
n técnicas de
Tumor no evidente clínicamente, no palpable ni visible mediante
ie
d
imagen.
n
pe
T1a Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensión
menor o
tá
s
igual al 5% del tejido resecado.
e
y extensión mayor del
T1b Tumor detectado como hallazgo fortuito en una
a
ic
5% del tejido resecado.
lín
C
T1c Tumor identificado mediante punción biópsica
(por ejemplo, a consea
c
i
t
cuencia de un PSA elevado).
ác
r
Tumor confinado en la próstata.
P
e
T2a El tumor abarca la mitad de un dlóbulo
o menos.
a
í
T2b El tumor abarca más de la mitad
u de un lóbulo pero no ambos lóbulos.
G
T2c El tumor abarca ambos lóbulos.
ta
Tumor que se extiende más allá
es de la cápsula prostática.
de unilateral o bilateral.
T3a Extensión extracapsular
n
T3b Tumor que invadecióla/s vesícula/s seminal/es.
a
Tumor fijo o que invade
lic estructuras adyacentes distintas de las vesículas seb
minales: cuello vesical,
esfínter externo, recto, músculos elevadores del ano
pu
la
y/o pared pélvica.
de
s
de
N: Ganglios linfáticos
regionalese
s
Nx
N0
N1
o
ñ
No se apueden
evaluar los ganglios linfáticos regionales.
5
Noese demuestran metástasis ganglionares regionales.
d
Metástasis
en ganglios linfáticos regionales.
s
á
m
do
M: Metástasis
a distancia
rri
an
H
tr
cu
sMx
n
a M0
M1
M1a
M1b
M1c
No se pueden evaluar las metástasis a distancia.
No hay metástasis a distancia.
Metástasis a distancia.
Ganglio/s linfático/s no regionales.
Hueso/s.
Otra/s localización/es.
d
Adenocarcinoma de próstata.
Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios de la pelvis menor (fundamentalmente, ganglios iliopélvicos
localizados por debajo de la bifurcación de las arterias iliacas primitivas)4.
e
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
29
4.2. Grado histopatológico
El sistema de gradación propuesto por Gleason et al.23 está reconocido internacionalmente; se basa en la realización de un examen, por parte de un anatomopatólogo, de tejido
prostático obtenido por biopsia. El resultado es un índice de anormalidad media del tejido,
que puede adoptar valores entre 2 y 1017. La clasificación según Gleason es la siguiente4:
GX
G1
G2
G3–4
No se puede evaluar el grado de diferenciación.
.
Bien diferenciado (anaplasia débil): Gleason 2–4.
ón
i
Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada): Gleason 5–6.
ac
iz
l
Pobremente diferenciado/indiferenciado (marcada anaplasia): Gleason 7–10.
ua
ct
a
En el año 2005, la International Society of Urological Pathology (ISUP) estableció
su
e
un consenso internacional acerca del diagnóstico de un Gleason 2–4, estableciendo
que tal
nt
e
i lo que hapuntuación debería ser excepcional (sólo en tumores de zona transicional),dpor
n
e
bría que contrastarla siempre con otro experto.
p
á
t
es
y
a
ic
n
4.3. Clasificación según el estadio clínico
lí
C
a
tic
o patológico
c
á
Pr
En el cáncer de próstata, la fase en la que se encuentra
de el paciente se define de forma clía
í
nica (estadio que se sospecha antes de extraer lau próstata, teniendo en cuenta la informaG
ción clínica y analítica de la que se dispone en
ta ese momento, que puede ser inexacta o ins
e
completa: cT1 a cT4) o patológica (estadio
e que se define a partir de la información que
d
proporciona el análisis de la pieza quirúrgica
extraída con la prostatectomía radical: pT1 a
n
ió
c
pT4). Existen diferentes definiciones
de estas fases4,15,17,18. Por ejemplo, muchos estudios
ca 25-30
i
l
hablan de cáncer de próstata avanzado
para referirse de manera global a los que tienen
ub
p
afectación localmente avanzada
la o diseminada. En esta guía se utilizan las siguientes defie
niciones:
sd
de
os
ñ
a
Cáncer de próstata
localizado
5
e
d
Desde el punto
ás de vista anatomopatológico, el paciente con cáncer de próstata localizado
m
es aquel en
o el que se comprueba la presencia de un adenocarcinoma de próstata sin extend
i
r
sión fuera
ur de la cápsula prostática (pT1-pT2), sin invasión linfática (N0) y sin metástasis
c
(M0).
ns
rt a El paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado se corresponde con un esan
24
H tadio cT1–cT2, N0–Nx, M0–Mx.
Cáncer de próstata localmente avanzado
Desde el punto de vista anatomopatológico, el paciente con cáncer de próstata localmente
avanzado es aquel en el que se comprueba la presencia de un adenocarcinoma de próstata
30
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
con invasión extracapsular (pT3a) o de vesículas seminales (pT3b), sin invasión linfática
(N0) y sin metástasis (M0).
El paciente con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado se corresponde con un estadio cT3, N0–Nx, M0–Mx.
Cáncer de próstata en progresión bioquímica
El paciente con cáncer de próstata en progresión bioquímica es aquel que, tras haber reci- n.
ó
bido un tratamiento primario con intención curativa, tiene un aumento del PSA (antígenoaci
z
i
específico de la próstata) definido como “recidiva bioquímica” (apartado 7.1 de esta
al
u
t
guía).
c
e
Cáncer de próstata diseminado
nd
pe
nt
ie
su
a
Desde el punto de vista anatomopatológico, el paciente con cáncer despróstata
diseminado
tá
e
es aquel en el que se comprueba la presencia de un adenocarcinoma
de
próstata
con invay
a
c
sión linfática (N1) y/o con metástasis (M1) y/o un tumor primario
fijo o que invade estrucni
turas adyacentes distintas de las vesículas seminales (pT4). Clí
a
El paciente con cáncer de próstata clínicamente diseminado
se corresponde con un
ic
t
c
á
estadio N1 o M1 o cT4.
r
G
a
uí
de
P
a
4.4. Clasificación según elestriesgo
de
n
ió para establecer el tratamiento más adecuado en
El estadio clínico TNM es insuficiente
ac
c
i
pacientes con cáncer de próstata localizado.
bl
u
Los pacientes diagnosticados
p de cáncer de próstata en estadios clínicos localizado o
laencuadrarse en subgrupos de riesgo o pronóstico en función
localmente avanzado pueden
e
sd
de los factores de riesgo econocidos,
fundamentalmente PSA y Gleason.
d
En esta guía se utiliza
la
clasifi
cación
de D’Amico31,32:
s
o
ñ
a
– Bajo riesgo:
5 cT1–cT2a y Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml.
e
– Riesgodintermedio: cT2b ó Gleason = 7 ó (PSA >10 y ≤20 ng/ml).
ás
– Alto
m riesgo: cT2c ó PSA >20 ng/ml ó Gleason >7.
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a
H
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
31
5. Cáncer de próstata localizado
Desde el punto de vista anatomopatológico, el paciente con cáncer de próstata localizado es
aquel en el que se comprueba la presencia de un adenocarcinoma de próstata sin extensión
fuera de la cápsula prostática (pT1–pT2), sin invasión linfática (N0) y sin metástasis (M0).
El paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado se corresponde con un es.
tadio cT1–cT2, N0–Nx, M0–Mx.
ón
ua
5.1. Factores pronósticos
te
su
t
ac
a
liz
ci
n
ie
d
n
• ¿Cuáles son los factores pronósticos en el cáncer de próstata localizado?
pe
tá
es
y clínicamente signiLa mayoría de los cánceres de próstata nunca progresan a enfermedad
ca
i
ficativa. Una minoría de los casos con relevancia clínica permanecen
confinados en la
lín
C
próstata durante muchos años; otros se transforman rápidamente
en una enfermedad que
a
ic
t
amenaza la vida33.
ác
El estadio clínico TNM es insuficiente para establecer
el tratamiento más adecuado
Pr
de que no refleja la situación pronóstien pacientes con cáncer de próstata localizado, puesto
a
uí
ca de forma completa. Los pacientes diagnosticados
de cáncer de próstata clínicamente
G
a
t
localizado deberían ser encuadrados en subgrupos
de
riesgo
o pronóstico en función de los
s
e
factores de riesgo conocidos, fundamentalmente
PSA y Gleason.
de
n
Existen diversos factores pronósticos
que
se
utilizan en la práctica clínica habitual, ya
ió
c
que existe evidencia derivada de estudios
observacionales de que son factores de riesgo
a
licpacientes con cáncer de próstata localizado. Los más
independientes de mortalidad en
b
pu
utilizados son el grado Gleason
la y el PSA pretratamiento; pero también se han propuesto
otros cuya importancia estádemás discutida, como la extensión del tumor más allá de la cáps
sula prostática, la invasión
de de vesículas seminales, el volumen tumoral, etc33.
os
ñ
a
5
e
5.1.1. Grado
Gleason
d
ás
m
Los análisis
o univariantes y multivariantes de factores pronósticos en el cáncer de próstata
d
i
r el índice de Gleason como uno de los marcadores pronósticos más significatiidentifican
ur
c
vos, con
peores resultados de supervivencia, extensión tumoral y periodo libre de enfermens
dad
rt a cuanto más indiferenciado esté el tumor34-47. La utilización de índices Gleason combiannados (proporción relativa de muestras con cáncer de alto grado) nos proporciona una
Pregunta para responder:
H
información pronóstica más precisa48.
Si valoramos el índice Gleason junto con el estadio clínico haremos estimaciones pronósticas aún más acertadas38. Sin embargo, se ha encontrado que cuando el tumor es de
alto grado, el pronóstico será desfavorable incluso cuando exista órgano-confinación39.
El índice Gleason más preciso se obtiene con la pieza de prostatectomía radical. Cuando se intenta estimarlo a partir de la muestra obtenida con biopsia por punción se comete un
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
33
alto porcentaje de errores, superior incluso al 50%49,50. Algunos estudios sugieren que el
error más frecuente ocurre cuando la biopsia por punción sugiere un Gleason <7, en los que
en muchos casos, tras analizar la pieza quirúrgica se clasificará como Gleason ≥751,52.
5.1.2. Antígeno específico prostático (PSA)
El cáncer de próstata produce la liberación de una serie de sustancias en la sangre; entre
ellas, el antígeno específico prostático (PSA). Existen tres formas de PSA circulante: PSA n.
ó
libre, PSA unido covalentemente a la alfa-1 antiquimotripsina (PSA-ACT) y PSA combina-aci
z
33
i
do con la alfa-2 macroglobulina (PSA-MG). El PSA total es la suma de estos tres valores
al .
u
t
Los análisis de sangre habituales miden el PSA total. Un valor elevado en el momenac
u
to del diagnóstico supone, con independencia de otros factores, peores resultados
s de sute
pervivencia, más probabilidad de fallo bioquímico y mayor riesgo de muerten41,42,45,53-55
. Se
e
i
asocia con otras circunstancias desfavorables, como la extensión extracapsular,
nd la invasión
de vesículas seminales, el volumen tumoral o los márgenes quirúrgicos positivos.
pe
tá los resultados de
El aumento postratamiento también indica un empeoramientoesen
y 44, por lo que el PSA
supervivencia54 y precede siempre a la recurrencia clínica del cáncer
a
c
i
total se ha convertido en la información más relevante para el seguimiento
de los pacientes
lín
C
con cáncer de próstata.
a
ic
t
Los valores de PSA libre y PSA-ACT son también factores
pronósticos independienác41.
r
tes de supervivencia en pacientes con cáncer de próstata
P
5.1.3. Foco de origen
t
es
a
G
a
uí
de
La próstata está dividida en tres partes: zona
de periférica, zona transicional y zona central33
n
ó
(ver figura 1). Diversos estudios hanciencontrado
que los tumores de la zona transicional
a
c
tienen datos de mejor pronóstico (malignidad,
extensión del tumor, supervivencia libre de
i
bl
recidiva bioquímica) que los depula zona periférica34,56-59.
e
sd
do
an
tra
rri
u
c
ás
m
de
5
o
añ
s
de
la
Figura 1. Partes de la próstata
Zona
transicional
vejiga
ns
H
Zona central
Zona periférica
Vesícula
seminal
34
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
5.1.4. Multifocalidad
Un alto porcentaje (67%) de cánceres prostáticos tienen varios focos de origen, que pueden tener distintos grados histológicos (heterogeneidad)37,60.
La multifocalidad se asocia con mayores tasas de recurrencia, y con un grado y un
estadio más avanzados60.
.
5.1.5. Extensión extracapsular
a
iz
ón
ci
La extensión extracapsular es un indicador de mal pronóstico, con mayores tasas de fallo
al
u
t
bioquímico y progresión de la enfermedad35,61,62. Esta relación desfavorable aumenta
accuanu
61,63
s
do existe un mayor nivel de invasión y penetración de la cápsula por parte del tumor
.
e
t
n
Algunos autores creen que la importancia pronóstica de la extensión extracapsular
se
e
di
debe a su asociación con otras variables, como el volumen tumoral o la infiltración
de vesícun
pe con penetralas seminales34,35,64,65, pero otros encuentran peores resultados en los pacientes
tá
ción capsular, independientemente de las posibles variables loco-regionales
es asociadas61,62.
5.1.6. Invasión de vesículas seminales
a
c
ni
ca
lí
C
y
i
ct
á
La invasión de vesículas seminales es un factor de malPrpronóstico, asociado a mayores ta40,62,64
sas de progresión de la enfermedad y de fallo bioquímico
.
de
a
í
Diversos autores sostienen que este mayor riesgo
u de resultados desfavorables se debe su
G
asociación con otros marcadores de mal pronóstico,
como el índice Gleason, extensión extrata
s
e
capsular, el volumen tumoral, márgenes quirúrgicos
positivos
o PSA preoperatorio53,62,64.
e
d
Además, Debras et al. creen que el signifi
n cado pronóstico de la invasión de vesículas semiió
c
nales no es constante, y que dependeade la zona de las vesículas que se ve afectada: si la invalic es peor que cuando ocurre en la zona proximal66.
sión es en la porción distal el pronóstico
b
pu
la
e
sd
5.1.7. Márgenesdequirúrgicos
positivos
s
o
añ encontrado que los márgenes quirúrgicos positivos son un factor
Algunos estudios han
5
36,40,43,62
predictor de mayor
.
de riesgo de progresión de la enfermedad o fallo bioquímico
s
Aunqueápara algunos autores este efecto de los márgenes quirúrgicos positivos se
m
debe a su oasociación con otras variables que empeoran el pronóstico, como invasión de
d
i
r
vesículas
ur seminales, extensión extracapsular, PSA preoperatorio, grado Gleason o voc
36,62
lumen
ns tumoral , otros han encontrado significación pronóstica de forma indepena
40,43,62
r
t
diente
.
an
H
5.1.8. Volumen tumoral
Un mayor volumen tumoral en la pieza de prostatectomía se asocia a mayor riesgo de
progresión de la enfermedad y de fallo bioquímico35,36,62. Sin embargo, diversos estudios
han encontrado que este efecto desfavorable se debe a su asociación con varios factores
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
35
pronósticos35,36,40,67, como la existencia de penetración capsular, márgenes quirúrgicos positivos, invasión de vesículas seminales o un grado Gleason avanzado34-36,62,67.
5.1.9. Edad
Diferentes publicaciones han concluido que una menor edad es un factor pronóstico favorable. En un estudio68 se encontró que, en hombres tratados con radioterapia radical, la
tasa de metástasis a distancia a 5 años era significativamente superior en los mayores de 65 n.
ió
años. En otra publicación69, el tiempo de recidiva bioquímica tras prostatectomía radicalac
z
era significativamente mayor en los menores de 70 años. Y en un tercer estudio70, la tasaalide
tu
recidiva bioquímica tras prostatectomía radical fue significativamente superior en los
ac mayores de 70 años, comparada con las tasas encontradas tanto en los menores desu51 años
e
como en el grupo de 51–70 años.
nt
e
di uencia de la
Sin embargo, no todos los autores llegan a esa conclusión sobre la ninfl
e
p
edad. En un estudio no se encontraron diferencias entre distintos grupos
á de edad en una
t
cohorte de 6890 pacientes71. Además, Austin et al. han descrito queesla raza es un factor
y
modificador del efecto de la edad en cuanto a su significado pronóstico.
En su estudio, con
ca
i
n
hombres de raza negra, los pacientes más jóvenes tuvieron tumores
más avanzados en el
lí
C
momento del diagnóstico y peores resultados de supervivencia,
mientras
que el estudio
a
ic
t
72
mostraba lo contrario en hombres de raza blanca .
ác
5.1.10. Densidad microvascularGuí
st
a
de
Pr
a
e
El crecimiento de un tumor de cierto tamaño
e requiere angiogénesis, y cuando empiezan a
d
formarse nuevos vasos también suele aumentar
el riesgo de metástasis33. Algunos autores
ón
i
c
mantienen que el aumento de la densidad
microvascular es un factor de mal pronóstico en
ca
i
l
el cáncer de próstata clínicamente
localizado, con mayor riesgo de progresión de la enferb
pu
medad o recidiva bioquímica62,73-75
la .
e
Otros autores no han dencontrado
asociación entre la densidad microvascular del tus
e
mor y el pronóstico del dpaciente con cáncer de próstata76.
5
o
añ
s
5.1.11. Hallazgos
morfométricos
de
ás
m
Diversos estudios
histológicos han utilizado la morfometría nuclear (análisis de la forma y el
do
i
r
tamañourdel núcleo celular) para hacer predicciones pronósticas en el cáncer de próstata33. Alc
77,78
gunos
ns autores han descrito que el índice de la forma elíptica de los núcleos es un factor
a
r
t
pronóstico
muy importante. Otros han analizado el tamaño del núcleo79-84 y otros factores morn
79-81
a
H fométricos
para hacer predicciones pronósticas sobre el cáncer de próstata localizado.
5.1.12. E-caderina
La E-caderina es una molécula importante para mantener la adherencia tisular33. La baja
expresión inmunohistoquímica de la E-caderina en los pacientes con cáncer de próstata
36
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
supone un factor de mal pronóstico, suponiendo menor supervivencia, enfermedad de
grado más avanzado o mayor riesgo de recurrencia85-89.
5.1.13. Factores de crecimiento semejantes a la insulina (IGF)
Existen dos formas de IGF (factores de crecimiento semejantes a la insulina, antiguamente llamados somatomedinas): IGF-I e IGF-II. Para ejercer su función se unen a dos receptores específicos, IGFR-I e IGFR-II. Cuando circulan en el plasma viajan unidos a proteí- .
ón
nas específicas, IGFBP (IGFBP 1 a 6)33.
ci
a
El desequilibrio en la producción de IGF o de sus proteínas fijadoras se asocia a disliz
a
tintas condiciones patológicas. El aumento de IGF-II o del IGFBP 5 se asocia con elctuestaa de
dio patológico, la aparición de metástasis ganglionares, malignidad tisular y los niveles
su
e
PSA, al contrario que el aumento de IGF-I e IGFBP 3. Existen dudas sobre la importancia
nt
90-92
e
pronóstica de los niveles séricos de IGFBP 2 .
di
á
5.1.14. p53
a
c
ni
y
t
es
n
pe
La mutación del gen supresor p53 puede provocar un crecimiento
celular desmesurado y
lí
C
se ha asociado a muchos tumores malignos33. La aparicióncade mutaciones en el p53 es un
i
ct libre de progresión bioquímica,
factor de mal pronóstico, asociado a menor supervivencia
á
Pr
mayor riesgo de progresión clínica o de aparición de metástasis,
resistencia a la radioterae
93-101
d
pia o menor supervivencia global
.
a
5.1.15. p27
ta
es
G
uí
de
n
ó
La proteína p27 puede inhibir el ciclocicelular
y es posible que tenga cierto efecto de suprea
c
i
sión tumoral. Niveles bajos de expresión
de p27 se han asociado con peor pronóstico en
bl
u
diversos tumores33.
p
la niveles bajos o indetectables de expresión de p27 son un
Yang et al. encontrarone que
d
factor pronóstico adverso
es en pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado
d
tratados con prostatectomía,
especialmente con estadios patológicos pT2–pT3b102.
os
ñ
a
5
e
d
5.1.16. p21
ás
m
o p21/WAF1 es capaz de interrumpir el ciclo celular en la fase G1 inhibiendo la
La proteína
d
i
r
ur del ADN33. Su sobreexpresión en pacientes con cáncer de próstata, paradójicareplicación
c
ns indica un mayor riesgo de peores resultados clínicos103. La mayor expresión de otro
mente,
rt a
tipo de p21 (ras p21), se relaciona con menor supervivencia a 5 años104.
an
H
5.1.17. ADN diploide
Diversos autores han encontrado que pacientes con cáncer de próstata con ADN diploide
tienen mejores resultados pronósticos (periodos de supervivencia y libre de enfermedad
más largos, estadio Gleason menos avanzado, menor riesgo de metástasis, mejor respuesta
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
37
al tratamiento) que aquellos con tumores no diploides. Los pacientes con tumores aneuploides son los que obtienen peores resultados43,50,105-112.
5.1.18. Ki-67
La Ki-67 es una proteína reguladora del ciclo celular33. El aumento del índice Ki-67 (fracción de núcleos positivos a la Ki-67 en inmunohistoquímica) se asocia con progresión más
precoz y mayor riesgo de recurrencia del cáncer de próstata113-115.
a
liz
a
tu
5.1.19. Porcentaje de células en fase S
c
a
El aumento de la proporción de células en la fase S del ciclo celular se asocia con periodos
supróstata
de supervivencia más cortos y menor tiempo libre de enfermedad en el cáncer tde
e
n
clínicamente localizado116,117.
e
i
5.1.20. Perfiles de expresión genética
á
y
t
es
nd
pe
a
Algunos perfiles de expresión genética se asocian a peores resultados
de supervivencia o
ic
n
í
118,119
l
de respuesta al tratamiento en el cáncer de mama
, y seCestá estudiando si ocurre lo
a
mismo en el cáncer de próstata33.
tic
5.1.21. Receptores androgénicos a de
ác
Pr
uí
Gel núcleo. Su función es mediar los efectos
Los receptores androgénicos se encuentran en
ta
s
biológicos de las hormonas sexuales masculinas
en las células diana, activando la transcripe
e
ción de genes andrógeno-dependientes. El
d gen de estos receptores se encuentra en el croón
i
mosoma X y contiene una serie de tripletes
de nucleótidos CAG repetidos. La longitud de
c
a
c
estas repeticiones varía entre individuos
y está relacionada con la actividad transcripcional
i
bl
de los receptores androgénicosp33u.
a
Se ha propuesto que lae lexistencia
de alteraciones en la expresión de los receptores
d
androgénicos es un factoresde riesgo de menor supervivencia libre de progresión bioquímid
ca y global en pacientes
s con cáncer de próstata avanzado (afectación localmente avanzada
o
o diseminada)25-30. añ
ás
m
de
5
o
5.2. Elección
del tratamiento inicial
rid
r
cu
s
n
Pregunta
para responder:
tra
an
H • En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado, ¿cuál es la eficacia y
seguridad de las distintas opciones de tratamiento?
Las opciones de tratamiento que se consideran habitualmente en los pacientes con cáncer
de próstata localizado son:
–
Tratamiento con intención curativa4,17: puede hacerse con prostatectomía radical
o radioterapia. Se aplica con el objetivo de eliminar completamente el tumor.
38
.
ón
ci
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
–
–
Observación del paciente o tratamiento expectante4,120:
o
Este término se refiere normalmente a “esperar y ver” (watchful waiting,
WW), una opción de manejo del paciente que consiste en no hacer nada hasta
que aparezca progresión de la enfermedad o aparición de síntomas, momento
en el que puede plantearse la aplicación de un tratamiento paliativo.
o
Existe otra opción de manejo expectante que no es un estándar de actuación, la “vigilancia activa” (active surveillance/monitoring), en el que se opta
por no hacer nada hasta que aumente la agresividad del tumor, momento en
el que se inicia un tratamiento con intención curativa.
Otros tratamientos, normalmente considerados experimentales4,17: crioterapia o n.
HIFU (ultrasonidos focalizados de alta intensidad). Tratan el tumor de forma local. ció
a
5.2.1. Prostatectomía radical vs. otros tratamientos
liz
a
tu
Prostatectomía radical vs. esperar y ver
d
e
nt
ie
su
ac
La actitud de esperar y ver (watchful waiting) es la decisión consciente en
p
á
de evitar aplicar ningún tipo de tratamiento hasta la progresión de tla
es
enfermedad o la aparición de síntomas. En esta última situación podría
y
a
valorarse el inicio de un tratamiento hormonal o paliativo, pero
ic exclun
lí
yendo cualquier opción de tratamiento radical. Esta actitudCsuele
proa
ponerse en hombres muy ancianos o con comorbilidades relevantes,
con
c
ti
c
baja probabilidad de que el cáncer progrese de forma
á significativa
Pr
durante su expectativa de vida17.
de
En el ensayo clínico aleatorizado de Bill-Axelson
a et al.121, se compaí
u
ra la eficacia de prostatectomía radical vs. esperar
G y ver (watchful waiting) ECA (1+)
ta El estudio muestra los
en pacientes con cáncer de próstata localizado.
es
resultados con un análisis por intención dedetratar. Los resultados (incidenn
cia acumulada a los 10 años) para ambos
ió grupos (prostatectomía radical
c
vs. esperar y ver) son del 19,2% [IClica95% = 15,0–24,6] vs. 44,3% [IC 95%:
b
38,8–50,5] para la progresión local
pu (RR = 0,33; [IC 95%: 0,25–0,44]), del
15,2% [IC 95%: 11,4–20,3] vs.la25,4% [IC 95%: 20,4–31,5] para las metáse
tasis a distancia (RR = 0,60;
sd [IC 95%: 0,42–0,86]), del 9,6% [IC 95%:
e
d
6,5–14,2] vs. 14,9% [ICs95%:
11,2–19,8] para la mortalidad cáncer-especío
fica (RR = 0,55; [ICañ95%: 0,36–0,88]) y del 27% [IC 95%: 21,9–33,1] vs.
5
32% [IC 95%: 26,9–38,2]
para la mortalidad global (RR = 0,74; [IC 95%:
e
d
0,56–0,99]). Ess decir, la cirugía es más eficaz que esperar y ver de forma
á
m
estadísticamente
significativa.
do ensayo clínico de Steineck et al.122, se compara la calidad ECA (1+)
Enriel
r
de vida
cu de prostatectomía radical vs. esperar y ver (watchful waiting)
s
enranpacientes con cáncer de próstata localizado. Los resultados para
t
anambos grupos (prostatectomía radical vs. esperar y ver) son del 80% vs.
H 45% para la disfunción eréctil (RR = 1,78 [IC 95%: 1,49–2,12]; número
necesario a tratar, NNT = 3 para esperar y ver), del 29,1% vs. 39,6%
para las dificultades de vaciado urinario (RR = 0,74 [IC 95%: 0,55–0,98];
NNT = 10 para cirugía), del 15,9% vs. 1,6% para las pérdidas de orina
(RR = 9,89 [IC 95%: 3,07–31,86]; NNT = 7 para esperar y ver), del
23,3% vs. 15% para el dolor urinario moderado o grande (RR = 1,55
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
39
[IC 95%: 1,01–2,39]; NNT = 12 para esperar y ver), y del 33,9% vs.
36,4% para la calidad de vida percibida (RR = 0,93 [IC 95%: 0,71–
1,23]). Se considera que las únicas diferencias clínicamente significativas con respecto a la calidad de vida entre ambos tratamientos son las
relativas a la esfera sexual, en la que existen mejores resultados para
esperar y ver.
.
Prostatectomía radical vs. vigilancia activa
ón
El objetivo de la vigilancia activa (active surveillance) es evitar tratamientos innecesariosaci
liz
a pacientes con tumores de progresión muy lenta (con baja probabilidad de tener progrea
tu
sión clínica durante su vida), tratando solamente aquellos cánceres que muestrenacsignos
precoces de progresión, en los que un tratamiento con intención curativa podría
su propore
t
cionarle beneficios al paciente. En esta opción de manejo, los pacientes son monitorizados
en
i
17,120
para ofrecerles un tratamiento radical cuando aparezca progresión de la enfermedad
.
nd
e
120
p
Klotz et al. evaluaron una serie de 299 pacientes con cáncer de
tá Serie de casos
próstata clínicamente localizado a los que se propuso una actitudesde (3)
y
vigilancia activa cuando cumplían los siguientes criterios:
ca
i
- Edad <70 años: Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml (definición
lín
C
semejante al bajo riesgo).
a
ic
t
c
- Edad >70 años: Gleason ≤7 (3+4) y PSA <15 áng/ml.
r
P
Estos pacientes recibían tratamiento con eintención curativa
d
cuando el tiempo de duplicación del PSA eraía inferior a 2–3 años,
u
cuando aparecía un Gleason ≥7 en alguna biopsia
prostática, o cuanG
a
t
s
do el paciente lo solicitaba.
e
e
Con un seguimiento medio de 5,3daños,
el 15% de los pacientes
n
óprecoz;
i
experimentó progresión bioquímica
el
3%, progresión clínic
a
c
ca; el 4%, progresión histológica,li y el 12% solicitó tratamiento radib
cal. A los 8 años, la supervivencia
pu global fue del 85% y la supervivenla (100% de las muertes por cáncer de
cia cáncer-específica del 99,2%
e
d
s
próstata tuvieron un tiempo
de duplicación del PSA <2 años).
de
La revisión sistemática
de Martin et al.123 comparaba protocolos Revisión de
os
ñ
a en pacientes con cáncer de próstata localizado, series de casos
de vigilancia activa
5
e
incluyendo 5 series
de casos. Sólo coincidían en utilizar la determina- (3)
d
s
ción del PSA
á y el tacto rectal en la vigilancia activa, valorándolos
m cada trimestre y, posteriormente, cada 6 meses.
inicialmente
o
id
rguía
r
La
de práctica clínica sobre cáncer de próstata del National
cu
s
Institute
for Health and Clinical Excellence (NICE) del Reino
n
tra 16,17 recomienda la vigilancia activa de manera especial en
Unido
Opinión de
an
H pacientes con estadio clínico cT1, Gleason 3 + 3, PSA <0,15 ng/ml y expertos (4)
menos del 50% de cilindros afectados en la biopsia. También propone ofrecer la vigilancia activa a otros pacientes de bajo riesgo y discutirla como alternativa para pacientes de riesgo intermedio.
En el borrador inicial de dicha guía se recomendaba el seguiOpinión de
miento de los pacientes que optaran por la vigilancia activa con las
expertos (4)
siguientes medidas124,125:
40
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
–
Biopsias repetidas al año, a los 4 años y a los 7 años, con al
menos 10 cilindros en cada biopsia.
– Determinaciones de PSA cada 3 meses durante los primeros 2 años y cada 6 meses a partir de ese momento.
– Estimación de la velocidad del PSA con regresión lineal,
utilizando al menos 5 determinaciones de PSA que se
extiendan durante al menos un año.
También se aconsejaba tratamiento radical en los pacientes con
alguno de los datos siguientes: velocidad del PSA >1 ng/ml/año, mayor
grado o mayor extensión del tumor en biopsias repetidas, o evidencia
de enfermedad localmente avanzada en el tacto rectal124,125.
.
a
liz
a
tu
e
nt
ie
su
ón
ci
ac
nd
e
p
Los estudios que se han realizado hasta la actualidad analizando la radioterapia para el
tá
tratamiento del cáncer de próstata tienen un periodo de seguimientoesmenor que las series
y
de cirugía.
ca
i
lín
C
Eficacia
a
icefectos de la
t
En la revisión sistemática de Nilsson et al.126 sobre los
ác
Pr
radioterapia para el cáncer de próstata se incluyen estudios
en los que RS distintos
de
se comparan los efectos de la radioterapia sola vs.a radioterapia
con una tipos
í
u
intervención asociada. Concluye que, hay grandes
series de pacientes de estudio (3)
G
a la radioterapia externa
que indican que los resultados de eficaciastde
e a los de la prostatectomía
(RTE) y la braquiterapia (BQ) son similares
de
n de próstata localizado de bajo
radical (PR) para pacientes con cáncer
ió
c
riesgo (cT1–cT2a y Gleason <7 y PSA
a ≤10 ng/ml).
lic
b
En la revisión sistemática del
Medical Services Advisory Commitee
pu
(MSAC) del Ministerio de Sanidad
de Australia127, que incluye revisio- RS distintos
la
e cohortes retrospectivos y una serie de tipos
nes sistemáticas, estudiossdde
e
casos, se evalúa la braquiterapia
con implantes permanentes de I-125 en de estudio (2-)
d
s
o
pacientes con cáncerñ de próstata localizado de bajo riesgo. La revisión
a
concluye que la evidencia
disponible no demuestra que existan diferen5
e
d
cias en la supervivencia
o la progresión de la enfermedad en estos
ás
pacientes almcomparar
RTE vs. PR vs. BQ.
o
id revisión sistemática del Centro de Evaluación de TecnoloEnrrotra
cu
gíasnsSanitarias
de Noruega (SINTEF)128 que analiza la braquiterapia en Serie de casos
a
pacientes
con cáncer de próstata localizado, se analizó una serie de (3)
tr
n
a casos de hombres con riesgo bajo o intermedio [cT2b ó Gleason = 7 ó
Prostatectomía radical vs. radioterapia
H
(PSA >10 y ≤20 ng/ml)] tratados con BQ o con PR, en la que no se
encontraron diferencias en la supervivencia libre de progresión bioquímica (SLPB) a 5 años, aunque los grupos no eran totalmente comparables en cuanto a la edad y el estadio clínico. También analizaron otros 3
estudios (un estudio de cohortes de 2.222 pacientes, un estudio de casos
y controles y una serie de casos) que comparaban BQ vs. RTE, y en los
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
41
que no se encontraron diferencias en la SLPB a 5 y 7 años, aunque los
grupos no eran totalmente comparables en el estudio de casos y controles, y el tiempo de seguimiento era muy corto para la serie de casos. Al
comparar BQ + RTE vs. RTE, un estudio de casos y controles encontró
una mayor SLPB a 5 años para el tratamiento combinado (67% vs.
44%), aunque en este estudio el seguimiento fue incompleto y la media
de edad del grupo control era 5 años mayor. Los autores concluyeron
que la BQ comparada con RTE o con PR parece obtener resultados
n.
comparables, aunque la evidencia es escasa.
ió
c
RS distintos
tipos
de estudio (3)
En la revisión sistemática de Nilsson et al.126 también se analizalizlaa
a
utilización de braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR, high dosetu rate
c
a en la
brachytherapy) en pacientes con cáncer de próstata, que consiste
su
aplicación de braquiterapia de alta tasa de dosis con Ir-192
e de forma
nt
e
combinada con RTE para conseguir una sobreimpresióndi (boost) en la
n guiada por
próstata. Debe hacerse mediante punción transperineal
pe
ultrasonidos (TRUS). La revisión concluye que lastádosis mínima total
que se obtiene con esta técnica es muy superiory ea las que se alcanzan
a
con 3D-CRT, con una toxicidad aceptable, ynicque en la mayoría de los
lí los de alto riesgo.
pacientes se induce curación local, incluso Cen
a
Seguridad
e
tic
c
á
Pr
d127 también compara la toxicidad de la
La revisión sistemática del MSAC
ía
u
RS distintos
braquiterapia vs. radioterapiaG externa vs. prostatectomía radical, encontipos
trando que, a corto plazo, slatabraquiterapia tiene igual o menor toxicidad
e de la función sexual (p = 0,015); que para
de estudio (2-) que RTE y PR en el ámbito
de
n
la incontinencia urinaria
la BQ tiene mejores resultados que la PR (p
ió
c
<0,0001); que para
la
obstrucción
uretral, la BQ tiene peores resultados
a
ic
l
b
que RTE (p <0,0001)
y que para la toxicidad rectal, BQ y RTE tienen
pu
resultados similares
y
peores
que PR (p = 0,03). Es decir, los perfiles de
la
e
toxicidad
sd para PR, RTE y BQ son diferentes. Los autores de esta revisión concluyeron
que, aunque se necesita más evidencia sobre la seguride
s
o
dad
y eficacia de la BQ para el tratamiento del cáncer de próstata,
añ
5puede recomendarse su utilización para pacientes con cáncer de próstade ta localizado de bajo riesgo, volumen glandular menor a 40 cc y dispos
á
nibilidad del tratamiento (no existe la posibilidad de aplicarlo en todos
m
o
los centros públicos españoles).
rid
ur
sc
an
H
Estudio
tr
n
de
a cohortes
(2+)
42
El estudio de Potosky et al.129 es un estudio de cohortes retrospectivo
que compara los efectos adversos de PR vs. RTE, con 5 años de seguimiento. A los 2 años el porcentaje (ajustado) de pacientes con impotencia
es significativamente mayor en los pacientes sometidos a PR (82,1%) que
en los tratados con RTE (50,3%). Entre los 2 y los 5 años, la función
sexual en los pacientes sometidos a RTE empeora, aunque a los 5 años se
siguen encontrando diferencias significativas entre ambos tratamientos
(disfunción eréctil 79,3% para PR vs. 63,5% para RTE; odds ratio, OR =
2,5 [IC 95%: 1,6–3,8]). Hay diferencias significativas en la continencia
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
urinaria (incontinencia 14–16% para PR vs. 4% para RTE; OR = 4,4 [IC
95%: 2,2–8,6]), el tenesmo rectal (35% para RTE vs. 20% para PR; OR =
0,56 [IC 95%: 0,36–0,87]) y las hemorroides dolorosas (16% para RTE vs.
11% para PR; OR = 0,43 [IC 95%: 0,25–0,74]).
En la revisión sistemática del SINTEF128 que analiza la braquiterapia en pacientes con cáncer de próstata localizado, se analizó un estudio
de casos y controles que comparaba BQ vs. RTE, en el que se encontraron tasas mayores de obstrucción urinaria en pacientes tratados con BQ,
pero no se hallaron diferencias con respecto a la función sexual o la
proctitis. También analizó una serie de casos que comparaba BQ vs. BQ
+ RTE, en la que encontraron más pacientes con complicaciones rectales en los pacientes tratados con BQ de forma exclusiva (grado 1: 10,5%
vs. 8,9%; grado 2: 7,1% vs. 6,5%; grado 3: 0,7% vs. 0,4%).
Estudio de
casos
y controles (2+)
Serie de casosliza
a
(3)
tu
e
nt
ie
su
ac
El estudio de Robinson et al. es una revisión sistemática que d
n
compara los porcentajes de disfunción eréctil tras PR con conservaciónpe
á
de haces neurovasculares (CHN) vs. otros tratamientos. Los resultados
st RS distintos
e
tipos
se desprenden de estudios no randomizados con bajo tamaño muestral
y
a
de estudio (2-)
c
i
y pueden estar sesgados porque se permite neoadyuvancia hormonal
ín
l
(que puede bloquear la testosterona hasta un año después Cde cesar el
a
tratamiento). Se encuentra que la probabilidad de mantener
ic la función
t
ác es la siguieneréctil un año después del tratamiento, ajustando por edad,
Pr
e
te: para BQ, 0,80 [IC 95%: 0,64–0,96]; para BQ + dRTE,
0,69 [IC 95%:
a PR + CHN es 0,22
í
0,51–0,86]; para RTE, 0,68 [IC 95%: 0,41–0,95]; para
u
G95%: 0,0–0,37].
[IC 95%: 0–0,53]; y para PR sin CHN, 0,16 [IC
a
130
t
es
de
n
ió
5.2.2. Distintas técnicasacradioterápicas
c
li
Radioterapia conformada pvs.
ub radioterapia convencional
la
Eficacia
e
d
En la revisión sistemáticaesde Morris et al.131, que incluye ensayos aleatorid
s se compara la radioterapia conformada con la
zados y no aleatorizados,
o
ñ
convencional para5 atratamiento del cáncer de próstata localizado. En
RS distintos
cuanto a la eficacia,
de se concluye que, a dosis similares, no se encuentran tipos de estudio
diferencias estadísticamente
significativas para el control local de la
ás
m
enfermedad,
o la supervivencia libre de enfermedad, la supervivencia libre (1+)
d
i
r
de progresión
bioquímica o la supervivencia global. Estos resultados se
ur
c
s
mantienen
incluso con tratamiento hormonal añadido en ambos grupos.
n
tra
an
H Seguridad
En la revisión de Morris131 también se revisa la toxicidad aguda inducida
por dosis similares de radiación aplicadas mediante radioterapia convencional y conformada, identificando tres estudios aleatorizados con
información relevante:
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
.
ón
ci
43
ECA (1+)
ECA (1+)
En el estudio de Dearnaley et al. del año 1999132, se encuentran diferencias estadísticamente significativas (p = 0,01) en la incidencia de toxicidad gastrointestinal aguda grado ≥2 (proctitis con sangrado), encontrando una frecuencia del 5% para la radioterapia conformada y del 15%
para la convencional, cuando se aplican dosis de 64 Gy. No se encontraron diferencias significativas en la función vesical.
En el ensayo de Koper et al.133, en el que se aplica en ambos grupos
una dosis de 66 Gy, se observa una toxicidad gastrointestinal grado 2 del .
32% para la radioterapia convencional y del 19% para la radioterapia ión
c
conformada, caracterizada por toxicidad anal y proctitis (p = 0,02). liza
a
ECA (1+)
u
El estudio aleatorizado de Storey et al.134, que compara la radiotect
a
rapia convencional con la radioterapia conformada con escalada
de
su
dosis, no identifica diferencias estadísticamente significativasteen la toxien
cidad aguda rectal o de vejiga (p = 0,6).
di
n
RS distintos
tipos
de estudio (2-)
Además, en la revisión de Morris también sepeidentificaron 15
tá
artículos no aleatorizados en los que, no se encontraron
diferencias
es
yal comparar la aplicaestadísticamente significativas para la toxicidad
a
ic
ción de radioterapia conformada vs. radioterapia
convencional, admin
lí
C Seguimiento de tiempo
nistrando dosis de radiación equivalentes.
a
ic
t
mínimo de 2 años.
c
rá
ECA (1-)
En otro ensayo clínico, de Dearnaley
et al. del año 2007135, se obtuP
e
d
vieron mejores resultados en la toxicidad
intestinal (frecuencia de efectos
ía
u
adversos de 8% y 5%, pero sinG diferencias estadísticamente significativas)
a
para el grupo de radioterapia
st conformada con escalada de dosis.
de
e
n
ió
c
IMRT vs. RT conformada tridimensional
a
lic
b
La revisión sistemática
de la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanipu
tarias de Galicia,
avalia-t136, pretende analizar la efectividad y seguridad
la
e
del tratamiento
con radioterapia de intensidad modulada (IMRT), que
sd
RS distintos
e
d variante técnica (más avanzada) de la radioterapia conformada
es una
tipos de estudio
os
ñ
tridimensional,
en pacientes con cáncer de próstata localizado y locala
(2-)
5mente avanzado (T1–T3). Encuentra tres estudios retrospectivos y de
de baja calidad sobre cáncer de próstata localizado que comparan IMRT y
s
á
m
3D-CRT. No se encuentran diferencias estadísticamente significativas
o
d
i
respecto a la eficacia. En cuanto a la seguridad, se encuentran mejores
r
ur
c
resultados (de forma estadísticamente significativa) para la IMRT en la
ns
a
calidad de vida relacionada con la esfera sexual (p = 0,003). Los pacientr
n
tes tratados con IMRT también obtienen resultados más favorables (de
a
H
forma estadísticamente significativa) en relación con la toxicidad rectal
tardía grado 2–3 (p <0,001).
La IMRT está disponible en pocos centros españoles. Su utilización puede ser beneficiosa para pacientes con cáncer de próstata localizado de riesgo alto o intermedio. Dar una
dosis >78 Gy supone problemas de toxicidad rectal con la 3D-CRT137,138, como se expone
44
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
de forma más amplia en el apartado 5.4 de esta guía. Además, la IMRT permite conseguir
escalada de dosis. Para pacientes de bajo riesgo, la IMRT enlentece el proceso sin añadir
beneficios a la radioterapia conformada tridimensional.
5.2.3. Tratamiento hormonal adyuvante/neoadyuvante
.
ón
La evidencia científica que analiza la eficacia y seguridad del tratamiento hormonalaci
liz
neoadyuvante/adyuvante en el cáncer de próstata localizado se examina de forma detallaa
tu
da en el apartado 5.5 de esta guía.
ac
su
e
t
en
i
nd
5.2.4. Tratamientos experimentales
pe
á
st
e
y
La revisión sistemática de Hummel et al.139 intenta evaluar la efectivica de RS distintos
i
dad clínica de las tecnologías nuevas y emergentes para el cáncer
lín de la tipos
próstata localizado. Con respecto a la crioterapia (crioablación
C
a
ic
próstata) e HIFU (ultrasonidos focalizados de alta intensidad),
anali- de estudio (3)
t
c
á
zando estudios no comparativos, concluye que no existe
Pr evidencia que
las apoye como una primera línea de tratamiento. de
a
Otra revisión sistemática del National Institute
uí for Health and CliniG
cal Excellence (NICE) del Reino Unido140 evalúa
ta la eficacia y seguridad RS distintos
s
e de próstata. Los estudios tipos
de los HIFU para el tratamiento del cáncer
e
d
sobre cáncer de próstata localizado sonn series de casos con seguimiento de estudio (3)
ió
corto (siempre inferior a 2 años). También
concluye que es un proceac
c
i
l
dimiento experimental, no un tratamiento
de primera elección.
ub
p
141
La revisión sistemática de
la Shelley et al. compara la eficacia y los RS distintos
e
efectos adversos de la crioterapia
con los de otros tratamientos primasd
tipos
e
rios (prostatectomía radical,
radioterapia y observación) para el manejo
d
s
o de próstata T1–T3. Sólo encuentra un estudio de estudio (2-)
de pacientes con cáncer
ñ
a
comparativo. No se
5 dan los resultados de forma separada para el cáncer
e
d
de próstata localizado.
Considera que la crioterapia es un procedimiento
s
á
experimental,
y
por
lo
tanto, no es de primera elección.
m
o
Es rdecir,
diferentes revisiones sistemáticas bien realizadas139-141 no han conseguido
id
r
u
identifi
sc car literatura científica de buena calidad que permita apoyar los HIFU o la crioten
rapia
como primera línea de tratamiento en pacientes con cáncer de próstata localizado, lo
tra
n
a que nos lleva a la conclusión de que no existe suficiente evidencia al respecto.
H
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
45
Resumen de evidencia
1+
Para el manejo del paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado, la
prostatectomía radical (PR) es más eficaz que esperar y ver121.
1+
Para el manejo del paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado,
esperar y ver no mejora la calidad de vida de forma clínicamente significativa
con respecto a la PR, salvo en la esfera sexual122.
3
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado que recibieron n.
vigilancia activa, con un seguimiento medio de 5,3 años, el 15% de los pacientes ció
a
iz
l
experimentó progresión bioquímica precoz, el 3% progresión clínica, el 4%
a
tu la
progresión histológica y el 12% solicitó tratamiento radical. A los 8 años,
c
a
supervivencia global fue del 85% y la supervivencia cáncer específica del
su 99,2%
e
(100% de las muertes por cáncer de próstata tuvieron un tiempo de duplicación
nt
e
del PSA <2 años)120.
di
3/2/2+ f
2+
en
p
No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas
á al comparar la
t
eficacia de la radioterapia externa (RTE), la PR y la braquiterapia
(BQ) para
es
y
el cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo abajo o intermedio126-128.
ic
La asociación de BQ con RTE puede tener mejores resultados
de supervivencia
lín
C
libre de progresión bioquímica (SLPB) a los 5 años
que
la
administración
de
a
ic
t
RTE de forma exclusiva en pacientes con cáncer
ác de próstata clínicamente locaPr
lizado128.
e
d
3
a la BQ de alta tasa de dosis (HDR) es
La dosis mínima total que se obtiene con
uí
G 3D-CRT, con una toxicidad aceptable,
muy superior a las que se alcanzan con
ta de los pacientes con cáncer de próstata
induciendo curación local en la mayoría
es
clínicamente localizado, inclusodeen los de alto riesgo126.
n
2-/2+
/2+
ióde próstata clínicamente localizado, los pacientes
En los pacientes con cáncer
ac
c
i
tratados con BQ tienen lmayor
riesgo de obstrucción uretral, mientras que los
b
u
tratados con PR tienen
más
probabilidad
de incontinencia urinaria. Los tratap
a
127-129
l
.
dos con RTE tienen
e un riesgo intermedio de ambos efectos adversos
d
2-/3
/2+
an
Los pacientes dcon
es cáncer de próstata clínicamente localizado, tratados con BQ
ó RTE tienen
os una toxicidad rectal similar y mayor que los pacientes sometidos
ñ
a
a PR. La5 RTE
tiene más riesgo de tenesmo rectal y de hemorroides dolorosas
e
que ladPR. La combinación de BQ+RTE puede disminuir la tasa de complicaciones
ás rectales con respecto al tratamiento con BQ127-129.
m
o los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado, la BQ puede
En
d
i
r
2-/2+
ur tener igual o mejor perfil de toxicidad en el ámbito de la función sexual que la
c
ns
PR y la RTE127,128.
rt a
H
2+/2-
En los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado, la probabilidad
de mantener la función eréctil al año del tratamiento, es máxima para la BQ
(0,80), seguida de BQ+RTE (0,69), RTE (0,68), PR con conservación de haces
neurovasculares (0,22) y PR sin conservación de haces (0,16). A los 5 años la
probabilidad sigue siendo menor para PR que para RTE129,130.
f
Cuando la evidencia presentada corresponda a varias referencia bibliográfica con distintos niveles de evidencia, se
presentará el de cada una de ellas en el mismo orden en que se citan.
46
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
1+
No se encuentran diferencias estadísticamente significativas al comparar la eficacia de la radioterapia conformada y la convencional para dosis similares en el
cáncer de próstata clínicamente localizado131.
1+/
En los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado, la toxicidad
1+/1+ rectal con radioterapia (RT) conformada es igual o menor que con la RT convencional132-135.
1Para el manejo del paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado, no
existen diferencias en la eficacia de la IMRT (radioterapia de intensidad modu- n.
