Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CONFERENCIA CLÍNICA Editor: F. Cardellach Caso: 51-2001 41.599 Xenotrasplante: obstáculos y perspectivas Jaume Martorell Servicio de Inmunología. Institut Clínic d’Infeccions i Inmunologia (ICII). Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Hospital Clínic. Barcelona. La necesidad de utilizar órganos de animales para su trasplante en humanos surge como consecuencia de los buenos resultados obtenidos en el alotrasplante. Un órgano trasplantado en España tiene hoy una probabilidad superior al 75% de seguir funcionando después de un año, probabilidad que llega al 85% en el caso del riñón. Estos buenos resultados determinan que las indicaciones de trasplante crezcan y, como consecuencia de ello, aumenta el número de pacientes en lista de espera. En los EE.UU. la lista de espera para trasplante renal se ha triplicado, pasando de 16.000 en 1989 a 47.000 en 1999, al tiempo que el número de trasplantes de cadáver realizados apenas se ha modificado (de 7.000 en 1989 a 8.000 en 1999) (www.unos.org). En España el desequilibrio no es tan evidente, pues hay unos 4.000 pacientes en lista de espera (de los 20.000 que están en diálisis) y en el año 2000 se realizaron casi 2.000 trasplantes renales (www.msc.es/ont). A pesar de ello, el desequilibrio entre oferta y demanda existe en todo el mundo y obliga a plantearse la posibilidad de buscar nuevas fuentes de órganos; el xenotrasplante es una de estas posibles fuentes. Según la Food and Drug Administration (FDA), por xenotrasplante se entiende «cualquier procedimiento que implique el trasplante, implante o infusión en receptores humanos de células, tejidos u órganos procedentes de animales no humanos, o bien fluidos corporales, células, tejidos u órganos humanos que hayan tenido contacto ex vivo con células vivas, tejidos u órganos no humanos». Los intentos de realizar xenotrasplantes no son nuevos. En los años veinte Voronof1 inició en París trasplantes con tejidos de primates a humanos que hoy se consideran pioneros. Más recientemente, algunos cirujanos han realizado implantes de órganos de primates no humanos a humanos que han sobrevivido hasta un máximo de 12 meses2. Obstáculos del xenotrasplante La realización de trasplantes procedentes de animales presenta, sin embargo, variados e importantes problemas: a) de rechazo inmunológico; b) de compatibilidad metabólica; c) por posible transmisión de infecciones entre donante y receptor; d) de carácter ético y social, y e) por disponibilidad de los donantes. Estos problemas son diferentes según la pareja donante-receptor que se considere. La especificidad de especie es una de las principales dificultades de la investigación en xenotrasplante; así, las conclusiones sobre compatibilidad inmunológica o metabólica en modelos de cobaya-rata pueden tener muy poco que ver con las conclusiones de modelos en que el donante es un cerdo y el receptor un primate. A medida que aumenta la distancia filogenética entre la especie donante y la receptora, algunos problemas como los de rechazo inmunológico o metabólicos aumentan; por el contrario, los problemas éticos o de transmisión de infecciones acostumbran a disminuir (tabla 1). Las investigaciones en las que se utilizan como donantes a primates no humanos se consideran actualmente poco justificadas, y en algunos países están incluso prohibidas por presentar tres obstáculos importantes: a) la falta de disponibilidad de donantes, debido a la difícil reproducción en cautividad de los primates; b) los problemas éticos y sociales derivados de la proximidad biológica, y c) el peligro de transmisión de infecciones debido, precisamente, a la proximidad genética (tabla 1). El modelo que parece tener más posibilidades de pasar a la clínica y del que disponemos de más datos es el de donante cerdo y receptor primate (humano o no humano); éste será el modelo de referencia para el resto del texto. En este modelo los