FORMULARIO PARA SOLICITUD INICIAL DE TRATAMIENTO

INI
C-B
FORMULARIO PARA LA SOLICITUD INICIAL DE TRATAMIENTO
PARA HEPATITIS C y/o HEPATITIS B MONOINFECTADOS
FECHA DE SOLICITUD
NOMBRE Y APELLIDO:
PAÍS DE NACIMIENTO:
DNI:
EDAD:
HOSPITAL:
JURISDICCIÓN:
MÉDICO TRATANTE:
CONTACTO: Tel.
E-mail:
TRATAMIENTOS PREVIOS para VHC: SI
TIEMPO DE TRATAMIENTO:
NO
TRATAMIENTOS PREVIOS para VHB: SI
TIEMPO DE TRATAMIENTO:
NO
FECHA DE INICIO:
MEDICACIÓN RECIBIDA:
CAUSA DE SUSPENSIÓN:
ABANDONO
TOXICIDAD
NR (NO RESPONDEDOR): RESPONDEDOR NULO
/
/
RECAÍDA
RESPONDEDOR PARCIAL
OTROS:
ANÁLISIS SEROLÓGICO:
SEROLOGÍAS
Fecha
ANÁLISIS BIOQUÍMICO:
Resultado
Fecha
ALT/AST
Anti-VHC
HBsAg
Anti-HBs
Hbe Ag
Anti-Hbe
Vacuna VHB Nº dosis:
Anti-HBc
VIH ELISA
Vacuna VHA Nº dosis:
VHA IgG
GENOTIPO VHC:
Fecha
Genotipo
Carga Viral VHC Ul/ml absoluto (log):
Fecha:
Carga Viral VHB Ul/ml absoluto (log):
Fecha:
Dirección de Sida y ETS
(005411) 4379-9210 / 4384-0324/0325 INT 130/133 agfsida@msal.gov.ar www.msal.gov.ar
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FORMULARIO PARA LA SOLICITUD INICIAL DE TRATAMIENTO
PARA HEPATITIS C y/o HEPATITIS B MONOINFECTADOS
INI
C-B
NOMBRE Y APELLIDO:
BIOPSIA HEPÁTICA
Fecha
Sistema
(ISHAK/METAVIR)
Fibrosis
Score
Cirrosis
(S/N)
Fibrosis
Score
Cirrosis
(S/N)
Fibrosis
Score
Cirrosis
(S/N)
ELASTOGRAFÍA HEPÁTICA
Fecha
(KILOPASCALES)
FIBROTEST
Fecha
Resultados
TRATAMIENTO VHC CRÓNICA: DROGAS SOLICITADAS
Droga*
Dosis (mcg)
Peso (kg)
Duración estimada
(meses)
Peg IFN
(Indicar dosis semanal)
Ribavirina
(Indicar dosis diaria)
TRATAMIENTO VHB CRÓNICA: DROGAS SOLICITADAS
Droga**
Dosis diaria (mg)
Dosis semanal (mcg)
Duración estimada
(meses)
Solicitud de CV intratratamiento Si No (adjuntar carta compromiso)
hasta semana 24
*
El tratamiento se autorizará por los primeros 6 meses para VHC. La continuidad del tratamiento requiere el envío del formulario de actualización
completo (ACT C) para la entrega de medicación para los próximos 6 meses.
El formulario de actualización deberá enviarse entre el cuarto y quinto mes de tratamiento con los resultados de la carga viral de la semana 4 y
12, de lo contrario se dará baja el tratamiento.
** El tratamiento se autorizará inicialmente por 9 meses para VHB. La continuidad del tratamiento requiere a partir del noveno mes el envío del
formulario de actualización (ACT B) para la entrega de medicación, y luego cada 6 meses.
FIRMA Y SELLO
MÉDICO PRESCRIPTOR
Dirección de Sida y ETS
(005411) 4379-9210 / 4384-0324/0325 INT 130/133 agfsida@msal.gov.ar www.msal.gov.ar
FIRMA Y SELLO
JEFE DEL PROGRAMA
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