ó
2lada) y la RT conformada tridimensional. La IMRT proporciona mejores resul-aci
z
i
tados en la esfera sexual (p = 0,003), y permite dar dosis más altas con menor
al
u
t
toxicidad rectal136.
ac
1+
No existe evidencia que permitan apoyar los ultrasonidos focalizadossude alta
e
nt
intensidad (HIFU) o la crioterapia como primera línea de tratamiento
en
e
i
139-141
d
pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado
. n
ca
Recomendaciones
B
i
lín
C
y
es
tá
pe
a
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado
con expectativa de vida
ic
t
c
superior a 10 años se recomienda prostatectomíaráradical
o radioterapia externa.
P
A
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente
localizado tratados con radiode
a tridimensional, puesto que permite la
terapia externa, ésta debe ser conformada
í
u
G con mayor seguridad.
administración de mayor dosis de radiación
a
st
D
En pacientes con cáncer de próstatae clínicamente localizado en los que se utilice
de a braquiterapia para conseguir escalada de
radioterapia externa, puede asociarse
n
ió
dosis
ac
c
D
i
En pacientes con cáncer de
bl próstata clínicamente localizado de bajo riesgo (cT1–
u
p
cT2a y Gleason <7 y PSA
la ≤10 ng/ml), la braquiterapia de baja o alta tasa de dosis
e una alternativa de tratamiento con intención curativa para
como monoterapia des
s
e
volúmenes de próstata
inferiores a 50 cc.
d
s
B
D
H
an
o cáncer de próstata clínicamente localizado con expectativa de
En pacientesñcon
a
vida inferior
5 a 10 años esperar y ver puede ser una alternativa.
e
d
En pacientes
con cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo riesgo, Gleaás
m + 3, <50% cilindros afectados en la biopsia y PSA <15 ng/ml se puede
son <3
do
ofrecer
vigilancia activa como alternativa al tratamiento radical inmediato.
rri
u
sc El seguimiento de los pacientes con vigilancia activa se hará de la siguiente
n
a
tr
√
manera:
– Determinaciones de PSA y tacto rectal cada tres meses durante los 2 primeros
años; después, semestralmente.
– Biopsia prostática al año, a los 4 años y a los 7 años (debe haber al menos 10
cilindros por biopsia).
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
47
√
En pacientes con vigilancia activa se considerará tratamiento radical cuando aparezca cualquiera de los siguientes datos: velocidad del PSA >1 ng/ml/año, mayor
grado o mayor extensión del tumor en biopsias repetidas, o evidencia de enfermedad localmente avanzada en el tacto rectal.
A
La crioterapia primaria y los ultrasonidos focalizados de alta intensidad son técnicas experimentales en los pacientes con cáncer de próstata en estadio clínicamente
localizado.
RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN:
A
Se deberían poner en marcha ensayos randomizados que comparen la crioterapia
a
iz
l
y los ultrasonidos focalizados de alta intensidad con los tratamientos estándaruaen
t
los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado.
ac
en
5.3. Cirugía
á
a
c
ni
Preguntas para responder:
ca
lí
C
y
t
es
i
nd
e
p
te
su
i
• En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado
en el que está indicact
á
r
da la cirugía, ¿cuál es la eficacia y seguridad de los
distintos
tipos
de cirugía radical
P
e
laparoscópica (transperitoneal o extraperitoneal,
d con asistencia robótica o sin ella)
a
en comparación con la prostatectomía radical
uí abierta?
G
ta
• En un paciente con cáncer de próstata clínicamente
localizado al que indicamos una
es
e
cirugía radical con intención curativa,
¿la
linfadenectomía
aumenta las tasas de cud
n
ración de la enfermedad? En caso
ó de realizarla, ¿qué es mejor, linfadenectomía exci
a
tendida o limitada?
ic
bl
• En el paciente con cáncer de
pu próstata clínicamente localizado al que se le indica una
a
l
prostatectomía radical,e ¿qué porcentajes de márgenes quirúrgicos positivos se obd
tienen cuando se decide
es conservar o no conservar los haces neurovasculares (uni o
d
bilateralmente)? ¿Y
os qué resultados obtendremos respecto a la incontinencia urinañ
ria y la disfunción
a eréctil?
ás
m
de
5
o
5.3.1.rridProstatectomía
radical laparoscópica
u
sc
n
La
traprostatectomía radical se puede realizar con una incisión retropúbica o perineal, utilizann
a do una técnica laparoscópica o no. La realización de prostatectomía radical con un laparosco-
H
pio elimina la necesidad de hacer incisiones extensas en el cuerpo. Permite realizar linfadenectomía y conservación de haces neurovasculares, además de la utilización de brazos robóticos que faciliten la operación. Se puede hacer por vía transperitoneal o extraperitoneal142-146.
Para la incorporación de un método mínimamente invasivo es necesario que los resultados oncológicos y funcionales obtenidos con la nueva técnica sean al menos equivalentes
a los de la prueba de referencia142.
48
.
ón
ci
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
La evaluación de la tasa de márgenes quirúrgicos positivos es fundamental para valorar adecuadamente distintos procedimientos quirúrgicos desde el punto de vista oncológico147. El hallazgo de márgenes quirúrgicos positivos en pacientes prostatectomizados se
asocia con tasas más altas de progresión bioquímica, local y sistémica148.
El estudio de Guazzoni et al.147 es un ensayo clínico aleatorizado
que analiza 120 pacientes con cáncer de próstata clínicamente localiza- ECA (1+)
do sometidos a prostatectomía radical abierta (PRA) o laparoscópicag
(PRL) realizadas por un mismo cirujano, con mucha experiencia en
.
ón
ambas técnicas. No se encuentran diferencias en las tasas de márgenes
i
ac
quirúrgicos positivos al comparar ambos grupos (PRA vs. PRL), pero
iz
l
a
hay mejores resultados con la laparoscópica para la pérdida sanguínea
tu
c
a
(media ± desviación estándar: 853,3 cc ± 485 vs. 257,3 cc ± 177; p <0,001);
su
porcentaje de retirada del catéter antes de 5 días (33,4% vs. 13,4%);
e
nt
e
duración de la intervención (media ± desviación estándar: 170 min ± di
34,2 vs. 235 min ± 49,9; p <0,001), y dolor postoperatorio en el primerpen
á
día (p = 0,250). No se aportan datos en términos de eficacia y seguridad
st
e
a largo plazo.
y
ca and RS distintos
i
Una revisión sistemática del National Institute for Health
lín
Clinical Excellence del Reino Unido143 evalúa la eficacia yC seguridad tipos
a
de la PRL, en comparación con la PRA, para el cáncer
tic de próstata de estudio (2-)
c
á
localizado. Incluye estudios no randomizados y series
Pr de casos. No se
encuentran diferencias estadísticamente significativas
de ni para la supera
í
vivencia libre de recurrencia bioquímica ni para
u la continencia urinaG
ria entre PRL (transperitoneal: PLTP, extraperitoneal:
PLEP o asistida
ta
s
e
robóticamente: PLAR) y PRA con un seguimiento
inferior a 3 años.
de
No se encuentran diferencias estadísticamente
significativas
con resn
ó
i
pecto a la continencia urinaria. Conc respecto a la impotencia sexual,
a
lic
aunque no se encuentran diferencias
significativas (tamaño muestral
b
u
bajo), existe una tendencia a obtener
mejores resultados para la PRL
p
la
en diferentes estudios.
e
sd
Una revisión sistemática
de Tooher et al.149 compara PRL (transpede
RS distintos
s
ritoneal, extraperitoneal
o o asistida robóticamente) y PRA. Incluye estuñ
a aleatorizados. La seguridad y los efectos adversos, tipos
dios comparativos5 no
de estudio (2-)
incluida continencia
de urinaria, son muy parecidos entre los distintos tipos
s
de PRL y la áPRA: PLTP vs. PRA, similar (mediana de complicaciones
m
o PLEP vs. PRA, similar; PLAR vs. PRA, mayor tasa de
2% vs. 0%);
id
r
r
complicaciones
para la PRA.
u
sc
n
Además de depender de criterios clínicos, la aplicación o no de PRL depende de los
tra
medios
disponibles en el centro hospitalario. Por ejemplo, la PRL robótica existe en muy
n
a
H pocos centros públicos españoles.
La curva de aprendizaje para la prostatectomía radical laparoscópica es mucho más
larga con respecto a la abierta, pero la de la robótica es mucho menor que la laparoscópica
convencional149.
g
Transperitoneal.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
49
En el estudio de Hu et al.146 se incluyeron 2.702 hombres tratados con Estudio de
PRL vs. PRA. Al comparar los pacientes de ambos grupos, se observó cohortes (2+)
que los tratados con prostatectomía laparoscopia eran más jóvenes (p
<0,001). En este estudio no se ofreció información sobre otros datos
clínicos o anatomopatológicos relevantes (PSA preoperatorio, Gleason,
estadio clínico). Se encontró una menor tasa de complicaciones preoperatorias con el tratamiento mínimamente invasivo (29,8% vs. 36,4%; p
= 0,002), además de estancias hospitalarias más cortas (1,4 vs. 4,4 días; p
.
<0,001). Sin embargo, los pacientes en los que se utilizó PRL recibieron
ón
i
ac
un tratamiento de rescate de forma más frecuente que aquellos en los
iz
l
a
que se aplicó PRA (27,8% vs. 9,1%; p <0,001). Al analizar la necesidad
tu
c
de tratamiento de rescate en función del número de prostatectomías
a
su
laparoscópicas que había realizado el cirujano en el año anterior, se
e
nt
obtuvieron mejores resultados para profesionales más experimentados
e
i
(OR = 0,92; [IC 95%: 0,88–0,99]), aunque la necesidad de tratamiento end
p
posterior de rescate siguió siendo mayor que con la PRA. No se analiá
t
es o
zaron los resultados de este estudio en función de los datos clínicos
y
a
anatomopatológicos de los pacientes.
ic
a
5.3.2. Linfadenectomía
tic
c
á
Pr
lín
C
de
a
í
La realización de linfadenectomía pélvica en pacientes
que reciben prostatectomía radical
u
150-152G
se ha justificado con dos posibles objetivos ta :
es
e
–
La eliminación de metástasis ganglionares
microscópicas, lo que en teoría perd
n
mitiría aumentar la supervivencia
de
los
pacientes
y el tiempo libre de enferó
ci
a
medad.
ic
bl
–
La identificación más uprecisa
de pacientes con ganglios linfáticos positivos, lo
p
que permitiría una mejor
estadificación del cáncer, y con ello la aplicación de un
la
e
tratamiento mássdadecuado
a la realidad del paciente.
de
h
La linfadenectomía
os pélvica extendida incluye un mayor número de ganglios linfátiñ
cos que la limitada ao estándari.
5
de
ás
m
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a
H
h
Incluye la eliminación de todo el tejido fibroso, adiposo y linfático en un área que se extiende, por arriba, desde 2
cm por encima de la bifurcación de la arteria iliaca común; por abajo, hasta el ganglio de Cloquet, y, lateralmente,
desde el nervio génitofemoral hasta la pared vesical152.
i
Incluye los ganglios de la superficie de las venas iliacas externas (desde la vena iliaca circunfleja profunda hasta la
bifurcación de la arteria iliaca común), además de todo el tejido conectivo que se encuentra entre las arterias iliacas
internas y externas, y el que rodea el nervio obturador153.
50
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
El estudio de Bhatta-Dhar et al.153 es un estudio de cohortes, con
seguimiento a 6 años, de 336 pacientes con cáncer de próstata clínica- Estudio de
mente localizado, PSA <10 ng/ml y Gleason <7 (riesgo bajo), a los que cohortes (2+)
se realizó prostatectomía. La decisión de realizar o no linfadenectomía
(LNF) la tomó el cirujano. A los 6 años no se encontraron diferencias
significativas en la supervivencia libre de fracaso bioquímico al comparar los pacientes con LNF vs. no LNF.
El estudio de Allaf et al. 150 es un estudio de cohortes retrospectivo
.
ón
que incluye 4.000 pacientes con cáncer de próstata clínicamente loca- Estudio de
i
c
lizado, comparando linfadenectomía extendida (n = 2.135) vs. limitada cohortes (2-) liza
a
(n = 1.865); cada técnica fue aplicada por un cirujano distinto. No se
tu
c
a
encontraron diferencias estadísticamente significativas en los resultau
s
dos de supervivencia libre de progresión bioquímica a los 5 años. No
e
nt
e
se encontraron diferencias al comparar extendida vs. limitada para la
di
supervivencia libre de recurrencia bioquímica en los pacientes con gan- en
p
á
glios linfáticos positivos, aunque hubo una tendencia a mejores resultat
es
dos de supervivencia en los pacientes que se sometieron a la disección
y
a
extendida (p = 0,07). Con la extendida se detectaron más ganglios
ic
n
lí
positivos (media 14,7 vs. 12,4; p = 0,15) y más pacientes conCafectación
a
ganglionar (p <0,0001).
tic
c
á de cohortes
El estudio de Bader et al. del año 2003151 es un estudio
Pr
Estudio de
que incluye 367 hombres con cáncer de próstata clínicamente
localizado
de
cohortes (2+)
a
sometidos a prostatectomía, comparando los resultados
con LNF y sin
uí
G
LFN. El 25% (92 pacientes) tenía ganglios linfáticos
positivos. El 43%
ta
s
de los pacientes tenía un estadio patológico
e pT3 (infraestadificación);
de de tener ganglios linfáticos
este grupo tenía una mayor probabilidad
n
ió
positivos que los que estaban en estadios
pT1–T2 (39% vs. 13%). La
c
a
ic
existencia de ganglios linfáticos positivos
se asocia de forma estadístil
b
camente significativa con mayor
pu riesgo de progresión, menor supervila
vencia cáncer específica (74%
e a los 5 años) y mayor probabilidad de
d
recaída.
es
d
El estudio de Clark
os et al.152 es un ensayo clínico que compara linfañ
a vs. limitada en 123 pacientes con cáncer de prósdenectomía extendida
5
ECA (1+)
e
tata clínicamente
d localizado. En este estudio, al mismo paciente se le
ás extendida en un lado y LNF limitada en el otro lado. No
hace una LNF
m
o
se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre ambos
rid respecto a las complicaciones quirúrgicas unilaterales. Sólo
gruposurcon
c
se encontraron
ganglios linfáticos positivos en 8 pacientes, lo que impide
ns
a
tr
encontrar
diferencias
estadísticamente significativas para la posibilidad
ande detectarlos entre ambos grupos.
H
Si se tiene como objetivo aumentar las tasas de curación, parece que la linfadenectomía extendida no está indicada para los pacientes con cáncer de próstata localizado, excepto en estudios clínicos. En pacientes de riesgo intermedio o alto podría utilizarse sólo para
mejorar la estadificación del paciente.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
51
5.3.3. Conservación de haces neurovasculares
La conservación de los haces neurovasculares que rodean a la próstata al realizar cirugía
radical pretende mejorar funcionalmente al paciente, especialmente en la esfera sexual
pero también con respecto a la continencia urinaria148,154,155. Sin embargo, no hay que olvidar que el objetivo de la prostatectomía radical es eliminar completamente el tumor4,17,148,
y que el hallazgo de márgenes quirúrgicos (microscópicos) positivos en pacientes prostatectomizados se asocia con tasas más altas de progresión bioquímica, local y sistémica148.
Estudio de
cohortes (2-)
El estudio de Sofer et al.148 es un estudio de cohortes retrospectivo
a
iz
l
a
que evalúa el efecto de la prostatectomía radical (PR) con conservación
tu
c
de haces neurovasculares (CHN) vs. PR sin CHN (el cirujano aplica
CHN
a
su
cuando considera que es técnicamente factible, lo que puede sesgar
los
te riesgo).
n
resultados, ya que los pacientes con CHN pueden ser de menor
ie
No se especifica el número de pérdidas. El porcentaje dendmárgenes quipe y del 31% en
rúrgicos positivos fue del 24% en los pacientes con CHN
á
t
aquellos sin CHN (no se encontraron diferencias estadísticamente
signies
y
ficativas). El riesgo acumulado de progresión bioquímica
(PB)
con
CHN
a
ic
a los 3 y 5 años de cirugía fue del 9,7% y 14,4%
lín respectivamente. No se
C
encontraron diferencias estadísticamentecsignificativas
al comparar la PB
a
it
de los pacientes con CHN vs. pacientes
ác sin CHN (ni siquiera al estratifiPr de la cirugía, ni al comparar CHN
car según el riesgo previo) a los 3 años
de
unilateral vs. CHN bilateral vs. pacientes
sin CHN. Ajustando por varias
a
í
u y Gleason), la probabilidad de tener
variables confusoras (edad, PSA
G
ta no difirió de forma estadísticamente sigmárgenes quirúrgicos positivos
s
e
nificativa entre ambos grupos:
OR = 0,89 [IC 95%: 0,61–1,31].
e
d
n
El estudio de ióRobinson
et al.130 es una revisión sistemática que
c
a
compara los porcentajes
de disfunción eréctil tras PR con CHN vs. otros
RS distintos
lic
b
tratamientos.
Los
resultados
se obtienen de estudios no randomizados,
tipos
pu
muestral, y pueden estar sesgados porque se permite
la
de estudio (2-) con bajo tamaño
e
d
neoadyuvancia
hormonal
(que puede bloquear la testosterona hasta un
es
d
año sdespués de cesar el tratamiento). Se encuentra que la probabilidad
o
de
añmantener la función eréctil tras PR + CHN 1 año después del trata5miento es de 0,34 [IC 95%: 0,30–0,38], y a los 2 años es 0,25 [IC 95%:
de 0,18–0,33]. Al ajustar por edad, la probabilidad 1 año después del trataás
miento es 0,22 [IC 95%: 0–0,53]. La probabilidad de disfunción eréctil
m
o
d
i
para PR sin CHN es de 0,16 [IC 95%: 0,0–0,37]. Es decir, para pacientes
rr
u
con cáncer de próstata localizado a los que se les realiza una prostatecc
ns
tomía, hay una tendencia a que la probabilidad de mantener la función
a
tr
n
eréctil sea mayor cuando se conservan los haces neurovasculares.
a
H
Estudio de
cohortes (2+)
52
.
ón
ci
El estudio de Kundu et al.154 incluye 1.834 pacientes a los que se
realiza PR retropúbica con CHN o sin CHN, uni o bilateralmente. Sólo
se conservan los haces neurovasculares a un 5% de los pacientes (n =
91/1834). No se encuentran diferencias estadísticamente significativas (p
= 0,3) en la recuperación de continencia urinaria al comparar PR con
CHN vs. PR sin CHN (seguimiento mínimo de 18 meses).
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
El estudio de Wille et al. 155 es un estudio de cohortes retrospectivo Estudio de
de pequeño tamaño muestral que analiza resultados de continencia uri- cohortes (2-)
naria post-PR en función de una serie de variables. Se trata de un cuestionario cumplimentado por el 81% de los encuestados. Concluye que
la CHN (tanto uni como bilateralmente) no afecta a los resultados de
continencia urinaria (no hay diferencias estadísticamente significativas
entre la realización o no de CHN en PR).
En resumen, los diferentes estudios apuntan a que no hay diferencias entre conservar .
los haces o no respecto a márgenes e incontinencia, pero sí respecto a la potencia sexual, ión
ac
en estudios con seguimiento mínimo de 1 año.
iz
l
a
Los pacientes prostatectomizados son cada vez más jóvenes, por lo que el mantenitu
c
a
miento de la función eréctil (además de la continencia urinaria) es un importanteu aspecto
s
a considerar a la hora de decidir el tratamiento.
te
en
á
Resumen de evidencia
a
1+
y
t
es
i
nd
e
p
No existen diferencias en las tasas de márgenes quirúrgicos
positivos entre
ic
ín
l
ambos grupos (prostatectomía laparoscópica vs. abierta)
en
pacientes
con cáncer
C
a
147
c
de próstata clínicamente localizado .
ti
c
2+
á laparoscópica (PRL) necesiLos pacientes tratados con prostatectomía radical
Pr
taron tratamiento de rescate de forma más
de frecuente que aquellos en los que
a
í
se aplicó prostatectomía radical abiertau(PRA): 27,8% vs. 9,1%; p <0,001. Estas
G
diferencias se redujeron en cirujanostaque realizaban un mayor número de PRL.
s
e
Estos resultados no están ajustados
e en función de datos clínicos o anatomopad
146
tológicos .
n
ió
Hay mejores resultados para
acla PRL (comparada con la PRA) en la reducción de
ic
l
pérdida sanguínea, retirada
ub precoz del catéter, dolor postoperatorio en el primer
2+/1+
p
día, duración de la estancia
hospitalaria y tasa de complicaciones preoperatorias
la
e
en pacientes con cáncer
de
próstata
clínicamente localizado146,147.
d
s
2-
de diferencias significativas con respecto a la continencia urinaria
No se encuentran
s
o distintos tipos de PRL y PRA en pacientes con cáncer de prósal compararñlos
a
5
tata clínicamente
localizado143,149.
de
Con respecto
a la impotencia, existe una tendencia a obtener mejores resultados
ás
conmla PRL en pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado, aunque
o
2id se encuentran diferencias significativas entre ambas técnicas (tamaño muesrno
r
u
143
sc tral bajo) .
H
an
tra
n
2+
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo riesgo (cT1–
cT2a y Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml) la realización de linfadenectomía pelviana
no afectó a la supervivencia libre de fracaso bioquímico a los 6 años después de
la cirugía153.
2-
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado, al comparar linfadenectomía extendida vs. limitada, no se encontraron diferencias en la supervivencia libre de progresión bioquímica a los 5 años 150.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
53
2-
No se encontraron diferencias al comparar extendida vs. limitada para la supervivencia libre de recurrencia bioquímica en los pacientes con ganglios linfáticos
positivos y cáncer de próstata clínicamente localizado, aunque hubo una tendencia a mejores resultados de supervivencia en los pacientes que se sometieron a la
disección extendida (p = 0,07)150.
2-
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado la linfadenectomía
extendida permite detectar más pacientes con afectación ganglionar y más ganglios linfáticos positivos que la limitada150.
.
ón
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado, los pacientes conaci
liz
2+ estadio patológico pT3 tienen mayor probabilidad de tener ganglios linfáticos
a
tu
positivos que los que están en estadios pT1–pT2151.
ac
su
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado, la existencia
de
e
t
n
ganglios linfáticos positivos se asocia de forma significativa con mayor
riesgo
e
2+
di
de progresión, menor supervivencia cáncer específica y mayor probabilidad
de
n
pe
recaída151.
tá
es no existen diferenEn pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado
y
1+ cias en las complicaciones quirúrgicas unilaterales al comparar
linfadenectomía
ca
i
lín
extendida vs. limitada152.
C
a
En pacientes con cáncer de próstata clínicamenteticlocalizado
sometidos a prostac
tectomía radical la preservación o no de hacesráneurovasculares no tiene efectos
2P
significativos sobre la progresión bioquímica
3 años ni sobre el porcentaje
de a los
148
de márgenes quirúrgicos microscópicos upositivos
.
ía
G
Para pacientes con cáncer de próstata
ta clínicamente localizado a los que se les
s
2realiza una prostatectomía, hay unae tendencia a que la probabilidad de mantener
de se conservan los haces neurovasculares130.
la función eréctil sea mayor cuando
n
ió
En pacientes con cáncer de próstata
clínicamente localizado sometidos a prostatectoac
c
li diferencias estadísticamente significativas en los resul2+/2- mía radical no se encuentran
b
pu
tados de continencia urinaria
se conserven o no los haces neurovasculares154,155.
la
e
sd
e
d
Recomendaciones ños
a
5
e
d
En el scáncer
de próstata clínicamente localizado con indicación de prostatectoB
á
míamradical puede utilizarse tanto la cirugía laparoscópica como la abierta.
o
id pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo riesgo (cT1–
rEn
r
Cscu cT2a y Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml), no es necesario realizar linfadenectomía en
n el momento de la prostatectomía radical.
tra
an
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo interme-
H
D
D
54
dio o alto tratados mediante prostatectomía radical debe realizarse linfadenectomía.
En los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado a los que se indica prostatectomía radical, se recomienda conservar los haces neurovasculares
cuando los hallazgos intraoperatorios lo permitan.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
5.4. Radioterapia
Pregunta para responder:
• En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado o localmente avanzado
en el que está indicada la radioterapia (externa y/o braquiterapia), ¿qué volumen,
dosis y fraccionamiento tienen una mejor eficacia y seguridad según el riesgo?
.
ón
Estudios previos sugieren que cambios en la dosis, volumen y fraccionamiento de radioteci
a
liz
rapia que reciben los hombres con cáncer de próstata localizado y localmente avanzado
a
tu sepueden tener un impacto en la supervivencia y el control de la enfermedad, diferente
ac
u toxicigún el riesgo previo del paciente, pero también pueden suponer un aumento desla
126,156
e
dad del tratamiento
.
nt
e
i
Recordar que, en esta GPC, los pacientes con cáncer de próstata, atendiendo
al riesgo,
nd
se dividen en las siguientes categorías propuestas por D’Amico31,32:
pe
tá
es
– Bajo riesgo: cT1–cT2a y Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml
y
– Riesgo intermedio: cT2b ó Gleason = 7 ó (PSA >10 y ≤20
ca ng/ml)
i
– Alto riesgo: cT2c ó PSA >20 ng/ml ó Gleason >7
lín
C
a
ic
t
ác
Pr
5.4.1. Dosis
de
a
í
u
G
ta et al.137, en el que se
En un ensayo clínico aleatorizado de Peeters
es
comparan dosis de 68 Gy vs. 78 Gy ende664 pacientes con cáncer de ECA (1-)
n
próstata T1b–T4, encuentran que para
ió la supervivencia libre de proc
a existen diferencias estadísticagresión bioquímica (SLPB) a 5 laños
ic
b
mente significativas entre ambos
pu grupos: 54% vs. 64% (p = 0,01).
la
e
sd
e
d
Riesgo bajo
s
o
añ et al.157 es un estudio de cohortes prospectivo
El estudio de Khuntia
5
e
de escalada de ddosis,
que incluye pacientes T1–T3 tratados con radio- Estudio de
s
á
terapia (RT)
m externa. Para pacientes con T1–T3 y riesgo bajo, la cohortes (2++)
o
d
supervivencia
libre de progresión bioquímica a 5 años según dosis
rri
u
fue: s52%
c (≤68 Gy), 82% (68–72 Gy), 93% (≥72 Gy); p <0,001.
n
a
tr La publicación de Kupelian et al.158 es un estudio de cohortes
n
a
H prospectivo de escalada de dosis que analiza 292 pacientes con cán- Estudio de
cer de próstata localizado de bajo riesgo (cT1–cT2a y Gleason <7 y
cohortes (2++)
PSA ≤10 ng/ml) tratados con RTE (radioterapia externa). Encuentra
diferencias estadísticamente significativas en la SLPB a 96 meses al
comparar ≤72 Gy vs. > 72 Gy (77% vs. 95%; p = 0,01). Al analizar por
subgrupos de dosis a 4 años, también encuentra diferencias estadísti-
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
55
camente significativas cuando compara <74 Gy (77%) vs. >74 Gy
(94%), con p = 0,09. No hay diferencias al comparar 74 Gy (94%) vs.
78 Gy (96%), con p = 0,90.
En un ensayo clínico aleatorio de Peeters et al.137, con pacientes
T1b–T4, se encuentra que para la SLPB a 5 años no existen diferencias estadísticamente significativas al comparar 68 Gy vs. 78 Gy en el
ECA (1-)
grupo de bajo riesgo. No se puede descartar que existan diferencias
porque el estudio tenía insuficiente potencia estadística para hacer el n.
ió
análisis de subgrupos y porque algunos pacientes recibieron menorac
z
li
dosis de la que se planeó inicialmente.
ua
t
c
aGy
En otro ensayo clínico de Pollack et al.159, se comparan 70
vs.
u
s
78 Gy en pacientes con cáncer de próstata T1–T3 en los que
e se irradia
ECA (1++)
nt
e
minipelvis y próstata con vesículas. Los resultados se muestran
según
di
en ng/ml, no se
diferentes grupos de riesgo. En pacientes con PSA p<10
tá en la SLPB.
encuentran diferencias estadísticamente significativas
es
y
ca
i
lín
C
Riesgo intermedio
a
ic
t
160
c
El artículo de Hanks et al. es unráestudio
de cohortes prospectivo
P
Estudio de
de escalada de dosis, que analiza
pacientes con cáncer de próstata
de
cohortes (2++)
a
localizado tratados con RT externa
(mediana 9 años de seguimienuí
G
to). Para PSA entre 10–20a ng/ml, encuentran diferencias estadísticat
mente significativas en elas SLPB al comparar 71,5 Gy vs. 75,6 Gy vs.
de vs. 84%), p = 0,0003.
>75,6 Gy (19% vs. 31%
n
ió
En el ensayoacde Peeters et al.137, que analizaba pacientes T1b–T4
c
i
y en el grupoude
bl riesgo intermedio, encuentran que para la SLPB a 5
ECA (1-)
p
años existen
la mejores resultados para mayor dosis, de forma estadíse
ticamente
sd significativa, al comparar 68 Gy vs. 78 Gy.
e
d
s
o
añ
5
Riesgo intermedio
y alto
de
ás En el estudio de Khuntia157 et al., para pacientes T1–T3 de riesgo
m
o
intermedio, la SLPB a 5 años según dosis fue: 27% (≤68 Gy), 51%
rid
r
u
(68–72 Gy), 83% (≥72 Gy; mediana de dosis 78 Gy); p <0,001. Tamsc de
Estudio
n
bién encuentran que para pacientes T1–T3 de alto riesgo la SLPB a
tra
cohortes
(2++)
n
5 años según dosis fue: 21% (≤68 Gy), 29% (68–72 Gy), 71% (≥72
a
H
Gy; mediana de dosis 78 Gy); p <0,001. Además, al incrementar la
mediana de dosis de 70 Gy a 78 Gy, la máxima mejoría fue para el
grupo de riesgo intermedio y alto. Es decir, en pacientes con cáncer
de próstata T1–T3 y riesgo intermedio y alto, los mejores resultados
de SLPB a los 5 años fueron en el grupo ≥72 Gy (mediana 78 Gy).
56
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
En el estudio de Pollack et al.159, en pacientes T1–T3 y PSA >10 ng/ml,
al comparar 70 Gy vs. 78 Gy se describen mejores resultados en la ECA (1++)
SLPB, con diferencias estadísticamente significativas a los 5 años:
48% vs. 75% (p = 0,011).
Riesgo alto
En el ensayo de Peeters et al.137, en el grupo de alto riesgo, para la
SLPB a 5 años existe tendencia a encontrar mejores resultados para ECA (1-)
mayor dosis al comparar 68 Gy vs. 78 Gy.
Toxicidad
e
nt
ie
su
.
a
liz
a
tu
ón
ci
ac
H
d
En otro artículo de Peeters138 se incluyen los mismos pacientes quepen
tá
en el anterior estudio del mismo autor137, pero se ofrecen resultados
es
de toxicidad en lugar de resultados de eficacia. Incluye pacientesy con
a
ECA (1-)
ic
cáncer de próstata T1–T4. En este estudio se comparan diferentes
n
lí
C
volúmenes, límites de dosis diversos (VD) y se involucran
a diferentes
c
i
t
instituciones. Al comparar 68 Gy vs. 78 Gy (con un volumen
que incluác
r
ye el ano), para la toxicidad gastrointestinal grados 2 Py 3, no se encuene
tran diferencias estadísticamente significativas a(pd = 0,2; p = 0,4). Sí
í
u
encuentran diferencias estadísticamente significativas
para el sangraG
a
t
do rectal (3% vs. 7%; p = 0,02) y la incontinencia
anal (para heces,
es
e
moco o sangre, que requiere pañales más
d de dos veces por semana;
n
6% vs. 10%; p = 0,03). Es decir, dosis
ó de 78 Gy mantienen la rectoci
a
rragia y las pérdidas anales porlicdebajo del 10% en pacientes con
cáncer de próstata T1–T4. pub
la
e
d
s
de
os
ñ
5.4.2. Volumen
a
5
e
d
s analizan diferencias en el volumen a irradiar se refieren al “volumen de
Los estudios áque
m que es aquel que se desea que reciba la dosis que se prescribe.
planificación”,
o
d
161,162
i
Los
rr campos que se utilizan varían según los distintos estudios. Algunos autores
u
c de sólo próstata (VSP, con un volumen máximo de 10 x 10 cm), pelvis parcial o
hablan
ns
a
minipelvis
(VMP, que incluye próstata, vesículas seminales y ganglios linfáticos periprostátr
n
a ticos y obturadores, con un tamaño típico de 10 x 14 cm), y pelvis total (VPT, que incluye
próstata, vesículas seminales y ganglios linfáticos de la iliaca externa). En otros estudios163
se define el campo pelvis (VP), que incluiría tanto los VMP como los VPT. Otros autores164
irradian un volumen que incluye próstata y vesículas seminales (campo VPVS).
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
57
Riesgo bajo
En pacientes con cáncer de próstata localizado y localmente avanzado de bajo riesgo, no
se ha localizado evidencia de que la irradiación de pelvis mejore los resultados.
Riesgo intermedio y alto
Estudio de
cohortes (2+)
La publicación de Vargas et al.164 es un estudio multicéntrico en el se
incluyen pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado .
n
(86,5%) y localmente avanzado (13,5%) y alto riesgo de invasión gan-ció
a
glionar; es decir, superior al 15% (cálculo según la fórmulaj propuesta
liz
a
u
por Roach et al.163). Se compara RTE con VPT (n = 312) vs. RTE
ct con
a
VPVS (n = 284). La elección del volumen a aplicar en este
su estudio
e
depende del centro en el que se trate el paciente: VPT en dos
t centros,
en
i
VPVS en otro centro. Al comparar ambos grupos con un seguimiento
de
nd
e
hasta 15 años, se encuentran diferencias estadísticamente
significativas
p
á
t
en el fallo clínico (análisis univariante p = 0,04; multivariante
p = 0,9),
es
pero no para el fallo bioquímico (análisis univariante
p = 0,8), la supery
ca la supervivencia cáncer
i
vivencia libre de enfermedad clínica (p = 0,06),
lín
específica (p = 0,8) ni la supervivencia global
C (p = 0,6). Es decir, para
a
ic
pacientes con cáncer de próstata clínicamente
localizado y riesgo de
t
c
á
metástasis superior al 15% (alto riesgo),
Pr al comparar irradiación pélvica
e
con próstata y vesículas seminales
no
se aprecian diferencias estadístid
a
í
camente significativas para elu control clínico y para la supervivencia
G
cáncer específica con un seguimiento
de hasta 15 años.
ta
s
Estudio de
cohortes (2+)
osEl estudio de Roach et al. del año 2003163 es un ensayo clínico aleañ
a
ECA (1-)
do
an
tra
H
ns
rri
u
c
e al.161 incluye 420 varones con cáncer de prósEl estudio de Jacobe et
d
tata y PSA pre-tratamiento
<100 ng/ml, tratados con RTE conformada
ón
i
tridimensional conaco sin deprivación androgénica de corta duración. Los
licun riesgo de invasión ganglionar ≥15% o un estadio
pacientes tenían
b
pu 6–10. Los campos aplicados fueron VSP en 48 casos,
cT2 con Gleason
la
e y VPT en 298. En este estudio, el volumen irradiado no fue
VMP end74,
s
e
un predictor
significativo de resultados.
d
ás
m
5torio que compara RT con VP + hormonoterapia (HT) neoadyuvante
de vs. RT con VP + HT adyuvante vs. RT con VSP + HT neoadyuvante vs.
RT con VSP + HT adyuvante en pacientes con cáncer de próstata (67%
son pT2c–pT4). Al comparar VP vs. VSP a 4 años, llama la atención la
existencia de diferencias estadísticamente significativas para la supervivencia libre de progresión (54,2% vs. 47,0%; p = 0,02) y la supervivencia
libre de progresión bioquímica (40,7% vs. 33,5%; p = 0,007), pero no
para la supervivencia global (84,7 vs. 84,3%; p = 0,94), la tasa de fallo
bioquímico (34% vs. 40%; p = 0,089), el fallo ganglionar ni las metástasis
a distancia.
j
Fórmula de Roach para calcular el riesgo de invasión ganglionar: (2/3) PSA + [(Gleason-6) x 10]. Existen otras
formas de calcular esta probabilidad, como el nomograma de Borque et al165, validado para la población española.
58
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
En el artículo de Lawton et al.166 se actualizan los resultados del
estudio de Roach de 2003163, con 1.292 pacientes y un periodo de segui- ECA (1-)
miento más largo, de hasta 10 años (mediana de seguimiento 7 años). Al
comparar VP vs. VSP no encuentran diferencias estadísticamente significativas para la supervivencia libre de progresión (p = 0,99) ni para la
supervivencia libre de progresión bioquímica (p = 0,93).
En otro artículo de Roach et al.162 publicado en 2006, se hace un
análisis de subgrupos de los pacientes que recibieron HT neoadyuvante ECA (1-)
.
del estudio de Roach de 2003163 (los que habían obtenido mejores resulón
i
tados para volúmenes mayores), con un seguimiento mayor (hasta 9
ac
z
i
l
años, mediana de 7 años).
a
tu
c
En este artículo del 2006, dividieron los pacientes en 3 grupos de
a
comparación diferentes según el volumen recibido: VPT (n = 309) vs.
su
e
VMP (n = 170) vs. VPS (n = 131). De los pacientes analizados, el 67%
nt
e
i
eran pT2c–pT4, y todos ellos recibieron HT neoadyuvante.
nd
e
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p =p
tá
0,024) para la supervivencia libre de progresión a 9 años al comparareslos
y
3 grupos: 40% (VPT), 35% (VMP) y 27% (VSP), y también al comparar
a
c
i
VPT vs. VSP (p = 0,010; diferencias estadísticamente significativas
a
lín
C
favor de VPT), pero no para VPT vs. VMP (p = 0,06).
a
ic (p = 0,06)
t
No se hallaron diferencias estadísticamente significativas
ác
para la supervivencia libre de progresión bioquímica aPr9 años al comparar los 3 grupos, ni tampoco al comparar VPT vs. VMP
de (p = 0,12), pero
a
í
sí para VPT vs. VSP (p = 0,025; diferencias estadísticamente
significatiu
G
vas a favor de VPT).
ta
esporcentaje de fallo bioquíTambién encontraron diferencias eneel
mico a 9 años al comparar los 3 gruposn dentre sí (p = 0,025), en la comparación VPT vs. VSP (p = 0,029), cyióal comparar VPT vs. VMP (p =
a
0,022); diferencias estadísticamente
lic significativas a favor de VPT.
b
u
Al analizar los resultados ap 4 años según el tipo de hormonoterapia
a
l
recibida, en el artículo de Roach
2003163, cuando se compara VP + HT
e
d
neoadyuvante vs. VSP +esHT neoadyuvante se encuentran diferencias
ECA (1-)
d
s
estadísticamente significativas
para la supervivencia libre de progresión
o
(54,2% vs. 47,0%; apñ = 0,022), pero no para la supervivencia global
5p = 0,94), la progresión local (9,1% vs. 8,0%; p = 0,78),
(84,7% vs. 84,3%;
de
el fallo ganglionar
(1,3% vs. 2,5%; p = 0,12) ni las metástasis a distancia
ás
m p = 0,54).
(8,2% vs. o6,6%;
d
Lawton
rri 166 no encuentra resultados estadísticamente significativos para
u
c
la supervivencia
libre de progresión bioquímica a 10 años según el tipo de
ns
a
HT
rt recibida: ni para la comparación de VP + HT neoadyuvante vs. VSP +
anHT neoadyuvante (p = 0,066), ni al comparar VP + HT adyuvante vs. VSP
H
+ HT adyuvante (p = 0,057). Estos resultados sólo se ofrecen con una defi- ECA (1-)
nición de progresión bioquímica diferente a la del análisis globalk. En cuank
Aquí se considera progresión bioquímica cuando se obtienen 2 elevaciones consecutivas de PSA, separadas por 1
mes (la elevación debe ser del 20% del valor anterior del PSA, con un mínimo de 0’3 ng/ml). En el resto de resultados
de este apartado, se ha considerado progresión bioquímica cuando los niveles séricos de PSA se incrementen en 2
ng/ml sobre el PSA nadir, que es la definición que se utiliza en esta guía (ver apartado 7.1).
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
59
to a la supervivencia global, tampoco existe significación estadística al
comparar VP + HT neoadyuvante vs. VSP + HT neoadyuvante (p =
0,9629), pero sí para la comparación VP + HT adyuvante vs. VSP + HT
adyuvante (p = 0,01), a favor de VSP + HT adyuvante.
En resumen, en pacientes con cáncer de próstata localizado de alto riesgo o localmente avanzado, no hay evidencia de que la irradiación de pelvis (VPT) frente a la irradación
de un campo que incluya vesículas seminales (VMP o VPVS) mejore los resultados de
forma clínicamente significativa.
a
liz
a
tu
Toxicidad
En el artículo de Roach et al. 2003163, al comparar los diferentes grupos
ac
u
(RT con VP + HT neoadyuvante vs. RT con VP + HT adyuvante vs. RT
s
ECAte(1-)
con VSP + HT neoadyuvante vs. RT con VSP + HT adyuvante) no se
en
encontraron diferencias estadísticamente significativas en la toxicidad ndi
grado ≥3, ni gastrointestinal aguda (p = 0,06) o tardía (p = 0,09) ni geni-pe
tá
tourinaria aguda (p = 0,39) o tardía (p = 0,85).
es
y
En el artículo de Roach et al. 2006162, encontraron los siguientes
ca
i
n
resultados de toxicidad al comparar VPT vs. VMP vs. VSP: Lalítoxicidad
ECA (1-)
C
gastrointestinal aguda ≥ grado 2 fue de 46,5% vs. 36,7% avs. 20,2%; p
tic La toxicidad
<0,001. La tardía fue de 15,2% vs. 8,5% vs. 7%; p = 0,002.
c
á
genitourinaria aguda grado ≥2 fue de 31,4% vs. 37,7%
Pr vs. 22,1%; p =
e
0,016. La tardía fue de 14,9% vs. 14,7% vs. 5,6%; apd= 0,03.
G
uí
a
En pacientes con cáncer de próstata (con
st más del 67% T2c–T4) y hormonoterapia
e
neoadyuvante, la toxicidad genitourinariae y gastrointestinal (aguda y tardía) ≥ grado 2 es
d
mayor en los pacientes a los que se irradia
ón el volumen VPT.
ci
a
lic
b
la
pu
e
5.4.3. Fraccionamiento
sd
de
s
Hay algunos estudios
orandomizados167,168 que comparan hipofraccionamiento con fraccioñ
a
namiento estándar,
5 pero en ellos la dosis era demasiado baja (máximo 66 Gy) como para
e
que la comparación
fuera válida.
d
ás
El estudio
m de Kupelian et al.169 es una serie de casos de 770 pacien- Serie de casos
o
d con hipofraccionamiento a 5 años, con una supervivencia (3)
tes tratados
rri
u
librescde progresión bioquímica del 82% [IC 95%: 79–85]. También hay
n
otra
tra170 serie de 300 casos tratados con hipofraccionamiento, de Higgins et Serie de casos
anal. , que también recibieron hormonoterapia neoadyuvante, en la que
H a 5 años encontró una supervivencia libre de progresión bioquímica del (3)
57,3%, y supervivencia cáncer-específica del 83,2%.
Se considera que en la actualidad no existe suficiente evidencia como para llegar a
ninguna conclusión sobre la eficacia y seguridad del hipofraccionamiento, comparado con
el fraccionamiento estándar.
60
.
ón
ci
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Resumen de evidencia
an
H
1-
En pacientes con cáncer de próstata tratados con radioterapia, para la supervivencia libre de progresión bioquímica (SLPB) a 5 años existen mejores resultados para 78 Gy que para 68 Gy137.
2++
En pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo (cT1–cT2a y Gleason <7 y
PSA ≤10 ng/ml), dosis ≥72 Gy mejoran la SLPB a los 5 y 8 años al compararlo
con dosis menores157,158.
.
n
1-/2++ En pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo, dosis >74 Gy no mejoran la ció
a
liz
/1++ SLPB al compararlo con dosis menores137,158,159.
a
tu
En pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio [cT2b ó Gleason
ac = 7
2++ ó (PSA >10 y ≤20 ng/ml)], dosis >75,6 Gy mejoran la SLPB a los 9 añossual come
pararlo con dosis menores160.
nt
e
i
En pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio, dosis e≥78
nd Gy mejoran
1p
la SLPB a los 5 años al compararlo con dosis 68 Gy137 .
á
t
es
y o alto (cT2c ó PSA
2++ En pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio
a
>20 ng/ml ó Gleason >7), dosis ≥78 Gy mejoran la SLPB
ic a los 5 años al compan
/1++ rarlo con dosis menores157,159
lí
.
C
a
En pacientes con cáncer de próstata de riesgoticalto, dosis ≥78 Gy mejoran la
1c
SLPB a los 5 años al compararlo con 68 Gy137rá.
P
Dosis de 78 Gy mantienen la rectorragiadye las pérdidas anales por debajo del
a
110% en pacientes con cáncer de próstata
uí T1–T4, sin aumentar la toxicidad gasG
trointestinal grados 2 y 3138.
a
st
e
Para pacientes con cáncer de epróstata clínicamente localizado y alto riesgo
d
(>15%) de invasión ganglionar,
ón no existen diferencias para el control clínico ni
i
2+
para la supervivencia cáncer
ac específica (seguimiento de hasta 15 años) al comic
l
parar volúmenes de RT
ub en pelvis total (VPT) vs. RT en próstata + vesículas
164 p
seminales (VPVS) la.
e
Para pacientes con
sd cáncer de próstata y alto riesgo (>15%) de invasión ganglioe
d
2+
nar o un un estadio
cT2 con Gleason 6–10, el volumen irradiado no es un pres
o
dictor significativo
de resultados161.
ñ
a
5
Para pacientes
con cáncer de próstata pT2c–pT4, al comparar la RT en pelvis
e
d
(VP)s vs. RT sólo en próstata (VSP), se encuentran diferencias para la superviá
m libre de progresión a 4 años (p = 0,02) y la supervivencia libre de progrevencia
1- ido
r sión bioquímica (p = 0,007), pero no para la supervivencia global (p = 0,94), la
ur progresión local (p = 0,78), la tasa de fallo bioquímico (p = 0,089), el fallo ganc
ns
glionar ni las metástasis a distancia163.
rt a
1-
Para pacientes con cáncer de próstata pT2c–pT4, al comparar VP vs. VSP, no se
encuentran diferencias a 10 años para la supervivencia libre de progresión (p =
0,99) ni para la supervivencia libre de progresión bioquímica (p = 0,93)166.
1-
Para pacientes con cáncer de próstata pT2c–pT4, y hormonoterapia (HT)
neoadyuvante, no hay diferencias significativas entre VPT vs. VSP con respecto
a la supervivencia libre de progresión a 9 años (p = 0,010)162.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
61
1-
Para pacientes con cáncer de próstata pT2c–pT4, y HT neoadyuvante, hay
mejores resultados para los tratados con VPT con respecto a los que recibieron
VSP para la supervivencia libre de progresión bioquímica a 9 años (p = 0,025)
y el porcentaje de fallo bioquímico (p = 0,029)162.
1-
Para pacientes con cáncer de próstata pT2c–pT4, y HT neoadyuvante, no hay
diferencias significativas entre VPT vs. VMP con respecto a la supervivencia
libre de progresión (p = 0,06) y la supervivencia libre de progresión bioquímica
a 9 años (p = 0,12)162.
1-
1-
1-
1-
1-
1-
3
tra
rri
u
c
ns
anRecomendaciones
H
62
.
ón
Para pacientes con cáncer de próstata pT2c–pT4, y HT neoadyuvante, seaci
liz
encuentran diferencias significativas entre VPT vs. VMP con respecto al pora
tu
centaje de fallo bioquímico a 9 años (p = 0,022), con mejores resultadosacpara
VPT162.
su
e
t
Para pacientes con cáncer de próstata pT2c–pT4, y HT neoadyuvante,
en hay difei
rencias significativas a 4 años entre VP vs. VSP con respecto a landsupervivencia
e
libre de progresión (p = 0,022), pero no para la supervivenciaá pglobal (p = 0,94),
t
la progresión local (p = 0,78), el fallo ganglionar (p = 0,12)
es ni las metástasis a
y
distancia (p = 0,54) a 9 años163.
ca
i
Para pacientes con cáncer de próstata pT2c–pT4,CylínHT neoadyuvante, no se
a
encuentran diferencias significativas a 10 años entre
ic VP vs. VSP con respecto a
t
c
la supervivencia libre de progresión (p = 0,066)
rá ni para la supervivencia global
P
166
(p = 0,9629) .
de
a
Para pacientes con cáncer de próstata pT2c–pT4,
y HT adyuvante, no se encuení
u
G
tran diferencias significativas a 10 aaños entre VP vs. VSP con respecto a la
st = 0,057), pero sí para la supervivencia glosupervivencia libre de progresióne(p
bal (p = 0,01), con mejores resultados
para el VSP166.
de
n
ió
Para pacientes con cáncer cde
a próstata pT2c–pT4, y hormonoterapia neoadyuc
vante, no se encontraronblidiferencias en la toxicidad gastrointestinal o genitourinaria ≥ grado 3 al comparar
RT con VP vs. RT con VSP163.
pu
la
Para pacientes con
de cáncer de próstata pT2c–pT4, y hormonoterapia neoadyus
e
vante, la toxicidad
genitourinaria y gastrointestinal grado ≥2 es mayor en los
d
s recibieron RT con VPT que en los que recibieron. RT con VMP,
pacientes que
o
añ la toxicidad genitourinaria aguda162.
excepto 5para
de
Se considera
que en la actualidad no existe suficiente evidencia como para lles
áa ninguna conclusión sobre la eficacia y seguridad del hipofraccionamiento
gar
m
o
con el fraccionamiento estándar169, 170.
dcomparado
B
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo riesgo
(cT1–cT2a y Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml), la dosis de radioterapia externa
debe ser 72–74 Gy.
B
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo intermedio [(cT2b ó Gleason = 7 ó (PSA >10 y ≤20 ng/ml)], la dosis de radioterapia
externa debe ser 76–78 Gy.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
B
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de alto riesgo (T2c
ó PSA >20 ng/ml ó Gleason >7) o con cáncer de próstata en estadio clínico
localmente avanzado (cT3), la dosis de radioterapia externa debe ser al menos
de 78 Gy.
B
En pacientes con cáncer de próstata localizado de bajo riesgo, se debe irradiar
exclusivamente la próstata.