obstáculos de disponibilidad o éticos son poco relevantes; en cambio, son muy importantes los problemas de rechazo y metabólicos y el riesgo de transmisión de infecciones es motivo de un intenso debate. Xenorrechazo El xenoinjerto debe enfrentarse a 4 tipos distintos de rechazo: a) el rechazo hiperagudo (HAR, de hyper-acute rejection), debido a los anticuerpos naturales presentes en todos los humanos contra un epítopo glucídico presente en todos los cerdos: el Galα1-3Gal; b) el rechazo retardado (DXR, de delayed xenograft rejection) mediado fundamentalmente por monocitos y células natural killer (NK)3; c) un rechazo desencadenado por linfocitos T, equivalente al rechazo celular agudo alogénico, y d) el rechazo crónico, del cual no existen evidencias, dado que no se han conseguido supervivencias suficientemente prolongadas, pero es muy posible que también exista (tabla 2). TABLA 1 Obstáculos para el xenotrasplante Conferencia celebrada el 17-5-2001 en el Hospital Clínic de Barcelona. Correspondencia: Dr. J. Martorell. Servei d’Immunologia (ICII). Hospital Clínic. Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Correo electrónico: jmarto@clinic.ub.es Med Clin (Barc) 2001; 117: 392-396 392 Rechazo Incompatibilidad metabólica Riesgo de transmisión de infecciones Problemas éticos y sociales Disponibilidad *No humano. Cobaya ↓ Rata Primate* ↓ Humano Cerdo ↓ Humano ++ ++ + - ++ ++ ++++ ++++ +++++ ++++ ++++ + (?) ++ + Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J. MARTORELL.– XENOTRASPLANTE: OBSTÁCULOS Y PERSPECTIVAS Rechazo hiperagudo El rechazo hiperagudo se debe a la presencia en los humanos de anticuerpos naturales contra el epítopo glucídico Galα1-3Gal presente en el endotelio porcino. Estos anticuerpos, al reaccionar con el endotelio, activan el complemento, que induce activación y retracción del endotelio, con la consiguiente exposición del subendotelio. Esta retracción, junto con la disminución de la trombomodulina y el aumento del factor tisular, desencadena un rechazo hiperagudo con microtrombosis intravasculares4,5. Para evitar el rechazo hiperagudo se han ensayado diversas estrategias que se pueden agrupar en tres apartados: 1. Actuaciones sobre el complemento. Se han utilizado inhibidores de la activación del complemento como el factor del veneno de cobra, el receptor soluble del complemento (sCR1) e inhibidores de membrana humanos CD55, CD59, CD46 transfectados a cerdos5. 2. Actuaciones sobre los anticuerpos. Básicamente immunoabsorciones, bien sea ex vivo mediante plasmaféresis y columnas de proteína A o de Galα1-3Gal, o más recientemente in vivo, utilizando una polilisina que contiene los epítopos Galα1-3Gal (GAS-914)6. También se han utilizado anticuerpos bloqueadores de ave (IgY)7 e incluso intentos de bloquear la producción de anticuerpos induciendo quimerismo mediante trasplante de precursores hematopoyéticos8. 3. Actuaciones sobre el antígeno Galα1-3Gal. Básicamente activando la α1,2fucosil transferasa (también llamada transferasa H) que enmascara el epítopo Galα1-3Gal9. Las células humanas poseen en la membrana moléculas inhibidoras del complemento que las protegen de ser lisadas por el complemento humano, concretamente CD55 (o DAF de decay accelerating factor), CD59 (o MIRL de membrane inhibitor reactive lysis) y CD46 (o MCP, de membrane cofactor protein). Las moléculas equivalentes del cerdo inhiben el complemento porcino, pero no el humano10. La transfección a óvulos porcinos de la pequeña porción del ADN humano que codifica para la secuencia de estos inhibidores del complemento ha permitido obtener cerdos que expresan, en la membrana, inhibidores humanos; esto hace a las células de estos cerdos más resistentes al complemento humano y relativamente menos sensibles al rechazo agudo (fig. 1). Utilizando órganos porcinos que expresan CD55 humano se ha conseguido mantener con vida primates no humanos. Las supervivencias máximas han sido de 78 días en el