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República Dominicana
SECRETARIA DE ESTADO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
SUB SECRETARIA DE SALUD COLECTIVA
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Propuesta
Fortalecimiento de la Detección, Manejo y Tratamiento de Casos de TB/VIH
República Dominicana, 2009
Santo Domingo
Julio 2009.
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1. ANÁLISIS Y CONTEXTO DE LA SITUACIÓN DE LA TB Y VIH
La Tuberculosis (TB) continúa siendo un problema importante de salud pública; cada
año alrededor de 9 millones de personas desarrollan tuberculosis en el mundo. La
OMS/OPS señala que la tasa de incidencia estimada de TB para el año 2006 en
República Dominicana es de 89 casos por 100,000 habitantes, considerada entre las más
altas de la América Latina; en ese año el PNCT registro una tasa de incidencia de 46
casos nuevos de TB por 100,000 habitantes.
La tendencia de las tasas de morbilidad durante el último quinquenio ha sido irregular,
probablemente atribuida a debilidades en el sistema de registro y también, en la
detección de casos. Por otro lado se estima una prevalencia de infección por VIH de 1
% en la población sexualmente activa en el país y según reportes de la Dirección
General de Control de Infecciones de Transmisión Sexual y SIDA (DIGECITSS), la
prevalencia de TB en pacientes VIH y/o SIDA se encuentra entre 10 y 13 %.
La cobertura poblacional en la implementación de la estrategia DOTS/TAES, se
incrementó gradualmente de 12% en el 2001 a 71% en el 2003, alcanzando un 80% en
el 2006. Al año 2006, 75.4% (972) de los 1,292 establecimientos de salud del sector
público aplicaba la estrategia DOTS/TAES en sus cinco componentes. En el quinquenio
2001 – 2005, el porcentaje de curación en los pacientes con TB P BK+ se incrementó de
forma gradual en 22%, pasando de 56.7% en el año 2001 a 72.5% en el 2003, hasta
alcanzar un 80% en el año 2005.
Las autoridades nacionales de salud han realizado importantes esfuerzos por mejorar el
Programa nacional de Control de la Tuberculosis en los últimos años. Entre ellos debe
destacarse haber garantizado el suministro de medicamentos de primera línea. En forma
gratuita para los pacientes TB; elaboración de las normas nacionales consensuadas con
la sociedad Dominicana de Neumología y otras instituciones científicas del país, con la
adopción de la Estrategia DOTS/TAES (Tratamiento Acortado Estrictamente
Supervisado).
Estos esfuerzos se han traducido en mejorías en la capacidad de seguimiento de los
casos de y en los porcentajes de curación de los mismos; sin embargo de acuerdo a la
información registrada para el año 2008, la detección de casos no alcanza la meta
estimada por la OPS/OMS. Desde el punto de vista económico, en la República
Dominicana, se pueden encontrar las condiciones que predisponen a la infección
tuberculosa, esto incluye la pobreza, sobre población, desnutrición, altas tasas de VIH.
La República Dominicana al igual que otros países en desarrollo con grandes cargas de
tuberculosis y de VIH, el VIH se ha convertido en el principal factor que fomenta la
epidemia de la Tuberculosis. La República Dominicana ha empezado a reconocer la
magnitud de la coinfección TB/VIH y el impacto que esto ciertamente tendrá en la tasa
de tuberculosis en el futuro. Según datos de la ultima encuesta sobre la TB/VIH es de un
5.6%. La tuberculosis es la principal infección oportunista y la primera causa de muerte
de de los pacientes VIH/SIDA en el país.
En razón de lo expuesto se ha previsto una mayor coordinación y articulación del
Programa Nacional de Control de la Tuberculosis con los programas de la Dirección
General de Control de ITS/SIDA y la Comisión Presidencial para el VIH/SIDA
(COPRESIDA) a fin de incrementar la consejería y referimiento en la prevención de
VIH en pacientes con TB y de la prevención y control de la TB en personas VIH
positivas.
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2. JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO
La presencia del VIH/SIDA impacta en los siguientes aspectos de la TB ‫׃‬
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Excesivos diagnósticos de TBP con esputo negativo
Supervisión inadecuada del tratamiento de la TB con índices bajos de curación
Altos índices de abandono del tratamiento por reacciones adversas
Mayor resistencia a medicamentos anti-TB
La TB es la causa principal de muerte en las personas con SIDA
La coinfección por el VIH es un factor de riesgo que agrava la situación
epidemiológica de la TB específicamente en países en desarrollo.