C
En pacientes con cáncer de próstata y riesgo de invasión ganglionar ≥15% se
recomienda irradiación de próstata y vesículas seminales.
a
iz
l
a
Se deberían poner en marcha ensayos randomizados para valorar la utilidad
tu de
√
c
a en
los fraccionamientos alterados (hipofraccionamiento, etc.) de la radioterapia
su
el cáncer de próstata.
e
nt
e
i
nd
e
p
á
t
5.5. Hormonoterapia
es
y
a
ic
n
lí
Pregunta para responder:
C
a
tic
• En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado
sometido a tratamiento
c
á de la enfermedad la implemenr
con intención curativa, ¿mejora las tasas de curación
P
tación de un tratamiento hormonal neoadyuvante
de o adyuvante?
a
uí
G
tala apoptosis de las células prostáticas4,171, en
Debido a que la hormonoterapia induce
es
los pacientes con cáncer de próstata a veces
de se decide combinar un tratamiento local (norn
malmente prostatectomía o radioterapia)
con un tratamiento general con hormonoteraó
ciaplicar17,171 antes que el tratamiento principal (HT
a
pia. En esos casos, la HT se puede
lic
neoadyuvante), al mismo tiempoub(HT concomitante) o después (HT adyuvante).
p
la 171
e al. compara la efectividad y los efectos
El estudio de Kumar det
s
e
adversos de la terapia hormonal
añadida al tratamiento local (prostatec- RS de ECA
d
s
o
tomía radical o radioterapia)
vs.
el tratamiento local en pacientes con (1+)
ñ
a
cáncer de próstata5 localizado y localmente avanzado (en ocasiones sin
e
separar ambos dgrupos).
s
á
m
o
rid
r
u
sc
n
tra
5.5.1.
HT + PR vs. PR
n
a
RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN:
H HT neoadyuvante + PR vs. PR
En la revisión de Kumar171 et al., para pacientes con enfermedad T1 y T2,
en pacientes con cáncer de próstata localizado de riesgo bajo e interme- RS de ECA
dio [cT2b ó Gleason = 7 ó (PSA >10 y ≤20 ng/ml)] que recibieron pros- (1+)
tatectomía radical, la adición de HT neoadyuvante no mejoró la super-
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
.
ón
ci
63
vivencia global (OR = 1,11; [IC 95%: 0,67–1,85]; p = 0,69). No había
datos disponibles sobre supervivencia asociada a la enfermedad (SAE).
Encontraron una reducción límite significativa de las tasas de recidiva
(OR = 0,74; [IC 95%: 0,55–1,0]; p = 0,05).
HT adyuvante + PR vs. PR
En el único artículo de la revisión de Kumar171 que analizaba pacientes .
n
con cáncer de próstata localizado T1–T2 Nx que recibieron prostatecto-ció
a
mía radical, McLeod et al.172, encuentran que la adición de HT adyuvanliz
a
u
te (bicalutamida 150 mg/día) no mejoraba la supervivencia.
ct
ECA (1+)
e
5.5.2. HT + RT vs. RT
HT neoadyuvante + RT vs. RT
á
y
t
es
nd
pe
nt
ie
su
a
a
El estudio de D’Amico et al.173 es un ensayo clínico
ic aleatorio de alta calin
lí
dad que incluye pacientes de cáncer de próstata
localizado (la mayoría
C
a
de ellos de bajo riesgo, cT1–cT2a y Gleason
<7 y PSA ≤10 ng/ml), y en
tic
c
el que se compara el tratamiento con
radioterapia
(conformada tridirá
P
mensional) + HT de supresión androgénica
neoadyuvante vs. 3D-CRT,
de
en ambos casos a dosis de 30 Gy.
La
supervivencia
global a los 5 años
ía
u
en el grupo tratado con RT +
G HT fue del 88% [IC 95%: 80–95%] y en
a
los tratados con RT, del e78%
st [IC 95%: 68–88%]. Es decir, a los 5 años
de tratamiento no se encontraron
diferencias estadísticamente significade
n
tivas para la supervivencia
global
entre ambos grupos.
ió
ECA (1++)
ac
ic
bl
u
p
HT adyuvante+RT vs. RT
la
e
ECA (1+)
ás
m
de
d
En el estudio
de McLeod et al.172, para pacientes con cáncer de próstata
es
d
localizado
que recibieron radioterapia radical, la adición de HT adyuos
ñ
vante
(con
bicalutamida 150 mg/día) no mejoró la supervivencia.
a
5
5.5.3.rridoTratamiento hormonal neoadyuvante/adyuvante
u
an
sc
an
tr
H RS distintos
tipos
de estudio (3)
64
El estudio de Hummel et al.139 es una revisión sistemática que compara
diversos tratamientos para cáncer de próstata localizado. En la comparación de tratamiento local + HT neoadyuvante vs. tratamiento local no
se identifican diferencias en términos de supervivencia libre de progresión bioquímica (SLPB), y en la comparación de tratamiento local + HT
adyuvante vs. tratamiento local no se identifican diferencias en términos
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
de supervivencia, aunque se apunta que pacientes de alto riesgo podrían
beneficiarse de la HT añadida al tratamiento local.
5.5.4. Toxicidad de la HT
En la revisión de Kumar171 y en el estudio de D’Amico173, en pacientes
.
RS de ECA y
con cáncer de próstata localizado que recibieron tratamiento radical, la
ón
i
ECA (1+/1++) ac
adición de HT (neoadyuvante o adyuvante) aumenta los eventos adverliz
a
sos (sofocos, diarrea, astenias, ginecomastia).
tu
c
a (en
Específicamente, la bicalutamida parece provocar elevadas cifras de ginecomastia
su
ocasiones dolorosa) en la población de nuestro medio.
te
en
á
Resumen de evidencia
a
c
ni
í
1+
y
t
es
i
nd
e
p
l
En pacientes con cáncer de próstata clínicamenteClocalizado
de riesgo bajo e
a
c
intermedio [cT2b o Gleason = 7 ó (PSA >10 y ≤20
i ng/ml)] que recibieron prosct
á
tatectomía radical, la adición de hormonoterapia
neoadyuvante no mejoró la
Pr
171
supervivencia global .
de
1+
ía
En pacientes con cáncer de próstata uclínicamente
localizado que recibieron
G
prostatectomía radical, la adición de
HT
adyuvante
(con
bicalutamida 150 mg/
ta
172es
día) no mejoró la supervivencia .
1++
En pacientes con cáncer de npróstata localizado de bajo riesgo (cT1–cT2a y
ió
Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml)
ac que recibieron radioterapia radical, la adición de
c
i
HT neoadyuvante no mejoró
la supervivencia global a los 5 años173.
bl
1-
En pacientes con cáncer
de próstata clínicamente localizado de riesgo intermela
e
dio [cT2b o Gleason
sd = 7 o (PSA >10 y ≤20 ng/ml)] que recibieron radioterapia
radical, la adición
de de HT neoadyuvante no mejoró la supervivencia global a los
s
5 y 8 años173
ño.
de
pu
a
1+
an
H
5
En pacientes
con cáncer de próstata clínicamente localizado que recibieron
e
d
radioterapia
radical,
la adición de HT adyuvante (con bicalutamida 150 mg/día)
ás
nommejoró la supervivencia172.
o
ridEn pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado con tratamiento con
r
cu
3
ns
intención curativa, pacientes de alto riesgo (cT2c ó PSA >20 ng/ml o Gleason >7)
podrían beneficiarse de la adición de HT neoadyuvante y/o adyuvante139.
1+
En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado que recibieron
tratamiento radical, la adición de HT (neoadyuvante o adyuvante) aumenta los
eventos adversos171,173.
tra
/1++
1+
En pacientes con cáncer de próstata, la adición de bicalutamida parece provocar
elevadas cifras de ginecomastia172.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
65
Recomendaciones
A
En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo bajo
(cT1–cT2a y Gleason <7 y PSA ≤10 ng/ml) ó intermedio [cT2b ó Gleason = 7 ó
(PSA >10 y ≤20 ng/ml)], la hormonoterapia neoadyuvante a la prostatectomía
radical debería evitarse.
B
En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo bajo o
intermedio, la hormonoterapia adyuvante a la prostatectomía radical debería evi.
ón
i
tarse.
c
a
A
B
√
iz
En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo riesgo,alla
u
hormonoterapia neoadyuvante a la radioterapia debería evitarse.
ct
a
En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado de bajo riesgo,
la
su
e
t
hormonoterapia adyuvante a la radioterapia debería evitarse.
n
ie
En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado deeriesgo
intermend
p
dio, se recomienda utilizar hormonoterapia neoadyuvante y tconcomitante
a la
á
s
radioterapia.
e
y
√
a de alto riesgo (cT2c
En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado
ic
n
lí
ó PSA >20 ng/ml ó Gleason >7) se seguirán los criterios
C utilizados en el paciente
a
con cáncer de próstata localmente avanzado para ila
t c utilización de hormonoterac
pia neoadyuvante y adyuvante a la prostatectomía
rá radical o a la radioterapia.
ta
5.6. Seguimiento
Pregunta para responder:
n
ió
de
es
G
a
uí
de
P
ac
ic
bl
u
p el seguimiento de un paciente con cáncer de próstata
• ¿Cuándo puede finalizarse
la
e
localizado tras tratamiento
con intención curativa (prostatectomía radical y radiosd qué pruebas y con qué frecuencia debe realizarse?
e
terapia radical)? ¿Con
d
o
añ
s
Algunos pacientes5 con cáncer de próstata localizado reciben un tratamiento radical o con
de 4,17, que es el que tiene el objetivo de eliminar completamente el tumor.
intención curativa
s
á
Normalmente
m se realiza con prostatectomía radical o radioterapia radical (radioterapia
o
externa ry/o
id braquiterapia).
r
cu progresión bioquímica es la situación en la que el paciente que había recibido un
sLa
n
tratamiento
con intención curativa para el cáncer de próstata supera determinado nivel de
tra
4
n
a PSA total, marcando un riesgo significativamente mayor de morbilidad y mortalidad . La
H progresión bioquímica precede en unos años a la recidiva clínica174.
66
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Para valorar la manera de hacer el seguimiento de hombres con cáncer Serie de casos
de próstata localizado sometidos a prostatectomía radical, se ha exami- (3)
nado, en primer lugar, la serie de casos de Han et al.174, que siguió 2.404
pacientes de esas características durante 15 años. En este estudio se
encontró que ningún paciente experimentó recurrencia local o a distancia sin elevación de PSA. Además, los pacientes con estadio clínico T1a
o Gleason 2–4 (subgrupo de 50 casos) no experimentaron progresión
bioquímical. Los pacientes con estadio clínico T1b–T1c no experimenta.
ron progresión bioquímica a partir de los 10 años de seguimiento. En el
ón
i
resto de estadios clínicos, ningún paciente presentó progresión bioquíac
iz
l
mica después de 15 años.
ua
ct
a
En otra publicación de Kupelian et al.175 se comparan pacientes con
u
s
cáncer de próstata localizado tratados con prostatectomía vs. radiotera- Estudio
e de
nt
(2+)
piam. La proporción de pacientes con supervivencia libre de progresión cohortes
e
di
n
n
bioquímica (SLPB) fue, para los 1.467 prostatectomizados del 79% [IC e
p
95%: 77–81%] a los 5 años, y del 67% [IC 95%: 64–71%] a los 10 años,
á
t
es
mientras que para los 1.049 pacientes irradiados fue 66% [IC 95%:
y 63–
a de
69%] a los 5 años, y 62% [IC 95%: 58–65%] a los 10 años. La curva
ic
n
supervivencia se estabilizaba alrededor de 6,5 años despuésClídel trataa
miento con radioterapia y unos 13 años después de la operación.
ic
ct
á cáncer de prósEl estudio de Hanks et al.160 es una serie de 229 casos de
Pr
tata localizado tratados con radioterapia externa conformada
tridimen- Estudio de
de
a
í
sional (3D-CRT), que es el tratamiento radioterápico
estándar
en estos cohortes (2++)
u
o
G
pacientes. La supervivencia libre de progresión
a bioquímica fue 55% a
st años, sin diferencias estalos 5 años; 48% a los 10 años, y 48% a los e12
deentre sí. La curva de SLPB se
dísticamente significativas al compararlas
n
ió Al estratificar en diferentes gruestabilizaba alrededor de los 7,2 años.
ac
c
pos pronósticos según el nivel de liPSA pretratamiento, no se encontrab
ron diferencias estadísticamente
pu significativas para la SLPB. En los
la
pacientes que tenían PSA epretratamiento
<10 ng/ml, la supervivencia
d
s
libre de progresión bioquímica
a
los
8
años
estaba entre 68% y 74%.
e
d
47
En la serie de casos de
os Albertsen et al. se siguieron 767 pacientes con
ñ
cáncer de próstata5 alocalizado que no recibieron tratamiento con intención curativa, ydese encontró que estos pacientes estabilizaron su curva Serie de casos
de supervivencia
ás cáncer-específica a los 15 años, lo que se considera un (3)
m
resultadodoextrapolable al resto de pacientes que sí reciben algún tratari
miento.
ur
c
ns de los datos de supervivencia, otro factor a tener en cuenta a la hora de decidir el
Además
rt a
tiempo máximo de seguimiento es que normalmente los pacientes con cáncer de próstata
an
H localizado en los que se opta por radioterapia tienen una edad más avanzada que aquellos
l
Definición de progresión bioquímica con un nivel de corte 0,2 ng/ml.
RT: 57% conformada, 43% convencional; RT: 54% >72 Gy, 46% ≤72 Gy.
n
Definición de progresión bioquímica: en los pacientes irradiados se utiliza la definición de la ASTRO176; en los que
recibieron cirugía, un punto de corte 2 ng/ml.
0
Definición de progresión bioquímica de la ASTRO.
m
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
67
en los que se opta por cirugía en el momento del diagnóstico, lo que también se comprueba
en estos estudios160,174: media de 70 años en los tratados con radioterapia; media de 58,2 años
en los que se sometieron a prostatectomía.
Opinión de
expertos (4)
Como no se han localizado estudios que realicen comparaciones sobre la
periodicidad de la pauta de seguimiento con PSA, se propone seguir las
recomendaciones de la guía de práctica clínica sobre cáncer de próstata
de 2007 de la European Association of Urology4, donde se propone hacer n.
ió
revisiones a los 3, 6 y 12 meses tras el tratamiento con intención curativa;
ac
z
a partir del año cada 6 meses, y después del tercer año, anualmente. ali
tu
Opinión de
expertos (4)
Para poder establecer las recomendaciones también se ha tenido
ac en
u
cuenta que en el consenso internacional de 2005 de la ISUP, Internatios
e
t
24
nal Society of Urological Pathology , se acordó que el diagnóstico
de un
n
ie
d
grado sumatorio de Gleason 2–4 en la pieza de prostatectomía
debería
n
pe y que debería
ser excepcional (sólo en tumores de zona transicional)
tá
contrastarse siempre.
es
a
c
ni
Resumen de evidencia
lí
C
i
ct
á
Pr 2–4 en la pieza de prostatectoEl diagnóstico de un grado sumatorio de Gleason
e
d
mía es algo tan excepcional que debe contrastarse
siempre24.
a
uí
G
Los pacientes con estadio clínico T1a óa Gleason
2–4 tratados con cirugía no expe174 st
rimentaron progresión bioquímica e.
de
Los pacientes con estadio clínicon T1b–T1c
tratados con cirugía no experimentaron
ó
i
progresión bioquímica a partir
de los 10 años de seguimiento174.
ac
c
li próstata clínicamente localizado sometidos a prostaLos pacientes con cáncer bde
u
p
tectomía radical estabilizaron
su curva de supervivencia unos 13 años después del
la
175
e
tratamiento .
sd
e
En el resto de estadios
clínicos del cáncer de próstata clínicamente localizado
d
s
o
tratados con ñcirugía ningún paciente presentó progresión bioquímica después de
a
15 años174. 5
e
d
Los pacientes
con cáncer de próstata clínicamente localizado que no recibieron
ás
tratamiento
con intención curativa estabilizaron su curva de supervivencia cáncer
m
o
d
específica
a
los
15 años47.
i
r
r
cu
4
3
3
2+
3
3
3ns
tra
ca
y
Ningún paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado tratado con cirugía experimentó recurrencia local o a distancia sin elevación de PSA174.
an
H 2++ Los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado que recibieron
/2+
radioterapia estabilizaron su curva de supervivencia unos 7 años después del tratamiento160,175.
2++ Los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado en los que se decide
tratamiento con radioterapia son de mayor edad en el momento del diagnóstico
/3 que aquellos en los que se opta por cirugía160,174
.
68
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Recomendaciones
En el caso singular en el que se informe de un grado sumatorio de Gleason 2–4
en la pieza de prostatectomía, este dato debe considerarse con cautela hasta
que sea revisado por otro experto.
Los pacientes con un grado sumatorio de Gleason 2–4 confirmado en la pieza
de prostatectomía, no requieren seguimiento oncológico.
Los pacientes con cáncer de próstata en estadios clínicos T1a sometidos a pros- ón.
i
tatectomía radical no requieren seguimiento oncológico.
ac
z
li
Los pacientes con cáncer de próstata en estadios clínicos T1b–T1c sometidos
ua a
t
ac
prostatectomía radical requieren seguimiento durante 10 años.
u
s
e
Para el resto de pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado
(T2),
t
en debería
i
tras tratamiento con prostatectomía radical, el período de seguimiento
nd
ser 15 años.
pe
tá
El periodo mínimo de seguimiento para pacientes con cáncer
es de próstata clíy
nicamente localizado tras radioterapia con intencióncacurativa debería ser 8
i
años.
lín
C
a
En el seguimiento del paciente con cáncer de próstata
clínicamente localizado
ic
t
c
á
tratado con prostatectomía radical o radioterapia
requieren únicamente conPr
troles con PSA mientras no se detecte progresión
bioquímica.
de
a
í
La periodicidad recomendada en el seguimiento
con PSA para pacientes con
u
G
a
cáncer de próstata clínicamente localizado
es la siguiente: a los 3, 6 y 12 meses
st
e
tras el tratamiento con intención ecurativa; a partir del año, cada 6 meses, y desd
pués del tercer año, anualmente.
ón
i
ac
ic
l
b
pu
la
e
d
s
de
os
ñ
a
5
e
d
ás
m
o
d
i
rr
cu
D
D
D
D
D
D
D
D
an
tra
ns
H
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
69
6. Cáncer de próstata localmente
avanzado
Desde el punto de vista anatomopatológico, el paciente con cáncer de próstata localmente
avanzado es aquel en el que se comprueba la presencia de un adenocarcinoma de próstata
con invasión extracapsular (pT3a) o de vesículas seminales (pT3b), sin invasión linfática n.
ió
(N0) y sin metástasis (M0).
ac
z
li
El paciente con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado se corresua
t
ponde con un estadio cT3, N0–Nx, M0–Mx.
ac
en
6.1. Elección del tratamiento inicial
á
a
Pregunta para responder:
c
ni
y
t
es
i
nd
e
p
te
su
lí
• ¿Cuál es la opción más eficaz y segura de tratamiento para
C un paciente con cáncer
a
de próstata en estadio clínico localmente avanzado? tic
ác
Pr
Cuando se plantea el tratamiento de los pacientes
de con cáncer de próstata localmente
a
í
avanzado se pueden plantear las siguientes opciones
u 4:
–
–
–
–
–
G
ta
Tratamiento local: radioterapia o prostatectomía
es
Observación del paciente (esperar
de y ver)
n
Combinación de tratamientoiólocal (radioterapia o prostatectomía) y hormonoteac
rapia
ic
l
b exclusiva
Hormonoterapia de forma
pu
Otros tratamientos lexperimentales:
crioterapia o HIFU
a
de
o
añ
s
s
de
6.1.1. Prostatectomía
vs. otros tratamientos
5
de
s
Prostatectomía
vs. esperar y ver
á
m
o
No se han
id localizado estudios que comparen la prostatectomía con esperar y ver (watchful
r
r
waiting)
u en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado.
sc
n
tra
n
a Prostatectomía vs. radioterapia
H
No se han localizado estudios que comparen prostatectomía con radioterapia en pacientes
con cáncer de próstata localmente avanzado; pero, con relación a estos pacientes, se sabe
lo siguiente:
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
71
–
Con la prostatectomía, por la propia definición de lo que es un
cáncer localmente avanzado, existe la probabilidad de que no
se elimine completamente el tumor. El efecto adverso más
importante de este tratamiento es la incontinencia urinaria,
que altera mucho la calidad de vida de los operados (en
pacientes con cáncer de próstata localizado129, el riesgo de
incontinencia es 14–16%).
–
La radioterapia tiene resultados similares de eficacia a los de .
la prostatectomía, pero mayor seguridad. Los efectos secunda- ión
ac
rios más importantes con este tratamiento son rectales (en
iz
l
cáncer de próstata localizado129, en el que se utilizan tdosis
ua
c
a
menores, el riesgo de tenesmo es un 35% y de hemorroides
u
s
dolorosas, 16%).
te
Estudio de
cohortes (2+)
en
á
t
es
i
nd
e
p
6.1.2. IMRT vs. RT conformada tridimensional
y
a
RS distintos
tipos
de estudio (2-)
do
rri
u
c
ás
m
de
ic
lín
C
La revisión sistemática de la Axencia de Avaliación
de Tecnoloxías Sania
c
i
t
136
la efectividad y seguridad
tarias de Galicia, avalia-t , pretende áanalizar
c
r
del tratamiento con radioterapia deP intensidad modulada (IMRT), que
de
es una variante técnica (más avanzada)
de la radioterapia conformada
a
í
u cáncer de próstata localizado y localtridimensional, en pacientes Gcon
ta
mente avanzado (T1–T3).sConcluye
que la evidencia científica sobre la
e
efectividad y seguridad ede la IMRT frente a la radioterapia conformada
d
es escasa y de baja calidad,
y que los estudios que han trabajado con la
ón
i
c
IMRT no han encontrado
diferencias
estadísticamente significativas en
a
ic
l
b
el control de lau enfermedad o la supervivencia de los pacientes con cánp localmente avanzado al compararla con la 3D-CRT a
cer de próstata
la
e
dosis equivalentes.
En cuanto a la seguridad, la revisión concluye que la
sd
e
IMRTd presenta menor toxicidad rectal tardía y sexual al compararla con
os
la ñ3D-CRT
en los pacientes con cáncer de próstata localizado.
a
5
6.1.3.
Tratamiento hormonal neoadyuvante/adyuvante
ns
H
tra
n
a Kumar et al.171 comparan la efectividad y los efectos adversos de la terapia hormonal añadida al tratamiento local (prostatectomía radical o radioterapia) vs. tratamiento local en
pacientes con cáncer de próstata localizado y localmente avanzado (en ocasiones sin separar ambos grupos).
72
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
HT + WW vs. WW
En el estudio de McLeod et al.172, al comparar HT (con bicalutamida 150
mg/día) añadida al WW vs. WW en pacientes con cáncer de próstata en ECA (1+)
estadio clínico localmente avanzado, la bicalutamida obtuvo mejores
resultados en la supervivencia libre de progresión bioquímica (HR = 0,60;
[IC 95%: 0,49–0,73]; p <0,001), además de presentar una tendencia a mejorar la supervivencia global (HR = 0,81; [IC 95%: 0,66–1,01]; p = 0,06).
.
a
liz
a
tu
HT + RT vs. RT
HT neoadyuvante + RT vs. RT
su
171
ón
ci
ac
Los estudios analizados por Kumar et al. que comparan RT + HT
te ECA(1+)
neoadyuvante vs. RT en el tratamiento del cáncer de próstata localmen- RS nde
e
i
te avanzado, ofrecen los siguientes resultados relevantes:
nd
–
–
–
e
p
Con respecto a la supervivencia global a los 8 años, no se enconá
t
traron mejores resultados con la HT neoadyuvante para el global
es
y
a
de pacientes, aunque sí se apreció mejoría en los que presentaban
ic
n
tumores con puntuación de Gleason de 2 a 6 (70% vs. lí52%; p =
C
0,015).
ca
ti
c
Para la supervivencia libre de enfermedad a 5 años,
rá se encontró un
P
HR (hazard ratio) estadísticamente significativo
(0,65; [IC 95%:
de
177
a
0,52–0,80]; p = 0,0001) . A los 8 años, el íporcentaje
de pacienu
tes libres de enfermedad fue mayor en Gel grupo de tratamiento
a
t178
neoadyuvante (33% vs. 21%, p <0,004)
es .
e
d
Para la supervivencia libre de enfermedad
bioquímica, se obtuvo
ón a favor del la HT neoadyui
un OR agrupado muy significativo
ac
ic
vante (1,93; [IC 95%: 1,45–2,56])
con heterogeneidad entre los
l
b
u
estudios.
p
la
156
La revisión sistemática
de de Jereczek-Fossa et al. pretende revisar
s
el tratamiento con radioterapia
para el cáncer de próstata no metastáde
s
sico. Encuentra que la
o adición de tratamiento hormonal neoadyuvante RS distintos
ñ
a
a la radioterapia 5incrementa
la supervivencia libre de enfermedad en tipos
e
pacientes T1–T4
d con una OR = 1,64 [IC95%: 1,12–2,4]. En estos estu- de estudio (1+)
s
á
dios, la duración
habitual del tratamiento hormonal es variable; en la
m
mayoría dde
o los casos, en torno a los 3 meses.
rri
u
sc
HTanadyuvante
+ RT vs. RT
tr
171
anLos estudios identificados por la revisión de Kumar que abordaron
H la adyuvancia hormonal con la radioterapia mostraron los siguientes
resultados:
Cuando se utilizan análogos LHRH como adyuvante, mejoran los RS distintos
resultados de forma significativa con respecto a la supervivencia global, tipos
la supervivencia libre de enfermedad, el riesgo de metástasis a distancia de estudio (1+)
y la supervivencia libre de progresión bioquímica a 5 y 9 años179,180. Con
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
73
respecto al fallo locorregional, se han demostrado mejores resultados
a los 5 años179. Para la supervivencia cáncer-específica, hay mejoría
significativa con el tratamiento combinado a 5 años179 pero no a los 12
años180.
La hormonoterapia adyuvante con bicalutamida, con una mediana
de seguimiento de 7,4 años demostró mejores resultados para el tratamiento combinado con respecto a la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad181.
La revisión sistemática de Sharifi et al.182 encuentra que en pacien-ció
a
tes con cáncer de próstata localmente avanzado, la deprivación androiz
l
a
RS distintos
génica adyuvante a la radioterapia mejora la supervivencia global catulos 5
a
tipos de estudio años (en dos estudios distintos) y a los 10 años (53% vs. 38%; pu <0,004)
s
(1+)
de forma estadísticamente significativa.
te
en
i
En los estudios sobre la adyuvancia hormonal tras
nd radioterapia
RS distintos
e
que se presentan por la revisión sistemática de Jereczek-Fossa
et al.156,
p
tipos de estudio
á
t
la duración habitual del tratamiento hormonal adyuvante
en pacientes
es
(2+)
y 2–3 años.
con cáncer de próstata localmente avanzado esade
a
HT + prostatectomía vs. prostatectomía
tic
c
á
Pr
lín
C
ic
de
a
HT neoadyuvante + prostatectomía vs. prostatectomía
í
u
Los artículos incluidos en la revisión de Kumar Get al.171 que comparaban estos tratamientos
ta
incluían pacientes T1–T3 N0 M0, pero los pacientes
presentaban predominantemente enes
e
fermedad T1 y T2 y no se mostraban los dresultados
de forma separada, por lo que no pueón
den utilizarse para sacar conclusionescisobre
los pacientes con cáncer de próstata localmena
te avanzado.
c
i
bl
u
p
la
HT adyuvante + prostatectomía
vs. prostatectomía
e
d
s
171
El único
de artículo de la revisión de Kumar et al. que analiza pacientes
s
con
ocáncer de próstata localmente avanzado (McLeod et al.172), incluye
ñ
a
ECA (1+)
5pacientes T1–T4 Nx, en los que se compara la administración de bicalue
d tamida (150 mg/día) adyuvante al tratamiento local (prostatectomía o
ás RT) o esperar y ver (WW) vs. tratamiento local o WW. En este estudio,
m
o
para pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente
d
i
r
r
avanzado, al comparar bicalutamida con prostatectomía vs. prostatectou
sc
mía, la bicalutamida obtuvo mejores resultados en la supervivencia libre
n
tra
de progresión bioquímica (HR = 0,75; [IC 95%: 0,61–0,91]; p = 0,004),
an
H
pero no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la
supervivencia global con un seguimiento máximo de 10 años (HR =
1,09; [IC 95%: 0,85–1,39]; p = 0,51).
La revisión sistemática de Sharifi et al.182, pretende analizar los
riesgos y beneficios de la deprivación androgénica en el cáncer de
próstata localmente avanzado y en el cáncer de próstata localizado de
74
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
n.
alto riesgo. Encuentra que, en pacientes con cáncer de próstata en RS distintos
estadio clínico localmente avanzado y sometidos a prostatectomía en tipos de estudio
la que se detecta afectación ganglionar, la deprivación androgénica (1+)
adyuvante mejora la supervivencia global a 10 años (72,4% vs. 49%;
p = 0,025).
Prostatectomía + HT vs. RT + HT
El estudio de Akakura et al.183 es un ensayo clínico aleatorio que pretende
.
ón
i
identificar la eficacia y seguridad de la prostatectomía + HT neoadyuvanac
te y adyuvante vs. RT + HT neoadyuvante y adyuvante en 95 pacientes
iz
l
a
con cáncer de próstata cT2b–T3 N0 M0. El 37% (17/46) de los pacientes
tu
c
a
operados y el 27% (13/49) de los que recibieron radioterapia en este estu- ECA (1-)
su
e
dio son casos clínicamente localizados (T2b), y no se ofrecen los resultant
e
dos de forma separada con los localmente avanzados. Encuentran que en di
n
pacientes con cáncer de próstata cT2b–cT3 N0 M0, los pacientes quepe
á
reciben prostatectomía + HT presentan resultados equivalentes a largo
st
e
plazo (10 años) al compararlos con los que reciben RT + HT.
y
ca
Toxicidad de la HT
a
ic
i
lín
C
t
En la revisión de Kumar et al.171 se encuentra que hay
ác más eventos RS de ECA
r
adversos (sofocos, diarrea, astenias, ginecomastia) en
P los grupos que (1+)
de
reciben tratamiento local y hormonal que en los pacientes
que solamenía
u
te reciben tratamientos locales.
G
ta
Green et al.184, abordan de manera destacada
la calidad de vida de
es
e
los pacientes tratados por cáncer de próstata
no localizado, en los que
d
n
se pone de manifiesto una afectación
de
la
función
sexual durante el ECA (1+)
ó
ci
a
tratamiento hormonal. Se trata deicpoblación anciana o de edad avanzal
da y con niveles medios-bajos de
ubfunción sexual previa.
de
o
añ
s
la
p
s
de
6.1.4. Hormonoterapia
de forma exclusiva
5
de
s
No se han localizado
estudios que comparen la utilización de hormonoterapia de forma
á
m
exclusivadocon tratamientos locales en pacientes con cáncer de próstata localmente avani
zado. urr
c
ns
a
tr
n
a
H
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
75
6.1.5. Tratamientos experimentales
No se han identificado estudios que valoren la utilidad del docetaxel administrado de
forma concomitante o adyuvante a la radioterapia tras tratamiento local.
El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), del
RS distintos
tipos de estudio Reino Unido, ha realizado dos revisiones sistemáticas que abordan la
utilización de la crioterapia186 y los HIFU140 como intervenciones prima(1+)
rias para el cáncer de próstata no metastásico. Concluyen que la eviden- n.
ió
cia científica disponible sobre estos tratamientos para el cáncer deac
z
i
próstata localmente avanzado es escasa y de baja calidad.
al
tu
ac efecLa revisión sistemática de Shelley et al.141 compara la eficacia y los
RS distintos
u
s (prostipos de estudio tos adversos de la crioterapia con los de otros tratamientos primarios
e
t
n
tatectomía radical, radioterapia y observación) para el manejo
(2-)
ie de pacientes
d
n
con cáncer de próstata T1–T3. Sólo encuentra un estudio ecomparativo,
y en
p
él no se muestran los resultados de forma separada para
á el cáncer de prósst
tata localmente avanzado. También concluyen que ese trata de un procey
a
dimiento experimental y, por lo tanto, no es de primera
elección.
ic
lín
C 140,141,186
a
En resumen, diferentes revisiones sistemáticas bien realizadas
no han conseguido
ic
t
c
identificar literatura científica de buena calidad que permita
apoyar
los
HIFU
o la crioterará
P
pia como primera línea de tratamiento en pacientes
con cáncer de próstata localmente
deexiste suficiente evidencia al respecto.
avanzado, lo que nos lleva a la conclusión de que no
ía
Resumen de evidencia
–
–
2+
2+
tra
u
de
n
No se han localizado estudios cque
ió comparen la prostatectomía con esperar y ver
a
(watchful waiting, WW) enlicpacientes
con cáncer de próstata en estadio clínico
b
localmente avanzado. pu
la
No se han localizadoeestudios
que comparen la prostatectomía con la radioterad
s
pia en pacientes con
cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado.
de
s
Con la prostatectomía
existe la probabilidad de que no se elimine completao
añ El efecto adverso más importante de este tratamiento es la
mente el tumor.
5
incontinencia
urinaria129.
de
s
á
En pacientes
con cáncer de próstata clínicamente localizado, la RT tiene resulm
o
tados
d similares de eficacia a los de la prostatectomía pero mayor seguridad. El
rri
u
efecto
adverso más importante de este tratamiento es la toxicidad rectal129.
c
ns No existen diferencias estadísticamente significativas entre la radioterapia de
an 2-
H
1+
76
ta
es
G
intensidad modulada (IMRT) y la radioterapia conformada con respecto a la
eficacia a dosis equivalentes. La IMRT presenta menor toxicidad rectal tardía y
sexual que la RT conformada136.
Al comparar HT (con bicalutamida 150 mg/día) añadida al WW vs. WW en
pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado, se
obtienen mejores resultados al añadir bicalutamida para la supervivencia libre
de progresión bioquímica (SLPB), además de presentar una tendencia a mejorar la supervivencia global172.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
1+
La adición de HT neoadyuvante al tratamiento con radioterapia en pacientes
con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado puede mejorar
los resultados de supervivencia libre de progresión bioquímica, de supervivencia libre de enfermedad, y de supervivencia global a 8 años en pacientes con
Gleason 2–6156,171.
1+
La duración habitual de la HT neoadyuvante en pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado está en torno a los 3 meses156.
1+
.
Cuando se utilizan análogos LHRH como adyuvante, mejoran los resultados de
ón
i
forma significativa con respecto a la supervivencia global, la supervivencia libre ac
z
de enfermedad, el riesgo de metástasis a distancia y la supervivencia libre deali
u
progresión bioquímica a 5 y 9 años179,180. Con respecto al fallo loco-regional,
ctse
a
han demostrado mejores resultados a los 5 años179. Para la supervivencia cáncersu
e
específica, hay mejoría significativa con el tratamiento combinado a n5t años179
ie
pero no a los 12 años180.
nd
e
1+
p
La hormonoterapia adyuvante con bicalutamida con una mediana
de seguiá
t
s
miento de 7,4 años demostró mejores resultados para el tratamiento
combinado
e
y
con respecto a la supervivencia global y la supervivencia
libre
de
enfermea
ic
181
n
dad .
lí
C
1+
a
En pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico
ic localmente avanzado, la
t
c
adición de HT adyuvante a la radioterapia (con deprivación
androgénica) mejorá
P
182
ra la supervivencia global .
e
d
2+
–
a
La duración habitual de la HT adyuvante
uí en pacientes156con cáncer de próstata
G
en estadio clínico localmente avanzado
a es de 2–3 años .
t
es
No se han localizado estudios que comparen
HT neoadyuvante + prostatectoe
d con cáncer de próstata en estadio clínico
mía vs. prostatectomía en pacientes
ón
localmente avanzado.
ci
ca
1+
i
En pacientes con cáncer de
bl próstata en estadio clínico localmente avanzado que
u
pla adición de HT adyuvante (con bicalutamida 150 mg/
recibieron radioterapia,
la
e
día) mejoró la supervivencia
libre de progresión bioquímica pero no la supervisd
vencia global172. de
s
1+
o cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado y
En pacientes ñcon
a
sometidos 5a prostatectomía en la que se detecta afectación ganglionar, la depride
vación sandrogénica
adyuvante mejoró la supervivencia global a 10 años182.
á
m adyuvante/ neoadyuvante a la prostatectomía muestra resultados equiLa HT
o
d
i
1- valentes
a 10 años al compararla con HT adyuvante/neoadyuvante a la RT en
rr
u
183
sc pacientes con cáncer de próstata cT2b–cT3 .
tra
n
an 1+
Hay más eventos adversos (sofocos, diarrea, astenias, ginecomastia) en los
pacientes con cáncer de próstata que reciben tratamiento local y hormonal que
en los que solamente reciben tratamientos locales171.
1+
El tratamiento hormonal afecta la función sexual durante el tratamiento hormonal en pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado. Son pacientes ancianos o de edad avanzada y con niveles medios-bajos de
función sexual previa184.
H
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
77
1+
No se han localizado estudios que comparen la utilización de hormonoterapia
de forma exclusiva con tratamientos locales en pacientes con cáncer de próstata
en estadio clínico localmente avanzado 140,141,186.
1+
No existe evidencia que permitan apoyar los ultrasonidos focalizados de alta
intensidad (HIFU) o la crioterapia como primera línea de tratamiento en
pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado
140,141,186
.
Recomendaciones
D
√
√
A
C
A
tra
a
liz
a
tu
ac
u
En los pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado
s
e
t
con expectativa de vida superior a 10 años, se recomienda el tratamiento
con
n
ie conformad
radioterapia externa conformada tridimensional o radioterapia externa
n
pe
da + braquiterapia.
tá
En los pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente
avanzado
es
y
que requieran tratamiento radioterápico, la radioterapia conformada
tridimensioa
ic
nal es una alternativa en los centros en los que la IMRT
lín (radioterapia de intensiC
dad modulada) no esté disponible.
a
it c
c
En los pacientes con cáncer de próstata en estadio
rá clínico localmente avanzado
P
con expectativa de vida superior a 10 años y ebajo riesgo de afectación ganglionar
d
(cT3a + Gleason <8 + PSA <20 ng/ml) podría
a considerarse el tratamiento con prosuí
tatectomía radical.
G
ta
s
En pacientes con cáncer de próstatae en estadio clínico localmente avanzado con
de esperar y ver u hormonoterapia pueden ser
expectativa de vida inferior a 10 años,
n
ió
alternativas terapéuticas.
ac
c
i
Debe administrarse neoadyuvancia
hormonal a aquellos pacientes con cáncer de
bl
u
p localmente avanzado a los que se les indique tratamienpróstata en estadio clínico
la
to radioterápico.
e
sd
e
La duración habitual
del tratamiento hormonal neoadyuvante a la radioterapia en
d
pacientes conñcáncer
de próstata en estadio clínico localmente avanzado será de 3
os
a
meses.
5
e
d
Se recomienda
la adyuvancia hormonal a la radioterapia en pacientes con cáncer
s
á
de próstata
en
estadio
clínico localmente avanzado.
m
o
d
La
rri duración habitual de la adyuvancia hormonal tras radioterapia en pacientes
u
c con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado es de 2–3 años.
√
D
.
ns
an
H B
No se recomienda la neoadyuvancia hormonal en pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado a los que se va a someter a prostatectomía radical.
B
No se recomienda el tratamiento hormonal adyuvante a la prostatectomía en
pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado, excepto
si se demuestra diseminación ganglionar.
78
ón
ci
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
A
En los pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado, la
crioterapia primaria y los ultrasonidos focalizados de alta intensidad son técnicas
experimentales.
RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN:
A
Se deberían poner en marcha ensayos randomizados que comparen la crioterapia
y los ultrasonidos focalizados de alta intensidad con los tratamientos estándar en
los pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado.
ón
ci
RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN:
3
a
Se deberían poner en marcha ensayos randomizados que valoren la utilidad del
iz
l
a
docetaxel administrado de forma concomitante o adyuvante a la radioterapiatutras
c
a
tratamiento local.
en
te
i
nd
6.2. Radioterapia adyuvante
y
es
tá
su
pe
a
ic
n
lí
C demuestra cáncer de prós• En el paciente sometido a prostatectomía radical en el quea se
tic
tata localmente avanzado y/o márgenes quirúrgicos microscópicos
positivos, ¿instaurar
c
rá y seguro que no instaurarlo?
un tratamiento adyuvante (radioterapia) es más efiPcaz
de
a
í
u
G
ta
El objetivo de la prostatectomía radical es eliminar
completamente el tumor4,17,148. Los paes
cientes con cáncer de próstata localmentedeavanzado tienen mayor riesgo de márgenes quirúrgicos positivos (33,5–66%), metástasis
ón ganglionares y/o recidiva a distancia que los clínii
c
amárgenes quirúrgicos positivos en pacientes prostateccamente localizados4. El hallazgo de
lic
b
tomizados se asocia con tasas más
altas de progresión bioquímica, local y sistémica148.
pu
la de Bolla et al.187,188 incluye pacientes en
El ensayo clínico aleatorio
e
d
estadio clínico localizadoeos localmente avanzado, con márgenes quirúrgid
s
cos positivos o estadioopatológico
pT3 tras prostatectomía radical, compañ
a en los pacientes tratados con RT posquirúrgica ECA (1+)
rando los resultados
5
(adyuvante) condelos que reciben RT a la progresión bioquímica o clínica.
Los resultados
ás a 5 años fueron significativamente mejores en el grupo
m
que recibió
do RT posquirúrgica para la supervivencia libre de progresión
i
r
r (74,0% vs. 52,6%; p <0,0001), la supervivencia libre de progrebioquímica
cu
siónnsclínica (p = 0,0009) y la tasa de fallo locorregional (p <0,0001). Los
tra
efectos
adversos de grado 2 ó 3 fueron significativamente más frecuentes
n
a
Pregunta para responderp:
H en el grupo de RT posquirúrgica (p = 0,0005), pero no hubo diferencias
significativas para la toxicidad severa (p = 0,0726), que además apareció
en un pequeño porcentaje de pacientes (2,6% vs. 4,2%).
En el apartado 5.4 se contesta a una pregunta sobre el volumen, dosis y fraccionamiento de radioterapia a utilizar
en el paciente con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado.
p
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
79
.
RS distintos
tipos de
estudio (1-)
RS distintos
tipos de
estudio (2-)
En la revisión sistemática de Nilsson et al.126 sobre los efectos de la
radioterapia para el cáncer de próstata, se encuentra que la radioterapia
externa posquirúrgica (adyuvante) en pacientes pT3 prolonga más la
supervivencia libre de progresión bioquímica y la supervivencia libre de
enfermedad a largo plazo, al compararla con la RT de rescate (a la progresión bioquímica o clínica). Estos resultados se repiten en varios estudios.
La revisión de Lennernas et al.189 evalúa las posibles ventajas de
añadir radioterapia adyuvante (>65 Gy) en pacientes con cáncer de .
próstata pT3–T4 a los que se ha realizado prostatectomía radical. ión
c
Encuentran que la radioterapia posquirúrgica mejora el control local lide
za
a
la enfermedad en los pacientes con márgenes quirúrgicos positivos
tu o
c
a
con recidiva local (especialmente en tumores de pequeño tamaño
o
u
s
PSA <1–2 ng/ml) o con múltiples márgenes positivos. En estos
e paciennt RT adyutes, la probabilidad de recidiva local tras 5 años si se les aplica
e
i
nd No parece
vante es 0–23%; sin RT adyuvante, la probabilidad es 17–30%.
e
p
á global. Por otra
existir evidencia de que se mejore la supervivencia
t
es
parte, se incrementan los efectos adversos al utilizar
y RT adyuvante.
a
Serie de casos
(3)
ic analiza pacientes con
En el estudio de MacDonald et al.190, nque
í
l
cáncer de próstata tratados con prostatectomía
radical y que tiene un
C
a
c
seguimiento de 5 años, se describe que
i la supervivencia global y la
ct
supervivencia libre de metástasis sonrámejores cuando se realiza RT a la
P
e la RT a la recidiva local palpable
recidiva bioquímica comparado dcon
a encuentran diferencias para la super(p = 0,02; p = 0,05), aunque nouíse
G
vivencia libre de progresióna bioquímica (p = 0,1).
t
n
ió
de
es
ac
ic
bl
Resumen de evidencia
pu
la
En pacientes con cáncer
de próstata en estadio clínico localizado o localmente
e
d
avanzado y en alto
s riesgo de progresión de la enfermedad tras prostatectomía
de
radical retropúbica,
si se les administra radioterapia posquirúrgica (dosis sobre
osGy), se obtienen mejores resultados que en los que reciben radio1–/1+ próstata >65
ñ
a
1+/2- terapiaea5la progresión clínica, para la supervivencia libre de progresión bioquímica,s dla supervivencia libre de progresión clínica y el control local de la enferá
m
medad,
sin aumentar de forma significativa el riesgo de efectos adversos graves.
o
126,187-189
d
i
.
rr No parece existir evidencia de que mejore la supervivencia global
u
an
sc
an
tr
H
80
3
En pacientes con cáncer de próstata tratados con prostatectomía radical, la
supervivencia global y la supervivencia libre de metástasis a 5 años son mejores
cuando se aplica radioterapia a la recidiva bioquímica que cuando se administra
a la recidiva local palpable, aunque no se encuentran diferencias para la supervivencia libre de progresión bioquímica190.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Recomendaciones
√
En pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado y/o con márgenes quirúrgicos microscópicos positivos tras prostatectomía radical, no se recomienda la
radioterapia adyuvante de manera sistemática.
.
6.3. Linfadenectomía
a
Pregunta para responder:
liz
a
tu
ón
ci
ac
u
• En el paciente con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado
s en el
e tasas de
t
que está indicada la cirugía, ¿la realización de linfadenectomía aumenta las
n
ie
d
curación de la enfermedad? En caso de realizarse, ¿qué es mejor, linfadenectomía
n
pe
extendida o linfadenectomía limitada?
tá
es
y
La realización de linfadenectomía pélvica en pacientes con cáncer
ca de próstata en estadio
i
clínico localmente avanzado que reciben prostatectomía se halínjustificado con los mismos
C
a 151,191: eliminación de metásobjetivos que en el cáncer de próstata clínicamente localizado
it c
c
tasis ganglionares microscópicas e identificación más precisa
de pacientes con ganglios
rá
P
linfáticos positivos.
de
No se han localizado estudios que respondanía directamente
a la necesidad de realizau
ción de linfadenectomía en pacientes con cáncer
G de próstata localmente avanzado.
ta
s
e
El estudio de Bader et al.151 incluye pacientes
con cáncer de próstade
ta clínicamente localizado sometidos aónprostatectomía, que compara los
i
resultados obtenidos al realizar o noaclinfadenectomía. Incluye pacientes
c
Estudio de
li
con estadios patológicos T1–T3ub(56%
son pT1–T2; 43% son pT3; 1%
cohortes (2-)
p
son pT4) y no separa los resultados.
La existencia de ganglios linfáticos
la
e estadísticamente significativa con mayor
positivos se asocia de forma
sd
e
riesgo de progresión, menor
supervivencia cáncer específica (74% a los
d
s
o
5 años) y mayor probabilidad
de recaída. Encuentra que algunos pacienñ
a
tes con metástasis5 mínimas se mantienen libres de recaída de la enfermedad 10 añosdedespués de la prostatectomía. Resulta más probable
ás
encontrar ganglios
linfáticos positivos en pacientes con cáncer de prósm
o
tata en estadios
pT3
que en estadios pT1–T2 (39% vs. 13%).
rid
r
cu estudio retrospectivo de Allaf et al.150 incluyó pacientes con cánsEl
n
cer
de próstata clínicamente localizado, y compara linfadenectomía Estudio de
tra
n
a extendida (n = 2.135) vs. limitada (n = 1.865), cada técnica realizada por cohortes (2-)
H un cirujano. No se encontraron diferencias estadísticamente significati-
vas en los resultados de supervivencia libre de progresión bioquímica a
los 5 años (tiempo de seguimiento corto). En los pacientes con ganglios
linfáticos positivos, aunque hubo una tendencia a mejores resultados de
supervivencia para la disección extendida (p = 0,07), tampoco se encontraron diferencias para la supervivencia libre de progresión bioquímica.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
81
Además, la linfadenectomía extendida permitió detectar más pacientes
con afectación ganglionar (p <0,0001) y más ganglios linfáticos positivos
(media 14,7 vs. 12,4; p = 0,15) que la limitada.
La revisión sistemática de Sharifi et al.182, pretende analizar los
riesgos y beneficios de la deprivación androgénica en el cáncer de próstata localmente avanzado y en el localizado de alto riesgo. Encuentra
RS distintos
tipos de estudio que en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado y sometidos a prostatectomía en la que se detecta afectación ganglionar, la .
(1+)
deprivación androgénica adyuvante mejora la supervivencia global a 10 ión
ac
años (72,4% vs. 49%; p = 0,025).
liz
a
ECA (1+)
u
El estudio de Clark et al.152 comparaba linfadenectomía extendida
ct
a
vs. limitada en 123 pacientes con cáncer de próstata clínicamente
localisu
e
zado. En este estudio, el mismo paciente recibía una linfadenectomía
t
enlado. No se
i
(LNF) extendida en un lado y LNF limitada en el otro
nd
encontraron diferencias estadísticamente significativas
pe entre ambos
á
grupos con respecto a las complicaciones quirúrgicas
st unilaterales.
a
Resumen de evidencia
2-
2-
2-
1+
i
y
e
de
a
í
u
La existencia de ganglios linfáticos positivos
G se asocia con mayor riesgo de progreta
sión, menor supervivencia cáncer específica
y mayor probabilidad de recaída151.
es
En pacientes con cáncer de próstata
de clínicamente localizado, al comparar linfaden
nectomía extendida vs. limitada,
ó no se encontraron diferencias en la supervivencia
ci
a
libre de progresión bioquímica
lic a los 5 años, ni siquiera en los que tenían ganglios
b
linfáticos positivos, aunque
en este subgrupo hubo una tendencia a mejores resulpu
tados de supervivenciala con la disección extendida (p = 0,07)150.
e
En pacientes conecáncer
de próstata clínicamente localizado la linfadenectomía
sd
d
extendida permitió
detectar más pacientes con afectación ganglionar y más ganos
ñ
glios linfáticos
positivos
que la limitada150.
a
5
En pacientes
de con cáncer de próstata de alto riesgo (cT2c–T3 o PSA >20 ng/ml o
s
Gleason
á >7), sometidos a prostatectomía radical en la que se detecta afectación
m
ganglionar,
la deprivación androgénica adyuvante mejora la supervivencia global
do
i
r
ar los 10 años182.
cu
s
an En pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado no existen diferencias
rt1+
en las complicaciones quirúrgicas unilaterales al comparar linfadenectomía extenn
a
H
tic
c
á
Pr
lín
C
ca
dida vs. limitada152.