trasplante de riñón11, de 39 días en el de corazón12 y de 8 días en el de hígado13. Rechazo retardado En el xenorrechazo retardado (DXR) se produce una infiltración del órgano por monocitos y células con morfología tipo NK. Según la mayoría de los autores se debe a una activación directa y mutua entre el endotelio porcino y los monocitos humanos, por una parte, y el endotelio porcino y las células NK humanas, por otra3,14-19. Algunos autores defienden que esta infiltración sería secundaria a la presencia de anticuerpos y prefieren llamarlo AVR (acute vascular rejection)5,20, aunque esta denominación induce a cierta confusión por su similitud con el rechazo vascular agudo del alotrasplante, del que muy probablemente difiere de forma significativa en mecanismos fisiopatológicos. La activación de los monocitos se debe, por lo menos en parte, a la capacidad activadora sobre los monocitos del antígeno Galα1-3Gal21. Por otra parte, el factor de necrosis tu- Animales transgénicos para inhibidores humanos del complemento C567 > > C56789 Humano C3 > > C3b Destrucción C4b-2a C8 C9 hCD59 hCD55 C3b C4b hCD46 Cerdo Fig. 1. Los cerdos transgénicos, que expresan proteínas inhibidoras del complemento, son menos sensibles al rechazo inducido por anticuerpos naturales. El hCD55 disocia la convertasa C4b2a y evita la formación de C3b. El hCD59 secuestra C8 y C9, evita así la formación de la unidad lítica C56789. El hCD46 es un factor para el factor inactivador de C3b y C4b. Cerdo común Gal Gal GlcNAC Anticuerpo natural Cerdo transgénico α (1,2)-Fucosil-transferasa Gal Gal GlcNAC Fuc Fig. 2. La transfección de fucosil-transferasa en el cerdo determina la incorporación de una fucosa el epítopo Galα1-3Gal, con lo que se evita la unión de los anticuerpos naturales y la activación de los monocitos. Gal: galactosa; G1cNAc: N-acetilglucosamina; Fuc: fucosa. TABLA 2 Tipos de xenorrechazo Tipo Mecanismo Hiperagudo Retardado Agudo ¿Crónico? Anticuerpos naturales anti-Galα1-3Gal + complemento Monocitos, células natural killer, ¿anticuerpos? Linfocitos T, ¿anticuerpos? (?) moral α (TNFα) humano tiene la capacidad de inducir E-selectina en el endotelio porcino, molécula de adhesión que, además, es funcional con los ligandos humanos19, lo que facilita la adhesión de los monocitos. En el caso de activación de las células NK, es posible que también desempeñen algún papel los epítopos glucídicos22-24. Por otro lado, parece que los antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC)-clase-I porcinos (SLA, de swine leucocitary antigens) no pueden proporcionar a las células NK humanas las señales inhibitorias de la citotoxicidad que regularmente reciben de las moléculas HLA-I a través de sus receptores KIR (killer inhibitory receptors)25. Para controlar el rechazo retardado se han utilizado fundamentalmente dos estrategias. Por un lado, modificar la mo- 393 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 10. 2001 lécula activadora de los monocitos Galα1-3Gal21, y por otro, transfectar moléculas con capacidad de inhibir las células NK, concretamente HLA-G26-28. La transfección de la α1,2fucosil transferasa enmascara el epítopo Galα1-3Gal con un residuo de fucosa (fig. 2); esta modificación disminuye la adhesión de los monocitos humanos21, al tiempo que reduce la diana de los anticuerpos naturales y la activación de las células NK22,24. Utilizando cerdos triple-transgénicos para los inhibidores del complemento CD55 y CD59 y para la α1,2fucosil transferasa, se ha conseguido realizar trasplantes de riñones a primates que sobreviven más de 5 días en ausencia de inmunodepresores, si bien finalmente son rechazados por infiltración de linfocitos T y B9,29. También con la intención de evitar el rechazo retardado se ha transfectado a células porcinas el ADN que codifica para HLA-G un antígeno de histocompatibilidad humano «no clásico», que cuando se une a los receptores de la células NK proporciona una señal que inhibe