Implementación de actividades conjuntas de TB/VIH reducirá la carga de TB
entre las personas que viven con el VIH, además de reducir la TB-MDR y la
TB-XDR.
Algunas de a las Áreas y provincias no alcanzan los estándares internaciones
relacionados a la detección, diagnostico y tratamiento según la Metas estimadas
por la OMS.
La Ejecución de este proyecto cerrará brechas en cuanto baja cobertura en la
detección de casos de TB y TB/VIH.
Fortalecimiento de las actividades colaborativas en todos sus niveles.
5 Lecciones
1. El VIH, es el factor más poderoso capaz de
incrementar el riesgo de TB que se conoce.
2. La infección por VIH es el factor de riesgo que
agrava la situación epidemiológica de la TB.
3. El VIH y la TB son un dúo letal, cada uno influye
en el proceso del otro.
4. 3 de cada 10 personas en el mundo tenemos
infección tuberculosa.
5. El riesgo de desarrollar TB en PVVS es de hasta
50% y el riesgo de morir hasta en el 30%.
Por las razones anteriores la colaboración entre ambos programas TB y VIH es
absolutamente esencial, si ambos programas quieren lograr su visión común de reducir
la morbilidad y mortalidad ocasionada por la tuberculosis en los PVVS y viceversa.
3
Indicadores del PNCT en las Regiones 0 y Región II. RD-2008
Indicador
Población Total
R-0
R-II
Total
3,271,796 hab.
1,545,583 hab.
4,817,379 hab.
Población mayor de 2, 882,051 hab.
14> años.
No. EESS con DOTS
166
No. De UAI
32
1, 374,288 hab.
4, 256,339 hab.
93
9
259
41
No. De Casos de TB 2,940
(BK+)
Tasa
de incidencia 89.9/1000,000h
TB/100,000 hab.
% de Curación de TB
66%
441
3,381
0.3 /100,000 hab.
70.2/100,000 hab.
72%
67.4%
% de Abandono de TB
Casos TB/VIH
9.5%
47
7%
162
14.8%
11.5%
69.8
82.8%
6%
115
%
de
Confección 10.6%
TB/VIH
%
de
Curación 79.0%
TB/VIH-Cohorte
Fuente: programa Nacional de Control de la Tuberculosis
3. PROPÓSITO
Asegurar que cada paciente coinfectado con TB y VIH tenga pleno acceso a diagnóstico
y tratamiento de calidad, fundamentada en la Estrategia Alto a la TB.
Indicadores de propósito:
Al concluir el presente proyecto el PNCT, con la cooperación financiera del Fondo
Mundial
1. Detecta el 70% de los casos nuevos de TB BK positivos y tamizarlo para VIH.
2. Curar al 85% de los casos de TB/VIH diagnosticados y en tratamiento
(Cohorte).
3. Al menos el 85% de las redes de servicios cuentan con servicios capacitados
para el manejo de la coinfección TB/VIH, de acuerdo a las normas nacionales en
los diferentes niveles de atención.
4. El 100% de los establecimientos de salud reciben oportunamente los
medicamentos correspondientes al número de casos diagnósticos y en
tratamiento.
5. El 100% de las personas VIH positivo bajo control en los establecimientos de
salud, que no tienen evidencia de la enfermedad reciben quimioprofilaxis contra
la TB.
6. El 100% de los establecimientos de la red de servicios de la provincia han
recibido supervisión capacitante o han sido evaluados en su aplicación de
quimioprofilaxis y la BCG.
4
4. POBLACIÓN OBJETIVO Y ESTRATEGIAS PROGRAMATICAS
El presente proyecto se dirige a las 8 Áreas de Salud del Distrito Nacional y las
provincias de Monte plata, Santiago, Puerto Plata y Espaillat; Estas provincias son las
de mayor incidencia de tuberculosis, están entre la de mayor frecuencia de VIH.
5. ESTRATEGIA PROGRMATICAS
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•
•
•
•
•
•
Fortalecer el PNCT y contribuir con la reducción del impacto de la TB/VIH en
las Regiones de 0 y II de Salud (Monte Plata Santiago, Puerto Plata y
Espaillat).
Incrementar la detección de casos de TB/VIH en las áreas del Distrito Nacional
(I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII), Monte Plata y las provincias de Santiago, Puerto
Plata y Espaillat.
Mejorar el acceso al régimen DOTS y la terapia antirretroviral de las personas
diagnosticas con TB/VIH.