82
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Recomendaciones
A
La linfadenectomía estaría indicada en pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado y sometidos a prostatectomía radical, como estadificación y posterior valoración de tratamiento adyuvante.
√
En el paciente con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado al
que se indique cirugía radical, la realización de linfadenectomía extendida podría
tener interés terapéutico.
a
liz
a
tu
6.4. Hormonoterapia adyuvante/neoadyuvante u ac
e
nt
e
i
s
d
en
p
• En el paciente con cáncer de próstata localmente avanzado sometido
a tratamiento
tá
s
local (como radioterapia o cirugía) asociado a hormonoterapia,e ¿qué forma de tray
tamiento hormonal es más eficaz y segura: monoterapia concantiandrógenos,
monoa
i
n
terapia con agonistas LHRH o bloqueo androgénico completo?
lí
C
a
tic
c
4,171
La hormonoterapia induce la apoptosis de las células rprostáticas
. El tratamiento horá
P
4
monal del cáncer de próstata puede instaurarse con
distintos
fármacos
: agonistas de la
de
LHRH, hormona liberadora de gonadotropina (loíaque se denomina “castración química”),
u
G
antiandrógenos, o una combinación de ambos (bloqueo
androgénico completo).
a
t
s
No se han identificado estudios con unediseño lo suficientemente sólido como para poe
der determinar qué tipo de intervención dhormonal
(monoterapia con antiandrógenos, mon
noterapia con agonistas LHRH o bloqueo
ió androgénico completo) es más eficaz y seguro.
ac
c
i
bl
u
p
la
Resumen de evidencia
e
sd
e
d
No se han identificado
estudios con un diseño lo suficientemente robusto para
s
o
ñ
poder determinar
qué tipo de intervención hormonal es más eficaz (antiandrógea
–
5
nos o agonistas
LHRH
o bloqueo androgénico completo) en pacientes con cáncer
e
d
s
de próstata
en estadio clínico localmente avanzado.
á
m
o
rid
r
u
sc
Recomendaciones
n
tra
n
a
Pregunta para responder:
H
√
No se puede determinar el tratamiento hormonal idóneo (monoterapia con
antiandrógenos, monoterapia con agonistas LHRH o bloqueo androgénico completo) para el paciente con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado al que se plantea añadir hormonoterapia.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
.
ón
ci
83
RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN:
Sería necesario poner en marcha ensayos randomizados que permitan determinar
el tratamiento hormonal idóneo (monoterapia con antiandrógenos, monoterapia
con agonistas LHRH o bloqueo androgénico completo) en los pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado.
√
.
a
liz
a
tu
e
á
a
c
ni
i
ca
n
ió
de
t
es
a
G
a
uí
de
t
ác
r
P
lí
C
y
t
es
nd
pe
nt
ie
su
ón
ci
ac
ac
ic
bl
de
do
an
tra
rri
u
c
ás
m
de
5
o
añ
s
la
pu
s
de
ns
H
84
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
7. Cáncer de próstata en progresión
bioquímica
El paciente con cáncer de próstata en progresión bioquímica es aquel que, tras haber recibido un tratamiento primario con intención curativa, tiene un aumento del PSA (antígeno
.
específico de la próstata) definido como “recidiva bioquímica”.
ón
ua
7.1. Definición de progresión bioquímica
te
su
t
ac
a
liz
ci
n
ie
d
n
• En pacientes con cáncer de próstata sometidos a prostatectomía o radioterapia
con
pe
á
t
intención curativa, ¿cuál sería el mejor criterio analítico para elediagnóstico
de pros
y
gresión bioquímica?
a
ic
n
lí
C
El antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés)
es una proteína producida
a
ic
t
por las células prostáticas epiteliales, sean de carácter benigno
o maligno. La medición del
ác
Pr
nivel de PSA es un aspecto fundamental en el seguimiento
tras
un tratamiento con intene
d
ción curativa, que, como persigue eliminar completamente
el tumor, disminuye los niveles
a
uí
de PSA a valores muy bajos4,17.
G
ta radical el PSA se incrementa, esta situación
Se sabe que si después de un tratamiento
s
e
174,185,192-195
precede en unos años a la recurrencia clínica
.
de del tumor
n
El desafío consiste en saber a partir
ó de qué niveles este aumento del PSA tras trataci cativamente alto de morbilidad o mortalidad, lo que
a
miento radical supone un riesgo signifi
lic
se denomina progresión, recaídaubo recidiva bioquímica. Se ha discutido mucho sobre el líp
mite de PSA que marca este lmayor
riesgo4,185,196,197.
a
e
sd
e
d
s
o
7.1.1. Tras cirugía
radical
añ
5
de
En el estudioásde Stephenson et al.185 se evalúan diferentes definiciones Serie de casos
m bioquímica tras prostatectomía radical. Encuentran que retrospectiva
de progresión
o
d
i
r
la situación
que mejor se correlaciona con la progresión metastásica es (3)
ur
c
la obtención
de un valor de PSA ≥0,4 ng/ml y en aumento, lo que adens
rt a tiene una probabilidad de progresión del PSA en los siguientes 4
más
anaños del 91%, y de tratamiento secundario o fracaso clínico en los
Pregunta para responder:
H
siguientes 7 años del 62%. También concluyen que si se incrementa el
nivel de corte del PSA sérico por encima de 0,4 ng/ml, la probabilidad
de que a los 10 años el paciente siga libre de enfermedad es del 74% [IC
95%: 70–78%], lo que supone un aumento de los falsos negativos de
progresión bioquímica.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
85
Algunos grupos optan por adherirse a valores de 0,2 ng/ml o superiores debido a la
mayor sensibilidad del método de cuantificación de los niveles séricos de PSA. La elección
de un nivel de corte más bajo tiene como consecuencia una mayor tasa de intervenciones
secundarias en pacientes con una probabilidad elevada de permanecer libres de enfermedad a los 10 años (falsos positivos).
.
7.1.2. Tras radioterapia
ón
ci
a
iz
l
a
Hay varios estudios que analizan la mejor definición de progresióntubioc
a de
química tras radioterapia (externa o braquiterapia), como el estudio
u
194
s
cohortes
retrospectivo
de
Horwitz
et
al.
,
dos
series
de
casos
prospecDiversos tipos
e
nt
tivas publicadas por Kuban et al.197,198 y el documento de consenso
de la
e
de estudios
di (ASTRO)
n
American
Society
for
Therapeutic
Radiology
and
Oncology
(2-/3/3/4)
pe
publicado por Roach et al.196. Concluyen que para latáradioterapia
exteres
na, la definición acordada por consenso por la ASTRO
2005 (PSA por
y
encima de 2 ng/ml sobre el valor nadir) tiene
ca los mejores valores de
i
sensibilidad (72–74%) y especificidad (71–83%)
lín para el fracaso clínico
C
a
y a distancia. En cuanto a la braquiterapia,
ic encuentran que también es
t
la definición que mejor sensibilidad áyc especificidad ofrece. La tasa de
Pr
falsos positivos es del 2% para la eradioterapia
externa (con o sin tratad adyuvante) y para la braquiterapia
miento hormonal neoadyuvante
y/o
a
uí de la braquiterapia sin tratamiento
con hormonoterapia. En el Gcaso
hormonal, la tasa de falsosstapositivos llega al 4%.
e
de
n
ió
c
a
lic
b
Resumen de evidencia
pu
la
e
En pacientes quesdrecibieron prostatectomía radical, la obtención de un valor de
e
d
PSA ≥0,4 ng/ml
s y en aumento, es la definición de progresión bioquímica que
o
3
mejor se correlaciona
con la progresión metastásica, con una probabilidad de
añ
5
progresión
del
PSA
en
los siguientes 4 años del 91%, y una probabilidad de
de
tratamiento
secundario o fracaso clínico en los siguientes 7 años del 62%185.
ás
m
Si
o al definir progresión bioquímica en pacientes que recibieron prostatectomía
d
i
r
ur radical, el nivel de corte del PSA sérico se sitúa por encima de 0,4 ng/ml, la proc
babilidad de que a 10 años el paciente siga libre de enfermedad es del 74% [IC
n3s
rt a
95%: 70–78%], lo que supone un aumento de falsos negativos. Si se utilizaran
185
an
puntos de corte más bajos, habría una mayor tasa de falsos positivos .
H
2-/4 /
3/3
En pacientes que recibieron radioterapia externa radical, la definición de progresión bioquímica de la ASTRO 2005 (PSA por encima de 2 ng/ml sobre el
valor nadir) tiene los mejores valores de sensibilidad (72–74%) y especificidad
(71–83%) para el fracaso clínico y a distancia194,196-198.
4/3
En pacientes que recibieron braquiterapia radical, la definición de progresión
bioquímica que mejor sensibilidad y especificidad ofrece es la de la ASTRO
2005196,197.
86
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
2-/4 /
3/3
En pacientes que recibieron radioterapia radical, la tasa de falsos positivos de
la definición de progresión bioquímica de la ASTRO 2005 es del 2% para la
radioterapia externa (con o sin tratamiento hormonal neoadyuvante y/o adyuvante) y para la braquiterapia con hormonoterapia. En el caso de la braquiterapia sin tratamiento hormonal, la tasa de falsos positivos llega al 4%194,196-198.
.
Recomendaciones
a
D
D
iz
En pacientes prostatectomizados, se considerará recurrencia bioquímica dealla
u
enfermedad cuando los niveles séricos de PSA superen los 0,4 ng/ml.
ct
ón
ci
a
u
En aquellos pacientes cuya intervención con intención curativa ha sido lasradiotee
t
rapia o braquiterapia, se considerará recurrencia bioquímica de la enfermedad
en
i
cuando los niveles séricos de PSA se incrementen en 2 ng/ml sobrendel PSA nadir.
y
a
7.2. Tratamiento de rescate tras cirugía
ic
n
í
ca
es
tá
pe
l
C
i
ct
á
Pr
• En el paciente con progresión bioquímica tras prostatectomía
radical, ¿qué tipo de
e
d
a
intervención de rescate es más eficaz y segura?
uí
G
ta
es frecuentemente utilizado para el cáncer de
La prostatectomía radical es un tratamiento
de de la enfermedad tienen lugar en más de un
próstata localizado. Las recurrencias locales
n
ió
33% de los pacientes a los 5 años tras
ac la cirugía. La existencia de progresión bioquímica
c
supone un riesgo de enfermedadblimetastásica del 34% a los 5 años de la prostatectomía
pu
radical. Tras la aparición de metástasis,
la mediana de supervivencia es de 5 años199.
la
El tratamiento de rescate
e es el que se ofrece a pacientes en los que aparece progresión
sd de reducir los resultados adversos producidos por el cáncer de
bioquímica con la intención
e
d
s
próstata avanzado (afectación
localmente avanzada o diseminada). El manejo adecuado
o
añ con intención curativa y de la situación del paciente200.
depende del tratamiento
5
e
No se han dlocalizado
estudios que comparen directamente la radioterapia de rescate
con el tratamiento
hormonal inmediato.
ás
m
o
Dosidestudios
analizan la supervivencia global tras la aplicación de
r
r
radioterapia
de rescate en pacientes prostatectomizados con progresión Series de casos
u
sc
n
bioquímica.
Se
encuentra que la supervivencia a los 5 años está entre el (3)
ra
t
190,199
87% y el 95%
. Cuando la radioterapia se ofrece en el momento en el
an
Pregunta para responder:
H que la enfermedad es palpable, esta supervivencia es del 76% (p = 0,02)190.
En cuanto a la supervivencia libre de progresión en estos pacien- RS distintos
tes, diferentes publicaciones126,200-202 apuntan a que mejora de manera tipos
estadísticamente significativa si se aplica radioterapia de rescate a la de estudios (3)
recidiva bioquímica, definida con niveles de PSA comprendidos entre
0,6–2,5 ng/ml.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
87
Series de casos
(3)
Analizando las series de casos de Stephenson et al.185 y de Pazona
et al.200 se encuentran diversos factores que aumentan la probabilidad
de estos pacientes de no responder a la radioterapia de rescate, como
un tiempo de duplicación del PSA pretratamiento inferior a 10 meses, la
existencia de afectación linfática o seminal, o un Gleason >7. De manera
general, en pacientes con recaída bioquímica, tener un tiempo de duplicación del PSA menor de 3 meses fue un factor pronóstico adverso para
la supervivencia cáncer-específica y global en las publicaciones de Freen.
dland et al.203 y D’Amico et al.204.
ió
c
Estudio de
cohortes
retrospectivo
(2-)
a
El estudio publicado por Moul et al.205 analiza la terapia hormonal
iz
l
a
temprana de rescate tras prostatectomía radical (iniciándola cuando
tu se
c
a
alcanzan valores de PSA ≤5 ng/ml), comparándola con hormonoterapia
u
s
de rescate tardía (cuando existen signos y síntomas clínicostede progren
sión de la enfermedad). Observan que la hormonoterapia
ie temprana
d
n supervivencia
sólo mejora de manera estadísticamente significativa ela
p
libre de metástasis en un subgrupo de pacientes detáalto riesgo: los que
es
tienen un Gleason patológico >7, o duplicación del
y PSA inferior a 1 año
a
(HR = 2,32; [IC 95%: 1,14–4,70]).
ic
a
Resumen de evidencia
de
3
tic
c
á
Pr
lín
C
a
La supervivencia global a 5 años en pacientes
uí prostatectomizados, con recurrencia
G
bioquímica y radioterapia de rescate, está
entre el 87% y el 95%190,199. Cuando la
ta
s
radioterapia se ofrece en el momento
e en el que la enfermedad es palpable, esta
e
d 190.
supervivencia es del 76% (p = 0,02)
ón
3
i
Parece que la supervivencia libre
ac de progresión mejora de manera estadísticamenc
li de rescate a la recidiva bioquímica tras prostatectote significativa si se aplica bRT
u
mía con niveles de PSApcomprendidos entre 0,6–2,5 ng/ml126,200-202.
3
e de no responder a la RT de rescate tras cirugía: tener un
Son factores de riesgo
sd
e
tiempo de duplicación
del PSA pretratamiento menor a 10 meses, la existencia de
d
s o seminal, o presentar Gleason >7185,200.
o
afectación linfática
ñ
la
a
3
5
Tener un tiempo
de duplicación del PSA menor de 3 meses fue un factor pronóse
d
tico adverso
para
la supervivencia cáncer específica y global en series de hombres
s
á
con recaída
bioquímica tras prostatectomía203,204.
m
o
d
La
rri terapia hormonal temprana de rescate tras prostatectomía radical (iniciándola
u
c cuando se alcanzan valores de PSA ≤5 ng/ml), comparada con hormonoterapia de
ns
a
rescate tardía (cuando existen signos y síntomas clínicos de progresión de la enfertr
n
2medad), sólo mejora de manera estadísticamente significativa la supervivencia
a
H
libre de metástasis en un subgrupo de pacientes de alto riesgo: los que tienen un
Gleason patológico >7, ó duplicación del PSA inferior a 1 año (HR = 2,32; [IC
95%: 1,14–4,70])205.
88
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Recomendaciones
D
A los pacientes con recurrencia bioquímica de la enfermedad tras prostatectomía
radical, sin metástasis a distancia ni otros factores de riesgo, se les debe ofrecer
radioterapia de rescate temprana, antes de que el PSA supere 2,5 ng/ml.
D
La terapia hormonal de rescate puede indicarse a aquellos varones con recurrencia bioquímica tras prostatectomía radical y que además presenten progresión
local sintomática o existencia de metástasis a distancia o duplicación de los niveles
.
ón
i
de PSA en menos de 10 meses.
c
a
liz
a
tu
7.3. Tratamiento de rescate tras radioterapia
Pregunta para responder:
tá
nd
pe
e
nt
ie
su
ac
• En el paciente con progresión bioquímica tras radioterapia o braquiterapia
con ines
y
tención curativa, ¿qué tipo de intervención de rescate es más
efi
caz
y
segura?
a
c
lín
C
i
a
El uso de la radioterapia como tratamiento definitivo de tlos
ic nuevos casos diagnosticados
c cativa en los últimos 30 años.
de cáncer de próstata se ha incrementado de manera signifi
rá
P
Se estima que un 76% de pacientes con buen pronóstico
(cT1–cT2a y Gleason <6) y un
de
a
51% con pronóstico desfavorable (cT2b–cT3 ó Gleason
>7) permanecen libres de recaída
uí
G A través de estudios por biopsia se ha
bioquímica a los 5 años del tratamiento curativo.
ta
puesto de manifiesto la persistencia de células
es neoplásicas en un 20–50% de los pacientes
tras el tratamiento mediante radioterapia,
de lo que sugiere que, cuando no se consigue un
n
control local adecuado de la enfermedad,
ió existirá un empeoramiento de los resultados con
ac tardías206.
un aumento de las metástasis a distancia
c
i
bl
u
No existen estudios aleatorizados
que presenten resultados de comparaciones direcp
la
tas entre las distintas alternativas
de rescate en los pacientes con progresión bioquímica
e
tras tratamiento con intención
sd curativa. Además, la comparación retrospectiva de los datos
e
d
existentes presenta difiscultades
metodológicas debidas a las distintas definiciones de recio
ñ
diva bioquímica utilizadas
en los diferentes estudios207.
a
ás
m
de
5
o
7.3.1.rridHormonoterapia
vs. esperar y ver
u
sc
an
tr et al.208 presentaron los resultados de 178 varones con recurrencia
Faria
H bioquímica asintomática tras radioterapia externa. Algunos recibieron Estudio de
tratamiento de rescate con terapia hormonal y en otros se optó por cohortes (2-)
esperar y ver (watchful waiting). En estos pacientes no se produjo ninguna muerte por cáncer de próstata. Con una mediana de seguimiento
de 7 años, la supervivencia global fue del 95% en el grupo de hormonoterapia y del 89% en el grupo de esperar y ver.
an
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
89
Estudio de
cohortes (2-)
En un estudio publicado por Pinover et al.209, con 248 varones con tratamiento de rescate (hormonoterapia vs. esperar y ver), la tasa de supervivencia libre de metástasis a los 5 años fue de 88% vs. 92% (p = 0,74)
en los que tenían un tiempo de duplicación del PSA ≥12 meses. En
aquellos que presentaban un tiempo de duplicación del PSA <12 meses,
se obtuvieron unos resultados de 78% vs. 57% (p = 0,0026).
7.3.2. Prostatectomía
.
ón
ci
a
iz
l
a
tu
Diferentes series206,210,211 presentan resultados del tratamiento de rescate
c
a
con prostatectomía. La supervivencia cáncer-específica a 10 años
su fue del
e
73%, y a los 15 años del 60%. Cuando se practicó cistoprostatectomía
nt
Series de casos
e
i
en lugar de prostatectomía retropúbica, la supervivenciadcáncer-especí(3)
n
e
fica a los 10 años fue mucho menor (38% vs. 77%; p <0,001).
La frecuenp
á radical de rescate
t
cia de las posibles complicaciones tras prostatectomía
es
fue la siguiente: incontinencia urinaria (48%), yextravasación urinaria
a
(15%), contracción del cuello vesical (22%),nicdaño rectal (4%) o daño
lí
C
renal (2%).
a
c
En la guía de práctica clínica de lactiEuropean Association of Uroloá
gy4 se recomienda que la prostatectomía
de rescate se considere en
Pr
Opinión de
e
d
pacientes con pocas comorbilidades,
con una esperanza de vida de al
expertos (4)
a
uí <7 y PSA prequirúrgico <10 ng/ml.
menos 10 años, cT1–T2, Gleason
G
ta
s
e
de
7.3.3. Braquiterapia
n
ió
c
a
lic
b
En un estudio
pu(n = 49), la supervivencia global a los 5 años tras braquiSerie de casos
a
terapia de lrescate
fue del 56% [IC 95%: 36–71%] y la supervivencia
e
(3)
d
cáncer-específica
del 79% [IC 95%: 58–91%]. Mediana de seguimiento:
s
de(rango: 3 meses a 6,5 años)212.
2 años
os
ñ
a
5
e
d
7.3.4. Crioterapia
ás
m
o
d
i
r
En otra serie (n = 116), la mortalidad cáncer-específica a 5 años fue de
ur
c
s
n de casos un 8,3% para la crioterapia de rescate y 5,4% para la prostatectomía
Serie
tra
radical, sin diferencias estadísticamente significativas. Apareció progrean(3)
H
sión bioquímica en el 66,7% de los tratados con crioterapia y en el
28,6% de los tratados con cirugía213.
Serie de casos
(3)
90
En otro grupo de pacientes tratados con crioterapia de rescate, con
una media de seguimiento de 13,5 meses, hubo progresión bioquímica
en el 58% de los pacientes. En 31% de los casos se obtuvieron niveles
indetectables de PSA214.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Los efectos adversos encontrados a los 12–13,5 meses tras criotera- Series de casos
pia de rescate fueron frecuentes: incontinencia urinaria (28–73%), sín- (3)
tomas obstructivos (67%), impotencia (72–90%) y dolor perineal severo
(8%)214,215.
7.3.5. HIFU
.
ón
ci
Sobre el uso de ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU) como tratamiento dea
liz
rescate hay series de casos muy pequeñas con un periodo de seguimiento corto de las aque
tu
no se pueden extraer conclusiones sobre eficacia216.
ac
en
Resumen de evidencia
2-
i
nd
e
p
te
su
En varones con recurrencia bioquímica asintomática tras radioterapia
externa y
tá
esninguna muerte fue
tratamiento de rescate (hormonoterapia vs. watchful waiting),
y
a 7 años, la supervivenpor cáncer de próstata. Con una mediana de seguimientoicde
líny del 89% en el grupo de
cia global fue del 95% en el grupo de terapia hormonal
C
a
esperar y ver208.
ic
ct
2-
an
á
En varones con tratamiento de rescate (hormonoterapia
vs. watchful waiting) tras
Pr
e
radioterapia, la tasa de supervivencia libre de
metástasis
a
5 años fue 88% vs. 92%
d
a
í
(p = 0,74) en los que tenían un tiempo de
u duplicación del PSA ≥12 meses. Si el
Gmeses, se obtuvieron unos resultados del
tiempo de duplicación del PSA fue <12
ta
es
78% vs. 57% (p = 0,0026)209.
de
n
En tratados con prostatectomía
ió de rescate tras radioterapia, la supervivencia cánac 73%, y a los 15 años del 60%210. Cuando se hacía
cer específica a 10 años fuecdel
i
bl de prostatectomía retropúbica, la supervivencia cáncistoprostatectomía en lugar
u
p
3
cer específica a los 10 laños
era mucho menor (38% vs. 77%; p <0,001)206. Frecuena
cia de las posibles scomplicaciones
tras prostatectomía radical de rescate: incontide
e
nencia urinaria d(48%), extravasación urinaria (15%), contracción del cuello
s
odaño
vesical (22%),
rectal (4%) o daño renal (2%)206,211.
ñ
a
5
Se recomienda
que la prostatectomía de rescate tras radioterapia se considere en
de
s
4
pacientes
con
pocas
comorbilidades, con una esperanza de vida de al menos 10
á
4
m
años,
o TNM ≤2, Gleason <7 y PSA pre-quirúrgico <10 ng/ml .
d
i
rr una serie pequeña (n = 49), la supervivencia global a los 5 años para la braquiuEn
c
ns terapia de rescate tras radioterapia fue del 56% [IC 95%: 36–71%] y la supervirt 3a
vencia cáncer específica del 79% [IC 95%: 58–91%]. Mediana de seguimiento: 2
años (rango: 3 meses a 6,5 años)212.
H
3
En pacientes con tratamiento de rescate tras radioterapia (prostatectomía vs.
crioterapia) y seguimiento medio: 4,6 años vs. 5,1 años, la mortalidad cáncer específica fue 5,4% vs. 8,3%, sin diferencias estadísticamente significativas. Pacientes
con progresión bioquímica: 28,6% vs. 66,7%213.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
91
3
En tratados con crioterapia de rescate tras radioterapia, con una media de seguimiento de 13,5 meses, hubo progresión bioquímica en el 58% de los pacientes. En
el 31% se obtuvieron niveles indetectables de PSA214.
3
En tratados con crioterapia de rescate tras radioterapia, los efectos adversos
encontrados a los 12–13,5 meses fueron frecuentes: incontinencia urinaria (28 a
73%), síntomas obstructivos (67%), impotencia (72 a 90%) y dolor perineal severo (8%)214,215.
3
Sobre el uso de los HIFU (ultrasonidos de alta intensidad) como tratamiento de ión
ac
rescate tras radioterapia, hay series de casos muy pequeñas con un periodo de
iz
l
a
seguimiento corto, de las que no se pueden extraer conclusiones sobre eficatu
c
216
a
cia .
u
Recomendaciones
D
á
t
es
nd
pe
e
nt
e
i
s
y
Se puede ofrecer prostatectomía radical de rescate tras tratamiento
radioterápico
a
c
i
a aquellos pacientes con recurrencia local que presenten
lín pocas comorbilidades
C con cT1–T2, Gleason <7 y
asociadas, una esperanza de vida de al menos 10 años,
a
ic
t
un PSA pre-quirúrgico <10 ng/ml.
c
rá
D
P opción terapéutica de rescate en
La terapia hormonal debe considerarse como euna
d
aquellos pacientes tratados mediante radioterapia
y con recurrencia local de la
ía
u
enfermedad, a quienes no se les pueda ofrecer
prostatectomía radical de rescate.
G
ta
D
La adopción de otras alternativas terapéuticas
de rescate (crioterapia o ultrasonies
e
d debe considerarse dentro del campo de la
dos focalizados de alta intensidad)
ón
experimentación.
ci
a
ic
l
b
RECOMENDACIÓN DE
INVESTIGACIÓN:
pu
a
ensayos clínicos que evalúen las terapias de rescate
lmarcha
D Se deberían poner en
e
locales en cuanto asdsupervivencia y calidad de vida, en varones con recaída biode
química tras radioterapia
o braquiterapia.
s
o
ñ
a
5
e
d
s
á
7.4. Momento
de inicio de la hormonoterapia
m
o
d
rri
u
c
Pregunta
para responder:
ns
a
rt• En aquellos pacientes sometidos a tratamiento curativo que se encuentran en proan
H
gresión bioquímica y en los que está indicado el tratamiento hormonal (tratamiento
activo), ¿cuándo debe iniciarse éste?
Los objetivos del tratamiento del cáncer de próstata diseminado incluyen prolongar la
supervivencia, prevenir síntomas de la progresión de la enfermedad, mejorar la calidad de
vida y reducir la morbilidad debida al propio tratamiento16,217.
92
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
.
La terapia hormonal de supresión androgénica es una de las posibles alternativas de
tratamiento. Se puede iniciar de forma temprana o precoz (cuando el paciente es diagnosticado de progresión bioquímica y está asintomático), o de manera diferida, (al aparecer
signos y síntomas clínicos de progresión de la enfermedad)14,217.
Disponemos de una revisión Cochrane de Nair et al.217 que compara la
terapia hormonal inmediata frente a la diferida en varones con cáncer Revisión
de próstata avanzado (afectación localmente avanzada o diseminada). sistemática de
En estos pacientes no se encontraron diferencias para la supervivencia ECA (1+)
.
ón
cáncer-específica al comparar el tratamiento inmediato y el diferido.
i
ac
iz
El estudio de 1.352 pacientes publicado por Moul et al.205 analiza la teral
a
pia hormonal temprana de rescate en pacientes en progresión bioquími- Estudio dectu
a
ca tras prostatectomía radical (iniciada cuando se alcanzaban valores de cohortes
su
e
PSA ≤5 ng/ml), comparándola con la hormonoterapia de rescate tardía retrospectivo
nt
e
(2-)
(cuando había signos y síntomas de progresión). Observaron que para di
n
la supervivencia libre de metástasis a 5 y 10 años no existían diferenciaspe
tá
estadísticamente significativas [HR = 0,91 (IC 95%: 0,58–1,41)]. Sólo
es
y de
mejoraba de manera estadísticamente significativa en un subgrupo
ca del
i
pacientes de alto riesgo: los que tenían un Gleason >7 ó duplicación
lín
C
PSA <1 año (HR = 2,32; [IC 95%: 1,14–4,70]).
a
Resumen de evidencia
G
a
uí
de
tic
c
á
Pr
1+
En varones con cáncer de próstata avanzado
(afectación localmente avanzada o
ta
es
diseminada) no se encontraron diferencias
para la supervivencia cáncer específica
de y el diferido217.
al comparar el tratamiento inmediato
n
ió
2-
ac
En pacientes con progresión
ic bioquímica tras prostatectomía radical, al comparar
l
la supervivencia libre deubmetástasis a 5 y 10 años de los que recibieron terapia
p
hormonal temprana de
la rescate (iniciada cuando se alcanzan valores de PSA ≤5
e
ng/ml) vs. tardía (cuando
había signos y síntomas de progresión), no se encuensd
e
tran diferencias destadísticamente significativas. Sólo mejora de manera estadístios
camente significativa
en un subgrupo de pacientes: Gleason >7 ó duplicación del
ñ
a
5 (HR = 2,32; [IC 95%: 1,14–4,70])205
PSA <1 año
o
ás
m
de
d
Recomendaciones
rri
u
H
an
sc
an
tr
D
En pacientes con progresión bioquímica tras prostatectomía radical en los que se
decide tratamiento hormonal, si tienen Gleason >7, PSA ≤5 ng/ml y un tiempo de
duplicación del PSA inferior a 1 año, se recomienda que el tratamiento hormonal
se aplique de forma temprana.
√
En los pacientes con progresión bioquímica tras radioterapia o braquiterapia
radical en los que se indique tratamiento hormonal, la decisión sobre el momento
de aplicarlo debe ser individualizada.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
93
7.5. Hormonoterapia intermitente vs. continua
Pregunta para responder:
• En aquellos pacientes sometidos a tratamiento curativo que se encuentran en progresión bioquímica y en los que está indicado el tratamiento hormonal, ¿qué es más
eficaz y seguro, aplicarlo de forma continua o aplicarlo de forma intermitente?
.
ón
La utilización de hormonoterapia de supresión androgénica intermitente se ha justificadoaci
liz
por diversas razones4:
a
tu
–
Mejora de la calidad de vida en los periodos sin hormonoterapia.
ac
su
–
Disminución de costes.
e
t
–
Posible inducción de retraso de la aparición de andrógeno-independencia
en el
en
i
d
tumor prostático: después de un tiempo variable de tratamientonhormonal (mepe
dia 24 meses), los tumores prostáticos normalmente recidivan.á Existe
la teoría de
t
s
que, si la deprivación androgénica cesara antes de la aparición
e de células andróy
geno-independientes, cualquier crecimiento tumoral posterior
se debería a estira
ic
n
pes celulares andrógeno-dependientes, susceptibles de
lí responder a un nuevo ciC
clo de tratamiento hormonal.
a
tic
c
á
218
La revisión sistemática Cochrane
Pr publicada por Conti et al. es un
metanálisis que compara la hormonoterapia
(HT) intermitente (tras
de
a
í
prostatectomía, radioterapia uo braquiterapia) vs. HT continua en
G La mayoría de los estudios incluyeron
pacientes con cáncer de próstata.
ta
ECA (1-)
s
e
pacientes que no habían recibido
tratamiento radical, excepto el estudio
de
de de Leval et al.219,nformado
por varones con cáncer de próstata en
ió tras prostatectomía radical. La mediana de la
progresión bioquímica
ac
c
i
tasa de progresión
bl a los 3 años fue significativamente menor para la HT
u
intermitente p(7% vs. 38,9%). La mortalidad cáncer-específica fue del
la
5,7% de los
e tratados con HT intermitente, y del 12,1% de los tratados
d
con HTescontinua, tras una mediana de seguimiento de 2,4 años. Al anad
lizarosel riesgo de progresión bioquímica (definida como PSA ≥10 ng/ml)
añse encontraron diferencias significativas al comparar HT intermitenno
5
de te vs. HT continua. En pacientes con Gleason >6, existió una tendencia
s
a menor riesgo de progresión bioquímica en el grupo de HT intermitená
m
te (RR = 0,47; [IC 95%: 0,04–4,96]; p = 0,53). La mayoría de los pacieno
rr id
tes que recibieron HT experimentaron efectos adversos leves-moderacu
s
dos propios de la supresión androgénica (sofocos, pérdida de libido y
n
rt a
disfunción eréctil), que casi siempre desaparecían durante el período sin
an
H
tratamiento hormonal en el grupo de HT intermitente. Además, la aparición de toxicidad gastrointestinal severa hizo interrumpir el tratamiento en el 4,4% de los pacientes tratados con HT continua y en el
2,9% de los que recibieron HT intermitente219.
94
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
En cuanto a la función sexual, en un ensayo publicado por Calais et
ECA (1+)
al.220, el 50% de los pacientes incluidos habían sido sexualmente activos
en el mes previo. A los 15 meses de tratamiento, mantenían la actividad
sexual el 40% del grupo HT intermitente y el 25% del grupo HT continua. En este estudio se obtuvieron resultados iguales en ambos grupos
al utilizar escalas de calidad de vida.
.
Resumen de evidencia
1-
1-
1-
1-
1-
1+
tra
ns Las escalas de calidad de vida tuvieron resultados iguales al comparar HT inter-
an 1+
H
a
iz
l
a
tu a
En pacientes en progresión bioquímica tras prostatectomía radical sometidos
c
a
HT de rescate, la mediana de la tasa de progresión a los 3 años fue significativasu
e
mente menor para la HT intermitente comparada con la HT continua
nt (7% vs.
e
219
i
38,9%) .
nd
e
p habían muerEn pacientes en progresión bioquímica tras prostatectomía radical,
á
t
to por el tumor el 5,7% de los tratados con HT de rescate intermitente
y el 12,1%
es
y
219
de los tratados con HT continua .
a
c
ni
í
l
En pacientes en progresión bioquímica tras prostatectomía
radical sometidos a
C
a
c
HT de rescate, no se encontraron diferencias significativas
al comparar HT interi
ct
mitente vs. HT continua al analizar el riesgo derápresentar progresión bioquímica
P
(definida como PSA ≥10 ng/ml). Para Gleason
de >6, existió una tendencia a menor
a
riesgo de progresión bioquímica en el grupo
uí de HT intermitente (RR = 0,47; [IC
219
G
95%: 0,04–4,96]; p = 0,53) .
ta
es
La mayoría de los pacientes que recibieron
HT experimentaron efectos adversos
e
d
leves-moderados propios de la supresión
androgénica (sofocos, pérdida de libido
n
ió
c
y disfunción eréctil), que desaparecían
durante
el período sin tratamiento hormoca
i
219
l
nal en el grupo de HT intermitente
.
b
pu
En pacientes en progresión
bioquímica tras prostatectomía radical sometidos a
la
e
d
HT de rescate, la toxicidad
gastrointestinal
severa hizo interrumpir el tratamiento
es
d
en el 4,4% de slos pacientes tratados con HT continua y en el 2,9% de los que
o
219
recibieron HT
añ intermitente .
5
En pacientes
de en progresión bioquímica tras prostatectomía radical, el 50% de los
s
hombres
á habían sido sexualmente activos en el mes previo al momento de inicio
m
de ola HT de rescate. A los 15 meses de tratamiento, mantenían actividad sexual el
d
rri del grupo HT intermitente y el 25% del grupo HT continua220.
40%
u
c
ón
ci
mitente vs. continua en pacientes en progresión bioquímica tras prostatectomía
radical de rescate220.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
95
Recomendaciones
En los pacientes en progresión bioquímica tras tratamiento radical en los que se
decide hormonoterapia no se puede determinar si es mejor aplicarla de forma
continua o intermitente.
A
.
a
liz
a
tu
e
á
a
c
ni
i
ca
n
ió
de
t
es
a
G
a
uí
de
t
ác
r
P
lí
C
y
t
es
nd
pe
nt
ie
su
ón
ci
ac
ac
ic
bl
de
do
an
tra
rri
u
c
ás
m
de
5
o
añ
s
la
pu
s
de
ns
H
96
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
8. Cáncer de próstata diseminado
Desde el punto de vista anatomopatológico, el paciente con cáncer de próstata diseminado
es aquel en el que se comprueba la presencia un adenocarcinoma de próstata con invasión
linfática (N1) y/o con metástasis (M1) y/o un tumor primario fijo o que invade estructuras
adyacentes distintas de las vesículas seminales (pT4).
El paciente con cáncer de próstata clínicamente diseminado se corresponde con un n.
ió
estadio N1 ó M1 ó cT4.
ac
liz
a
tu
8.1. Hormonoterapia
e
nd
pe
Preguntas para responder:
nt
ie
su
ac
• En pacientes con cáncer de próstata diseminado, ¿qué es más eficaz y sseguro,
el tratamientá
e
to mediante bloqueo androgénico completo o la castración (quirúrgica
o
química)?
y
ca
i
• En pacientes con cáncer de próstata diseminado (afectación
lín ganglionar y/o metasC
tásica), ¿qué es más eficaz y seguro, el tratamiento hormonal
inmediato o el trataa
c
i
t
miento hormonal diferido?
c
rá
P¿qué tratamiento hormonal es más
• En el paciente con cáncer de próstata diseminado,
de
eficaz y seguro, el continuo o el intermitente?ía¿Con qué pautas de tratamiento?
u
G
• En el paciente con cáncer de próstata diseminado
en el que tras fallar la primera
ta
s
e androgénica, bloqueo androgénico comlínea de tratamiento hormonal (supresión
de¿qué es más eficaz y seguro: continuar con las
pleto) comienza a aumentar el PSA,
n
ió
siguientes líneas de tratamientochormonal
o iniciar quimioterapia?
a
ic
la
l
ub
p
de
8.1.1. Bloqueo androgénico
completo vs. castración
es
H
d
s
o
Los objetivos del tratamiento
en los hombres con cáncer de próstata diseminado incluyen
añ
5
la prolongación ede la supervivencia, la prevención o demora de los síntomas debidos a la
d
evolución deála
s enfermedad, la mejoría de la calidad de vida y la reducción de la morbilim
dad relacionada
con el tratamiento16,217.
o
d se plantea el tratamiento hormonal en estos pacientes existen diferentes opCuando
rri
u
c La supresión o ablación androgénica (castración) se puede hacer con fármacos
ciones.
ns
a
agonistas
de la LHRH (hormona liberadora de la hormona luteinizante) o quirúrgicamentr
n
te
(orquidectomía).
Se considera que ambas opciones tienen una supervivencia y una tasa
a
de efectos adversos comparables. El uso de castración química, frente a la quirúrgica, tiene
tanto ventajas (como la posibilidad de aplicación intermitente) como inconvenientes (mayor coste, falta de adherencia al tratamiento)16.
Otra posibilidad de tratamiento hormonal en estos pacientes son los antiandrógenos,
que pueden ser no esteroideos (flutamida, nilutamida, bicalutamida) o esteroideos (acetato de ciproterona)4,16.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
97
Existe una tendencia a la obtención de mejores resultados de supervivencia global con
la castración que con los antiandrógenos. Ambos tratamientos tienen diferentes perfiles de
toxicidad: la ginecomastia es más frecuente con los antiandrógenos no esteroideos, mientras
que los sofocos y la disminución de la función sexual son más probables con la deprivación
androgénica. La tasa de abandonos es similar en antiandrógenos y agonistas LHRH16.
Cuando los agonistas de la LHRH se administran en monoterapia, el paciente recibe
además un periodo corto de tratamiento antiandrogénico para prevenir el “fenómeno de
llamarada” (flare)16: cuando no se actúa así, la castración química provoca una reacción
.
blástica regenerativa en las lesiones metastásicas óseas, apareciendo a veces también nue- ión
vas lesiones221.
ac
iz
l
a
Los análogos de LHRH también pueden administrarse en combinación con tratatu
c
miento antiandrogénico, lo que se denomina “bloqueo androgénico completo” (BAC).
a
sufallar el
Esta alternativa terapéutica puede aplicarse como pauta hormonal inicial o tras
e
nt
tratamiento con castración de forma exclusiva4,16.
e
i
d
n
Diferentes revisiones concluyen que el BAC proporciona
una
pe
mejora (de alrededor del 3%) en la supervivencia taá 5 años cuando se
es
compara con castración222-227. Parece que este beneficio
ocurre sólo en
y
a esteroideo223-226.
pacientes que toman antiandrógenos de tipo no
c
i
Revisiones
de ECA (1++)
ín
l
Al estimar el efecto del BAC utilizando
C bicalutamida vs. castración,
a
la hazard ratio de mortalidad global mostró
una pequeña diferencia
tic
c
estadísticamente significativa a favorrá del bloqueo (HR = 0,8; [IC95%:
P
0,66-0,98])228
de
Revisión
de ECA (1+)
a
La supervivencia cáncer-específica
fue mejor con BAC que con
uí
G
orquidectomía, excepto si el
a bloqueo androgénico se hacía con acetato
st
de ciproterona223,226. e e
Revisiones
de ECA (1++)
d
Revisión
de ECA (1++)
s
Revisiones má
de ECArid/ o
ur
ECA c(1++)
s
n
tra
an
de
222
En la revisión de
ón Schmitt et al. se evaluó el BAC en pacientes con
i
cáncer de próstataacavanzado (afectación localmente avanzada o disemiic
nada). En el uanálisis
de subgrupos de los pacientes con enfermedad
bl
p
metastásicalase obtuvo un OR significativo para supervivencia global a 5
e del BAC (OR = 1,25; [IC 95%: 1,05–1,48]) comparado con
años a favor
sd
e
castración.
Cuando este análisis se limitó a estudios identificados por la
d
s como de calidad alta, el OR no era significativo (OR = 1,34; [IC
o
revisión
añ
595%: 0,96–1,87])222.
En distintas revisiones y en un estudio de Moinpour et al.229 se ha
encontrado más toxicidad para el BAC que para la castración: diarrea
(9,7% vs. 1,8%), dolor gastrointestinal (74% vs. 1,6%), eventos oftalmológicos (29% vs. 5,4%), alteraciones emocionales a 3 y 6 meses (p
<0,003) y toxicidad hematológica223,225,226,229.
H
8.1.2. Hormonoterapia inmediata vs. diferida
El tratamiento con supresión androgénica se puede aplicar de manera inmediata (en el
momento del diagnóstico de enfermedad ganglionar o metastásica) o diferida (cuando
aparecen signos y síntomas de evolución clínica)4,217.
98
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Los estudios localizados presentan los resultados de pacientes con cáncer de próstata
avanzado sin diferenciar si tienen afectación localmente avanzada o diseminada.
En el estudio de Jordan et al.230 se compararon hormonoterapia diferida
e inmediata en pacientes con cáncer de próstata avanzado. El análisis ECA (1+)
del subgrupo de los pacientes con metástasis mostró un hazard ratio de
supervivencia global al año de HR = 1,29 (IC 95%: 0,83–2,02); a los 5
años fue un HR = 1,00 (IC 95%: 0,65–1,55) y a los 10 años fue un HR =
1,88 (IC 95%: 0,86–4,07).
.
En la publicación de Loblaw que presenta las recomendaciones de la
a
American Society of Clinical Oncology (ASCO) relativas a esta tema, se Revisión aliz
u
presentan evidencias de resultados moderadamente mejores en la mor- sistemática
ct
a(1+)
de
ECA
talidad cáncer-específica con el uso inmediato de deprivación androgésu
e
nica en pacientes con cáncer de próstata avanzado, aunque para la
t
en
i
mortalidad global no existen diferencias231.
d
ón
ci
n
En la revisión publicada por Nair et al.217 se incluyen estudios depe
tá
pacientes con cáncer de próstata avanzado tratados con hormonoteraes
Revisión
y
pia (como tratamiento único o adyuvante a prostatectomía radical)
a
c
sistemática
i
antes de que se generalizara el uso del PSA como herramienta
lín diag- de ECA (1+)
C para la
nóstica. En estos pacientes no se encontraron diferencias
a
c
i
t inmediato
supervivencia cáncer-específica al comparar el tratamiento
ác
r
y el diferido.
P
e
Dos publicaciones coinciden en concluir que laa dHT diferida es más Revisiones
uí cáncer de próstata
coste-efectiva que la inmediata en pacientesGcon
sistemáticas
ta
avanzado223,231.
s
de ECA (1++/1+)
e
e
En el grupo de HT inmediata se presentaron
con
más
frecuencia
que
en
d
n
el de la HT diferida los siguientes ióefectos
adversos: genitourinarios ECA (1+)
ac
(48% vs. 13%), sofocos (59% vs.lic0%),
ginecomastia (22% vs. 2%) e
incontinencia (43% vs. 30%)232p.ubCon respecto a las muertes cardiovasculares, se encuentran resultados
la similares en los grupos de tratamiento
230,233 de
inmediato y diferido
.
es
d
Se considera relevante
valorar la utilización de la HT inmediata vs. diferida de forma
os
ñ
distinta en pacientes
sintomáticos
y en pacientes asintomáticos.
a
5
Además, como
la supervivencia cáncer-específica tiende a ser mayor en los pacientes
de 231
s
con HT inmediata
, la esperanza de vida del paciente es un factor importante a consideá
m
rar a la hora
o de decidir el tratamiento hormonal.
d
tra
rri
u
c
ns
an8.1.3.
H
Hormonoterapia intermitente vs. continua
Al igual que en los pacientes con cáncer de próstata en progresión bioquímica, la utilización de hormonoterapia de supresión androgénica intermitente en varones con cáncer de
próstata diseminado se ha justificado por diversas razones, como la mejoría de su calidad
de vida en los periodos sin hormonoterapia, la disminución de costes y la posibilidad de
retrasar la aparición de andrógeno-independencia del tumor prostático4.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
99
Serie de casos
(3)
ECA (1-)
Lane et al.234 encontraron que en una serie de pacientes con cáncer
de próstata metastásico sometidos a tratamiento intermitente, la supervivencia global a 5 años fue del 70%.
En el estudio de de Leval et al.219 se incluyeron pacientes en progresión
bioquímica tras prostatectomía radical, con cáncer de próstata avanzado (afectación localmente avanzada o diseminada). Fueron sometidos
a hormonoterapia intermitente vs. continua. La mediana de la tasa de
progresión a los 3 años fue 7% vs. 38,9%. Se obtuvo una mortalidad cán- .
cer-específica del 5,7% en los tratados con HT intermitente (mediana ión
c
de seguimiento: 2,4 años). No se encontraron diferencias significativaslizala
a
comparar HT intermitente vs. HT continua para el riesgo de progresión
tu
c
a
bioquímica (definida como PSA ≥10 ng/ml). En pacientes con uGleason
s
>6, existió una tendencia a menor riesgo de progresión bioquímica
en el
e
npt = 0,53)219.
grupo de HT intermitente (RR = 0,47; [IC 95%: 0,04–4,96];
e
i
nd
La mayoría de los pacientes que recibieron HTpeexperimentaron
á
efectos adversos leves-moderados propios de la supresión
androgénica
st
e
(sofocos, pérdida de libido y disfunción eréctil),y que casi siempre desa
aparecieron al cesar el tratamiento hormonalnic219.
lí
C
Se interrumpió el tratamiento a causa
a de toxicidad gastrointestinal
c
i
severa en el 4,4% de los pacientes quect recibieron HT continua y en el
rá.
2,9% del grupo de HT intermitenteP219
e
ECA (1+)
d en el estudio de Hering et al.235 se
En cuanto a la función sexual,
a
í
u
obtuvieron mejores resultados
G para el grupo HT intermitente durante
a
la interrupción del tratamiento
hormonal (número de impotentes al
st
e
final del tratamiento: 18/25
vs. 18/18; RR = 0,72; [IC 95%: 0,56–0,92]; p
de
n
= 0,008).
ó
ci
Opinión de
expertos (4)
a a las repercusiones económicas de ambos tratamienCon respecto
lic
b
tos, la guía de upráctica clínica del National Institute for Health and Clinip
cal Excellence
la (NICE) del Reino Unido, apunta que la HT intermitente
e
tiene probablemente
menor coste que la continua a pesar de la necesisd
e
d
dad de mayor monitorización16.
os
ñ
a En lo relativo a la forma de administrar este tratamiento, en la serie
5de casos de Lane et al.234 sólo se consideró la aplicación de HT intermiSerie de casos de
ás tente a pacientes que habían recibido deprivación androgénica durante
(3)
m
al menos 9 meses y habían alcanzado un PSA <4 ng/ml o una reducción
o
d
i
del 90% de los niveles previos al tratamiento. Si en un paciente que
r
ur
c
había interrumpido la deprivación androgénica se alcanzaba un PSA
ns
a
>20 ng/ml, se le volvía a administrar otro ciclo de deprivación androtr
n
génica.
a
H
El estudio de Hussain et al.236 compara el tratamiento hormonal intermitente vs. continuo, pero aún no existen resultados concluyentes. Incluye pacientes con cáncer de próstata metastático que hayan recibido deprivación androgénica durante al menos 7 meses y
hayan alcanzado PSA <4 ng/ml (estable o en descenso durante los meses sexto y séptimo).
De forma aleatoria, se decide que reciban tratamiento intermitente o continuo. En los que
100
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
se interrumpe la deprivación, se repetirá la pauta inicial si el PSA del paciente comience a
incrementarse o aparecen síntomas clínicos de enfermedad progresiva. Tras ese ciclo de
deprivación androgénica, si el PSA se normalizara de nuevo, se volvería a interrumpir la
HT. Los pacientes se siguen cada 6 meses.
8.1.4. Hormonoterapia de segunda línea
.
ón
ci
a
En el esquema terapéutico que se sigue en esta guía se consideran dentro de la hormonoiz
l
a
terapia de primera línea la castración (química o quirúrgica) o el bloqueo androgénico
tu
c
a
completo. Si comienza a fallar la castración, se añadirá un antiandrógeno. Si lo que
u pierde
s
eficacia es el BAC, se retirará el antiandrógeno, actuación que tiene un efecto tparadójicae
n
4,17
e
.
mente beneficioso (lo que se conoce como “síndrome de retirada del antiandrógeno”)
i
d
n
Si existe progresión bioquímica o clínica después de agotar las posibilidades
de tratape
á
miento hormonal de primera líneaq, se considerará que existe andrógeno-independent
es
cia4,16,17 tras comprobar que la testosterona está en niveles de castración.
y
En pacientes con cáncer de próstata andrógeno-independiente
ca (CPAI) puede planteari
ín
se iniciar tratamiento con quimioterapia citotóxica (QT, comoCldocetaxel
o estramustina) o
a
con hormonoterapia de segunda línea: ketoconazol, progestágenos
(como
el AMP), estrógec
ti
c
nos, corticoides, bicalutamida a altas dosis (150 mg/día) yráotras maniobras hormonales4,16,17.