la citotoxicidad celular directa de las NK inhibiendo la liberación de perforina y granzima B y, por tanto, la lesión de las células porcinas transfectadas26,27. En nuestro laboratorio hemos analizado diferentes aspectos básicos de la xenorrespuesta de humano frente a cerdo. Entre nuestros hallazgos se encuentra el hecho de que los monocitos humanos pueden activar el endotelio porcino induciendo en este la producción de óxido nítrico (NO). La activación inducida por los monocitos es distinta de la que inducen los anticuerpos naturales y de la que produce el TNFα humano30. Por otra parte, también hemos investigado un modelo de reconocimiento celular directo de una línea B porcina (L14) por los linfocitos T humanos, y hemos demostrado un aumento de detección de interleucina (IL)-2 en los sobrenadantes de estos cocultivos, en comparación con cultivos alogénicos. Utilizando células porcinas transfectadas con CD80 y CD86 humanos hemos descartado que haya un déficit de funcionamiento del sistema CD80/CD86 con CD28/CD152 de señales accesorias31. Hace algunos años, varios grupos y nosotros mismos32 llevamos a cabo diversos estudios con el fin de definir la compatibilidad entre ligandos y receptores de las moléculas de membrana humanas y porcinas. Hoy ya se sabe que la mayoría de las que proporcionan señales accesorias son compatibles entre cerdo y humano. Desgraciadamente, la señal entre SLA-I y el receptor de las células NK no funciona correctamente33. Respecto a las moléculas de adhesión, si bien no todas son compatibles, sí lo son las suficientes para que exista una correcta migración transendotelial de los leucocitos humanos a través del endotelio porcino34,35. Compatibilidad metabólica Los problemas de compatibilidad metabólica entre donante y receptor evidentemente dependen del órgano que se trasplante. Existen indicios de que puede haber problemas en la compatibilidad de la eritropoyetina renal36 y en la distribución de isoformas de la bomba de sodio en el corazón37. Aunque no parece que existan dificultades en el mantenimiento del balance electrolítico ni del equilibrio ácidobase por el riñón, ni en la excreción de ácidos biliares por el hígado38. El trasplante de islotes pancreáticos es un caso especial. Por una parte, no existen problemas de endotelio y, por otro, la función que se requiere del injerto es relativamente simple: detectar concentraciones de glucosa y secretar la insulina correspondiente. En un experimento de trasplante de islotes fetales porcinos a humanos realizado en 1994 en 10 pacientes, se demostró que los islotes pancreáticos eran 394 relativamente insensibles al rechazo hiperagudo, pero no al rechazo celular, por lo que acababan siendo destruidos por linfocitos CD4+, células NK, monocitos y citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo (ADCC) por anticuerpos inducidos. A pesar de ello, cuatro de los 10 pacientes presentaron producción de insulina, si bien ninguno alcanzó la normoglucemia39. Aspectos éticos y sociales Los problemas éticos del xenotrasplante son de dos tipos: unos vinculados al equilibrio entre el antropocentrismo y el valor intrínseco de todas las especies animales, y otros vinculados al riesgo de transmisión de infecciones. Entre los problemas ligados al antropocentrismo, los valores a mantener serían la conservación de las especies; una especial consideración social para las especies más proximas y la necesidad de reducir el sufrimiento animal tanto como sea posible40. Estos valores no parecen necesariamente incompatibles con la realización de xenotrasplantes. La modificación genética de los animales suscita recelos en algunos sectores de la población, pero parece ser aceptada por una inmensa mayoría cuando se utiliza con fines terapéuticos. Otro punto de posible conflicto ético reside en el riesgo de transmisión de infecciones. Concretamente, preocupa el hecho de que todos los cerdos estudiados hasta ahora tengan incorporado en