Aumentar la adherencia terapéutica al tratamiento anti-TB y la terapia
antirretroviral para la PVVS.
Fortalecer la capacidad de supervisión y control del PNCT de forma
descentralizada
Aumentar el porcentaje de curación en la cohorte diferenciada de casos nuevos
de TB/VIH.
Fortalecer la capacidad de gestión de los equipos técnicos provinciales y de
aéreas en el manejo de la coinfección TB/VIH.
Fortalece la coordinación y articulación del Programa Nacional de Control de la
Tuberculosis con los programas de la Dirección General de Control de
ITS/SIDA y la Comisión Presidencial para el VIH/SIDA a fin de incrementar la
consejería y referimiento en la prevención de VIH en pacientes con TB y de la
prevención y control de la TB en personas VIH positivas.
Para la ejecución del presente proyecto, la SESPAS ha considerado la TB como una
prioridad Nacional
• Garantizará el suministro regular de medicamentos e insumos de laboratorios de
acuerdo a las normas nacionales de coinfección y protocolos nacionales
• Asegurará los servicios básicos y los insumos para la realización de pruebas de
baciloscopias y cultivos para el diagnóstico de los coinfectados.
• Que el nivel provincial y Áreas de salud garanticen el personal mínimo y
transporte para realizar las actividades del proyecto en su área de influencia
• El PNCT era el responsable técnico para la ejecución de este proyecto en
coordinación con las Áreas y provincias seleccionadas.
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6. ESTRATEGIAS GENERALES DEL PROYECTO
6.1 Garantizar la atención al 100% de los pacientes con TB/VIH, a través de la
administración de tratamientos estandarizados según las normas y protocolos y
recomendaciones nacionales en la red de servicios.
6.2 Fortalecer la detección temprana de casos de de TB/VIH en la Red de Servicios.
6.3 Realizar la transferencia de conocimientos a través de la capacitación, a los equipos
de profesionales de la salud que trabajan en los establecimientos de salud en la atención
de los pacientes TB/VIH en la red de los servicios.
6.4 Mejorar de la oportunidad en las actividades de monitoreo, supervisión y evaluación
del nivel central, las DPS, Áreas teniendo en cuenta las áreas de mayor riesgo
epidemiológico.
6.5 Fortalecer el Sistema de Referencia y Contraferencia de pacientes TB/VIH en la red
de servicios.
7. RESULTADOS ESPERADOS AL CONCLUIR EL PROYECTO:
•
•
•
•
El Programa de control de la TB estará aplicando en forma efectiva la Estrategia
Alto a la TB para la detección del 70% de los casos nuevos de TBP BK
positivos y tamizarlo para VIH. Curar al 85% de los casos de TB/VIH
diagnosticados y en tratamiento (Cohorte).
Al menos el 85% de las redes de servicios cuentan con servicios capacitados
para el manejo de la coinfección TB/VIH, de acuerdo a las normas nacionales en
los diferentes niveles de atención.
El 100% de los establecimientos de salud reciben oportunamente los
medicamentos correspondientes al número de casos diagnósticados y en
tratamiento por el nivel nacional, de ambos programas, tanto para nivel
provincial y local.
El 100% de los pacientes con TB/VIH, a través de la administración de
tratamientos estandarizados según las normas y protocolos y recomendaciones
nacionales en la red de servicios.
•
El 100 % de los pacientes con TB se le realiza consejería y test de VIH.
•
Todas las redes se servicios cuentan con servicios capacitados para el manejo de
la coinfección TB/VIH, de acuerdos a las normas y protocolos nacionales en los
diferentes niveles de atención.
Todas las DPS y Áreas de salud son supervisadas, al menos una vez cada
semestre sobre el cumplimiento de los compromisos técnicos relativos a la
aplicación de las normas y protocolos nacionales de atención integral TB/VIH.
•
•
Por lo menos 2 veces al año se realiza una evaluación de cohorte en tratamiento
de los casos de TB/VIH en cada establecimiento de salud y en las provincias y
Áreas de Salud.