P en pacientes con cáncer de próstata
En la actualidad la quimioterapia de primera línea
de
a
incluye el docetaxel (ver apartado 8.2), aunque también
se han utilizado otras pautas de trauí
tamiento utilizando fármacos como estramustina,Gmitoxantrone, vinorelbina o etopósido237.
ta
es
En un estudio que comparaba acetato
de medroxiprogesterona
de
n
(AMP) vs. estramustina en pacientes icon
CPAI,
no se encontraron dife- ECA (1+)
ó
c
a
rencias para la progresión a 3 meses
ni para la supervivencia global a 1
lic
año; pero sí en el tiempo hastaubprogresión: 12 a 56 semanas en 13/51
p
pacientes con AMP; 22 a 28 semanas
en 4/51 con estramustina (p = 0,05).
la
e en 8/51 pacientes que recibieron estrad
El tratamiento se interrumpió
s
de
mustina, debido a los efectos
secundarios (náuseas, vómitos y diarrea),
os recibieron AMP (edema, toxicidad cardiovascuy en 3/51 pacientes que
ñ
a
lar y aumento del5dolor)238.
de
El únicoásensayo clínico que se ha localizado cuyo objetivo fuera
m de segunda línea vs. QT con docetaxel fue el ECOG
comparar HT
o
239 id
1899 ,rque
r tuvo que interrumpirse precozmente debido a su baja capa- Opinión de
u
cidadscde reclutamiento (17 pacientes entre 2003 y 2005)240,241. Según una expertos (4)
n
revisión
narrativa de Ryan et al., este hecho nos indica que pocos de
tra
n
estos
pacientes
aceptan ser incluidos en un estudio experimental que
a
H
compare directamente QT con docetaxel vs. HT de segunda línea, por
lo que consideran improbable que en el futuro se pueda disponer de un
estudio lo bastante potente que resuelva esta cuestión241.
q
En algunos documentos, el fallo de la hormonoterapia de primera línea se considera “hormonorrefractariedad”,
término que en esta guía indica fallo de todo tipo de hormonoterapia (de primera y segunda línea)4,16,17.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
101
ECA (1++)
ECA (1++)
ECA (1++)
Se dispone de algunos estudios que evalúan la hormonoterapia de
segunda línea o la quimioterapia con docetaxel en pacientes con CPAI,
pero en ellos no se comparan directamente ambos tratamientos242-244.
En la publicación de Small et al. se evalúan dos pautas de HT de
segunda línea (ketoconazol 400 mg/día + hidrocortisona 40 mg/día +
retirada de antiandrógeno vs. retirada de antiandrógeno) en pacientes
con CPAI. Se obtuvieron unos resultados de supervivencia de 15,3
meses vs. 16,7 meses (diferencias no significativas)242.
Petrylak et al. analizaron dos pautas de tratamiento QT (docetaxel +ció
a
estramustina vs. mitoxantrone + prednisona), consiguiendo una superviiz
l
a
u243
vencia global de 17,5 meses vs. 15,6 meses (diferencias significativas)
ct .
a
ECA (1++)
En el estudio de Tannock et al. se comparaban otras pautas
su de trae
tamiento QT (docetaxel vs. mitoxantrone + prednisona). Sentobtuvieron
e (diferenunos resultados de supervivencia de 18,9 meses vs. 16,5 nmeses
di
cias significativas)244.
pe
tá
Opinión de
expertos (4)
En la revisión narrativa de Ryan et al.241, los autores
enumeran una
es
y
serie de argumentos que se han utilizado para abogar
por una estrategia
a
ic han aducido para recon
de tratamiento u otra. Entre los motivos que
se
lí
Chace hormonorresistente se
mendar aplicar QT en cuanto el tumor se
a
ic
encuentran los siguientes:
ct
–
–
rá
P
Se ha probado que la utilización
precoz de QT es eficaz en
e
d
otros tumores sólidos
(mama,
colorrectal),
donde aplicarla
ía
u
inmediatamente después
de cirugía se considera el tratamienG
a
to estándar cuando
st la enfermedad está diseminada.
e
Según algunos
de autores, en fases más precoces de la enfermen
dad puede
ió existir un menor número de células andrógenoac
c
independientes,
con lo que la QT tendría un mayor efecto
li
b
acumulativo.
pu
a
l algunos puede resultar éticamente inaceptable retrasar el
Para
ofrecimiento de un tratamiento que es capaz de prolongar la
de
s
vida y reducir el dolor.
o
ñ
a En cuanto a los argumentos que, según Ryan et al., se han utilizado
Opinión de
5
expertos (4) de para recomendar el empleo de QT únicamente en los pacientes con
ás enfermedad avanzada y sintomática, están los siguientes241:
–
o
an
tra
d
rri
u
c
m
–
En el estudio TAX 327244 no se encontraron diferencias significativas para el hazard ratio de mortalidad al comparar
pacientes sintomáticos y no sintomáticos, lo que para algunos
autores sugiere que retrasar el tratamiento con QT hasta que
exista clínica no altera los resultados.
–
El tiempo hasta progresión de la enfermedad inducido por la
deprivación androgénica tiene una duración importante, incluso en pacientes con metástasis.
–
Los tratamientos hormonales secundarios, como el ketoconazol, tienen cierta utilidad.
ns
H
102
e
sd
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
n.
–
–
–
Algunos mantienen que, aunque es posible que la proporción
de respuestas a la hormonoterapia de segunda línea sea ligeramente menor que con la quimioterapia, cuando esta respuesta se consigue en un individuo (evaluada mediante PSA),
la supervivencia final del paciente puede ser mayor. Por tanto,
antes de ofrecer QT puede ser conveniente intentar primero
un tratamiento hormonal de segunda línea, especialmente en
pacientes con mayor carga de enfermedad y que no refieran
dolor de origen tumoral significativo.
Hay autores que opinan que es posible que la utilización de
quimioterapia de forma precoz cause efectos adversos importantes y sea innecesaria en muchos pacientes puesto que no les
aportaría beneficios significativos.
Como no existe una QT de segunda línea estándar (actual- d
n
mente la alternativa podría ser el mitoxantrone), algunos con-pe
tá
sideran que es mejor utilizar el docetaxel sólo cuando sno
e
exista otra posibilidad de tratamiento. Si no se hace así, según
y
ca
estos autores, es posible que la resistencia a este tratamiento
i
ín
aparezca demasiado pronto, dejando al paciente sinClmás altera
nativas de tratamiento que la paliación una vez
ic el tumor se
t
c
vuelve sintomático.
rá
de
.
a
liz
a
tu
e
nt
ie
su
ón
ci
ac
P
a
En conclusión, con la información disponible
uí hasta el momento, es difícil saber si
G
existen o no diferencias entre ambas alternativas
de tratamiento en términos de eficacia o
ta
s
seguridad.
e
n
ió
de
ac
ic
bl
Resumen de evidencia
la
pu
El BAC proporciona
e una mejora del 3% en la supervivencia a 5 años cuando se
sd 222-227. El beneficio parece limitarse a pacientes que toman
e
1++ compara con castración
d
antiandrógenos
os no esteroideos223-226.
an
H
añ
5
La hazard ratio de mortalidad global mostró una pequeña diferencia estadísticade
1+ mente ssignificativa
a favor del bloqueo con bicalutamida al compararla con casá
228
tración
m (HR = 0,8) .
o
d
i
rr comparar BAC vs. orquiectomía se encontraron mejores resultados en la
uAl
c
1++
ns supervivencia cáncer específica, excepto cuando se usaba BAC con acetato de
rt a ciproterona223,226.
En un análisis de subgrupos, los pacientes con enfermedad metastásica tuvieron
un OR significativo para supervivencia global a 5 años a favor del BAC (OR =
1++ 1,25; [IC 95%: 1,05–1,48]) al compararlo con castración. Cuando el análisis se
limitó a estudios de calidad alta el OR no fue significativo (OR = 1,34; [IC 95%:
0,96–1,87])225.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
103
Hay más frecuencia de toxicidad para el BAC vs. castración: diarrea (9,7% vs.
1,8%), dolor gastrointestinal (74% vs. 1,6%), eventos oftalmológicos (29% vs.
1++
5,4%), alteraciones emocionales a 3 y 6 meses (p <0,003) y toxicidad hematológica223,225,226,229.
1+
1+
En un análisis de subgrupos, la supervivencia global relativa (HT diferida vs.
inmediata) de los pacientes con cáncer de próstata metastático al año mostró un
hazard ratio de supervivencia HR = 1,29; a los 5 años HR = 1,00; a los 10 años HR
.
= 1,88 (todos ellos sin diferencias estadísticamente significativas)230.
ón
i
ac
Para la mortalidad cáncer específica hay unos resultados moderadamente mejoiz
l
res con la HT inmediata en pacientes con cáncer de prostata avanzado (localmenua
ct
231 a
te avanzado o diseminado). Para la mortalidad global no hay diferencias u .
s
1+
e
En pacientes con cáncer de próstata avanzado, tratados con HT inmediata
nt o difee
i
rida (como tratamiento único o adyuvante a prostatectomía radical)
nd antes de que
e
se generalizara el uso del PSA como herramienta diagnóstica, nop se encontraron
tá
diferencias para la supervivencia cáncer específica217.
es
y
a de próstata avanza1++ La HT diferida es más coste-efectiva en pacientes con cáncer
ic
n
223,231
/1+ do (afectación localmente avanzada o diseminada) lí .
a
C
1+
Los efectos adversos relacionados con el tratamiento
se presentaron con más
tic
c
á
frecuencia en el grupo de HT inmediata vs. HTPrdiferida: genitourinarios (48% vs.
13%), sofocos (59% vs. 0%), ginecomastiade(22% vs. 2%), incontinencia (43%
a
vs. 30%)232. Muertes cardiovasculares: similares
resultados en los brazos de trauí
G
230,233
tamiento inmediato y diferido
. ta
3
En pacientes con cáncer de próstata
metastático sometidos a tratamiento intermide
n
tente la supervivencia global aó5 años fue del 70%234.
es
an
ci
a
c
En pacientes con cáncer de
i próstata avanzado (afectación localmente avanzada
bl
u
o diseminada), la mediana
p de la tasa de progresión a los 3 años fue significativa1a
l
mente menor para la
HT intermitente comparada con la HT continua (7% vs.
de
38,9%)219.
s
de
s
En pacientes con
ño cáncer de próstata avanzado, tras una mediana de seguimiento
ahabían
1- de 2,4 años,
muerto por el tumor el 5,7% de los tratados con HT intermi5
219 e
tente . d
ás
m
En pacientes
con cáncer de próstata avanzado no se encontraron diferencias sigo
d
i
nificativas
al
comparar
HT intermitente vs. HT continua al analizar el riesgo de
rr
u
1- sc presentar progresión bioquímica (definida como PSA ≥10 ng/ml). Para Gleason
n
tra >6, existió una tendencia a menor riesgo de progresión bioquímica en el grupo de
HT intermitente (RR = 0,47; [IC 95%: 0,04–4,96]; p = 0,53)219.
H
1-
104
La mayoría de los pacientes que recibieron HT continua o intermitente experimentaron efectos adversos leves-moderados propios de la supresión androgénica
(sofocos, pérdida de libido y disfunción eréctil), que en la mayoría de los casos
desaparecieron al interrumpir el tratamiento hormonal219.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
1-
Se interrumpió a causa de toxicidad gastrointestinal severa en el 4,4% de los
pacientes tratados con HT continua y en el 2,9% de los que recibieron HT intermitente219.
1+
Para las tasas de impotencia se encontraron mejores resultados para el grupo HT
intermitente mientras cesaba el tratamiento (18/25 vs. 18/18; RR = 0,72; [IC 95%:
0,56–0,92]; p = 0,008)235.
1+
Al comparar Acetato de medroxiprogesterona (AMP) vs. estramustina en pacien.
tes con cáncer de próstata andrógeno-independiente (CPAI), no existen diferen- ión
ac
cias para la progresión a 3 meses ni para la supervivencia global a 1 año, pero lsí
iz
en el tiempo hasta progresión: 12 a 56 semanas en 13/51 pacientes con AMP; t22
ua a
c
238
a
28 semanas en 4/51 con estramustina (p = 0,05) .
u
s
1+
e
Al comparar AMP vs. estramustina en pacientes con CPAI, el tratamiento
se
nt
e
i
interrumpió en 8/51 pacientes que recibían estramustina debidonda los efectos
secundarios (náuseas, vómitos y diarrea) y en 3/51 pacientes que
pe recibían AMP
á
(edema, toxicidad cardiovascular y aumento del dolor)238. est
y
4
a
El único estudio que ha pretendido comparar HT de segunda
línea vs. QT con
ic
n
239
lí precozmente debido a su
docetaxel fue el ECOG 1899 , que tuvo que concluirse
C
240,241
a
baja capacidad de reclutamiento (17 pacientes entre
. Es improit c 2003 y 2005)
bable que se pueda disponer de un estudio lorácbastante potente que compare
P
directamente QT vs. HT de segunda línea ene estos
pacientes241.
d
ía
El tratamiento con HT de segunda línea u(ketoconazol
+ retirada de antiandrógeG
1++ no vs. retirada de antiandrógeno) en pacientes
con
CPAI,
tuvo unos resultados de
ta
s
supervivencia de 15,3 meses vs. 16,7e meses (diferencias no significativas)242.
an
H
de
n
El tratamiento con QT (docetaxel
ió + estramustina vs. mitoxantrone + prednisona)
cunos
1++ en pacientes con CPAI, tuvo
resultados de supervivencia de 17,5 meses vs.
a
ic
l
243
b
15,6 meses (diferencias significativas)
.
pu
la
El tratamiento con QT
e (docetaxel vs. mitoxantrone + prednisona) en pacientes
d
1++ con cáncer de próstata
andrógeno-independiente (CPAI), tuvo unos resultados
es
d
de supervivencia
de 18,9 meses vs. 16,5 meses (diferencias significativas)244.
os
ñ
a
Algunos autores
han recomendado aplicar QT en cuanto el tumor se hace hor5
e
monorresistente
basándose en los siguientes argumentos241:
d
s
á
- Esta
m estrategia se ha probado como eficaz en otros tumores sólidos, donde aplio
car
rid QT inmediatamente después de cirugía es el tratamiento estándar en enferr
4 cumedad diseminada.
ns
rt a - En fases más precoces puedir existe menor número de células andrógeno-independientes, con lo que la QT tendría un mayor efecto acumulativo.
- Para algunos puede ser éticamente inaceptable retrasar el ofrecimiento de un
tratamiento capaz de prolongar la vida y reducir el dolor.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
105
Algunos autores han recomendado utilizar QT únicamente en los pacientes con
enfermedad avanzada y sintomática basándose en los siguientes argumentos241:
- En el estudio TAX 327244 no se encontraron diferencias significativas para el
hazard ratio de mortalidad al comparar pacientes sintomáticos y no sintomáticos,
lo que para algunos autores sugiere que retrasar la terapia hasta la clínica no
altera los resultados.
- El tiempo hasta progresión de la enfermedad inducido por la deprivación andro.
génica tiene una duración sustancial, incluso en pacientes con metástasis.
ón
i
ac
- Los tratamientos hormonales secundarios, tienen cierta utilidad.
iz
l
4
- Algunos mantienen que, aunque es posible que la proporción de respuestastuaala
ac
hormonoterapia de segunda línea sea ligeramente menor que con QT, ucuando
s
esta respuesta se consigue en un individuo (evaluada mediante PSA), la
e supervit
n
vencia final del paciente puede ser mayor. Por tanto, antes de ofrecer
ie QT puede
d
ser conveniente intentar primero un tratamiento hormonal deensegunda línea,
p
especialmente en pacientes con mayor carga de enfermedad táy que no refieran
es
dolor de origen tumoral significativo.
y
a
ic
- Como no existe una QT de segunda línea estándar, algunos
consideran que es
ín
l
mejor ser conservador con el docetaxel y utilizarloCsólo cuando realmente se
a
requiera QT. Si no se hace así, creen que es posibleticque la resistencia a este trataác
miento aparezca demasiado pronto, dejando al
Pr paciente sin más alternativas de
tratamiento que la paliación una vez el tumor
de se vuelve sintomático
ta
Recomendaciones
n
ió
A
de
es
G
a
uí
En pacientes con cáncer decpróstata
diseminado en los que se indica hormonoteac
i
l
b
rapia, se recomienda utilizar
castración (quirúrgica o química) como tratamiento
pu
de primera línea.
la
e
D
B
sd
En pacientes conecáncer
de próstata diseminado sintomático, se recomienda trad
tamiento hormonal.
s
ño
a
En pacientes
5 con cáncer de próstata diseminado asintomático, la hormonoterapia
e
puede ofrecerse
de forma inmediata o diferida (a la aparición de síntomas).
d
ás
En pacientes
con cáncer de próstata diseminado y carga tumoral baja se puede
m
o
d
i
√
valorar
la
supresión
androgénica intermitente como una alternativa a supresión
rr
u
sc androgénica continua si hay buena respuesta al tratamiento hormonal inicial.
an
tra
n
H
√
106
Para poder indicar hormonoterapia intermitente el paciente debe haber recibido
deprivación androgénica durante al menos 7 meses y haber alcanzado un PSA <4
ng/ml (estable o en descenso durante los meses sexto y séptimo) o una reducción
del 90% de los niveles previos al tratamiento. El seguimiento se hará cada 6
meses. Los pacientes que interrumpan la deprivación androgénica volverán a
recibir otro ciclo de supresión androgénica cuando lo soliciten, cuando el PSA se
incremente o cuando aparezcan síntomas clínicos de enfermedad en progresión.
Si tras el nuevo ciclo de deprivación androgénica se normaliza el PSA, puede
volver a interrumpirse la hormonoterapia.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
√
En pacientes con cáncer de próstata diseminado andrógeno-independiente (en
los que han fallado la supresión androgénica y el bloqueo androgénico completo)
se puede ofrecer la aplicación de hormonoterapia de segunda línea antes de iniciar un tratamiento con quimioterapia.
RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN:
√
A los pacientes con cáncer de próstata diseminado andrógeno-independiente
(con fallo de la supresión androgénica y el bloqueo androgénico completo), se les
.
debería ofrecer su inclusión en ensayos clínicos que evalúen la eficacia y seguri- ión
dad de la hormonoterapia de segunda línea, comparándola con la quimioterapiazac
i
al
que haya demostrado eficacia.
tu
e
8.2. Quimioterapia
á
t
es
nd
pe
nt
ie
su
ac
y
a
c
i
• En el paciente con cáncer de próstata diseminado andrógeno-independiente,
¿qué es
lín
C la respuesta clínica o biomás eficaz y seguro para la mejora de la supervivencia global,
a
ic de efectos adversos: estrat
química, la supervivencia libre de progresión y la reducción
ác vinorelbina o etopósido?
mustina, mitoxantrone, docetaxel, docetaxel-estramustina,
Pr
de
• En pacientes con cáncer de próstata andrógeno-independiente
a los que se les va a
a
í
u
dar quimioterapia, ¿es más eficaz y seguraGiniciarla en el momento de la progresión
ta
bioquímica o esperar a la progresión clínica?
es
de diseminado en progresión tras tratamiento
• En el paciente con cáncer de próstata
n
ió
hormonal al que se le va a dar quimioterapia,
¿se modifica la eficacia y la seguridad
ac
c
i
si se suprimen los agonistas LH-RH?
l
b
pu
la
e
d
s
de
8.2.1. Elección
os de la pauta quimioterápica de primera línea
ñ
a
5
e
En los hombresd con cáncer de próstata hormonorrefractario, se hace necesario evaluar
ás terapéuticas. Una posibilidad es la quimioterapia (QT) citotóxica sistéotras alternativas
m
o resultados difieren según los fármacos utilizados. De manera estándar, tanto el
mica, cuyos
rid como el mitoxantrone se administran asociados a corticoides. Se puede emplear
r
docetaxel
u
sc
prednisona
o dexametasona237.
n
rt a La revisión de Shelley et al.237, analiza el uso de QT en pacientes con cáncer de prósan
Preguntas para responder:
H tata andrógeno-independiente (CPAI), apenas presenta estudios que comparen entre sí la
mayoría de estos fármacos.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
107
Mitoxantrone + corticoide vs. corticoide
El primer quimioterápico que se consideró estándar de tratamiento en
pacientes con CPAI fue el mitoxantrone, analizado por varios estudios
en los que se comparaba mitoxantrone (dosis 12–14 mg/m2 cada 3 semanas) + corticoide vs. corticoide245-247.
ECA (1+)
El uso de mitoxantrone consiguió una disminución significativa de
la intensidad del dolor (descenso de 2 puntos en una escala de 6). En
este estudio, el porcentaje de pacientes que consiguieron paliación fue n.
ió
29% vs. 12% (p = 0,01)247.
ac
ECA (1+)
z
i
También se consiguió un aumento de la calidad de vida en allos
u
t
pacientes tratados con mitoxantrone, debido a la mejoría del estado
ac emou
cional (p = 0,04), la disminución de trastornos familiares (p = 0,02),
s menor
e
t
frecuencia de dolor (p = 0,06) o la existencia de dolor menos
nintenso (p =
ie
d
0,03), aunque los criterios de dificultad en la función sexual
y urológica
en
p
favorecieron los tratados con hidrocortisona de formaá exclusiva245.
ECA (1+)
t
s
En otro estudio, las escalas de calidad de vidaefueron
generalmente
y
a
mejores en los pacientes que recibieron mitoxantrone
y respondieron a
ic
la paliación del dolor247.
lín
ECA (1+)
C
a
En pacientes asintomáticos, con una
ic mediana de seguimiento de
t
22 meses, con el uso de mitoxantronerácaumentó el número de pacientes
P
que lograron una disminución deemás del 50% en los niveles de PSA
d
(p = 0,007)246.
ía
ECA (1+)
u
G
Con la utilización del
ta quimioterápico, se obtuvo un aumento
s
pequeño, pero estadísticamente
significativo, en el tiempo hasta progree
e
245
d(p
sión de la enfermedad
=
0,02
; p = 0,018246).
n
ECA (1+)
ó
ci los tres estudios el mitoxantrone consiguió que la
En ninguno ade
c
i
supervivencia global
aumentara de forma significativa245-247.
bl
ECA (1+)
u
ECA (1+)
do
ás
m
p
Las toxicidades
principales se asociaron con mitoxantrone e inclula
e
yeron neutropenia
grado 3–4 (7%), náuseas y vómitos, alopecia (24%)
sd
y cardiotoxicidad
(66%)247. En otro estudio, la cardiotoxicidad de grado
de
s
oapareció
3–4
en el 5% de los pacientes que recibieron mitoxantrone, y
ñ
a
5la toxicidad hematológica fue significativamente mayor en los pacientes
de que recibieron el quimioterápico245.
ri
Docetaxel
+ corticoide vs. mitoxantrone + corticoide
ur
H
an
c
ns
a
tr
ECA (1++)
108
Los resultados de eficacia del docetaxel se compararon con el mitoxantrone (el quimioterápico de referencia en aquel momento) en el estudio
de Tannock et al. de 2004244 que incluía 1.006 hombres con CPAI. En
este ensayo, hubo dos pautas diferentes de administración del docetaxel: unos pacientes lo recibieron a dosis de 75 mg/m2 cada 3 semanas
y otros mediante un régimen semanal (30 mg/m2/semana en un ciclo de
6 semanas). El mitoxantrone se administró a dosis de 12 mg/m2 cada 3
semanas.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Cuando el docetaxel se comparó con el mitoxantrone, los hazard
ratio de mortalidad fueron: HR = 0,76; [IC 95%: 0,62–0,94]; (p = 0,009) para
el docetaxel cada 3 semanas y HR = 0,91; [IC 95%: 0,75–1,11]; (p = 0,36)
para el régimen semanal. Es decir, se apreció una mejoría significativa en
la supervivencia global con el régimen de docetaxel cada 3 semanas, comparado con el mitoxantrone (reducción del riesgo de muerte: 24%).
También se observó una reducción significativa del dolor en los
pacientes que recibieron el régimen de docetaxel cada 3 semanas, comparado con el mitoxantrone (35% vs. 22%; p = 0,01), pero no con el régimen
semanal (31%). La mediana de la duración de la respuesta al dolor (3,5
vs. 5,6 meses) no fue significativamente diferente entre los grupos.
La calidad de vida también mostró una mejoría significativa en los
pacientes tratados con el régimen de docetaxel cada 3 semanas, comparado con los tratados con mitoxantrone (22% vs. 13%; p = 0,009).
La neutropenia grados 3 y 4 en los pacientes incluidos en el régimen depe
á
cada 3 semanas fue más frecuente, de forma significativa, que en los eque
st
y
recibieron docetaxel semanal o mitoxantrone (32% vs. 2% vs. 22%), aunque
a
c
i
la frecuencia de neutropenia febril fue menor de 4% en todos losíngrupos.
.
a
liz
a
tu
e
nd
nt
ie
su
ón
ci
ac
l
C
Hubo alta frecuencia de náuseas y vómitos en todas
a las pautas
c
i
t
(38% a 42%). La diarrea fue significativamente más frecuente
en los
ác
r
regímenes con docetaxel.
P
e
d
La interrupción del tratamiento con docetaxel
ía se debió a fatiga,
u
eventos musculoesqueléticos, cambios en las uñas,
G neuropatía sensorial
e infección. En el grupo de mitoxantrone lastarazón principal fue la dise
función cardiaca.
de
ón
i
ac
c
i
Docetaxel + estramustina +
blcorticoide vs. mitoxantrone + corticoide
u
p
la
e y estramustina también ha sido comparaLa combinación de docetaxel
sd
e
da con el mitoxantroneden pacientes con CPAI. El estudio de Petrylak
os grupo docetaxel (60 mg/m2 el día 2) y estramustiet al.243 administró a un
ñ
a 1–5), y al otro grupo mitoxantrone (12 mg/m2 el día
na (280 mg/m2 los 5días
e
1). En el estudiod de Oudard et al.248 hubo 3 ramas de tratamiento: una que
ás a dosis de 70 mg/m2 (administrada el día 2 cada 3 semarecibió docetaxel
m
ECA (1++)
o
nas) y estramustina
(280 mg/m2 administrados en 3 dosis al día en los días
d
i
r
1–5); cotra
ur que recibió docetaxel a dosis de 35 mg/m2 (los días 2 y 9, repins esta pauta cada 3 semanas) y estramustina (la misma pauta), y otra
tiendo
rt a
2
nque recibió mitoxantrone (12 mg/m cada 3 semanas).
a
H En el estudio de Petrylak et al. se observó una mejoría significativa en
la supervivencia global para los tratados con docetaxel y estramustina
(17,5 meses vs. 15,6 meses, p = 0,02)243. Sin embargo, en el estudio de
Oudard et al., aunque la mediana de la supervivencia global fue mayor ECA (1++)
para los tratados con docetaxel (18,6 y 18,4 meses) que para los tratados
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
109
con mitoxantrone (13,4 meses), no se encontraron diferencias significativas entre los regímenes (p = 0,3)248.
ECA (1++)
En cuanto al tiempo de progresión de la enfermedad, se encontraron
mejorías significativas para los que recibieron tratamiento combinado
[6,3 meses vs. 3,2 con p <0,001 en un estudio243; p <0,00001 en otro248].
ECA (1++)
El porcentaje de pacientes que lograron una respuesta del PSA
(disminución de los niveles en al menos un 50%) fue mejor, de forma
significativa, en los pacientes tratados con docetaxel y estramustina .
ón
[50% vs. 27%, con p <0,001 en un estudio243; p <0,00001 en otro248].
ci
a
ECA (1++)
iz
Con respecto al alivio del dolor, en el estudio de Petrylak et al.alno
u
se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos cuando
ct
a
fue evaluado por los pacientes243. Sin embargo, en el estudio desuOudard
te uno de
et al. hubo mejoría significativa en el índice de dolor para ncada
e
i2
los dos grupos en los que se incluía docetaxel (70 mg/m
mg/m2)
nd y 35 248
e
cuando se compararon con mitoxantrone (40% y 29%p vs. 17%) .
tá
ECA (1++)
s
Se observó una mejoría significativa en el eestado
funcional del
y
ECOG en los pacientes tratados con docetaxel comparado
con mitoxana
ic .
248
n
trone (60% y 48% vs. 28%, respectivamente)
lí
C
ECA (1++)
a
Con la combinación docetaxel-estramustina
se encontraron más
ic
t
c
efectos secundarios digestivos (p = 0,001),
náuseas
y
vómitos (p = 0,001),
rá
P
infección (p = 0,004), toxicidad metabólica
(p <0,001) y disfunción neue
dse
rológica (p = 0,001)243. Además,
observó
trombosis provocada por
ía
u
estramustina en el 7% en losG pacientes tratados con docetaxel, a pesar
a
248
de recibir tratamiento anticoagulante
.
st
e
ECA (1++)
La granulocitopenia
de grado 3 y 4 fue la toxicidad más frecuente en
n
2
ó
los pacientes tratados
ci con docetaxel 70 mg/m y con mitoxantrone (37%
a
y 48%, respectivamente),
aunque no se observó con la dosis inferior de
lic
b
248
docetaxel . pu
e
sd
os
la
de
Docetaxel + estramustina
+ corticoide vs. docetaxel + corticoide
ñ
ás
m
o
ECA (1++)
id
an
r
ur
c
s
an
tr
H
a
5
e
d La comparación de docetaxel-estramustina vs. docetaxel en pacientes
con cáncer de próstata andrógeno-independiente (CPAI) y metastásico
ha sido evaluada por el estudio de Eynard et al.249, en el que se aplicaba
docetaxel (70 mg/m2 el día 2) y estramustina (280 mg/m2 administrados
en 2 dosis al día en los días 1–5) en un grupo de pacientes (n = 47), y
docetaxel (75 mg/m2 el día 1) en el otro (n = 44).
La respuesta en el PSA (disminución del nivel de PSA en ≥50% mantenida durante ≥3 semanas) fue: 68% [IC 95%: 55–81] vs. 30% [IC 95%:
16–43], con diferencias estadísticamente significativas. La mediana de la
duración de la respuesta en el PSA fue de 6,0 meses en ambos grupos.
La mediana del tiempo hasta progresión fue de 5,7 meses [IC 95%:
4,7–6,8] vs. 2,9 meses [IC 95%: 2,0–6,9], y la mediana del tiempo de
110
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
supervivencia de 19,3 meses [IC 95%: 14,6–25,9] vs. 17,8 meses [IC 95%:
11,8–20,9], ambas sin diferencias significativas.
La toxicidad hematológica y no hematológica, y la calidad de vida
fueron similares en ambos grupos.
El 6% de los pacientes de los tratados de forma combinada tuvieron flebitis, posiblemente debida a estramustina. Hubo 1 paciente en
cada grupo que decidió abandonar el estudio debido a toxicidad. Se
produjo 1 muerte antes de 30 días relacionada con el tratamiento en el
grupo de docetaxel (edema pulmonar)249.
.
a
iz
ón
ci
l
Aunque los resultados en eficacia son similares, hay que tener en cuenta que en
ua el
t
c doestudio de Petrylak et al. apareció un 15% de eventos cardiovasculares en el grupoade
u
s y con
cetaxel-estramustina243. Como se trata además de pacientes de edad muy elevada
e
t
comorbilidades asociadas, se hace necesario valorar la necesidad de añadir estramustina
al
en
di de respuestratamiento con docetaxel, puesto que solamente aporta un aumento en la ntasa
pe
ta al PSA249 a expensas de un posible incremento en la toxicidad.
á
a
c
ni
lí
y
t
es
C
8.2.2. Momento de iniciar la quimioterapia
a
tic
c
á
Un aumento de los niveles de PSA es un signo que presume
y anticipa la progresión de la
Pr
e
d para valorar la respuesta al trataenfermedad en el cáncer de próstata, y también sirve
a
uí
miento instaurado. En pacientes con cáncer de próstata
andrógeno-independiente (CPAI)
G
en los que se decide administrar quimioterapia
ta (QT) citotóxica, se puede considerar haes o ante la progresión clínica4,16,17.
cerlo en el momento de la recidiva bioquímica
e
dcomparen
No se han localizado estudios que
directamente la utilización de QT en
n
ó
ci cacia de la quimioterapia sólo se ha evaluado en el
estas dos situaciones, puesto que la aefi
lic .
momento de la progresión clínicab237
pu
En la guía de práctica clínica
de la European Association of Urola
e un régimen de quimioterapia en el caso Opinión de
d
logy4 se recomienda instaurar
es
de pacientes con CPAI den los que aparecen dos aumentos consecutivos expertos (4)
os de referencia, y un nivel de PSA superior a 5
de PSA sobre los valores
ñ
a
ng/ml. También se5recomienda decidir el momento de iniciar el régimen
e
d de forma individualizada.
de quimioterapia
ás
m
o
d
i
r
ur
c
8.2.3.
Utilización de los agonistas LHRH junto con QT
ns
rt a
an
H En los pacientes con CPAI tratados con hormonoterapia de primera línea (supresión an-
drogénica o bloqueo androgénico completo) en los que se decide aplicar QT citotóxica,
existe la posibilidad de mantener el tratamiento con agonistas LHRH o retirarlo16.
No se han localizado estudios que comparen directamente estas dos alternativas de
tratamiento, ni siquiera en la revisión Cochrane de Shelley et al. del año 2006 que analiza
el uso de QT en pacientes con CPAI237.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
111
Dos revisiones no sistemáticas250,251 recientes (2006 y 2007) incluyen un breve comentario sosteniendo que se puede continuar con el tratamiento de castración química, pero
no presentan estudios controlados que sustenten esta afirmación.
La estrategia de manejo habitual de estos pacientes consiste en mantener el tratamiento con agonistas LHRH cuando se inicia el tratamiento con QT, lo que habitualmente
se justifica por los profesionales sanitarios debido a la intención de que no haya una estimulación sobre las células hormonosensibles que puedan existir en el paciente.
Hay que tener en cuenta también que, cuando un paciente ha recibido tratamiento
.
con agonistas LHRH durante largo tiempo y se retiran, los niveles de testosterona pueden ión
c
tardar más de un año en recuperar sus valores normales.
za
Resumen de evidencia
e
d
1+
nt
ie
su
a
li
ua
t
c
n
El uso de mitoxantrone con corticoide consiguió una disminuciónesignificativa
de
p
á
la intensidad del dolor, comparado con corticoide. El porcentaje
de
pacientes
que
t
es
consiguieron paliación fue 29% vs. 12% (p = 0,01)247.
y
ca
1+
an
i
Se consiguió un aumento de la calidad de vida con mitoxantrone
+ corticoide,
lín
C disminución de trastornos
debido a la mejoría del estado emocional (p = 0,04),ala
c
familiares (p = 0,02), la existencia de dolor menosctifrecuente
(p = 0,06) y de dolor
á
menos intenso (p = 0,03). Las dificultades en P
lar función sexual y urológica favoe escalas de calidad de vida fueron
recieron la opción de hidrocortisona sola245.dLas
a
í
generalmente mejores en los pacientes que
u recibieron mitoxantrone y respondieG
247
ron a la paliación del dolor .
ta
es
e
En pacientes asintomáticos, con una
d mediana de seguimiento de 22 meses, con el
n
uso de mitoxantrone y corticoide
ó aumentó el número de pacientes que lograron
1+
ci
a
una disminución de más delic 50% en los niveles de PSA (p = 0,007), en comparabl sólo corticoide246.
ción con los que recibieron
u
p
lacorticoide obtuvo un aumento pequeño, pero estadísticaEl mitoxantrone con
e
sden el tiempo hasta progresión de la enfermedad (p = 0,02; p
1+ mente significativo,
e
d
s
= 0,018), en comparación
con sólo corticoide245,246.
o
ñ
a
El mitoxantrone
con corticoide, comparado con corticoide, no consiguió descen5
1+
e
d
der la supervivencia
global de forma significativa245-247.
ás
Laso m
toxicidades asociadas con mitoxantrone incluyeron las siguientes: neutroperr id grado 3–4 (7%), náuseas y vómitos, alopecia (24%) y cardiotoxicidad (66%)247.
nia
u
1+ sc La cardiotoxicidad de grado 3–4 apareció en el 5% de los pacientes que recibien
tra ron mitoxantrone. La toxicidad hematológica fue significativamente mayor para
el grupo mitoxantrone245.
H
Cuando el docetaxel se comparó con mitoxantrone, los hazard ratio para la mortalidad fueron HR = 0,76; [IC 95%: 0,62–0,94]; p = 0,009) para docetaxel cada 3 semanas
1++ y HR = 0,91; [IC 95%: 0,75–1,11]; p = 0,36) para el régimen semanal. Existe una
mejoría significativa en la supervivencia global con el régimen de docetaxel cada 3
semanas, comparado con el mitoxantrone (reducción del riesgo de muerte: 24%)244.
112
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Se observó una reducción significativa del dolor en los pacientes que recibieron
el régimen de docetaxel cada 3 semanas comparado con mitoxantrone (35% vs.
1++ 22%; p = 0,01), pero no con el régimen semanal (31%). La mediana de la duración
de la respuesta al dolor (3,5 meses vs. 5,6 meses) no fue significativamente diferente entre los grupos244.
La calidad de vida mostró una mejoría significativa en los pacientes tratados con
1++ el régimen de docetaxel cada 3 semanas, comparado con los tratados con mitoxantrone (22% vs. 13%; p = 0,009)244.
a
La neutropenia grado 3–4 fue más frecuente, de forma significativa, en los pacieniz
l
a
tes que recibieron el régimen de cada 3 semanas que en los que recibieron docetu
c
1++
a de
taxel semanal o mitoxantrone (32% vs. 2% vs. 22%), aunque la frecuencia
u
s
244
neutropenia febril fue inferior al 4% en todos los grupos .
te
en
i tratamienSe registró alta frecuencia de náuseas y vómitos en todas las pautasndde
e
1++ to con docetaxel o mitoxantrone (38% a 42%). La diarrea fue significativamente
p
á
t
244
más frecuente en los regímenes con docetaxel .
es
y
La interrupción del tratamiento con docetaxel se debió icaa fatiga, eventos muscu1++ loesqueléticos, cambios en las uñas, neuropatía sensorial
lín e infección. En el grupo
C
244
de mitoxantrone, la razón principal fue la disfunción
ca cardíaca .
i
ct
á
En un estudio se observó una mejoría significativa
Pr en la supervivencia global para
los pacientes tratados con docetaxel-estramustina
(17,5 meses vs.. 15,6 meses, p =
de
ía embargo, en otro estudio, aunque la
0,02), al compararlo con mitoxantrone243.uSin
G
1++ mediana de la supervivencia global fue
ta mayor para los dos grupos de pacientes
s
tratados con docetaxel (18,6 y 18,4 meses)
que para los tratados con mitoxantrone
e
e
d
(13,4 meses), no se encontraron diferencias
significativas entre los regímenes (p =
ón
i
0,3)248.
c
a
ic
Con respecto al tiempo de
blprogresión de la enfermedad, se encontraron mejorías
u
p
significativas para los lapacientes
que recibieron tratamiento de docetaxel + estra1++
e
mustina, comparados
con
los
pacientes
tratados con mitoxantrone [6,3 meses vs.
sd
243
e
3,2; p <0,001 en un
d estudio , p <0,00001 en otro248].
os
El porcentaje
añ de pacientes que lograron una respuesta del PSA (disminución de
5
los niveles
e de PSA en ≥50%) fue mejor, de forma significativa, en los pacientes
1++
d
tratados
ás con docetaxel-estramustina que en los pacientes tratados con mitoxanm [50% vs. 27%; p <0,001 en un estudio243, p <0,00001 en otro248].
trone
o
tra
d
rri respecto al alivio del dolor, en un estudio no se encontraron diferencias sigCon
u
c
ns nificativas entre docetaxel + estramustina vs. mitoxantrone cuando fue evaluado
por los pacientes243. Sin embargo, en otro se halló mejoría significativa en el índin
1++
a
H
ce de dolor para cada uno de los dos grupos en los que se incluía docetaxel (70
mg/m2 y 35 mg/m2) cuando se compararon con el grupo de mitoxantrone (40% y
29% vs. 17%)248.
Se observó una mejoría significativa en el estado funcional del ECOG en los
1++ pacientes tratados con docetaxel (60% y 48% vs. 28%, respectivamente), comparado con mitoxantrone248.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
.
ón
ci
113
Docetaxel-estramustina fue significativamente más tóxico (que mitoxantrone) en
cuanto a efectos secundarios digestivos (p = 0,001), náuseas y vómitos (p = 0,001),
infección (p = 0,004), toxicidad metabólica (p <0,001) y disfunción neurológica (p
1++
= 0,001)243. Se observó trombosis provocada por estramustina en el 7% de los
pacientes tratados con docetaxel a pesar de recibir tratamiento anticoagulante248.
La granulocitopenia grado 3 y 4 fue la toxicidad más frecuente en los pacientes
1++ tratados con docetaxel 70 mg/m2 y con mitoxantrone (37% y 48%, respectivamen- n.
ió
te), aunque no se observó con la dosis menor de docetaxel248.
ac
an
liz
a
Al comparar docetaxel-estramustina vs. docetaxel, la respuesta en el PSA (dismitu
ac [IC
nución del nivel de PSA en ≥50% mantenida durante ≥3 semanas) fue 68%
su
1++ 95%: 55–81] vs. 30% [IC 95%: 16–43], con diferencias estadísticamentetesignifican
tivas. La mediana de la duración de la respuesta en el PSA fue de 6,0
ie meses en
d
n
ambos grupos249.
pe
tá
Al comparar docetaxel-estramustina vs. docetaxel, la mediana
es del tiempo hasta
y
progresión fue de 5,7 meses [IC 95%: 4,7–6,8] vs. 2,9 [IC 95%:
a 2,0–6,9] meses, y la
1++
c
i
mediana del tiempo de supervivencia de 19,3 meses [IC
14,6–25,9] vs. 17,8
lín 95%:249
C
[IC 95%: 11,8–20,9] meses; ambas sin diferencias significativas
.
a
it c
c
Al comparar docetaxel-estramustina vs. docetaxel,
y no
rá la toxicidad hematológica
1++
249
P
hematológica, y la calidad de vida fueron similares
en ambos grupos .
de
ía
Al comparar docetaxel-estramustina vs. udocetaxel,
el 6% de los pacientes de los
G
tratados de forma combinada tuvieron
flebitis,
posiblemente
debida a estramustita
s
1++ na. Hubo 1 paciente en cada grupoeque decidió abandonar el estudio por toxicide 30 días relacionada con el tratamiento en el
dad. Se produjo 1 muerte antesn de
249
ió
grupo de docetaxel (edema pulmonar)
.
ac
c
i
l
La guía de práctica clínica
ub de la European Association of Urology recomienda
p
instaurar un régimen lde
a quimioterapia en el caso de pacientes con CPAI en los
e
4
que aparecen dos aumentos
consecutivos de PSA sobre los valores de referencia,
sd
y un nivel de PSA
de superior a 5 ng/ml. También se recomienda decidir el momento
os
de iniciar el régimen
de quimioterapia de forma individualizada4.
ñ
a
5localizado estudios de calidad suficiente que comparen quimioterapia
No se han
4
de
s forma exclusiva vs. QT + agonistas LHRH237.
(QT) áde
m
o autores que opinan que se pueden seguir aplicando agonistas LHRH duranHay
d
i
4
rr el tratamiento con quimioterapia250,251.
ute
c
ns
rt a
H
114
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Recomendaciones
B
En pacientes con cáncer de próstata andrógeno-independiente (CPAI) y metastásico, cuando se plantea utilizar tratamiento quimioterápico se recomienda utilizar docetaxel (dosis 75 mg/m2 cada 3 semanas) con corticoide.
√
En pacientes con CPAI y metastásico, no se recomienda la asociación de docetaxel-estramustina de forma sistemática.
√
A los pacientes con recaída bioquímica, andrógeno-independencia, asintomáticos ión
ac
y sin enfermedad metastásica documentada se les puede ofertar un inicio precoz
iz
l
a
de quimioterapia, especialmente en el marco de ensayos clínicos aleatorizados.
tu
su
RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN:
√
ac
e
A los pacientes con recaída bioquímica, andrógeno-independencia, asintomáticos
nt
e
i
y sin enfermedad metastásica documentada se les debería ofrecer su
nd inclusión en
e
p frente al inicio
ensayos clínicos que comparen el inicio precoz de quimioterapia
á
t
diferido.
es
y
√
a
En los pacientes con andrógeno-independencia en los que
ic se decida utilizar quin
lí
mioterapia, los agonistas LHRH pueden seguir aplicándose.
C
a
√
RECOMENDACIÓN DE INVESTIGACIÓN: ctic
á
A los pacientes con cáncer de próstata diseminado
andrógeno-independiente a
Pr
e les debería ofrecer su inclusión en
quienes se decida tratar con quimioterapia, dse
a
uí y seguridad de la quimioterapia de
ensayos clínicos que comparen la eficacia
G
forma exclusiva comparada con quimioterapia
asociada a agonistas de LHRH.
ta
ón
i
ac
de
es
c
8.3. Bifosfonatos ybliradiofármacos
e
Preguntas para responder:
sd
la
pu
e
• En el paciente cons dcáncer de próstata diseminado, ¿la intervención con bifosfonatos
o
(ácido zoledrónico),
frente a no hacer nada mejora la supervivencia libre de eventos
añ
5
óseos, el dolor
óseo y la calidad de vida, y permite una disminución de las dosis de
de
s
analgésicos?
á
m
o paciente con cáncer de próstata diseminado, ¿permite la administración de
• En iel
rd
r
radiofármacos
un mejor control y/o una reducción del dolor óseo metastásico?
cu
an
H
tra
ns
8.3.1. Bifosfonatos
En más del 80% de pacientes con cáncer de próstata avanzado aparecen metástasis óseas,
en columna, pelvis, costillas y otras localizaciones. La mediana de supervivencia tras su
aparición es de unos 3 años, y durante este periodo, los pacientes pueden sufrir dolor, hipercalcemia, fracturas óseas y compresión medular252.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
115
.
Las metástasis óseas se asocian a la aparición de dolor y eventos esqueléticos253. En el
cáncer de próstata son predominantemente osteoblásticas (formadoras de hueso). Parece
que antes de que exista formación anormal de hueso aparece activación de la resorción
osteoclástica (destructora de hueso), que se asocia con dolor óseo. Los bifosfonatos actúan
inhibiendo la resorción ósea252.
Densidad ósea y eventos esqueléticos
ECA (1+)
.
Hay evidencia consistente, procedente de ensayos randomizados, de que ión
ac
el tratamiento con bifosfonatos aumenta la densidad ósea de la columna
iz
l
a
lumbar en hombres que reciben hormonoterapia por cáncer de próstata.
tu
c
a
En los pacientes tratados con bifosfonatos se observó un aumento
su
medio de la densidad ósea del 1–5% en el primer año del tratamiento
te
ntratamiento
hormonal. Sin embargo, en los que recibieron placebo o
e
i
nd de 0,4–4,9%
estándar, se observó un descenso medio significativo
e
p grupos fue de
durante el mismo periodo. La diferencia entre ambos
á
t
es 254-258.
aproximadamente el 5% a favor de los bifosfonatos
y
ECA (1++)
a
En pacientes con cáncer de próstata andrógeno-independiente
ic
n
lí
(CPAI), los bifosfonatos lograron una modesta
C reducción de los eventos
a
esqueléticos (como la aparición de fracturas
patológicas, la compresión
tic
c
á quirúrgico o radioterápico de las
medular o la necesidad de tratamiento
Pr
metástasis óseas) en comparación
con
el placebo: 37,8% vs. 43,0%;
de
252
reducción absoluta del riesgo del
ía 5,2% .
u
G la utilización de ácido zoledrónico en
Saad et al. han estudiado
ta
s
pacientes con CPAI, con euna alta tasa de pérdidas (oscilando entre 62%
ECA (1-)
de tratamiento). En este estudio, el zoledronato a
y 72% según el grupon de
ió un descenso en la proporción de pacientes con
dosis de 4 mg produjo
ac
c
i
eventos esqueléticos
estadísticamente significativo cuando se comparabl
u
ba con placebo.
p Sin embargo, cuando se comparaba ácido zoledrónico a
la (posteriormente reducido a 4 mg) vs. placebo la diferencia
dosis de 8emg
259
sd
no eraesignificativa
. Además, el zoledronato redujo la incidencia de
d
s
episodios
esqueléticos
un 36% (RR = 0,640; p = 0,002)260. Esta reducción
o
ñ
a máxima en los pacientes sin dolor261. Este bifosfonato retrasaba el
fue
5
de primer episodio esquelético en más de 5260meses (p = 0,009; diferencias
s
significativas al compararlo con placebo) . Se obtuvo un RR significaá
m
tivo
para la proporción de pacientes con algún episodio esquelético (RR
o
rr id
= 0,71 [IC 95%: 0,50–0,99]) cuando se comparaba ácido zoledrónico vs.
cu
s
placebo262.
n
H
an
tra
ECA (1+/1-)
116
Al comparar ácido zoledrónico vs. placebo o tratamiento estándar
en pacientes con CPAI no aparecieron fracturas sintomáticas en el año
posterior al inicio de hormonoterapia. En cuanto a las fracturas asintomáticas, no se observaron diferencias en las tasas de ambos grupos258. En
otro estudio con el mismo diseño, el riesgo relativo para la proporción
de pacientes con fracturas patológicas fue significativo: RR = 0,57; [IC
95%: 0,38–0,88]262.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
En pacientes con CPAI, las tasas de compresión espinal, cirugía
ósea y radioterapia ósea no difirieron de forma significativa al comparar ECA (1++)
bifosfonato y placebo252.
Alivio del dolor
En varones con CPAI hubo una tendencia no significativa a obtener ECA (1++)
mejores resultados con los bifosfonatos que con placebo para el alivio
del dolor por metástasis óseas252.