su genoma el PERV-PK, un retrovirus porcino sobre cuya posible transmisión al ser humano todavía existen dudas. Existe el temor de que en contacto con células humanas estos virus puedan infectarlas y sufrir algún tipo de recombinación con el ADN humano que lo haga especialmente patógeno. Los datos que indican que este riesgo es posible se refieren, por un lado, a la transmisión de la infección in vitro entre líneas de cerdo y líneas humanas y entre líneas de cerdo y endotelio humano41-43 y, por otro, a la transmisión por trasplante de islotes pancreáticos a ratones inmunodeficientes (SCID)44,45. Los datos que indican que este riesgo es poco probable surgen de publicaciones en las que se describe a pacientes que han estado en estrecho contacto con diferentes tejidos porcinos vivos. En ningún caso ha podido demostrarse la transmisión del PERV-PK a estos pacientes, a pesar de haberse buscado repetidamente46-49. Las decisiones éticas se basan en un equilibrio entre el riesgo y el beneficio y, en este caso, tanto uno como otro son inciertos. Por esta razón varios organismos, tanto nacionales como internacionales, han elaborado documentos para regular las precauciones que se deben tomar y los controles que se deben realizar en los proyectos de investigación clínica en xenotrasplantes (tabla 3). Pronosticar si el xenotrasplante va a convertirse en una alternativa terapéutica en un corto o medio plazo es muy difícil. Entre otras razones, porque su desarrollo no depende TABLA 3 Recomendaciones sobre xenotrasplante de distintos organismos Consejo de Europa: State of the art report on xeno trasplantation http://www.social.coe.int/en/qoflife/publi/artreport/tableart.htm EE.UU., FDA: Use of xeno trasplantation products in humans http://www.fda.gov/cber/gdlns/clinxeno0201.htm UKXIRA: UK xeno trasplantation Interim Regulatory Authority http://www.doh.gov.uk/ukxira.htm OECD, OMS: International xeno trasplantation Policy http://www.oecd.org//dsti/sti/s_t/biotech/xenosite/background.htm España: Recomendaciones para regulación del xenotrasplante http://www.msc.es/ont/esp/f_consejo.htm Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J. MARTORELL.– XENOTRASPLANTE: OBSTÁCULOS Y PERSPECTIVAS tanto de las propias limitaciones como de la posibilidad de que otras opciones terapéuticas den soluciones al mismo tipo de problemas, de una forma más simple o eficaz. De confirmarse en humanos las cualidades regenerativas descritas en el ratón para las células pluripotenciales de médula ósea50, la línea de investigación en xenotrasplante podría ser superada. No obstante, los problemas que hay que solucionar en el campo de las células pluripotenciales son todavía de gran envergadura y no puede descartarse que algún obstáculo importante reduzca o enlentezca las expectativas creadas. Podría incluso suceder que fuera necesario algún tipo de simbiosis entre ambas técnicas. Lo único cierto es que, hoy por hoy, los receptores en lista de espera sólo pueden confiar en nuestra capacidad para aprovechar el mayor número posible de donaciones de cadáver y en nuestra habilidad para cambiar el futuro. Prof Ciril Rozman. ¿Cuál es la discordancia entre la oferta y la demanda del trasplante en España? Dr. J. Martorell. Respecto al trasplante de riñón, el problema en España no es en absoluto tan acuciante como en los EE.UU., puesto que hay unos 4.000 pacientes en lista de espera. En lo que se refiere a Cataluña, no ha habido un aumento sensible en la lista de espera en los últimos años, y ésta se ha estabilizado en unos 800 pacientes desde hace 15 años; actualmente se vienen trasplantando unos 350 pacientes al año. Con todo, en lo que respecta al xenotrasplante el problema principal no es el trasplante de riñón, que tiene terapias alternativas, sino el de corazón, en el que no existe terapia alternativa y en el se había depositado una gran esperanza. En el caso del hígado, las dificultades metabólicas tanto del sistema de la