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8. COMPONENTES DEL PROYECTO
La estrategia de intervención busca lograr la reducción de la morbilidad y mortalidad
por tuberculosis y VIH en 2 regiones de salud (R-0 y R-II), constituyendo la meta de
este Proyecto: Detectar (306 casos de TB/VIH), rastrear más efectiva y exitosamente
los casos de TB entre las personas con VIH y en las poblaciones de alto riesgo y muy
vulnerables que tengan importancia estratégica para ambos programas, apoyando el
fortalecimiento de la estrategia alto a la TB.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Atención integral
Prevención
Tratamiento
Coordinación
Capacitación
Sistema de información
Monitoreo y Evaluación
Indicadores del proyecto
8.1 ATENCIÓN INTEGRAL. Se garantizará la atención integral de los pacientes con
TB, que a su vez cursen con infección por VIH, esto es un derecho fundamental. Esta
atención debe incluir profilaxis, diagnóstico precoz, tratamiento racional y seguimiento
de las enfermedades oportunistas, así como el fomento de la higiene y el apoyo
nutricional, los cuidados paliativos, educación de los familiares, del paciente, la
promoción de medidas universales de carácter preventivo, la consejería y el apoyo
social.
8.2 PREVENCIÓN. De esta manera, los servicios de consejería y pruebas de VIH
ayudan a cumplir con los objetivos de las actividades colaborativas. Ofrecer pruebas
para detectar el VIH en los pacientes con TB no solo permite hacer la vigilancia de la
situación epidemiológica, sino que constituye la puerta de entrada a los servicios
integrales de prevención, atención, apoyo y tratamiento contra el VIH/SIDA de los
pacientes con TB, beneficiando al paciente, la familia y la comunidad.
El PNCT apoyará la prestación de servicios de consejería y pruebas de VIH para
detectar la infección por VIH entre los enfermos de TB, o en su defecto implementará
un sistema efectivo de referencia a los programas de VIH.
8.3 TRATAMIENTO OPORTUNO, ACORTADO Y SUPERVISADO Y
PROFILAXIS DE LA TB EN PERSONAS VIH POSITIVA
Se aplicarán las Normas Nacionales para el manejo de la coinfección TB/VIH, sin
copago ni cuota reguladora, garantizando que el 100% de las personas VIH positiva
bajo el control de los establecimientos de salud, que no tienen evidencia de enfermedad
TB, reciben quimioprofilaxis contra la TB y además el 100% de las personas VIH
positiva con enfermedad TB reciben tratamiento con según las normas nacionales y
protocolos de atención. El tratamiento de la TB será estrictamente supervisado en sus
diferentes fases.
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Además de cada una de estas áreas estratégicas se encuentran también las actividades
rutinarias de ambos programas con enfoques individuales, nuestro enfoque aquí son de
actividades colectivas en cada unas de las áreas consideradas vitales y que pretende
generar un aprovechamiento mutuo de las actividades centrales de ambos programas.
En cuanto a la lucha antituberculosa, la Estrategia alto a la TB es el núcleo central
sobre la que organizaran las actividades de Detección, Diagnóstico y Tratamiento de la
TB en la Republica Dominicana. Mientras los fundamentos de la lucha contra la
VIH/SIDA son, las actividades de fomento de la salud, la prevención de la infección y
de la enfermedad, la provisión de tratamiento y de cuidado integral.
8.4 COORDINACIÓN. Establecer un acuerdo en las partes: beneficiarios y
Subeneficiario. Existiendo un Coordinador Técnico, por parte de PNCT responsable de
gestionar las actividades del Proyecto durante la duración del mismo, según
presupuesto anexo. En cada provincia y Áreas de Salud el responsable del Programa de
Tuberculosis PCT será responsable del desarrollo y éxito de las actividades contemplas
en este proyecto, quienes responderán a la dirección del Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis y tendrán las responsabilidad del monitoreo y evaluación del
proyecto conjuntamente con las autoridades provinciales y locales de salud. El
Coordinador de las actividades a nivel central, quien tendrá la responsabilidad de
consensuar las actividades con los responsables de las Unidades de Atención Integral y
con los equipos técnicos de las provincias y Áreas seleccionadas. Dentro del pago al
coordinador se contempla un incentivo complementario de RD$ 15,000 de manera
mensual, dado que se incrementaras sus tareas y responsabilidades. Ver presupuesto
anexo.
8.5 CAPACITACIÓN
•
Se fortalecerá la Capacitación dirigida a los trabajadores de los servicios de
salud utilizando como material de apoyo serán las Guías Nacionales para el
manejo integral de la co-infección TB/VIH. Los niveles Provinciales y las Áreas
de salud tendrán la responsabilidad de organizar las actividades de capacitación
en sus áreas de influencias y contaran con el apoyo de la coordinación del
Proyecto y de la Dirección del Programa. PNCT. A continuación presentamos
las actividades de capacitación (6) talleres.