.
a
La utilización de ácido zoledrónico en CPAI a dosis de 8 mg proliz
a
duce una mejoría en la puntuación media de dolor a los 15 meses del ECA (1-) ctu
a
tratamiento cuando se compara con placebo (p = 0,026), pero no existen
su
e
diferencias significativas si se compara este bifosfonato a dosis de 4 mg
nt
e
con placebo (p = 0,134). No hubo diferencias significativas en las escalas di
n
de analgesia al comparar cada una de estas pautas de bifosfonato conpe
tá
placebo259.
es
y
ECA (1-)
En varones con CPAI, el ácido zoledrónico, produjo reducciones
ca
i
significativas a largo plazo del dolor óseo, cuando se comparaba
con
lín
C
260
placebo .
a
ón
ci
ic
t
La utilización de bifosfonatos en pacientes con cáncer
ác de próstata ECA (1++)
r
P
andrógeno-independiente produjo un descenso del consumo
de analgée
d
252
sicos, en comparación con placebo .
ía
ta
es
G
u
de
n
ó
En pacientes con CPAI, la mediana de
ci tiempo de supervivencia fue 464 ECA (1-)
a
c
días para los pacientes tratados con
li placebo, 546 días para los pacientes
ub (p = 0,091), y 407 días para los pacienque recibieron zoledronato a 4 pmg
tes que recibieron dosis de e8 lamg (p = 0,386)259.
sd
de
os
ñ
Efectos adversos
a y calidad de vida
5
En hombres con
de cáncer de próstata metastásico tratados con deprivas
á
ción androgénica,
al comparar bifosfonatos vs. placebo, no se encontra- ECA (1+)
m
o
ron diferencias
significativas en la tasa de aparición de efectos adversos
rid
255,257,258
r
severos
.
u
sc
n
En pacientes con CPAI, el ácido zoledrónico produjo un deterioro
ra
det la función renal: 15,2% de los pacientes tratados a dosis de 4 mg y ECA (1-)
n
a
Supervivencia
H 20,7% de los que recibieron una dosis de 8 mg; 11,5% de los tratados
con placebo259.
En pacientes con CPAI, la calidad de vida no difirió de forma sigECA (1++)
nificativa al comparar bifosfonatos y placebo252.
Una revisión sistemática263 de 2007 localizó sólo 26 casos de osteo- RS de series
necrosis mandibular en pacientes tratados con bifosfonatos que hubie- de casos (3)
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
117
ran sido publicados en la literatura. De los 26 casos encontrados, el 87%
de los casos aparecieron en mujeres, el 78% en mayores de 60 años. En
el 80% en la zona de la osteonecrosis existía daño dental o habían recibido cirugía con anterioridad al tratamiento. No se observó relación
clara entre la duración del tratamiento con bifosfonatos y la aparición
de osteonecrosis mandibular. Hay que tener en cuenta que la frecuencia
de este efecto adverso es muy baja: sólo apareció 1 caso en una serie de
más de 7.000 mujeres tratadas durante 3 años con ácido zoledrónico. Se
.
calcula una incidencia de 1 caso por cada 10.000–100.000 habitantes/año ión
c
en pacientes tratados con bifosfonatos.
za
li
ua
t
c
A pesar de esta frecuencia tan baja de osteonecrosis mandibular asociada a bifosfoa
su advernatos, existe una alerta de la Agencia Española del Medicamento sobre este efecto
te
so, recomendando hacer una revisión dental previa y no someter al paciente iaenintervenciones dentales invasivas mientras está siendo tratado con bifosfonatos por evía
nd parenteral264.
a
c
ni
8.3.2. Radiofármacos
ca
i
lí
C
y
tá
es
p
t
La mayoría de los pacientes con cáncer de próstata andrógeno-independiente
(CPAI) tieác
r
P y el samario-153 (Sm-153) son ranen metástasis óseas dolorosas. El estroncio-89 (Sr-89)
de
dioisótopos emisores de radiación beta que se administran
de forma intravenosa en estos
ía
4,16,265
u
pacientes
.
G
Alivio del dolor
ECA (1++)
do
rri
u
c
H
an
ás
m
s
an
tr
ECA (1++)
ta
es
de
n
Al comparar la disminución
del dolor notificado en pacientes tratados
ió
ac no se encontraron diferencias significativas entre
con Sr-89 vs. placebo,
c
i
bl
u
ambos tratamientos
a largo plazo (1–3 años), pero sí se hallaron diferenp
cias a cortolaplazo (5 semanas)266,267. Cuando se comparó Sr-89 vs. radiode
terapia sexterna
(RTE) local, en algunos estudios se encontró menor
e
den el grupo tratado con Sr-89 + radioterapia (RT), aunque en
dolor
os
ñ
otros
no se encontraron diferencias268,269. Cuando se comparó Sr-89 +
a
5RT local vs. RT local, el dolor notificado fue similar en ambos grupos,
de aunque la aparición de nuevas localizaciones con dolor fue significativamente mayor en el grupo que recibió radioterapia externa270,271.
Parece que el Sr-89 es efectivo para el control del dolor en metástasis óseas en hasta el 70% de los pacientes17.
En el estudio de Sartor et al.272 se observa que el uso de Sm-153
tiene efectos positivos en el dolor referido a 1–4 semanas después de
iniciar el tratamiento, en comparación con placebo (coeficiente de
correlación r = 0,78; p <0,0001). Además, disminuye el uso de opioides a
las 3–4 semanas de iniciar el tratamiento (p <0,0284).
El Sm-153 consigue una mayor proporción de pacientes en los que
se consigue disminuir el dolor referido al iniciar el tratamiento (38% vs.
118
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
18%; p = 0,008), en comparación con placebo. Lo mismo ocurre a las 4
semanas de iniciar el tratamiento (55% vs. 35%)272.
Supervivencia
Al comparar Sr-89 vs. RTE local, la supervivencia libre de progresión
bioquímica fue comparable entre ambos grupos y la supervivencia gloECA (1++)
bal, significativamente mayor en el grupo que recibió RTE270. Sin
.
ón
embargo, en un ensayo diferente que realizaba la misma comparación,
i
ac
la supervivencia global fue similar en ambos grupos271.
iz
l
a
tu
Al comparar Sr-89 vs. placebo, en el grupo tratado con Sr-89 se ECA (1++)
c
a
obtuvo mejor supervivencia global a 2 años267. Cuando se comparó Sr-89
su
e
+ RT local vs. RT local no se encontraron diferencias en la supervivencia
nt
e
268
global , pero cuando se comparaban Sr-89 + quimioterapia (QT) vs. di
n
QT se encontraron mejores resultados de supervivencia global para elpe
á
grupo Sr-89273.
st
Efectos adversos y calidad de vida
a
ic
lín
C
i
ca
y
e
t
El Sr-89 se asoció con toxicidad hematológica (trombocitopenia,
neuác
r
tropenia) en aproximadamente 30–50% de los pacientes
P que lo recibiede
ron (normalmente moderada, grado ≤2)17.
a
í
u
En los ensayos clínicos aleatorizados que
G compararon Sr-89 vs.
ta
RTE local, la tasa de efectos adversos (toxicidad
hematológica y náu- ECA (1++)
es270,271
seas o vómitos) fue similar en ambos grupos
.
de
n
El único efecto adverso asociado
ió de forma estadísticamente signiacmielosupresión temporal y leve272.
c
ficativa al Sm-153 en un ensayo fue
i
blal European Association of Urology se Diversos tipos
u
En la guía de práctica clínica de
p
la radioisótopos puede hacer más difícil la de estudios
concluye que el uso precoz de
(1++/4)
de
administración de quimioterapia,
debido a que causan mielosupresión4.
es
d
Al comparar Sr-89
dife- ECA (1++)
os + RT local vs. RT local no se encontraron
ñ
269
a con respecto a la calidad de vida .
rencias significativas
de
5
En España,
ás el uso de Sr-89 para el tratamiento de metástasis óseas sólo está autorizam
do para elocáncer de próstata. El Sm-153 está autorizado para ésta y otras neoplasias con
d
afectación
rri ósea, como mama o pulmón. Por este motivo, en nuestro país es frecuente que
u
c
los Servicios
de Medicina Nuclear tengan más experiencia en el uso del samario que del
ns
a
rt
estroncio.
Aunque tanto el Sr-89 como el Sm-153 son emisores de radiación beta265, el Sm-153 taman
H
bién emite radiación gamma, permitiendo comprobar directamente la distribución del radiofármaco con una prueba de imagen tras el tratamiento, lo que no puede hacerse con el estroncio.
Parece que en pacientes bien seleccionados (cuando otros tratamientos analgésicos
han fallado), el tratamiento con radiofármacos es eficaz para disminuir el dolor, aunque
antes de proponerse su utilización debería haberse planteado el uso de quimioterapia de
primera línea.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
119
Resumen de evidencia
1+
En pacientes con cáncer de próstata metastásico tratados con deprivación androgénica se compararon bifosfonatos vs. placebo o tratamiento estándar. En los
tratados con bifosfonatos se observó un aumento medio de la densidad ósea de
la columna lumbar del 1–5% en el primer año del tratamiento hormonal. En los
que recibieron placebo o tratamiento estándar, hubo un descenso medio significativo de 0,4–4,9% durante el mismo periodo. La diferencia entre ambos grupos
.
ón
i
fue aproximadamente 5% a favor de los bifosfonatos254-258.
c
za
1++
li
En pacientes con cáncer de próstata andrógeno-independiente (CPAI), hubo
ua
t
una modesta reducción de los eventos esqueléticos en los tratados con bifosfoac
u
natos vs. placebo: 37,8% vs. 43,0%; reducción absoluta del riesgo del 5,2%
s 252.
te
1-
n un desEn pacientes con CPAI, el ácido zoledrónico a dosis de 4 mg produce
ie
d
n
censo en la proporción de pacientes con eventos esqueléticos estadísticamente
pe
significativa cuando se comparaba con placebo. Sin embargo,
tá cuando se comesa 4 mg) vs. placebo
paraba ácido zoledrónico a 8 mg (posteriormente reducido
y
a
la diferencia no era significativa259.
ic
lín
1-
C la incidencia de episodios
En pacientes con CPAI, el ácido zoledrónico redujo
ca reducción fue máxima en
esqueléticos un 36% (RR = 0,640; p = 0,002)260c.tiEsta
á el primer episodio esquelétilos pacientes sin dolor261. Este bifosfonato retrasó
Pr
co en más de 5 meses (p = 0,009; diferencias
de significativas al compararlo con
a
260
í
placebo) .
u
G
1-
a
En pacientes con CPAI tratados con
st zoledronato, el RR para la proporción de
e
pacientes con algún episodio esquelético
fue significativo (en comparación con
de
262
n
placebo): RR = 0,71 [IC 95%:
0,50–0,99]
.
ó
ci
1+/1-
a con cáncer de próstata metastásico tratados con
En un estudio con pacientes
lic
b
deprivación androgénica
pu en los que se comparó ácido zoledrónico vs. placebo
la no aparecieron fracturas sintomáticas en el año posteo tratamiento estándar,
e
rior al inicio de la
sd hormonoterapia. No se observaron diferencias en las tasas de
e
d
fracturas asintomáticas
de ambos grupos258. En otro ensayo con el mismo dises
o
ñ la proporción de pacientes con fracturas patológicas fue signifiño, el RRapara
5
cativo:eRR = 0,57; [IC 95%: 0,38–0,88]262.
d
s
En ápacientes
con CPAI, las tasas de compresión espinal, cirugía ósea y radiotem
1++ rapia
ósea
no
difirieron de forma significativa al comparar bifosfonato y placeo
rr idbo252.
u
an
c
ns
a
tr1++
H
1-
120
En pacientes con CPAI, hubo una tendencia a obtener mejores resultados para
el alivio del dolor por metástasis óseas252 con los bifosfonatos que con placebo.
En pacientes con CPAI, el ácido zoledrónico a dosis de 8 mg produce una mejoría en la puntuación media de dolor a los 15 meses del tratamiento cuando se
compara con placebo (p = 0,026), pero no existen diferencias significativas si se
compara este bifosfonato a dosis de 4 mg con placebo (p = 0,134). No hubo
diferencias significativas en las escalas de analgesia al comparar cada una de
estas dosis con placebo259.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
1-
En pacientes con CPAI, el ácido zoledrónico produjo reducciones significativas
a largo plazo del dolor óseo, en comparación con placebo260.
1++
La utilización de bifosfonatos en pacientes con cáncer de próstata andrógenoindependiente produjo un descenso del consumo de analgésicos, en comparación con placebo252
En pacientes con CPAI, la mediana de tiempo de supervivencia fue 464 días
para los tratados con placebo, 546 días para el grupo de los que recibieron zole.
dronato a 4 mg (p = 0,091) y 407 días para los que recibieron dosis de 8 mg (p ión
ac
= 0,386)259.
iz
1-
1+
1-
3
1++
1++
an
H
tra
al
u
t
En pacientes con cáncer de próstata metastásico tratados con deprivación
ac
androgénica, al comparar bifosfonatos vs. placebo, no se aprecia diferencia
u
s
e.
significativa en la tasa de aparición de efectos adversos severos255,257,258
t
n
ie
d
En pacientes con CPAI, el ácido zoledrónico produjo un deterioro
de la funn
e
p
ción renal: 15,2% de los pacientes tratados a dosis de 4 mg y 20,7% de los que
tá
259
recibieron una dosis de 8 mg; 11,5% de los pacientes tratados
es con placebo .
y
Una revisión sistemática263 de 2007 localizó sólo 26 casos
ca de osteonecrosis mani
lín
dibular en pacientes tratados con bifosfonatos que Chayan
sido publicados en la
a
literatura. De los 26 casos encontrados, el 87% aparecieron
en mujeres, 78% en
tic
mayores de 60 años y 80% en pacientes queráchabían sido objeto de cirugía o
P anterioridad al tratamiento. No
daño dental en la zona de la osteonecrosisecon
d
se observó relación clara entre la duración
a del tratamiento con bifosfonatos y
uí Hay que tener en cuenta que la frela aparición de osteonecrosis mandibular.
G
ta baja: sólo apareció 1 caso en una serie
cuencia de este efecto adverso es smuy
e
de más de 7.000 mujeres tratadas
de durante 3 años con ácido zoledrónico. Se
n
calcula que la incidencia es óde
i 1 caso por cada 10.000–100.000 habitantes/año
c
en pacientes tratados concabifosfonatos.
i
bl la calidad de vida no difirió de forma significativa al
u
En pacientes con CPAI,
p
la y placebo252.
comparar bifosfonato
de
sdisminución
Al comparar la
del dolor notificado en pacientes tratados con Sre
d
s
89 vs. placebo,
no se encontraron diferencias significativas entre ambos trataño
mientos 5aalargo plazo (1–3 años), pero se hallaron diferencias a corto plazo (5
266,267
. Cuando se comparó Sr-89 vs. radioterapia externa (RTE) local,
semanas)
de
s
en algunos
estudios se encontró menor dolor en el grupo tratado con Sr-89 +
á
m
radioterapia
(RT), aunque en otros no se encontraron diferencias268,269. Cuando
do
rri se comparó Sr-89 + RT local vs. RT local, el dolor notificado fue similar en
u
c
ns
ambos grupos, aunque la aparición de nuevas localizaciones con dolor fue significativamente mayor en el grupo que recibió radioterapia externa270,271.
4
El Sr-89 es efectivo para el control del dolor en metástasis óseas en hasta el
70% de los pacientes17.
1++
El uso de Sm-153 tiene efectos positivos en el dolor referido a 1–4 semanas de
iniciar el tratamiento, en comparación con placebo (coeficiente de correlación
r = 0,78; p <0,0001). También disminuye el uso de opioides a las 3–4 semanas de
iniciar el tratamiento, en comparación con placebo (p <0,0284)272.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
121
1++
El uso de Sm-153 consigue una mayor proporción de pacientes en los que se
consigue disminuir el dolor referido al iniciar el tratamiento (38% vs. 18%; p =
0,008), en comparación con placebo. Lo mismo ocurre a las 4 semanas de iniciar
el tratamiento (55% vs. 35%)272.
1++
Al comparar Sr-89 vs. RTE local, la supervivencia libre de progresión bioquímica fue comparable entre ambos grupos y la supervivencia global, significativamente mayor en el grupo que recibió RTE270. Sin embargo, en un ensayo
diferente que realizaba la misma comparación, la supervivencia global fue simi- n.
ió
lar en ambos grupos271.
ac
liz
a
Al comparar Sr-89 vs. placebo, el grupo tratado con Sr-89 obtuvo mejor supertu
ac no
vivencia global a 2 años267. Cuando se comparó Sr-89+RT local vs. RT local
suSr-89 +
1++ hubo diferencias en la supervivencia global268; pero en la comparación
e
t
en
quimioterapia (QT) vs. QT se encontraron mejores resultados de supervivencia
i
nd
global para el grupo Sr-89273.
pe
tá
El Sr-89 se asoció con toxicidad hematológica (trombocitopenia,
neutropenia)
es
y
1++ en aproximadamente 30–50% de los pacientes que lo recibieron
(normalmente
a
ic
moderada, grado ≤2)17.
n
lí
C
a
En los ensayos clínicos aleatorizados que compararon
Sr-89 vs. RTE local, la
tic
c
1++ tasa de efectos adversos (toxicidad hematológica
y
náuseas
o vómitos) fue simirá
270,271
P
lar en ambos grupos
.
de
a
í
El único efecto adverso asociado de forma
u estadísticamente significativa al SmG 272. El uso precoz de radioisótopos puede
1++/4 153 fue mielosupresión temporal y leve
ta
dificultar la administración de quimioterapia,
debido a la mielosupresión4.
es
e
d
Al comparar Sr-89 + RT local
ónvs. RT local no encontraron diferencias significai
1++
tivas entre ambos gruposcaalc analizar la calidad de vida269.
i
bl
u
p
la
e
Recomendaciones
sd
e
d
s
o
No se recomienda
el uso sistemático de bifosfonatos (ácido zoledrónico) como
añ
5
tratamiento
preventivo de complicaciones óseas. Puede ofrecerse ácido zoledróde
B
s
nico (4
mg
cada
3 semanas) en pacientes seleccionados, hormono-independientes
á
m
y con
metástasis demostradas.
do
i
rEn
r hombres con cáncer de próstata andrógeno-independiente (CPAI), puede
cu
s
n proponerse tratamiento con Sr-89 o con Sm-153 cuando exista un dolor óseo que
tra requiera analgésicos de tercer escalón sin que se consiga un control adecuado del
an A
H
mismo. Para administrarlos es necesario que exista una fórmula hematológica
correcta (>3.500 leucocitos y >150.000 plaquetas) y una gammagrafía ósea que
demuestre metástasis óseas.
122
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
9. Difusión e Implementación
Las guías de práctica clínica intentan ser una ayuda para que los profesionales y pacientes
tomen decisiones sobre la asistencia sanitaria más apropiada. Su realización supone la inversión de esfuerzo y recursos que a veces no son suficientemente aprovechados, por no
ser demasiado utilizados por los profesionales sanitarios o por no suponer una mejora de
.
la calidad asistencial o de los resultados en salud de la población a la que se dirige.
ón
i
Para mejorar la implementación de una guía, es decir, su introducción en un entornoac
liz
clínico, es conveniente diseñar una serie de estrategias destinadas a vencer las posibles
a
tu
barreras frente a su adopción14.
ac
El plan para implantar la presente Guía sobre Tratamiento de Cáncer de próstata
insu
e
t
cluye las siguientes intervenciones:
n
•
e
di
n
Presentación de la guía por parte de las autoridades sanitariase a los medios de
p
comunicación.
á
t
es
Colaboración con las Sociedades Científicas relacionadas
y en la elaboración,
a
revisión y difusión de esta guía.
ic
n
lí
Envío de la guía a diferentes bases de datos que recopilan
GPC para su valoraC
a
ción e inclusión en las mismas.
c
i
celt Cáncer y otras asociaciones de
Contacto con la Asociación Española Contra
á
Pr
pacientes interesados para presentarles lae guía.
d
Libre acceso a las distintas versionesíade esta guía en la web de GuíaSalud
u
(http://www.guiasalud.es).
G
a
t
s
Difusión de información sobreela guía en actividades científicas (congresos,
jornadas, reuniones) relacionados
de con el cáncer de próstata.
n
Envío postal de un trípticoió informativo sobre la guía a colegios profesionales,
ac
administraciones sanitarias,
ic centros asistenciales, asociaciones locales de profel
b
sionales sanitarios, etc.
pu
Información sobrela la guía en revistas y diarios médicos de las especialidades
e
implicadas.
sd
e
d existencia y los objetivos de esta guía por medio de listas de disDifusión des la
o
tribuciónañpara profesionales potencialmente interesados en la misma.
5
de
ás
m
do
•
•
•
•
•
•
•
•
an
tra
rri
u
c
ns
H
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
123
10. Recomendaciones
de investigación futura
En este capítulo se recogen las recomendaciones de investigación futura que se proponen en los distintos apartados de la guía.
A
su
e
Se deberían poner en marcha ensayos randomizados para valorar la utilidad
de
t
en
i
los fraccionamientos alterados (hipofraccionamiento, etc) de la radioterapia
en
el
nd
e
cáncer de próstata.
p
á
t
Se deberían poner en marcha ensayos randomizados que comparen
la crioterapia
es
y
y los ultrasonidos focalizados de alta intensidad con los tratamientos
estándar en
ca
ni
los pacientes con cáncer de próstata en estadio clínicolílocalmente
avanzado.
C
a
Se deberían poner en marcha ensayos randomizados
it c que valoren la utilidad del
docetaxel administrado de forma concomitante roácadyuvante a la radioterapia tras
P
tratamiento local.
de
ía
Sería necesario poner en marcha ensayosurandomizados
que permitan determinar
G
el tratamiento hormonal idóneo (monoterapia
con antiandrógenos, monoterapia
ta
es
con agonistas LHRH o bloqueo androgénico
completo)
en los pacientes con cáne
d
cer de próstata en estadio clínico
n localmente avanzado.
ió
c
a ensayos clínicos que evalúen las terapias de rescate
Se deberían poner en marcha
lic
b
locales en cuanto a supervivencia
y calidad de vida, en varones con recaída biopu
química tras radioterapia
la o braquiterapia.
e
d
s cáncer de próstata diseminado andrógeno-independiente
A los pacientes econ
d
(con fallo de laossupresión androgénica y el bloqueo androgénico completo), se les
añ su inclusión en ensayos clínicos que evalúen la eficacia y seguridebería ofrecer
5
dad de la
de hormonoterapia de segunda línea, comparándola con la quimioterapia
s
que haya
á demostrado eficacia.
m
o pacientes con recaída bioquímica, andrógeno-independencia, asintomáticos
Aidlos
r
r
cuy sin enfermedad metastásica documentada se les debería ofrecer su inclusión en
√
A
√
√
D
√
√s
n
an
tra
H
√
a
Se deberían poner en marcha ensayos randomizados que comparen la crioterapia
iz
l
y los ultrasonidos focalizados de alta intensidad con los tratamientos estándartuaen
los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado.
ac
ensayos clínicos que comparen el inicio precoz de quimioterapia frente al inicio
diferido.
A los pacientes con cáncer de próstata diseminado andrógeno-independiente a
quienes se decida tratar con quimioterapia, se les debería ofrecer su inclusión
en ensayos clínicos que comparen la eficacia y seguridad de la quimioterapia de
forma exclusiva comparada con quimioterapia asociada a agonistas de LHRH.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
.
ón
ci
125
Anexos
.
a
liz
a
tu
e
á
a
c
ni
i
ca
ac
n
ió
ic
bl
de
do
an
H
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u
c
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m
de
5
o
añ
s
s
de
la
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de
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a
G
a
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de
t
ác
r
P
lí
C
y
t
es
nd
pe
nt
ie
su
ac
ón
ci
Anexo 1. Niveles de evidencia y grados
de recomendación de SIGN
14
Niveles de evidencia
1++
1+
1-
Metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos
de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
Metanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos ció
a
bien realizados con poco riesgo de sesgos.
liz
a
u
Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo
ct
a
de sesgos.
u
s
2++
Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos ytecontroles.
n
ie y con alta
Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo
d
probabilidad de establecer una relación causal.
en
p
2+
23
4
á
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo
st riesgo de sesgo y
e
con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.
y
a
c
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de isesgo
y riesgo significativo
n
í
l
de que la relación no sea causal.
C
a
Estudios no analíticos, como informes de casos y seriesticde casos.
Opinión de expertos.
a
uí
de
ác
Pr
G
ta
s
e
Al menos un metanálisis, revisión sistemática
o ensayo clínico clasificado como 1++ y
de diana de la guía; o un volumen de evidencia cienA
directamente aplicable a la población
n
tífica compuesto por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
ió
c
a
c
Un volumen de evidencia científica
compuesta por estudios clasificados como 2++,
li
ubpoblación diana de la guía y que demuestran gran consisdirectamente aplicable a pla
B
tencia entre ellos; o evidencia
científica extrapolada desde estudios clasificados como 1
la
e
++ ó 1+.
d
s
de
Un volumen desevidencia
científica compuesta por estudios clasificados como 2+ direco a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia
C
tamente aplicable
ñ
entre ellos;5oaevidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.
de científica de nivel 3 ó 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios
Evidencia
s
á
D
clasificados
como 2+.
m
o
d
rri estudios clasificados como 1- y 2- no deberían usarse en el proceso de elaboración
Los
u
c
de recomendaciones
por su alta posibilidad de sesgo.
ns
a
rt
an
Grados de recomendación
H
Buena práctica clínica
√*
Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor.
*
En ocasiones el grupo elaborador se percata de algún aspecto práctico importante sobre el que se quiere hacer énfasis y
para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia que lo soporte. En general estos casos tienen que ver con algún
aspecto del tratamiento considerado buena práctica clínica y que nadie cuestionaría habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena práctica clínica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la
evidencia, sino que deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
129
n.
Anexo 2. Información para pacientes
Documento original: “Comprendre le cancer de la prostate. Guide d’information et de dialogue à l’usage des personnes malades et de leurs proches” (http://www.sor-cancer.fr), traducido con el permiso de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer y
adaptado a nuestro contexto274.
.
a
A2.1. ¿Qué es la próstata?
liz
a
tu
su
ón
ci
ac
La próstata es una glándula del aparato genital masculino que juega un papel importante
e
nt el inicio
en la producción de esperma. Está situada bajo la vejiga, delante del recto, y rodea
e
di
de la uretra, canal que permite la eliminación de la orina acumulada en laenvejiga.
p
Tiene forma de castaña, de unos 3 cm de longitud y 4 cm de anchura,
á y está envuelta
t
es
por una cápsula. Está compuesta por una zona central alrededor de
y la uretra y por una
a
zona periférica, próxima al recto.
ic
n
lí
Alrededor de la uretra, un conjunto de fibras musculares reagrupadas
bajo la próstata
C
a
forman el esfínter urinario, el cual controla el paso de laicorina mediante un proceso de
ct
contracción o de relajación, siendo así responsable de la
rá continencia.
G
a
uí
de
P
ta
Figura 2. Aparato reproductor smasculino
(corte sagital-de perfil)
ic
Vesícula
seminal
de
Recto
Próstata
de
ás
m
5
o
añ
s
la
p
l
ub
ón
i
ac
de
e
Vejiga
s
de
Conducto
deferente
Esfínter
doUretra
an
tra
H
130
rri
u
c
ns
Testículo
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
La próstata produce una parte del líquido seminal. La mayor parte del líquido seminal
es producido por las vesículas seminales. Este líquido se mezcla con los espermatozoides,
que proceden de los testículos y pasan a través de los canales deferentes hacia una porción
de la uretra (uretra prostática) en el momento de la eyaculación.
A2.2. ¿Qué es un adenoma de próstata?
.
ón
ci
Un adenoma de próstata es un aumento del volumen del centro de la próstata.
a
iz
l
Cuando un hombre acude a la consulta de su médico por problemas urinarios, laumaa
t
c
yor parte de las veces es debido a un adenoma de próstata. No se trata de un cáncer.
a Se
habla también de hipertrofia benigna de la próstata. El adenoma de próstata comprime
la
su
e
t
uretra y puede generar un cierto malestar y dificultades para orinar.
n
ie
d
La mayoría de las veces el adenoma de próstata no necesita tratamiento,
pero los
en
p
síntomas que crea deben ser vigilados regularmente.
tá
Cuando un adenoma produce un gran malestar al paciente o crea
es alguna complicay con medicamentos o
ción (retención de orina, por ejemplo), el adenoma puede ser tratado
ca
i
n
con cirugía. La intervención quirúrgica consiste en eliminar la líparte
central de la próstata,
C
donde se encuentra el adenoma, dejando el resto de la próstata.
a
ic
t
ác
r
P
Figura 3.
Vejiga
de
Conducto
deferente
Adenoma
Uretra
do
rri
u
c
ás
m
de
5
o
añ
s
de
a
í
u
Adenoma de próstata
G (corte frontal-de frente)
ta
es
de
n
ió
ac
c
i
bl
u
p
la
s
de
Esfínter
s
an
tra
n
H
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
131
Hoy día, esta intervención se realiza, con frecuencia, a través de la vía de acceso natural (por la uretra), lo que se denomina resección transuretral. Sin embargo, si el adenoma
es muy voluminoso, se hará necesaria una operación más importante como la adenectomía, intervención quirúrgica en la que se elimina el adenoma.
Un cáncer puede desarrollarse en la parte de la próstata no afectada por el adenoma.
Aunque el adenoma sea eliminado, se hace necesario vigilar regularmente la próstata por
un médico.
.
a
liz
a
tu
A2.3. ¿Qué es un cáncer?
ón
ci
ac
El cáncer es una enfermedad de la célula.
su
e
t tipos de
La célula es la unidad básica de la vida. En nuestro cuerpo existen más den200
e etc.), cada
i
células diferentes (células musculares, células inmunitarias, células nerviosas,
nd
una con un papel concreto.
pe
tásu producción. HaUna célula cancerosa es una célula que se ha modificado durante
es
bitualmente estas modificaciones son reparadas por el organismo.y Una célula cancerosa
ca fase de multiplicación
(también llamada maligna) no ha podido ser reparada. Entra eníniuna
l
C
en el órgano o tejido humano. Al multiplicarse de forma incontrolada,
las células canceroa
it c maligno.
sas terminan por formar una masa que se denomina tumor
ác
Las células de los tumores malignos tienen tendencia
Pr a migrar a otros órganos o partes del cuerpo, y a desarrollar nuevos tumores quedese denominan metástasis. Se dice, en
a
estos casos, que el tumor es metastásico. Para el cáncer
de próstata, las metástasis se sitúan
uí
G
principalmente en los huesos (metástasis óseas).
ta
esla misma manera. Por ese motivo se hace neNo todos los cánceres se comportan de
de a cada paciente. Todos los tratamientos tienen
cesario plantearse un tratamiento adaptado
n
ió
como objetivo suprimir todas las células
ac cancerosas. Si no se trata el cáncer, el tumor puec
i
de evolucionar propagándose a otras
bl partes del cuerpo, produciendo metástasis.
de
la
pu
s
de
A2.4. ¿Qué ess el cáncer de próstata?
o
añ
5
Un cáncer de próstata
es el desarrollo de células cancerosas en la próstata. Lo más free
d
cuente es que sesas células se desarrollen esencialmente en la zona periférica de la próstata
á
y, algo menos
m frecuente, en la zona central.
o
¿Seridtrata de un cáncer frecuente?
r
cu estima que en el año 2000 había en el mundo 1.555.000 casos de hombres con cánsSe
n
ceres
tra de próstata. Es la tercera neoplasia más frecuente en varones en el mundo y en nuesn
a tro país. Constituye aproximadamente el 11% de los cánceres en hombres europeos.
H
En el año 2001 se calculó que en España había 157,9 casos por cada 100.000 habitantes. De ellos, un 21% habían sido diagnosticados en el año previo, un 46% en los 4 años
anteriores, otro 23% entre 5 y 10 años antes, y un 10% llevaban enfermos más de 10 años.
Sin lugar a dudas, existen muchos más cánceres de próstata que los que son detectados. Efectivamente, un cierto número de cánceres no son diagnosticados debido a su pequeño tamaño. Es probable que más de la mitad de los hombres mayores de 60 años tengan
132
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Figura 4. La próstata, el adenoma y el tumor (corte transversal-horizontal)
Pubis
Cáncer en
el adenoma
Uretra
Próstata
Cáncer
en la
zona
posterior
Recto
.
a
liz
a
tu
Nervios
e
á
a
c
ni
lí
y
t
es
nd
pe
nt
ie
su
ón
ci
ac
en su próstata al menos algunas células cancerosas que no seChan desarrollado suficientea
ic
mente como para perjudicar su salud.
t
ác
Los estudios científicos muestran que si un cáncer
Pr es descubierto pronto tiene mejores posibilidades de curación.
de
a
í
El papel del médico es diagnosticar el cáncer,
u pero también estimar si ese cáncer diagG
nosticado supone un riesgo para la salud del paciente
y si realmente es necesario tratarlo, lo
ta
s
e
que no siempre ocurre.
n
ió
de
ac
ic
bl
A2.5. El tratamiento
pu del cáncer de próstata
H
la
e
d
El objetivo del tratamiento
es del cáncer de próstata es suprimir todas las células cancerosas o
d
evitar su proliferación. Un
tratamiento es más eficaz cuanto antes se haya detectado el cáncer.
os
ñ
Los estudios científi
cos
han permitido adquirir ciertos conocimientos y definir cuáles
a
5
son los mejores tratamientos
para aplicar a los pacientes en las distintas fases de la enferde
s
medad. Además,
han
permitido
evaluar nuevos tratamientos o determinar en qué orden su
á
m
utilizacióno resulta más eficaz. Estos estudios también han posibilitado la comparación de
d
sus ventajas
rri e inconvenientes con respecto a los tratamientos habituales utilizados.
u
c tratamientos estándar son aquellos que son reconocidos como los mejores y se proLos
ns
a
ponen
de manera sistemática en una situación concreta. Puede suceder, sin embargo, que el
tr
n
a médico no pueda aplicar el tratamiento estándar debido a los riesgos particulares que presenta el paciente, a su enfermedad o porque el mismo paciente rechace las consecuencias ligadas al tratamiento. En estos casos, el médico puede proponer otro u otros tratamientos
mejor adaptados a su situación. Para una misma situación, en ocasiones, existen diferentes
tratamientos posibles, es decir, existen alternativas u opciones de tratamiento.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
133
¿Cuáles son los distintos tipos de tratamiento?
Existen diferentes tipos de tratamiento que pueden utilizarse solos o asociados entre sí. El
tratamiento del cáncer de próstata está adaptado a la situación del paciente.
Quitar la próstata: prostatectomía radical o total
La prostatectomía total es un tratamiento local del cáncer que tiene por objetivo quitar toda
la próstata, junto con las vesículas seminales, mediante una intervención quirúrgica. La prostatectomía radical es un tratamiento estándar del cáncer de próstata no metastásico. Este .
n
tratamiento es realizado por la persona especializada en urología (urólogo/ uróloga).
ió
ac
liz
a
tu
Radioterapia externa
c
a
La radioterapia externa es un tratamiento local del cáncer que tiene por objetivoudestruir
s
las células cancerosas localizadas en la próstata por medio de rayos. Estos rayos
e son pront
ducidos por una fuente radiactiva externa y dirigida hacia la próstata. Laieradioterapia
nd Este trataexterna es un tratamiento estándar del cáncer de próstata no metastásico.
pe
á
miento es realizado por una persona especializada en oncología radioterápica
(radiotest
e
rapeuta).
y
ca
Braquiterapia
i
lín
C
a
La braquiterapia es un tratamiento local del cáncer que tiene
ic por objetivo destruir las cét
c
lulas cancerosas localizadas en la próstata por medio derárayos.
Estos rayos son producidos
P
por una fuente radiactiva colocada en el interior de lae próstata (en forma de granos o hilos,
d
a son temporales (hilos de iridio), pero
por ejemplo). Algunos tratamientos de braquiterapia
uí
G
otros son permanentes (granos de yodo 125 radiactivo),
dependiendo de que la fuente raa
t
s
diactiva continúe o no situada en el organismo
e del paciente. La braquiterapia es una altere
nativa. Este tratamiento es practicado por
d un radioterapeuta —con frecuencia junto con
n
ó
un urólogo— especializado específicamente
en braquiterapia.
ci
a
lic
b
El tratamiento por ultrasonidos
focalizados de alta intensidad (HIFU)
pu
la focalizados de alta intensidad (HIFU, por sus siglas en
El tratamiento por ultrasonidos
de del cáncer de próstata cuyo objetivo es destruir las células
inglés) es un tratamiento slocal
e
d
cancerosas mediante ultrasonidos.
Estos ultrasonidos de alta intensidad son enviados sos
o
ñ
bre la próstata mediante
una sonda situada en el recto. Estos ultrasonidos producen un
a
5 zona muy determinada, lo que hace que el tumor sea destruido. Esta
fuerte calor en una
de
técnica se está
evaluando
y, por tanto, se trata de una alternativa.
s
á
m
o
Hormonoterapia
rid
r
u
La testosterona
es una hormona masculina que estimula el crecimiento de las células de la
sc
n
a
próstata,
tanto si son normales como si son cancerosas. La hormonoterapia impide que la
tr
n
testosterona
actúe. Es un tratamiento general que actúa sobre todo el cuerpo.
a
H
Vigilancia (con tratamiento diferido)
Ciertos cánceres de la próstata pueden evolucionar muy lentamente, sin provocar síntomas molestos para el paciente, especialmente en pacientes de edad avanzada. Para algunos
pacientes, el médico puede proponer simplemente vigilar el tumor (esperar y ver o watchful waiting), lo que permite evitar los efectos secundarios de los tratamientos.
134
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
La evolución del cáncer se vigila regularmente mediante exámenes clínicos y niveles
de PSA. En función de la evolución de la enfermedad y preferencias del paciente, con el
seguimiento del paciente puede proponerse un tratamiento adaptado.
¿Cómo se realiza la elección del tratamiento?
Para la elección del tratamiento, los médicos tienen en cuenta diversos criterios:
.
ón
ci
Las características del cáncer
El médico evalúa el estado del cáncer de próstata a partir de una clasificación internacio-a
liz
nal, la clasificación TNM. Esta clasificación tiene en cuenta tres criterios: 1) el tamañoadel
tu
tumor (T por la inicial de tumor); 2) la presencia o no de células cancerosas en los ganglios
ac
su o no de
linfáticos (N por la inicial de node, que significa ganglio en inglés); y 3) la presencia
e
t
metástasis (M por la inicial de metástasis).
en
i
Los valores del PSA dan una idea aproximada del tamaño del tumor.nd
pe biopsia permiEl examen al microscopio de células cancerígenas obtenidas mediante
á
st definida mediante
te precisar la agresividad de las células cancerosas. Esta agresividadees
y
a
una escala graduada llamada escala de Gleason.
ic
lín
C
a
ic
t
c
La edad del paciente, sus enfermedades (antiguas o actuales),
las intervenciones quirúrgirá
P
cas sufridas, la presencia de un adenoma o de una infección
urinaria, así como el estado
de
general de salud son elementos que se tienen en cuenta
a la hora de elegir un tratamiento.
a
uí
Estos elementos se valoran junto con los riesgosGy beneficios que se esperan de las distintas
ta
posibilidades de tratamiento y tienen, por tanto,
es un papel muy importante para la elección
de un tratamiento adaptado al paciente. de
n
ió
c
a
Las características de la próstata
lic
b
Si existe un adenoma y ademáspuun cáncer, la próstata tiene un gran volumen, lo que conla
traindica la realización de braquiterapia
o de ultrasonidos.
e
d
s
Por el contrario, aunque
exista
un
adenoma,
un gran volumen de la próstata no cone
d
traindica la realización
os de una prostatectomía total. La prostatectomía, en este caso, trataría al mismo tiempoañel cáncer y el adenoma.
5
de
ás
m
A2.6. do Después del tratamiento, el seguimiento
rri
¿Porcuqué
vigilar?
s
n
Eltratratamiento del cáncer de próstata tiene por objetivo curar el cáncer y reducir el riesgo
n
a de que reaparezca localmente o desarrolle metástasis a distancia. El riesgo de recaída o
Las características del paciente
H
progresión del cáncer de próstata es muy variable y está relacionado con el estado de evolución del cáncer en el momento del diagnóstico. La mayoría de las recaídas aparecen en
los 5 años siguientes al tratamiento y en ocasiones mucho más tarde. Sin embargo, es posible que el cáncer jamás aparezca de nuevo.
La vigilancia permite la detección de signos de recaída de la enfermedad con el fin de
poder ofrecer un nuevo tratamiento adaptado en caso de que sea necesario. La vigilancia tam-
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
135
bién permite prevenir y tratar los posibles efectos secundarios. La aparición de estos efectos
secundarios depende del tratamiento recibido, de las dosis administradas, del tipo de cáncer y
de la forma en la que el paciente haya reaccionado a la enfermedad y a los tratamientos.
Una vigilancia regular, prevista y organizada con antelación, tranquiliza al paciente.
El médico puede responder a sus preguntas y ponerle en contacto con otros profesionales
(enfermera, asistente social, fisioterapeuta, psiquiatra o psicólogo, sexólogo, etc.) o con
asociaciones de pacientes. Estos profesionales y asociaciones pueden ayudar al paciente a
retomar una vida cotidiana lo más normal posible.
¿En qué consiste la vigilancia tras un tratamiento?
a
liz
a
tu
c méLa vigilancia consiste en consultar regularmente a su médico. Durante la consulta,ael
u
s PSA.
dico interroga al paciente, realiza un examen clínico y solicita la cuantificación edel
t
n
La entrevista tiene como misión la investigación de síntomas que pueden
ie hacer sosped
char una recaída o efectos secundarios por el tratamiento. Es muy importante
que el paen
p
ciente explique y describa todo aquello que perciba como anormal o textraño,
sobre todo,
á
es
si los síntomas persisten.
y
El médico puede también realizar un tacto rectal.
ca
i
lín tras el tratamiento. Un
Los niveles de PSA son útiles para conocer si todo es normal
C
a
valor anormal de PSA permite la detección suficientemente
ic rápida de una posible recaída
t
c
y un mejor tratamiento.
rá
P
Un valor de PSA muy bajo, es decir, inferior a e0,4 ng/ml (nanogramos por mililitro),
d
tras la operación es un buen signo a favor de la ícuración.
Se recomienda dejar de hacer
a
u
seguimiento tras una prostatectomía si el valorGde PSA se mantiene muy bajo durante al
ta
menos 10 años tras la operación.
es
La existencia de un incremento de los
de valores de PSA es un signo que hace pensar en
n
que el cáncer ha recidivado (recaída).ió
ac
En el caso de signos anormales
ic descritos por el paciente o puestos en evidencia tras el
l
b aumento mantenido del PSA, el médico puede creer
examen clínico o en el caso depuun
la
necesaria la realización de exámenes
suplementarios: gammagrafía ósea, ecografía renal y
e
d
del abdomen, estudios deessangre y orina. Basándose en los resultados de estos estudios, si
el paciente no presentas dsíntomas, el especialista no recomendará la realización sistemática
ño el tacto rectal y la determinación del PSA.
de otros exámenes,asalvo
La vigilanciae 5permite la prevención y tratamiento de los efectos secundarios, sobre todo
d
aquellos relacionados
con la sexualidad. Para paliar estos efectos secundarios, el médico
ás
m
puede proponer
al paciente tratamientos medicamentosos por vía oral (comprimidos), o ino
rr iden los cuerpos cavernosos (en la base del pene). Una bomba vacía es otro medio
yectables
u
de recuperar
las erecciones, y también se puede proponer al paciente, como último recurso,
sc
n
a
latrcolocación
de una prótesis en el pene. Los resultados, generalmente, son satisfactorios.
an
H
¿A qué ritmo se debe vigilar?
Los especialistas del cáncer de próstata recomiendan una vigilancia regular, aunque los
estudios científicos no han establecido detalladamente el mejor ritmo de vigilancia.
Tras el tratamiento, se define un calendario de vigilancia junto con el paciente. Se
anota el nombre del médico que realizará el seguimiento junto con cada una de las fechas
136
.
ón
ci
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
de consulta programadas. El médico que realizó el tratamiento será informado de los resultados de dicha vigilancia. Es importante que el médico de atención primaria participe
en esta vigilancia junto con el especialista.
En aquellos varones tratados mediante prostatectomía, la vigilancia puede consistir
en una determinación de los niveles de PSA al siguiente ritmo:
–
–
–
Determinación a los 3 meses tras la intervención, y después cada 3 meses durante el primer año.
Determinaciones cada 6 meses hasta el tercer año si el PSA se mantiene en valo- .
ón
res muy bajos.
ci
a
Determinación anual a partir de entonces.
liz
a
tu
El tacto rectal no es obligatorio para la vigilancia en aquellos pacientes cuyo PSA
ac es
u
s
muy bajo.
e
t
n
A los varones tratados mediante radioterapia externa y braquiterapia,
ie se les recod
mienda la realización de un tacto rectal y una determinación de PSA con un
en ritmo similar
al del seguimiento tras prostatectomía y una duración de hasta 8 años. á p
a
c
ni
lí
y
t
es
C
A2.7. Glosario de términos para pacientes
ca
H
i
ct
á
r
Adenoma: Anomalía que se desarrolla sobre unaP glándula. Se trata de un tumor bee
nigno. Un adenoma de próstata puede dar lugar aa dun incremento importante del tamaño
í
de la próstata. También se denomina hipertrofiG
a ubenigna de la próstata.
ta
Adenopatía: Aumento doloroso o no doloroso
del tamaño de un ganglio de textura
es
dura y en ocasiones inflamado. Una adenopatía
puede
estar provocada por células cancee
d
n
rosas que provienen de un órgano o de
ó un tejido vecino al ganglio.
ci
a
Anatomopatólogo: Médico especialista
que examina las células de los tejidos al milic
b
croscopio.
pu
Anestesia: Acto que consiste
en dormir y volver insensible al paciente (anestesia gela
e (anestesia local) durante una intervención quirúrgica.
d
neral) o a una parte del cuerpo
s
detransportan la sangre desde el corazón hacia los tejidos.
Arterias: Vasos que
s
oque
Benigno: Tumor
no es grave. Un tumor benigno no es un cáncer.
ñ
a
5
Biopsia: Extracción
que consiste en obtener un pequeño pedazo de tejido de la prósde examinarlo al microscopio. La biopsia de próstata se realiza mediante
tata con el fins de
á
m
una sonda ecográfi
ca que pasa a través del recto. El médico puede realizar la biopsia con o
o
d
i
sin anestesia
(local o general). El fragmento de tejido es inmediatamente examinado por
r
ur anatomopatólogo.
c
un médico
ns
rt a Braquiterapia: Tratamiento muy localizado que tiene por misión destruir las células
ancancerosas mediante radiaciones producidas por una sustancia radiactiva introducida en el
interior de la próstata.
Canal deferente: Canal que vehicula los espermatozoides desde los testículos hasta el
canal eyaculador.
Cáncer: Células anormales que se desarrollan de manera incontrolable. Terminan por
formar una masa que llamamos tumor maligno.
Cápsula: Parte externa de la próstata que la separa de otros tejidos vecinos.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
137
Célula: Elemento visible al microscopio que forma parte de todo organismo vivo. Plantas y animales están compuestos de células muy diferentes que se multiplican, se renuevan y
mueren. Las células idénticas organizadas entre sí, forman los tejidos. Las células cancerosas
son células que se han modificado y se multiplican de manera anómala. Ver cáncer.
Cirugía: Acto que consiste en operar al paciente. Esta operación puede tener como
objetivo la obtención de células con el fin de analizarlas (biopsia), o quitar un tumor (tratamiento).
Clasificación TNM: Clasificación internacional que permite al médico especialista
.
clasificar el estado en el que se encuentra el cáncer de próstata:
ón
–
–
–
ci
a
La letra T es la inicial de tumor. Corresponde al tamaño del tumor.
iz
l
a
La letra N es la inicial de node que significa ganglio linfático en inglés. Indica
tu si
c
a
los ganglios han sido o no invadidos.
u
s
La letra M es la inicial de metástasis. Indica la presencia o ausenciate de metásn
tasis.
ie
nd
e
Continencia: Capacidad para retener la orina o las heces entre lospmomentos
en los
á
t
que se acude al cuarto de baño. La continencia se realiza gracias a unsmúsculo
de la vejiga
e
que asegura la evacuación de la orina y a los esfínteres que permiten
la retención de la
y
a
c
i
orina y las heces.
lín
Ecografía: Técnica de examen que muestra las imágenesCde una parte del cuerpo o de
a
ic de un examen radiológico inciertos órganos mediante la ayuda de ultrasonidos. Se trata
t
ác
doloro.
Pr
Efectos secundarios: Los tratamientos tienen por
de misión curar el cáncer de la próstaa
ta. A veces, entraña consecuencias desagradablesuípara
el enfermo que se denominan efecG
tos secundarios. Si bien los efectos secundarios
ta son frecuentes, no aparecen siempre. Dependen de los tratamientos recibidos, de lasesdosis administradas, del tipo de cáncer y de la
e
forma en que el paciente reaccione a losdtratamientos. Existen dos tipos de efectos secunn
ió y los efectos secundarios tardíos.
darios: los efectos secundarios inmediatos
ac
c
i Efectos secundarios a corto plazo (diarrea, incontiEfectos secundarios inmediatos:
bl
u
nencia, etc.). Aparecen muy pronto
y son temporales (desaparecen generalmente tras el
p
a
l
fin del tratamiento).
de
Efectos secundariosestardíos:
Efectos secundarios a largo plazo (cicatrices dolorosas,
d
impotencia, etc.), que spueden persistir durante mucho tiempo tras el cese del tratamiento
o
(a veces, hasta el finañde la vida, lo que se denomina secuela).
5
Escala de Gleason:
Resultado de un estudio microscópico de células cancerosas obtede
s
nidas mediante
biopsia
o
prostatectomía. Este análisis permite precisar la agresividad del
á
m
cáncer mediante
el establecimiento de una clasificación. Esta clasificación varía de 2 a 10.
o
rr id de 2 se corresponde con un tumor muy parecido a un tejido benigno. Cuanto
Un valor
u
mayor
sc sea el valor, más agresivo es el tumor.
n
tra Esfínter: Músculo que rodea un orificio natural y que permite la apertura y cierre de
n
a
H un órgano (vejiga, ano). El esfínter permite la retención y evacuación de la orina y heces.
Esperma o semen: Líquido blanquecino emitido durante la eyaculación. El esperma
está constituido por espermatozoides provenientes de los testículos y de secreciones de
diferentes glándulas genitales masculinas (vesículas seminales, próstata).