coagulación como del sistema del complemento pueden ser muy importantes. Dr. Jordi Casademont. ¿Cuál es la situación del trasplante de válvulas cardíacas procedentes de cerdo? Dr. J. Martorell. Las válvulas cardíacas de cerdo que se utilizan son bioprótesis de tejido no vivo. El material que actualmente se utiliza procede de animales sometidos a un análisis microbiológico minucioso y que se ha conservado en nitrógeno líquido. Dra. Carmen Gomar. La inoculación de islotes de células pancreáticas procedentes de alotrasplante en pacientes con diabetes mellitus ha generado una gran expectación social. Con los datos disponibles hoy día, ¿cree que está justificada? Dr. J. Martorell. Aunque el alotrasplante de islotes pancreáticos se viene realizando desde hace mucho tiempo, los resultados no son demasiado espectaculares. Solamente la inyección intrahepática de islotes alogénicos parece que puede dar cierta esperanza. Sin embargo, experimentos recientes indican que existe la posibilidad de utilizar células pluripotenciales de médula ósea para regenerar otros tejidos como el hígado o el corazón. Del páncreas no existen datos, pero es una posibilidad. Podrían utilizarse células pluripotenciales propias o con ADN reprogramado, es decir ADN nuclear de célula diferenciada propia, reprogramado en una célula o línea pluripotencial (en el Instituto Roslin, en Escocia, parecen tener la tecnología necesaria); el problema reside en cómo dirigir la diferenciación. Si los problemas que comporta esta tecnología se solucionan, se podría pasar de una medicina del trasplante a una medicina regenerativa. Es difícil predecir cuál de las dos soluciones, la regeneración o el xenotrasplante, llegará antes. Hoy la regeneración parece menos complicada que hace unos años. No se puede descartar que ambos campos del conocimiento converjan en algun momento. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Voronoff S. Mi método de rejuvenecimiento por el injerto. Madrid: M. Aguilar, 1927. 2. Cooper DKC. Historia del xenotrasplante clínico. En: Arias M, GómezFleitas M, De-Francisco ALM, editores. Xenotrasplante. Barcelona: 1996; 103-111. 3. Sandrin MS, McKenzie I. Recent advances in xenotransplantation. Curr Opin Immunol 1999; 11: 527-531. 4. Saadi S, Platt JL. Transient perturbation of endothelial integrity induced by natural antibodies and complement. J Exp Med 1995; 181: 21-31. 5. Cascalho M, Platt JL, The immunological barrier to xenotransplantation. Immunity 2001; 14: 437-446. 6. Alwayn IP, Basker M, Buhler L, Cooper DK. The problem of anti-pig antibodies in pig-to-primate xenografting: current and novel methods of depletion and/or suppression of production of anti-pig antibodies. Xenotransplantation 1999; 6: 157-168. 7. Fryer J, Firca J, Leventhal J, Blondin B, Malcolm A, Ivancic D et al. IgY antiporcine endothelial cell antibodies effectively block human antiporcine xenoantibody binding. Xenotransplantation 1999; 6: 98-109. 8. Buhler L, Awwad M, Basker M, Gojo S, Watts A, Treter S et al. High-dose porcine hematopoietic cell transplantation combined with CD40 ligand blockade in baboons prevents an induced anti-pig humoral response. Transplantation 2000; 69: 2296-2304. 9. Cowan PJ, Aminian A, Barlow H, Brown AA, Chen CG, Fisicaro N et al. Renal xenografts from triple-transgenic pigs are not hyperacutely rejected but cause coagulopathy in non-immunosuppressed baboons. Transplantation 2000; 69: 2504-2515. 10. Zaidi A, Schmoeckel M, Bhatti F, Waterworth P, Tolan M, Cozzi E et al. Life-supporting pig-to-primate renal xenotransplantation using genetically modified donors. Transplantation 1998; 65: 1584-1590. 11. Cozzi E, Bhatti F, Schmoeckel M, Chavez G, Smith KG, Zaidi A et al. Long-term survival of nonhuman primates receiving life-supporting transgenic porcine kidney xenografts. Transplantation 2000; 70: 15-21. 12. Vial CM, Ostlie DJ, Bhatti FN, Cozzi E, Goddard M, Chavez GP et al. Life supporting function for over one month of a transgenic porcine heart in a baboon. J Heart Lung Transplant 2000; 19: 224-229. 