•
(2)Talleres de capacitación para personal técnico del proyecto y encargados del
PCT DAS DPS región 0 y región II (2 días de capacitación), para 20
participantes.
•
(2)Talleres Entrenamiento personal del Programa de tuberculosis de
establecimientos Región 0 en Confección (2 talleres de 1 día para 20
participantes)
•
(2)Talleres Entrenamiento personal del Programa de tuberculosis de
establecimientos Región II en Confección (2 talleres de 1 día para 20
participantes)
8
•
El Programa de capacitación abordara las necesidades de formación par el
personal de salud de ambos programas. Esta es la primera fase del proyecto y
busca complementar los recursos necesarios para desarrollar la estrategia
nacional de lucha contra la tuberculosis dentro del marco de las políticas
mundiales y regionales..Su objetivos finales están encaminados hacia el
fortalecimiento del control de la enfermedad y a reducir la morí mortalidad por
tuberculosis/VIH a niveles progresivamente menores en los próximos años. En
cada taller se contempla la participación de un asistente técnico y un chofer,
además gastos de combustible. Por cada taller habrá 4 facilitadores, para un total
de 4 horas de trabajo. Se contempla el pago RD$ 1000.00 por cada hora de
trabajo para un total de RD$ 16,0000.00 por cada taller para los facilitadores.
8.6 SISTEMA DE INFORMACIÓN
•
Se fortalecerá el sistema de información del PNCT par el registro y seguimiento
de los casos de TB/VIH, a fin optimizar la oportunidad en la información para
la toma de decisiones en los diferentes niveles de actuación, previamente
definidos los indicadores de la TB/VIH. Existe los indicadores de monitoreo y
evolución del PNCT.
8.7 MONITOREO Y EVALUACIÓN
•
•
•
•
•
•
•
•
•
El Proyecto contempla realizar dos evaluaciones anuales, una cada 6 meses
con la participación de los encargados de las unidades de TB y las Unidades de
Atención Integral (UAI) correspondiente a cada uno de las aéreas seleccionadas
y las autoridades de las provincias y las aéreas de salud.
Los EESS recibirán una supervisión capaciatante trimestralmente por los
niveles locales y una supervion cada 6 meses por los niveles nacionales. En
cada supervion participarán lo sumo 2 técnicos de los niveles centrales y un
técnico del nivel local y la dirección del Programa cuando considere necesario
en las provincias y esto aplicara para las aéreas del Distrito Nacional.
En cada supervisión se visitara previo aviso dos EESS incluyendo la UAI. Para
aprovechar la oportunidad y corregir y capacitar al personal de salud sobre las
actividades correspondiente a ambos programas de salud.
En cuanto a las Áreas de Salud del Distrito Nacional, algunas de ellas están
dispersas y contempla EESS ubicados en Aéreas rural, para fines viáticos de
personal y chofer.
Cada tres (3) meses se enviara un informe técnico financiero de las actividades
del proyecto a partir de la firma del mismo.
Se hará un informe técnico por cada supervisión y un informe Técnico de los
avances del proyecto cada 6 meses para verificar si las actividades programadas
se están ejecutando según lo programados.
Al final del proyecto el coordinador del proyecto con bajo dirección del
Programa PNCT hará un informe final dentro mes de ejecutado las ultimas
actividades lo cual será enviado al COPRESIDA.
Se hará reuniones con los miembros del CONACO Trimestrales durante los
primeros 6 meses de iniciado el proyecto, con el propósito de informar sobre las
actividades programadas y la incorporación de nuevas estrategias en el manejo
de la confección en el país.
Firmado el Proyecto el PNCT se comprometerá la
elaboración de u
cronograma de actividades consensuada con los diferentes actores y niveles de
atención de la red de servicios de salud de la regiones y aéreas seleccionadas.
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8.9 INDICADORES DEL PROYECTO
•
# de casos de TB recientemente registrados con VIH positivo expresado como
una proporción entre todos los casos de TB recientemente registrados.
•
# de PVVS en atención integral de VIH que fueron tamizados para TB
expresada como una proporción entre todos los PVVS atendidos.
•
# de PVVS en atención integral de VIH que fueron diagnosticados con TB
expresada como una proporción entre todos los PVVS atendidos.
•
# de casos de TB registrados a los que se le realizo prueba de VIH con
consejería pre y post prueba como una proporción entre todos los casos de TB
registrados.
•
# de casos de TB registrados con pruebas de VIH positiva como una proporción
entre todos los casos de TB registrados.
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