Estado de evolución: Ver extensión.
Estándar: Examen o tratamiento cuyos resultados son conocidos por la ciencia y se
consideran beneficiosos. Un tratamiento estándar es el que se propone siempre en una si-
138
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
tuación concreta. Es posible que no se pueda aplicar el tratamiento estándar debido a características particulares del paciente o de su propia enfermedad. En este caso, el médico
propondrá uno o varios tratamientos mejor adaptados a la situación particular del paciente (opciones o alternativas).
Examen clínico: Exploración realizada por el médico que hará al paciente distintas
preguntas relacionadas con la enfermedad, y le examinará (auscultación, palpación, tacto
rectal, etc.).
Examen radiológico: Exploración que permite obtener imágenes de una parte del
.
cuerpo o de sus órganos. Existen diferentes tipos de exámenes radiológicos: ecografía, ión
ac
scanner, resonancia.
iz
l
a
Extensión: Estado de evolución de un cáncer. Un cáncer comienza tras el desarrollo
tu
c
a
de una o varias células cancerosas. Las células se multiplican y forman un tumor. Cuando
su o de
las células cancerosas permanecen en el órgano de origen, se habla de evolución
e
nt la masa,
extensión local del cáncer. Cuanto más se multiplican las células, más se agranda
e
i
nd otros lugares
con lo que se corre el riesgo de que algunas células puedan escaparse hacia
e
p
del organismo. Si las células cancerosas alcanzan los ganglios, se habla
á entonces de una
t
es can células canceextensión o afectación regional. Desde el momento en que se identifi
y
a
rosas en otros órganos (hígado, hueso, pulmón, etc.), se habla de
ic extensión o afectación
n
lí
metastásica.
C
a
Fuente radiactiva: Sustancia u objeto que emite radiaciones.
Una fuente puede ser
tic
c
externa o interna.
á
Pr las imágenes del esqueleto. Esta
Gammagrafía ósea: Técnica de examen que muestra
de
técnica de imagen utiliza productos que emiten muy
a poca radiación y que, una vez inyecí
u
tados, se fijan al tejido óseo. Permite controlarG si existen o no células cancerosas en los
ta
huesos.
es
Ganglio: Pequeño abultamiento repartido
a todo lo largo de los vasos linfáticos. Disde
n
puestos en ciertas partes del cuerpo, los
ió ganglios pueden ser superficiales (en el cuello, la
aelc tórax). Juegan un papel importante en la protección
axila) o profundos (en el abdomen,
c
li
ub
de nuestro cuerpo frente a las pinfecciones
o las células cancerosas. Normalmente, miden
la
menos de un centímetro de diámetro.
Si el tamaño es anormalmente grande, se hable ene
tonces de adenopatía.
sd
e
Glándula: Órganos dque tiene por función la producción de una o varias sustancias. La
ño
mayor parte de las aglándulas
secretan las sustancias producidas hacia el exterior. En este
5
caso se habla entonces
de
glándulas
exocrinas, como las que fabrican la leche o la saliva.
de
Otras glándulas
ás producen hormonas que se secretan en la sangre, como es el caso de los
m tiroides. Se habla, entonces de glándulas endocrinas.
ovarios o del
o
Hipertrofi
a benigna de la próstata: Adenoma.
rid
r
u
c
Impotencia:
Imposibilidad de obtener o de mantener la erección del pene necesaria
ns
a
para
tr mantener una relación sexual. La impotencia se subdivide en diferentes grados.
n
Incontinencia: Pérdida involuntaria de orina o de heces. La incontinencia puede ser
a
H
completa (desaparece todo acto de micción) o incompleta, sucediendo durante el día (con
la marcha, durante un esfuerzo) o durante la noche (con micciones normales).
Infección: Presencia de un microbio en el organismo.
Linfa: Líquido ligeramente coloreado producido por el cuerpo que baña las células.
La linfa transporta y evacua los desechos de las células. Como la sangre, la linfa circula a
través de unos vasos denominados vasos linfáticos.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
139
Líquido seminal: Líquido formado por las secreciones de las vesículas seminales y de
las secreciones prostáticas. Se mezcla con los espermatozoides provenientes de los testículos en el momento de la eyaculación para formar parte del semen.
Maligno: Se dice de un tumor canceroso. Ver cáncer.
Metástasis: Formación de un tumor debido a la migración de células cancerosas de un
tumor primario localizado en otra parte del cuerpo a través de los vasos linfáticos o de los
vasos sanguíneos. También se denomina enfermedad metastásica, cáncer generalizado, o
cáncer de localización secundaria. Ver extensión.
.
ón
Micción: Acción de orinar.
i
ac
Microbio: Microorganismo invisible al ojo humano capaz de provocar enfermedades
iz
l
a
(bacteria, virus).
tu
c
a visiMicroscopio: Instrumento óptico que sirve para examinar los objetos que nouson
s
bles a simple vista.
e
nt
e
i con medicaOncólogo médico. Médico especialista en el tratamiento de los cánceres
nd
e
mentos. También llamado oncólogo.
p
á
t
Oncólogo radioterapeuta: Ver Radioterapeuta.
es
y para una misma siOpción o alternativa: Se habla de opciones terapéuticas cuando,
a
ic
tuación, es posible ofrecer distintos tratamientos. En esta situación,
los estudios no han
n
lí
C respecto a los demás. Ver
podido identificar un único tratamiento que presente ventajas
a
it c
estándar.
c
rá juega un importante papel en la
Próstata: Glándula del aparato genital masculinoPque
producción del esperma.
de
a
í
PSA (antígeno prostático específico): Sustancia
u liberada por las células de la próstata.
G
a
Numerosos factores pueden producir un aumento
del PSA, como por ejemplo la edad, una
st
eadenoma
infección de la próstata, la presencia de un
de próstata o la presencia de células
e
d
cancerosas.
n
ió
c
Radiaciones: Ver radioterapia. a
ic
Radioterapia: Tratamiento ulocal
bl del cáncer mediante la ayuda de un aparato que emip
te radiaciones. Estas radiaciones
la se dirigen hacia el tumor con el objetivo de destruirlo.
e fuente interna o externa. Se habla tanto de radiaciones como
Pueden ser emitidas por una
sd
e
de sesiones de rayos. d
s
Radioterapeuta:ñoMédico especialista en el tratamiento de los cánceres por radioteraa
pia. También llamados
oncólogos radioterapeutas.
5
e
d
Recaída os recidiva o progresión: Reaparición de signos o síntomas que ponen de maá
nifiesto la presencia
de cáncer tras una remisión previa de la enfermedad.
m
o
d
Remisión:
Disminución
o desaparición de signos y síntomas de una enfermedad. En
i
rr
u
el caso
c del cáncer, se habla de remisión desde el momento en que toda señal del cáncer ha
ns
desaparecido.
Tras un cierto periodo de tiempo, la remisión pasa a denominarse curación.
a
tr
n
Resección transuretral: Intervención quirúrgica consistente en quitar la próstata a
a
H través del canal de la uretra.
Retención de orina: Acumulación de orina en la vejiga, impidiendo que se evacúe.
Signo: Manifestación anómala observada por el paciente o por el médico.
Síntoma: Manifestación anómala provocada por la enfermedad sobre el organismo.
Un síntoma puede ser percibido de manera diferente de un paciente a otro (sensación de
ahogo, quemazón al orinar, molestias, dolor).
140
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Sonda: Tubo rígido o flexible destinado a explorar un canal o una cavidad, a evacuar
un contenido o a introducir un producto. Una sonda urinaria permite la evacuación de la
orina.
Tacto rectal: Examen de la próstata, palpando con un dedo a través de la pared del
recto.
Tejido: Conjunto de células que tienen una misma función (por ejemplo, tejido muscular, tejido óseo).
Testículos: Órganos masculinos que producen espermatozoides y testosterona.
.
Tratamiento general: Tratamiento que actúa sobre el tumor y sobre el conjunto del ión
cuerpo por vía general (vía intravenosa, vía oral). La hormonoterapia es un tratamiento
ac
iz
l
a
del cáncer por vía general.
tu
Tratamiento local (locorregional): Tratamiento que consiste en retirar o actuaracdirecsueliminar
tamente sobre el tumor de la próstata. El objetivo de este tratamiento es el de
e
t
todas las células cancerosas de la región del tumor. La cirugía y la radioterapia
en son tratai
d
mientos locorregionales del cáncer.
en
p
Tumor benigno: Tumor que no es canceroso. Un adenoma de la próstata
es un tumor
tá
s
benigno.
e
y
Tumor maligno: Masa de células cancerosas. Ver cáncer. ca
i
Ultrasonidos: Vibración de sonido no audible por el oído
lín humano utilizado para la
C
realización de ciertos exámenes de imagen (ecografía) o ciertos
a tratamientos (HIFU, ultrait c
sonidos de alta intensidad).
ác
Pr
Uretra: Canal que parte de la vejiga hasta el extremo
del pene. La uretra permite la
e
d
evacuación de la orina y sirve también como canal
a para el esperma.
uí urinarios y genitales y en particular, de
Urólogo: Médico especialista en problemas
G
ta
los cánceres urológicos (diagnóstico, tratamiento,
vigilancia). Es quien opera al paciente
s
e
para quitar el tumor.
e
d
Vasos linfáticos: Canales por los que
ón circula la linfa. Forman, junto con los ganglios, el
i
ac
sistema linfático.
ic
l
b los que circula la sangre (arterias o venas).
Vasos sanguíneos: Canales upor
p
Venas: Vasos que transportan
la sangre hacia el corazón.
la
e
Vesículas seminales: Glándulas
genitales masculinas que producen la mayor parte del
sd
líquido seminal. Las vesículas
se sitúan detrás de la vejiga y sobre la próstata.
de
do
an
tra
rri
u
c
ás
m
de
5
o
añ
s
ns
H
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
141
Anexo 3. Abreviaturas
3D-CRT
ADN
Radioterapia conformada tridimensional.
DNA. Ácido desoxirribonucleico. Es el componente químico primario de
los cromosomas, el material con el que los genes están codificados.
AEU
Asociación Española de Urología.
AEEU
Asociación Española de Enfermería en Urología.
AGREE
Es una colaboración internacional que diseñó una herramienta para eva- n.
ió
luar la calidad metodológica de guías de práctica clínica.
ac
z
i
AMP
Acetato de medroxiprogesterona.
al
u
t
ASCO
American Society of Clinical Oncolgy, sociedad científica estadounidense
ac
u
de Oncología Médica.
s
e
t
ASTRO
American Society for Therapeutic Radiology and Oncology, sociedad
cienen
i
tífica estadounidense de Oncología Médica y Radioterápica.
nd
BAC
Bloqueo androgénico completo.
pe
tá
BQ
Braquiterapia.
es
y
CHN
Conservación de haces neurovasculares.
ca
i
CPAI
Cáncer de próstata andrógeno-independiente. lín
C de datos que contiene reDARE
Database of Abstracts of Reviews of Effects, abase
c
i
t
súmenes estructurados de revisiones sistemáticas
que se consideran de
ác
r
buena calidad. Esta base de datos se mantiene
gracias al Centre for Reviews
P
dede la Universidad de York, que forma
and Dissemination, un departamento
a
uí Research británico.
parte del National Institute for Health
G
a sociedad científica europea de Urología
EAU
European Association of Urology,
st
e
ECA
Ensayo clínico aleatorizado.
de
n
ECOG
Eastern Cooperative Oncologic
Group, una importante organización estaó
cai la investigación del cáncer. Este grupo ha diseñado
dounidense dedicada
a
lic
b
un índice, la escala
ECOG, que sirve para medir de forma práctica la calipu
dad de vida delaun paciente oncológico.
e clínica.
GPC
Guía de práctica
sd
e
d
HDR
Braquiterapia
de alta tasa de dosis.
s
o
HIFU
Ultrasonidos
focalizados de alta intensidad.
ñ
a
5
HR
Hazard
ratio.
e
d
HT
Hormonoterapia.
ás
IC 95%
m Intervalo de confianza al 95%.
o
IMRT rrid
Radioterapia de intensidad modulada.
u
LHRH
GnRH. Hormona liberadora de gonadotropina.
sc
n
a
LNF
Linfadenectomía.
tr
n
MSAC
Medical
Services Advisory Committee, organismo asesor del Ministerio de
a
H
Sanidad australiano sobre la eficacia, seguridad y eficiencia de nuevas tecnologías y procedimientos.
NICE
National Institute for Health and Clinical Excellence, organización británica
independiente que proporciona recomendaciones en salud pública, tecnologías sanitarias y práctica clínica.
NNT
Número necesario a tratar.
142
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
OR
PB
PR
PRA
PRL
PLTP
PLEP
PLAR
PSA
RR
RT
RTE
SEOM
SEOR
SG
SIGN
Odds ratio.
Progresión bioquímica.
Prostatectomía radical.
Prostatectomía radical abierta.
Prostatectomía radical laparoscópica.
Prostatectomía radical laparoscópica transperitoneal.
Prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal.
Prostatectomía radical laparoscópica asistida robóticamente.
.
Antígeno específico prostático.
ón
i
Riesgo relativo.
ac
iz
l
a
Radioterapia.
tu
c
Radioterapia externa.
a
su
Sociedad Española de Oncología Médica.
e
nt
Sociedad Española de Oncología Radioterápica.
e
i
Supervivencia global.
nd
e
p
Scottish Intercollegiate Guidelines Network, organización
á escocesa dedicat
da a las guías de práctica clínica basadas en la evidencia.
es
y
Supervivencia libre de progresión bioquímica. ca
i
Samario-153.
lín
C
Sistema Nacional de Salud.
a
it c
c
Estroncio-89.
rá
Ptamaño
Clasificación del tumor en función del
del tumor (T), la situación
e
d
de los ganglios linfáticos regionales
ía (N) y las metástasis a distancia (M).
uultrasonidos.
Punción transperineal guiada por
G
ta
Volumen (de irradiación) minipelvis.
s
e
Volumen (de irradiación)dpélvica.
e
n
Volumen (de irradiación)
ió pelvis total.
c
a
Volumen (de irradiación)
de próstata + vesículas seminales.
lic
b
Volumen (de irradiación)
sólo próstata.
pu
Esperar y ver.la
SLPB
Sm-153
SNS
Sr-89
TNM
TRUS
VMP
VP
VPT
VPVS
VSP
WW
de
do
an
tra
rri
u
c
ás
m
de
5
o
añ
s
s
de
ns
H
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
143
Anexo 4. Glosario
Active surveillance/monitoring: Vigilancia activa.
Agonistas LHRH: Son hormonas que inhiben la producción de andrógenos (testosterona) por parte de los testículos16.
Andrógeno-independencia: Situación en la que el paciente sometido a supresión androgénica o bloqueo androgénico completo (hormonoterapia de primera línea) existe
progresión bioquímica o clínica.
n.
ó
i
Análogos LHRH: Agonistas LHRH.
ac
iz
Adyuvante: Aplicación del tratamiento hormonal después del principal17.
l
a
tu
Biopsia por punción: aspiración con aguja fina de tejido prostático. El método cestána
dar es la vía transrrectal guiada por ultrasonidos4.
su
e
Bloqueo androgénico completo: Utilización de agonistas de LHRH + antiandrógent
e
i
nos16.
nd
e
Braquiterapia: Forma de radioterapia en la que se insertan semillaspradiactivas directá
tamente dentro de la próstata17.
es
y
Braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR, high dose rate brachytherapy):
aplicación
ca
i
de la braquiterapia de forma combinada con radioterapia externa
lín para conseguir un estíC
126
mulo (boost) de alta dosis en la próstata .
a
ic este término para referirse de
t
Cáncer de próstata avanzado: Muchos estudios utilizan
ác
manera global a los que tienen afectación localmente avanzada,
ganglionar o metastásica25-30.
Pr
e
d
Castración química: Utilización de agonistas aLHRH.
í
17
u
Castración quirúrgica: Orquiectomía . G
a
Crioterapia: Utilización de técnicas de congelación
(crioablación de la próstata) para
st
e
17
eliminar completamente el tejido prostático
.
de
n
Dosis (en radioterapia): cantidadióde energía procedente de radiación que se deposita
c
en un volumen o punto de un tejido
y es absorbida.
abiológico
ic
l
b
Esperar y ver (Watchful waiting):
Consiste en no hacer nada hasta que aparezca propu
gresión de la enfermedad o aparición
de
síntomas, momento en el que puede plantearse la
la
e
4,120
aplicación de un tratamiento
sd paliativo .
e
d
Fraccionamiento (en radioterapia): descripción del reparto de la dosis, especificando
os al día y a la semana. El fraccionamiento estándar habitual en cánla dosis que se aplicará
ñ
a
cer de próstata es 5de 200 cGy al día, 5 sesiones a la semana (1000 cGy/semana).
e
d HR. Indicador que expresa la diferencia relativa entre dos resultados de
Hazard ratio:
ás
supervivencia.
m
o
d
i
HIFU:
para alcanzar temperarr Utilización de ultrasonidos de alta intensidad (HIFU)
u
17
turassc>65ºC que provoquen la destrucción del tejido prostático .
n
tra Hipofraccionamiento (en radioterapia): fraccionamiento que se realiza con mayor
andosis por sesión que el fraccionamiento estándar, lo que disminuye el número de sesiones
H
y normalmente también la dosis total.
Hormonorrefractariedad: En algunos documentos se considera sinónimo de andrógeno-independencia. En esta guía, con este término nos referimos al tumor prostático refractario a tratamientos hormonales de primera y segunda línea17.
Hormonoterapia de primera línea: En esta guía, con este término nos referimos al
tratamiento con supresión androgénica o con bloqueo androgénico completo.
144
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Hormonoterapia de segunda línea: En esta guía, con este término nos referimos a las
posibilidades de tratamiento hormonal no incluidas en la primera línea (ketoconazol, progestágenos como el AMP, estrógenos, corticoides, bicalutamida a altas dosis –150 mg/día– y
otras maniobras hormonales).
Linfadenectomía: Procedimiento quirúrgico en el que se extraen ganglios linfáticos
para su análisis. En el cáncer de próstata se hace habitualmente junto con la prostatectomía radical17.
Metástasis: Extensión del cáncer más allá de su sitio primario vía sanguínea o linfá- .
17
ón
tica .
ci
a
Mortalidad cáncer-específica: Muerte debida al cáncer de próstata.
liz
a
u
Mortalidad global: Muerte debida a cualquier causa.
ct
a
Nadir del PSA: Se trata del valor del PSA más bajo alcanzado tras cualquier
tratasu
miento para el cáncer de próstata275.
e
t
en 17.
i
Neoadyuvante: Tratamiento que se aplica antes que el tratamiento principal
nd
Órgano-confinación: Tumor que se encuentra en los estadios T1–T2p4e.
á
Orquiectomía: Orquidectomía. Castración quirúrgica. Extracción
st quirúrgica de los
e
testículos con el objetivo de reducir los niveles de testosterona17. y
a
ic
Progresión biológica: Empeoramiento del grado histológico
en biopsia confirn
lí
277
C
mada .
a
it c que había recibido un trataProgresión bioquímica: Situación en la que el paciente
ác supera determinado nivel de
miento con intención curativa para el cáncer de próstata
Pr
PSA, lo que indica un riesgo significativamente altodede morbilidad o mortalidad debida al
a
tumor.
uí
G
Progresión clínica: No existe una definición
única, pero normalmente se considera
ta
escáncer de próstata experimenta progresión en
que es la situación en la que el paciente con
de
el estadio TNM, aumento del tamaño nde la lesión primaria en el tacto rectal, evidencia
ó
ci cuadro clínico relacionado con empeoramiento de
radiológica de metástasis a distanciaay/o
c
i
la enfermedad, como hematuriaublpor invasión vesical, obstrucción uretral, necesidad de
p
resección transuretral de la próstata,
etc.276,277.
la
e
Progresión de la enfermedad:
No existe una definición única, pero normalmente se
sd
e
considera que es la situación
en la que el paciente con cáncer de próstata experimenta
d
os
progresión clínica, progresión
biológica o aumento del PSA (valorado según el tiempo de
ñ
a
duplicación del PSA
5 y/o el valor del PSA total)277.
delocal: En pacientes que recibieron tratamiento con intención curativa,
Progresión
s
á
presencia de
m tumor en la zona de origen de la neoplasia. En pacientes con tratamiento
o
121,163
expectante,
.
rid crecimiento del tumor existente
r
u
Prostatectomía
radical: Extracción completa de la próstata, de ambas vesículas semic
ns y de las ampollas de los conductos deferentes. Se puede hacer junto con linfadenecnales
a
tr
n
tomía
pélvica144.
a
H
PSA (antígeno específico prostático): Proteína producida por la próstata y que se
identifica en sangre. Existen tres formas de PSA circulante: PSA libre, PSA unido covalentemente a la alfa-1 antiquimotripsina (PSA-ACT) y PSA combinado con la alfa-2 macroglobulina (PSA-MG). El PSA total es la suma de estos 3 valores y es el que se detecta con
los análisis de sangre habituales33.
PSA nadir: Nadir del PSA.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
145
Radioterapia externa: Forma de radioterapia en la que se utiliza radiación ionizante
(por ejemplo, rayos X de alta energía) producida en una máquina y dirigida hacia el tumor
desde fuera del paciente17.
Recaída bioquímica: Progresión bioquímica.
Recidiva bioquímica: Progresión bioquímica.
Radioterapia radical: Utilización de técnicas radioterápicas próximas al límite de tolerancia de los tejidos normales, con el objetivo de eliminar completamente el tumor17.
Supervivencia cáncer específica: Pacientes que, tras un periodo de tiempo, no han
.
muerto debido al cáncer de próstata.
ón
i
Supervivencia libre de progresión bioquímica: Pacientes que, tras un periodo de tiemac
iz
l
a
po, no han experimentado progresión bioquímica.
tu
c
Supervivencia libre de progresión clínica: Personas que, tras un periodo de tiempo,
a no
u
s
han experimentado progresión clínica.
e
nt
Supervivencia general: Supervivencia global.
e
i
Supervivencia global: Personas que continúan vivas tras un periodo ede
nd tiempo.
p
Supresión androgénica: Bloqueo androgénico.
á
t
Tacto rectal: Examen físico en el que el profesional sanitario introduce
un dedo proes
y
17
tegido por un guante y lubricado en el recto del paciente para detectar
anormalidades
.
a
c
i
n
Tratamiento con intención curativa: Tratamiento radical. lí
C
Tratamiento de rescate: Se ofrece a pacientes en los que
a aparece progresión bioquíit c
mica con la intención de prevenir la aparición de resultados
adversos producidos por el
ác
Pr
cáncer de próstata diseminado200.
de
Tratamiento expectante: Observación del paciente,
normalmente siguiendo la estraa
í
u a otra actitud que no es un estándar de
tegia “esperar y ver”, aunque a veces se refiere
G
ta
actuación, la “vigilancia activa”4,120.
s
e
Tratamiento general: Consiste en aplicar
un tratamiento de forma sistémica (vía inde
n
travenosa, vía oral), no dirigida a una izona
específica del cuerpo. Para el cáncer de próstaó
c
a
ta, los tratamientos generales más utilizados
son la hormonoterapia o la quimioterapia con
lic
17
b
antineoplásicos .
pu
Tratamiento hormonal: En
la el cáncer de próstata consiste en eliminar y/o bloquear las
e
17
hormonas que estimulan el
sd crecimiento de las células prostáticas malignas . 218
e
Tratamiento hormonal
d continuo: Tratamiento hormonal no interrumpido .
s
o
Tratamiento hormonal
intermitente: Aquel tratamiento hormonal que se interrumpe
añ
durante un tiempo,
5 hasta que se decide su reinicio, normalmente debido a que su evolución
de en su nivel de PSA aconsejan su reinicio218.
clínica o variaciones
s
á
Tratamiento
local: Consiste en actuar directamente sobre las células tumorales localim
o
zadas enriduna zona determinada17.
r
Tratamiento
radical o con intención curativa: el que tiene el objetivo de eliminar comcu
s
n
pletamente
el tumor17.
tra
Valor nadir: Nadir del PSA.
an
H
Vigilancia activa: Active surveillance/monitoring. Consiste en no hacer nada hasta que
aumente la agresividad del tumor, momento en el que se inicia un tratamiento con intención curativa4,120.
Watchful waiting: Esperar y ver.
146
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Anexo 5. Declaración de interés
Todos los miembros del grupo elaborador, colaboradores expertos y revisores externos
han realizado una declaración de interés.
Joaquín Carballido, Ricardo Escó, Elvira García, Antoni Gelabert, Francisco Gómez,
Juan Ignacio Martín, José María Mengual, Luis Plaza, Pedro José Prada, Ana Quintanilla,
Luis Ángel Rioja, Isabel Rodríguez, Milagros Sagüillo y Martín Tejedor han declarado
ausencia de intereses.
n.
ó
i
Antonio Antón ha recibido financiación de Merck Serono, Roche Farma y Lilly parac
a
iz acudir a reuniones, cursos y congresos, honorarios como ponente por parte de Sanofi
l
a
tu
Aventis y Roche Farma, financiación de programas y cursos de Sanofi-Aventis, Roche
c
a
Farma, Jansen Cilag, Schering-Plough, Lilly, Amgen, Bayer, Merck Serono, Novartis,
su Astrae
Zeneca, Pfizer, GlaxoSmithKline y Pierre Fabre. Pertenece a comités asesores
nt de Roche
e
i
Farma, Jansen Cilag, Schering Plough y Pfizer, ha recibido dotación de material
para una
nd
e
unidad de RT-PCR por parte de Roche Farma y ayudas económicas para
p contratar persotá
nal en la unidad de Roche Farma y Sanofi-Aventis.
es
y a reuniones y conJoaquim Bellmunt ha recibido financiación de Pfizer para acudir
ca
i
gresos, y honorarios como ponente por parte de Bayer.
lín
C
Ángel Borque ha recibido financiación de GlaxoSmithKline,
AstraZeneca, Pisen
a
ic cursos y congresos, y honorat
Pharma, Novartis, MSD y Astellas para acudir a reuniones,
ác
rios como ponente por parte de Sanofi-Aventis. También
Pr ha recibido apoyo económico de
de
AstraZeneca, Pisen Pharma y Astellas Pharma para
a realizar encuestas de documentación
í
u
clínica, de MSD para inscripción a revistas científi
G cas y de Boehringer Ingelheim España
a
para adquirir diversa bibliografía.
st
e
Verónica Calderero ha recibido financiación
de Jansen Cilag, Novartis, Roche Farma,
de
n
Sanofi-Aventis y Pfizer para acudir a ióreuniones, cursos y congresos, honorarios como ponente por parte de Pfizer, AstraZeneca,
ac Novartis, Schering-Plough y Pierre Fabre y finanic
l
b
ciación por parte de Pfizer de programas
educativos o cursos.
pu
Mª Jesús Gil ha recibidolaapoyo de GlaxoSmithKline, Ipsen Pharma, AstraZeneca y
e
Astellas Pharma para acudir
sd a reuniones, cursos y congresos y ha recibido ayuda econóe
d la Investigación en Urología para la financiación de una inmica de la Fundación para
s
o
vestigación.
añ
5
José López ha recibido honorarios como ponente por parte de Roche Farma y Astee
llas Pharma. s d
á
Mercedes
m Martín ha recibido apoyo de Coloplast para acudir a un congreso.
o
Agustina
Méndez ha recibido apoyo de Astellas Pharma y AstraZeneca para acudir a
rid
r
u
c
reuniones,
cursos y congresos.
nsJuan Morote ha recibido apoyo de Novartis y Astellas Pharma para acudir a congrea
tr
n
sos,
honorarios como consultor para Amgen, ha recibido ayuda económica de Ipsen
a
H
Pharma y AstraZeneca para la creación de una Unidad de Laparoscopia Experimental
y ha participado en diferentes ensayos clínicos con apoyo económico de la industria farmacéutica.
Alfredo Rodríguez ha recibido apoyo de Novartis, AstraZeneca y Astellas Pharma
para acudir a congresos, y honorarios como ponente por parte de Astellas Pharma y
GlaxoSmithKline.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
147
Alberto Sáenz ha recibido financiación para reuniones, cursos y congresos de Jansen
Cilag y de Novartis Pharma para la asistencia a un congreso.
Carlos Tello ha recibido financiación de AstraZeneca para acudir a reuniones, cursos
y congresos, honorarios como ponente por parte de Sanofi-Aventis, Pfizer y Astellas, y honorarios como consultor para Boehringer Ingelheim España. También ha recibido ayuda
para la financiación de una investigación en forma de proyecto financiado por el Fondo de
Investigación Sanitaria (FIS).
Carmen Velilla ha recibido financiación para reuniones, cursos y congresos de Jansen
n.
Cilag, AstraZeneca y Astellas Pharma.
ió
ac
liz
a
tu
e
á
a
c
ni
i
ca
n
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bl
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an
tra
rri
u
c
ás
m
de
5
o
añ
s
la
pu
s
de
ns
H
148
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Bibliografía
1
Granado de la Orden S, Saá Requejo C, Quintás Viqueira A. Situación epidemiológica del
cáncer de próstata en España. Actas Urol Esp. 2006;30(6):574-82.
2
Ministerio de Sanidad y Consumo. La situación del Cáncer en España. 2005.
3
Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Cancer burden in the year 2000. The global picture. Eur J
Cancer. 2001;37 Suppl 8:S4-66.
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
.
n
European Association of Urology, Aus G, Abbou CC, Bolla M, Heidenreich A, Van Poppel H.,ció
a
et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer. 2007.
liz
a
Verdecchia A, Micheli A, Colonna M, Moreno V, Izarzugaza MI, Paci E. A comparativecanalytu
a Oncol.
sis of cancer prevalence in cancer registry areas of France, Italy and Spain. Ann
su
2002;13(7):1128-39.
e
nt
Black RJ, Bray F, Ferlay J, Parkin DM. Cancer incidence and mortality iniethe European
d
Union: cancer registry data and estimates of national incidence for 1990.
en Eur J Cancer.
p
1997;33(7):1075-107.
á
st
Centro Nacional de Epidemiología (CNE). Instituto de Salud Carlos eIII. Servidor Interactivo
y
de Información Epidemiológica. Ariadna: Mortalidad por cáncer ya otras causas. Gráficas. Úlc
i
tima actualización: 6 de febrero de 2008 [consultada 10 marzo lde
ín 2008]. Disponible en: http://
C
cne.isciii.es.
a
ic
Chong CC, Austen L, Kneebone A, Lalak A, Jalaludin B.ctPatterns
of practice in the manageásurveys of clinicians in Australia and
r
ment of prostate cancer: results from multidisciplinary
P
New Zealand in 1995 and 2000. BJU Int. 2006;97(5):975-80.
de
ía
Fleshner N, Rakovitch E, Klotz L. Differencesubetween
urologists in the United States and
G
Canada in the approach to prostate cancer. Ja Urol. 2000;163(5):1461-6.
t
esP, Kramer B. Geographic, age, and racial variation
Harlan L, Brawley O, Pommerenke F, Wali
de of the prostate. J Clin Oncol. 1995;13(1):93-100.
in the treatment of local/regional carcinoma
n
ó Bianchi E, Cagna E, Cosentino D, et al. Interphysician
Cazzaniga LF, Marinoni MA, BossiciA,
a
c
variability in defining the planning
i target volume in the irradiation of prostate and seminal
bl
u
vesicles. Radiother Oncol. 1998;47(3):293-6.
p
Ellison LM, Trock BJ, PoelaNR, Partin AW. The effect of hospital volume on cancer control
e
after radical prostatectomy.
sd J Urol. 2005;173(6):2094-8.
e
d
The Center for thesEvaluative
Clinical Sciences. Darthmouth Medical School. The Quality of
o
Medical Care in ñthe United States: A report on the Medicare Program. The Darthmouth Ata
las of Health Care.
1999.
5
e
d
Grupo destrabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacioá
nal de m
Salud.
Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto
o
Aragonés
de
Ciencias
de la Salud-I+CS; 2007. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº
rid
r
2006/0I.
cu
15 nsNational Comprehensive Cancer Network (NCCN). Prostate Cancer. Practice Guidelines in
tra Oncology. 2008. Report No: v.1.2008.
an
H 16 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Clinical Guideline. Prostate
Cancer: diagnosis and treatment. Full Guideline. 2008 Feb.
17
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Clinical Guideline. Prostate
Cancer: diagnosis and treatment. Evidence review. 2008 Feb.
18
AATRM (Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques), CatSalut, Departament
de Sanitat i Seguretat Social (Generalitat de Catalunya). OncoGuía de Próstata. 2004 Nov.
Report No.: OG02/2004.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
149
19
Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia en cáncer del Sistema Nacional de Salud. 2006.
20
The AGREE Collaboration. AGREE Instrument Spanish version. Última actualización: septiembre de 2001 [consultada 10 marzo de 2008]. Disponible en: http://www.agreecollaboratio
n.org.
21
Etxeberria A, Rotaeche R, Lekue I, Callén B, Merino M, Villar M, et al. Descripción de la
metodología de elaboración- adaptación- actualización empleada en la guía de práctica clínica sobre asma de la CAPV. Proyecto de Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco, 2005. Informe nº: Osteba D-05-03.
22
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Edinburgh. A guideline developers’ n.
handbook (Publication nº 50). Revised edition. Última actualización: enero de 2008 [consul-ció
a
tada 10 marzo de 2008]. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/
iz
l
a
index.html.
tu
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
c
acombiGleason DF, Mellinger GT. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by
su
ned histological grading and clinical staging. J Urol. 1974;111(1):58-64.
e
t
n
Epstein JI, Allsbrook WC, Jr., Amin MB, Egevad LL. The 2005 International Society
of Uroie
d
n
logical Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of eProstatic
Carcinop
ma. Am J Surg Pathol. 2005;29(9):1228-42.
á
t
Wallen MJ, Linja M, Kaartinen K, Schleutker J, Visakorpi T. Androgenesreceptor gene mutatioy
ns in hormone-refractory prostate cancer. J Pathol. 1999;189(4):559-63.
a
ic
n L, et al. Prognostic signiSegawa N, Mori I, Utsunomiya H, Nakamura M, Nakamura Y,líShan
C
ficance of neuroendocrine differentiation, proliferation activity
and androgen receptor expreca
ssion in prostate cancer. Pathol Int. 2001;51(6):452-9. cti
á
Miyoshi Y, Ishiguro H, Uemura H, Fujinami K, Miyamoto
Pr H, Miyoshi Y, et al. Expression of
e
AR associated protein 55 (ARA55) and androgen
d receptor in prostate cancer. Prostate.
a
2003;56(4):280-6.
uí
G
Culig Z, Hobisch A, Cronauer MV, RadmayrtaC, Trapman J, Hittmair A, et al. Androgen receps insulin-like growth factor-I, keratinocyte growth
tor activation in prostatic tumor cell lineseby
e
d
factor, and epidermal growth factor. Cancer
Res. 1994;54(20):5474-8.
n
ó of androgen receptor immunostaining in metastatic
Sadi MV, Barrack ER. Image analysis
ci
a
c
prostate cancer. Heterogeneityli as a predictor of response to hormonal therapy. Cancer.
b
1993;71(8):2574-80.
pu
la
Magi-Galluzzi C, Xu X, Hlatky
L, Hahnfeldt P, Kaplan I, Hsiao P, et al. Heterogeneity of ane
d
drogen receptor content
in
advanced
prostate cancer. Mod Pathol. 1997;10(8):839-45.
s
e
d
D’Amico AV, Whittington
R, Malkowicz SB, Schultz D, Blank K, Broderick GA, et al. Bioches
o
mical outcome after
radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial
ñ
a
radiation therapy
5 for clinically localized prostate cancer. JAMA. 1998;280(11):969-74.
e
d Cote K, Loffredo M, Renshaw AA, Schultz D. Determinants of prostate cancerD’AmicosAV,
á
specificmsurvival after radiation therapy for patients with clinically localized prostate cancer. J
o
ClinidOncol.
2002;20(23):4567-73.
r
ur
Buhmeida
A, Pyrhonen S, Laato M, Collan Y. Prognostic factors in prostate cancer. Diagn
c
sPathol. 2006;1:4.
n
a
33
tr McNeal JE, Villers AA, Redwine EA, Freiha FS, Stamey TA. Capsular penetration in prosta34
n
a
H
te cancer. Significance for natural history and treatment. Am J Surg Pathol. 1990;14(3):240-7.
35
Epstein JI, Carmichael M, Partin AW, Walsh PC. Is tumor volume an independent predictor
of progression following radical prostatectomy? A multivariate analysis of 185 clinical stage
B adenocarcinomas of the prostate with 5 years of followup. J Urol. 1993;149(6):1478-81.
36
Salomon L, Levrel O, Anastasiadis AG, Irani J, De La TA, Saint F, et al. Prognostic significance of tumor volume after radical prostatectomy: a multivariate analysis of pathological prognostic factors. Eur Urol. 2003;43(1):39-44.
150
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
37
Bostwick DG. Grading prostate cancer. Am J Clin Pathol. 1994;102(4 Suppl 1):S38-S56.
38
Sogani PC, Israel A, Lieberman PH, Lesser ML, Whitmore WF, Jr. Gleason grading of prostate cancer: a predictor of survival. Urology. 1985;25(3):223-7.
39
Rioux-Leclercq NC, Chan DY, Epstein JI. Prediction of outcome after radical prostatectomy in
men with organ-confined Gleason score 8 to 10 adenocarcinoma. Urology. 2002;60(4):666-9.
40
Epstein JI, Carmichael M, Walsh PC. Adenocarcinoma of the prostate invading the seminal
vesicle: definition and relation of tumor volume, grade and margins of resection to prognosis.
J Urol. 1993;149(5):1040-5.
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
Björk T, Lilja H, Christensson A. The prognostic value of different forms of prostate specific n.
ó
antigen and their ratios in patients with prostate cancer. BJU Int. 1999;84(9):1021-7.
ci
a
lizof
D’Amico AV, Chen MH, Roehl KA, Catalona WJ. Preoperative PSA velocity and the risk
a
u
death from prostate cancer after radical prostatectomy. N Engl J Med. 2004;351(2):125-35.
ct
a
Ward JF, Slezak JM, Blute ML, Bergstralh EJ, Zincke H. Radical prostatectomy forsuclinically
e 15-year
advanced (cT3) prostate cancer since the advent of prostate-specific antigen testing:
nt
e
outcome. BJU Int. 2005;95(6):751-6.
di
n
Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, Chan DW, Pearson JD, Walsh PC.
pe Natural history
á
of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. tJAMA.
1999;281(17):
es
1591-7.
y
a
D’Amico AV, Renshaw AA, Sussman B, Chen MH. Pretreatment
ic PSA velocity and risk of
n
death from prostate cancer following external beam radiationlí therapy. JAMA. 2005;294(4):
C
440-7.
ca
ti
c
Barry MJ, Albertsen PC, Bagshaw MA, Blute ML, Cox áR,
r Middleton RG, et al. Outcomes for
men with clinically nonmetastatic prostate carcinomaP managed with radical prostactectomy,
de
external beam radiotherapy, or expectant management:
a retrospective analysis. Cancer.
a
í
2001;91(12):2302-14.
u
G
Albertsen PC, Hanley JA, Fine J. 20-year outcomes
following conservative management of
ta
es 2005;293(17):2095-101.
clinically localized prostate cancer. JAMA.
e
d Foster RS, Bihrle R, et al. The combined percentage
Cheng L, Koch MO, Juliar BE, DaggynJK,
ó
i
of Gleason patterns 4 and 5 is the best
predictor of cancer progression after radical prostatecac
tomy. J Clin Oncol. 2005;23(13):2911-7.
lic
b
Djavan B, Kadesky K, Klopukh
pu B, Marberger M, Roehrborn CG. Gleason scores from prosa
l
tate biopsies obtained with
e 18-gauge biopsy needles poorly predict Gleason scores of radical
prostatectomy specimens.
sd Eur Urol. 1998;33(3):261-70.
e
d
Ross JS, Figge H, Bui
s HX, del Rosario AD, Jennings TA, Rifkin MD, et al. Prediction of pao
thologic stage and
añ postprostatectomy disease recurrence by DNA ploidy analysis of initial
needle biopsy5specimens of prostate cancer. Cancer. 1994;74(10):2811-8.
e
d
Koksal IT,s Ozcan
F, Kadioglu TC, Esen T, Kilicaslan I, Tunc M. Discrepancy between Gleason
á
scores m
of biopsy and radical prostatectomy specimens. Eur Urol. 2000;37(6):670-4.
o
d BY, Tsui KH, Chang PL, Chuang CK, Hsieh ML, Huang ST, et al. Correlation between
Shen
rri Gleason scores of needle biopsies and radical prostatectomy specimens. Chang Gung
u
the
c
nsMed J. 2003;26(12):919-24.
tra Bloom KD, Richie JP, Schultz D, Renshaw A, Saegaert T, D’Amico AV. Invasion of seminal
53
n
a
H
vesicles by adenocarcinoma of the prostate: PSA outcome determined by preoperative and
postoperative factors. Urology. 2004;63(2):333-6.
54
Zagars GK. Prostate-specific antigen as a prognostic factor for prostate cancer treated by
external beam radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;23(1):47-53.
55
Kuriyama M, Obata K, Miyagawa Y, Nishikawa E, Koide T, Takeda A, et al. Serum prostatespecific antigen values for the prediction of clinical stage and prognosis in patients with prostate cancer: an analysis of 749 cases. Int J Urol. 1996;3(6):462-7.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
151
56
McNeal JE, Redwine EA, Freiha FS, Stamey TA. Zonal distribution of prostatic adenocarcinoma. Correlation with histologic pattern and direction of spread. Am J Surg Pathol.
1988;12(12):897-906.
57
Greene DR, Wheeler TM, Egawa S, Dunn JK, Scardino PT. A comparison of the morphological features of cancer arising in the transition zone and in the peripheral zone of the prostate.
J Urol. 1991;146(4):1069-76.
58
Augustin H, Hammerer PG, Blonski J, Graefen M, Palisaar J, Daghofer F, et al. Zonal location
of prostate cancer: significance for disease-free survival after radical prostatectomy? Urology.
2003;62(1):79-85.
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
Jack GS, Cookson MS, Coffey CS, Vader V, Roberts RL, Chang SS, et al. Pathological parame-ció
a
ters of radical prostatectomy for clinical stages T1c versus T2 prostate adenocarcinoma: deiz
l
a
creased pathological stage and increased detection of transition zone tumors. J tuUrol.
c
2002;168(2):519-24.
a
u
s
Djavan B, Susani M, Bursa B, Basharkhah A, Simak R, Marberger M. Predictability
e and signit
n
ficance of multifocal prostate cancer in the radical prostatectomy specimen.
ie Tech Urol.
d
1999;5(3):139-42.
n
e
Wheeler TM, Dillioglugil O, Kattan MW, Arakawa A, Soh S, Suyama áK,p et al. Clinical and
t
pathological significance of the level and extent of capsular invasion
es in clinical stage T1-2
y
prostate cancer. Hum Pathol. 1998;29(8):856-62.
a
c
i
Halvorsen OJ, Haukaas S, Hoisaeter PA, Akslen LA. Independent
prognostic importance
lín
C Anticancer Res. 2000;20(5C):
of microvessel density in clinically localized prostate cancer.
a
3791-9.
tic
c
á
Theiss M, Wirth MP, Manseck A, Frohmuller HG. Prognostic
significance of capsular invasion
Pr
e
and capsular penetration in patients with clinicallydlocalized
prostate cancer undergoing radical prostatectomy. Prostate. 1995;27(1):13-7.
ía
u
G CL, Terris MK, Trock B, et al. Predictors of
Freedland SJ, Aronson WJ, Presti JC, Jr., Amling
ta
s
prostate-specific antigen progression among
e men with seminal vesicle invasion at the time of
e
radical prostatectomy. Cancer. 2004;100(8):1633-8.
d
n
Bostwick DG, Graham SD, Jr., Napalkov
P, Abrahamsson PA, di Sant’agnese PA, Algaba F, et
ió
ac a proposed tumor volume-based prognostic index. Uroloal. Staging of early prostate cancer:
c
li
gy. 1993;41(5):403-11.
ub
p
Debras B, Guillonneau B,laBougaran J, Chambon E, Vallancien G. Prognostic significance of
seminal vesicle invasiondeon the radical prostatectomy specimen. Rationale for seminal vesicle
s
biopsies. Eur Urol. 1998;33(3):271-7.
de
s
Kikuchi E, Scardino
ño PT, Wheeler TM, Slawin KM, Ohori M. Is tumor volume an independent
a
prognostic factor
5 in clinically localized prostate cancer? J Urol. 2004;172(2):508-11.
deHanlon AL, Movsas B, Hanks GE. Age-related prostate cancer metastases. UroHerold DM,
s
á
logy. 1998;51(6):985-90.
m
o C, Lai S, Sadek S, Civantos F, Soloway MS. Age as a prognostic factor for disease recuObek
rid after radical prostatectomy. Urology. 1999;54(3):533-8.
r
rrence
u
c
70 nsFreedland SJ, Presti JC, Jr., Kane CJ, Aronson WJ, Terris MK, Dorey F, et al. Do younger men
tra have better biochemical outcomes after radical prostatectomy? Urology. 2004;63(3):518-22.
an
H 71 Gronberg H, Damber JE, Jonsson H, Lenner P. Patient age as a prognostic factor in prostate
cancer. J Urol. 1994;152(3):892-5.
72
Austin JP, Convery K. Age-race interaction in prostatic adenocarcinoma treated with external
beam irradiation. Am J Clin Oncol. 1993;16(2):140-5.
73
Hall MC, Troncoso P, Pollack A, Zhau HY, Zagars GK, Chung LW, et al. Significance of tumor
angiogenesis in clinically localized prostate carcinoma treated with external beam radiotherapy. Urology. 1994;44(6):869-75.
152
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
n.
74
Borre M, Offersen BV, Nerstrom B, Overgaard J. Microvessel density predicts survival in
prostate cancer patients subjected to watchful waiting. Br J Cancer. 1998;78(7):940-4.
75
Strohmeyer D, Rossing C, Strauss F, Bauerfeind A, Kaufmann O, Loening S. Tumor angiogenesis is associated with progression after radical prostatectomy in pT2/pT3 prostate cancer.
Prostate. 2000;42(1):26-33.
76
Rubin MA, Buyyounouski M, Bagiella E, Sharir S, Neugut A, Benson M, et al. Microvessel
density in prostate cancer: lack of correlation with tumor grade, pathologic stage, and clinical
outcome. Urology. 1999;53(3):542-7.
77
Eichenberger T, Mihatsch MJ, Oberholzer M, Gschwind R, Rutishauser G. Are nuclear shape n.
factors good predictors of the disease course in patients with carcinoma of the prostate. Progció
a
Clin Biol Res. 1987;243A:533-7.
liz
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
a
Partin AW, Walsh AC, Pitcock RV, Mohler JL, Epstein JI, Coffey DS. A comparison of nuclear
tu
ac
morphometry and Gleason grade as a predictor of prognosis in stage A2 prostateucancer:
a
s
critical analysis. J Urol. 1989;142(5):1254-8.
e
t
n
Aragona F, Franco V, Rodolico V, Dardanoni G, Cabibi D, Melloni D, et al. Interactive
comie
d
n
puterized morphometric analysis for the differential diagnosis between dysplasia
and
well
pe
differentiated adenocarcinoma of the prostate. Urol Res. 1989;17(1):35-40.
á
t
es
Vesalainen S, Lipponen P, Talja M, Kasurinen J, Syrjanen K. Nuclear morphometry
is of indey
pendent prognostic value only in T1 prostatic adenocarcinomas. Prostate.
1995;27(2):110-7.
a
ic
Buhmeida A, Kuopio T, Collan Y. Nuclear size and shape inlínfine needle aspiration biopsy
C
samples of the prostate. Anal Quant Cytol Histol. 2000;22(4):291-8.
a
ic
ct
Martínez-Jabaloyas JM, Ruiz-Cerdá JL, Hernández M,áJiménez
A, Jiménez-Cruz F. Prognosr
tic value of DNA ploidy and nuclear morphometry inP prostate cancer treated with androgen
deprivation. Urology. 2002;59(5):715-20.
de
ía
u Cerdá JL, Sanz Chinesta S, Sempere A, JiMartínez Jabaloyas JM, Jiménez Sánchez A, Ruiz
G
ménez Cruz JF. Valor pronóstico de la ploidía
ta del ADN y la morfometría nuclear en el cáncer
de próstata metastásico. Actas Urol Esp. 2004;28(4):298-307.
es
e
d
Maffini MV, Ortega HH, Stoker C, Giardina
RH, Luque EH, Munoz de Toro MM. Bcl-2 coón morphology in early stage prostate carcinoma. A fine
i
rrelates with tumor ploidy and nuclear
ac Res Pract. 2001;197(7):487-92.
needle aspiration biopsy study. lPathol
ic
b
Umbas R, Isaacs WB, Bringuier
pu PP, Schaafsma HE, Karthaus HF, Oosterhof GO, et al. Dela
creased E-cadherin expression
is associated with poor prognosis in patients with prostate
e
d
cancer. Cancer Res. 1994;54(14):3929-33.
s
e
d
Umbas R, Isaacs WB,
s Bringuier PP, Xue Y, Debruyne FM, Schalken JA. Relation between
o
aberrant alpha-catenin
expression and loss of E-cadherin function in prostate cancer. Int J
añ
Cancer. 1997;74(4):374-7.
5
e
d Lipponen P, la-Opas M, Eskelinen M, Kosma VM. Alpha-catenin expression has
Aaltomaas S,
á
prognostic
m value in local and locally advanced prostate cancer. Br J Cancer. 1999;80(3-4):477-82.
do
DeriMarzo
AM, Knudsen B, Chan-Tack K, Epstein JI. E-cadherin expression as a marker of
r
u
tumor
aggressiveness
in routinely processed radical prostatectomy specimens. Urology.
c
ns1999;53(4):707-13.
tra Rhodes DR, Sanda MG, Otte AP, Chinnaiyan AM, Rubin MA. Multiplex biomarker appro89
n
a
H
ach for determining risk of prostate-specific antigen-defined recurrence of prostate cancer. J
Natl Cancer Inst. 2003;95(9):661-8.
90
Mita K, Nakahara M, Usui T. Expression of the insulin-like growth factor system and cancer
progression in hormone-treated prostate cancer patients. Int J Urol. 2000;7(9):321-9.