13. Ramirez P, Chavez R, Majado M, Munitiz V, Muñoz A, Hernández Q et al. Life-supporting human complement regulator decay accelerating factor transgenic pig liver xenograft maintains the metabolic function and coagulation in the nonhuman primate for up to 8 days. Transplantation 2000; 70: 989-998. 14. Itescu S, Kwiatkowski P, Artrip JH, Wang SF, Ankersmit J, Minanov OP et al. Role of natural killer cells, macrophages, and accessory molecule interactions in the rejection of pig-to-primate xenografts beyond the hyperacute period. Hum Immunol 1998; 59: 275-286. 15. Robson SC, Schulte am Esch J, Bach FH. Factors in xenograft rejection. Ann N Y Acad Sci 1999; 875: 261-276. 16. Hancock WW. Delayed xenograft rejection. World J Surg 1997; 21: 917-923. 17. Quan D, Bravery C, Chavez G, Richards A, Cruz G, Copeman L et al. Identification, detection, and in vitro characterization of cynomolgus monkey natural killer cells in delayed xenograft rejection of hDAF transgenic porcine renal xenografts. Transplant Proc 2000; 32: 936-937. 18. Kwiatkowski P, Artrip JH, Ankersmit J, Schuster M, John R, Wang SF et al. Importance of CD49d-VCAM interactions in human monocyte adhesion to porcine endothelium. Xenotransplantation 1998; 5: 67-74. 19. Zhang XF, Feng MF. Adherence of human monocytes and NK cells to human TNF-alpha-stimulated porcine endothelial cells. Immunol Cell Biol 2000; 78: 633-640. 20. Shimizu A, Meehan SM, Kozlowski T, Sablinski T, Ierino FL, Cooper DK et al. Acute humoral xenograft rejection: destruction of the microvascular capillary endothelium in pig-to-nonhuman primate renal grafts. Lab Invest 2000; 80: 815-830. 21. Kwiatkowski P, Artrip JH, Edwards NM, Lietz K, Tugulea S, Michler RE et al. High-level porcine endothelial cell expression of alpha(1,2)-fucosyltransferase reduces human monocyte adhesion and activation. Transplantation 1999; 67: 219-226. 22. Inverardi L, Clissi B, Stolzer AL, Bender JR, Sandrin MS, Pardi R. Human natural killer lymphocytes directly recognize evolutionarily conserved oligosaccharide ligands expressed by xenogeneic tissues. Transplantation 1997; 63: 1318-1330. 23. Artrip JH, Kwiatkowski P, Michler RE, Wang SF, Tugulea S, Ankersmit J et al. Target cell susceptibility to lysis by human natural killer cells is augmented by alpha(1,3)-galactosyltransferase and reduced by alpha(1, 2)-fucosyltransferase. J Biol Chem 1999; 274: 10717-10722. 24. Miyagawa S, Nakai R, Yamada M, Tanemura M, Ikeda Y, Taniguchi N et al. Regulation of natural killer cell-mediated swine endothelial cell lysis through genetic remodeling of a glycoantigen. J Biochem (Tokyo) 1999; 126: 1067-1073. 395 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 10. 2001 25. Sullivan JA, Oettinger HF, Sachs DH, Edge AS. Analysis of polymorphism in porcine MHC class y genes: alterations in signals recognized by human cytotoxic lymphocytes. J Immunol 1997; 159: 2318-2326. 26. Sasaki H, Xu XC, Smith DM, Howard T, Mohanakumar T. HLA-G expression protects porcine endothelial cells against natural killer cell-mediated xenogeneic cytotoxicity. Transplantation 1999; 67: 31-37. 27. Dorling A, Monk N, Lechler R. HLA-G inhibits the transendothelial cell migration of human NK cells: a strategy for inhibiting xenograft rejection. Transplant Proc 2000; 32: 938. 28. Sheikh S, Parhar R, Kwaasi A, Collison K, Yacoub M, Stern D et al. Alpha-gal-independent dual recognition and activation of xenogeneic endothelial cells and human naive natural killer cells. Transplantation 2000; 70: 917-928. 29. Costa C, Zhao L, Burton WV, Bondioli KR, Williams BL, Hoagland TA et al. Expression of the human alpha1,2-fucosyltransferase in transgenic pigs modifies the cell surface carbohydrate phenotype and confers resistance to human serum-mediated cytolysis. FASEB J 1999; 13: 1762-1773. 30. Millán O, Rojo I, Gaya A, Vives J, Martorell J. Nitric oxide production by pig endothelial cells in response to human-derived injury. Transplantation 1998; 66: 1362-1368. 31. Millán O, Rojo I, Juan M, Vilardell C, Yagüe J, Vives J et al. Human T-cell response to L14 pig cell line transfected with human ligands CD80 and CD86. Transplant Proc 1999; 31: 2630-2631. 32. Vilardell C, Khalil MZ, Vilella R, Mila J, Rojo I, Gaya A et al. Porcine epitopes recognized by mouse anti-human monoclonal antibodies. Transplant Proc 1995; 27: 2367-2368. 33. Warrens AN, Simon AR, Theodore PR, Sykes M. Human-porcine receptor-ligand compatibility within the immune system: relevance for xenotransplantation. Xenotransplantation 1999; 6: 75-78. 34. Simon AR, Warrens AN, Sykes M. Efficacy of adhesive interactions in pig-to-human xenotransplantation. Immunol Today 1999; 20: 323-330. 35. Hauzenberger E, Hauzenberger D, Hultenby K, Holgersson J. Porcine endothelium supports transendothelial migration of human leukocyte subpopulations: anti-porcine vascular cell adhesion molecule antibodies as species-specific blockers of transendothelial monocyte and natural killer cell migration. Transplantation 2000; 69: 1837-1849. 36. Hammer C. Physiological obstacles after xenotransplantation. Ann N Y Acad Sci 1998; 862: 19-27. 37. Rose AM, Qazzaz HM, Zolotarjova N, Mellett BJ, Martin AW, Valdes R. Sodium pump isoforms in xenotransplantation: importance of biochemical compatibility. Clin Chem 2000; 46: 234-241. 396 38. Foley DP, Collins BR, Magee JC, Platt JL, Katz E, Harland RC et al. Bile acids in xenogeneic ex vivo liver perfusion: function of xenoperfused livers and compatibility with human bile salts and porcine livers. Transplantation 2000; 69: 242-248. 39. Groth CG. Transplantation of porcine fetal pancreas to diabetic patients. Lancet 1995; 345: 735. 40. Subcomisión de xenotrasplante de la comisión permanente de trasplantes del consejo interterritorial del sistema nacional de salud. Xenotrasplante. Madrid: Ed. Complutene, 1999. 41. Patience C, Takeuchi Y, Weiss RA. Infection of human cells by an endogenous retrovirus of pigs. Nat Med 1997; 3: 282-286. 42. Martin U, Kiessig V, Blusch JH, Haverich A, Von der Helm K, Herden T et al. Expression of pig endogenous retrovirus by primary porcine endothelial cells and infection of human cells. Lancet 1998; 352: 692-694. 43. Martin U, Winkler ME, Id M, Radeke H, Arseniev L, Takeuchi Y et al. Productive infection of primary human endothelial cells by pig endogenous retrovirus (PERV). Xenotransplantation 2000; 7: 138-42. 44. Van der Laan LJ, Lockey C, Griffeth BC, Frasier FS, Wilson CA, Onions DE et al. Infection by porcine endogenous retrovirus after islet xenotransplantation in SCID mice. Nature (Lond), 2000; 407: 90-94. 45. Deng YM, Tuch BE, Rawlinson WD. Transmission of porcine endogenous retroviruses in severe combined immunodeficient mice xenotransplanted with fetal porcine pancreatic cells. Transplantation 2000; 70: 1010-1016. 46. Heneine W, Tibell A, Switzer WM, Sandstrom P, Rosales GV, Mathews A et al. No evidence of infection with porcine endogenous retrovirus in recipients of porcine islet-cell xenografts. Lancet 1998; 352: 695-699. 47. Paradis K, Langford G, Long Z, Heneine W, Sandstrom P, Switzer WM et al. Search for cross-species transmission of porcine endogenous retrovirus in patients treated with living pig tissue. Science 1999; 285: 12361241. 48. Dinsmore JH, Manhart C, Raineri R, Jacoby DB, Moore, A. No evidence for infection of human cells with porcine endogenous retrovirus (PERV) after exposure to porcine fetal neuronal cells. Transplantation 2000; 70: 1382-1389. 49. Pitkin Z, Mullon C. Evidence of absence of porcine endogenous retrovirus (PERV) infection in patients treated with a bioartificial liver support system. Artif Organs 1999; 23: 829-833. 50. Orlic R, Kajstura J, Chimenti S, Jakoniuk I, Andersen SM, Li B et al. Bone marrow cells regenerate infarcted myocardium. Nature (Lond) 2001; 410: 701-704.