91
Figueroa JA, De RS, Tadlock L, Speights VO, Rinehart JJ. Differential expression of insulinlike growth factor binding proteins in high versus low Gleason score prostate cancer. J Urol.
1998;159(4):1379-83.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
153
92
Yu H, Nicar MR, Shi R, Berkel HJ, Nam R, Trachtenberg J, et al. Levels of insulin-like growth
factor I (IGF-I) and IGF binding proteins 2 and 3 in serial postoperative serum samples and
risk of prostate cancer recurrence. Urology. 2001;57(3):471-5.
93
Thomas DJ, Robinson M, King P, Hasan T, Charlton R, Martin J, et al. p53 expression and
clinical outcome in prostate cancer. Br J Urol. 1993;72(5 Pt 2):778-81.
94
Shurbaji MS, Kalbfleisch JH, Thurmond TS. Immunohistochemical detection of p53 protein as
a prognostic indicator in prostate cancer. Hum Pathol. 1995;26(1):106-9.
95
Moul JW, Bettencourt MC, Sesterhenn IA, Mostofi FK, McLeod DG, Srivastava S, et al. Protein expression of p53, bcl-2, and KI-67 (MIB-1) as prognostic biomarkers in patients with n.
ó
surgically treated, clinically localized prostate cancer. Surgery. 1996;120(2):159-66.
ci
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
a
Bauer JJ, Sesterhenn IA, Mostofi FK, McLeod DG, Srivastava S, Moul JW. Elevated levelslizof
a
apoptosis regulator proteins p53 and bcl-2 are independent prognostic biomarkers in surgicatu
c
a
lly treated clinically localized prostate cancer. J Urol. 1996;156(4):1511-6.
u
s
Grignon DJ, Caplan R, Sarkar FH, Lawton CA, Hammond EH, Pilepich MV, et al.
e p53 status
nt
and prognosis of locally advanced prostatic adenocarcinoma: a study based onieRTOG
8610. J
d
n
Natl Cancer Inst. 1997;89(2):158-65.
e
p
Theodorescu D, Broder SR, Boyd JC, Mills SE, Frierson HF, Jr. p53, bcl-2
tá and retinoblastoma
es the prostate. J Urol.
proteins as long-term prognostic markers in localized carcinoma of
y
1997;158(1):131-7.
a
ic
Kuczyk MA, Serth J, Bokemeyer C, Machtens S, Minssen A, Bathke
W, et al. The prognostic
lín
C
value of p53 for long-term and recurrence-free survival following
radical prostatectomy. Eur
a
ic
J Cancer. 1998;34(5):679-86.
ct
á
Scherr DS, Vaughan ED, Jr., Wei J, Chung M, Felsen D,
Pr Allbright R, et al. BCL-2 and p53 exe
pression in clinically localized prostate cancer predicts
d response to external beam radiotheraa
py. J Urol. 1999;162(1):12-6.
uí
G
Stricker HJ, Jay JK, Linden MD, Tamboli P,
ta Amin MB. Determining prognosis of clinically
localized prostate cancer by immunohistochemical
detection of mutant p53. Urology.
es
de
1996;47(3):366-9.
n
ó
Yang RM, Naitoh J, Murphy M, Wang
ci HJ, Phillipson J, Dekernion JB, et al. Low p27 expresa
c
sion predicts poor disease-free lsurvival
in patients with prostate cancer. J Urol. 1998;159(3):
i
b
941-5.
u
p
la
Baretton GB, Klenk U, Diebold
J, Schmeller N, Lohrs U. Proliferation- and apoptosis-associae
ted factors in advancedsdprostatic carcinomas before and after androgen deprivation therapy:
de of p21/WAF1/CIP1 expression. Br J Cancer. 1999;80(3-4):546-55.
prognostic significance
s
o
Agnantis NJ, Constantinidou
AE, Papaevagelou M, Apostolikas N. Comparative immunohisañ
tochemical study
5 of ras-p21 oncoprotein in adenomatous hyperplasia and adenocarcinoma of
degland. Anticancer Res. 1994;14(5B):2135-40.
the prostate
s
á Bergstralh EJ, Larson-Keller JJ, Farrow GM, Myers RP, Lieber MM, et al. Stage D1
ZinckemH,
prostate
do cancer treated by radical prostatectomy and adjuvant hormonal treatment. Evidence
rifavorable
r
for
survival in patients with DNA diploid tumors. Cancer. 1992;70(1 Suppl):311-23.
u
c
106 nsForsslund G, Esposti PL, Nilsson B, Zetterberg A. The prognostic significance of nuclear
tra DNA content in prostatic carcinoma. Cancer. 1992;69(6):1432-9.
an
H 107 Blute ML, Nativ O, Zincke H, Farrow GM, Therneau T, Lieber MM. Pattern of failure after
radical retropubic prostatectomy for clinically and pathologically localized adenocarcinoma
of the prostate: influence of tumor deoxyribonucleic acid ploidy. J Urol. 1989;142(5):1262-5.
108
Forsslund G, Zetterberg A. Ploidy level determinations in high-grade and low-grade malignant variants of prostatic carcinoma. Cancer Res. 1990;50(14):4281-5.
109
Stephenson RA, James BC, Gay H, Fair WR, Whitmore WF, Jr., Melamed MR. Flow cytometry
of prostate cancer: relationship of DNA content to survival. Cancer Res. 1987;47(9):2504-7.
154
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
110
Seay TM, Blute ML, Zincke H. Long-term outcome in patients with pTxN+ adenocarcinoma
of prostate treated with radical prostatectomy and early androgen ablation. J Urol.
1998;159(2):357-64.
111
Lee SE, Currin SM, Paulson DF, Walther PJ. Flow cytometric determination of ploidy in prostatic adenocarcinoma: a comparison with seminal vesicle involvement and histopathological
grading as a predictor of clinical recurrence. J Urol. 1988;140(4):769-74.
112
Frankfurt OS, Chin JL, Englander LS, Greco WR, Pontes JE, Rustum YM. Relationship between DNA ploidy, glandular differentiation, and tumor spread in human prostate cancer.
Cancer Res. 1985;45(3):1418-23.
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
Bettencourt MC, Bauer JJ, Sesterhenn IA, Mostofi FK, McLeod DG, Moul JW. Ki-67 expres-ció
a
sion is a prognostic marker of prostate cancer recurrence after radical prostatectomy. J Urol.
iz
l
a
1996;156(3):1064-8.
tu
c
a index:
Bubendorf L, Sauter G, Moch H, Schmid HP, Gasser TC, Jordan P, et al. Ki67 labelling
su
an independent predictor of progression in prostate cancer treated by radical prostatectomy.
te
J Pathol. 1996;178(4):437-41.
en
i
d
Aaltomaa S, Lipponen P, Vesalainen S, la-Opas M, Eskelinen M, Syrjanen K.
en Value of Ki-67
p
immunolabelling as a prognostic factor in prostate cancer. Eur Urol. 1997;32(4):410-5.
á
t
Astrom L, Weimarck A, Aldenborg F, Delle U, Hanson C, Verbiene eI,set al. S-phase fraction
y
related to prognosis in localised prostate cancer. No specific signifi
a cance of chromosome 7
c
i
gain or deletion of 7q31.1. Int J Cancer. 1998;79(6):553-9.
ín
l
C
Bratt O, Anderson H, Bak-Jensen E, Baldetorp B, Lundgren
a R. Metaphase cytogenetics and
c
i
DNA flow cytometry with analysis of S-phase fraction inct prostate cancer: influence on prográ
nosis. Urology. 1996;47(2):218-24.
P
van’t Veer LJ, Dai H, van de Vijver MJ, He YD, Hart
de AA, Mao M, et al. Gene expression proa
filing predicts clinical outcome of breast cancer.uíNature.
2002;415(6871):530-6.
G
van de Vijver MJ, He YD, van’t Veer LJ, Dai
ta H, Hart AA, Voskuil DW, et al. A gene-express
sion signature as a predictor of survival in
e breast cancer. N Engl J Med. 2002;347(25):1999e
2009.
d
n
ó cancer: For whom? J Clin Oncol. 2005;23(32):8165-9.
Klotz L. Active surveillance for prostate
ci
a
Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu
lic M, Haggman M, Andersson SO, Bratell S, et al. Radical
b
prostatectomy versus watchful
pu waiting in early prostate cancer. N Engl J Med. 2005;352(19):
1977-84.
la
e
Steineck G, Helgesen F,
sdAdolfsson J, Dickman PW, Johansson JE, Norlen BJ, et al. Quality of
e
d
life after radical prostatectomy or watchful waiting. N Engl J Med. 2002;347(11):790-6.
s
o D, Hamdy F, Neal D, Lane A, Donovan J. Continuing controversy over
Martin RM, Gunnell
añ
5 with localized prostate cancer: a systematic review of programs in the prosmonitoring men
e
d
tate specific antigen era. J Urol. 2006;176(2):439-49.
s
á
National
m Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Clinical Guideline. Prostate
o
Cancer:
id diagnosis and treatment. Full Guideline. Draft for consultation. 2007 Jul.
r
ur
National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Clinical Guideline. Prostate
c
sCancer: diagnosis and treatment. Evidence review. Draft for consultation. 2007 Jul.
n
a
125
tr Nilsson S, Norlen BJ, Widmark A. A systematic overview of radiation therapy effects in pros126
n
a
H
tate cancer. Acta Oncol. 2004;43(4):316-81.
127
Medical Services Advisory Committee and Minister for Health and Ageing (MSAC). Brachytherapy for the treatment of prostate cancer. MSAC application 1089. Assessment report.
2005.
128
Norderhaug I, Dahl O, Hoisaeter PA, Heikkila R, Klepp O, Olsen DR, et al. Brachytherapy
for prostate cancer: a systematic review of clinical and cost effectiveness. Eur Urol. 2003;44(1):
40-6.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
155
n.
129
Potosky AL, Davis WW, Hoffman RM, Stanford JL, Stephenson RA, Penson DF, et al. Fiveyear outcomes after prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer: the prostate cancer
outcomes study. J Natl Cancer Inst. 2004;96(18):1358-67.
130 Robinson JW, Moritz S, Fung T. Meta-analysis of rates of erectile function after treatment of
localized prostate carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;54(4):1063-8.
131 Morris DE, Emami B, Mauch PM, Konski AA, Tao ML, Ng AK, et al. Evidence-based review
of three-dimensional conformal radiotherapy for localized prostate cancer: an ASTRO outcomes initiative. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;62(1):3-19.
132 Dearnaley DP, Khoo VS, Norman AR, Meyer L, Nahum A, Tait D, et al. Comparison of radia- .
n
tion side-effects of conformal and conventional radiotherapy in prostate cancer: a randomi- ió
c
a
sed trial. Lancet. 1999;353(9149):267-72.
liz
a
133 Koper PC, Stroom JC, van Putten WL, Korevaar GA, Heijmen BJ, Wijnmaalen A, et al. Acute
tu
morbidity reduction using 3DCRT for prostate carcinoma: a randomized study. Int JacRadiat
su
Oncol Biol Phys. 1999;43(4):727-34.
e
nt radiothe134 Storey MR, Pollack A, Zagars G, Smith L, Antolak J, Rosen I. Complications efrom
i
d Int J Radiat
rapy dose escalation in prostate cancer: preliminary results of a randomizedntrial.
Oncol Biol Phys. 2000;48(3):635-42.
pe
tá
135 Dearnaley DP, Sydes MR, Graham JD, Aird EG, Bottomley D, Cowan
es RA, et al. Escalatedy first results from the
dose versus standard-dose conformal radiotherapy in prostate cancer:
ca
MRC RT01 randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2007;8(6):475-87.
i
lín
136 Maceira Rozas, García Caeiro, Rey Liste, Castro Bernárdez. C
Radioterapia de intensidad moa
dulada. Santiago de Compostela: Servicio Galego de Saúde.
ic Axencia de Avaliación de Tecnot
c
loxías Sanitarias de Galicia, avalia-t; 2005. Serie Avaliación
de Tecnoloxías. Investigación
rá
P
avaliativa; IA2005/01.
de WL, Slot A, Dielwart MF, et al. Dose137 Peeters ST, Heemsbergen WD, Koper PC, van Putten
a
í
u
response in radiotherapy for localized prostate
G cancer: results of the Dutch multicenter randomized phase III trial comparing 68 Gy ofsradiotherapy
with 78 Gy. J Clin Oncol. 2006;24(13):
ta
e
1990-6.
deWD, van Putten WL, Slot A, Dielwart MF, et al. Lo138 Peeters ST, Lebesque JV, Heemsbergen
n
ió
calized volume effects for late rectal
ac and anal toxicity after radiotherapy for prostate cancer.
c
i
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;64(4):1151-61.
bl
u
139 Hummel S, Paisley S, Morgan
p A, Currie E, Brewer N. Clinical and cost-effectiveness of new
la for early localised prostate cancer: a systematic review. Health
and emerging technologies
e
Technol Assess. 2003;7(33):iii,
ix-iii,157.
sd
e
d Health and Clinical Excellence (NICE). Interventional procedure over140 National Institute for
os focused ultrasound (HIFU) for prostate cancer.
view of high intensity
ñ
a
5 T, Coles B, Mason M. Cyrotherapy for localised prostate cancer. Cochrane
141 Shelley M, Wilt
e
d Rev. 2007;(3):CD005010.
DatabasesSyst
á
142 LlanosmMéndez A, Villegas Portero R. Cirugía robótica mediante el sistema de telemanipulao
ción
ridrobótica da Vinci® en la prostatectomía. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitar
u de Andalucía; Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo de España, 2007.
crias
s
n
143a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Interventional procedure overtr view of laparoscopic radical prostatectomy. 2006.
n
a
H 144 Thompson I, Thrasher JB, Aus G, Burnett AL, Canby-Hagino ED, Cookson MS, et al. AUA
Prostate Cancer Clinical Guideline Update Panel. Guideline for the management of clinically
localized Prostate cancer: 2007 update. J Urol. 2007; 177(6):2106-31
145 Blute ML. Radical prostatectomy by open or laparoscopic/robotic techniques: an issue of
surgical device or surgical expertise? J Clin Oncol. 2008;26(14):2248-9.
146 Hu JC, Wang Q, Pashos CL, Lipsitz SR, Keating NL. Utilization and outcomes of minimally
invasive radical prostatectomy. J Clin Oncol. 2008;26(14):2278-84.
156
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
147
Guazzoni G, Cestari A, Naspro R, Riva M, Centemero A, Zanoni M, et al. Intra- and perioperative outcomes comparing radical retropubic and laparoscopic radical prostatectomy:
results from a prospective, randomised, single-surgeon study. Eur Urol. 2006;50(1):98-104.
148 Sofer M, Hamilton-Nelson KL, Schlesselman JJ, Soloway MS. Risk of positive margins and
biochemical recurrence in relation to nerve-sparing radical prostatectomy. J Clin Oncol.
2002;20(7):1853-8.
149 Tooher R, Swindle P, Woo H, Miller J, Maddern G. Laparoscopic radical prostatectomy for
localized prostate cancer: a systematic review of comparative studies. J Urol. 2006;175(6):
2011-7.
n.
150 Allaf ME, Palapattu GS, Trock BJ, Carter HB, Walsh PC. Anatomical extent of lymph node ió
c
dissection: impact on men with clinically localized prostate cancer. J Urol. 2004;172(5 Pt i1):
za
l
a
1840-4.
tu
c
151 Bader P, Burkhard FC, Markwalder R, Studer UE. Disease progression and survivala of pasu J Urol.
tients with positive lymph nodes after radical prostatectomy. Is there a chance of cure?
e
t
2003;169(3):849-54.
en
i
152 Clark T, Parekh DJ, Cookson MS, Chang SS, Smith ER, Jr., Wells N, et al. Randomized
prosnd
pe with clinically
pective evaluation of extended versus limited lymph node dissection in patients
tá
localized prostate cancer. J Urol. 2003;169(1):145-7.
es
y
153 Bhatta-Dhar N, Reuther AM, Zippe C, Klein EA. No difference inasix-year
biochemical failuc prostatectomy in low-risk
i
re rates with or without pelvic lymph node dissection during radical
lín
patients with localized prostate cancer. Urology. 2004;63(3):528-31.
C
a
154 Kundu SD, Roehl KA, Eggener SE, Antenor JA, Han M,
icCatalona WJ. Potency, continence
t
c
and complications in 3.477 consecutive radical retropubic
rá prostatectomies. J Urol. 2004;172(6
P
Pt 1):2227-31.
de
155 Wille S, Heidenreich A, Hofmann R, EngelmanníaU. Preoperative erectile function is one preu
dictor for post prostatectomy incontinence. Neurourol
Urodyn. 2007;26(1):140-3.
G
ta
156 Jereczek-Fossa BA, Orecchia R. Evidence-based
radiation oncology: definitive, adjuvant and
s
e
salvage radiotherapy for non-metastaticdeprostate cancer. Radiother Oncol. 2007;84(2):197-215.
157 Khuntia D, Reddy CA, Mahadevan iA,
ón Klein EA, Kupelian PA. Recurrence-free survival rates
c
after external-beam radiotherapy
a for patients with clinical T1-T3 prostate carcinoma in the
lic should we expect? Cancer. 2004;100(6):1283-92.
prostate-specific antigen era: what
b
pu
158 Kupelian PA, Buchsbaum lJC,
a Reddy CA, Klein EA. Radiation dose response in patients with
e cancer (Stage T1-T2, biopsy Gleason <or = 6, and pretreatment
favorable localized prostate
sd <or = 10). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;50(3):621-5.
prostate-specific antigen
e
d
s Smith LG, Lee JJ, von Eschenbach AC, Antolak JA, et al. Preliminary
159 Pollack A, ZagarsoGK,
añ
results of a randomized
radiotherapy dose-escalation study comparing 70 Gy with 78 Gy for
5
prostate cancer.
J Clin Oncol. 2000;18(23):3904-11.
e
d
160 Hanks GE,
ás Hanlon AL, Epstein B, Horwitz EM. Dose response in prostate cancer with 8-12
m
years’ follow-up.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;54(2):427-35.
o
d
i
r R, Hanlon AL, Horwitz EM, Movsas B, Uzzo RG, Pollack A. Role of prostate dose es161 Jacob
ur
c
calation
in patients with greater than 15% risk of pelvic lymph node involvement. Int J Radiat
nsOncol Biol Phys. 2005;61(3):695-701.
a
tr
n
162
Roach M, III, DeSilvio M, Valicenti R, Grignon D, Asbell SO, Lawton C, et al. Whole-pelvis,
a
H
“mini-pelvis,” or prostate-only external beam radiotherapy after neoadjuvant and concurrent
hormonal therapy in patients treated in the Radiation Therapy Oncology Group 9413 trial.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;66(3):647-53.
163 Roach M, III, DeSilvio M, Lawton C, Uhl V, Machtay M, Seider MJ, et al. Phase III trial comparing whole-pelvic versus prostate-only radiotherapy and neoadjuvant versus adjuvant combined androgen suppression: Radiation Therapy Oncology Group 9413. J Clin Oncol.
2003;21(10):1904-11.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
157
164
Vargas CE, Galalae R, Demanes J, Harsolia A, Meldolesi E, Nurnberg N, et al. Lack of benefit
of pelvic radiation in prostate cancer patients with a high risk of positive pelvic lymph nodes
treated with high-dose radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63(5):1474-82.
165
Borque Fernando A, Sanz G, Esteban LM, Gil Sanz MJ, Gil Martínez P, García de Jalón A, et
al. Vigencia actual de los nomogramas en la estadificación del cáncer de próstata. Arch Esp
Urol. 2006;59(10):989-1000.
166
Lawton CA, DeSilvio M, Roach M, III, Uhl V, Kirsch R, Seider M, et al. An Update of the
Phase III Trial Comparing Whole Pelvic to Prostate Only Radiotherapy and Neoadjuvant to
Adjuvant Total Androgen Suppression: Updated Analysis of RTOG 94-13, with Emphasis on .
n
Unexpected Hormone/Radiation Interactions. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;69(3):646-55. ió
c
a
Lukka H, Hayter C, Julian JA, Warde P, Morris WJ, Gospodarowicz M, et al. Randomized trial
liz
a
comparing two fractionation schedules for patients with localized prostate cancer. J Clin
tu Onac
col. 2005;23(25):6132-8.
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
u
s
Yeoh EE, Holloway RH, Fraser RJ, Botten RJ, Di Matteo AC, Butters J, et al. Hypofractionae
t
n
ted versus conventionally fractionated radiation therapy for prostate carcinoma:
ie updated red
sults of a phase III randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;66(4):1072-83.
n
pe
Kupelian PA, Willoughby TR, Reddy CA, Klein EA, Mahadevan A. Hypofractionated
intentá
sity-modulated radiotherapy (70 Gy at 2.5 Gy per fraction) for localized
prostate cancer:
es
y
Cleveland Clinic experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;68(5):1424-30.
a
ic
Higgins GS, McLaren DB, Kerr GR, Elliott T, Howard GC. Outcome
analysis of 300 prostate
lín
C
cancer patients treated with neoadjuvant androgen deprivation
and hypofractionated radioa
c
therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65(4):982-9. cti
á
Kumar S, Shelley M, Harrison C, Coles B, Wilt TJ, Mason
MD. Neo-adjuvant and adjuvant
Pr
e
hormone therapy for localised and locally advanced
d prostate cancer. Cochrane Database Syst
a
Rev. 2006;(4):CD006019.
uí
G
McLeod DG, Iversen P, See WA, Morris T, Armstrong
J, Wirth MP. Bicalutamide 150 mg plus
ta
es prostate cancer. BJU Int. 2005;97(2):247-54.
standard care vs standar care alone for early
e
d
D’Amico AV, Manola J, Loffredo M,nRenshaw
AA, DellaCroce A, Kantoff PW. 6-month anó
i
drogen suppression plus radiationctherapy vs radiation therapy alone for patients with clinia
cally localized prostate cancer: alicrandomized controlled trial. JAMA. 2004;292(7):821-7.
b
Han M, Partin AW, Pound CR,
pu Epstein JI, Walsh PC. Long-term biochemical disease-free and
a
l
cancer-specific survival following anatomic radical retropubic prostatectomy. The 15-year Joe
hns Hopkins experience.
sd Urol Clin North Am. 2001;28(3):555-65.
e
d
Kupelian PA, Mahadevan
A, Reddy CA, Reuther AM, Klein EA. Use of different definitions
s
o
ñ
of biochemical afailure after external beam radiotherapy changes conclusions about relative
treatment effi5cacy for localized prostate cancer. Urology. 2006;68(3):593-8.
e
Americans dSociety for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel. Consensus
á
statement:
m guidelines for PSA following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
o
1997;37(5):1035-41.
id
r
ur
Denham
JW, Steigler A, Lamb DS, Joseph D, Mameghan H, Turner S, et al. Short-term androc
sgen deprivation and radiotherapy for locally advanced prostate cancer: results from the
n
a
177
an
tr
H
Trans-Tasman Radiation Oncology Group 96.01 randomised controlled trial. Lancet Oncol.
2005;6(11):841-50.
178
Pilepich MV, Winter K, John MJ, Mesic JB, Sause W, Rubin P, et al. Phase III radiation therapy
oncology group (RTOG) trial 86-10 of androgen deprivation adjuvant to definitive radiotherapy in locally advanced carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;50(5):
1243-52.
179
Bolla M, Collette L, Blank L, Warde P, Dubois JB, Mirimanoff RO, et al. Long-term results
with immediate androgen suppression and external irradiation in patients with locally advan-
158
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
ced prostate cancer (an EORTC study): a phase III randomised trial. Lancet. 2002;360(9327):
103-6.
180
Pilepich MV, Winter K, Lawton CA, Krisch RE, Wolkov HB, Movsas B, et al. Androgen suppression adjuvant to definitive radiotherapy in prostate carcinoma--long-term results of
phase III RTOG 85-31. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;61(5):1285-90.
181
Tyrrell CJ, Payne H, See WA, McLeod DG, Wirth MP, Iversen P, et al. Bicalutamide (‘Casodex’) 150 mg as adjuvant to radiotherapy in patients with localised or locally advanced
prostate cancer: results from the randomised Early Prostate Cancer Programme. Radiother
Oncol. 2005;76(1):4-10.
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
ns
rt a survival in men younger than 60 years with prostate cancer treated with external beam radia-
tion. J Urol. 2002;168(2):536-41.
an
H 194 Horwitz EM, Thames HD, Kuban DA, Levy LB, Kupelian PA, Martinez AA, et al. Definitions
of biochemical failure that best predict clinical failure in patients with prostate cancer treated
with external beam radiation alone: a multi-institutional pooled analysis. J Urol. 2005;173(3):
797-802.
195
.
n
Sharifi N, Gulley JL, Dahut WL. Androgen deprivation therapy for prostate cancer. JAMA.ció
a
2005;294(2):238-44.
liz
a
tu trial
Akakura K, Suzuki H, Ichikawa T, Fujimoto H, Maeda O, Usami M, et al. A randomized
ac
comparing radical prostatectomy plus endocrine therapy versus external beam radiotherapy
su
plus endocrine therapy for locally advanced prostate cancer: results at median follow-up
of
e
nt
102 months. Jpn J Clin Oncol. 2006;36(12):789-93.
e
di
nal.
Green HJ, Pakenham KI, Headley BC, Yaxley J, Nicol DL, Mactaggart PN, et
Quality of life
e
pnon-localized proscompared during pharmacological treatments and clinical monitoring for
tá
tate cancer: a randomized controlled trial. BJU Int. 2004;93(7):975-9.es
y
Stephenson AJ, Kattan MW, Eastham JA, Dotan ZA, Bianco FJ,caJr., Lilja H, et al. Defining
i
biochemical recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy:
a proposal for a stanlín
C
dardized definition. J Clin Oncol. 2006;24(24):3973-8.
a
tic
National Institute for Health and Clinical Excellence c(NICE).
Intervencional procedures
á
r
overview of cryotherapy as a primary treatment for prostate
cancer.
2005.
P
e
Bolla M, Van PH, Collette L, van CP, Vekemans K,d Da PL, et al. Postoperative radiotherapy
a
after radical prostatectomy: a randomised controlled
trial (EORTC trial 22911). Lancet.
uí
G
2005;366(9485):572-8.
ta
es
Bolla M, Van PH, Collette L. Résultats préliminaires
de l’essai EORTC 22911 : prostatectode
mie radicale suivie ou non de radiothérapie
postopératoire dans les cancers de la prostate à
n
ió
haut risque de récidive. Cancer Radiother.
2007;11(6-7):363-9.
c
a
c
i
Lennernas B, Edgren M, Haggman
bl M, Norlen BJ, Nilsson S. Postoperative radiotherapy after
u
prostatectomy--a review. Scand
p J Urol Nephrol. 2003;37(1):10-5.
a
l
MacDonald OK, Schild SE,
Vora S, Andrews PE, Ferrigni RG, Novicki DE, et al. Salvage radeisolated rising PSA or locally palpable recurrence after radical prosdiotherapy for men with
s
de differ? Urology. 2004;64(4):760-4.
tatectomy: do outcomes
s
ño
El-Galley RES,aKeane
TE, Petros JA, Sanders WH, Clarke HS, Cotsonis GA, et al. Evaluation
5
of staging lymphadenectomy
in prostate cancer. Urology. 1998;52(4):663-7.
e
d
Han M, Pound
CR, Potter SR, Partin AW, Epstein JI, Walsh PC. Isolated local recurrence is
ás
rare after
m radical prostatectomy in men with Gleason 7 prostate cancer and positive surgical
o
margins:
rid therapeutic implications. J Urol. 2001;165(3):864-6.
r
u
CJ, Chichakli R, Levy LB, Kuban DA, Smith LG, Pisters LL. Biochemical disease-free
cRosser
Taylor JA, III, Koff SG, Dauser DA, McLeod DG. The relationship of ultrasensitive measurements of prostate-specific antigen levels to prostate cancer recurrence after radical prostatectomy. BJU Int. 2006;98(3):540-3.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
159
196
Roach M, III, Hanks G, Thames H, Jr., Schellhammer P, Shipley WU, Sokol GH, et al. Defining
biochemical failure following radiotherapy with or without hormonal therapy in men with
clinically localized prostate cancer: recommendations of the RTOG-ASTRO Phoenix Consensus Conference. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65(4):965-74.
197 Kuban DA, Levy LB, Potters L, Beyer DC, Blasko JC, Moran BJ, et al. Comparison of biochemical failure definitions for permanent prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2006;65(5):1487-93.
198 Kuban D, Thames H, Levy L, Horwitz E, Kupelian P, Martinez A, et al. Failure definition-dependent differences in outcome following radiation for localized prostate cancer: can one size .
fit all? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;61(2):409-14.
ón
ci
a
199 Quero L, Mongiat-Artus P, Ravery V, Maylin C, Desgrandchamps F, Hennequin C. Salvage
liz
a
radiotherapy for patients with PSA relapse after radical prostatectomy: a single institution
tu
experience. BMC Cancer. 2008;8(1):26.
ac
sufor pros200 Pazona JF, Han M, Hawkins SA, Roehl KA, Catalona WJ. Salvage radiation therapy
e
t
tate specific antigen progression following radical prostatectomy: 10-year outcome
en estimates.
i
J Urol. 2005;174(4 Pt 1):1282-6.
nd
pe Salvage radiothe201 Stephenson AJ, Shariat SF, Zelefsky MJ, Kattan MW, Butler EB, Teh BS, et al.
tá
rapy for recurrent prostate cancer after radical prostatectomy. JAMA. 2004;291(11):1325-32.
es
y Long-term salvage ra202 Brooks JP, Albert PS, Wilder RB, Gant DA, McLeod DG, Poggi MM.
ca
i
diotherapy outcome after radical prostatectomy and relapse predictors.
J Urol. 2005;174(6):
lín
2204-8, discussion.
C
a
203 Freedland SJ, Humphreys EB, Mangold LA, EisenbergerticM, Dorey FJ, Walsh PC, et al. Risk
c
of prostate cancer-specific mortality following biochemical
rá recurrence after radical prostatecP
tomy. JAMA. 2005;294(4):433-9.
de
a D, Chen MH. Prostate specific antigen do204 D’Amico AV, Moul J, Carroll PR, Sun L, Lubeck
í
u
ubling time as a surrogate end point for prostate
G cancer specific mortality following radical
a
prostatectomy or radiation therapy. J Urol.st2004;172(5
Pt 2):S42-S46.
e
205 Moul JW, Wu H, Sun L, McLeod DG, Amling
C,
Donahue
T, et al. Early versus delayed hore
d
n
monal therapy for prostate specificóantigen
only recurrence of prostate cancer after radical
i
prostatectomy. J Urol. 2004;171(3):1141-7.
ac
c
i
206 Ward JF, Sebo TJ, Blute ML, Zincke
H. Salvage surgery for radiorecurrent prostate cancer:
bl
u
p 2005;173(4):1156-60.
contemporary outcomes. J Urol.
la
e Flanders SC, Henning JM, Schonfeld W, Warolin K, et al. Use of
207 Grossfeld GD, Stier DM,
d
second treatment following
definitive local therapy for prostate cancer: data from the caPSUes
d
RE database. J Urol.
1998;160(4):1398-404.
s
o
añ S, Souhami L, David M, Duclos M, Shenouda G, et al. No immediate treat208 Faria SL, Mahmud
5
ment after biochemical
failure in patients with prostate cancer treated by external beam rae
d
diotherapy.
Urology. 2006;67(1):142-6.
s
á
mWH, Horwitz EM, Hanlon AL, Uzzo RG, Hanks GE. Validation of a treatment policy
209 Pinover
do
forripatients
with prostate specific antigen failure after three-dimensional conformal prostate
r
u
radiation
therapy.
Cancer. 2003;97(4):1127-33.
sc
n
210
Bianco FJ, Jr., Scardino PT, Stephenson AJ, DiBlasio CJ, Fearn PA, Eastham JA. Long-term
tra oncologic results of salvage radical prostatectomy for locally recurrent prostate cancer after
n
a
radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;62(2):448-53.
H
211 Stephenson AJ, Scardino PT, Bianco FJ, Jr., DiBlasio CJ, Fearn PA, Eastham JA. Morbidity
and functional outcomes of salvage radical prostatectomy for locally recurrent prostate cancer after radiation therapy. J Urol. 2004;172(6 Pt 1):2239-43.
212 Grado GL, Collins JM, Kriegshauser JS, Balch CS, Grado MM, Swanson GP, et al. Salvage
brachytherapy for localized prostate cancer after radiotherapy failure. Urology. 1999;53(1):
2-10.
160
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
213
Pisters LL, Leibovich BC, Izawa J, Blute ML, Madsen L, Scott S, et al. A comparison of biochemical outcome following salvage prostatectomy or cryosurgery for locally recurrent prostate cancer after radition therapy. International journal of radiation oncology, biology, physics.
2006;51:294.
214
Pisters LL, von Eschenbach AC, Scott SM, Swanson DA, Dinney CP, Pettaway CA, et al. The
efficacy and complications of salvage cryotherapy of the prostate. J Urol. 1997;157(3):921-5.
215
Cespedes RD, Pisters LL, von Eschenbach AC, McGuire EJ. Long-term followup of incontinence and obstruction after salvage cryosurgical ablation of the prostate: results in 143 patients. J Urol. 1997;157(1):237-40.
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
nspatients with advanced prostate carcinoma. Cancer. 2002;95(2):361-76.
a
r
t Collette L, Studer UE, Schroder FH, Denis LJ, Sylvester RJ. Why phase III trials of maximal
227
an
H
.
ón
Gelet A, Chapelon JY, Poissonnier L, Bouvier R, Rouviere O, Curiel L, et al. Local recurrenceci
a
of prostate cancer after external beam radiotherapy: early experience of salvage therapy
liz
a
using high-intensity focused ultrasonography. Urology. 2004;63(4):625-9.
tu
ac
Nair B, Wilt T, MacDonald R, Rutks I. Early versus deferred androgen suppression
su in the
e
treatment of advanced prostatic cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD003506.
t
en
i
Conti P, Atallah A, Arruda H, Soares B, El DR, Wilt T. Intermittent versus continuous
andrond
e
gen suppression for prostatic cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD005009.
p
á
t
de Leval J, Boca P, Yousef E, Nicolas H, Jeukenne M, Seidel L, et al. Intermittent
versus cones
tinuous total androgen blockade in the treatment of patients with yadvanced hormone-naive
prostate cancer: results of a prospective randomized multicentericatrial. Clin Prostate Cancer.
lín
2002;1(3):163-71.
C
a
Calais F, Bono A, Wkealan P. Phase III study of intermittent
ic MAB versus continuous MAB
t
international cooperative study. Eur Urol. 2002;419(Suppl):A
531.
ác
Pr
García JR, Simó M, Pérez G, Soler M, López S, Setoain
X,
et
al.
Diagnóstico y valoración de
de
la respuesta terapéutica de las metástasis óseas íamediante gammagrafía ósea y estudio PET.
u
Rev Esp Med Nucl. 2004;23(3):197-201.
G
ta
Schmitt B, Wilt TJ, Schellhammer PF, DeMasi
es V, Sartor O, Crawford ED, et al. Combined androgen blockade with nonsteroidal antiandrogens
for advanced prostate cancer: a systematic
de
n
review. Urology. 2001;57(4):727-32. ió
ac
Seidenfeld J, Samson DJ, Aronson
ic N, Albertson PC, Bayoumi AM, Bennett C, et al. Relative
l
effectiveness and cost-effectiveness
of methods of androgen suppression in the treatment of
ub
p
advanced prostate cancer.
Evid
Rep
Technol Assess (Summ). 1999;(4):i-x11-246,I1-36,
la
e
passim.
sd
Dalesio O, Van Tinteren
de H, Clarke M, Peto R, Schroder FH. Maximum androgen blockade in
advanced prostate
os cancer: an overview of the randomised trials. Prostate Cancer Trialists’
ñ
a
Collaborative5Group.
Lancet. 2000;355(9214):1491-8.
e
Schmitt B, Bennett
C, Seidenfeld J, Samson D, Wilt T. Maximal androgen blockade for advand
ás cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2);CD001526.
ced prostate
m
o DJ, Seidenfeld J, Schmitt B, Hasselblad V, Albertsen PC, Bennett CL, et al. Systematic
Samson
d
i
rr and meta-analysis of monotherapy compared with combined androgen blockade for
review
cu
androgen blockade versus castration in M1 prostate cancer rarely show statistically significant
differences. Prostate. 2001;48(1):29-39.
228
Klotz L, Schellhammer P, Carroll K. A re-assessment of the role of combined androgen blockade for advanced prostate cancer. BJU Int. 2004;93(9):1177-82.
229
Moinpour CM, Savage MJ, Troxel A, Lovato LC, Eisenberger M, Veith RW, et al. Quality of
life in advanced prostate cancer: results of a randomized therapeutic trial. J Natl Cancer Inst.
1998;90(20):1537-44.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
161
230
Jordan WP, Jr., Blackard CE, Byar DP. Reconsideration of orchiectomy in the treatment of
advanced prostatic carcinoma. South Med J. 1977;70(12):1411-3.
231 Loblaw DA, Virgo KS, Nam R, Somerfield MR, Ben-Josef E, Mendelson DS, et al. Initial hormonal management of androgen-sensitive metastatic, recurrent, or progressive prostate cancer: 2006 update of an American Society of Clinical Oncology practice guideline. J Clin Oncol.
2007;25(12):1596-605.
232 Messing EM, Manola J, Sarosdy M, Wilding G, Crawford ED, Trump D. Immediate hormonal
therapy compared with observation after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy
in men with node-positive prostate cancer. N Engl J Med. 1999;341(24):1781-8.
n.
233 Byar DP. Proceedings: The Veterans Administration Cooperative Urological Research ió
ac
Group’s studies of cancer of the prostate. Cancer. 1973;32(5):1126-30.
iz
l
234 Lane TM, Ansell W, Farrugia D, Wilson P, Williams G, Chinegwundoh F, et al. Long-termtuaoutac
comes in patients with prostate cancer managed with intermittent androgen suppression.
u
s
Urol Int. 2004;73(2):117-22.
e
t
n
235 Hering F, Rodrigues PRT, Lipay MA, Nesrallah L, Srougi M. Metastatic adenocarcinoma
of
ie
d
the prostate: comparation between continuos and intermittent hormonal treatment.
Braz
J
n
pe
Urol. 2000;26:276-82.
tá
236 Hussain M, Tangen CM, Higano C, Schelhammer PF, Faulkner J, Crawford
es ED, et al. Absoluy
te prostate-specific antigen value after androgen deprivation is a strong
independent predicca
i
tor of survival in new metastatic prostate cancer: Data from Southwest
Oncology
Group trial
lín
9346 (INT-0162). J Clin Oncol. 2006;24(24):3984-90.
C
a
237 Shelley M, Harrison C, Coles B, Staffurth J, Wilt TJ, Mason
it cMD. Chemotherapy for hormoneác 2006;(4):CD005247.
refractory prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev.
Pr
238 Johansson JE, Andersson SO, Holmberg L. High-dose
de medroxyprogesterone acetate versus
a a randomised study. Br J Urol. 1991;68(1):
estramustine in therapy-resistant prostatic cancer:
í
u
67-73.
G
ta
239 Dreicer R, Carducci M. E-1899: An Eastern
es Cooperative Oncology Group Study Comparing
Ketoconazole Plus Hydrocortisone with
de Docetaxel Plus Estramustine for Asymptomatic,
n
Androgen-Independent, Nonmetastatic
Prostate Cancer Patients with Rising PSA Levels.
ió
Rev Urol. 2003;5 Suppl 2:S35-41. ac
lic
240 Carducci MA. What is more exciting?
The activity of docetaxel in early prostate cancer or the
b
pu urologists and medical oncologists to complete a study in
successful collaboration between
la Oncol. 2005;23(15):3304-7.
early prostate cancer? J eClin
d
241 Ryan CJ, EisenbergeresM. Chemotherapy for hormone-refractory prostate cancer: now it’s a
d
question of “when?”.
s J Clin Oncol. 2005;23(32):8242-6.
o
añS, Dawson NA, Stadler WM, Rini BI, Picus J, et al. Antiandrogen withdrawal
242 Small EJ, Halabi
5
alone or in ecombination with ketoconazole in androgen-independent prostate cancer pad III trial (CALGB 9583). J Clin Oncol. 2004;22(6):1025-33.
tients: a phase
ás
m
243 Petrylak
o DP, Tangen CM, Hussain MH, Lara PN, Jr., Jones JA, Taplin ME, et al. Docetaxel and
d
i
estramustine
compared with mitoxantrone and prednisone for advanced refractory prostate
rr
u
cancer.
N
Engl
J Med. 2004;351(15):1513-20.
sc
n
244
Tannock IF, de WR, Berry WR, Horti J, Pluzanska A, Chi KN, et al. Docetaxel plus prednisone
tra or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med. 2004;351(15):
n
a
1502-12.
H
245 Kantoff PW, Halabi S, Conaway M, Picus J, Kirshner J, Hars V, et al. Hydrocortisone with or
without mitoxantrone in men with hormone-refractory prostate cancer: results of the cancer
and leukemia group B 9182 study. J Clin Oncol. 1999;17(8):2506-13.
246 Berry W, Dakhil S, Modiano M, Gregurich M, Asmar L. Phase III study of mitoxantrone plus
low dose prednisone versus low dose prednisone alone in patients with asymptomatic hormone refractory prostate cancer. J Urol. 2002;168(6):2439-43.
162
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
247
Tannock IF, Osoba D, Stockler MR, Ernst DS, Neville AJ, Moore MJ, et al. Chemotherapy
with mitoxantrone plus prednisone or prednisone alone for symptomatic hormone-resistant
prostate cancer: a Canadian randomized trial with palliative end points. J Clin Oncol.
1996;14(6):1756-64.
248 Oudard S, Banu E, Beuzeboc P, Voog E, Dourthe LM, Hardy-Bessard AC, et al. Multicenter
randomized phase II study of two schedules of docetaxel, estramustine, and prednisone versus mitoxantrone plus prednisone in patients with metastatic hormone-refractory prostate
cancer. J Clin Oncol. 2005;23(15):3343-51.
249 Eymard JC, Priou F, Zannetti A, Ravaud A, Lepille D, Kerbrat P, et al. Randomized phase II
.
study of docetaxel plus estramustine and single-agent docetaxel in patients with metastatic ón
i
c
hormone-refractory prostate cancer. Ann Oncol. 2007;18(6):1064-70.
za
i
l
250 Moreau JP, Delavault P, Blumberg J. Luteinizing hormone-releasing hormone agonists inathe
tu
treatment of prostate cancer: A review of their discovery, development, and place in therapy.
ac
Clin Ther. 2006;28(10):1485-508.
su
e
t
251 Zerbib M. Contribution of LHRH analogs in prostate cancer treatment. AnnnUrol
(Paris).
e
i
2007;41 Suppl 3:S83-6.
nd
252 Yuen KK, Shelley M, Sze WM, Wilt T, Mason MD. Bisphosphonates forpeadvanced prostate
á
cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD006250.
st
e
253 Cózar Olmo JM, Carballido Rodríguez J, Luque Gálvez P, Tabernero
y Gómez AG, Barretro
a ácido zoledrónico en el
Mouro A, Sánchez Sánchez E, et al. Efectividad y tolerabilidadicdel
tratamiento del cáncer de próstata metastásico. Actas Urol Esp.
lín 2008;32(5):492-501.
C
a
254 Diamond TH, Winters J, Smith A, De SP, Kersley JH, Lynch
ic WJ, et al. The antiosteoporotic
t
efficacy of intravenous pamidronate in men with prostate
ác carcinoma receiving combined androgen blockade: a double blind, randomized, placebo-controlled
crossover study. Cancer.
Pr
2001;92(6):1444-50.
de
ía Parker RA. Once weekly oral alendrona255 Nelson JB, Greenspan SL, Resnick NM, Trump uDL,
G
te prevents bone loss in men on androgen adeprivation therapy for prostate cancer. ASCO
t
2006 Prostate Cancer Symposium, Abstract
es 139. 2006.
de A, Maisano D, Franchina F, et al. Preventing bone
256 Magno C, Anastasi G, Morabito N, Gaudio
n
loss during androgen deprivation therapy
for prostate cancer: early experience with neridroió
ac
nate. Eur Urol. 2005;47(5):575-80.
c
i
bl AL, Fallon MA, Hayden DL, Schoenfeld DA, et al. Pami257 Smith MR, McGovern FJ, Zietman
u
p
dronate to prevent bone laloss during androgen-deprivation therapy for prostate cancer. N
e
Engl J Med. 2001;345(13):948-55.
sd
e
258 Smith MR, EasthamdJ, Gleason DM, Shasha D, Tchekmedyian S, Zinner N. Randomized controlled trial of zoledronic
acid to prevent bone loss in men receiving androgen deprivation
os
ñ
a
therapy for nonmetastatic
prostate cancer. J Urol. 2003;169(6):2008-12.
5
e
259 Saad F, Gleason
DM,
Murray
R, Tchekmedyian S, Venner P, Lacombe L, et al. A randomized,
d
s
placebo-controlled
trial
of
zoledronic
acid in patients with hormone-refractory metastatic
á
m carcinoma. J Natl Cancer Inst. 2002;94(19):1458-68.
prostate
o
260 Saad
rid F, Gleason DM, Murray R, Tchekmedyian S, Venner P, Lacombe L, et al. Long-term
r
u
scefficacy of zoledronic acid for the prevention of skeletal complications in patients with metasn
tatic hormone-refractory prostate cancer. J Natl Cancer Inst. 2004;96(11):879-82.
tra
n
a 261 Saad F. Bisphosphonates Can Prevent Skeletal Complications of Malignant Bone Disease
H
from Prostate Cancer and Renal Cell Carcinoma. Eur Urol Suppl. 2007;6(11):683-8.
262 Aapro M, Abrahamsson PA, Body JJ, Coleman RE, Colomer R, Costa L, et al. Guidance on
the use of bisphosphonates in solid tumours: recommendations of an international expert
panel. Ann Oncol. 2008;19(3):420-32.
263 Pazianas M, Miller P, Blumentals WA, Bernal M, Kothawala P. A review of the literature on
osteonecrosis of the jaw in patients with osteoporosis treated with oral bisphosphonates: prevalence, risk factors, and clinical characteristics. Clin Ther. 2007;29(8):1548-58.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
163
264
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Bifosfonatos de Administración
Parenteral y Osteonecrosis del Maxilar. Nota informativa sobre Bifosfonatos. Ref: 2008/17.
Última actualización: 8 de noviembre de 2005 [consultada 31 marzo de 2008]. Disponible en:
http://www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/bisfosfonatos.htm
265 Roqué M, Martínez MJ, Alonso P, Catalá E, García JL, Ferrandiz M. Radioisotopes for metastatic bone pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD003347.
266 Lewington VJ, McEwan AJ, Ackery DM, Bayly RJ, Keeling DH, Macleod PM, et al. A prospective, randomised double-blind crossover study to examine the efficacy of strontium-89 in
pain palliation in patients with advanced prostate cancer metastatic to bone. Eur J Cancer.
.
1991;27(8):954-8.
ón
i
ac
267 Buchali K, Correns HJ, Schuerer M, Schnorr D, Lips H, Sydow K. Results of a double blind
iz
l
a
study of 89-strontium therapy of skeletal metastases of prostatic carcinoma. Eur J Nucl uMed.
t
c
1988;14(7-8):349-51.
a
sua rando268 Porter AT, McEwan AJ, Powe JE, Reid R, McGowan DG, Lukka H, et al. Results of
e
mized phase-III trial to evaluate the efficacy of strontium-89 adjuvant to local nfit eld external
e
i
beam irradiation in the management of endocrine resistant metastatic prostate
nd cancer. Int J
e
Radiat Oncol Biol Phys. 1993;25(5):805-13.
p
ástrontium-89 as adjut
269 Smeland S, Erikstein B, Aas M, Skovlund E, Hess SL, Fossa SD. Role of
es
vant to palliative external beam radiotherapy is questionable: resultsy of a double-blind randomized study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;56(5):1397-404. ica
lín
270 Oosterhof GO, Roberts JT, de Reijke TM, Engelholm SA, Horenblas
S, von der Maase H, et
C
a
al. Strontium(89) chloride versus palliative local field radiotherapy
in
patients
with hormonal
c
ti Organisation for Research and
c
escaped prostate cancer: a phase III study of the European
á
Pr2003;44(5):519-26.
Treatment of Cancer, Genitourinary Group. Eur Urol.
de
271 Quilty PM, Kirk D, Bolger JJ, Dearnaley DP, Lewington
VJ, Mason MD, et al. A comparison
a
í
u
of the palliative effects of strontium-89 and external
beam radiotherapy in metastatic prostaG
te cancer. Radiother Oncol. 1994;31(1):33-40.
ta
s
e
272 Sartor O, Reid RH, Hoskin PJ, Quick DP,
e Ell PJ, Coleman RE, et al. Samarium-153-Lexidrodbone
nam complex for treatment of painful
metastases in hormone-refractory prostate canón
i
cer. Urology. 2004;63(5):940-5.
ac
icDelpassand ES, Amato RJ, Pagliaro LC, et al. Bone-targeted
273 Tu SM, Millikan RE, Mengistu B,
l
b
therapy for advanced androgen-independent
carcinoma of the prostate: a randomised phase
pu
la
II trial. Lancet. 2001;357(9253):336-41.
e
274 Carretier J, Coloby P, Pommier
P, Richaud P, Ruffion A, Villers A. Comprendre le cancer de la
sd
e
d
prostate. Guide d’information
et de dialogue à l’usage des personnes malades et de leurs proches,
s
2005 © FNCLCCño[consultada 31 de marzo de 2008]. Disponible en: http://www.sor-cancer.fr.
a
5
275 Kuban DA, Thames
HD, Shipley WU. Defining recurrence after radiation for prostate cancer.
e
d
J Urol. 2005;173(6):1871-8.
ás
276 Choo R,
m Klotz L, Danjoux C, Morton GC, DeBoer G, Szumacher E, et al. Feasibility study:
o waiting for localized low to intermediate grade prostate carcinoma with selective
watchful
rid intervention based on prostate specific antigen, histological and/or clinical progresr
delayed
u
scsion. J Urol. 2002;167(4):1664-9.
n
tra Lujan Galán M, García Tello A, Pascual Mateo C, Llanes González L, García Mediero JM,
277
n
a
Ángulo Cuesta J, et al. Prevalencia y significado clínico de los cánceres de próstata focales e
H
incidentales. Actas Urol Esp. 2007;31(8):819-24.
164
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
P.V.P.: 6 E
www.msc.es